Основы несъемного протезирования. Бифуркация зуба


Бифуркация корней зуба — причины, диагностика и лечение

Если говорить об определении понятия бифуркация, то это стоматологический термин, обозначающий разделение на несколько частей зубного корня. Помимо этого, под данный термин попадает то конкретное место, где непосредственно произрастают, а также развиваются корни зубов.

Очень большое значение бифуркация имеет при лечении многих достаточно серьезных стоматологических заболеваний. Это может быть ампутация зуба, кариес и так далее.

Однако в той же ситуации, но если данный участок подвергался ранее образованию и развитию воспалительных процессов, лечение практически невозможно. В подобных случаях, как правило, сразу же удаляется больной зуб.

Вообще, в современной клинической практике стоматологии нередко встречаются прободения (перфорации) корней в районе бифуркации зубов. Основная причина обычно кроется в кариесе, а также всевозможных его осложнениях.

Бифуркация – причины, диагностика

Как мы уже упоминали ранее, сама по себе бифуркация – это место, в котором разделяются зубные корни. И если возникает воспалительный процесс в альвеолярном отростке челюстной кости именно в области бифуркации корней, процесс лечения наверняка не принесет желаемого результата. То же самое можно сказать и о разрушениях в районе расхождения корней зуба из-за кариозного процесса либо в результате проведения механической обработки выявленной кариозной полости.

Если говорить о перфорации корня зуба непосредственно в области бифуркации, то при этом неизбежно нарушение полноценного функционирования самого зуба. И его уже никак нельзя использовать в качестве надежной опоры для протезирования.

Как с этим бороться

Современные технологии в области стоматологии предлагают абсолютно новый усовершенствованный метод, разработанный специально с целью восстановления зуба с перфорацией его корня в районе бифуркации. Если говорить об отличиях от способа, применяемого ранее, данная методика предоставляет специалисту беспрепятственно полный доступ ко всем каналам корня, а также имеет самый минимальный показатель травматичности и позволяет держать под постоянным полным контролем процесс регенерации всей костной ткани. Более того, после подобного лечения у пациентов фактически отсутствуют какие-либо послеоперационные осложнения, и показания к его применению практически не имеют ограничений.

Современный метод лечения, используемый для восстановления зуба с перфорацией корня в области бифуркации с использованием армирования, дает возможность максимально упростить процесс восстановления поврежденного зуба, а также повысить прочность коронковой и корневой его частей и минимизировать возможную травматичность воздействия. В процессе операции специалист получает вертикальный доступ прямо к очагу самого поражения, а это, в свою очередь, предоставляет возможность мастеру с максимальной точностью определить и оценить место расположения и имеющую место быть степень поражения. Разумеется, при этом стоматолог имеет к каналам корня прямой доступ. Далее, за счет стенок зуба, восстановленных до экватора, формируется необходимая полость, через которую в последующем будет введен специальный остеостимулирующий материал непосредственно в область бифуркаций (это коллаген, гидроксиапатит и лекарственное средство, которое определит сам врач).   

Сам процесс восстановления поврежденной перфорации непрерывно контролируется при помощи рентгеновских снимков. Если специалист посчитает необходимым, он может повторить введение остеостимулирующего материала.   

Восстановление коронковой части зуба производится только лишь после полного восстановления самой перфорации корня. Специальная металлическая армирующая сетка намного увеличивает фактический срок последующего функционирования восстановленного зуба. Помимо этого, она повышает устойчивость зуба и даже упрочняет его структуру. На самом деле, костные регенерированные ткани корня дополнительно скрепляются с сохранившимися тканями зуба.

Таким образом, в результате проведенного высококвалифицированного стоматологического лечения пациент становится счастливым обладателем живого и нормально функционирующего зуба. 

mirzubov.info

Дефекты с вовлечением бифуркаций лечение.

Устранение дефектов основано на этиологии поражения и степени вовлечения бифуркации в патологический процесс. Очень важно определить, какой классификацией пользоваться при планировании и проведении лечения. Основные классификации и рекомендуемые методы лечения представлены в таблице. Эта таблица может быть использована только в качестве общей схемы, так как выбор способа лечения будет зависеть от следующих факторов:

1. Размер, форма и степень расхождения корней.

2. Величина коронки.

3. Длина корневого ствола (расстояние между цементо-эмалевым соединением и сводом бифуркации).

4. Соотношение коронка - корень.

5. Объем оставшейся костной поддержки.

Снятие отложений и кюретаж, гингивэктомия, одонтопластика Эти методики применяют при начальном вовлечении бифуркации в патологический процесс, отсутствии потери межкорневой кости (класс I, Glickman) и наличии надкостных карманов. Таким образом, лечение ограничивается устранением карманов и, возможно, реконтурировкой поверхности зуба (одонтопластикой, Goldman, 1958) для расширения узкого входа в бифуркацию.

Пластика бифуркации одонтопластика и остеопластика Натр, Nyman и Lindhe (1975) описали методику пластики бифуркации, которая включает в себя формирование слизистонадкостничного лоскута для обеспечения доступа к зоне бифуркации, снятие отложений и сглаживание поверхности корня, остеопластику и одонтопластику для устранения местных повреждающих факторов и расширения входа в бифуркацию для создания условий для адекватной самостоятельной гигиены.

В результате лечения должно произойти образование плотного сосочка, закрывающего межкорневое пространство. Эта методика рекомендуется для устранения дефекта класса I и начальной стадии дефекта класса II (рис. 14.5 и рис. 14.6). Одонтопластику необходимо проводить как можно более щадяще, так как в ее результате может возникнуть гиперчувствительность и, возможно, повреждение пульпы.

Во избежание риска нежелательной потери прикрепления остеоэктомию и остеопластику также следует выполнять с предосторожностью. Использование имплантатов и трансплантатов Дефекты в области бифуркации характеризуются тем, что стенками их являются структуры зуба. Поэтому, несмотря на способность удерживать материал в области дефекта, возможность обеспечить его васкуляризацию минимальна или вообще отсутствует.

По этой причине достижение положительного результата при использовании костных материалов в области бифуркации весьма сомнительно (Sepe et al., 1978; Saunders et al., 1983). Использование имплантатов и трансплантатов может быть показано в тех случаях, когда бифуркация вовлечена частично или при наличии глубоких вертикальных дефектов с сохранением некоторого количества кости.

Выбор способа устранения дефектов с вовлечением бифуркации

 

в зависимости от классификации

 

Glickman (1958)

 

I

 

II

 

III или IV

 

Lindhe (1983)

 

-

 

I

 

II

 

III

 

Tarnow (1984) Лечение

 

Снятие отложений и сглаживание корня Гингивэктомия Одонтопластика

 

А, В или С

Одонтопластика ' Остеопластика12 Резекция корня

 

А, В или С

Одонтопластика ' Остеопластика12 Резекция корня Тоннель Пересадка НТР3 Лоскут Экстракция

 

А, В или С

Резекция корня Тоннель Пересадка HTFЭкстракция

 

 

1 При одновременном выполнении называют пластикой бифуркации.

2 Под остеопластикой в данном случае подразумевают остеопластику и остеоэктомию.

3 Направленная тканевая регенерация.

Подготовка тоннеля Подготовка тоннеля - это хирургическое расширение бифуркации, которое показано при лечении вы-раженных дефектов класса II и класса III, когда резек-ция корней невозможна. Процедуру проводят при на-личии длинных и расходящихся корней и чаще выполняют в области моляров нижней челюсти.

Частым осложнением является развитие кариеса в зоне бифуркации (Lindhe, 1983). Hellden et al. (1989) изучали долгосрочный прогноз подготовки тоннеля на примере 149 зубов со сроком наблюдения от 10 до 107 месяцев (средний срок составил 37,5 месяца). В результате исследования были получены следующие данные: в 75 % случаев кариес отсутствовал, 6,7 % зубов (всего 10) было удалено, у 4 % зубов (7) была проведена гемисекция и у 15,4 % (23 зуба) был обнаружен кариес в начальной стадии. Исследователи пришли к заключению, что зубы с подготовленными тоннелями имеют значительно лучший прогноз, чем было показано в ранее проведенных исследованиях .

Резекция (ампутация) корня Методика заключается в удалении одного или более корней многокорневых зубов. Решающее значение для достижения успешного результата имеет правильный выбор зуба. Идеальным для выполнения процедуры является зуб с развитыми длинными корнями с адекватным углом расхождения и узким стволом. В области бифуркации должно оставаться достаточное количество кости, а оставшиеся корни должны иметь адекватную поддержку и благоприятное соотношение внутрикостной и внекостной части..

Система Orphus

smile-center.com.ua

Зубосохраняющие операции - отдаленные результаты

Про зубосохраняющие операции и операцию резекции верхушки корня я уже как-то писал. Что бывает, если не лечить корневые кисты - тоже писал.

А сегодня я покажу Вам отдаленные результаты своей работы - сделал снимки пациентов, пришедших на профилактический осмотр через полгода после операции.

Вернусь немного назад. К сожалению, зубосохраняющие операции нынче применяются неоправданно широко и, как результат этого, мы видим довольно высокий процент неудач и осложнений. На самом же деле, при грамотном подходе и тщательном планировании зубосохраняющие операции - штука довольно надежная, позволяющая решить проблему в тех случаях, когда эндодонтическое лечение оказывается неэффективным.

Вот Вам два примера:

 - "до"           - "после"

Пример первый.

Пациент М., 75 (!) лет. Обратился к нам из-за воспаления десны и боли в области 75 зуба. Сделали прицельный рентген, видим следующее:

В области верхушки корня 35 зуба - радикулярная киста(1). В стадии обострения эта ситуация дает нам субпериостальный абсцесс, который и беспокоит пациента. Осложняется все тем, что зуб под коронкой и является частью мостовидного протеза (2).Консультируемся с ортопедами и терапевтами - по-хорошему надо снимать коронки, перелечивать зуб и только потом заниматься удалением кисты. Однако учитываем возраст пациента (75 лет), его финансовое состояние (пенсионер) и совместно решаем выбрать другой план лечения.Сначала лечим субпериостальный абсцесс - делаем периостотомию, назначаем антибиотики и противовоспалительную терапию. Острый период проходит за несколько дней, еще две недели мы ждем окончательного стихания воспалительного процесса.Теперь можно приступить к операции:В ее проведении есть одна сложность - буквально в нескольких миллиметрах от корня 35 зуба находится ментальное отверстие и подбородочный нерв. Повреди мы его - у пациента возникнет стойкое нарушение чувствительности на половине нижней губы и подбородке.Но, операция сделана, никаких осложнений не возникло. Послеоперационный период такой же гладкий, без сучка и задоринки.

Раз в полгода мы всегда приглашаем наших пациентов на бесплантый профилактический осмотр. И вот, пациент М приходит к нам, мы делаем прицельный снимок зоны операции:

Что мы видим? А то, что операция себя оправдала - в области резецированного корня 35 зуба определяется новообразованная костная ткань. Я бы сказал даже - очаг остеосклероза. Радикулярная киста полностью исчезла, периапикальные ткани в полном порядке.Однако, мы также замечаем, что в области верхушки корня 34 зуба развивается корневая киста - на прошлом снимке ее не было. Естественно, пациенту предложен тот же план лечения с оперативным удалением кисты - и он без проблем соглашается. Операцию сделали несколько недель назад - теперь ждем отдаленных результатов.Но лечение на этом не заканчивается. Нам надо понять, почему у нашего пациента так легко возникают и развиваются корневые кисты. Одна из наиболее частых причин (при условии качественного эндодонтического лечения) - перегрузка зубов. Ее надо устранить. Поэтому пациента был направлен к врачу ортопеду, который произвел оценку состояния мостовидного протеза и его коррекцию.

Насколько эффективны были проведенные нами мероприятия - покажет время. Точнее, профилактический осмотр через полгода.

Пример второй.

Очень приятная и красивая женщина 37 лет. Обратилась из другой клиники с жалобой на наличие кисты на верхней челюсти. Там ей сделали снимок и направили ко мне. Вот этот снимок:

Как видите, ситуация схожа с примером первым. Зуб под коронкой, является опорой протеза (2), в области верхушки корня 23 зуба - корневая киста (1).

Я делаю уточняющий прицельный снимок:

Корневая киста 23 зуба (клыка) обозначена цифрой 1. Она довольно большого размера. Еще чуть-чуть - и у пациентки появятся поводы для беспокойства. Этого допускать нельзя.

Консультируемся с ортопедом и терапевтом. План лечения изначально стандартный - надо снять протез, перелечить зуб, затем решать вопрос об удалении кисты. Но вся сложность в том, что пациентке изготовили эти протезы менее года назад - она категорически отказывается их снимать. К тому же, как отметил врач-терапевт, пломбировка канала 23 зуба выполнена неплохо, поэтому острой необходимости перепломбировывать его нет. В общем. все вместе (пациентка, терапевт, ортопед и я) решили, что снимать протез и перелечивать зуб не будем, а сразу приступим к удалению кисты и резекции верхушки корня. В этом случае существует определенный риск неудачного исхода операции, о чем мы предупредили пациентку и взяли с нее письменное согласие.Делаем операцию. Если кому-то интересно, как она делается, могу показать - у меня сохранились поэтапные фотографии.Послеоперационный период проходит неважно. Пациентку беспокоят боли в течение почти двух недель, в то время как обычно болезненные ощущения исчезают на второй день после операции.Через три месяца она приходит на контрольный осмотр. Делаем снимок:

На нем очень четко видно резецированный корень и то, что осталось от корневой кисты. Она практически полностью исчезла. Пока еще присутствует незначительная деструкция кости в области культи корня, но оно и понятно - прошло ведь всего три месяца.Мы желаем пациентке крепкого здоровья и приглашаем ее на профилактический осмотр еще через три месяца. Думаю, там картинка будет еще более интересна.

В чем секрет успеха в проведении подобных операций? Он очень прост и складывается из нескольких простых правил:1. Тщательное планирование лечения совместно со смежными специалистами. Благо, меня окружают очень хорошие врачи, к которым я всегда смогу обратиться за консультацией.2. Тщательный отбор пациентов. Любое вмешательство должно быть оправдано в долгосрочной перспективе. Если прогноз сомнительный - лучше отказаться от операции.3. Индивидуальный подход, о котором очень часто забывают. Думать нужно не о методе лечения и уж тем более не о собственных амбициях и заработке. Думать нужно о человеке. О том, кто обратился к Вам за помощью.

В общем, нужно думать.

Будут вопросы - пишите в комментарии! И, еще раз, для интересующихся - я могу выложить фотографии с операции (пример второй) во всех подробностях. Кто хочет посмотреть - дайте знать.

Желаю удачи! С уважением, Станислав Васильев.

stsvv.livejournal.com

Препарирование зубов с поврежденным пародонтом

Граница препарирования.

При восстановлении зуба со сниженным уровнем прикрепления мягких тканей или другим структурным изменением десны часто необходима модификация препарирования зуба. Тип и расположение границы препарирования сильно влияют на успех протезирования. Неправильное препарирование повышает вероятность повреждения зуба и снижает прогноз реставрации и самого зуба. Близкое расположение границы препарирования к области бифуркации требует изменения препарирования зуба

Рис. 14-1. Препарирование верхнего премоляра под металлокерамическую коронку с уступом 1,0 мм в типичной области

Рис. 14-2. Препарирование верхнего премоляра под металлокерамическую коронку с уступом 1,0 мм апикальнее ЦЭС. Отмечается дополнительное иссечение осевой структуры зуба, необходимое для создания уступа на этом уровне

Расположение.

Оптимально придесневая граница препарирования зуба должна располагаться в пределах эмали вне десневой борозды. Однако часто необходимо апикальное смещение края реставрации для скрывания дефекта зуба вследствие кариеса или эрозии. Для керамического вестибулярного края металлокерамической коронки придесневая граница препарирования должна иметь плечевой уступ шириной 1,0 мм. Такая конфигурация приводит к значительной деструкции даже в самых лучших условиях при расположении в пределах эмали клинической коронки (рис 14-1), что. однако, вполне допустимо у пациентов зрелого возраста. Плечевой уступ не рекомендуется использовать при расположении края препарирования на поверхности корня, поскольку для создания того же уступа шириной 1,0 мм при меньшем диаметре корня потребуется препарирование осевой поверхности на опасную для пульпы глубину (рис 14-2). Кроме возможного вскрытия пульпы настолько обширная деструкция осевой поверхности зуба снижает прочность зуба. Кроме того, в области плечевого уступа концентрируется более высокое напряжение, что в итоге приводит к перелому зуба. Для формирования вестибулярной границы препарирования в виде желоба на слишком апикальном уровне требуется такая же глубина препарирования осевой поверхности, как при создании плечевого уступа на более корональном уровне (рис 14-3). Изготовленная в таких условиях металлокерамическая коронка может иметь слишком широкий при десневой металлический край (рис 14-4). Керамическая облицовка до десневого края приводит к увеличению толщины контура коронки или требует иссечения большего объема тканей

Рис. 14-3. Препарирование верхнего премоляра под металлокерамическую коронку с формированием границы препарирования в виде желоба апикальиее ЦЭС. Глубина препарирования осевой поверхности такая же, как и при создании уступа на обычном уровне

Рис. 14-4. Для керамической облицовки правильной толщины широкии придесневой металлический край должен соответствовать контуру корня

Бифуркационные выемки.

При восстановлении моляров иногда возникает необходимость в значительном апикальном смещении края коронки. В таких случаях граница препарирования приближается к бифуркации, тек участку разделения ствола зуба на два корня (рис 14-5) Форма препарирования таких зубов во многом отличается от традиционной. Это связано с пересечением границы препарирования с вертикальными выемками или углублениями, на стволе зуба, которые продолжаются от бифуркации до цементно-эмалевого соединения (ЦЭС). Данную анатомическую особенность следует учитывать при препарировании. То есть осевая поверхность зуба от при десневой границы препарирования до окклюзионной поверхности также должна иметь вертикальные углубления (рис 14-6).

В качестве примера можно представить бифуркацию нижнего моляра, которая часто оказывается в области препарирования под коронку. У нижних первых моляров вход в щечную и язычную бифуркации находится обычно на 3 и 4 мм апикальнее ЦЭС - На медиальной, щечной и дистальной поверхностях верхнего первого моляра входы в соответствующие бифуркации расположены на расстоянии в среднем 3,6; 4,2 и 4,8 мм от ЦХ соответственно . Выемки на верхнем моляре встречаются реже, часто это происходит вследстве значительной рецессии десны. При пересечении границей препарирования бифуркационной выемки осевой контур коронки должен иметь соответствующее углубление, начинающееся от этой выемки (рис 14-7) Искусственная коронка также должна повторять контуры бифуркационной выемки. На вестибулярной поверхности необходимо создать выемку, плавно переходящую в углубление над бифуркацией и продолжающуюся до вестибулярной фиссуры в области окклюзионной трети вестибулярной поверхности. Углубления обычно соединяются с элементами, начинающимися на окклюзионной поверхности. Вертикальное углубление, восходящее от края реставрации, не должно прерываться. Любой горизонтальный гребень на вестибулярной или язычной поверхности зуба, пересекающий или блокирующий это углубление, создает условия для скопления зубного налета (рис 14-8).

На медиальной и дистальной поверхностях верхних моляров также имеются углубления, восходящие от соответствующих бифуркаций. Такие углубления следует сгладить с прилегающими осевыми поверхностями. Это облегчает санацию менее доступных язычных межзубных промежутков в боковых отделах верхнего зубного ряда.

Резекция корня.

Операция резекции корня заключается в удалении корня зуба вне зависимости от сопутствующего вмешательства на коронке. Резекцию корня также иногда называют ж томней корня.При ампутации корня выполняют удаление корня зуба без вмешательства на коронке . Гемисекцией называется операция разделения зуба на две равные части через коронку и бифуркацию. Несмотря на то что перечисленные вмешательства получили широкое распространение сравнительно недавно, они были опубликованы более 100 лет назад в работах Farrar, Black, Tomes и Tomes

Рис. 14-5. Вестибулярная поверхность бифуркации верхнего (А) и нижнего (В) моляров. Апикальная часть бифуркации имеет форму свода (vl). Вертикальное углубление на общем стволе зуба образует выемку (А)

Рис. 14-6. Вертикальные углубления на осевых стенках препарированных зубов (стрелка) продолжаются от инвагинации, где граница препарирования пересекает бифуркационные выемки, к окклюзионной поверхности нижнего (А) и верхнего (В) моляра

Рис. 14-7. Анатомическая вестибулярная фиссура этого нижнего первого моляра соединяется (стрелка) с вертикальным углублением, начинающимся от бифуркационной выемки

Рис. 14-8. Горизонтальный гребень в десневой трети осевой поверхности над бифуркационной выемкой затрудняет осуществление самостоятельной гигиены (стрелка)

Показания.

Удалеиние одного или двух корней может быть показано с целью устранения труднодоступны для обеспечения адекватной самостоятельной гигиены участков, в связи с поражением или обнажением бифуркации при значительном вертикальном дефекте кости; при выраженной потере прикрепления в области одного корня. Стратегическая экстракция по пародонтологическим показаниям позволяет упростить пародонтологическое лечение целого квадранта и снизить риск распространения пародонтита на здоровые корни причинного или соседних зубов По данным Bower у 58 % верхних и нижних первых моляров вход в бифуркацию уже ширины самой маленькой кюреты. что сильно затрудняет лечение. В таких случаях резекция является единственным способом создать доступное для адекватной гигиены пространство.

Тем не менее, вовлечение бифуркации в патологический процесс не является абсолютным показанием к резекции корня. Натр и соавт исследовали 100 пациентов, у которых 175 многокорневых зубов имели поддающееся лечению вовлечение бифуркации различной степени тяжести. Примерно в половине случаев была выполнена резекция корня, а в остальных - проводились удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня, операции в области бифуркации или другие вмешательства. В обеих группах все зубы продолжали функционировать в течение пяти лет. Реальные показатели будут варьироваться в зависимости от индивидуальных предпочтений стоматолога, мотивации пациента и ряда других факторов. Резекцию можно проводить для сохранения зубов с эндодонтическими осложнениями. включая перфорации, перелом инструмента, анатомические аномалии, препятствующие инструментальной обработке или обтурации канала, и др. При нормальном состоянии других корней зуб можно сохранить с помощью удаления сломанного корня или корня с неподдающимся лечению глубоким кариозным поражением. Резекцию корня также проводят при очень близком расположении корней двух соседних зубов и отсутствии достаточного межзубного пространства. в таких случаях резекция корня одного зуба позволяет сохранить оба зуба Действительно, удаление одного корня может выполняться в большей мере для улучшения прогноза соседнего зуба, чем сохранения резецируемого зуба.

Противопоказания.

Резекция противопоказана при наличии спаянных корней или близком расположении к другим корням того же зуба . При слишком апикальном расположении бифуркации корни невозможно резецировать из-за слишком малого объема костной ткани, оставшегося для поддержки корней .Для выполнения гемисекции нижнего моляра бифуркация должна располагаться в коронковой трети, у верхних первых премоляров резекцию провести невозможно.

При равной утрате альвеолярной поддержки вокруг всех корней удаление корня не дает положительного результата. Резекцию корня также нельзя проводить при невозможности успешного эндодонтического лечения сохраняемых корней.

Состояние зубов после резекции корня.

Зубы с резецированными корнями могут использоваться для опоры несъемных частичных протезов, шинирования или вертикального ограничения консольных несъемных частичных протезов.Сохранение решающего при выборе конструкции протеза зуба позволяет исключить необходимость изготовления съемного частичного протеза. Однако не стоит забывать, что их способность выдерживать нагрузку снижена за счет уменьшения области прикрепления. По мере снижения уровня кости при пародонтите уменьшается площадь поверхности пародонтального прикрепления (рис 14-9).

Медиальный корень нижнего первого моляра обеспечивает 37 % поверхности прикрепления, а дистальный - 32 %. При обнажении бифуркации теряется 31 % области прикрепления, обеспеченной стволом корня Медиальный и дистальный щечные и небный корни верхнего первого моляра обеспечивают 25. 19 и 24 % области прикрепления соответственно.Ствол корня составляет 32 % поверхности прикрепления.

Удаление корня второго моляра приводит к соответствующему уменьшению опоры. Однако длина ствола вторых моляров сильно варьируется и может превышать значения для первых моляров - Общая площадь поверхности корней первого и второго моляров отличается всего на 0,5-1.2 %.

Методика резекции.

Обычно рекомендуется завершать эндодонтическое лечение до удаления корня, и поскольку во время операции происходит рассечение корневого канала. Тем не менее, часто невозможно адекватно оценить тяжесть вовлечения бифуркации без прямого визуального контроля после отслаивания лоскута. Во избежание возможных разногласий по поводу времени, неудобств и расходов на «ненужное» эндодонтическое лечение зуба, который не удалось сохранить из-за невозможности отделить нужный корень от других, сначала часто приходится выполнять резекцию. Пульпу следует защитить временной реставрацией, и эндодонтическое лечение назначить как можно раньше.

Резекцию начинают длинным, тонким алмазным бором, чтобы пройти свод бифуркации. Во время операции удаляют все остатки резецированного корня, нельзя оставлять никаких остатков свода бифуркации В противном случае части зуба действуют подобно нависающим краям коронки. препятствуя удалению налета и способствуя воспалению (рис 14-10)

Рис. 14-9. Соотношение между вертикальной потерей кости и площадью поверхности корней верхних и нижних- первых моляров

Рис. 14-10. Любые остатки резецированного корня (стрелка) препятствуют удалению эубного налета

Рис. 14-11. Граница препарирования под полную коронку распространяется за пределы пульповой камеры (небольшой затемненный участок), но покрытие всей области резекции не требуется (заштрихованный участок). Показано препарирование верхнего моляра с резецированным дистальным шечным корнем

Сглаживают все гребни, обнаруженные во время препарирования зуба под коронку. Промежуточный бифуркационный гребень встречается у 73 % нижних первых моляров, а дистально-щечный и небный корни верхних моляров соединяет мостик твердых тканей зуба. Граница препарирования под коронку распространяется апикально за пределы обтурированной пульповой камеры (рис 14-11). Ненужным и нежелательным является слишком апикальное расширение границы препарирования для покрытия всех участков корня, изменивших свою конфигурацию после удаления корня. После резекции корня верхнего моляра по пародомтоло-гическим показаниям обычно сохраняется достаточный объем коронковой структуры зуба. В таких случаях можно ограничиться пломбированием пульповой камеры амальгамой. Часто в этой ситуации не требуется установка внутриканального штифта, который, скорее, ослабляет тонкий. изолированный корень, чем укрепляет его. При необходимости изготовления штифтовой культевой реставрации для восстановления дефекта коронковой части зуба литая штифтовая культевая конструкция предпочтительнее, чем заводской енутриканальный штифт. Минимальный диаметр резецированного сегмента корня с ослабленной пародонтальной поддержкой не обеспечивает достаточного объема материала для культевой реставрации вокруг штифта после завершения препарирования под коронку

Рис. 14-12. Правильные контуры резекции дистального щечного корня верхнего моляра после сглаживания окружающей области (А). После восстановления культевои части препарированный зуб покрывают металлокерамической коронкой (В). Препарирование под коронку не включает в себя всю поверхность корня в области резекции.

Препарирование зуба и конфигурация коронки

Рис. 14-13. Препарирование под коронку верхнего первого моляра без дистального щечного корня. Вид с окклюзионной стороны

Рис. 14-14. Металлокерамическая коронка на верхнем моляре без дистального щечного корня. Окклюзионный вид

Рис. 14-15. Коронка на моляре после резекции дистального щечного корня. Вестибулярный вид. Хорошо видно выраженное углубление в дистальной придес невой области

После удаления корня препарирование зуба и контуры коронки изменяются, поскольку меняется форма зуба.

Дистальный щечный корень верхнего моляра.

Дистальная бифуркация верхнего первого моляра предрасположена к пародонтальному поражению в связи с близким расположением дивергирующего дистального щечного корня к соседнему второму моляру. Кроме того, данная область труднодоступна для эффективной самостоятельной гигиены. Чаще всего резецируют дистальный щечный корень верхнего моляра- (рис 14-12). Благодаря относительно малому размеру дистального щечного корня окклюзионный контур окончательного препарирования обычно напоминает баранью голову (рис 14-13).

Окончательная реставрация в этой ситуации обычно не повторяет полный окклюзионный контур интактного зуба.

Рис. 14-16. Обработанная корневая поверхность после резекции медиального щечного корня верхнего моляра (А). После восстановления культевои части зуб покрывают металлокерамической коронкой (В)

Рис. 14-17. Препарирование под коронку верхнего моляра после резекции медиального щечного корня. Окклюзионныи вид

Рис. 14-18. Металлокерамическая коронка на верхнем моляре после резекции медиального щечного корня. Щечный вид.

Больший, чем обычно, дистально-щечный межзубный промежуток создает условия для удовлетворительной самостоятельной гигиены (рис 14-14) . Уменьшение дистального щечного бугорка, в общем, не создает эстетических проблем. так как при нормальном расположении зуба его скрывает медиальный щечный бугорок. Проксимальный контакт восстанавливают до обычного вестибулярно-язычного размера. Важно, чтобы контуры дистального щечного бугорка окончательной реставрации апикальнее контактного пункта имели выраженную вогнутую форму (рис 14-15) Это позволит обеспечить соответствие контуров коронки конфигурации корня в этой области и предупредит повреждение десны.

Медиальный щечный корень верхнего моляра. Удаление медиального щечного корня (рис 14-16) лишает зуб большей опоры, чем удаление дистального щечного корня Медиальный щечный корень составляет от 25 до 36 % корневой поверхности первого моляра, в зависимости от степени утраты кости вокруг корня. При удалении медиального щечного корня окончательный окклюзионный контур стремится к более треугольной конфигурации за счет большего щечно-язычного размера удаленного корня (рис 14-17). Вновь граница препарирования проходит апикальнее пульловой камеры, но не включает в себя всю поверхность резекции медиального щечного корня. В при десневой области с вестибулярной стороны медиальная поверхность коронки принимает вогнутую форму (рис 14-18).

Небный корень верхнего моляра. После удаления небного корня верхнего моляра небная поверхность препарирования под коронку становится плоской, повторяя общую конфигурацию сохранившейся корневой культи (рис 14-19). Препарированный зуб имеет меньший щечноязычный размер. Расположение центральной фиссуры препарированного зуба соответствует окклюзионной поверхности соседних зубов (рис 14-20). Щечно-язычный размер щечных бугорков остается почти неизмененным. Язычные бугорки довольно небольшие, возможно, немногим крупнее. чем узкий гребень с язычной стороны от центральной фиссуры

Рис. 14-19. Область резекции небного корня верхнего моляра после сглаживания поверхности (А). После восстановления культевой части зуб покрывают металлокерамической коронкой (В)

Рис. 14-20. Препарирование под полную коронку верхнего моляра после резекции небного корня. Окклюзионный вид

Рис. 14-21. Верхний моляр после резекции небного корня покрыт коронкой с очень маленьким язычным бугорком

Рис. 14-22. Я«ычные бугорки у верхнего моляра, лишенного опоры со стороны небного корня, создают врашаюшии момент (стрелка), который может стать причиной язычного наклона зуба

Рис. 14-23. Правильные контуры резекции щечных корней верхнего моляра после сглаживания окружающей области (А). После восстановления культевои части препарированный зуб покрывают коронкой (В)

Рис. 14-24. Препарирование под коронку культевои части зуба в проекции небного корня соответствует форме поперечного сечения корня. Окклюзионный вид

Рис. 14-25. Окклюзионные контакты должны располагаться на вершине язычного бугорка. Смыкание с вестибулярной стороны от центральной фиссуры коронки должно быть минимальным.

.

У препарированного зуба и последующей реставрации на вестибулярной поверхности обычно имеется четко выраженная выемка, восходящая от вестибулярной бифуркации. По сути язычные бугорки будут отсутствовать (рис 14-21). При наличии язычных бугорков в язычно-десневом сегменте коронки возникает зона, не доступная для самостоятельной гигиены. Кроме того, возникает выраженный вращающий момент, который может стать причиной язычного наклона зуба или перелома его культи под коронкой (рис 14-22).

Щечные корни верхнего моляра. После удаления двух щечных корней остается только небный корень (рис 14-23). Препарированная культевая часть над этим корнем имеет овальную или округлую конфигурацию, в зависимости от формы самого корня (рис 14-24). Последующий окклюзионный контакт коронки с нижним антагонистом должен исключать вестибулярное направление окклюзионных сил. Это возможно при почти обратном или перекрестном окклюзионном соотношении (рис 14-25).

Гемисекция нижнего моляра. Для сепарации корней нижних моляров существует меньше возможностей, что связано с меньшим числом корней. Сохранение медиального сегмента желательно, если данным моляром заканчивается зубной ряд (рис 14-26) и противоположный зубной ряд не заканчивается слишком дистально от нижнего первого моляра

Рис. 14-26. Медиальный корень нижнего (моляра эффективно обеспечивает окклюзию

Рис. 14-27. Дистальный корень нижнего моляра можно использовать в качестве опоры НЧП малой протяженности при замещении резецированного (медиального корня

Рис. 14-28. Медиальный корень нижнего второго моляра может быть опорой НЧП при замещении моляра, но его поддержка составляет менее 1/3 от нереэеиированного моляра

Дистальный корень можно использовать в качестве опоры несъемного частичного протеза (НЧП) малой протяженности, замещающего медиальную часть зуба (рис 14-27). Иногда один корень может функционировать как дистальная опора более протяженного НЧП при замещении целого моляра (рис 14-28). Такая конструкция сопряжена с высокой степенью риска, так как у дистального опорного корня сохраняется немногим менее одной трети от альвеолярной поддержки интактного зуба с нормальной костной структурой.

Процедура сохранения обоих корней моляра после резекции называется премоляризацией. При сохранении двух корней важно, чтобы они были сепарированы один от другого для создания нормальных межзубных пространств для десны. Иногда корни четко разделены и расходятся в сторону от бифуркации, создавая естественную сепарацию. В противном случае следует предпринять определенные меры для ее осуществления, иначе не будет достаточного промежуточного пространства между искусственными коронками, покрывающими такие корни. В результате образуется проксимальный контакт от поддесневой области до краевого гребня. При таком восстановлении зубов прогноз крайне неблагоприятный. Сепарацию можно создать путем ортодонтическо-го перемещения корней (рис 14-29) или за счет препарирования межкорневых уступов на сепарированных корнях (рис 14-30).

Рис. 14-29. При резекции корней без сепарации не образуется промежуточное пространство для десны (А). Одним из способов создания сепарации является ортодонтиче-ское перемещение (В)

Рис. 14-30. Контакт реставраций, заполняющих десневые пространства после гемисекции и восстановления моляра (А), в некоторых случаях можно уменьшить за счет формирования уступов на межкорневых сегментах препарирования, направленных один на другой в области бывшей бифуркации (B).

.

«Создание высокой бифуркации», или тоннелирование. Иногда необходимо разъединить корни верхнего моляра без удаления корня. Это возможно только при наличии длинных и четко разделенных корней, имеющих хорошую костную поддержку Корни сепарируют (рис 14-31), а затем соединяют их «коронкой», которая в действительности представляет собой очень короткую межкорневую шину с вогнутыми соединительными элементами между корнями. Окклюзионная конфигурация такой шины очень напоминает обычный моляр. По сути бифуркация создается из металла и перемещается коронально. разделяя корни (рис 14-32). Сформированный тоннель создает условия для удовлетворительной гигиены и защищает предрасположенную к кариозному поражению область.

Успех и неудача

Рис. 14-31. Корни одного зуба можно сепарировать и препарировать как отдельные зубы

Рис. 14-32. Коронка, покрывающая резецированные корни, воссоздает бифуркацию в металле

Резекция корня не гарантирует успех (табл 14-1). По данным Ehrltch и соавт , успешные результаты лечения зубов при поражении бифуркации методом резекции корня через 10-18 лет отмечались в 87 % случаев. С другой стороны. Ross и Thompson опубликовали аналогичные успешные результаты (88 %) консервативного лечения моляров с поражением бифуркации без резекции корня (табл 14-2). Натр и соавт сообщили о сохранении всех 87 зубов после резекции корня в течение пяти лет и таком же успешном результате для 88 зубов с поражением бифуркации, которые сохранялись интактными в течение аналогичного периода наблюдения.

Таблица 14-1. Показатели успеха при резекции корня

Годы

Число.

зубов

Процентная доля успешных результатов

Исследо.

ватель

1-10

45

93

Bergen hoItT

5

87

100

Натр et al

1-7

34

97

Klavan

10

100

62

Langer et a’

1-7

34

79

Erpenstem

10-18

75

87

Ehrlich et al

1-24

375

84

Всего

Langer и соавт установили, что неудачи обычно возникают через 5—10 лет после лечения, причем 55 % неудач -через 5-7 лет. Кроме того, неудачи имеют, скорее, эндо-донтическую или ортопедическую (перелом корня), чем пародонтологическую причину. Неудачи чаще встречаются при лечении нижних зубов, чем верхних. Возможно, это объясняется тем. что при резекции корня нижнего зуба всегда теряется значительно большая поддержка, чем при резекции корня верхнего зуба.

Успешному восстановлению зубов с ослабленным пародонтом способствует создание окклюзионной схемы с клыковой защитой, уменьшением вертикального перекрывания и более плоскими бугорками жевательных зубов.

Таблица 14-2. Показатели успеха без резекции кормя

Годы

Число.

зубов

Процентная доля успешных результатов

Исследователь

5-24

341

88

Ross and Thompson

5

88

100

Натр et al

5-24

429

90

Всего

dentaltechnic.info


Смотрите также