Строение и основные функции десны человека — анатомия и гистология. Борозды зуба


Что такое десна человека - из чего она состоит: строение борозды и гистология

Многие считают, что десна – это часть челюсти, к которой крепится зубной ряд. В действительности это не так. Десной называют слизистую оболочку, расположенную вокруг зубов, выстилающую альвеолярные отростки челюстей. В этой статье мы расскажем о строении и основных функциях десны, что такое борозда, маргинальная часть, из чего она состоит в целом.

Анатомия и функции десны человека

Прежде чем говорить про десну человека, необходимо разобраться, что собой представляют ткани, удерживающие зуб в челюсти. В анатомии они обозначаются как пародонт, являя собой соединительный материал, сформированный толстыми пучками коллагеновых волокон. Лежат нити в извилистом направлении, благодаря чему зуб крепко фиксируется в подвешенном состоянии. Эти волокна с одной стороны вцепляются в цемент зубного корня, с другой – в надкостницу альвеолярного отростка (участок челюсти, на которой расположены костные органы).

Слизистая оболочка, именуемая десной, покрывает пародонт, защищая соединительную ткань от внешнего воздействия, повреждения и инфицирования. Она выдерживает сильное жевательное давление, помогая формировать во рту пищевой комок, отправляющийся из ротовой полости в желудок.

Грань десны идет вдоль альвеолярного отростка: для него характерен более яркий цвет слизистой, поскольку ее покрывает неороговевающий эпителий, через который просвечиваются кровеносные сосуды. Что касается десны, то ее ткань светло-розового цвета, поскольку покрыта ороговевающим эпителием.

Поверхность десны неровная и напоминает апельсиновую корку из-за мелких втяжений в районе ее прикрепления к альвеолярной части. При воспалении эти неровности исчезают, из-за чего слизистая становится гладкой и блестящей.

Названия частей десны

Строение десны подразумевает наличие:

  • свободного края или маргинального участка;
  • прикрепленой или альвеолярной десны;
  • десневой борозды;
  • переходной складки.

Все эти части можно хорошо разглядеть в зеркало. Особенно четко виден альвеолярный участок, крупнейший из них, а вот рассмотреть борозду помогут стоматологические инструменты.

Маргинальная часть или свободный край

Край десны, расположенный у основания зубов, называют свободной или маргинальной частью. Маргинальная ткань не соединяется с костью или коронкой, подвижна, размещается вокруг шеек зубов (часть зуба между корнем и коронкой), заполняет промежутки между ними в виде треугольных выступов (десневые сосочки). Маргинальная десна имеет ширину от 0,5 до 1,5 мм.

Альвеолярная

Прикрепленной, или альвеалярной, называют неподвижную часть десны, которая крепко связана с альвеолярной костью и цементом корня. Ее хорошо видно в зеркало – это практически вся десна, за исключением свободного края и десневых сосочков. Ширина альвеолярного участка колеблется от 1 до 9 мм, а сам он покрыт многослойным ороговевающим эпителием.

Если прикрепленный эпителий отрывается от зуба, образуется десневой карман (норма не более 3 мм). Его появление не является нормальным явлением, поскольку его заполняют остатки пищи, являющиеся хорошей питательной средой для развития патогенных бактерий. Кроме того, крупные десневые карманы могут привести к появлению пародонтоза и выпадению совершенно здорового зуба.

Сулькулярная или борозда

Десневая борозда во рту – это углубление между краем десны и зубом. Ее анатомия подразумевает глубину в 0,5-0,7 мм, реже до 2 мм. Если десневая борозда больше 3 мм, говорят о десневом кармане. Дно борозды образовывают клетки эпителия, которые быстро слущиваются.

При воспалении из сосудов в десневую борозду проникает сыворочный экссудат (десневая жидкость), являющий собой питательную среду для различных микроорганизмов и способствующий формированию зубного камня. Отсюда токсины бактерий легко проникают в кровь. При этом благодаря наличию в составе иммуноглобулинов, экссудат характеризуется антимикробным действием.

Переходная складка

Место, где мягкая ткань переходит в твердую, называют переходной складкой. Тут десна заканчивается. Это единственный участок, где присутствует рыхлый подслизистый слой, благодаря чему получается мягкий переход к подвижной слизистой оболочке губ и щек.

Переходная складка расположена на грани между ороговевающим эпителием прикрепленной десны и неороговевающим эпителием альвеолярного отростка. Эпителий переходной складки обновляется в шесть раз быстрее остальных частей.

Гистологическое строение десневых тканей

Говоря о десне, нельзя не упомянуть о ее гистологическом строении, иными словами, структуре слизистой. Схематически она состоит из двух пластов – плоского ороговевающего эпителия и пластинки слизистой оболочки.

Гистология эпителия состоит из следующих слоев:

  • Базального – соединяет эпителий с соединительной тканью. Клетки этого пласта делятся быстрее всего, характеризуются цилиндрической формой. Размещаются на базальной мембране, отделяющей пластинку слизистой оболочки десны от эпителия.
  • Шиповатого – для клеток характерна многоугольная форма, соединяются белками гемидесмосомами.
  • Зернистого – клетки плоского вида с ядрами.
  • Рогового – клетки, у которых отсутствуют ядра, постоянно отпадают от эпителия вместе с попавшими на них бактериями. Это способствует выводу патогенов из тела, не допускает их проникновение через десневую борозду в более глубокие ткани пародонта.

Три слоя эпителия, за исключением рогового, имеют ядра. В них содержится цитоплазма с веществами, от которых зависит способность десны выдерживать нагрузки, ее эластичность.

Ороговевающий эпителий маргинального участка десны позволяет выстилающей ткани быть стойкой к перепадам температуры, давлению, которому подвергается слизистая оболочка при пережевывании пищи. В районе десневой борозды эпителий утрачивает роговой слой.

Пластинка слизистой оболочки содержит сетчатый (глубокий) и сосочковый (поверхностный) пласт. Первый включает множество волокон и характеризуется высокой плотностью. Для сосочкового слоя характерна рыхлая соединительная ткань, а его сосочки, где размещаются нервы и кровеносные сосуды, упираются в эпителий, обеспечивая его питание и способность десны справляться со своими функциями.

x

https://youtu.be/ggU5lQ1ueig

Статьи по теме:

www.pro-zuby.ru

Ответы на экзаменационные вопросы (стомат факул)

Формирование пульпы.

1)под дентинобластами , в глубине зебного сосочка ,мезенхимные клетки постепенно превращаются в соединительнотканные клетки пульпы коронки зуба. Фибробласты синтезируют обычные компоненты межклеточного вещества

  1. с этим синтезом связан один из ключевых моментов развития зуба. В определенное время фибробласты начинают с повышенной скоростью продуцировать аморфное вещество пульпы коронки. Поэтому в пульпе возрастат давление, которое стимулирует прорезывание зуба.

Пульпа- специализированные рыхлая соединительная ткань, которая заполняет полость зуба в области коронки.

С возрастом увеличивается частота формирования в пульпе обезыствленных структур (кальцификатов). Диффузное отложение кристаллов гидроксиаппатита в пульпе называют петрификацией. Петрификаты обычно обнаруживаются в корне зуба по периферии сосудов, нервов или в сосудистой стенке.

Участки локального обезыствления -дентикли,локализуются в пульпе ,относят к аномальным дентиноподобным образованиям.

№ 70 Строение пульпы зуба. Кровоснабжение и инервация. Особенности строение коронковой и корневой пульпы.

Гистологически пульпа может быть разделена на 3 зоны:

-- периферический слой -- образован компактным слоем одонтобластов толщиной в 1--8 клеток, прилежащих к предентину.

-- промежуточный (субодонтобластический) слой развит только в коронковой пульпе; его организация отличается значительной вариабельностью. В состав промежуточного слоя входят наружная и внутренняя зоны:

а) наружная зона-безъядерная (слой Вейля) б) внутренняя (клеточная, правильнее -- богатая клетками) зона содержит многочисленные и разнообразные клетки: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты, а также капилляры, миелиновые и безмиелиновые волокна;

-- центральный слой -- представлен рыхлой волокнистой тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Пульпа характеризуется очень развитой сосудистой сетью и богатой иннервацией. Сосуды и нервы пульпы проникают в нее через апикальное и добавочное отверстия корня, образуя в корневом канале сосудисто-нервный пучок.

В корневом канале артериолы отдают боковые ветви к слою одонтобластов, причем их диаметр уменьшается в направлении коронки. В стенке мелких артериол гладкие миоциты располагаются циркулярно и не образуют сплошного слоя.

Кровоснабжение пульпы обладает рядом особенностей. В пульпарной камере давление составляет 20-30 мм рт. ст., что значительно выше, чем внутритканевое давление в других органах. Кровоток в сосудах пульпы осуществляется быстрее, чем во многих других органах.

Нервные пучки одновременно с кровеносными сосудами поникают в пульпу через апикальное отверстие и далее через корневую пульпу попадают в коронку. Диаметр нервных волокон уменьшается по мере приближения к коронковой части пульпы. Достигая коронковой части пульпы, они образуют сплетение отдельных нервных волокон, названное сплетением Рожкова. В основном в пульпе представлены миелиновые и безмиелиновые нервные волокна.

Коронковая пульпа –рыхлая, богатая сосудами и нервами соединительная ткань.Содержит разные клетки, одонтобласты имеют призматическую или грушевидную форму , располагаются в несколько рядов.

Корневая пульпа-содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает большей плотностью , чем в коронке.

В коронковой пульпе вторичный дентин снабжен канальцами, без радиального направления. В корневой пульпе ОДБ(одонтобласты) вырабатывают аморфный дентин, слабо канализированный

№ 71 Десна. Зубодесневое соединение. Эпителий прикрепления.

Зубодесневое соединение (соединение между поверхностью зуба и тканями десны) включает комплекс структур , состоящий из эпителия прикрепления и эпителия десны.

Эпителий десны переходиит в неороговевающий эпителий десневой борозды и эпителий прикрепления ,срастающийся с кутикулой эмали зуба.

Эпителий борозды (сулькулярный эпителий) не соприкосается с поверхностью зуба и между ними образуется пространство- десневая борозда или десневая щель . Многослойный плоский неороговевающий эпителий борозды является продолжением многослойного ороговевающего эпителия. Эпителий борозды в области дна щели переходит в эпителий прикрепления.

Эпителий прикрепления,выстилающий дно десневой борозды ,прилежит к поверхности зуба и плотно срастается с кутикулой эмали. После прорезывания зуба эпителиальное прикрепление располагается в шеечной области анатомической коронки зуба, на уровне эмали. При пассивном прорезывании контактирует с цементом. Эпителий прикрепления имеет ряд структурных особенностей . Его внутренняя базальная мембрана ,прилежащая к тканям зуба, продолжается в наружную базальную мембрану ,под которой располагется собственная пластинка слизистой оболочки . Эпителий считается «незрелым», тк как в нем присутствуют определенные цитокины ,препятствующие дифференцировке эпителиоцитов. Отличительной особенностью является то, что десквамации подвергаются клетки ,располагающиеся под поверхностным слоем. Именно они погибают и смещаются в сторону десневой борозды. Межклеточные промежутки а эпителии прикрепления расширены, поэтому он обладает высокой проницаемостью и обеспечивает транспорт веществ в обоих направлениях.

Строение десны соответствует высоким механическим нагрузкам, которым она подвергается в процессе пережевывания пищи. Она содержит два слоя — эпителий и собственную пластинку. Подслизистая основа, которая имеется в других участках полости рта, в десне отсутствует.

Ороговевающий эпителий, покрывающий поверхность десны, состоит из четырех слоев: 1) базального, 2) шиповатого, 3) зернистого и 4) рогового

Десна — единственная структура пародонта, которая видна глазу в норме. Это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. С оральной поверхности десна переходит в слизистую оболочку твёрдого нёба на верхней челюсти и дна полости рта — на нижней. Различают свободную (краевую) десну, прилежащую к шейке зуба, и прикреплённую (альвеолярную) десну, покрывающую альвеолярный отросток. Краевая десна — наружная стенка десневой бороздки, она окружает шейки зубов . Ширина зоны краевой десны зависит от глубины десневой бороздки. Она неодинакова в области разных групп зубов, но в среднем колеблется от 0,5 мм во фронтальном участке до 1,5 мм в области моляров. В состав краевой зоны входит и межзубный сосочек. Межзубный десневой сосочек образован соединением вестибулярной и оральной частей десны посредством соединительнотканных волокон, и на поперечном срезе все сосочки имеют вид седла. Форма сосочков в области разных групп зубов различна: треугольная — во фронтальных и трапециевидная — в боковых участках.Свободная, или краевая, десна, граничит с зоной прикреплённой десны. Эта граница на наружной поверхности выглядит как фестончатая, слегка вдавленная линия, которая в основном соответствует дну десневой бороздки. Десна состоит из трёх слоёв: из многослойного плоского эпителия, собственно слизистой оболочки и подслизистого слоя. Зона прикреплённой десны, или альвеолярная десна, лишена подслизистого слоя и срастается с надкостницей. Эпителий десны многослойный плоский, в отличие от кожи не имеет блестящего слоя клеток. В нормальных условиях в эпителии десны наблюдаются ороговение и паракератоз, которые обеспечивают защиту от механических, химических и физических воздействий. Этот эпителий называют ротовым (оральным). Кроме того, различают сулькулярный (бороздковый) и соединительный (эпителиальное прикрепление) эпителий.

№ 72 Десна. Свободная и прикреплённая часть десны. Десневая щель (бороздка), ее роль в физиологии зуба. Эпителиальное прикрепление.

Свободная десна покрывает пришеечный участок и имеет гладкую поверхность. Ширина свободной десны - 0,8-2,5 мм

Ширина прикрепленной части десны - 1-9 мм, причем с возрастом она может увеличиваться. Посредством волокон соединительной ткани десна прочно связана с костью альвеолярного отростка и корневым цементом.

Эпителий десны — многослойный плоский, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки. Десневая борозда (щель) — узкое щелевидное пространство между зубом и десной, располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления

Десневая борозда и эпителиальное прикрепление, выполняя для пародонта защитную функцию, имеют некоторые особенности строения эпителия и кровоснабжения, обеспечивающие выполнение этой функции.

Эпителий этого отдела никогда не ороговевает и состоит из нескольких слоев клеток, расположенных параллельно поверхности зуба и быстро обновляющихся (каждые 4-8 дней). Поверхностные клетки соединительного эпителия соединены с кристаллами апатита поверхности зуба через тонкий слой органического материала. Эпителиальное прикрепление не прилежит к поверхности зуба, а плотно срастается с ней, и пока этот барьер не поврежден, подлежащие пародонтальные ткани не инфицированы.

Эпителий прикрепления,выстилающий дно десневой борозды ,прилежит к поверхности зуба и плотно срастается с кутикулой эмали. После прорезывания зуба эпителиальное прикрепление располагается в шеечной области анатомической коронки зуба, на уровне эмали. При пассивном прорезывании контактирует с цементом. Эпителий прикрепления имеет ряд структурных особенностей . Его внутренняя базальная мембрана ,прилежащая к тканям зуба, продолжается в наружную базальную мембрану ,под которой располагется собственная пластинка слизистой оболочки . Эпителий считается «незрелым», тк как в нем присутствуют определенные цитокины ,препятствующие дифференцировке эпителиоцитов. Отличительной особенностью является то, что десквамации подвергаются клетки ,располагающиеся под поверхностным слоем. Именно они погибают и смещаются в сторону десневой борозды. Межклеточные промежутки а эпителии прикрепления расширены, поэтому он обладает высокой проницаемостью и обеспечивает транспорт веществ в обоих направлениях.

№ 73 Поддерживающий аппарат зубов. Понятие о пародонте. Периодонт. Особенности расположения волокон в разных отделах периодонта. Зубная альвеола.

Пародонт — это комплекс тканей, которые окружают зуб, обеспечивают его фиксацию в челюсти и функционирование. В состав пародонта входят: альвеолярная кость, в лунках которой располагаются корни зубов; связочный аппарат зуба, или периодонт; соединительный эпителий; цемент корней зубов. Снаружи весь этот фиксирующий комплекс покрыт десной. Перечисленные структуры пародонта составляют комплекс, единый не только функционально, но и генетически (за исключением десны).

Периодонт представлен в основном пучками коллагеновых волокон, состоящих из коллагена I типа, располагающихся в периодонтальной щели (между цементом корня и компактной пластинкой альвеолы). Кроме них, есть незначительное количество тонких ретикулиновых и незрелых эластических — окситалановых волокон, которые обычно рыхло расположены около сосудов. Коллагеновые волокна прикреплены одним концом к цементу корня зуба, другим — к костной ткани альвеолы (рис. 14-2). Их расположение — горизонтальное в области шейки зубов и края альвеолярных отростков, косое — по длине корня, перпендикулярное — в области верхушек корней. Благодаря этому зуб как бы подвешен внутри альвеолы, и давление на него в разных направлениях не передаётся непосредственно на альвеолярную кость и не повреждает её при сохранности периодонтальных структур. Характерно, что в периодонте нет эластических волокон, а сами коллагеновые волокна неспособны к растяжению. Поэтому их амортизирующий эффект определяется спиралевидными изгибами, что позволяет им при увеличении нагрузки на зуб выпрямляться, а при снижении — снова скручиваться. Именно этим и определяется физиологическая подвижность зуба. Между пучками волокон расположена рыхлая соединительная ткань с межклеточным веществом, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами.

Особенность клеточного состава периодонта — наличие цементобластов и остеобластов, обеспечивающих построение цемента и костной ткани. В периодонте обнаружены эпителиальные клетки Маляссе, по-видимому, участвующие в образовании кист, опухолей.

Костная ткань альвеолярного отростка состоит из компактного вещества (система остеонов, костные пластинки), располагающегося с оральной и вестибулярной поверхностей корней зубов. Между слоями компактного вещества находится губчатое вещество, состоящее из костных трабекул. Костномозговые полости заполнены костным мозгом: красным в молодом возрасте и жёлтым жировым — во взрослом. Есть там также кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. Компактное вещество костной ткани альвеолы на всём протяжении корня зуба пронизано системой прободных канальцев, через которые в периодонт проникают кровеносные сосуды и нервы. Таким образом, тесная взаимосвязь элементов пародонта обеспечена посредством соединения коллагеновых волокон периодонта с десной, костной тканью альвеолы и цементом корня зуба, что обеспечивает выполнение многообразных функций

№ 74 Поддерживающий аппарат зуба, его состав. Периодонт, источники развития, структура, функция. Связь с костной альвеолой, цементом, десной.

Поддерживающий аппарат зуба (пародонт) включает: цемент; периодонт; стенку зубной альвеолы; десну.

Функции парадонта: Опорная и амортизирующая – удерживает зуб в альвеоле, распределяет жевательную нагрузку и регулирует давление при жевании. Барьерная – формирует барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область корня. Трофическая – обеспечивает питание цемента. Рефлекторная – из-за наличия в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний.

Периодонт – связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Его волокна в виде толстых коллагеновых пучков одним концом вплетаются в цемент , другим - в альвеолярный отросток. Между пучками волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой неоформленной (интерстициальной) соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна

Периодонт находится между цементом корня и костной тканью альвеолы, содержит кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волокна. Клеточные элементы периодонта представлены фибробластами, цементокластами, дентокластами, остеобластами, остеокластами, эпителиальными клетками Малассе, защитными клетками и нейроваскулярными элементами. Периодонт заполняет пространство между цементом корня и костной тканью лунки.

Функции периодонта: Проприоцептивная – из-за наличия многочисленных сенсорных окончаний. Механорецепторы, воспринимающие нагрузки,- регуляция жевательных сил. Трофическая – обеспечивает питание и жизнеспособность цемента, и пульпы зуба. Гомеостатическая – регуляция и функциональной активности клеток, процессов обновления коллагена, резорбции и репарации цемента, перестройки альвеолярной кости. Репаративная – участвует в восстановительных процессах путем образования цемента как при переломе корня зуба, так и при резорбции его поверхностных слоев. Обладает большим потенциалом собственного восстановления после повреждения. Защитная – обеспечивается макрофагами и лейкоцитами.

Развитие тканей периодонта тесно связано с эмбриогенезом и прорезыванием зубов. Начинается процесс параллельно с формированием корня зуба. Рост волокон периодонта происходит как со стороны цемента корня, так и со стороны кости альвеолы, навстречу друг - другу.

Клеточные элементы, входящие в периодонт : фибробласты-они располагаются по ходу коллагеновых волокон. Цементоциты и цементобласты, последние непосредственно прилежат к поверхности цемента корня зуба и участвуют в построении вторичного цемента. Остеобласты располагаются по поверхности альвеол и выполняют функцию образования кости. Кроме того, в тканях периодонта в небольшом количестве встречаются остеокласты, одонтокласты, макрофаги и клеточные элементы специфического звена иммунной системы (лимфоциты и плазматические клетки).

№ 75 Понятие о пародонте. Периодонт, как его составная часть. Тканевой состав периодонта. Клетки и межклеточное вещество. Основные группы волокон периодонтальной связки. Нервные элементы и сосуды периодонта.

Пародонт - это комплекс тканей, которые окружают зуб, обеспечивают его фиксацию в челюсти и функционирование. В состав пародонта входят: альвеолярная кость, в лунках которой располагаются корни зубов; связочный аппарат зуба, или периодонт; соединительный эпителий; цемент корней зубов. Снаружи весь этот фиксирующий комплекс покрыт десной.

Периодонт представлен в основном пучками коллагеновых волокон, состоящих из коллагена I типа, располагающихся в периодонтальной щели (между цементом корня и компактной пластинкой альвеолы). Кроме них, есть незначительное количество тонких ретикулиновых и незрелых эластических — окситалановых волокон, которые обычно рыхло расположены около сосудов. Коллагеновые волокна прикреплены одним концом к цементу корня зуба, другим — к костной ткани альвеолы (рис. 14-2). Их расположение — горизонтальное в области шейки зубов и края альвеолярных отростков, косое — по длине корня, перпендикулярное — в области верхушек корней. Благодаря этому зуб как бы подвешен внутри альвеолы, и давление на него в разных направлениях не передаётся непосредственно на альвеолярную кость и не повреждает её при сохранности периодонтальных структур. Характерно, что в периодонте нет эластических волокон, а сами коллагеновые волокна неспособны к растяжению. Поэтому их амортизирующий эффект определяется спиралевидными изгибами, что позволяет им при увеличении нагрузки на зуб выпрямляться, а при снижении — снова скручиваться. Именно этим и определяется физиологическая подвижность зуба. Между пучками волокон расположена рыхлая соединительная ткань с межклеточным веществом, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами.

Ширина периодонтальной щели в различных участках неодинакова: наиболее широкая щель в пришеечной и верхушечной областях корня зуба: 0,24 и 0,22 мм, наименьшая — в средней части корня: 0,1–0,11 мм. Такая форма, подобная песочным часам, определена адаптацией связочных структур к функциональным нагрузкам. В средней части периодонта находится зикхеровское сплетение, имеющее большое значение в регенерации периодонта при ортодонтических перемещениях зубов. Однако мнения на счёт его происхождения неодинаковы. Согласно некоторым авторам, коллагеновые волокна не напрямую соединяют корень зуба и кость альвеолы: считается, что они не являются одним целым: одна часть начинает формироваться из цемента корня, а другая — со стороны альвеолы, а обе эти части доходят до середины периодонтальной щели, где и соединяются между собой с помощью менее зрелых коллагеновых волокон. Это сплетение после 25 лет исчезает, что важно учитывать при планировании ортодонтического лечения взрослых лиц. Особенность клеточного состава периодонта — наличие цементобластов и остеобластов, обеспечивающих построение цемента и костной ткани. В периодонте обнаружены эпителиальные клетки Маляссе, по-видимому, участвующие в образовании кист, опухолей.

№ 76 Понятие о парадонте. Общая морфофункциональная характеристика его составных частей. Цемент и его роль в составе поддерживающего аппарат зуба.

Пародонт - это комплекс тканей, окружающих зуб. Он включает в себя: десну, надкостницу, костную ткань лунки и альвеолярного отростка, периодонт, цемент корня.Ткани пародонта удерживают зубы в кости челюсти, обеспечивают межзубную связь в зубной дуге, сохраняют эпителиальную оболочку полости рта на участке прорезавшегося зуба.

Десна - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток челюсти и шейку зуба, плотно прилегающая к ним (прикрепленная десна). Краевая(свободная) часть десны свободно расположена у шейки зуба и не имеет к ней прикрепления.

Надкостница, покрывающая альвеолярный отросток, и костная ткань альвеолярного отростка. Костную ткань альвеолярного отростка делят на две части: собственно альвеолярная кость и поддерживающая альвеолярная кость.

Цемент корня покрывает поверхность корня и является связующим звеном между зубом и окружающими его тканями. По своему строению цемент делится на два вида: бесклеточный и клеточный. Клеточный цемент покрывает апикальную и фуркационную часть, бесклеточный - остальные части корня.

Цемент вместе с периодонтальными волокнами, альвеолой и десной формирует опорно-удерживающий аппарат зуба. Цемент - обызвес влённая часть зуба, сходная по своей структуре с костной тканью, но в отличие от неё лишена сосудов и не подвержена постоянной перестройке. Цемент прочно соединен с дентином, неравномерно покрывая его в области корня и шейки зуба. Толщина цемента минимальна в области шейки зуба и максимальна у верхушки зуба .Самый толстый слой цемента покрывает корни жевательных зубов. Снаружи цемент прочно связан с тканями связочного аппарата зуба.

Вследствие продолжающего в течение всей жизни ритмического отложения слоёв цемента на поверхности корня зуба его объём увели чивается в несколько раз.

• Цемент выполняет ряд функций: входит в состав поддерживающего (связочного) аппарата зуба, обеспечивая прикрепление к зубу волокон периодонта; защищает ткань дентина от повреждения.

№ 77 Развитие ротовой полости и зубочелюстной системы. Ротовая ямка. Первичная ротовая полость. Жаберный аппарат и его производные.

Первоначально вход в ротовую бухту имеет вид щели, ограниченный 5 валиками или отростками: сверху в центре — лобный отросток, сверху по бокам – верхнечелюстные отростки, снизу – нижнечелюстные отростки. Затем в латеральной части лобного отростка образуются 2 обонятельные ямки (плакоды), окруженные валикообразным утолщением, оканчивающиеся медиальным и латеральным носовым отростками. Далее медиальные носовые отростки срастаются друг с другом и образуют среднюю часть верхней челюсти, несущие резцы, и среднюю часть верхней губы. Одновременно с медиальными носовыми отростками срастаются латеральные носовые отростки и верхнечелюстные отростки. При нарушении срастания верхнечелюстных отростков с медиальными носовыми отростками формируется боковая расщелина верхней губы, а при нарушении срастания медиальных носовых отростков друг с другом формируется срединная расщелина верхней губы. Развитие неба и разделение I ротовой полости на окончательную ротовую и носовую полости начинается с образования на внутренней поверхности верхнечелюстных отростков небных отростков. Вначале небные отростки обращены наклонно вниз; далее в результате увеличения размеров нижней челюсти увеличивается объем ротовой полости и поэтому язык опускается на дно ротовой полости, при этом небные отростки поднимаются и занимают горизонтальное положение, приближаются друг к другу и срастаются, образуя твердое и мягкое небо. Нарушение срастания небных отростков приводит к формированию расщелины твердого и мягкого неба, которое нарушает питание и дыхание ребенка.

В области глотки в эмбриональном периоде закладывается жаберный аппарат, принимающий участие при развитии некоторых органов зубочелюстного аппарата. Жаберный аппарат представлен 5 парами жаберных карманов и жаберных щелей и 5 парами жаберных дуг между ними. Жаберные карманы – это выпячивания энтодермы в области боковых стенок глоточного отдела первичной кишки. Навстречу жаберным карманам растут впячивания эктодермы шейной области – жаберные щели. Жаберные карманы и щели у человека не прорываются, отделяются друг от друга жаберными перепонками. Материал между соседними жаберными карманами и щелями называется жаберными дугами – их 4, т.к. 5-ая рудиментарная. Первая жаберная дуга называется мандибулярной, она самая крупная, впоследствии дифференцируется в зачатки нижней и верхние челюсти. Вторая дуга (гиоидная) превращается в подъязычную кость, третья дуга участвует в формировании щитовидного хряща. Кроме того I-III жаберные дуги участвуют при закладке языка. Четвертая и пятая дуги срастаются с третьей. Из I жаберной щели образуется наружный слуховой проток, из I жаберной перепонки – барабанная перепонка. I жаберный карман превращается в полость среднего уха и Евстахиеву трубу, из II жаберных карманов образуется небные миндалины, из III-IV жаберных карманов образуется паращитовидная железа и тимус.

Ротовая полость первичная

узкая щель на головном конце зародыша, ограниченная пятью отростками жаберных дуг (непарным лобным и парными верхне- и нижнечелюстными).

Стомодеум (Stomodeum) - ротовая ямка эмбриона, представляющая собой углубление, выстланное слоем эктодермы, из которого в дальнейшем развиваются зубы. Отделяющая его от передней кишки эмбриона мембрана исчезает в конце первого месяца беременности. Из эктодермы стомодеума развивается лишь эмаль зубов; кроме того, из него развиваются и другие производные эпителия стенок полости рта.

№ 78 Жаберный аппарат, его производные. Формирование полости рта и челюстного аппарата.Развитие полости рта, связанное с формированием лица, происходит в результате взаимодействия ряда эмбриональных зачатков и структур.

На 3-й неделе эмбриогенеза на головном и каудальном концах тела зародыша человека в результате впячивания кожного эпителия образуются 2 ямки - ротовая и клоачная. Ротовая ямка, или бухта (stomadeum), представляет собой зачаток первичной ротовой полости,

В развитии полости рта важную роль играет жаберный аппарат, который состоит из 4 пар жаберных карманов и такого же количества жаберных дуг и щелей.

Жаберные щели - впячивания кожной эктодермы шейной области, растущие навстречу выступам энтодермы.Места соприкосновения тех и других называются жаберными перепонками. У человека они не прорываются.

Участки мезенхимы, расположенные между соседними карманами и щелями, разрастаются и образуют на передней поверхности шеи зародыша валикообразные возвышения - жаберные дуги

Жаберные дуги снаружи покрыты кожной эктодермой, а изнутри выстланы эпителием первичной глотки. В дальнейшем в каждой дуге формируются артерия, нерв, хрящевая и мышечная ткани.

Первая жаберная дуга - мандибулярная - является самой крупной, из нее образуются зачатки верхней и нижней челюстей. Из II дуги - гиоидной - образуется подъязычная кость. Третья дуга участвует в образовании щитовидного хряща.

В дальнейшем I жаберная щель превращается в наружный слуховой проход. Из I пары жаберных карманов возникают полости среднего уха и евстахиевой трубы. Вторая пара жаберных карманов участвует в образовании нёбных миндалин. Из III и IV пар жаберных карманов формируются закладки околощитовидных желез и тимуса. В области вентральных отделов первых 3 жаберных дуг возникают зачатки языка и щитовидной железы

studfiles.net

ЗУБОДЕСНЕВОЕ СОЕДИНЕНИЕ - Med24info.com

Зубодесневое соединение выполняет барьерную функцию и включает: эпителий десны, эпителий борозды и эпителий прикрепления (см. рис. 2-2; 9-10, а). Эпителий десны — многослойный плоский ороговевающий, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки (описан в главе 2). Эпителий борозды образует латеральную стенку десневой борозды, у верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления. Десневая борозда (щель)—узкое щелевидное пространство между зубом и десной, располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления (см. рис. 2-2; 9-10, а). Глубина десневой борозды варьирует в пределах 0,5-3 мм, составляя, в среднем, 1,8 мм. При глубине борозды свыше 3 мм ее рассматривают как патологическую, при этом ее часто называют десневым карманом. После прорезывания зуба с началом его функционирования дно десневой борозды обычно соответствует шеечной части анатомической коронки, однако с возрастом оно постепенно смещается, и в конечном итоге дно борозды может располагаться на уровне цемента (рис. 9-11). В десневой борозде содержится жидкость, которая выделяется через эпителий прикрепления, десквамированные клетки эпителия борозды и прикрепления и лейкоциты (преимущественно нейтрофильные гранулоциты), мигрировавшие в борозду сквозь эпителий прикрепления. Рис. 9-10. Эпителий прикрепления. Миграция лейкоцитов из собственной нластиики слизистой оболочки десны в эпителий прикрепления. а — топография; б—микроскопическое строение участка, показанного на фрагменте а. Э — эмаль; U — цемент; ДБ — десневая борозда; ЭБ — эпителий борозды; ЭД — эпителий десны; ЭП — эпителий прикрепления; СЧД — свободная часть десны; ДЖ — десневой желобок; ПЧД — прикрепленная часть десны; СП—собственная пластинка слизистой оболочки; KPC — кровеносный сосуд; ВБМ — внутренняя базальная мембрана; НБМ — наружная базальная мембрана; Л — лейкоциты. Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше его и не подвергается ороговению (см. рис. 2-2). Его клетки имеют сравнительно небольшие размеры и содержат значительное количество тонофиламентов. Граница между этим эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки ровная, так как соединительнотканные сосочки здесь отсутствуют. Как эпителий, так и соединительная ткань инфильтрированы нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами, которые мигрируют из сосудов собственной пластинки в направлении просвета десневой борозды. Количество внутриэпителиальных лейкоцитов здесь не столь велико, как в эпителии прикрепления (см. ниже). Эпителий прикрепления — многослойный плоский, является продолжением эпителия борозды, выстилая ее дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали, которая покрыта первичной кутикулой (см. рис. 2-2; 9-10, б). Толщина пласта эпителия прикрепления в области дна десневой борозды составляет 15-30 слоев клеток, уменьшаясь в направлении шейки до 3-4.

Рис. 9-11. Смещение области зубодесневого соединения с возрастом (пассивное прорезывание зуба)./              //              III              IV Рис. 9-11. Смещение области зубодесневого соединения с возрастом (пассивное прорезывание зуба).

I стадия (во временных зубах и в постоянных в период от прорезывания постоян* ных зубов до 20-30-летнего возраста) — дно десневой борозды находится на уровне эмали; Il стадия (до 40 лет и позже) — начало роста эпителия прикрепления вдоль поверхности цемента, смещение диа десневой борозды до цемеито-эмалевой границы; Ili стадия — переход области эпителиального прикрепления с коронки на цемент; IV стадия — обнажение части корня, полное перемещение эпителия на поверхность цемента. На I и Il стадиях анатомическая коронка больше клинической, на III — они равны, а на IV — анатомическая коронка меньше клинической. Часть авторов считают физиологическими все-4 стадии, другая — только две первых. Э — эмаль; Ц—цемент; ЭП — эпителий прикрепления. Белая стрелка — положение дна десневой борозды. На рисунках слева изображены изменения в участке, обозначенном на рисунке справа черной стрелкой. Эпителий прикрепления необычен морфологически и функционально. Его клетки, за исключением базальных, лежащих на базальной мембране, являющейся продолжением базальной мембраны эпителия борозды, независимо от места расположения в пласте, имеют уплощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки этого эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных со второй (внутренней) базальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десквамации, что необычно для клеток поверхностного

слоя многослойного эпителия. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой борозды и слущиваются в ее просвет. Таким образом, клетки эпителия из базального слоя смещаются одновременно в направлении эмали и десневой бороздь/ Интенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока и в 50-100 раз превосходит таковую в эпителии десны. Потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое эпителия, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека 4-10 сут. После его повреждения полное восстановление эпителиального пласта достигается в течение 5 сут. По своей ультраструктуре клетки эпителия прикрепления отличаются от эпителиоцитов остальной части десны. Они содержат более развитые ГЭС и комплекс Гольджи, тогда как тонофиламенты занимают в них значительно меньший объем. Цитокератиновые промежуточные филаменты этих клеток биохимически отличаются от таковых в клетках эпителия десны и борозды, что свидетельствует о различиях дифференцировки этих эпителиев. Более того, для эпителия прикрепления характерен набор цитокератинов, вообще не свойственный многослойным эпителиям. Анализ поверхностных мембранных углеводов, служащих маркерным признаком уровня дифференцировки эпителиальных клеток, показывает, что в эпителии прикрепления имеется единственный их класс, который типичен для малодифференцированных клеток, например, базальных клеток эпителия десны и борозды. Высказано предположение, что поддержание клеток эпителия прикрепления в относительно малодифференцированном состоянии важно для сохранения их способности к образованию полу- десмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба. Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20 % его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в четыре раза по сравнению с таковым в эпителии борозды. Благодаря этим особенностям, эпителий прикрепления обладает очень высокой проницаемостью, обеспечивающей транспорт веществ через него в обоих направлениях. Так, из слюны и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. В то же время многие вещества переносятся в обратном направлении — из крови, циркулирующей в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки, в эпителий и далее — в просвет десневой борозды и слюну в составе так называемой десневой жидкости. Таким путем, например, из крови транспортируются электролиты, иммуноглобулины, компоненты комплемента, антибактериальные вещества. Антибиотики некоторых групп (в частности, тетрацикли- нового ряда) при этом не просто переносятся из крови, а накапливаются в десне в концентрациях, в 2-10 раз превышающих их уровни в сыворотке. Объем десневой жидкости, содержащей белки и электролиты и постоянно выделяемой в просвет десневой борозды, в физиологических условиях ничтожно мал; он резко возрастает при воспалении. В расширенных межклеточных пространствах эпителия постоянно выявляются многочисленные нейтрофильные гранулоциты и моноциты, которые мигрируют из соединительной ткани собственной пластинки десны в десневую борозду (см. рис. 9-10, б). Занимаемый ими в эпителии относительный объем в клинически здоровой десне может превышать 60 %. Их перемещение в эпителиальном пласте облегчено наличием расширенных межклеточных пространств и сниженным числом соединений между эпителиоцитами. В эпителии прикрепления отсутствуют меланоциты, клетки Лангерганеа и Меркеля. При пародонтите под влиянием метаболитов, выделяемых микроорганизмами, может происходить разрастание эпителия прикрепления и его миграция в апикальном направлении, завершающаяся формированием глубокого десневого (пародонтального) кармана. Собственная пластинка слизистой оболочки в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью с высоким содержанием мелких сосудов, являющихся ветвями расположенного здесь десневого сплетения. Из просвета сосудов непрерывно выселяются гранулоциты (преимущественно нейтрофильные) и, в меньшем числе, моноциты и лимфоциты, которые через межклеточное вещество соединительной ткани двигаются в направлении эпителия. Далее эти клетки проникают в эпителий прикрепления (отчасти и в эпителий борозды), где они перемещаются между эпителиоцитами и, в конечном итоге, выселяются в просвет десневой борозды, откуда попадают в слюну. Десна, в частности, десневая борозда, служит главным источником лейкоцитов, находящихся в слюне и превращающихся в слюнные тельца. Число лейкоцитов, мигрирующих указанным путем в ротовую полость, в норме составляет, по одним оценкам, около 3000 в I мин, по другим — на порядок выше. Большая часть (70-99 %) этих клеток в начальный период после миграции не только сохраняют жизнеспособность, но и обладают высокой функциональной,.активностью. При патологии число мигрирующих лейкоцитов может существенно увеличиваться. Факторы, обусловливающие миграцию лейкоцитов из сосудов собственной пластинки слизистой оболочки сквозь эпителий области зубо-десневого соединения в десневую борозду, и механизмы, контролирующие интенсивность этого процесса, окончательно не определены. Предполагается, что движение лейкоцитов отражает их реакцию на хемотаксические факторы, выделяемые бактериями, которые находятся в борозде и около нее. Возможно также, что столь высокое количество лейкоцитов необходимо, чтобы препятствовать проникновению микроорганизмов в сравнительно тонкий и неорогове- вающий эпителий борозды и прикрепления и подлежащие ткани. Высказано предположение, что клетки отдельных участков собственной пластинки десны оказывают неодинаковое влияние на эпителий, опосредованное цитокинами и факторами роста. Именно это и обусловливает описанные выше различия характера его дифференцировки.

www.med24info.com

Строение десны - Энциклопедия стоматологии DentalMechanic.ru

Строение десны

Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки.

Снаружи граница десны, волнистой линией проходит по альвеолярной слизистой оболочке. Эта граница хорошо видна благодаря тому, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, более яркая, а десна, более бледная. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток имеет яркую окраску вследствие того, что выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные сосуды. Десна же покрыта ороговевающим эпителием .

Слизистая оболочка десны выдерживает значительное жевательное давление, способствует формированию пищевого комка, через нее активно всасываются и выделяются растворы многих лекарственных веществ.

В десне различают межзубной (десневой) сосочек, краевую десну, или десневой край (свободная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну.

Строение десны

Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Ее поверхность волнообразная вследствие чередования приподнятых участков и желобков.

Свободная часть десны — ее край — свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью-десневой бороздой. Она непрочно прикреплена к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Разделительной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневой желобок, идущий параллельно десневому краю. Свободная десна в области шейки плотно прилежит к зубу, прикрепленная — плотно срастается с надкостницей с помощью соединительно-тканных волокон.

Десневые межзубные сосочки — это участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами.

Между поверхностью зуба и десневым краем имеется желобок, глубиной 1—1,5 мм — это десневая борозда. В норме дно десневой борозды находится на уровне эмалево-цементного соединения, но с возрастом оно углубляется.

Десна выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием, который в области десневой борозды утрачивает роговой слой.

Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового.

Базальный слой образован клетками кубической или призматической формы, лежащими на базальной мембране. В овальным ядре мембраны имеется одно или два ядрышка и базофильная цитоплазма. Клетки базального слоя активно делятся с большей скоростью,чем в других участках слизистой оболочки полости рта, они обеспечивают соединение эпителия с подлежащей соединительной тканью.

Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы с хорошо развитыми органеллами.

Железы и подслизистая основа в десне отсутствуют.

Десны содержат капсулированные и некапсулированные нервные окончания. Капсулированные образуют так называемые колбы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Кроме того, от клубочков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-рецепторный аппарат воспринимает боль, температурные и тактильные воздействия.

Строма, составляющая основу десны,в пришеечной области содержит большое количество коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон. Такая насыщенность связочного аппарата десны способствует ее плотному прилеганию к зубу и равномерному распределению жевательного давления .

Распределение соединительнотканных волокон в пародонте на разных поверхностях и уровнях корня зуба различно. С вестибулярной и язычной (нёбной) сторон выделяются зубодесневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориентированы в различных направлениях.

Зубодесневые волокна начинаются у дна десневой борозды, веерообразно вплетаются в десну. При этом, часть волокон направляется кверху, огибая десневой желобок, часть — горизонтально, а часть — книзу, в надальвеолярную часть десны.

Зубопериостальные волокна начинаются ниже зубодесневых, идут косо вниз, огибая вершину альвеолярного отростка и вплетаются в периост.

Зубоальвеолярные волокна начинаются у устья альвеолы или у цемента, идут косо вниз и прикрепляются к альвеолярному гребню.

На контактных поверхностях зуба выделяются зубодесневая, межзубная и зубоальвеолярная группы волокон. Зубодесневые волокна ориентированы от цемента под десневой бороздой к вершине межзубного сосочка, межзубные — над межальвеолярной перегородкой соединяют контактные поверхности рядом стоящих зубов. Пучки волокон при остроконечной и куполообразной межзубной перегородке имеют горизонтальное направление. На поперечных срезах заметны слабые пучки круговых коллагеновых волокон.

Волокна круговой связки удерживают зуб при наклоне и вращении вокруг продольной оси.

В месте зубодесневого соединения десневой эпителий прикрепляется к тканям зубов и здесь начинаются первые дистрофически-воспалительные изменения.

Десневой эпителий состоит из многослойного плоского ороговевающего эпителия, эпителия борозды и соединительного эпителия.

Эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным. В нем меньше клеточных слоев, отсутствуют ороговение поверхностных эпителиальных клеток и соединительнотканные сосочки собственной пластинки.

В десневой борозде обнаруживается десневая жидкость, которая содержит десквамированные эпителиальные клетки, лейкоциты, электролиты, органические вещества, бактерии и продукты их метаболизма. По свойствам десневой жидкости, можно судить о состоянии и свойствах тканей пародонта.

www.dentalmechanic.ru

STOMWEB - Статья - Строение пародонта

Joseph P. Fiorellini, David M. Kim, and N. Guzin Uzel 6131

В слизистой оболочке полости рта выделяют три зоны:1. Десна и твердое небо, покрытые жевательной слизистой оболочкой.2. Спинка языка, покрытая специализированной слизистой оболочкой.3. Слизистая оболочка, выстилающая остальную часть полости рта. Десна  представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, которая покрывает альвеолярные отростки челюстей и окружает шейки зубов.

Клинические особенности

В норме у взрослых десна покрывает альвеолярную кость и корень до цементно-эмалевого соединения. Десна анатомически разделяется на маргинальную, прикрепленную и межзубную. Хотя каждый тип десны имеет значительные различия в дифференцировке, гистологии и толщине в зависимости от их функционального предназначения, все типы предназначены для предотвращения механического и микробного повреждения. То есть, специфическая структура различных типов десны отражает ее эффективность в качестве барьера для проникновения микроорганизмов и токсических веществ в глубоколежащие ткани.

Маргинальная десна

Маргинальная, или неприкрепленная, десна представляет собой край или границу десны, окружающую зубы в виде воротника (рисунки 2-1 и 2-2). Примерно в 50% случаев она отделена от прилегающей прикрепленной десны с помощью неглубокого линейного углубления - свободного десневого желобка. Обычно около 1 мм шириной, маргинальная десна образует стенку десневой борозды. Она может быть отделена от поверхности зуба пародонтальным зондом.

Десневая борозда

Десневая борозда представляет собой неглубокую щель или пространство вокруг зуба, ограниченное поверхностью зуба с одной стороны и эпителием, выстилающим свободный край десны, с другой стороны. Она имеет V-образную форму и едва позволяет вводить пародонтальный зонд. Клиническое определение глубины десневой борозды является важным диагностическим показателем. При абсолютно нормальных или идеальных условиях глубина десневой борозды составляет 0 мм или приближается к этому значению. Этого можно достичь экспериментально только у животных, полностью лишенных микроорганизмов, или после интенсивного длительного предупреждения образования бляшек.

Клинически здоровая десна имеет борозду некоторой глубины. Ее глубина, определенная на гистологических срезах, составляет 1,8 мм, с вариацией от 0 до 6 мм; в других исследованиях сообщалось о 1,5 мм и 0,69 мм. Клиническая оценка, используемая для определения глубины борозды, проводится путем введения металлического инструмента - пародонтального зонда и определения расстояния, на которое он проникает. Гистологически глубина борозды не обязательно должна быть в точности равна глубине проникновения зонда. Так называемая глубина зондирования клинически нормальной десны у людей составляет от 2 до 3 мм.

Рисунок 2-1 Нормальная десна у молодого взрослого человека. Обратите внимание на разграничение (мукогингивальная линия) (стрелки) между прикрепленной десной и более темной альвеолярной слизистой оболочкой.

Рисунок 2-2 Схема анатомических образований десны.

Прикрепленная десна

Прикрепленная десна является продолжением маргинальной десны. Она твердая, упругая и плотно связана с подлежащей надкостницей альвеолярной кости. С вестибулярной стороны прикрепленная десна распространяется до относительно рыхлой и подвижной альвеолярной слизистой оболочки и отделена от нее мукогинивальным соединением (см. Рис. 2-2).

Ширина прикрепленной десны является еще одним важным клиническим параметром. Она представляет собой расстояние между мукогинивальным соединением и дном десневой борозды или пародонтального кармана. Ее не следует путать с шириной кератинизированной десны, потому что последняя включает также маргинальную десну (см. Рис. 2-2).

Ширина прикрепленной десны на вестибулярной поверхности различается в разных участках полости рта. Она обычно наибольшая в области резцов (3.5-4.5 мм в зубах верхней челюсти, 3.3-3.9 мм в зубах нижней челюсти) и более узкая в задних сегментах (1,9 мм в зубах верхней челюсти и 1,8 мм в первых премолярах нижней челюсти)  (рис. 2-3).

Поскольку мукогинивальное соединение остается постоянным в течение всей жизни, изменение ширины прикрепленной десны обусловлено изменениями положения ее коронковой части.

Ширина прикрепленной десны увеличивается с возрастом и у выдвинувшихся зубов. На лингвальной поверхности нижней челюсти прикрепленная десна заканчивается в месте соединения с лингвальной слизистой оболочкой альвеолярного отростка, которая является продолжением слизистой оболочкой дна полости рта. Небная поверхность прикрепленной десны на верхней челюсти незаметно переходит в  устойчивую и эластичную небную слизистую оболочку.

Рисунок 2-3. Средняя ширина прикрепленной десны в постоянном прикусе.

Рисунок 2-4. На участке удаленного зуба показаны вестибулярный и небный межзубные сосочки и находящееся между ними седло (стрелка).

Межзубная  десна

Межзубная десна занимает межзубный промежуток, который представляет собой интерпроксимальное пространство ниже зоны контакта зубов. Межзубная десна может быть пирамидальной формы или иметь форму «седла». Сначала  верхушка каждого сосочка располагается сразу под контактным пунктом; позднее представляет собой выемку, которая соединяет вестибулярный и лингвальный сосочек и соответствует форме интерпроксимального контакта (рисунки 2-4 и 2-5).

Форма десны в межзубном промежутке зависит от контактного пункта между двумя соседними зубами и наличием или отсутствием некоторой степени рецессии.

На рис. 2-6 показаны изменения нормальной межзубной десны.

Вестибулярная и язычная поверхности сужаются к интерпроксимальной зоне контакта, в то время как мезиальная и дистальная поверхности слегка вогнуты. Латеральные края и верхушки межзубных сосочков образованы маргинальной десной прилегающих зубов. Промежуточная часть содержит прикрепленную десну (рис. 2-7).

В случае наличия диастемы десна прочно связана с межзубной костью и образует гладкую, закругленную поверхность без наличия межзубных сосочков (рис. 2-8).

Микроскопические особенности

При микроскопическом исследовании десны установлено, что она состоит из многослойного плоского эпителия и нижерасположенной соединительной ткани. Эпителий является преимущественно клеточным по своей природе, а соединительная ткань содержит меньше клеток и состоит в основном из коллагеновых волокон и основного вещества. Эти две ткани рассматриваются раздельно.

Эпителий десны. Общие аспекты биологических особенностей эпителия десны.

Исторически считалось, что эпителий представляет собой лишь физический барьер для инфекции и лежит в основе краевого прилегания десны к зубу. Однако теперь мы полагаем, что эпителиальные клетки играют активную роль в защитных реакциях организма, реагируя на бактерии в интерактивном режиме, это означает, что эпителий активно участвует в ответной реакции на инфекцию, сигнализирует о дальнейших реакциях организма и интегрирует врожденные и приобретенные иммунные реакции.

Рисунок 2-5 Вестибулолингвальный срез (обезьяны), показывающий межзубное пространство между вестибулярным и язычным межзубными сосочками. Седло покрыто неороговевающим многослойным плоским эпителием.

Рисунок 2-6. Схема сравнения анатомических изменений межзубной десны в норме (слева) и после рецессии (справа). A и B: Передний сегмент нижней челюсти, вестибулярный и букколингвальный вид соответственно. C и D: Задний сегмент нижней челюсти, вестибулярный и букколингвальный вид соответственно. Точки контакта зубов показаны черными метками.

Рисунок 2-7. Межзубные сосочки (стрелка) с центральной частью, образованной прикрепленной десной. Форма сосочков изменяется в зависимости от размера межзубного промежутка.

Рисунок 2-8. Отсутствие межзубного сосочка и седла в месте, где отсутствует контакт соседних зубов.

Например, эпителиальные клетки могут реагировать на бактерии путем увеличения своей пролиферации, изменением клеточной сигнализации, изменением дифференцировки и гибели клеток и, в конечном итоге, измененяя тканевый гомеостаз. Чтобы понять эту новую перспективу эпителиальных защитных реакций и роли эпителия в развитии заболеваний десен и патологий, важно понять его основную структуру и функцию (вставка 2-1).

Эпителий десны представлен многослойным плоским эпителием, с морфологической и функциональной точек зрения в нем могут быть выделены три различные области: оральный или наружный эпителий, сулькулярный эпителий и соединительный эпителий.

Основным типом клеток десневого эпителия, так же, как и многослойного плоского эпителия, является кератиноцит.

Другими клетками, обнаруженными в эпителии, являются прозрачные клетки или некератиноциты, которые включают клетки Лангерганса, клетки Меркеля и меланоциты.

Основная функция эпителия десны - защита глубоких структур, обеспечивая при этом избирательный обмен с оральной средой. Это достигается путем пролиферации и дифференцировки кератиноцитов.

Функции

Механический, химический, водный и микробный барьер.

Сигнальные функции.

Структурная  целостность

Межклеточные соединения.

Базальная мембрана.

Кератиновый цитоскелет.

 

Основной тип клеток

Кератиноцит.

Другие типы клеток

Клетки Лангерганса.

Меланоциты, клетки Меркеля.

 

Способ обновления

Замена поврежденных клеток.

 

Межклеточные соединения

Десмосомы, адгезионные контакты.

Плотные контакты, щелевидные соединения.

 

Клеточная базальная мембрана

Синтез компонентов базальной мембраны.

Полудесмосомы.

Вставка 2-1.

Рисунок 2-9 Схема, изображающая представителей клеток различных слоев многослойного плоского эпителия, как видно под электронным микроскопом.

Пролиферация кератиноцитов происходит путем митоза в базальном слое  и реже в супрабазальных слоях, в которых небольшая доля клеток остается в качестве пролиферативного компонента, в то время как большинство начинает мигрировать на поверхность.

Дифференцировка включает в себя процесс кератинизации, который включает биохимические и морфологические изменения, происходящие  в клетке при их миграции из базального слоя (рис. 2-9). Основными морфологическими изменениями являются:

1) постепенное уплощение клетки с увеличением количества тонофиламентов;2) межклеточные контакты, связанные с образованием гранул кератогиалина;3) исчезновение ядра.

Полный процесс кератинизации приводит к образованию ортокератинизированного поверхностного рогового слоя, аналогичного слою кожи, без ядер в роговом слое и четко выраженного зернистого слоя (рис. 2-10). Только некоторые участки наружного эпителия десны ортокератинированы; другие участки покрыты паракератинизированным или некератинизированным эпителием, рассматриваемым как промежуточные стадии кератинизации. При различных физиологических или патологических условиях они могут дедифференцироваться или достичь полной кератинизации.

В паракератизированном эпителии клетки рогового слоя сохраняют пикнотические ядра и содержат диспергированные гранулы кератогиалина, не достигающие зернистого слоя. Некератинизированный эпителий (хотя цитокератины являются основным компонентом во всех эпителиальных тканях) не имеет ни зернистого, ни рогового слоев, а поверхностные клетки имеют жизнеспособные ядра.

Иммуногистохимическое исследование, гелевый электрофорез и иммуноблоттинг определили характерные особенности цитокератинов каждого типа эпителиальной ткани. Кератопротеины состоят из различных полипептидных субъединиц, характеризующихся изоэлектрическими точками и молекулярной массой. Они пронумерованы в последовательности, противоположной их молекулярной массе. Как правило, базальные клетки начинают синтезировать низкомолекулярные кератины, такие как K19 (40 кДа), и при миграции на поверхность экспрессируют высокомолекулярные кератины. K1-кератиновый полипептид (68 кДа) представляет собой основной компонент рогового слоя.

Рисунок 2-10 A: Сканирующая электронная микрофотография кератинизированной десны, демонстрирующая уплощенные кератиноциты и их границы на поверхности десны (х1000). B: Сканирующая электронная микрофотография десневого края на границе десневой борозды, показывающая несколько кератиноцитов, подлежащих слущиванию (х3000.).

При электронной микроскопии установлено, что кератиноциты взаимодействуют с помощью структур на периферии клетки, называемых десмосомами. Эти образования имеют типичную структуру, состоящую из двух плотных пластинок прикрепления, в которые вплетаются тонофибриллы, и промежуточного, электронно-плотного слоя во внеклеточном пространстве. Тонофиламенты, которые являются морфологической экспрессией цитоскелета кератиновых белков, расходятся кистеобразным способом из пластинок прикрепления в цитоплазму клеток. Пространство между клетками содержит цитоплазматические выступы, похожие на микроворсинки, которые простираются в межклеточное пространство и часто переплетаются.

Реже наблюдаемыми формами соединений эпителиальных клеток являются плотные соединения (запирающая зона), в которых, как полагают, мембраны соседних клеток объединяются. Предполагают, что эти структуры позволяют ионам и малым молекулам проникать из одной клетки в другую.

Концентрация цитоплазматических органелл варьируется в клетках различных эпителиальных слоев. Митохондрии наиболее многочисленны в более глубоких слоях и уменьшаются в количестве к поверхности.

Самые верхние клетки шиповатого слоя содержат многочисленные плотные гранулы, кератиносомы или тела Одланда, являющиеся модифицированными лизосомами. Они содержат большое количество кислой фосфатазы, фермента, участвующего в разрушении мембраны органелл, которое происходит между зернистым и роговым слоями во время межклеточного скрепления ороговевших клеток.

Таким образом, кислая фосфатаза является ферментом, тесно связанным со степенью кератинизации.

В  эпителии десны, как и в других эпителиальных тканях, присутствуют некератинизированные клетки. Меланоциты - это дендритные клетки, расположенные в базальном и шиповатом слоях десневого эпителия. Они синтезируют меланин в органеллах, называемых премеланосомами или меланосомами (рис. 2-11). Эти органеллы содержат тирозиназу, которая гидроксилирует тирозин до дигидроксифенилаланина (ДОФА), постепенно превращающегося в меланин. Гранулы меланина фагоцитируются и содержатся в других клетках эпителия и соединительной ткани, называемых меланофагами или меланофорами.

Клетки Лангерганса представляют собой дендритные клетки, расположенные среди кератиноцитов на всех супрабазальных уровнях (рис. 2-12). Они относятся к мононуклеарной фагоцитарной системе (ретикулоэндотелиальной системе) и являются модифицированными моноцитами, происходящими из костного мозга. Эти клетки содержат продолговатые гранулы и считаются макрофагами с возможными  антигенными свойствами. Клетки Лангерганса играют важную роль в иммунной реакции как антигенпредставляющие клетки для лимфоцитов. Они содержат g-специфические гранулы (гранулы Бирбека) и обладают выраженной аденозинтрифосфатазной активностью. Эти клетки  находятся в эпителии нормальной десны и в меньших количествах в сулькулярном эпителии; вероятно, отсутствуют в соединительном эпителии.

Клетки Меркеля расположены в более глубоких слоях эпителия, в области нервных окончаний и связаны с соседними клетками - десмосомами. Они относятся к тактильным рецепторам.

Эпителий соединяется с подлежащей соединительной тканью с помощью базальной мембраны толщиной от 300 до 400 Å, лежащей приблизительно на 400 Å под эпителиальным базальным слоем. Базальная мембрана состоит из светлой и темной пластинок. Полудесмосомы базальных эпителиальных клеток примыкают к светлой пластинке, которая состоит главным образом из гликопротеинового ламинина. Темная пластинка состоит из коллагена IV типа. Базальная пластинка, четко различимая на ультраструктурном уровне, связана с сетчатым уплотнением фибрилл соединительной ткани (главным образом, коллагена IV типа) при помощи якорных фибрилл. Якорные фибриллы имеют длину 750 нм от эпителия до соединительной ткани, в которой они, по-видимому, образуют спирали вокруг коллагеновых волокон. Комплекс базальной пластинки и фибрилл представляет собой периодную кислотно-шиффовую (ПКШ) - положительную и аргирофильную линию, наблюдаемую на оптическом уровне (рис. 2-13). Базальная мембрана проницаема для жидкостей, но действует как барьер для твердых частиц.

Рисунок 2-11 Пигментированная десна собаки, демонстрирующая меланоциты (М) в базальном слое эпителия и меланофоры (С) в соединительной ткани (техника Глюксмана).

Рисунок 2-12. Эпителий десны человека. Иммунопероксидазная техника демонстрирует клетки Лангерганса.

Рисунок 2-13. Нормальная десна человека, окрашенная при помощи периодной кислоты Шиффа (ПКШ). Базальная мембрана (B) видна между эпителием (E) и нижележащей соединительной тканью (C). В эпителии гликопротеиновый материал находится в клетках и клеточных мембранах поверхностного рогового (H) и нижележащего зернистого слоев (G). Соединительная ткань содержит диффузное аморфное основное вещество и коллагеновые волокна. Стенки кровеносных сосудов отчетливо видны в сосочковом слое соединительной ткани (Р).

Структурные и метаболические особенности различных участков десневого эпителия

 Эпителиальный компонент десны имеет региональные морфологические вариации, которые обеспечивают адаптацию ткани к зубу и альвеолярной кости. Он включает в себя оральный эпителий, сулькулярный эпителий и соединительный эпителий. В то время как оральный эпителий и сулькулярный выполняют в основном защитные функции, соединительный эпителий выполняет гораздо больше функций и играет важную роль в поддержании здоровья тканей. В настоящее время признано, что в тканях десен эпителиальные клетки не являются «пассивными наблюдателями»: скорее они метаболически активны и способны реагировать на внешние раздражители, синтезируя ряд цитокинов, молекул адгезии, факторов роста и ферментов.

Оральный (наружный) эпителий. Оральный, или наружный, эпителий покрывает край, внешнюю поверхность маргинальной десны и поверхность прикрепленной десны. В среднем, имеет толщину 0,2-0,3 мм. Он подвергается кератинизации или паракератинизации или имеет различные комбинации этих состояний (рисунок 2-14). Однако, преобладающая поверхность подвергается паракератинизации.

Оральный эпителий состоит из четырех слоев: базального слоя (слой базальных клеток), шиповатого слоя (слой шиповатых клеток), зернистого слоя (гранулярный слой) и рогового слоя (слой ороговевших клеток).

Степень кератинизации десны снижается с возрастом и началом менопаузы, но не обязательно связана с различными фазами менструального цикла. Ороговение слизистой оболочки полости рта варьируется в разных участках в следующем порядке: небо (наибольшее ороговение), десны, вентральная сторона языка и щеки (меньшее ороговение).

Сулькулярный эпителий

Сулькулярный эпителий выстилает десневую борозду (рис. 2-15). Он представляет собой тонкий неороговевающий многослойный плоский эпителий без тяжей и простирается от коронковой границы соединительного эпителия до гребня десневого края (рис. 2-16). Эпителий борозды обычно имеет много клеток с гидропической дистрофией.

Как и в случае других некератинизированных эпителиальных тканей, в сулькулярном эпителии отсутствуют зернистый и роговой слои, а также цитокератины K1, K2, K10-K12, но содержатся K4 и K13, так называемые цитокератины пищеводного типа. Он также экспрессирует цитокератин K19 и не содержит клетки Меркеля.

Сулькулярный эпителий играет чрезвычайно важную роль, потому что может действовать как полупроницаемая мембрана, через которую повреждающие бактериальные продукты проникают в десну, а тканевая жидкость просачивается из десны в борозду. Однако, в отличие от соединительного эпителия сулькулярный эпителий слабо инфильтрирован полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ), и, по-видимому, он менее проницаем.

Рисунок 2-15. Сканирующая электронная микроскопия обращенной к зубу эпителиальной поверхности десневой борозды. В эпителии (Ep) обнаруживаются десквамированные клетки, разрушенные эритроциты (E) и несколько лейкоцитов (L). (х1000).

Рисунок 2-16 Образец биоптата человека, встроенного в Epon, с относительно нормальной десневой бороздой. Стенка мягких тканей десневой борозды состоит из орального сулькулярного эпителия (ose) и подлежащей соединительной ткани (ct), тогда как основание десневой борозды формируется за счет отслоившейся поверхности соединительного эпителия (je). Эмалевое пространство очерчено плотной кутикулярной структурой (dc). Отмечается относительно резкая демаркационная линия между соединительным эпителием и оральным сулькулярным эпителием (стрелка), и можно увидеть несколько полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ), пересекающих соединительный эпителий. Борозда содержит эритроциты в результате кровоизлияния, возникающего во время биопсии (х391, вставка х55).

Соединительный эпителий

Соединительный эпителий состоит из неороговевающего многослойного плоского эпителия. Он имеет 3-4 слоя в раннем периоде жизни, но количество слоев увеличивается с возрастом до 10 или даже 20 слоев. Кроме того, соединительный эпителий сужается от его коронального конца, который может быть от 10 до 29 клеток в ширину, к расположенному у цементно-эмалевого соединения апикальному концу, где он имеет ширину в 1 или 2 клетки. Эти клетки могут быть сгруппированы в два слоя: базальный слой, обращенный к соединительной ткани, и супрабазальный слой, простирающийся до поверхности зуба. Длина соединительного эпителия колеблется от 0,25 до 1,35 мм.

Соединительный эпителий образуется путем слияния орального эпителия и первичной кутикулы эмали во время прорезывания зуба (рис. 2-17). Однако первичная кутикула эмали не является существенным компонентом для его формирования; фактически, соединительный эпителий полностью восстанавливается после хирургического вмешательства на пародонтальных карманах и снова образуется вокруг имплантата.

Клеточные слои, удаленные от поверхности зуба, содержат многочисленные свободные рибосомы и мембранные структуры, такие как комплексы Гольджи и, очевидно, фагоцитирующие цитоплазматические вакуоли. Также присутствуют лизосомоподобные органеллы, но отсутствуют кератиносомы (тельца Одланда) и гистохимически выявляемая кислотная фосфатаза, коррелированная с низкой степенью дифференцировки, что может указывать на низкую способность защиты от накопления микробных бляшек в десневой борозде. Подобные морфологические данные были описаны в десне стерильных крыс. ПЯЛ обнаруживаются в соединительном эпителии, как обычных крыс, так и стерильных. Исследования показали, что хотя многочисленные мигрирующие ПЯЛ присутствуют вокруг здорового соединительного эпителия, можно ожидать значительного увеличения числа ПЯЛ при аккумуляции зубных отложений и воспалении десен.

Соединительный эпителий прикрепляется к поверхности зуба (эпителиальное прикрепление) посредством внутренней базальной пластинки. К соединительной ткани десны он прикрепляется при помощи внешней базальной пластинки, которая имеет такую же структуру, как и другие прикрепления эпителиально-соединительной ткани в других областях тела. Внутренняя базальная пластинка состоит из темной пластинки (рядом с эмалью) и светлой пластинки, к которой прикреплены полудесмосомы. Они играют решающую роль в прочном прикреплении клеток к внутренней базальной пластинке на поверхности зуба. Недавние данные свидетельствуют о том, что полудесмосомы могут также действовать как специфические участки передачи сигнала и таким образом могут участвовать в регуляции экспрессии генов, пролиферации и дифференцировки клеток. От эмали в темную пластинку, по-видимому, простираются органические нити. Соединительный эпителий прикрепляется к афибриллярному цементу, присутствующему на коронке (обычно ограниченному участком в пределах 1 мм от цементно-эмалевого соединения), и аналогичным образом к цементу корня.

Сообщалось о гистохимических доказательствах наличия нейтральных полисахаридов в зоне эпителиального прикрепления. Данные также показали, что базальная мембрана соединительного эпителия напоминает эндотелиальные и эпителиальные клетки по содержанию ламинина, но отличается внутренней базальной пластинкой, которая не имеет коллагена IV типа. Эти данные свидетельствуют о том, что клетки соединительного эпителия участвуют в образовании ламинина и играют ключевую роль в механизме адгезии.

Прикрепление соединительного эпителия к зубу усиливается за счет десневых волокон, которые связывают маргинальную десну с поверхностью зуба. По этой причине соединительный эпителий и десневые волокна считаются функциональной единицей, называемой  дентогингивальной единицей.

Рисунок 2-17. Процесс прорезывания зуба кошки. A: непрорезавшийся зуб. Дентин (D), остатки эмалевой матрицы (E), первичная кутикула эмали (REE), оральный эпителий (OE), артефакт (a). B: прорезывающийся зуб с формированием соединительного эпителия (JE). C: полностью прорезывавшийся зуб. Борозда с эпителиальным дебрисом (S), цементом (C) и эпителиальными остатками (ER).

Принято считать, что соединительный эпителий обладает несколькими уникальными структурными и функциональными особенностями, которые способствуют предотвращению колонизации патогенной бактериальной флоры на поддесневой поверхности зуба. Во-первых, соединительный эпителий прочно прикреплен к поверхности зуба, образуя эпителиальный барьер против бактериальных бляшек. Во-вторых, он обеспечивает доступ десневой жидкости, воспалительных клеток и компонентов иммунологической защиты к десневому краю. В-третьих, клетки соединительного эпителия обладают быстрым обновлением, что способствует поддержанию равновесия паразит-хозяин и быстрому восстановлению поврежденной ткани. Кроме того, некоторые исследователи указывают, что клетки соединительного эпителия имеют эндоцитарную активность, равную эндоцитарной способности макрофагов и нейтрофилов, и что эта активность может носить защитный характер.

Формирование  десневой борозды

После завершения формирования эмали она покрывается первичной кутикулой эмали (ПКЭ), которая прикрепляется к зубу с помощью базальной пластинки и полудесмосом. Когда зуб прорезывается, ПКЭ соединяется с оральным эпителием и трансформируется в соединительный эпителий. По мере того как зуб прорезывается, этот эпителий конденсируется вдоль коронки, а амелобласты, образующие внутренний слой ПКЭ (см. рисунок 2-17), постепенно становятся плоскими эпителиальными клетками. Трансформация ПКЭ в соединительный эпителий протекает в апикальном направлении без нарушения прикрепления к зубу. Согласно Schroeder и Listgarten этот процесс занимает от 1 до 2 лет.

Соединительный эпителий - это постоянно самообновляющаяся структура, митотическая активность которой наблюдается во всех клеточных слоях. Регенерирующие эпителиальные клетки перемещаются вдоль поверхности зуба в корональном направлении к десневой борозде и слущиваются в ее просвет (рис. 2-18). Мигрирующие дочерние клетки обеспечивают постоянное прикрепление к поверхности зуба. Сила эпителиального прикрепления к зубу до сих пор не была определена.

Рисунок 2-18 Соединительный эпителий на прорезающемся зубе. Соединительный эпителий (JE) образован соединением орального эпителия (OE) и первичной кутикулы эмали (REE). Иногда на эмали после дегенерации ПКЭ образуется афибриллярный цемент (AC). Стрелки указывают на коронарное движение регенерирующих эпителиальных клеток, которые в JE размножаются быстрее, чем в OE. E - эмаль; C - цемент корня. Аналогичная скорость обновления клеток наблюдается в полностью прорезавшемся зубе.

Образование десневой борозды происходит при прорезывании зуба. В это время соединительный эпителий и ПКЭ формируют широкую полосу, прикрепляемую к поверхности зуба от вершины коронки до цементно-эмалевого соединения.

Десневая борозда представляет собой неглубокое V-образное пространство или желобок между зубом и десной, который окружает недавно прорезывавшуюся верхушку коронки. В полностью прорезавшемся зубе сохраняется только соединительный эпителий. Борозда представляет собой неглубокое пространство, расположенное коронально по отношению к прикреплению соединительного эпителия и ограниченное зубом с одной стороны и сулькулярным эпителием - с другой. Коронковый участок десневой борозды - это край десны.

Обновление эпителия десны. Оральный эпителий подвергается постоянному обновлению. Его толщина поддерживается благодаря равновесию между образованием новых клеток в базальном и шиповатом слоях и выведением старых клеток на поверхность. Митотическая активность происходит с 24-часовой периодичностью, причем ее самые высокие и самые низкие показатели отмечаются утром и вечером соответственно. Уровень митотической активности выше в некератинизированных участках и увеличивается при гингивите, без существенных половых различий. Относительно того, увеличивается или уменьшается с возрастом уровень митотической активности, мнения исследователей расходятся.

Что касается соединительного эпителия, ранее считалось, что только эпителиальные клетки, обращенные к наружной базальной мембране, быстро делятся. Однако данные свидетельствуют о том, что значительное количество клеток, таких как базальные вдоль соединительной ткани, способно синтезировать дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), что указывает на их митотическую активность. Быстрое удаление клеток эффективно убирает бактерии, прикрепляющиеся к ним, и, следовательно, является важной частью антимикробных защитных механизмов в зубодесневом соединении.

Кутикулярные структуры зуба. Термин кутикула означает тонкую бесклеточную структуру с однородной матрицей, иногда заключенную в четко очерченные линейные границы.

Listgarten классифицировал кутикулярные структуры на связанные с развитием зуба и приобретенные. Приобретенные структуры возникают в результате влияния экзогенных факторов, таких как слюна, бактерии, камни и красящие вещества. Структуры, связанные с развитием зуба - это те, что обычно формируются в процессе развития зуба. Они включают в себя ПКЭ, цемент коронки и кутикулу зубов.

После завершения формирования эмали амелобластический эпителий редуцируется до одного или двух слоев клеток, которые остаются прикрепленными к поверхности эмали с помощью полудесмосом и базальной мембраны. Эта ПКЭ состоит из постсекреторных амелобластов и клеток промежуточного слоя эмалевого органа.

У некоторых видов животных ПКЭ исчезает очень быстро и полностью, таким образом, эмалевая поверхность контактирует с соединительной тканью. Затем клетки соединительной ткани осаждаются на эмаль в виде тонкого слоя цемента, известного как коронковый цемент эмали. У людей участки афибриллярного цемента иногда могут обнаруживаться в пришеечной части коронки зуба.

Электронная микроскопия демонстрирует, что кутикула зуба состоит из слоя гомогенного органического материала различной толщины (приблизительно 0,25 мкм), покрывающего поверхность эмали. Она  представляет собой неминерализованную структуру и присутствует не всегда. В некоторых случаях вблизи цементно-эмалевого соединения она оседает над слоем афибрилярного цемента, который, в свою очередь, покрывает эмаль. Кутикула может присутствовать между соединительным эпителием и зубом. Ультраструктурные гистохимические исследования показали, что кутикула имеет белковую природу и может являться скоплением компонентов тканевой жидкости.

Десневая жидкость (сулькулярная жидкость).

 Значение десневой жидкости состоит в том, что ее можно представить либо как транссудат, либо как экссудат. Десневая жидкость содержит широкий спектр биохимических факторов, которые можно использовать в качестве диагностических или прогностических биомаркеров состояния пародонта. Она имеет в своем составе компоненты соединительной ткани, эпителия, воспалительных клеток, сыворотки и микробной флоры, обитающих в пришеечной части десны или борозде (кармане). В норме в здоровой борозде вырабатывается небольшое количество десневой жидкости. Однако во время воспаления ее количество увеличивается, и состав начинает напоминать воспалительный экссудат.

Диффузия десневой жидкости осуществляется через базальную мембрану, относительно широкие внутриклеточные пространства соединительного эпителия, а затем она попадает в борозду.

Считается, что десневая жидкость (1) осуществляет очищение борозды, (2) содержит белки плазмы, которые могут улучшить адгезию эпителия к зубу; (3) обладает противомикробными свойствами и (4) имеет в составе антитела для защиты десны.

Соединительная ткань десны

Основными компонентами соединительной ткани десны являются коллагеновые волокна (около 60% от объема), фибробласты (5%), сосуды, нервы и межклеточное вещество (около 35%).

Соединительная ткань десны известна как собственная пластинка слизистой оболочки, она состоит из двух слоев: (1) папиллярного слоя, расположенного ниже эпителия и состоящего из папиллярных выступов между эпителиальными тяжами, и (2) ретикулярного слоя, прилежащего к надкостнице альвеолярной кости. Соединительная ткань имеет клеточный и состоящий из волокон и основного вещества внеклеточный участки. Таким образом, соединительная ткань десны представляет собой в основном волокнистую соединительную ткань, которая содержит элементы, происходящие непосредственно из соединительной ткани слизистой оболочки полости рта, а также волокна (дентогингивальные), происходящие из развивающегося зубного фолликула.

Основное вещество, заполняющее пространство между волокнами и клетками, является аморфным и имеет высокое содержание воды. Оно состоит из протеогликанов, главным образом гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата и гликопротеинов, главным образом фибронектина. Гликопротеины обеспечивают слабую ПКШ-положительную реакцию. Фибронектин связывает фибробласты с волокнами и многими другими компонентами межклеточного матрикса, способствуя опосредованию клеточной адгезии и миграции. Другой гликопротеин, обнаруженный в базальной мембране, ламинин, служит для прикрепления ее к эпителиальным клеткам.

В соединительной ткани присутствуют три типа волокон - коллагеновые, ретикулярные и эластичные. Коллаген I типа формирует основную часть собственной пластинки слизистой оболочки и обеспечивает прочность на разрыв десневой ткани.  Коллагеновые волокна IV типа (аргирофильные ретикулярные волокна) разветвляются между группой коллагеновых волокон I типа и непрерывно переходят в волокна базальной мембраны и стенок кровеносных сосудов.

Система эластичных волокон состоит из окситалановых, элауниновых и эластиновых волокон, расположенных среди коллагеновых волокон.

Таким образом, плотно сгруппированные коллагеновые пучки, зафиксированые в бесклеточный внешний волокнистый цемент чуть ниже конечной точки соединительного эпителия, образуют соединительнотканную связку. Устойчивость этого прикрепления является ключевым фактором, ограничивающим миграцию соединительного эпителия.

Десневые волокна.

Соединительная ткань маргинальной десны грубоволокнистая, содержит систему пучков коллагеновых волокон, называемых десневыми волокнами. Они состоят из коллагена I типа. Десневые волокна выполняют следующие функции:

1. Обеспечивают плотное прикрепление маргинальной десны к зубу.2. Обеспечивают ригидность, необходимую, чтобы противостоять силам жевания, при этом не отклоняясь от поверхности зуба.3. Объединяют свободную маргинальную десну с цементом корня и прилегающей прикрепленной десной. Десневые волокна классифицируются в три группы: зубодесневые, циркулярные и транссептальные.

Зубодесневая группа.

Зубодесневые волокна - это волокна, расположенные на вестибулярной, язычной и апроксимальной поверхностях. Они внедряются в цемент непосредственно под эпителием у основания десневой борозды. На вестибулярной и язычной поверхности они выступают из цемента в виде веерообразной структуры к гребню и наружной поверхности маргинальной десны, оканчиваясь на небольшом расстоянии от эпителия (рис. 2-19 и 2-20). Они также простираются в надкостницу альвеолярной кости с вестибулярной и язычной стороны, заканчиваясь в прикрепленной десне или объединяясь с надкостницей. Интерпроксимально зубодесневые волокна простираются к гребню межзубной десны.

Циркулярная группа. Циркулярные волокна проходят через соединительную ткань маргинальной и межзубной десны и кольцом окружают зуб.

Рисунок 2-19. Вестибулолингвальный разрез маргинальной десны, показывающий десневые волокна (F), проходящие от цемента (C) до гребня десны, до наружной поверхности десны и до надкостницы кости (B). Циркулярные волокна (CF) показаны в поперечном сечении между другими группами.

Рисунок 2-20. Схема зубодесневых волокон, простирающихся от цемента (1) до гребня десны, (2) наружной поверхности и (3) до надкостницы вестибулярной пластинки. Циркулярные волокна показаны в поперечном сечении (4).

Рисунок 2-21. Разрез клинически нормальной десны, показывающий наличие небольшого воспаления, которое практически всегда присутствует вблизи основания борозды.

Транссептальная группа волокон. Расположенные интерпроксимально, транссептальные волокна образуют горизонтальные пучки, которые проходят между цементом апроксимальных зубов, в который они внедряются. Они лежат между эпителием основания десневой борозды и гребнем межзубной кости и иногда классифицируются в группу основных волокон периодонтальной связки.

Page и соавт. также описали (1) группу полуциркулярных волокон, которые прикрепляются к проксимальной поверхности зуба непосредственно под цементно-эмалевым соединением, обходят вестибулярную или лингвальную маргинальную десну и прикрепляются к другой проксимальной поверхности этого же зуба; и (2) группу трансгингивальных волокон, которые прикрепляются к проксимальной поверхности одного зуба, пересекают межзубное пространство по диагонали, обходят вестибулярную или лингвальную поверхность смежного зуба, снова пересекают по диагонали межзубное пространство и прикрепляются к проксимальной поверхности следующего зуба.

Считается, что тракционные силы во внеклеточном матриксе, вырабатываемом фибробластами, являются ответственными за возникновение напряжения в коллагене. Это обеспечивает связывание зубов друг с другом и с альвеолярной костью.

Клеточные элементы.

Преобладающим клеточным элементом соединительной ткани десны является фибробласт. Между пучками волокон обнаружены многочисленные фибробласты. Они имеют мезенхимальное происхождение и играют важную роль в развитии, поддержании и восстановлении соединительной ткани десен. Как и в соединительной ткани других участков, фибробласты синтезируют коллагеновые и эластические волокна, а также гликопротеины и гликозаминогликаны аморфного межклеточного вещества. Фибробласты также регулируют деградацию коллагена посредством фагоцитоза и секреции коллагеназ.

Гетерогенность фибробластов в настоящее время является хорошо известной особенностью фибробластов пародонта. Хотя биологическая и клиническая значимость такой неоднородности еще не ясна, считается, что это необходимо для нормального функционирования тканей без патологий, при заболеваниях и репарации.

Тучные клетки, которые распространены по всему организму, многочисленны в соединительной ткани слизистой оболочки полости рта и десны. Фиксированные макрофаги и гистиоциты присутствуют в соединительной ткани десны как компоненты мононуклеарной фагоцитарной системы (ретикулоэндотелиальной системы) и являются производными моноцитов крови. Жировые клетки и эозинофилы, хотя и в малом количестве, также присутствуют в собственной пластинке слизистой оболочки.

В соединительной ткани клинически здоровой десны вблизи основания борозды обнаруживаются небольшие очаги плазматических клеток и лимфоцитов (рис. 2-21). Нейтрофилы можно увидеть в относительно большом количестве как в десневой соединительной ткани, так и в борозде. В клинически здоровой десне эти клетки обычно присутствуют в небольших количествах.

Предположение о том, что наличие небольшого количества лейкоцитов в десне следует считать нормой или зарождающимся воспалительным инфильтратом без клинического проявления, имеет скорее теоретическое, чем практическое значение. Когда состояние десны оценивается по строгим клиническим критериям или в особых экспериментальных условиях, лимфоциты отсутствуют, но они практически всегда присутствуют в здоровой нормальной десне даже до полного прорезывания зуба.

Репарация соединительной ткани десны.

Из-за высокой скорости обновления соединительная ткань десны обладает удивительно хорошей заживляющей и регенеративной способностью. В самом деле, в организме она является одной из тканей с высокой заживляющей способностью и, как правило, после проведения хирургических процедур рубцевание в ней происходит редко. Вероятно, это связано с быстрой реконструкцией волокнистой структуры тканей. Однако репаративная способность соединительной ткани десны не так велика, как регенерация периодонтальной связки или эпителиальной ткани.

Кровоснабжение, лимфатические сосуды и нервы. Микроциркуляторные сети, кровеносные сосуды и лимфатические сосуды играют важную роль в дренаже тканевой жидкости и в распространении воспаления. При гингивите и пародонтите в сосудистой сети непосредственно под сулькулярным и соединительным эпителием значительно изменяются микроциркуляция и образование сосудов.

Научные факты

Понимание структуры и функции десны в норме предоставляет врачам основу для принятия клинических решений, обеспечивающих сохранение здоровых десен. Толстый ороговевший поверхностный эпителий в сочетании с плотной соединительной тканью десны с коллегановыми волокнами I типа должны быть защищены от повреждения при лечении тканей пародонта. Соединительный и сулькулярный эпителий часто повреждаются при проведении процедур на тканях пародонта, таких как сглаживание корней и проведение реставрации с вовлечением десневого края. Эти эпителиальные слои имеют высокую репаративную способность; однако их восстанавливающая защитная функция обеспечения барьера и герметизации зависит от неповрежденной плотной коллагеновой субструктуры, обеспечиваемой десневыми волокнами. Во время проведения лечебных манипуляций клиницист обязан минимизировать травмы десневых волокон для сохранения нормальной структуры и функции десны. Гингивит инициируется поддесневыми бактериями, вызывающими нарушение барьерной функции эпителия борозды с последующим развитием воспаления. Пациенты должны использовать средства гигиены полости рта, которые уменьшают количество поддесневых бактерий, не вызывая существенного повреждения эпителиальной структуры, выстилающей десневую борозду. Врачи должны подбирать средства и методы гигиены полости рта каждому пациенту с учетом их клеточной динамики. Пациенты с тонким биотипом структуры десны особенно подвержены повреждению эпителия и соединительной ткани, поэтому им необходимо проводить специальное атравматическое лечение и рекомендовать атравматичные методики гигиены полости рта. Пациенты с толстым биотипом более устойчивы к терапии и у них можно проводить лечение более агрессивными процедурами без риска нарушения нормальной функции десен.

Рисунок 2-22. Схема артериолы, проникающей в межзубную альвеолярную кость для питания межзубных тканей (слева), и супрапериостальной артерии, лежащей на вестибулярной стороне альвеолярной кости и направляющей ветви к окружающим тканям (справа).

Кровеносные сосуды легко обнаруживаются в срезах тканей с помощью иммуногистохимических реакций на белки эндотелиальных клеток (фактор VIII и молекулы адгезии). До того, как были разработаны эти методы, модели васкуляризации тканей пародонта были описаны с использованием гистоэнзиматических реакций для щелочной фосфатазы и аденозинтрифосфатазы из-за большой активности этих ферментов в эндотелиальных клетках.

Существует три источника кровоснабжения десны (Рисунки 2-22 и 2-23):1. Супрапериостальные артериолы, идущие вдоль вестибулярной и язычной поверхностей альвеолярной кости, от которых капилляры простираются вдоль сулькулярного эпителия и между выростами наружной десневой поверхности. Иногда ветви артериол проходят через альвеолярную кость к периодонтальной связке или проходят над гребнем альвеолярной кости.2. Сосуды пародонтальной связки, которые проникают в десну и анастомозируют с капиллярами в области борозды.3. Артериолы, которые выходят из гребня межзубных перегородок, проходят параллельно гребню кости, анастомозируют с сосудами периодонтальной связки, с сулькулярными капиллярами и сосудами, проходящими по альвеолярному гребню.

Рисунок 2-23. Кровоснабжение и периферическое кровообращение десны. Ткани перфузированы индийскими чернилами. Обратите внимание на капиллярное сплетение параллельно борозде (S) и капиллярные петли в наружном папиллярном слое. Обратите также внимание на супрапериостальные сосуды кнаружи от кости (B), снабжающие десну, и сосуды периодонтальных связок, анастомозирующих с сосудистым сплетением борозды.

На наружной поверхности десны под эпителием капилляры проникают в сосочковый слой соединительной ткани между эпителиальными тяжами в форме шпилек с эфферентными и афферентными ветвями, спиралями и завитками (рис. 2-23 и 2-24). Они иногда связаны перекрестными контактами, а уплощенные капилляры служат резервными сосудами при усилении циркуляции в ответ на раздражитель.

Вдоль эпителия борозды капилляры расположены в виде плоского анастомозирующего сплетения, которое простирается параллельно эмали от основания борозды до края десны. В области межзубного пространства обнаруживаются анастомозирующие капилляры и петли.

Как уже упоминалось, анатомические и гистологические изменения микроциркуляции десны происходят в связи с гингивитом. Проспективные исследования сосудистого русла десны у животных продемонстрировали, что в отсутствии воспаления сосудистая сеть устроена в виде регулярной, однообразной и слоистой структуры. Напротив, при воспалении сосудистая сеть демонстрирует нерегулярный характер, при этом микрососуды перекручены, расширены и извилисты.

Рисунок 2-24. Сканирующая электронная микроскопия тканей десны с небной стороны моляра крысы после сосудистой перфузии полимера и травления мягких тканей. A: Оральный вид десневых капилляров: t, зуб; межзубный сосочек (стрелка). (х180.) B: Вид со стороны зуба. Обратите внимание на сплетения сосудов рядом с сулькулярным и соединительным эпителием. Стрелки указывают на сосуды с умеренными воспалительными изменениями в области борозды. g - край маргинальной десны; s - дно десневой борозды; pl - сосуды периодонтальной связки (х150).

Роль лимфатической системы в удалении избыточной жидкости, клеточного и белкового дебриса, микроорганизмов и других элементов важна для контроля распространения и разрешения воспалительных процессов. Лимфатический дренаж десны происходит в лимфатических сосудах соединительнотканных сосочков. Они образуют сеть, расположенную с внешней стороны надкостницы альвеолярного отростка, а затем направляются к  регионарным лимфатическим узлам, особенно подчелюстной группе. Кроме того, лимфатические сосуды, расположенные непосредственно под соединительным эпителием, распространяются до периодонтальной связки и сопровождают кровеносные сосуды.

В тканях десны присутствует большое количество нервных элементов. В соединительной ткани десны большинство нервных волокон миелинизированы и тесно связаны с кровеносными сосудами. Иннервация десны осуществляется нервами  периодонтальной связки, губными, щечными и небными нервами. В соединительной ткани присутствуют следующие нервные структуры: сетчатая структура терминальных аргирофильных волокон, некоторые из которых простираются до эпителия; тактильные тельца Мейснера, колбочки Краузе, являющиеся температурными рецепторами, и инкапсулированные веретена.

Корреляция клинических и микроскопических признаков

Понимание клинических особенностей десны в норме требует способности интерпретировать их с точки зрения микроскопических структур, которые они собой представляют.

Цвет

Цвет прикрепленной и маргинальной десны обычно описывается как «кораллово-розовый» и обеспечивается сосудистым кровоснабжением, толщиной, степенью кератинизации эпителия и наличием пигментсодержащих клеток. Цвет варьируется у разных людей и, по-видимому, коррелирует с кожной пигментацией. Она светлее у светловолосых людей со светлой кожей по сравнению со смуглыми темноволосыми людьми (рис. 2-25).

С вестибулярной стороны прикрепленная десна отделяется от прилежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка четко выраженной мукогингивальной линией. Слизистая оболочка альвеолярного отростка красная, гладкая и блестящая, а не розовая и рельефная. Сравнение микроскопической структуры прикрепленной десны с микроскопической структурой слизистой оболочки альвеолярного отростка позволяет объяснить это различие. Эпителий слизистой оболочки альвеолярного отростка тоньше, некератинизирован и не содержит эпителиальных выростов (рис. 2-26). Соединительная ткань рыхлая, а кровеносные сосуды более многочисленны.

Физиологическая пигментация (Меланин).

Меланин, не содержащий гемоглобина коричневый пигмент, отвечает за пигментацию кожи, десен и слизистой оболочки полости рта. Он присутствует у всех индивидуумов, часто не в достаточном количестве, чтобы быть обнаруженным клинически, но отсутствует или резко уменьшен у альбиносов. Меланиновая пигментация в ротовой полости видна у людей с темным цветом кожи (см. Рисунок 2-25). Аскорбиновая кислота подавляет меланиновую пигментацию в тканях десен.

Согласно Dummett, распределение оральной пигментации у людей с темным цветом кожи выглядит следующим образом: десна 60%; твердое небо 61%; слизистая оболочка  22%; и язык 15%. Пигментация десен выглядит в виде диффузных, глубоко-лиловых дисколоритов или неправильной формы, коричневых и светло-коричневых пятен. Она может появиться в десне уже через 3 часа после рождения и часто является единственным свидетельством наличия пигментации.

Рисунок 2-25 A, Клинически нормальная десна у молодого взрослого человека. B: Сильно пигментированная (меланотическая) десна у взрослого человека среднего возраста.

Рисунок 2-26. Слизистая оболочка полости рта, вестибулярная и небная поверхности. Вестибулярная поверхность (F) демонстрирует маргинальную десну (MG), прикрепленную десну (AG) и слизистую оболочку альвеолярного отростка (AM). Двойная линия обозначает мукогингивальную линию. Обратите внимание на различия эпителия и соединительной ткани прикрепленной десны и слизистой оболочки альвеолярного отростка. Небная поверхность (P) показывает маргинальную десну (MG) и толстую, ороговевшую слизистую оболочку неба (PM).

Рисунок 2-27. Утолщенный выступообразный контур десны зуба с язычной стороны вследствие локального раздражения из-за накопления зубного налета.

Оральная репигментация подразумевает клиническое повторное появление пигмента меланина после периода клинической депигментации слизистой оболочки полости рта в результате действия химических, термических, хирургических, фармакологических или идиопатических факторов. Информации о репигментации тканей полости рта после хирургических процедур крайне мало, и в настоящее время лечения нет.

Размер

Размер десны определяется суммарной массой клеточных и межклеточных элементов и ее кровоснабжением. Изменение размера – признак заболевания десен.

Контур

Контур или форма десны сильно варьируются и зависят от формы зубов и их расположения в зубной дуге, локализации и размера участка проксимального контакта и размеров вестибулярных и лингвальных десневых межзубных промежутков. Маргинальная десна окружает зуб в виде воротника и имеет фестончатые очертания с  вестибулярной и лингвальной поверхности. Она образует прямую линию вдоль зубов с относительно плоскими поверхностями. На зубах с выраженной мезиодистальной выпуклостью (например,  клыки верхней челюсти) или вестибулярным наклоном, усилен ее дугообразный контур, а расположена она более апикально. На зубах с язычным наклоном десна горизонтальная и утолщенная (рис. 2-27). Кроме того, биотип десневой ткани значительно варьируется. Тонкая и прозрачная десна присутствует у трети населения, в основном у женщин с небольшими зубами с узкой зоной ороговевшей ткани, тогда как у двух третей имеется прозрачная толстая десна с широкой зоной ороговевшей ткани, в основном у мужчин.

Форма

Форма межзубной десны определяется контуром проксимальных поверхностей зубов, а также расположением и формой десневых межзубных промежутков. Когда проксимальные поверхности коронок с вестибулолингвальной стороны относительно плоские, корни располагаются близко друг к другу, интердентальная кость с мезиодистальной стороны тонкая, а десневые межзубные промежутки и межзубная десна узкие. Напротив, в зубах с выпуклыми проксимальными поверхностями мезиодистальный диаметр межзубной десны является широким (рис. 2-28). Высота интердентальной десны варьируется в зависимости от расположения проксимального контакта. Таким образом, в переднем участке зубного ряда межзубный сосочек имеет пирамидальную форму, тогда как в боковом отделе он сплюснут.

Консистенция

Десна плотная и упругая, и, за исключением подвижного свободного края, плотно связана с лежащей ниже костью. Коллагеновая природа собственной пластинки слизистой оболочки и ее контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка обеспечивают плотность прикрепленной десны. Десневые волокна обеспечивают прочность десневого края.

Рисунок 2-28 Форма межзубных десневых сосочков коррелирована с формой зубов и межзубных промежутков. A: Широкие межзубные сосочки. B: Узкие межзубные сосочки.

Поверхностная структура

Десна имеет текстурированную поверхность, похожую на апельсиновую кожуру, и называется точечной рельефностью (см. Рисунок 2-25). Она лучше всего видна при высушивании десны.

Прикрепленная  десна рельефна; маргинальная десна - нет. Центральная часть межзубных сосочков обычно исчерчена, но краевые границы гладкие. Характер и протяженность исчерченности различаются у людей и в разных областях полости рта. Точечная рельефность менее выражена на лингвальной, чем на вестибулярной поверхности, и может отсутствовать у некоторых лиц.

Точечная рельефность зависит от возраста. Она отсутствует у младенцев, появляется у некоторых детей в возрасте около 5 лет, усиливается до совершеннолетия и часто начинает исчезать в пожилом возрасте.

Микроскопически точечная рельефность выглядит в виде  чередующихся закругленных выступов и углублений на десневой поверхности. Сосочковый слой соединительной ткани внедряется в  возвышения, приподнятые и вдавленные участки покрыты многослойным плоским эпителием (рис. 2-29). По-видимому, степень кератинизации и рельефность связаны между собой.

Сканирующая электронная микроскопия показала значительные изменения формы, но относительно постоянную глубину точечной рельефности. При небольшом увеличении видна рифленая поверхность, прерываемая неравномерными углублениями диаметром 50 мкм. При большем увеличении видны клеточные микропиты.

Точечная рельефность  - это специализированная форма адаптации или усиления функции. Это особенность здоровой десны, и ее уменьшение или потеря - признак заболевания десен. Когда десна восстанавливается после проведения лечения, возвращается ее точечная рельефность.

Поверхностная структура десны также связана с наличием и степенью кератинизации эпителия. Кератинизация считается защитным фактором. Она увеличивается при раздражении десны  зубной щеткой. Однако исследования о свободных десневых трансплантатах показали, что при трансплантации соединительной ткани из кератинизированной области в некератинизированную область, она покрывается ороговевающим эпителием. Эти данные свидетельствуют о генетической детерминации типов эпителиальной поверхности, основанной на соединительной ткани.

Расположение

Расположение десны представляет собой уровень, на котором десневой край прикрепляется к зубу. Когда зуб прорезается, край и борозда находятся на верхушке коронки зуба; по мере прорезывания они располагаются ближе к корню. В это время, как описано выше, соединительный эпителий, оральный эпителий и первичная кутикула эмали подвергаются значительным изменениям и ремоделированию, сохраняя при этом физиологическую глубину борозды. Без этого ремоделирования эпителия анатомическое отношение между десной и зубом было бы неправильным.

Рисунок 2-29. Биоптат десны пациента, показанного на рис. 2-7, демонстрирует чередующиеся возвышения и углубления (стрелки) в прикрепленной десне, обуславливающие точечную рельефность.

Непрерывное прорезывание зуба.

Согласно концепции непрерывного прорезывания, оно не прекращается, когда зубы встречают функциональных антагонистов, а продолжается на протяжении всей жизни. Прорезывание зубов состоит из активной и пассивной фаз. Активное прорезывание - это движение зубов в направлении окклюзионной плоскости, тогда как пассивное прорезывание - это воздействие на зубы апикальной миграции десны.

Это положение позволяет различить анатомическую коронку (часть зуба, покрытую эмалью) и анатомический корень (часть зуба, покрытого цементом) и клиническую коронку (часть зуба, которая не покрыта десной и обращена в ротовую полость) и клинический корень (часть зуба, покрытая периодонтальными тканями). Когда зубы достигают своих функциональных антагонистов, десневая борозда и соединительный эпителий все еще остаются на эмали, а клиническая коронка составляет примерно две трети анатомической коронки.

По мере прорезывания зуба цемент откладывается на верхушках и фуркации корней и вдоль дна альвеолы, а на гребне альвеолярной кости образуется кость. Таким образом, ткани зуба, теряемые вследствие истирания, компенсируются удлинением корня, а глубина кармана сохраняется для поддержки корня.

Рисунок 2-30. Схематичное изображение четырех этапов пассивного прорезывания по Gottlieb и Orban. 1. Основание десневой борозды (стрелка) и соединительный эпителий (JE) находятся на эмали. 2. Основание десневой борозды (стрелка) находится на эмали, а часть соединительного эпителия находится на корне. 3. Основание десневой борозды (стрелка) находится в области цементно-эмалевого соединения, а весь соединительный эпителий находится на корне. 4. Основание десневой борозды (стрелка) и соединительный эпителий находятся на корне.

Хотя первоначально пассивное прорезывание считалось нормальным физиологическим процессом, в настоящее время оно считается патологическим процессом. Пассивное прорезывание происходит в  четыре стадии (рисунок 2-30):

1 стадия: зубы достигают окклюзионной линии. Соединительный эпителий и основание десневой борозды находятся на эмали.

2 стадия: соединительный эпителий пролиферирует так, что часть его располагается на цементе, а часть - на эмали. Основание борозды все еще на эмали.

3 стадия: весь соединительный эпителий находится на цементе, а основание борозды находится на стыке цемента с эмалью. Поскольку соединительный эпителий пролиферирует от коронки к корню, он не остается на цементно-эмалевом соединении дольше, чем на любой другой области зуба.

4 стадия: соединительный эпителий располагается дальше цемента. Основание борозды находится на цементе, часть которого обнажена. Пролиферация соединительного эпителия на корне сопровождается дегенерацией десневых и периодонтальных волокон и их отделением от зуба. Причина этого явления не понятна. В настоящее время считается, что это результат хронического воспаления и, следовательно, патологического процесса.

Как уже отмечалось, аппозиция кости сопровождает активное прорезывание. Расстояние между апикальным концом соединительного эпителия и гребнем альвеолы остается постоянным в течение непрерывного прорезывания зуба (1,07 мм).

Обнажение зуба при апикальной миграции десны называется рецессией десны или атрофией. Согласно концепции непрерывного прорезывания, десневая борозда может быть расположена на коронке, цементно-эмалевом соединении или корне в зависимости от возраста пациента и стадии прорезывания. Поэтому обнажение корня с возрастом в некоторых случаях будет считаться нормальными и называться физиологической рецессией. В настоящее время эта концепция не признана. Чрезмерное обнажение корня называется патологической рецессией.

Сайфуллина Рамиля

stomweb.ru

Клиновидный дефект эмали зубов причины и лечение, фото

Клиновидный дефект – это разрушение эмали, вызванное изменениями ее минерального состава. Зрительно заболевание проявляется как V-образное углубление, расположенное у основания зуба и направленное острым углом к полости органа. Клиновидный дефект не имеет отношения к кариесу, поэтому поверхность и цвет эмали в этом месте на начальном этапе не меняются. Заболевание не вызывает сильной боли. Пациент чувствует горячую и холодную, а также кислую пищу, этим и ограничиваются ощущения. Клиновидный дефект, как правило, возникает на симметричных молярах и премолярах, клыках.

Причины заболевания

Обозначить какую-либо из возможных причин появления клиновидного дефекта как определяющую специалисты не могут.

Есть несколько факторов, которые способны повлиять на минеральный состав эмали таким образом, что заболевание возникнет и разовьется:

  • Хроническое воздействие агрессивной кислой среды, провоцируемой частым употреблением определенных продуктов и напитков. Это сладости, газированная вода, натуральные соки. В некоторых случаях виною формирования повышенной кислотности во рту становится заболевание органов пищеварения, при котором туда попадает содержимое желудка;
  • Повышенное давление на зуб, возникающее при гигиенических процедурах. Слишком жесткая щетка, частое использование абразивных паст способствуют разрушению эмали;Лечение клиновидного дефекта
  • Неправильная нагрузка на зубы, возникающая вследствие аномалий прикуса. В той или иной степени это свойственно очень многим. Неправильный прикус не дает возможности нормально пережевывать пищу, чтобы давление на зубы распределялось равномерно. В результате на тех из них, которые трудятся при этом больше других, возникает клиновидный дефект;
  • Общие заболевания, которые оказывают влияние на структуру эмали, ослабляя ее минеральный состав. Это гормональные нарушения, пищеварительные проблемы (с кишечником и желчным пузырем), нервные недуги;
  • Заболевания полости рта, связанные с изменением состава слюны и вырабатываемого количества. Под ее ежеминутным воздействием эмаль тоже слабеет, так как утрачивает кальций;
  • Пренебрежение гигиеной полости рта. Результатом этого становится появление налета на прикорневых частях зубов. Отложения твердеют, влияя на минеральный состав эмали в худшую сторону.

Лечение клиновидного дефекта

Метод выбирается на основании стадии заболевания. Всего их четыре:

  • На начальной распознать клиновидный дефект возможно только с применением специальных средств, сделать это невооруженным глазом не получится. Пациент почувствует лишь незначительную боль в этом месте;
  • На второй стадии поражение эмали становится видимым, неприятные ощущения при прикосновении усиливаются. Дефект достигает 3,5 мм;
  • На третьей стадии углубление становится более выраженным, так как состоит из 2 поверхностей, расположенных в отношении друг друга под углом 45 градусов;
  • На четвертой стадии размер клиновидного дефекта 5 мм, часто болезнь затрагивает и дентин. Стенки выемки сохраняют гладкую, блестящую поверхность. Реакция эмали на раздражители ниже, чем на первой стадии, но полное разрушение тканей вероятнее.

Лечение должно заниматься устранением причинных факторов заболевания и сохранением зубов. Среди используемых методов:

Реминерализующая терапия с препаратами, содержащими необходимые вещества и средства, борющиеся с агрессивными компонентами. Полезны на начальных стадиях болезни, но чаще устраняют только ее проявления, не влияя на возможные причины возникновения и сам образовавшийся дефект. Это могут быть лаки, гели, мази, применяемые в виде аппликаций, с кальцием и фтором;

Пломбирование зуба. Эта временная мера становится бесполезной, как только размер дефекта увеличивается. Пломба не мешает прогрессированию заболевания, а служит в большей степени эстетическим приспособлением и, в некоторой степени, механической защитой зуба. Такой способ лечения предупреждает возникновение кариеса, но материал должен регулярно подвергаться осмотру и замене. Немаловажно, что пломба при клиновидном дефекте часто выпадает. Чтобы этого избежать, поверхность эмали обрабатывают бором, делают на ней бороздки для лучшего скрепления естественных тканей и искусственного материала. Помешать сцеплению пломбы и зуба может еще и слюна, особенно, если дефект располагается близко к десне;

Приклеивание винира на зуб. Клиновидный дефект с установкой пластинки не исчезает, но его развитие затормаживается. Винир наклеивают после пломбирования для придания эстетичности внешнему виду. Но он создает дополнительное давление на зуб, еще сильнее нагружает его, а значит, может спровоцировать перелом коронки. И так же, как пломба, должен регулярно меняться;

Коронка на зуб. Это более радикальное решение, так как предупреждает дальнейшее развитие клиновидного дефекта на данном органе. Подобное возможно при условии, что коронка полностью перекроет углубление. Сделать это непросто, особенно, когда дефект располагается очень близко к десне. Коронка не исключает возникновения заболевания на других зубах. Для ее установки придется обтачивать не только дефективный орган, но и соседние, что не способствует их здоровью;

Исправление аномалий прикуса. Если установлен подобный диагноз, не исключено, что именно он явился причиной клиновидного дефекта. В данном случае ортодонтическое лечение поможет справиться и с такого рода повреждением эмали, так как восстановит правильное смыкание челюстей и распределит равномерно нагрузку на все зубы. Нормализуют прикус, используя брекет-систему, возможно установление коронок на отдельных органах и сошлифовывание эмали на антагонистах.

Для домашнего использования на время лечения пациенту могут назначить зубные пасты, которые уменьшают чувствительность тканей.

Профилактика клиновидного дефекта

Противодействие возникновению заболевания должно быть направлено на ликвидацию вызывающих его причин. Комплекс мер поможет избежать разрушения эмали:

  • Правильный уход за ротовой полостью. Средства для этого должны быть выбраны так, чтобы бороться с налетом и бактериями, но не вредить эмали и деснам. Щетка необходима в меру жесткая, паста с минеральными добавками, укрепляющими твердые ткани. Последнее средство необходимо менять время от времени, использовать составы с кальцием и фтором, не увлекаться абразивными отбеливающими;
  • Избавление от заболеваний, не связанных со стоматологией, но влияющих на эмаль. В частности, эндокринных и желудочно-кишечных;
  • Своевременное вылечивание гингивита, пародонтита, которые способны спровоцировать разрушение минерального состава эмали;
  • Исправление неправильного прикуса. Многие не делают этого из-за страха собственной непривлекательности во время ношения брекетов. Но больные зубы выглядят еще менее эстетично, поэтому выпрямлять их, а также исправлять челюстные аномалии никогда не поздно. И лучше сделать это до 30 лет, так как именно в этом возрасте клиновидный дефект чаще впервые проявляется;
  • Профессиональная реминерализация и фторирование 2 раза в год по показаниям.

zubz.ru

STOMWEB - Статья - Хирургическая коррекция положения десны: граница реставрации и зуба. Вариации биологического строения

John C. Kois 6914

Достижение здорового, гармоничного пародонта — одно из требований современной восстановительной и эстетической стоматологии — иногда кажется совершенно недостижимым.

Компоненты десневой эстетики: симметричные уровни десны, форма и высота десневых сосочков, количество мягких тканей, в сочетании с необходимыми механическими условиями: редукция твердых тканей, степень и глубина препарирования, формируют ключевые моменты успешного лечения.

Впрочем, для достижения предсказуемого эстетического результата необходимо детально изучить два важных биологических аспекта данного вопроса.

Первый вопрос: где располагается зубодесневая борозда? Это позволит очертить границу и лимиты препарирования зуба в пришеечной области и это наиболее важный фактор определяющий ответ десны на наше внедрение в ее структуру.

Второй важный вопрос: где же расположен костный гребень? Это — ключевой момент, помогающий определить уровень десны. Исследование должно выполняться точно. Это поможет более точно предугадать положение границы будущей десны, и границу реставрации.

Зубодесневой комплекс

Наши знания о зубодесневом комплексе были слишком упрощены. Этот комплекс включает в себя три компонента:1. Соеденительнотканное прикрепление (состоящее из коллагеновых волокон)2. Эпителиальное прикрепление (плоский эпителий)3. Зубодесневая борозда

Оригинальное исследование намекает на то что, вертикальный размер биологической ширины равен 2.04 мм. Согласно этому же исследованию, глубина зубодесневой борозды соответствует 0.69 мм. Однако, клинически мы получили отличные от этих, совершенно разные измерения.

Возникает вопрос, каким же образом клиницист может «спрятать» границу будущей реставрации (~1.5 мм.) в борозду глубиной 0.69 мм.

Более поздние исследования предостерегают от использования этих усредненных данных, поскольку биологическая ширина уникальна в каждом клиническом случае.

Из-за возможных вариаций анатомического строения, точное клиническое определение отдельных компонентов зубодесневого комплекса становится затруднительным.

Каким же образом клиницисту определить точные размеры зубодесневой борозды для правильного расположения границы будущей реставрации?

При здоровом пародонте гистологические глубина сулькуса составляет 0,5 мм, тогда как согласно клиническим данным эти измерения варьируют от 1 до 4 мм. Это явное различие связано с внедрением пародонтологического зонда в зону соединительнотканного прикрепления при проведении измерений. Суммарный вертикальный размер или глубина сулькуса измеренного клинически зависит от выраженности воспаления, силы с которой проводят зондирование и групповой принадлежности зуба. Каким же образом клиницисту принять решение о необходимости хирургического вмешательства и с успехом реализовать необходимые параметры, когда фактически эти параметры не определенны точно.

Существуют ли четко определенные, клинически значимые ориентиры для этих целей?

Успех может быть достигнут путем работы со всей длинной зубодесневого комплекса (ЗДК), вместо отдельных её компонентов. Необходимые измерения могут быть сделаны от свободного десневого края до костного гребня, с помощью пародонтологического зонда.

Уровень свободного десневого края легко визуализировать, в то же время костный гребень легко исследовать зондом. Таким образом мы получаем значение всего ЗДК.

Базой для подобного подхода послужило клиническое исследование, проведенное на 100 пациентах с интактными резцами, которым измеряли уровень свободного десневого края расположенного на уровне или коронарнее ЦЭС. Замеры проводили с вестибулярной и межзубной поверхности зуба 1.1. Эти исследования позволили выявить, что вестибулярный размер ЗДК равен 3 мм (Рис. 1), в размер ЗДК в межзубном промежутке (Рис. 2) составляет 3–4,5 мм.

Безымянный.jpgРис. 1. Вестибулярный компонент зубодесневого комплекса – 3мм. Измерен от костного гребня до свободного десневого края (маргинальной десны).Безымянный.jpgРис. 2.  Глубина межзубного ЗДК-3-4.5 мм. Измеряется от костного гребня до межзубного сосочка.

Разница обусловлена тем, что край межзубного сосочка топографически расположен ниже вестибулярного края свободной десны, а костный гребень в интерпроксимальной зоне смещен апикальнее относительно губного костного гребня.

Эти измерения представляют собой замеры всего зубодесневого комплекса и клинически более значимы для обеспечения предсказуемого результата. Обычно десна стремится повторить архитектуру подлежащего костного гребня, однако мы не можем утверждать, располагается под асимметрично расположенной десной (Рис. 3) асимметричный (Рис. 4) или нормальный костный гребень (Рис. 5)

Безымянный.jpgРис. 3. Ассиметричное положение зенитов центральных резцов.Безымянный.jpgРис. 4. Ассиметричный положение вестибулярной костной пластинки.Безымянный.jpgРис. 5. Нормальное (симметричное) положение вестибулярной костной пластинки.

Каким же образом клиницистам определить в каком случае требуется банальная гингивопластика, а в каком полноценной хирургическое удлинение?

Предположим, при зондировании вестибулярного костного гребня с коронарно расположенной десной вы получили длину 5 мм. (Рис. 6) Необходимо провести зондирование всего ЗДК по периметру. Если данные зондирования указывают на расхождение в 2 мм от общей глубины ЗДК (3 мм) при адекватном уровне подлежащей прикрепленной ткани, можно провести гингивоэктомию и сепарацию подлежащих соединительнотканных волокон с вестибулярной поверхности и получить при этом хороший результат без хирургического удлинения. (Рис. 7)

Безымянный.jpgРис. 6. Зондирование до костного гребня. Получено значение ЗДК 5мм. Безымянный.jpgРис. 7. Проведена резекция 2 мм. тканей десны и сепарация вестибулярных волокон.

Если измерение от СДК до костного гребня 3 мм. и такая же по всему периметру ЗДК и присутствует асимметрия зенитов, то в этом случае придется прибегнуть к хирургическому удлинению т. е. отслаивать лоскут и резецировать костный гребень для того что бы сместить БШ апикальнее и добиться необходимой симметрии. (Рис. 8) Представленная на картинке вариация биологического строения характеризуется чрезмерным десневым компонентом, но при этом костный гребень и прикрепленный компонент имеет нормальное строение. (Рис. 9)

Безымянный.jpgРис. 8. Отсроченный результат. Через год положение десны сохранено.Безымянный.jpgРис. 9. Возможные вариации строения десны с чрезмерно выраженным десневым компонентом.

Интерфейс реставрации

Влияние края коронки на здоровье десны и накопление налета хорошо изучено и документировано. Лучшее состояние здоровья десны отмечается при расположении края коронки апикальнее к тканям десны (в пределах БШ).

Наиболее важным фактором является соотношение соединительнотканного прикрепления с расположением края реставрации. Отпрепарировав зубы апикальнее границы сулькуса и расположив край реставрации в зоне БШ, в частности, внедряясь в соединительнотканное прикрепление, мы нарушаем важные биологические принципы, касающиеся долговременного здоровья десен. Именно поэтому важно понимать где именно проходит граница сулькуса.

Костный гребень повторяет форму ЦЭГ по окружности. Таким образом, высота костного гребня в области фронтальных зубов ВЧ максимальная и равна ~ 3.5 мм. и уменьшается в направлении жевательной группы зубов. Размеры БШ так же повторяют параметры костного гребня, т. е. в области фронтальных зубов глубина максимальная, при смещении к жевательным зубам уменьшается. Техника препарирования без повторения контура костного гребня при подготовке центральных зубов недопустима в связи с тем, что нарушается биологическая ширина в межзубных промежутках. Чуть более широкая в сравнении с костным гребнем десна обусловлена анатомическими особенностями межзубных контуров соседних зубов и их способностью поддерживать более высокое положение десны в интерпроксимальной зоне. В процессе препарирования зубов очень важно знать точные размеры ЗДК.

Учитывая, что размеры ЗДК составляют 3 мм (Рис. 10–12) край реставрации следует располагать на 0.5 мм апикальнее десневого края в пределах сулькуса, повторяя контур костного гребня. (Рис. 13) Расстояние от свободной десны до костного гребня в области центральных резцов — 2.5 мм, в то время как в межзубных промежутках не менее 2.5 мм. т. к. ЗДК в интерпроксимальной зоне как правило больше.

Безымянный.jpgРис. 10. Исходная ситуация. Десневой сосочек сохраняет высоту/форму за счет сохранения контактного пункта, и менее выраженный на дистальных участках из-за потери латеральных резцов.Безымянный.jpgРис. 11. Суммарное значение зубодесневого комплекса на вестибулярной поверхности-3 мм. Это значение отражает нормальное взаимоотношение края десны с костным гребнем.Безымянный.jpgРис.12. Глубина ЗДК-в межзубном промежутке 4мм отражает разницу высоты десневого сосочка к положению костного гребня.Безымянный.jpgРис. 13. Край препарирования расположен на 0.5 мм. апикальнее свободной десны и переходит в интерпроксимальные участки. Граница препарирования расположена коронарнее костного гребня на 2.5 мм. Десна прилегающая к протезу принимает овальную форму.Безымянный.jpgРис. 14. Конечный результат- несъемный м.к. протез. Зубы 1.1; 2.1.Безымянный.jpgРис. 15. Возможные вариации костного гребня с нормальным положением десны (слева направо нормальный, высокий и короткий костный гребень).

Хирургическое вмешательство

Проведение поддерживающих пародонтологических процедур, регенеративные техники, лоскутные операции в том числе ретракция десны, все это влияет на весь комплекс зубодесневых тканей.

Возникает несколько вопросов. Будут ли изменения обратимыми, сколько времени потребуется для окончательного восстановления сулькуса после препарирования? В литературе часто фигурирует концепция, согласно которой толщина соседних тканей — это ключ к ответу на эти вопросы. Толщина подлежащей костной ткани влияет на стабильность вестибулярного костного гребня, что может сказаться на положении десны на вестибулярной поверхности.

Хирургическое вмешательство может вызывать замешательство у врача ортопеда т. к. положение десневой борозды меняется и ее необходимо повторно идентифицировать после хирургии, т. к. окончательное заживление может занять до 3х лет. Время необходимое для окончательного заживления определяется на этапе лоскутной операции и зависит от положения гребня.

Через три месяца после проведения хирургического вмешательства, ткани могут показаться уже здоровыми, однако нормальная архитектура десны все еще не восстановилась. (Рис. 16) Десневые сосочки уплощены, за счет чего амбразуры раскрыты сильнее. Врач-ортопед, препарируя зуб близко к костному гребню, может неумышленно внедрятся в волокна периодонтальной связки, нарушая тем самым БШ (Рис. 17, 18).

Безымянный.jpgРис. 16. Наблюдение за формированием десны после операции. Десневые сосочки уплощены, зубодесневой комплекс менее 3 мм.Безымянный.jpgРис. 17. Контрольный осмотр через год. Ткани десны заживая стремятся к формированию зубодесневого комплекса и новой БШ, но окончательного формирования не происходит т.к. граница препарирования нарушает биологическую ширина/высота.Безымянный.jpgРис. 18. Повторное хирургическое вмешательство наглядно демонстрирует ошибки препарирования. Граница препарирования не повторяет контуры костного гребня и нарушает прикрепление связки в интерпроксимальной зоне.

Врачу ортопеду рекомендуется перед препарированием повторить измерения посредством зондирования высоты от свободной десны до костного гребня. При условии сохранения соседних зубов, глубина ЗДК в области центральных резцов должна быть 3 мм, на вестибулярной поверхности и от 3–4.5 мм в интерпроксимальной зоне. Уровень десны жевательных зубов находится апикальнее к ЦЭГ и, располагая границу препарирования на 2.5 мм от костного гребня, все равно будет в пределах борозды.

Резюме

Используя предложенную методику измерения ЗДК, мы можем существенно упростить предстоящие пародонтологические процедуры, эти знания дают понимание о том, как и где правильно расположить край будущей реставрации. Понимание биологии десны позволит нам выбрать верный подход к решению каждого клинического случая и обеспечит более предсказуемый результат в достижении гармонии пародонта, особенно в ортопедической стоматологии.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru


Смотрите также