Ошибки и осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения. Эндодонтия ошибки и осложнения при лечении кариеса


Осложнения эндодонтического лечения: устранение ошибок

Рис. 1 — Характер боли и отека зависит от жизнеспособности пульпы до лечения. Если пульпа была витальна, то боль может быть связана с сохранением остатков пульпы в корневых каналах. Это может произойти из-за пропуска канала или его неадекватной обработки(недопломбированный канал).

Пропущенные каналы часто связаны с несовершенством рентгенологического метода исследования (часто одного снимка не хватает для обнаружения всех каналов). При недостаточной обработке каналов, неправильно определенной рабочей длине могут сохранятся пространства с остатками пульпы. В свою очередь, возникают приступы боли.

Случай 1: Пациент обратился с жалобами на боль после эндодонтического лечения зуба. На рентгеновском снимке в переапикальной области видно неадекватное формирование дистального канала в отношении как рабочей длины,так и конусности.

Рис. 2 — Перелечивание дистального канала проводили с использованием Protaper файлов повторной обработки. Рабочую длину вычислили электронным способом. Канал сформировали с использованием Reciproc R40, провели ирригацию и заполнили гуттаперчей. Боль исчезла через несколько дней.

Проникновение инфекции в периодонт

Рис. 3 — Вероятность постэндодонтической боли выше в зубах с периапикальными поражениями. Может происходить проникновение инфекции в периодонт через разрушенный апекс. Техника step-down может предотвратить проникновение инфицированных остатков за верхушку корня.

Рис. 4 — Пример 2: первый моляр нижней челюсти лечили в одно посещение. Пациент обратился с жалобами на послеоперационную боль. Назначили анальгетики и антибиотики. Зуб вывели из окклюзии. Симптомы исчезли после двух дней, и рентгенографическое наблюдения после двух лет показало заживление перирапикального поражения.

Пропущенные каналы зубов

Рис. 5-Пропущенные каналы зубов — это источники инфекции. Остатки воспалённой пульпы вызывают постоянную боль.

Случай 3: Этот пациент был направлен на оценку первого моляра на нижней челюсти, после попытки эндодонтического лечения. Мезиально-язычный, мезиально-щечный и один дистальный канал были временно запломбированы для дальнейшего наблюдения. Но зуб продолжал болеть. К следующему посещению временного пломбировочного материала в канале почти не осталось.

Рис. 6 — При тщательном исследовании обнаружили третий канал в медиальном корне.

Рис. 7 — И два канала в дистальном корне.

Рис. 8 — Мы завершили эндодонтическое лечение, и боль утихла.

Перелом зуба

Рис. 9 — Случай 4: Другая распространённая причина боли после эндодонтического лечения-перелом зуба. Это обычно происходит при неправильной реставрации. Если ждать полного заживления после эндодонтии и не восстановить анатомическую форму зуба(например не восстановить краевые гребешки или контактные поверхности), может случиться перелом.

ohi-s.com

Тема№ 17. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения

Цель занятия:

1. Изучить возможные ошибки и осложнения на каждом этапе лечения верхушечных периодонтитов.

2. Освоить способы предупреждения осложнений.

Краткое изложение темы.

Ошибки и осложнения можно распределить на две группы:

- ошибки диагностики;

- ошибки в процессе лечения.

Ошибки диагностики: 1) связанные с дифференциальной диагностикой верхушечного периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.

2) диагностические ошибки, связанные с интерпретацией рентгенограмм в области дентальной щели второго моляра верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня резца.

Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани.

На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму.

 

Ошибки в процессе лечения.

Перфорация стенок и дна полости зуба.

Причины

1.1. Перфорация дна полости зуба в результате плохой ориентации и обозрения. Наблюдается при недостаточном снятии навесов над полостью зуба.

1.2. Перфорация на уровне шейки зуба ( под- или наддесневая) наблюдается при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба.

На создание перфорации указывает появление обильной кровоточивости в сочетании с большей или меньшей болезненнос­тью. В таком случае необходимо произвести рентгенологический контроль. При этом желательно в предполагаемое перфорационное отверстие ввести рентгеноконтрастный материал.

 

Перфорация стенки корневого канала.

Причины:

2.1. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал.

2.2. Неправильный выбор и техника применения эндодонтического инструментария.

При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никельтитанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью.

Отлом эндодонтического инструмента в канале корня.

Причины

3.1. Отсутствие прямого доступа к корневому каналу.

3.2. Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.

3.3. Отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария - при первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.

3.4. Приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки.

3.5. Нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более чем на 120-180°.

3.6. Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа в сухом канале.

3.8. Поспешность в работе.

Некачественное пломбирование корневых каналов.

Причины

4.1. Не пройден корневой канал.

Причины:

- отсутствие доступа к устью корневого канала;

- пренебрежение информацией о наличии дополнительных корневых каналов;

- отсутствие полного набора эндодонтического инструментария;

- отсутствие навыков владения методом инструментальной обработки корневых каналов.

4.2. Отсутствует контроль прохождения корневого канала, не проводится определение рабочей длины корневого канала.

4.3. Нарушение технологии при использовании каналонаполнителя: длительное удерживание его в канале приводит к выведению пасты за верхушечное отверстие, а плотность заполнения канала может быть недостаточной. При выведении каналонаполнителя при выключенной машине паста извлекается из корневого канала.

4.4. При использовании метода одного (центрального) штифта. При этом не создается упор у верхушечного сужения, что приводит к частичному заполнению корневого канала штифтом или выходу его за верхушечное отверстие.

4.5. Неправильная фиксация штифта для реставрации в корневом канале.

Повторное лечение корневых каналов – процедура сложная и не всегда завершается успешно. Поэтому каждый случай требует индивидуального подхода и строгой оценки возможности проведения. Прежде чем приступить к повторному лечению, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, состояние пародонта, локализацию перфорации или расположение обломков инструмента.

Повторное лечение показано при:

- неэффективности проведенного лечения при полной обтурации канала;

- прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани;

- отломе инструмента в канале или наличии перфорации;

- неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани.

Контрольные вопросы

1. Перечислите ошибки диагностики при лечении периодонтитов.

2. Перечислите причины возникновения ошибок при диагностике периодонтитов.

3. Перечислите ошибки, возникающие во время эндодонтического лечения.

4. Перечислите причины возникновения ошибок при эндодонтическом лечении периодонтитов.

5. Назовите показания к повторному эндодонтическому лечению в терапии периодонтитов.

Тестовые задания:

001. Укажите правильную последовательность. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов эндодонтическими инструментами проводится в последовательности:

а) удаление некротических тканей и предентина буравом, рашпилем, К-файлом;

б) формирование апикального уступа и придания каналу конусообразной формы;

в) поэтапная, под прикрытием антисептиков, эвакуация путридных масс из корневого канала

002. Наиболее эффективный метод лечения периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами:

а) резорцин-формалиновым метод

б) метод депофореза гидроокиси меди-кальция

в) физиотерапевтические методы (трасканальный электрофорез с препаратами йода и т.д.)

 

003. Медикаментозная обработка корневого канала растворами протеолитических ферментов проводится с целью:

а) воздействовать на очаг воспаления в периапикальной области

б) воздействовать на патогенную флору в микроканалах

в) растворить распад пульпы

 

004. Пломбирование корневого канала произведено правильно:

а) корневой канал запломбирован до анатомической верхушки

б) корневая пломба не должна доходить до апекса на 3-4 мм

в) корневая пломба не должна доходить до апекса на 0,5-2 мм

 

005. Дополните: при неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани показано __________________________________

 

006. Эндодонтический инструмент при работе в корневом канале должен вращаться:

а) 80-120°

б) по часовой стрелке

в) не более чем на 120-180°

 

007. Наиболее вероятны ошибки при дифференциальной диагностике хронического верхушечного периодонтита и:

а) хронического фиброзного пульпита

б) среднего кариеса

в) острого верхушечного периодонтита

г) острого диффузного пульпита

 

008. Для адекватной диагностики и лечения хронических форм верхушечного периодонтита решающим является:

а) показатели ЭОД

б) жалобы пациента

в) рентгенологическая картина

г) данные объективного осмотра

 

009. Повторное лечение показано при:

а) обтурации корневого канала до апекса

б) прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани

в) при наличии перфорации

 

010. Во избежание развития осложнений на этапе пломбирования корневого канала предпочтительным является пломбирование:

а) пастами

б) цементами

в) пастами в сочетании со штифтом

г) цементами в сочетании со штифтом

 

Клинические ситуации

1. При проведении планового осмотра больному М. поставлен предварительный диагноз: зуб 14 - хронический гранулематозный периодонтит. На рентгенограмме выявлено пломбирование щечного корневого канала на 2/3 длины (ХГП), в небном корневом канале - на уровне нижней трети канала определяется обломок инструмента.

а) Дополните данные дополнительных исследований при ХГП.

б) Какие ошибки допущены в лечении.

в) Проведите поэтапное лечение.

г) Возможные осложнения.

д) Назовите принципы работы в корневом канале.

 

2. После проведенного лечения зуба 26 с диагнозом хронический фиброзный периодонтит больной жалуется на боли при накусывании.

а) Опишите данные осмотра при данном заболевании.

б) Назовите возможные причины появления болей.

в) Дифференциальная диагностика.

г). Возможные осложнения.

д) Опишите поэтапное лечение данного зуба.

 

3. Больному Д. с диагнозом зуб 35 - хронический гранулематозный периодонтит проводится активная терапия на патологический очаг разрежения размером около 0,6 см.

а) Опишите данные осмотра при данном заболевании.

б) Патоанатомия данной формы.

в) Дифференциальная диагностика заболевания.

г) Предложите средства активного воздействия на патологический очаг.

д) Назовите возможные исходы заболевания.

 

4. В ходе плановой санации у больного Б. на прицельном рентген-снимке выявлен зуб 44 с очагами разряжения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими контурами; корневой канал пломбирован на ½ длины.

а) Поставьте диагноз.

б) Опишите объективный статус.

в) Дифференциальная диагностика заболевания.

г) Каковы ошибки и осложнения в данном случае?

д) Проведите эндодонтическое лечение зуба 44.

 

Литература

Основная

1.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия : руководство к практ. занят. : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 480 с.Электронный ресурс-www. studmedlib.ru

2.Пропедевтическая стоматология: учеб. для студентов, обучающихся по специальности 060201,65 "Стоматология"/[Базикян Э.А. и др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 640 с.: электронный ресурс -www. studmedlib.ru

3.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов/Под ред. Е.А.Волкова, О.О.Янушевича, «ГэотарМедиа», М., 2012г

4. Е.В. Боровский. Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2011г

дополнительная рекомендуемая литература

1.Пропедевтическая терапевтическая стоматология./ Методические указания. М.Т. Тхазаплижева и др.. 2012

2.Запись и ведение амбулаторной истории болезни стоматологического профиля на терапевтическом приеме: методические указания/М.Т.Тхазаплижева и др. 2012г

3. Пропедевтическая стоматология. Под редакцией Базикяна Э.А., 2008, 2009.

4Практическое руководство по эндодонтии. Э.А. Базикян, Л.В. Волчкова, Г.И. Лукина, М., «Практическая медицина», 2007. .

5Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2010г. Под редакциейЕ.В. Боровский.

6Болезни зубов./ Учебник. «ГэотарМедиа», М.,201,. Под редакцией Е.А. Волкова.

7. И.В. Гайворонский., Т.Б. Петорова. Анатомия зубов человека. /Учебное пособие. Санкт-Петербург. 2005г.

8. М.А. Дубова., Т.А. Шпок., И.В. Корнетова. Современные технологии в эндодонтии. Пособие для студентов и врачей. Санкт-Петербург. 2005г.

9. И.М. Макеева. Методы изоляции рабочего поля стоматолога. / Учебное пособие. Москва. 2007г.

10. Рудольф Беер., Михаэль А. Бауман., Андрей М. Кнельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтолгии. руководство для практических врачей и студентов. Москва. 2006г.

11 Л.А. Скорикова., В.А. Волков., Н.П. Баженова. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. / Учебное пособие. Москва. 2003г.

12.Стоматологический инструментарий. Базикян Э.А., Атлас, М. «ГэотарМедиа», 2007.

13.Ситуационные задачи по пропедевтической стоматологии. Под редакцией Базикяна Э.А., «ГэотарМедиа», М., 2009.

Периодические издания

Журналы

1. «Стоматология»

2. «Новое в стоматологии»

3. «Клиническая стоматология»

4. «Эндодонтия»

5. «Квинтэссенция»

Интернет-ресурсы

-www.vse – bolezni.ru

-www.zubi.ru

- www. studmedlib.ru

- www. 32 zubika.ru.

- www. stoma – tolog.ru.

- www.ozubah.ru.

- www.e.lanbook.com

- KNIGAFUND.RU

 

 

Тесты ответы

Тема №1 Тема №2 Тема №3 Тема№4

1-1(а) 1-1 (а) 1-1(а) 1-1(а)

2-3(в) 2-1,3,4(а,в,г) 2-2(б) 2-2(б)

3-1.4.5 (а,г,д) 3- 3-4(г) 3-1,2(а,б)

4-1,2,3 (а,б.в) 4 4-1(а) 4-1(а)

5-1,2,3 (а,б,в) 5-1(а) 5-3,4(в,г) 5-1,2(а,б)

6-1 (а) 6-1,3,4(а,в,г) 6-2(б)

 

Тема№5 Тема№6 Тема №7 Тема№ 8

1-1(а) 1-4(г) 1-2 3 1 -1

2-1(а) 2-3(в) 2-3 2-г

3-3(в) 3-3(в) 3-3 3-в

4-3(в) 4-1(а) 4- 4-б

5-3(в) 5-2 5-1 2 5-а б

6-1,2,5(а,б,д) 6-1 6-3 6-2 3

7-2(б) 7-2(б) 7-1 7-1 3

8-1(а) 8-1(а) 8-1 2 3 5 4 6 7 8-3 4

9-2(б) 9-1(а) 9-1 3 2 4 5 6 9-

10-1(а)? 10-1(а) 10-1 2

11-1(а) 11-4(г) 11-3

12-1(а) 12-1

13-4(г) 13-1 2 3 5 4 6 7

14-1 3 2 4 5 6

 

Читайте также:

lektsia.com

Ошибки и осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

    • Инфицирование корневого канала.

    • Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.

    • Перфорация дна и стенок полости зуба.

    2. В процессе механической обработки корневого канала:

    • Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.

    • Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).

    • Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).

    • Перфорация стенок корня.

    • Разрушение анатомического (физиологического) сужения.

    • Перелом инструмента в канале.

    3. В процессе пломбирования корневого канала:

    • Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.

    • Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.

    • Продольный перелом корня.

    Инфицирование корневого канала. Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

    Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

    Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов. Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

    Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

    Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

    Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

    Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

    Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

    Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

    Травмирование корневой пульпы. При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

    Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

    Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

    Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

    Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

    Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

    Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

    Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

    В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

    Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

    Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

    Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

    Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

    Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

    Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

    Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

    Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

    Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

    Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

    Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

    Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

    Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

    Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

    Перелом инструмента в корневом канале. Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8). Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

    Рис. 8а. Отлом инструмента в корневом канале.

    Рис. 8б. Введение изогнутого файла.

    Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

    Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

    Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

    Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

    Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

    Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

    Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

    Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

    Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

    Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

    Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

    Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

    Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

    Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

    Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

    Боли после эндодонтического вмешательства могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

    Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

    Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

    Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

    Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

    Заключение

    Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

    Литература

    1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.

    2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.

    3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.

    4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.

    5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.

    6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.

    7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

    Сен 19, 2016Администратор

    dentalmagazine.ru

    Ошибки И Осложнения, Возникающие На Этапах Эндодонтического Лечения • OHI-S

    Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

    И. К. Луцкая

    д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

    Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

    По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

    Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

    1. На подготовительном этапе:

      • Инфицирование корневого канала.

      • Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.

      • Перфорация дна и стенок полости зуба.

      2. В процессе механической обработки корневого канала:

      • Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.

      • Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).

      • Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).

      • Перфорация стенок корня.

      • Разрушение анатомического (физиологического) сужения.

      • Перелом инструмента в канале.

      3. В процессе пломбирования корневого канала:

      • Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.

      • Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.

      • Продольный перелом корня.

      Инфицирование корневого канала. Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

      Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

      Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов. Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

      Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

      Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

      Травмирование корневой пульпы. При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

      Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

      Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

      Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

      Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

      Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

      Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

      Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

      Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

      Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

      Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

      Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

      Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

      Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

      Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

      Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

      Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

      Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

      Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.Перелом инструмента в корневом канале. Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8). Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

      Рис. 8а. Отлом инструмента в корневом канале.

      Рис. 8б. Введение изогнутого файла.Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

      Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

      Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

      Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

      Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

      Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

      Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

      Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

      Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

      Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

      Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

      Боли после эндодонтического вмешательства могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

      Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

      Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

      Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

      Заключение

      Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

      Литература

      Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.

      Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.

      Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.

      Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.

      Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.

      Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.

      Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

      http://dentalmagazine.ru/

      ohi-s.com

      Ошибки в эндодонтическом лечении - Лекция Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении зубов

      Лекция: «Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении зубов»
      Этап эндодонтического лечения

      Осложнение

      Причина

      Следствие

      Лечение, профилактика

      Диагностика. Хронический пульпит, глубокий кариес, острый пульпит, альвеолит, невралгия тройничного нерва, периодонтит, гайморит. Незнание семиотики заболевания. Неправильная постановка диагноза и неадекватное лечение. Знание семиотики стоматологических заболеваний, дифференцированная диагностика с использованием дополнительных методов исследования. Составление плана и проведение адекватного лечения.
      Лечение.

      Девитализация пульпы.

      1. Наложение девитализирующего средства на невскрытую полость зуба (мышьяковистая, параформальдегидная пасты).
      Незнание топографии полости зуба. Длительная болевая реакция, неполноценная некротизация пульпы. Вскрытие полости зуба, повторное наложение некротизирующих средств на обнажённую пульпу по соответствующей методике.
      1. Передозировка некротизирующего средства.
      1. Наложение Ars-пасты в большей дозировке – по массе (то есть больше, чем 0,0006-0,0008 грамм – головка шаровидного бора №1).
      2. Наложение Ars-пасты в большей дозировке – по сроку действия (однокорневые – 24 часа, многокорневые 48 – часов).
      Мышьяковистый периодонтит, остеомиелит. Лечение остеомиелита, периодонтита. Строгое соблюдение методики применения некротизирующих средств.
      1. Недостаточная герметизация временной пломбой кариозной полости.
      1. Использование масляного дентина, а не водного.
      2. Нарушение методики наложения временной пломбы.
      Некроз мягких тканей костной альвеолы. Антидот терапия – унитиол, препараты йода. Противомикробная, противовоспалительная, эпителизирующая терапия.
      Трепанация коронки интактного зуба.
      1. Не удаётся обеспечить эндодонтический доступ.
      Незнание топографии полости зуба. Невозможность проведения адекватного эндодонтического лечения. Определение топографии полости зуба (R-грамма) и создание эндодонтического доступа. Знание анатомии и топографии полости зуба.
      1. Создание перфорации стенки коронки зуба.

      ——║——

      ——║——

      ——║——

      1. Отлом коронки зуба.
      ——║——Несоблюдение методики работы с вращающимися инструментами. Невнимательность врача.

      ——║——Травма мягких тканей.

      Реставрация коронки, кровоостанавливающая (ушивание), противовоспалительная, ранозаживляющая терапия. Проведение премедикации с лабильной нервной системой. Соблюдение методики работы с вращающимися инструментами.
      Раскрытие полости зуба
      1. Недостаточное раскрытие полости зуба.
      1. Незнание топографии полости зуба.
      2. Отсутствие необходимых инструментов.
      Невозможность создания доступа к корневым каналам. Правильное раскрытие полости зуба. Знание топографии полости зуба.
      1. Чрезмерное раскрытие полости зуба. Повреждение дна (истончение).

      ——║——

      Истончение стенок коронки зуба – отлом коронки.

      ——║——

      Реставрация коронки.

      Неполное удаление коронковой пульпы.
      1. Длительная кровоточивость.
      2. Изменение цвета коронки зуба.
      Недостаточное раскрытие полости зуба. Остатки не удалённой пульпы окрашивают ткани зуба. Полное удаление пульпы. В поздние сроки – резекция дентина, отбеливание твёрдых тканей зуба.
      1. Перфорация дна и стенок полости зуба.

      ——║——

      Развитие воспалительного процесса в тканях окружающих зуб. Закрытие перфорации кальций-содержащими препаратами, динамическое наблюдение под контролем R-граммы. При невозможности купирования воспалительного процесса – удаление зуба.
      Расширение устьев корневых каналов. Не найдены и не расширены устья корневых каналов. Незнание топографии устьев корневых каналов, не владение методикой эндодонтической обработки. Отсутствие необходимых инструментов. Невозможность проведения полноценного эндодонтического лечения, развитие воспалительного процесса в периодонте. Расширение устьев корневых каналов, знание топографии полости зуба.
      Экстирпация пульпы корневого канала.
      1. Неполная экстирпация пульпы.
      Несоблюдение методики, труднодоступные, тонкие, искривлённые корневые каналы. Остаточный пульпит, периодонтит. Полное удаление пульпы. Знание длины корневых каналов различных групп зубов.
      1. Отлом пульпэкстрактора.
      Несоблюдение методики работы инструментом, использование некачественных инструментов, искривление корня.

      ——║——

      Извлечение отломка инструмента, попытка пройти канал рядом с инструментом, проведение ФТЛ. Проведение импрегнационных методов.
      Определение рабочей длины корневых каналов. Неточное определение длины корневых каналов. Уменьшение, увеличение. Не владение методиками определения длины корневых каналов (таблицы, апекслокатор, R-граммы). Недопломбирование, перепломбирование корневых каналов (выведение материала за верхушку корня). В случае недопломбирования – повторное эндодонтическое лечение. При выведении материала в периодонт – ФТЛ, резекция верхушки корня.
      Инструментальная обработка корневого канала.
      1. Недостаточное расширение корневого канала.
      Несоблюдение методики, отсутствие необходимых инструментов. Неполное удаление инфицированного предентина, некачественная обтурация корневого канала. Адекватное расширение корневого канала в соответствии с современными эндодонтическими стандартами.
      1. Чрезмерное расширение корневого канала.
      Несоблюдение методики. Истончение стенок корневого канала – фрактура.

      ——║——

      1. Перфорация:
      • стенки корневого канала;
      • верхушки корня.
      Искривление канала. Развитие воспалительного процесса в периодонте. Закрытие перфорации кальцийсодержащими лекарственными препаратами. Использование специальных инструментов (эндодонтический наконечник, нитифлексы, флексофайлы, патфиндеры).
      1. Отлом инструмента.
      Несоблюдение методики работы с инструментами. Использование некачественных инструментов, искривление корня. Развитие периодонтита. Извлечение отломка инструмента, попытка пройти канал рядом с инструментом, проведение ФТЛ, импрегнационных методов.
      1. Расширение верхушечного отверстия при пульпите.
      Несоблюдение методики эндодонтической обработки. Кровотечение из корневого канала из-за травмы периодонта, подкожная гематома. Развитие периодонтита. Лечение периодонтита. Соблюдение методики эндодонтического лечения.
      1. Формирование уступов на стенках корневых каналов. Отсутствие конусности корневого канала, обтурация дентинными отломками.

      ——║——

      Риск перфорации корневого канала, невозможность полноценного пломбирования корневого канала. Повторное эндодонтическое лечение. Соблюдение техники препарирования в сочетании с медикаментозной обработкой (вымывание опилок).
      Медикаментозная обработка и высушивание.
      1. Использование сильнодействующих лекарственных препаратов с выведением за апекс (apex).
      Несоблюдение показаний для использования лекарственных препаратов. Не владение методикой медикаментозной обработки (избыточное давление), отсутствие эндодонтической иглы, шприца. Химическая травма периодонта, подкожная эмфизема, отёк, гематома. Симптоматическое. Соблюдение методики медикаментозной обработки корневых каналов.
      1. Недостаточная медикаментозная обработка.
      Несоблюдение методики. Инфицированный корневой канал – периодонтит. Полноценная медикаментозная обработка.
      1. Недостаточное высушивание корневого канала.
      ——║——

      Несоблюдение методики.

      Неудовлетворительное качество пломбирования корневого канала. Соблюдение методики.
      1. Использование при высушивании корневого канала воздуха под давлением.

      ——║——

      Несоблюдение методики.

      Подкожная эмфизема. Симптоматическое. Не пользоваться при высушивании корневого канала струёй воздуха под давлением (бумажные штифты).
      Пломбирование корневого канала.
      1. Отлом каналонаполнителя.
      Нарушение методики работы с каналонаполнителями. Непроходимость корневого канала, периодонтит. Повторное эндодонтическое лечение. Соблюдение методики.
      1. Недопломбирование корневого канала.
      Неправильное определение рабочей длины, некачественное препарирование корневого канала. Особенности анатомического строения корня. Не владение методикой пломбирования. Развитие периодонтита. Повторное эндодонтическое лечение. Соблюдение методики в соответствии с современными стандартами эндодонтического лечения.
      1. Перепломбирование корневого канала.

      ——║——

      ——║——

      ФТЛ, резекция верхушки корня. Соблюдение методики эндодонтического лечения.

      topuch.ru

      Ошибки и осложнения, которые возникают после лечении кариеса

      1. Воспаление и некроз пульпы. Причина – травматическая обработка дна кариозной полости, перегрев дентина при препарировании, обработка кариозной полости сильными антисептиками, раздражающими пульпу, использование пломбировочных материалов без изолирующей прокладки или с недостаточной изоляцией дна кариозной полости. Появление признаков воспаления пульпы после лечения кариеса требует эндодонтического лечения.

      2. Вторичный кариес (рецидив) возникает как осложнение после пломбирования кариозных полостей и является следствием недостаточного удаления некротизированного дентина со стенок и дна кариозной полости, а также неправильного наложения лечебных и изолирующих прокладок.

      Лечение: удаление ранее наложенной пломбы, тщательное препарирование кариозной полости с соблюдением всех этапов и последующим пломбированием.

      3. Папиллит. Развивается после нерационального пломбирования кариозных полостей на апроксимальных поверхностях. Проявляется отеком, застойной гиперемией и кровоточивостью десневого сосочка. В большинстве случаев папиллит связан с отсутствием контактного пункта между зубами, попаданием пломбировочного материала в межзубной промежуток, скоплением в нем остатков пиши.

      Лечение: тщательное правильное восстановление контактного пункта при пломбировании с использованием матриц, матрицедержателей, клиньев. При папиллите необходимо заменить пломбу и провести противовоспалительное лечение. При наличии пародонтального кармана вследствие развития локализованного пародонтита, в месте некачественно наложенной пломбы, в начале проводят его лечение, а затем накладывают полноценную пломбу.

      4. Острый верхушечный периодонтит развивается через несколько дней (острый) или через несколько месяцев (хронический) после лечения зуба. Проявляется болью при накусывании на зуб. При осмотре в зубе обнаруживается пломба, препятствующая смыканию зубов вследствие завышения прикуса. Профилактика осложнения сводится к тщательной проверке окклюзии после наложения пломбы с использованием копировальной бумаги.

      5. Изменение цвета коронковой части зуба в большинстве случаев является следствием неправильно выполненной некрэктомии, но может быть и под действием постоянного пломбировочного материала (серебряная амальгама). При изменении цвета зуба нужно провести рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного кариеса. Затем пломбу удаляют, проводят тщательную некрэктомию, удаляя весь измененный в цвете дентин со стенок кариозной полости, и вновь пломбируют полость.

      6. Выпадение пломбы сразу или вскоре после ее наложения – наиболее частое осложнение после лечения кариеса зубов у детей. Оно может быть следствием попадания слюны в подготовленную к пломбированию кариозную полость (пломба выпадает почти сразу – на следующий день или через день после лечения кариеса). Реже это связано с недостаточным формированием кариозной полости или неадекватным выбором пломбировочного материала. В таких случаях пломба выпадает через некоторое время. Причинами выпадения пломбы могут быть также нарушение технологии приготовления материала и наложения пломбы.

      7. Изменение цвета пломбы через определенное время связано со свойствами пломбировочных материалов, реже – с нарушением методики пломбирования композитами. Устранение этого недостатка заключается в замене пломбы на новую.

       

      Контрольные вопросы по теме «Кариес зубов у детей»

      · Какие классификации кариеса вы знаете?

      · Дайте определение термину «кариес зубов»

      · Назовите общие и местные причины развития кариеса зубов у детей.

      · Каковы особенности течения кариеса в молочных зубах.

      · Назовите клинические отличия циркулярного кариеса от плоскостного.

      · Проведите дифференциальную диагностику поверхностного кариеса.

      · Назовите основные клинические признаки для дифференцирования среднего и глубокого кариеса и хронических форм пульпита и периодонтита.

      · Каковы клинические признаки быстротекущего кариеса у детей?

      · Назовите клинические признаки медленно текущего кариеса у детей.

      · Следует ли удалять весь размягченный дентин со дна кариозной полости в молочных зубах?

      · Назовите методы лечения поверхностного кариеса.

      · Какие имеются отличия в лечении среднего и глубокого кариеса

      · Методы лечения глубокого кариеса в постоянных зубах у детей

      · Назовите пломбировочные материалы, применяемые при лечении кариеса временных зубов.

      · Показания к применению методики АRT

      · Какие пломбировочные материалы можно применять при лечении среднего кариеса у детей без прокладки?

      · Какие пломбировочные материалы могут вызвать у детей некроз пульпы даже при наличии прокладки?

       

      

      infopedia.su

      Ошибки в эндодонтическом лечении

      Диагностика.

      Хронический пульпит, глубокий кариес, острый пульпит, альвеолит, невралгия тройничного нерва, периодонтит, гайморит.

      Незнание семиотики заболевания.

      Неправильная постановка диагноза и неадекватное лечение.

      Знание семиотики стоматологических заболеваний, дифференцированная диагностика с использованием дополнительных методов исследования. Составление плана и проведение адекватного лечения.

      Лечение.

      Девитализация пульпы.

      1. Наложение девитализирующего средства на невскрытую полость зуба (мышьяковистая, параформальдегидная пасты).

      Незнание топографии полости зуба.

      Длительная болевая реакция, неполноценная некротизация пульпы.

      Вскрытие полости зуба, повторное наложение некротизирующих средств на обнажённую пульпу по соответствующей методике.

      1. Передозировка некротизирующего средства.

      1. Наложение Ars-пасты в большей дозировке – по массе (то есть больше, чем 0,0006-0,0008 грамм – головка шаровидного бора №1).

      2. Наложение Ars-пасты в большей дозировке – по сроку действия (однокорневые – 24 часа, многокорневые 48 – часов).

      Мышьяковистый периодонтит, остеомиелит.

      Лечение остеомиелита, периодонтита. Строгое соблюдение методики применения некротизирующих средств.

      1. Недостаточная герметизация временной пломбой кариозной полости.

      1. Использование масляного дентина, а не водного.

      2. Нарушение методики наложения временной пломбы.

      Некроз мягких тканей костной альвеолы.

      Антидот терапия – унитиол, препараты йода. Противомикробная, противовоспалительная, эпителизирующая терапия.

      Трепанация коронки интактного зуба.

      1. Не удаётся обеспечить эндодонтический доступ.

      Незнание топографии полости зуба.

      Невозможность проведения адекватного эндодонтического лечения.

      Определение топографии полости зуба (R-грамма) и создание эндодонтического доступа. Знание анатомии и топографии полости зуба.

      1. Создание перфорации стенки коронки зуба.

      ——║——

      ——║——

      ——║——

      1. Отлом коронки зуба.

      ——║——

      Несоблюдение методики работы с вращающимися инструментами. Невнимательность врача.

      ——║——

      Травма мягких тканей.

      Реставрация коронки, кровоостанавливающая (ушивание), противовоспалительная, ранозаживляющая терапия. Проведение премедикации с лабильной нервной системой. Соблюдение методики работы с вращающимися инструментами.

      Неполное удаление коронковой пульпы.

      1. Длительная кровоточивость.

      2. Изменение цвета коронки зуба.

      Недостаточное раскрытие полости зуба.

      Остатки не удалённой пульпы окрашивают ткани зуба.

      Полное удаление пульпы. В поздние сроки – резекция дентина, отбеливание твёрдых тканей зуба.

      1. Перфорация дна и стенок полости зуба.

      ——║——

      Развитие воспалительного процесса в тканях окружающих зуб.

      Закрытие перфорации кальций-содержащими препаратами, динамическое наблюдение под контролем R-граммы. При невозможности купирования воспалительного процесса – удаление зуба.

      Экстирпация пульпы корневого канала.

      1. Неполная экстирпация пульпы.

      Несоблюдение методики, труднодоступные, тонкие, искривлённые корневые каналы.

      Остаточный пульпит, периодонтит.

      Полное удаление пульпы. Знание длины корневых каналов различных групп зубов.

      1. Отлом пульпэкстрактора.

      Несоблюдение методики работы инструментом, использование некачественных инструментов, искривление корня.

      ——║——

      Извлечение отломка инструмента, попытка пройти канал рядом с инструментом, проведение ФТЛ. Проведение импрегнационных методов.

      Определение рабочей длины корневых каналов.

      Неточное определение длины корневых каналов. Уменьшение, увеличение.

      Не владение методиками определения длины корневых каналов (таблицы, апекслокатор, R-граммы).

      Недопломбирование, перепломбирование корневых каналов (выведение материала за верхушку корня).

      В случае недопломбирования – повторное эндодонтическое лечение. При выведении материала в периодонт – ФТЛ, резекция верхушки корня.

      Инструментальная обработка корневого канала.

      1. Недостаточное расширение корневого канала.

      Несоблюдение методики, отсутствие необходимых инструментов.

      Неполное удаление инфицированного предентина, некачественная обтурация корневого канала.

      Адекватное расширение корневого канала в соответствии с современными эндодонтическими стандартами.

      1. Чрезмерное расширение корневого канала.

      Несоблюдение методики.

      Истончение стенок корневого канала – фрактура.

      ——║——

      1. Перфорация:

      Искривление канала.

      Развитие воспалительного процесса в периодонте.

      Закрытие перфорации кальцийсодержащими лекарственными препаратами. Использование специальных инструментов (эндодонтический наконечник, нитифлексы, флексофайлы, патфиндеры).

      1. Отлом инструмента.

      Несоблюдение методики работы с инструментами. Использование некачественных инструментов, искривление корня.

      Развитие периодонтита.

      Извлечение отломка инструмента, попытка пройти канал рядом с инструментом, проведение ФТЛ, импрегнационных методов.

      1. Расширение верхушечного отверстия при пульпите.

      Несоблюдение методики эндодонтической обработки.

      Кровотечение из корневого канала из-за травмы периодонта, подкожная гематома. Развитие периодонтита.

      Лечение периодонтита. Соблюдение методики эндодонтического лечения.

      1. Формирование уступов на стенках корневых каналов. Отсутствие конусности корневого канала, обтурация дентинными отломками.

      ——║——

      Риск перфорации корневого канала, невозможность полноценного пломбирования корневого канала.

      Повторное эндодонтическое лечение. Соблюдение техники препарирования в сочетании с медикаментозной обработкой (вымывание опилок).

      Медикаментозная обработка и высушивание.

      1. Использование сильнодействующих лекарственных препаратов с выведением за апекс (apex).

      Несоблюдение показаний для использования лекарственных препаратов. Не владение методикой медикаментозной обработки (избыточное давление), отсутствие эндодонтической иглы, шприца.

      Химическая травма периодонта, подкожная эмфизема, отёк, гематома.

      Симптоматическое. Соблюдение методики медикаментозной обработки корневых каналов.

      1. Недостаточная медикаментозная обработка.

      Несоблюдение методики.

      Инфицированный корневой канал – периодонтит.

      Полноценная медикаментозная обработка.

      1. Недостаточное высушивание корневого канала.

      ——║——

      Несоблюдение методики.

      Неудовлетворительное качество пломбирования корневого канала.

      Соблюдение методики.

      1. Использование при высушивании корневого канала воздуха под давлением.

      ——║——

      Несоблюдение методики.

      Подкожная эмфизема.

      Симптоматическое. Не пользоваться при высушивании корневого канала струёй воздуха под давлением (бумажные штифты).

      Пломбирование корневого канала.

      1. Отлом каналонаполнителя.

      Нарушение методики работы с каналонаполнителями.

      Непроходимость корневого канала, периодонтит.

      Повторное эндодонтическое лечение. Соблюдение методики.

      1. Недопломбирование корневого канала.

      Неправильное определение рабочей длины, некачественное препарирование корневого канала. Особенности анатомического строения корня. Не владение методикой пломбирования.

      Развитие периодонтита.

      Повторное эндодонтическое лечение. Соблюдение методики в соответствии с современными стандартами эндодонтического лечения.

      1. Перепломбирование корневого канала.

      ——║——

      ——║——

      ФТЛ, резекция верхушки корня. Соблюдение методики эндодонтического лечения.

      studfiles.net


      Смотрите также