Основы инвазивной терапии кариеса. Оперативная техника препарирования. Инвазивное лечение кариеса


4 Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса

Нынешний уровень знаний об этиоло­гии и патогенезе кариеса позволяет посредством различных превентивных мероприятий, замедлять развитие ка­риозного процесса.

В Германии частота заболеваемости кариесом остается как и прежде высокой. Это объясняется тем, что на возник­новение кариеса влияют культурные, технологические и экономические факто­ры современного общества. Одной из главных причин высокой заболеваемости кариесом является нежелание боль­шинства населения отказаться от вредных привычек, способствующих возникно­вению болезни. Важную роль играют распространенные в обществе традиции, предрассудки и предубеждения. Так, к примеру, пациент ожидает от врача-стоматолога проведения «активных» (оперативно-восстановительных) ме­роприятий, несмотря на то, что во мно­гих случаях для излечения кариеса дос­таточно применения профилактических мероприятий и при настаивании пациента врач вынужден прибегать к пломби­рованию. Распространению этой тенденции способствуют и экономические причины. Использование местной анес­тезии, эффективных и безболезненных методов лечения, применение соответствующих эстетическим требованиям материалов вытесняют в сознании па­циента на второй план понимание того, что цель лечения должна заключаться в

предотвращении кариеса. Отсюда и основная проблема, обсуждаемая в настоящее время в среде стоматологов: следует ли вводить профилактику в схе­му лечебных стоматологических мероп­риятий и каким образом это лучше осу­ществить.

Кариес - заболевание, вызываемое различными факторами, что предполага­ет применение при лечении различных профилактических мероприятий. Цель первичных профилактических меропри­ятий - проведение фтористой профилак­тики, изменение режима питания, что предотвращает возникновение очагов ка­риеса.

Вторичное профилактическое лече­ние заключается в раннем диагностиро­вании существующих поражений (напри­мер, начальные кариозные поражения ди­агностируют с помощью рентгенографии с использованием прикусного устройст­ва). Затем - с целью предотвращения воз­никновения новых поражений или даль­нейшей потери твердых тканей зубов осуществляют необходимые терапевти­ческие мероприятия (реминерализация, герметизация фиссур).

На этапе третичного профилакти­ческого лечения существующие кариоз­ные поражения лечат, одновременно пре­дотвращая возникновение и развитие дальнейших поражений специальными оперативно-восстановительными мето­дами с минимальным инвазивным лече­нием.

В процессе обучения студентов в учеб­ных пособиях разделяют профилактические и оперативно-восстановительные мероприятия, однако при лечении боль­ных такое деление не проводят, так как эти мероприятия проводят комплексно. На результат лечения влияют привычки, привитые в семье, общественное поло­жение пациента, состояние кариозной активности в момент лечения, режим питания, применение соединений фтора и осуществление пациентом мероприятий фтористой профилактики, состояние гигиены полости рта, а также возраст па­циента.

Общие профилактические меро­приятия (фторирование поваренной соли, программа обучения правильной технике чистки зубов и т. д.) должны до­полняться программой индивидуаль­ной профилактики, составленной с по­мощью лечащего врача-стоматолога и гигиениста. Стандартная программа про­филактических мероприятий не всегда подходит всем пациентам. Для каждого из них индивидуально определяют цель профилактических мероприятий и выби­рают соответствующие методы.

Несмотря на то, что в последующих главах профилактические и оперативные мероприятия описаны раздельно, они представляют собой единую целостную систему.

Основными составляющими профи­лактической противокариозной тера­пии являются:

- установление правильного режима пи­тания;

- применение фторсодержащих карио-статических препаратов;

- герметизация фиссур;

- осуществление гигиенических мероп­риятий полости рта.

Кроме вышеназванных существует ряд других профилактических мероприятий, эффективность и целесообразность при­менения которых еще предстоит опреде­лить.

studfiles.net

Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса

Нынешний уровень знаний об этиоло­гии и патогенезе кариеса позволяет посредством различных превентивных мероприятий, замедлять развитие ка­риозного процесса.

В Германии частота заболеваемости кариесом остается как и прежде высокой. Это объясняется тем, что на возник­новение кариеса влияют культурные, технологические и экономические факто­ры современного общества. Одной из главных причин высокой заболеваемости кариесом является нежелание боль­шинства населения отказаться от вредных привычек, способствующих возникно­вению болезни. Важную роль играют распространенные в обществе традиции, предрассудки и предубеждения. Так, к примеру, пациент ожидает от врача-стоматолога проведения «активных» (оперативно-восстановительных) ме­роприятий, несмотря на то, что во мно­гих случаях для излечения кариеса дос­таточно применения профилактических мероприятий и при настаивании пациента врач вынужден прибегать к пломби­рованию. Распространению этой тенденции способствуют и экономические причины. Использование местной анес­тезии, эффективных и безболезненных методов лечения, применение соответствующих эстетическим требованиям материалов вытесняют в сознании па­циента на второй план понимание того, что цель лечения должна заключаться в

предотвращении кариеса. Отсюда и основная проблема, обсуждаемая в настоящее время в среде стоматологов: следует ли вводить профилактику в схе­му лечебных стоматологических мероп­риятий и каким образом это лучше осу­ществить.

Кариес — заболевание, вызываемое различными факторами, что предполага­ет применение при лечении различных профилактических мероприятий. Цель первичных профилактических меропри­ятий — проведение фтористой профилак­тики, изменение режима питания, что предотвращает возникновение очагов ка­риеса.

Вторичное профилактическое лече­ние заключается в раннем диагностиро­вании существующих поражений (напри­мер, начальные кариозные поражения ди­агностируют с помощью рентгенографии с использованием прикусного устройст­ва). Затем — с целью предотвращения воз­никновения новых поражений или даль­нейшей потери твердых тканей зубов осуществляют необходимые терапевти­ческие мероприятия (реминерализация, герметизация фиссур).

На этапе третичного профилакти­ческого лечения существующие кариоз­ные поражения лечат, одновременно пре­дотвращая возникновение и развитие дальнейших поражений специальными оперативно-восстановительными мето­дами с минимальным инвазивным лече­нием.

В процессе обучения студентов в учеб­ных пособиях разделяют профилактические и оперативно-восстановительные мероприятия, однако при лечении боль­ных такое деление не проводят, так как эти мероприятия проводят комплексно. На результат лечения влияют привычки, привитые в семье, общественное поло­жение пациента, состояние кариозной активности в момент лечения, режим питания, применение соединений фтора и осуществление пациентом мероприятий фтористой профилактики, состояние гигиены полости рта, а также возраст па­циента.

Общие профилактические меро­приятия (фторирование поваренной соли, программа обучения правильной технике чистки зубов и т. д.) должны до­полняться программой индивидуаль­ной профилактики, составленной с по­мощью лечащего врача-стоматолога и гигиениста. Стандартная программа про­филактических мероприятий не всегда подходит всем пациентам. Для каждого из них индивидуально определяют цель профилактических мероприятий и выби­рают соответствующие методы.

Несмотря на то, что в последующих главах профилактические и оперативные мероприятия описаны раздельно, они представляют собой единую целостную систему.

Основными составляющими профи­лактической противокариозной тера­пии являются:

—    установление правильного режима пи­тания;

—    применение фторсодержащих карио-статических препаратов;

—    герметизация фиссур;

—    осуществление гигиенических мероп­риятий полости рта.

Кроме вышеназванных существует ряд других профилактических мероприятий, эффективность и целесообразность при­менения которых еще предстоит опреде­лить.

 

Консультирование по вопросам питания

Одна из основных причин возникновения кариеса — неправильный режим и тип питания. Правильный режим питания, исключение из рациона продуктов, отрицательно воздействующих на твердые ткани зубов может привести к значительному снижению уровня заболеваемости: кариесом.

Несмотря на то, что к настоящему вре­мени еще не определен оптимальный режим питания, исключающий вероятность возникновения кариеса, ограни­чение в рационе продуктов с высоким содержанием сахара способствует зна­чительному снижению заболеваемости кариесом.

Поскольку соблюдение правильного ре­жима питания и употребление в пищу без­вредных для зубов продуктов зависит от решения и желания самого пациента, за-j дача врача заключается в консультирова­нии пациента и ознакомлении его с воз­можными альтернативными режимами питания. Кроме того, лица, осуществля­ющие учебно-воспитательные функции (родители, воспитатели детских садов, учителя, а также персонал системы соци­ального обеспечения), должны быть под­готовлены к проведению контроля режи­ма питания и качества потребляемых пи­щевых продуктов лиц, находящихся под их опекой. Для улучшения общего состо­яния здоровья и особенно состояния зу­бов специалисты, занимающиеся пробле­мами гигиены питания, рекомендуют употреблять грубую волокнистую расти­тельную и животную пищу с незначитель­ным содержанием низкомолекулярных углеводов.

Суточное количество пищи рекомендуется разделить на несколько приемов, и промежутке между основными приема пищи не следует потреблять продук­ты с высоким содержанием сахара.

Возникновению кариеса способствуют различные легкоферментирующие уг­леводы — сахароза, глюкоза, фруктоза, лактоза, мальтоза, модифицированный крахмал и др. Особая роль сахарозы заключается в том, что она является питательной средой для кариесоген-ных микроорганизмов.

Данные многочисленных исследований свидетельствуют,что с повышением уров­ня потребления сахара заболеваемость кариесом возрастает (рис. 4-1).

С другой стороны, в настоящее время во многих странах отмечается снижение заболеваемости кариесом при почти не изменившимся уровне потребления саха­ра. Большинство данных о кариесогенном влиянии сахарозы получены в условиях уже существующего кариеса и поэтому соотношение «много сахара — много ка­риеса» в настоящее время не является во всех случаях истинным, так как непра­вильный режим питания может компен­сироваться различными профилактичес­кими мероприятиями. Более существен­ное влияние на возникновение кариеса имеет длительность нахождения в полос­ти рта легкоферментирующих углеводов. Классические исследования подтвержда­ют, что частота возникновения кариеса зависит от частоты приема сахара (рис. 4-2).

Минимальное количество сахарозы, необходимое для образования в зубном налете кислот, влияющих на развитие ка­риеса, составляет приблизительно 15 мг. При наличии 150-500 мг сахарозы в зуб­ном налете образуется максимальное ко­личество кислот.

 

Фактором, наиболее способствую­щим возникновению кариеса, является частое употребление продуктов с высо­ким содержанием сахара в промежутках между основными приемами пищи.

Относительную кариесогенность от­дельных продуктов определить сложно. Кариесогенность продукта питания опре­деляют в зависимости от вида и количе­ства углеводов, химического состава (со­держание жиров, белков и др.), физичес­ких свойств (прилипаемость к твердым тканям зубов, твердость) и содержания веществ, обладающих противокариозны-ми свойствами.

На возникновение кариеса, кроме частоты приема пищи, влияет последо­вательность потребления отдельных ком­понентов пищи, длительность нахожде­ния продуктов в полости рта и состояние гигиены полости рта. В свою очередь, длительность нахождения продуктов во рту зависит от скорости слюноотделения, положения зубов в зубном ряду и др.

Из-за многочисленности кариесо-генных факторов получить достоверные данные об относительной кариесоген-ности отдельных продуктов питания труд­но. Помимо других продуктов и напитков, содержащих сахар, наиболее кариесогенными считаются продукты с высоким содержанием сахара в сочетании с крахмалом. Поэтому в рационе реко­мендуется уменьшить общее количество потребления низкомолекулярных уг­леводов, особенно сахарозы, и ограни­чить частоту их потребления в промежут­ках между основными приемами пищи (рис. 4-3).

В промежутках между основными приемами пищи рекомендуется употреб­лять молоко и молочных продукты, тво­рог, фрукты и овощи, соки (не содержа­щие сахара или с низким содержанием сахара), орехи. Необходимо отметить, что чрезмерное потребление этих продуктов

также может оказывать вредное воздей­ствие на твердые ткани зубов. Кариесо-генными считаются все кондитерские из­делия, шоколад, мороженое, мед, марме­лад, крем из ореховой нуги, виноградный сок, бананы, фруктовые консервы, сухо­фрукты и т. п.

Современное понимание процессов возникновения и развития кариеса в зна­чительной мере основывается на выше­приведенных данных. Процессы демине­рализации твердых тканей зубов проис­ходят редко и непродолжительное время, тогда как для процессов реминерализации посредством слюны имеется достаточно времени.

 

Взаимодействие соединений фтора с твердыми тканями зубов и зубным налетом.

Противокариозное профилактическое Действие большинства неорганических и органических соединений фтора обуслов­лено активностью ионов фтора. При рас­смотрении фтор-эмалевого взаимодей­ствия, возникающего в результате мест-ной аппликации фторидов, необходимо принимать во внимание влияние таких

факторов, как значение рН полости рта, концентрацию апплицированных фтори­дов, продолжительность их контакта с эмалью зубов, вид носителя фторидов, воздействие катионов и состав твердой ткани зуба на участке аппликации.

Все аспекты взаимодействия фтора с эмалью исследованы очень подробно. Характер и особенности взаимодействия фтора с другими твердыми тканями зуба аналогичны взаимодействию фтора с эмалью, поскольку в его основе лежит ре­акция ионов фтора с гидроксилапатитом. В механизме влияния на эмаль поступа­ющих в полость рта соединений фтора в составе местных средств фтористой про-тивокариозой профилактики различают четыре основные направления:

—   накопление неорганических состав­ных веществ на поверхности эмали и выпадение кальций-фторидного осад­ка;

—   растворение на поверхности эмали не­органических составных веществ эма­ли и выпадение в осадок фторапати-та;

—   диффузия ионов фтора во внутренние слои эмали и образование специфи­ческих связей (например, ОН, Са24, НРО2«) на поверхности кристаллов зубной эмали;

—   диффузия ионов фтора во внутренние слои эмали и образование неспецифи­ческих связей, например, в форме гид-ратированных оболочек вокруг крис­таллов.

Затем происходит повторное растворение кальций-фторидного осадка. В результа­те этого высвобожденные ионы фтора поступают в слюну и способствуют по­вышению концентрации фтора в слюне или диффундируют в зубную эмаль с пос­ледующей адсорбцией их на поверхнос­ти кристаллов.

Адсорбированные ионы фтора образу­ют защитную оболочку вокруг кристалла эмали и со временем прочно интегриру­ются в структуру кристаллической решет­ки, теряя при этом защитную функцию (рис. 4-9).

При аппликации монофторфосфата натрия {соединение фтора с ковалент-ной связью) механизм взаимодействия фтора с зубной эмалью отличается от ре­акции ионов фтора с эмалью. Рассматри­вают три возможных механизма взаимо­действия:

—   Монофторфосфат проникает в слой эмали, где замещается ионами РО4*~. В дальнейшем монофторфосфат уча­ствует в реакциях замещения, преоб­разуя гидроксилапатит во фторгидрок-силапатит или во фторапатит.

—   Прямое замещение неактивных моле­кул монофторфосфата (FPO2) на НРО42~.

—   Гидролиз монофторфосфата фермен­тами слюны и зубного налета или органическими кислотами с последующим взаимодействием высвобожденных в результате гидролиза ионов фтора с зубной эмалью аналогичен механизму взаимодействия ионов фтора с эма­лью.

Местное применение фторсодержащих препаратов повышает концентрацию фтора в поверхностных слоях эмали, так как диффузия в более глубокие слои требует продолжительного време­ни. Диффузия монофторфосфата нат­рия вглубь эмали протекает значитель­но дольше, чем диффузия ионов фто­ра, поэтому концентрация фтора, содержащегося в средствах местной фтористой профилактики (преимуще­ственно ковалентно связанных) в верх­нем слое эмали, является более низ­кой, чем концентрация ионных сое­динений фтора из фторированной питьевой воды, поваренной соли и пи­щевых продуктов (рис. 4-1 Оа).

Накопление фтора на поверхности здоро­вой эмали является непродолжительным процессом, так как через относительно короткое время начинаются процессы обратной диффузии в слюну.

В результате местного применения фторсодержащих соединений в демине­рализованную эмаль на стадии началь­ного кариозного поражения проникает значительно большее количество фтора, чем в эмаль неповрежденного зуба. При этом тип связи фторидных соединений (ковалентная или ионная) не имеет суще­ственного значения (рис. 4-106).

В отличие от монофторфосфата при аппликации ионов фтора на поверхности деминерализованной эмали, как и на по­верхности неповрежденной, происходит образование кальций-фторидного слоя. В деминерализованной эмали, по сравне­нию с неповрежденной, этот слой значи-

тельно толще. Однако, как и в случае с ] неповрежденной тканью, значительная часть повторно связанных с поверхнос­тью деминерализованной эмали ионов фтора относительно быстро исчезает вновь.

Чтобы усилить кариесостатическое действие фторидов, необходимо или j способствовать образованию на поверхности эмали значительного количества фторида кальция (слой фторида кальция является «резервуаром», из которого при необходимости могут высвобождаться ионы фтора), или регулярно и часто при­менять небольшие количества фторидов (например, в виде зубных паст).

Содержание фтора в зубном налете в регионах с повышенным его содержа­нием в питьевой воде (2 млн1 F») выше, чем в регионах, где питьевая вода не содержит фтора. После регулярной аппли­кации фтора повышается его содержание в зубном налете, при этом концентрация фтора может быть значительно выше, чем \ в слюне. Физиологическая концентрация фтора (0,5-2,5 мкмоль = 0,01-0,05 млн1) 9 зависит от особенностей организма: ско- \ рости слюноотделения, характера приня­той пищи или напитков. Среднее содер­жание фтора в зубном налете, в зависи­мости от применяемых методик подсчета результатов, колеблется между 55 и 85 млн1 (в пересчете на чистую массу) и 5-25 млн1 (с учетом влаги). Зубной налет может также служить резервуаром для фторидов. При этом различают ионные соединения фтора, комплексные соедине­ния и соединения фтора с ковалентной связью. Ковалентные фториды связаны с клетками или с другими органическими составными частями налета. Комплекс­ные соединения фтора встречаются пре­имущественно в виде составной части кальций-фосфат-фтористого комплекса. Если в зубном налете не происходят про­цессы метаболизма, то концентрация ионов фтора не превышает 1млн’. При понижении значения рН происходит вы­свобождение значительной части комп­лексно связанных ионов фтора, которые затем могут диффундировать в слюну или эмаль зуба.

В зубном налете фтор накапливается не только из пищевых продуктов, но и из эмали. При наличии кариесогенных условий зубной налет, в котором протекают ак­тивные метаболические процессы, может способствовать высвобождению фтора из образовавшегося на поверхности эмали кальций-фторидного слоя (рис. 4-11).

При определенных условиях фтор может накапливаться в бактериальных клетках зубного налета. В опытах со штаммами Str. mutans и Str. sanguis уста­новлено, что фтор проникает в бактериа­льные клетки вследствие различного по­казателя рН внутри- и внеклеточных пространств. Так, при низком значении рН во внеклеточном пространстве фтор в виде HF диффундирует во внутрь клет­ки со щелочной средой. При повышении значения рН внеклеточной среды проис­ходят процессы обратной диффузии. На­копление фтора достигает максимума за относительно короткое время (через две минуты) и в дальнейшем почти не увели­чивается. Точная локализация фтора внут­ри клеток еще не установлена.

alexmed.info

Минимально инвазивная терапия современная концепция лечения

Тищенко В.А. врач-стоматолог, зав. отд. общей стоматологии 000 «МЦ Аполлония», г.Краснодар

Минимальная интервенция - это концепция современного этиопато-генетического подхода к решению проблемы кариозных поражений твёрдых тканей зубов.

Основные принципы минимальной интервенции:

•    Ранняя диагностика факторов риска, приводящих к возникновению кариеса,•    Устранение   или   сведение   к минимуму факторов риска и, как следствие, предотвращение кариеса,•    Если лечение неизбежно, то показано применение малоинва-зивных методик препарирования, с сохранением максимального количества твердых тканей. С целью дальнейшего восстановления дефектов рекомендовано применение биоактивных реставрационных материалов, укрепляющих деминерализованные ткани зуба и защищающие зуб в дальнейшем.

Различные методики и концепции лечения кариеса твёрдых тканей зубов, в частности иссечения поражённых тканей, можно отнести к нескольким видам:

1.   Превентивное расширение дефекта до иммунных зон по G.V. Black.2.   Принцип биологической целесообразности Лукомского.3.   ART-метод.4.   Принципы Минимальной Интервенции, минимально-инвазивной терапии с применением биоактивных   стеклоиономерных цементов при необходимости в сочетании с гелиокомпозитами.

Принципы Black

Принципы G.V. Black, сформулированные более 100 лет назад, предусматривают «хирургическое» иссечение поражённых кариесом дентина и эмали, иссечение ослабленных нависающих эмалевых краёв с профилактическим расширением до так называемых иммунных зон бугров.Такое расширение объёма препарирования предполагало защиту от рецидива кариеса. Данная методология давно потеряла актуальность. Она не учитывает бактериальную природу кариеса, «иммунные зоны бугров» сами по себе, без надёжной герметизации дефекта не создают защиты от вторичного кариеса.Следуя уже устаревшим принципам G.V. Black, стоматолог вынужден зачастую не иссекать первичное кариозное поражение, а удалять несостоятельную реставрацию, проводить некрэктомию не столько рецидива кариеса, сколько ранее оставленного без защиты поражённого дентина. Принципы G.V. Black, на данном этапе развития стоматологии теряют актуальность. Данный подход к лечению кариеса следует рассматривать лишь как исторический факт.

Принцип Лукомского

Принцип биологической целесообразности Лукомского - одна из первых попыток подойти к проблеме лечения уже возникшего кариозного дефекта с терапевтической точки зрения.Задача метода - иссечь необратимо поражённый дентин, сохранив пигментированный и способный к восстановлению.Проблемой метода оставалось отсутствие чётких критериев оценки качества дентина, способного к самовосстановлению. В историческом аспекте данный подход следует считать прототипом концепции Минимальной Интервенции.

ART-метод

Атравматическая реставрационная техника - предполагает иссечение размягченного дентина ручным методом (экскаватором), и/или твердосплавным бором на малых оборотах. Далее проводится пломбирование кариозного дефекта стеклоиономерным цементом. Показания к данному методу:•    Лечение кариеса у пожилых пациентов,•    Кариес у детей при невозможности  проведения  полноценной некрэктомии, особенно при остром течении кариеса,•    Стоматофобия,•    Лечение кариеса у беременных (стабилизация кариеса),•    Лечение кариеса в военно-полевых условиях,•    Социально     неблагополучные слои населения.

Принцип минимально инвазивной терапии

Фото 1 -3. Нависающие края эмали зубов после щадящей некрэктомии кариозного распада без трещин и зон деминерализации сохранены полностью от Э-Д границыМинимальная Интервенция предусматривает совершенно новый подход к лечению кариозных поражений. При этом проводится иссечение только необратимо изменённого (инфицированного) дентина, максимально сохраняются здоровые нависающие края эмали. Дальнейшее восстановление дефектов   выполняется   биоактивными материалами, такими как стеклоиономерные цементы. В случае обширных дефектов, при отказе пациента от рационального протезирования, показаны реставрации «Сэндвич-методом». В большинстве случаев нависающие края эмали при проведении композитной реставрации превентивно иссекаются с целью избежать образования трещин в эмали. Угрозу растрескивания эмалевого края создаёт полимеризационный стресс за счет усадки гелиокомпозитных материалов.Различные методики, такие как направленная полимеризация, применение выстилающих жидкотекучих гелиокомпозитов с низким модулем эластичности, к сожалению, не всегда позволяют достичь желаемого результата, т.е. снизить полимеризационный стресс-усадку гелиокомпозита и, как следствие, предотвратить отрыв реставрации. Разрыв будет идти по тонким эмалевым краям, не имеющим под собой дентинной основы. Применение «Сэндвич-техники» позволяет предотвратить микроотрывы реставрации и образование трещин эмали и максимально сохранить эмалевые края. Использование современных адгезивных систем, таких как GC Unifil Bond, G-Bond даёт высокую силу адгезии к эмали и дентину.Основываясь на концепции Минимальной интервенции для лечения кариозных дефектов следует установить следующие критерии оценки здоровой зубной ткани, которую можно сохранить при некрэктомии.
Критерии оценки состояния эмалевого края, который можно сохранить:
•    Сохранён весь объём эмали от Э-Д границы до поверхности,•    Во время некрэктомии кариес-маркер не определял деминерализацию эмали,•    Твердосплавный бор не работал в пределах эмали,•    Отсутствуют трещины эмали,•    Окклюзионные и аппроксимальные контакты не попадают в зону будущего контакта Э-П.
Критерии оценки сохраняемого при некрэктомии дентина:

•    Полное удаление некротизированного и инфицированного дентина - определяется визуально и  тактильно  твердосплавным бором, на оборотах в пределах от 2000 до 10000. Как результат - бор начинает скользить по дентину при слабом нажиме. При выполнении данной процедуры у пациентов с острым течением кариозного процесса следует соблюдать особую осторожность! • Кариес-маркер не фиксируется, не окрашивает дентин, хотя дентин зачастую имеет зонально коричневато-черную окраску. Это склеротизированный пигментированный дентин, он не инфицирован!Фото 4-5. Состояние дентина зубов после щадящей некрэктомии кариозного распада

 

Цель применения кариес-маркера - чёткая маркировка некротизированного дентина, не способного к восстановлению.

Методика минимально инвазивной терапии:

1.  Раскрытие кариозной полости, создание доступа к кариозному дентину.2.  Под контролем кариес-маркера, иссечение необратимо пораженного дентина. Проводится только твёрдо-сплавными борами, с водо-воздушным охлаждением.3.   Оценка   состояния   эмалевого края, иссечение острых краёв эмали, эмали с трещинами, эмали, фиксирующей кариес-маркер. Проводится только алмазными борами, с водо-воздушным охлаждением.4.  Контроль окклюзионных и апроксимальных контактов,  область эмаль-пломба не попадает в зону контактов!5.  Реставрация дефекта стеклоиономерным цементом.  В данном случае важно соблюдение методики работы с СИЦ.Проводится кондиционирование дентина дефекта зуба, на примере GC Cavity Conditioner - 10 секунд или GC Dentin Conditioner - 20 секунд. Затем - смывка кондиционера и подсушивание (полость слегка влажная).Замешивание СИЦ или активация капсулы. Восполнение объёма дефекта СИЦ, моделирование рельефа реставрации. Фотоактивация СИЦ в случае применения материалов двойного отверждения. После отверждения реставрации (время начала финишной обработки и полировки необходимо определять по инструкции к данному цементу) проводится коррекция окклюзионных контактов. В конце - покрытие защитным лаком, желательно светоотверждаемым, например GC Coat LC или GC G-Coat.6. Если объём дефекта приближается к 50% объёма коронки зуба, то показано перекрытие СИЦ гелиокомпозитом - ламинирование, больше известное под названием «Сэндвич-техника» .«Сэндвич-техника»Фото 6. Глубокий кариес О-М 1.5 зубФото 7. Глубокий кариес О-М 1.5 зуб после щадящей некрэктомииФото 8. Кондиционирование дефекта GC Dentin conditionerФото 9. Объём дентина возмещён GC Fuji 2 LC, эмалевый край и СИЦ обработаны GC G-BondФото 10. Объём эмали возмещён композитом GC Gradia Direct опенками P-WT, DT

«Сэндвич-техника» - это метод восстановления дефектов твёрдых тканей зубов путём послойного заполнения дефекта пломбировочными материалами с разными физико-химическими свойствами.

Цели ее применения:•     Снять        полимеризационную усадку композита и, как следствие послеоперационный отрыв  реставрации,   предотвратить постпломбировочную гиперэстезию и вторичный кариес,•    Придать поверхностным слоям реставрации прочностные характеристики, а внутренним -лечебно-профилактические.В результате СИЦ действует как постоянная профилактика вторичного кариеса. Также СИЦ снижает полимеризационную усадку гелиокомпозита.В свою очередь гелиокомпозит упрочняет поверхность реставрации, даёт возможность справиться с окклюзионной нагрузкой. Данная техника обеспечивает прекрасные эстетические показатели.

Показания к «Сэндвич-методу»

•     Значительные дефекты твёрдых тканей зубов, приближающиеся к 50% объёма коронковой части (ИРОПЗ 0.5), где предполагаемая реставрация будет испытывать высокий окклюзионный стресс,•    Дефекты твёрдых тканей зубов, с выходом на окклюзионную поверхность зуба, где размер предполагаемой реставрации более 1 /2 расстояния от центральной фиссуры моляра (премоляра) до вершины бугорка зуба с кариозным дефектом,•    Пациенты, отказывающиеся от рационального, в данном случае, протезирования (вкладки -накладки).

Заключение

Концептуальный подход минимальной интервенции к проблеме кариеса не ограничивается только восстановлением дефектов. Минимальная интервенция начинается с определения причин возникновения кариеса у конкретного пациента, определения факторов риска с применением GC Saliva-Check Buffer (тесты для определения количества и качества слюны)и Plaque Indicator Kit от GC (набор для качественной и количественной оценки зубного налета и степени его агрессивности). Предусматривается комплекс профилактических мероприятий, где ключевым аспектом является применение GC Tooth Mousse (казеин фосфопептид-аморфный кальций фосфат) для нормализации минерального баланса в полости рта и слюноотделения.И если лечение кариозных дефектов неизбежно, минимальная интервенция предполагает сохранение максимального объёма зубной ткани и восстановление дефектов с укреплением ослабленных структур твёрдых тканей зуба и защитой их от вторичных кариозных поражений.Это становится возможным с применением уникальной группы биоактивных материалов - стеклоио-номерных цементов.Но этим концепция Минимальной интервенции не ограничивается. Если возникает необходимость коррекции СИЦ-реставрации, возможно ламинирование гелиокомпозитом, одномоментное или отсроченное применение «Сэндвич-метода».Минимальная интервенция, представляет собой совершенную систему подхода к проблеме кариеса и оставляет возможным дополнение и постоянное совершенствование методик.

Связанные материалы

< Предыдущая Следующая >
 

denta-info.ru

Основы инвазивной терапии кариеса. Оперативная техника препарирования.

Если неинвазивными методами невоз­можно предотвратить кариозное разру­шение зуба, или диагностировать вы­раженный, подлежащий лечению кари­ес, то кариозные ткани зуба следует удалить.

Кариозную полость зуба пломбируют после предварительного препарирования, восстанавливая первоначальную форму зуба. Препарирование полости должно быть максимально щадящим по отноше­нию к здоровым твердым тканям зуба. Од­новременно пломба должна удерживать­ся в зубе длительное время. При этом важ­но, чтобы она не наносила вреда краевому пародонту, пульпе и организму в целом. Наряду с этим необходимо предотвратить возникновение вторичного кариеса.

 

Оперативная техника препарирования

Блэк (Black) разделил кариозные полос­ти в зависимости от локализации карие­са на пять классов:

—   I класс: полости в области фиссур и естественных углублений зубов;

—   II класс: полости на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров;

—   III класс: полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков при со­хранении режущего края;

—   IV класс: полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков с нару­шением режущего края;

—   V класс: полости на щечных и языч­ных гладких поверхностях, расположенные, в основном, в придесневой части коронки зуба (рис. 5-1). Препарируя полость, необходимо соблю­дать установленные Блэком правила пре­парирования.

На первом этапе препарирования по­лость «раскрывают», учитывая контур, доступ и расширение.

Форма контура (и расширения) опреде­ляется прежде всего объемом кариозно­го поражения и выбором материала пломбы.

Принято считать, что края пломбы должны находиться на участке, где име­ется доступ для механической очистки зу­бов. Если наблюдается склонность к ка­риесу (значительная активность) действу­ет принцип Блэка «расширение с целью предупреждения». Блэк рекомендовал полное удаление краев полостей на участках естественного самоочищения, что было залогом предотвращения воз­никновения вторичного кариеса.

Форма сопротивляемости должна гарантировать устойчивость пломбы и твердых тканей зуба к действию жеватель­ных нагрузок.

Форма фиксации должна предотвра­тить разрушение пломбы вследствие дей­ствия вытягивающих сил.

Форма доступа должна быть сформи­рована так, чтобы легко удалялись кари­озные ткани и беспрепятственно наносилась пломба.

После удаления пораженных тканей края и стенки полости сглаживают (фи-нируют), а полость очищают (второй этап препарирования).

Техника препарирования по Блзку из­меняется в зависимости от типа и мате­риала пломбы. Более подробно эти прин­ципы изложены в отдельных главах по восстановительному лечению.

Инвазивное лечение кариеса зави­сит от состояния твердых тканей зуба и пульпы. Так, здоровая эмаль зуба в гра­ничной зоне полости определяет вид инструмента для препарирования, режим его Работы, форму полости и конфигура­цию ее краев. Локализация, величина и форма полости дополнительно обусловлены локализацией и величиной кариоз­но дефекта.

В результате препарирования полости формируются определенные поверхности и граничные зоны, в которых эти по­верхности пересекаются. В обычном многоповерхностной полости бокового зуба различают поверхности, изображенные на

 

На первом этапе препарирования, как уже упоминалось, кариозные ткани удаляют вращательным инструментом (шаровидным бором) на небольшой ско­рости тиручным инструментом (экска­ватором). При этом полностью удаляют непрозрачную, декальцинировамную эмаль и размягченный дентин. В граничной области полости, а также на границе эмаль-дентин кариозные и деминерализованные твердые ткани зуба часто неза­метны. Их маркируют 1 % краснокислым раствором в протиленгликоле (детектор кариеса).

Кариозные ткани окрашиваются этим раствором, в то время как деминерализо­ванные зоны, склеротизированного и интактного дентина не окрашиваются. В клинической практике твердость остав­шегося дентина проверяют остроконеч­ным зондом. Окрашенный, но твердый при зондировании дентин, необходимо оставить в полости.

Применение высокоскоростных инст­рументов на первом этапе препарирова­ния приводит к разрушению и поврежде­нию структуры эмали. Поэтому необхо­дима окончательная обработка краев эмали мелкозернистым алмазным бором на средних и высоких оборотах, а также с помощью ручного инструмента или ос­циллирующих пилочек.

 

Инструменты для препарирования

Для препарирования и окончательной обработки полости применяются различ­ные инструменты, которые условно делят на ручные, вращательные и осциллиру­ющие

Лазерное препарирование в нас­тоящее время имеет в стоматологии вто­ростепенное значение, так как объем удаляемых твердых тканей зуба незначительный. К тому же, при лазерном препа­рировании не удаляется материал плом­бы.

 

Вращательный инструмент

Вращательный инструмент с разным чис­лом оборотов фиксируют на прямые и угловые наконечники. Для каждого этапа препарирования полости, обработки и полирования пломбы используют различ­ные инструменты с разным числом обо­ротов, соблюдая при этом установленное для каждого типа вращательного инстру­мента максимальное число оборотов. К тому же при высокой скорости вращения и сильном давлении выделяется значи­тельное количество тепла, которое может отрицательно воздействовать на живую пульпу.

Поэтому особенно важно следить за надлежащим водяным охлаждением и работать отрывистыми движениями.

Различают диапазон сверхвысоких (120000-400000 об/мин), высоких (20 000-45000 об/мин), средних (4500-45000 об/ мин) и низких (500-4500 об/мин) скорос­тей, вращательных инструментов.

Если турбинные бормашины работа­ют в диапазоне высоких скоростей, то с помощью микромоторов и различных уг­ловых наконечников можно работать в диапазоне 500-

 

Если начальное препарирование и финирование стенок полости выполняют в высоком и сверхвысоком диапазонах скоростей, то экскавацию, финирование и скашивание краев эмали, а так­же полирование пломбы  в низком и среднем диапазонах.

Скорость вращения микромоторов мож­но регулировать ножным или ручным включателем, а также электронной кла­виатурой. К вращательным инструмен­там относят боры, шлифовальные кам­ни, диски, силиконовые или резиновые полиры с закрепленными на них шлифо­вальными материалами. Бур — это режущий инструмент (собственно фреза), из­готовленный из стали или твердого спла­ва (карбида вольфрама), режущие кромки которого могут быть прямыми, наклон­ными и разнонаправленными. Количес­тво режущих кромок также может быть разное. К этой же группе инструментов относятся шаровидные боры, твердосплав­ные боры и финиры, фиссурные боры.

Шлифовальный инструмент — это ин­струмент из стали, к которому крепится алмазный осколок разной зернистости.

Для полирования и финирования мож­но использовать закрепленные на диско­вых или резиновых полирах различные шлифовальные материалы (например, окись алюминия, карбид кремния). Качес­тво обработки инструментом зависит от величины и расположения режущих кро­мок, а также от зернистости абразивного материала.

Боры и шлифы имеют разнообразную форму (цилиндра, конуса, обратного ко­нуса, грушеобразную, пламевидную и торпедообразную). Наиболее часто ис­пользуются шаровидные боры. При ско­рости более 4500 об/мин препарирование и шлифование выполняют только с водя­ным охлаждением.

При работе с вращательным инстру­ментом необходимо фиксировать руку так, чтобы избежать повреждения мяг­ких тканей при внезапных движениях пациента и не допустить погрешности при препарировании.

 

Ручной инструмент

При формировании полости применяют специальные ручные инструменты (рис. 5-3). Так, для удаления кариозных тканей применяют экскаватор (ложкообразный острый инструмент).

Скашиватель десневого края и зубное долото, а также мотыгообразные инст­рументы применяют при финировании краев полости и в случае, когда враща­тельным инструментом можно повредить смежные зубы. Ручные инструменты, в основном, двусторонние (мезиальные, дистальные). Их применение описано при описании классов полостей.

Пользоваться можно только острым ручным инструментом, т. е. его нужно постоянно затачивать. При работе с руч­ным инструментом необходимо также надежно фиксировать руку, держащую инструмент.

 

Осциллирующий инструмент

После щадящего препарирования твер­дых тканей многоповерхностной полости бокового зуба часто на дистальной по­верхности и на апроксимальнопришеечном уступе остаются участки эмали, которые невозможно удалить вращательным инструментом без повреждения смежных зубов.

С помощью алмазных пилочек (рис. 5-4), которые крепятся в т. н. EVA-головке, можно полностью удалить оставшуюся эмаль. Поскольку алмазная встав­ка крепится только с одной стороны го­ловки, то расположенный рядом зуб не повреждается. Ход EVA-головки составляет 0,4 мм, пилочки имеют разную зер­нистость (25 мкм, 40 мкм).

Осциллирующий инструмент являет­ся альтернативным обычному ручному инструменту при обработке краев по­лости.

 

Финирование и обработка полости.Полость необходимо финировать для того, чтобы получить край, к которому материал пломбы прилегает под углом 90°. Оптимальный угол между стенкой полости и поверхностью зуба должен со­ставлять 270°.

В этом случае граничная область по­лости и материал пломбы имеют макси­мальную сопротивляемость жевательно­му давлению. При финировании также удаляются размягченные и не имеющие под собой дентина участки эмали.

Финированием определяют точные границы препарирования. Для фрон­тальных зубов это не столь важно, так как воздействующие на них силы мень­ше, чем на боковых зубах.

По окончании препарирования водя­ной струей удаляют остатки крови, ден­тина и эмали. Полость дополнительно очищают с помощью ватного тампона, смоченного раствором хлоргексидиндиг-люконата хлора (0,2%) или Н2О2 (3%). При этом другие дезинфицирующие сред­ства не применяются, т. к. они могут быть несовместимы с пульпой. Затем непро­должительное время полость высуши­вают, избегая дегидратации и, как след­ствие, повреждения пульпы.

После препарирования твердых тка­ней зуба на дентине образуется смазан­ный слой (smear layer), состоящий из ос­татков клеток и твердых тканей, бактерий, дентинной жидкости и др. Толщина это­го слоя составляет 1 -5 мкм и его нельзя удалить водяной струей. Однако опыт многочисленных методик пломбирования показывает, что слой нецелесообразно удалять, т. к. он защищает от проникания таких компонентов наполнителей, как, например, мономеры композитов или Ртуть амальгамовых пломб. С другой сто­роны смазанный слой, безусловно, пре­пятствует надлежащему краевому приле­ганию некоторых пломбировочных мате­риалов.

Применяя современные методы лече­ния (использование дентинсвязывающих посредников, методику протравливания эмали) смазанный слой частично или пол­ностью удаляют с помощью комплексных формирователей, кислот или видоизменя-

ют для получения лучшей смачиваемос­ти поверхности дентина.

 

Влияние препарирования на состояние пульпы и дентина

Препарирование полости влияет на состо­яние пульпы и дентина. Интенсивность раздражения зависит от толщины остаю­щегося дентина, типа вращательного инструмента, скорости его вращения, эффективности охлаждения и последую­щих операций (высушивания, обработки полости и др.).

Превышение порога физиологическо­го раздражения может привести к трав­ме, т. е. к аспирации одонтобластов и/или скоплению эритроцитов в дентинных ка­нальцах.

Аспирация ядер одонтобластов явля­ется следствием перемещения жидкости от пульпы к периферии по причине, на­пример, недостаточного охлаждения или высушивания дентина.

Если раздражение кратковременное и мало травматичное, то ткани пульпы обычно регенерируются. При повторном и/или чрезмерном раздражении может развиться пульпит или некроз и ткани пульпы погибнут.

Если после экскавации кариозных тка­ней остается слишком тонкий слой ден­тина, то можно применить непрямое по­крытие.

 

Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция.

Как известно, лечение — это заполнение проникающей до пределов околопульпарного дентина полости с целью сохранения витальной пульпы (называемое так­же непрямым покрытием). Его назначе­ние — защита пульпы от экзогенного вред­ного воздействия и поддержания ее в здо­ровом состоянии или для создания условий вылечивания обратимого воспа­ления.

Размягченный, инфицированный ден­тин удаляют (контроль осуществляют ос­новным раствором фуксина).

Оставшийся дентин может быть ок­рашен, однако его обязательно нужно проверить зондом на твердость. Такую проверку можно также выполнить ост­рым экскаватором, манипулируя им очень осторожно.

Если применяется метод непрямого покрытия, т. е. целенаправленного по­крытия околопульпарного дентина, то после полной экскавации при глубоком кариесе, открываются участки дентина, которые, вследствие анатомического строения, обладают повышенной прони­цаемостью. Так как многие материалы прокладки могут иметь раздражающее действие на пульпу, рекомендуется такие участки с целью защиты пульпы покры­вать твердым препаратом, содержащим гидроокись кальция (англ. subbase).

Иногда, даже после тщательной экс­кавации, может остаться инфицирован­ный дентин, что обусловливает исполь­зование метода непрямого покрытия пульпы.

Далее наносят прокладку и закрыва­ют полость пломбой (рис. 5-5).

Таким образом, обязательными этапа­ми непрямого покрытия являются:

—    полная экскавация поврежденного дентина;

—    нанесение на околопульпарную об­ласть тонкого слоя твердеющего пре­парата, содержащего гидроокись каль­ция;

—    нанесение прокладки;

—    нанесение основной пломбы.

После пломбирования в ближайшие сро­ки проводят окончательный контроль

(проба на жизнеспособность пульпы, оценка состояния пломбы, проведение перкуссии). Прогноз при правильном выборе метода лечения благоприятный. В пульпе может образовываться вторичный дентин. При признаках некроза пульпы проводят эндодонтическое лечение. Метод непрямого покрытия пульпы про­тивопоказан при необратимых формах пульпита.

 

Рекомендуется поэтапное лечение кариеса. После частичной экскавации в околопульпарной области оставляют мак­симально возможный ареал размягченно­го дентина и покрывают его препаратом, содержащим гидроокись кальция. По­лость временно закрывают на 4-12 недель для образования вторичного дентина. Препарат, содержащий гидроокись каль­ция, должен обладать: — антибактериальным действием;

—    нейтрализовать кислоты, способству­ющие возникновению кариеса;

—    оказывать реминерализующее дейст­вие;

стимулировать образование защитных структур в дентине и пульпе. Потом удаляют оставшиеся пораженные ткани, проводят окончательное препари­рование и пломбирование.

Несмотря на то, что при правильном выборе данного метода лечения клиничес­кие исследования дают в большинстве слу­чаев положительный результат, применение его весьма спорное. Поэтапное лечение кариеса рекомендуется, главным образом, при лечении глубокого кариеса моляров у пациентов молодого возраста.

Клинические этапы: Первое посещение

—    клиническое и рентгенологическое ис­следование с проверкой чувствитель­ности пульпы зуба;

—    экскавация размягченного дентина, при этом небольшое количество оста­ется в околопульпарной области;

—    нанесение на оставленный размягчен­ный дентин нетвердеющего препара­та, содержащего гидроокись кальция;

—    нанесение прокладки;

—    установление пломбы. Второе посещение

—    проверка чувствительности; нанесение пломбы и прокладки;

—    экскавация оставленного размягченно­го дентина;

—    покрытие околопульпарной области тонким слоем твердеющего препара­та, содержащего гидроокись кальция;

—    нанесение прокладки;

—    нанесение пломбы.

Необходимо учитывать варианты поведе­ния пациента. Если после первой экска­вации исчезают жалобы и пациент не про­должает лечение, то оставленный размяг­ченный дентин приведет к рецидиву кариеса и в дальнейшем к пульпиту. При

непрямом покрытии используют гидро­окись кальция, чтобы кальцифицировать дентин. После применения гидро­окиси кальция улучшается реакция пуль­пы, уменьшается кислотное воздействие материала наносимой прокладки.

Гидроокись кальция частично водо­растворимая, она диссоциирует и дей­ствует как щелочь. Вследствие высвобож­дения ионов, она также обладает бак­терицидным действием до момента затвердевания. При добавлении воды к затвердевающему препарату его антимик­робное действие возобновляется.

При взаимодействии гидроокиси каль­ция и СО, воздуха может образоваться карбонат кальция, что приводит к дезак­тивации препарата. Нанесенная на ден­тин гидроокись кальция диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу. При продолжительном воздействии диффузия блокируется из-за выпадения трудно­растворимых солей кальция в дентинных канальцах.

Препараты гидроокиси кальция вы­пускают разных форм (рис. 5-6). Водные растворы (Hypocal®, Calxyl*) готовят из порошка гидроокиси кальция и воды или раствора поваренной соли. Порошок час­тично смешивается с хлоридом кальция, калия, натрия, с бикарбонатом натрия (Calxy!90). Иногда добавляют рентгено-контрастные вещества (например, окись титана). Водными растворами гидрооки­си кальция пользоваться сложно, поэто­му при их промышленном изготовлении добавляют загуститель. Готовые раство­ры гидроокиси кальция и порошки гид­роокиси кальция необходимо хранить в плотно закрывающихся емкостях, чтобы при воздействии СО2 воздуха предотвра­тить образование карбоната кальция.

Лайнерами (Hydroxyline*, Tubulitec») называют лаки для обработки полости с добавлением гидроокиси кальция.

 

Мастики (например, Gangraena Mere») — это маслосодержащие вещества с добавками гидроокиси кальция.

Цементы (Dycal®, Kerr-Life®) — это кислоты, соединенные с гидроокисью кальция. Одним из известных компонен­тов является салицилатэфир, который с гидроокисью кальция образует хелатное соединение. При этом образуется кальцийсалицилатный цемент. Дополнитель­но цементы могут содержать наполните­ли, пластифицирующие вещества (на­пример, этилтолуолсульфонамид) и красители. В большинстве случаев эти це­менты пастообразные и твердеют после замешивания.

Результаты многочисленных исследо­ваний свидетельствуют, что выделение ио­нов кальция и гидроокиси отличаются у разных препаратов. У нетвердеющих паст она наибольшая. У цементов она значитель­но меньше, у лайнеров, мастик и искусст­венных препаратов отдача ионов кальция и гидроокиси почти не обнаруживается.

Кальцийсалицилатные цементы не­пригодны для использования в качес-

тве прокладки, так как выдерживают только незначительную нагрузку и раство­ряются под пломбами. В связи с этим их можно применять только при непрямом покрытии пульпы, накладывая на неболь­шую площадь. Также следует учитывать, что эти препараты изменяют цвет под композитными пломбами, что ухудшает их эстетический вид.

Кроме вышеназванных, существуют препараты с различными комбинация­ми гидроокиси кальция и других мате­риалов.

В качестве примера можно привести смесь кальцийсалицилатного цемента с цинкоксидэвгеноловыми цементом (Ср-Сар*). Прочность этого препарата, одна­ко, не выше прочности кальцийсалици­латного цемента. Его также нельзя при­менять в качестве прокладки.

alexmed.info

Минимально инвазивная стоматология – что это такое?

На сегодняшний день профилактика стоматологических заболеваний является одной из важнейших задач специалистов всех стран мира. Поэтому концепция минимально инвазивной стоматологии приобретает все больше сторонников. Что же такое минимально инвазивная стоматология, в чем заключаются методы консервативного стоматологического лечения? На эти вопросы отвечают специалисты Академии общей стоматологии США (Academy of General Dentistry, AGD).

Фото © www.prestizszczecin.pl

Минимально инвазивная стоматология (microdentistry) подразумевает процесс лечения, при котором во время проведения реставрационных процедур удаляется минимальное количество здоровых тканей зуба, что, по сути, и является целью стоматологического лечения. Сюда же можно отнести и профилактические мероприятия, направленные на восстановление структур твердых тканей зуба (реминерализацию).

Проведение консервативных стоматологических манипуляций является предпочтительным и для пациента. Минимально инвазивные стоматологические вмешательства помогают сохранить здоровые ткани зуба, при их проведении пациент испытывает меньший дискомфорт, уменьшается необходимость в проведении местной анестезии, а также существует реальная перспектива долгосрочной службы зуба после проведенного лечения.

В первую очередь для определения тактики и стратегии предстоящего лечения стоматолог должен оценить резистентность или, наоборот, восприимчивость пациента к кариесу, факторы риска его возникновения: уровень гигиены полости рта, качество и количество слюны, пищевые пристрастия, вредные привычки, наличие общих хронических заболеваний, производственные вредности и т. п. На основании вышеперечисленного врач определяет методы и средства лечения и профилактики кариеса и его осложнений.

Методы минимально инвазивного стоматологического лечения:

• реминерализирующая терапия – направлена на восстановление минеральной составляющей твердых тканей зубов. Она заключается в обогащении эмали кальцием и фосфором с последующим введением фтора, что уменьшает ее проницаемость. Препараты для реминерализации наносят на зубы в виде растворов или аппликаций. Реминерализирующая терапия применяется не только как профилактическое мероприятие, но и как терапевтическая процедура. С профилактической целью она проводится не реже двух раз в год при осуществлении профессиональной гигиены полости рта, а при высоком уровне интенсивности кариеса может дополнительно назначаться и в домашних условиях. В терапевтических целях реминерализирующую терапию применяют для лечения кариеса в стадии пятна, когда процесс еще обратим. При проведении своевременной и грамотной реминерализирующей терапии эмаль зуба может восстановиться;

• пескоструйная обработка зубов – в случае поверхностного кариеса, когда реминерализация уже не даст результатов и определяется разрушение в пределах эмали зуба, особенно на жевательной поверхности в области фиссур (ямок, бороздок), стоматолог может использовать для удаления пигментированных тканей зуба воздух вместо традиционной бормашины. При этом с помощью специального пневматического устройства на очищаемую поверхность зуба под давлением подается водно-воздушная струя в сочетании с мелкодисперсным абразивным порошком;

• герметизация (запечатывание) фиссур – стоматологические герметики представляют собой специальные композитные материалы, которые наносятся на жевательную поверхность зуба сразу после его прорезывания для защиты от бактерий, вызывающих кариес. Герметики «запечатывают» фиссуры зуба и действуют в качестве барьера, предотвращая проникновение в них кислот и микроорганизмов зубного налета. Герметизация не требует препарирования зуба бормашиной, зуб предварительно лишь очищается специальной щеткой и пастой и высушивается. Герметики могут сохраняться в фиссурах зубов несколько лет;

• микропротезирование зубов – эта методика реставрации занимает промежуточное положение между протезированием и пломбированием. Микропротезы – вкладки, накладки и виниры – показаны для восстановления сильно разрушенных зубов и в ряде случаев являются щадящей альтернативой искусственным коронкам. Их изготавливают в зуботехнической лаборатории из керамики, специальных композитов или драгоценных сплавов. Микропротезы фиксируются в полости зуба с помощью специальных адгезивных материалов. Изготовление микропротезов в лаборатории и высокая точность их подгонки по слепку зуба является несомненным преимуществом по сравнению с пломбированием зубов. К тому же вкладку или винир можно тщательно отполировать со всех сторон, что невозможно сделать при наложении пломбы, особенно в области межзубных контактов. Преимуществами микропротезов также являются их более высокая прочность, гигиеничность и цветостойкость по сравнению с композитными пломбами;

• ночные каппы (суставные шины) – по различным данным, 1–3% населения планеты страдают бруксизмом (ночным скрежетанием зубами), что может вызвать повреждения эмали, стирание твердых тканей зубов и даже их перелом, что может потребовать длительного ортодонтического лечения и тотального протезирования зубных рядов. Но если бруксизм выявлен у подростков или молодых людей в возрасте до 20 лет, его последствия можно предотвратить до того, как зубам нанесен серьезный урон. Для этого стоматолог изготавливает пациенту индивидуальную каппу (суставную шину), которую нужно надевать на ночь, чтобы предотвратить повреждение зубов и перегрузку височно-нижнечелюстных суставов.

Сегодня большинство стоматологов используют методы минимально инвазивной стоматологии в своей повседневной практике.

По материалам http://www.knowyourteeth.com

xn--80agpkdlcbvkd5n.xn--p1ai

Минимально инвазивный подход к лечению кариеса постоянных зубов у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

УДК 616.314-002-053.2-08

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Е. Е. Маслак, Н. В. Матвиенко, Д. А. Кривцова, Н. Н. Казанцева

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра стоматологии детского возраста

В статье представлены результаты лечения у детей 29 постоянных зубов, имеющих кариозные полости и деминерализацию эмали. Применение технологии инфильтрации кариеса до препарирования и пломбирования кариозных полостей позволяет при минимальном вмешательстве максимально сохранять твердые ткани зубов у детей.

Ключевые слова: инфильтрация кариеса, минимально инвазивное лечение кариеса, дети, постоянные зубы.

MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF CARIOUS PERMANENT TEETH IN CHILDREN

E. E. Maslak, N. V. Matvienko, D. A. Krivtsova, N. N. Kazantseva

Volgograd State Medical University, Department of Pediatric Dentistry

The article presents the results of the treatment of 29 permanent teeth with carious lesions and enamel demoralization in children. The use of a caries infiltration technique before drilling and filling carious lesions in children allows for maximum tooth preservation in hard-tissue treatments.

Key words: caries infiltration, minimally invasive treatment of dental caries, children, permanent teeth.

У детей в постоянных зубах кариозные дефекты, нередко, образуются на фоне очаговой деминерализ-ции эмали зубов. Традиционное лечение кариеса предусматривает полное удаление эмали с признаками деминерализации [7]. Такой подход к лечению приводит к существенной потере твердых тканей и ослаблению опорных структур зубов. Для минимизации объема препарирования твердых тканей зубов предлагалось проводить лечение очаговой деминерализации эмали путем реминерализующей терапии и/или флюоризации [1]. Однако такой подход требует многократных посещений и не дает гарантии хороших результатов, особенно при низкой комплаентности пациентов в отношении выполнения рекомендаций по чистке зубов, питанию, применению фторидов.

Новые возможности появились благодаря инновационной технологии инфильтрации кариеса [9]. Клинические исследования показали хорошие результаты применения инфильтрации кариеса для лечения начального кариеса зубов в одно посещение у детей, подростков и взрослых [2, 3, 6]. Инфильтрация кариеса позволяет не только остановить прогрессирование очаговой деминерализации эмали зубов, но и получить эстетический эффект [4, 8]. Суть новой технологии заключается в пропитывании пористой структуры деминерализованной эмали инфильтрантом, который представляет собой высокотекучую полимерную смолу на основе метилметак-рилата. В результате полимеризации инфильтрант затвердевает, кариозный процесс стабилизируется, эмаль становится более прочной. Однако инфильтрант не восстанавливает отсутствующие участки эмали и дентина, поэтому после инфильтрации очагов деминерали-

зации эмали необходимо препарирование и пломбирование кариозных полостей [5, 9]. Предполагается, что сочетание инфильтрации участков деминерализации с препарированием и пломбированием кариозных полостей снижает объем интервенции и способствует сохранению зубов, однако сведений о применении данной технологии в детском возрасте недостаточно.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить результаты применения у детей минимально инвазивного подхода к лечению кариеса дентина в сочетании с очаговой деминерализацией эмали постоянных зубов, основанного на проведении инфильтрации кариеса эмали до препарирования и пломбирования кариозных поражений дентина.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

У 11 детей в возрасте 7—17 лет было проведено лечение 29 постоянных зубов, в которых кариес дентина сочетался с очаговой деминерализацией эмали. На проведение лечения получали письменное информированное согласие у родителей детей в возрасте до 15 лет и у подростков 15—17 лет. До начала лечения проводили тщательное гигиеническое очищение зубов, открытые кариозные полости закрывали водным дентином или жидким коффердамом, зубы изолировали от слюны. Для инфильтрации участков очаговой деминерализации эмали использовали наборы Icon (DMG, Германия), процедуру инфильтрации выполняли в соответствии с инструкцией производителя. После завершения процедуры инфильтрации кариеса проводили щадящее препарирование кариозных полостей и пломбирование

светоотверждаемым материалом по стандартной методике. В случаях невозможности завершить лечение в одно посещение (по различным причинам), кариозные полости, без препарирования, временно пломбировали стеклоиономерным цементом (СИЦ). Во второе посещение удаляли временную пломбу, проводили щадящее препарирование, медикаментозную обработку и пломбирование светоотверждаемым материалом. После лечения зубы покрывали фторидным лаком. Детям давали рекомендации по уходу за полостью рта и питанию, применению фторидов.

Результаты лечения детей оценивали через год, состояние пломб оценивали по критериям G. Ryge [10]. Лечение считали успешным при отсутствии жалоб и признаков прогрессирования очаговой деминерализации эмали, выявлении хорошего состояния пломбы (оценки Alfa, Bravo). Признаками неэффективности лечения являлись жалобы различного характера в области вылеченного зуба, выявление признаков прогресси-рования деминерализации эмали и нарушений состояния пломбы (оценки Charlie, Delta).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Через год во всех случаях наблюдали успешные результаты лечения. У детей отсутствовали какие-либо жалобы, не было выявлено признаков прогрессирова-ния очаговой деминерализации эмали зубов. Состояние пломб в большинстве случаев (26 пломб, 89,6 %) соответствовало критерию Alfa, что означало отсутствие вторичного кариеса и соответствие пломб эстетическим и анатомо-функциональным требованиям по критериям «цвет», «анатомическая форма», «краевое при-

i^v's»

' vfl <-'V.<e

легание», «состояние поверхности». Лишь в трех случаях (10,4 %%) была поставлена оценка Bravo, означавшая небольшие несоответствия по перечисленным критериям, не требующие замены пломбы. Следует отметить, что в данных трех случаях были выявлены нарушения в виде несоответствия цвета и прозрачности пломб, расположенных на контактных поверхностях зубов.

Полученные нами клинические данные показали высокую совместимость инфильтранта кариеса Icon с различными пломбировочными материалами, что соответствует результатам исследований других авторов, полученных в лабораторных условиях и при лечении взрослых пациентов [5].

В качестве примеров применения немедленного и отсроченного лечения кариеса постоянных зубов у детей приводим два клинических случая.

Случай 1 (рис. 1). Ребенок К. 12 лет. Жалобы на разрушение зубов.

При обследовании выявлены множественные очаги деминерализации эмали белого цвета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов верхней и нижней челюстей, ограниченные участки изменения цвета на вестибулярной поверхности 22 и 24 зубов, кариозные полости на контактных поверхностях 11, 12, 21, 41, 42 зубов. Диагноз: кариес эмали зубов верхней и нижней челюсти; кариес дентина 11, 12, 21, 41, 42 зубов, местная гипоплазия 22, 24 зубов. Ребенку проведена профессиональная гигиена полости рта, кариозные полости закрыты жидким коффердамом, выполнена инфильтрация Icon участков деминерализации 12, 11, 21, 22, 23, 24 и гипоплазии эмали 22, 24 зубов. После инфильтрации

А

В

Г

Рис. 1. Пациент К. До лечения (А), на этапе лечения (Б), через год после инфильтрации кариеса и пломбирования кариозных полостей 12, 11, 21 (В), 41, 42 (Г) зубов

Б

очаги деминерализации стали менее заметными, участки гипоплазированной эмали не изменились. Затем было проведено щадящее препарирование кариозных полостей на контактных поверхностях 11, 12, 21, 41, 42 зубов, вестибулярной поверхности 42 зуба. Инфильтрированная эмаль по краям кариозных дефектов оказалась плотной, поэтому область препарирования была минимальной, и ограничивалось лишь удалением кариозного дентина. Пломбирование кариозных полостей было проведено материалом Экусфера (DMG, Германия), зубы покрыты фторлаком. Через год отмечалось стабильное состояние вылеченных зубов (11, 12, 21, 22, 23, 24, 41, 42, 43, 44), не было выявлено признаков прогрессиро-вания кариозного процесса, оценка состояния пломб Alfa — 41, 42 зубы, Bravo — 11, 12, 21 зубы.

Случай2 (рис. 2). Ребенок М., 7 лет, проживает в отдаленном районе области. Жалобы на разрушение зубов. При обследовании выявлены очаги деминерализации эмали на вестибулярных поверхностях постоянных резцов; кариозные полости на вестибулярной поверхности 12, 21 зубов и дистальной поверхности 41 зуба. Поставлен диагноз: кариес эмали (К02.0) 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41, 42 зубов; кариес дентина(К02.1) 12, 21,41 зубов. Ребенку проведена профессиональная гигиена полости рта, кариозные

полости закрыты жидким коффердамом, выполнена инфильтрация Icon участков деминерализации резцов верхней и нижней челюстей. Кариозные полости, без препарирования, были закрыты СИЦ. Зубы покрыты фторидным лаком. Даны рекомендации по питанию, применению фторидов и гигиене полости рта. На повторный прием ребенка привели лишь через шесть месяцев. Осмотр показал, что состояние постоянных резцов было стабильное, признаков прогрессирова-ния кариозного процесса не выявлено. Проведено щадящее препарирование кариозных полостей 12, 21 и 41 зубов. Края дефектов были плотными, что позволило во время препарирования ограничиться удалением только кариозного дентина. Пломбирование кариозных полостей выполнено светоотверждаемым компомером Дайрект (Дентсплай, США). После лечения зубы были покрыты фторлаком. Через год не выявлено признаков прогрессирования кариозного процесса в постоянных резцах, все пломбы получили оценку Alfa.

Следует отметить, что проведение инфильтрации участков деминерализации эмали до препарирования кариозных дефектов дентина позволяет завоевать доверие детей, а уменьшение объема последующего ин-вазивного вмешательства помогает преодолеть страх у пациентов со стоматофобией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлена высокая эффективность минимально ин-вазивного подхода к лечению кариеса постоянных зубов у детей. Применение технологии инфильтрации кариеса в сочетании с немедленным или отсроченным пломбированием кариозных полостей дает возможность при незначительной интервенции максимально сохранить твердые ткани постоянных зубов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. / Под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 896 с.

2. Кузьминская О. Ю., Рутковская Л. В. // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2016. — Т. 15, № 1. — С. 28—30.

3. Маслак Е. Е., Куюмджиди Н. В., Добренькова Н. К., ГоменюкЕ. В. // Волгоградский научно-медицинский журнал. — 2012. — Вып. 36, № 4. — С. 41—44.

4. Скатова Е. А., Хощевская И. А. // Институт стоматологии. — 2010. — № 3. — С. 65—67.

5. Шакарьянц А. А. Оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2014. — 24 с.

6. Altarabulsi M. B, Alkilzy M, Petrou M. A., Splieth C. // Eur J Paediatr Dent. — 2014. — Vol. 15 (1). — P. 39—44.

7. Fejerskov O., Kidd E. A. M. Dental Caries. The disease and its clinical management. — 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2008. — P. 640.

8. Domejean S., Ducamp R., Leger S., Holmgren C. // Med Princ Pract. — 2015. — Vol. 24 (3). — P. 216—221.

9. Paris S., Meyer-Lueckel H., Kielbassa A. M. // J Dent Res. — 2007. — Vol. 86 (7). — P. 662—666.

10. Ryge G. //Int Dent J. — 1980. — Vol. 30. — P. 347—358.

Контактная информация

Маслак Елена Ефимовна — д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]

cyberleninka.ru

STOMWEB - Статья - Минимально инвазивное лечение кариеса на стадии пятна

В настоящее время все более и более популярны миниинвазивные методы. Многие факторы, такие как первичный кариес, флюороз, неполноценная структура эмали, гипоплазия зубов, могут вызывать повреждение поверхностного слоя эмали.Традиционное лечение, которое заключалось в некрэктомии и последущим пломбировании композитом часто приводит к повреждению интактной эмали. Микроабразия эмали является минимально инвазивным методом удаления пятен.

Изображение 1. Пациент, 30-летний мужчина, с коричневыми пятнами кариозного происхождения, локализованными в пришеечной области эмали всех резцов верхней челюсти.

Изображение 2. Эти изменения появились в течение последних трех лет.

Изображение 3. Для их удаления был предложен метод микроабразии эмали. Для данного метода была использована соляная кислота умеренной концентрации (6,6%) и частицы карбида кремния (Opalustre).

Изображение 4. Вид после микроабразии передних зубов.

Изображение 5. Аппликация стеклоиономерного герметика Clinpro XT Varnish для реминерализации эмали.

Изображение 6. После наложения раббердама была проведена предварительная обработка мелкозернистым бором с алмазным напылением в течение 5-10 с.

Изображение 7. Нанесение 1 мм слоя микроабразивного агента на поверхность зуба на 60 с.

Изображение 8. Зуб был обработан микроабразивным агентом в течение 1 минуты с помощью резиновой чашечки (Opal Bristle Cup) с умеренным и сильным давлением, а затем промыванием водой для проверки результата. Для достижения хорошего результата процедуру повторяют 3 раза.

Изображение 9. После микроабразии зуба 1.2 было удалено 0,3 мм эмали.

Изображение 10. Область, которую предстоит восстановить, протравливают 36% ортофосфорной кислотой в течение 15 с.

Изображение 11. После смывания и высушивания поверхности зуба наносится адгезив (Scotch Bond Universal) и фотополимеризуется в течение 10 с.

Изображение 12. Для реставрации используется текучий композит (Filtek Z350 Flowable A2).

Изображение 13. Данные этапы повторяются для других зубов.

Изображение 14. Контрольный осмотр через 6 месяцев.                       

ВЫВОДЫЭтот клинический случай демонстрирует протокол минимально инвазивного лечения очаговой деминерализации эмали (кариес в стадии пятна). Эта процедура является более щадящей, комфортной для пациента и позволяет получить долгосрочный эстетический результат.

 

Корышев Кирилл

 

Другие статьи

Усталостная прочность и склонность к возникновению трещин при использовании новой технологии «супер-закрытого» сандвича из композитных реставраций при обширных МОД дефектах

Pascal Magne 2005

Эндодонтическое лечение нижнечелюстного второго премоляра с четырьмя каналами с использованием операционного микроскопа

Giorgos N. Tzanetakis 1375

Бактериальный статус в запломбированных каналах зубов, открытых для среды полости рта, в результате скола реставрации, перелома или кариеса. Гистобактериологическое исследование вылеченных случаев

Domenico Ricucci 4106

stomweb.ru


Смотрите также