Дисколориты. Причины возникновения, обзор. Дисколориты зубов


STOMWEB - Статья - Дисколориты. Причины возникновения, обзор

Faiezn. Hattab 6939

Аннотация

Часто, первые признаки патологии зубов у человека сопряжены с изменением зубов в цвете. В связи с этим, за последнее десятилетие спрос на консервативную эстетическую стоматологию резко возрос. Дисколориты зубов — стоматологическая патология, связанная с клиническими и эстетическими проблемами. Дисколориты зубов отличаются по этиологии, внешним проявлениям, структуре, локализации, тяжести течения, прочности и силе сцепления с поверхностью зубов.

Различают дисколориты связанные с внешними факторами, и вызванные внутренними, врожденными или системными заболеваниями. Интенсивность пятен может ухудшиться при дефектах эмали. Дисколорит зубов представляет для команды стоматологов две сложные задачи. Первая задача -- выяснить причину возникновения дисколорита; вторая -- собственно, лечение дисколорита.

Клиническое значение

В этой статье приводится обзор этиологии и клинические проявления дисколоритов, и излагаются варианты их лечения.

Улыбка как уже было сказано является важнейшим — коммуникативным навыком человека. Публика в жажде получить белые зубы вынуждает стоматологов стремиться удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Эстетически мотивированные пациенты с большей готовностью проходят рутинные профилактические процедуры т. к. осознают ценность сохранения здоровья своих зубов. На сегодняшний день есть масса методов лечения, и много других разрабатываются. В Соединенных Штатах, годовой оборот по продаже домашнего отбеливания превышает 1 миллион $.

Измененный в цвете зуб, особенно центральный резец ВЧ, эстетическая проблема многих пациентов. Дисколорит возникает в результате ряда различных причин, сильно различающихся внешним проявлением, тяжестью течения и различными методами лечения.

В постановке окончательного диагноза существенную роль играют детальное клиническое обследование, обзор и анализ гигиены полости рта, рацион питания, травмы в анамнезе, перенесенные инфекции и воздействие вредных химических веществ.

Специализированная литература изобилует тяжелой в освоении информацией, поэтому обновленный обзор по этиологии, клиническим особенностям и методам лечения может оказаться весьма полезным.

Типы дисколоритов

Дисколориты классифицируются на наружные и внутренние, или комбинацию внутренних и наружных.

Наружные нарушения цвета по определению вызваны наружными агентами и расположены на поверхности зубов.

Внутренние дисколориты — результат внедрения в ткани зуба окрашивающих агентов.

Наружные дисколориты

Количество и скорость накопления внешних агентов индивидуально и широко варьирует, некоторые факторы могут влиять на скорость образования зубного камня и пигментов. К таковым можно отнести: дефекты поверхности эмали, состав и текучесть слюны и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Скорость может быть так же связанна с комбинацией внешних факторов (чай, кофе, табак, прием лекарств) и внутренних переживаний. Основываясь на физико-химическом взаимодействии агентов с поверхностью эмали, Natoo предложил классификацию наружных дисколоритов.

Коричневый налет

Тонкая, не обсеменённая бактериями пленка, чаще обнаруживается на вестибулярной поверхности моляров ВЧ и язычной поверхности резцов на НЧ.

Поражает пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта и тех, кто использует зубную пасту с неадекватными чистящими и полирующими показателями. Истинная природа возникновения коричневого налета достоверно не известна, но как полагают причина — осаждение танина содержащегося в чае, кофе и других напитках.

Табачный налет

Представляет из себя устойчивый, темно-коричневый или черный дисколорит покрывающий пришеечную треть или половину коронковой части большинства зубов. Часто обнаруживается на зубах с дефектами эмали (Рис. 1).Окрашивание обусловлено накоплением угольной смолы на поверхности зубов, которая может проникать в структуру зуба сквозь эмаль. Степень окрашивания не зависит от количества потребляемого табака, но в значительной степени связанна с количеством зубных отложений и шероховатости эмали, к которой прилипают табачные продукты. Более сильное окрашивание наблюдается у людей, которые жуют табак.

Безымянный.jpgРис. 1. 58 летний мужчина с выраженным табачным и кофейным налетом связанный с низким уровнем гигиены, кариесом и шероховатой поверхностью эмали. Такое окрашивание тяжело поддается удалению при профессиональной гигиене полости рта.

Черный налет

Встречается в виде тонкой линии либо широкой черной полосы, расположенной на вестибулярной и язычной поверхности зубов ближе к десневому краю и расспростроняющуюся на апроксимальные поверхности (Рис. 2).

Он плотно спаян с поверхностью и тяжело удаляется щеткой с пастой, имеет тенденцию рецидивировать после снятия. Чаще обнаруживается у пациентов женского пола и может возникать у пациентов с идеальной гигиеной.

Наличие черного налета на молочных зубах в период сменного прикуса говорит о сниженном уровне кариеса у пациента. Точная взаимосвязь между наличием налета и кариес резистентностью ранее не выявлялось.

Черный цвет обусловлен цветопродуцирующими бактериями, предпочтительно актиномицетами. Пятно-это сульфид железа образующийся в результате реакции между сульфидом водорода, который вырабатывают бактерии и железом в слюне или десневом экссудате.

Безымянный.jpgРис. 2. Черный налет у маленькой девочки со сниженной кариесвоспримчивостью.

Зеленый налет

Представляет собой плотную, прочно спаянную бляшку в виде ленты в области десневой трети центральных резцов ВЧ (Рис. 3). Типичен для детей, чаще поражает мальчиков. По неподтвержденным данным, зеленый налет это окрашенный остатки кутикулы зуба.

Зеленый цвет налета обусловлен бактериями и грибами родаPenicillium и Aspergillus.

Они развиваются только в присутствии света, именно это объясняет почему налет формируется на резцах ВЧ.

Взаимосвязь между наличием зеленого налета и уровнем заболеваемости кариесом не выявлена. Склонен к рецидиву после снятия.

Безымянный.jpgРис. 3 Зеленый налет, вызванный низким уровнем гигиены и воспалением десны. Склонен к рецидиву после снятия.

Оранжевый налет

В отличии от зеленого налета менее распространён, поражает ~3% популяции. Возникает на вестибулярной поверхности в пришеечной трети резцов В и НЧ (Рис. 4).

Хромогенные бактерии рода Serratiamarcescensи Flavobacteriumlutescens и низкий уровень гигиены предположительно причастны в возникновении налета.

В отличии от зеленого налета удаляется с поверхности зубов достаточно легко.

Безымянный.jpgРис. 4 Оранжевый налет, зубная бляшка и гингивит. Часто связан с низким уровнем гигиены.

Металлический налет

Привычен для сотрудников производств с содержанием МЕ пыли в воздухе, или у пациентов, принимающих лекарство местно или перорально. Ме взаимодействуют с пелликулой зуба вызывая наружный дисколорит, или проникают в структуру зуба и вызывает постоянное изменение цвета.

Эксперименты проведенные на эмали человека показали, что даже сильно минерализованная эмаль остается проницаема для ряда ионов и молекул.

Промышленное воздействие железа, серебра и марганца могут вызывать потемнение зубов. Ртутная и свинцовая пыль вызывают серый дисколорит. Медь и никель от зеленого до зелено голубого оттенка. Пары хромовой кислоты, вызывают изменение цвета эмали в оранжевый. Железосодержащие лекарственные растворы, применяемые при лечение железодефицитной анемии вызывает черные дисколориты (рис. 5). Растворы Йода — серый, перманганат калия — фиолетово-черный, фторид олова — серый.

Безымянный.jpgРис. 5. Металлический налёт постоянных зубов у ребёнка, больного анемией был вызван пероральным приёмом железосодержащих растворов.

Дисколориты вызванные антисептиками

Хлоргексидиновый налет

Наблюдается при длительном использовании раствора в качестве ополаскивателя.

Его Широкий антимикробный спектр препятствует образованию зубной бляшки, кариеса и гингивита — хорошо изучен и задокументирован.хг адсорбируется на поверхности зубов и СОПР за счет притяжения + заряженной молекулы к -заряженной СОПР и медленно высвобождается катионами Ca из слюны и зубной бляшки. Хлоргексидин доступен в нескольких лекарственных формах:0.2% раствор для полоскания, спрей, 1% геля (CorsodylICI), лака, зубной пасты.

Хлоргексидиновый налет формирует серый диффузный дисколорит поверхности зубов, реставрации и языка. Формирование дисколорита связанно с рядом составляющих рациона питания. Схожий эффект наблюдается при использовании алексидина.

Цетилпиридиния хлорид

Четвертичное аммониевое соединение, ингредиент некоторых ополаскивателей и зубных паст. Клиническое исследование показывает уменьшение количества зубного налета, но может вызывать дисколорит. Хлорид бензалкония-еще один препарат из этой группы.

Традиционно женщины Юго-Восточной Азии окрашивают зубы в черный цвет, отмечая этим половую зрелость или свое семейное положение.

В качестве красителя для этих целей используют золу или сок цветковых растений семейства молочайных или смесь из трав и железосодержащий грунт.

Некоторые кланы травят поверхность эмали с помощью ломтиков лимона и наносят на эмаль смесь из черной краски, манго и имбиря.

Основу японская традиции чернения зубов Ohaguru(Охагуру) составляют препараты железа и смесь трав. Принято считать, зубы подверженные Ohaguru кариесрезистентными и научные данные подтверждают устойчивость зубов к воздействию кислот и деминерализации.

Этот эффект связывают с наличием железа в составе пятна, которое имеет сродство с хелатами в составе кислоты продуциемой бактериями.

Другие же племена окрашивают свой зубы разжевывая орехи растения рода Кола или Бетель. Привычное жевание листьев Ката на юге Аравийского полуострова и Восточной Африке приводит к формированию желтовато-коричневого дисколорита (Рис. 6).

Безымянный.jpgРис. 6. Дисколорит,  вызванный жеванием листьев Ката. Длительное употребление данного вещества приводит к появлению жёлто-коричневого налёта. 

Лечение наружных дисколоритов подразумевает тщательный сбор анамнеза, включая прием медикаментов, в том числе пероральных, воздействие производственных химических веществ, гигиенический привычки, привычное потребление напитков. Зубы нужно тщательно обследовать на предмет кариеса, дефектов и шероховатости эмали, неудовлетворительные реставрации, наличие зубной бляшки и твердых зубных отложений, локализации и объем дисколорита. В ранней диагностике причин возникновения дисколорита, важно информировать пациента о природе проблемы.

Неотложная помощь при дисколоритах, должна быть направленна на:

1. Коррекцию техники чистки зубов с использованием зубных паст с повышенной абразивностью и полирующей способностью. Рекомендации по использованию зубных паст с содержанием цитрата Na, лимонную кислоту и протеолитические ферменты. Некоторые Афро-Азиатские общины эффективно используют в качестве зубной щетки ветки и корни кустарника рода Сальвадора -Сальвадора Персидская (Мисвак). Это Эфективный инструмент для проведения гигиены т. к. состоит из большого количества абразивного Кварца и солей фосфата Ca.

2. Для устранения дисколоритов вызванных красящей едой, следует рекомендовать пациенту уменьшить потребление отращивающих продуктов (кофе, чай) и проводить гигиену сразу после их приема.

3. Рабочим различных промышленностей рекомендуется работать в респираторе. Большинство наружных дисколоритов достаточно легко устраняются профессиональной гигиеной в кресле у стоматолога или чисткой зубов с пастой.

Все твердые зубные отложения обязательно необходимо удалить перед проведением полировки. Шероховатая поверхность эмали может быть отполирована с помощью мелкодисперсной полировочной пасты и менее абразивными полировочными дисками. Эксперименты показывают что применение суспензии пемзы с водой при полировке резиновой чашечкой в течении 30 сек. редуцирует около 3 мкм. эмали. При более стабильных дисколоритах, показана техника микроабразии (соляная кислота и полировка пемзой) или домашнее отбеливание.

Внутренние дисколориты

В отличие от наружных, внутренние дисколориты вызваны проникновением окрашивающих веществ в структуру эмали и дентина в период одонтогенеза или после прорезывания. Примерами дисколоритов в период одонтогенеза можно считать: Флюороз, тетрациклиновый дисколорит, наследственные нарушения структуры эмали и дентина без системных и гематологических нарушений.

Внутренние дисколориты после прорезывания могут быть вызваны некрозом пульпы, ятрогенными причинами, как следствие старения.

Причины вызывающие дисколориты могут быть локальными и генирализованными.

Локализованные могут быть спровоцированы: — Травмой зуба в период развития — Травматическим удалением молочного зуба — Периапикальным поражением молочного зуба — Неадекватного эндодонтического лечения — Окрашивания амальгамой

Причиной, вызывающей дисколорит при травме, является продукты распада крови проникшие в зону минерализации в период формирования эмали постоянных зубов.

Сильная травма зуба может вызывать кровоизлияние в пульповую камеру вследствие разрыва сосудов. Эта кровь проходит в дентинные канальца где эритроциты подвергаются гемолизу с высвобождением гемоглобина. Гемоглобин, деградируя, высвобождает железо, которое объединяясь с сероводородом и формирует сульфид железа, который формирует иссиня-черный цвет (Рис. 7).

Безымянный.jpgРис 7. Реплантация первого моляра НЧ на место центрального резца ВЧ проведенная 3 года назад. Пациент не явился на назначенное эндодонтическое лечение реплантированного зуба.

Дегенерация пульпы без кровоизлияния и деградация белков некротических тканей формирует серовато — коричневый дисколорит.

Травма или инфекция молочных зубов может вызывать гипоплазию постоянного зуба (Рис 8).

Безымянный.jpgРис.8. Нарушение прозрачности эмали центрального резца НЧ следствии травмы молочного зуба.(зуб Турнера)

Дисколориты, связанные с неправильным проведенным эндодонтическим лечением могут быть вызваны травмами, нанесенными во время экстирпации пульпы, если не удалить все остатки пульпы вследствие ограниченного доступа, или неполной обтурации пульпарной камеры. Нередки случай когда в результате ортодонтического лечения на эмали формируются пятна и поверхностная деминерализация (Рис 9, А и В).

Чрезмерная, плохо контролируемая сила, приложенная в процессе ортодонтического лечения может приводить к разрыву сосудов, питающих зуб. Как результат это приводит к потери жизнеспособности пульпы и внутреннему окрашиванию (Рис. 9 С).

Рис.9. Дисколорит, появившийся в результате ортодонтического лечения. А. Поверхностный коричневый налёт, скопившийся вокруг брекетов. В. Наблюдаем декальцификацию эмали после удаления брекет-системы. С. Дисколорит, вызванный потерей витальности зуба вследствие неправильно просчитанных сил при ортодонтическом лечении.

Ряд стоматологических материалов так же могут приводить к изменению цвета, продукт коррозии амальгамы — сульфид серебра окрашивает ткани в серовато-черный цвет который просвечивает сквозь эмаль.

Дисколориты такого типа устойчивы к отбеливанию, тем не менее пломбу из амальгамы легко можно заменить материалом схожим с цветом зуба.

К прочим материалам, которые могут провоцировать дисколориты относятся: антибактериальные пасты, масло гвоздики и крезол.

Экологические факторы могут вызывать дисколориты в период пренатального и постнатального периода.

Флюороз — одна из самых частых причин вызывающих внутренние дисколориты. Это эндемическое заболевание, связанное с превышением содержания фтора в источнике питьевой воды. Кроме того, фтор содержится во многих источниках.

       Причины внутренних дисколоритов зубов
Окружающая среда  Наследственные   
   Перинатальные:  Постнатальные:  Связанные с зубом:  Сопутствующая системная патология:   
- Материнские инфекции (цитомегаловирус, краснуха) - Прием матерью лекарств (тетрациклин) - Токсикоз в период беременности - Инфекции (корь, ветрянка, скарлатина) - Медикаментозная терапия (тетрациклин, фтор) - Дефицит питательных веществ - Заболевания крови (эритробластоз плода, желтуха новорожденных, серповидно-клеточная анемия, талассемия) - Несовершенный амелогенез - Несовершенный дентиногенез -Дисплазия дентина - Буллезный эпидермолиз - Эритропоэтическая порфирия - Несовершенный остеогенез 

Флюороз — это чрезмерная минерализация или порозность поверхности эмали в связи с хронически потреблением избыточного количества F в момент формирования эмали.

При более тяжелом течении флюороза пористость распространяется в направлении эмалево-дентинного прикрепления. В результате чего из-за изъянов на поверхности, эмаль может отколоться после прорезывания.

Высокая концентрация фтора, влияет на активность амелобластов во время поздней секреции. Это приводит к образованию дефектной, обызвествленной эмалевой матрице и раннему созреванию эмали.

Тем не менее, влияние на амелобласты, имеет большое эстетическое и клиническое значение во время формирования передних зубов (от рождения до 5 лет). Тип и тяжесть течения флюороза варьирует в широких пределах, в зависимости от дозировки, продолжительности воздействия, стадии активности амелобластов и индивидуальной восприимчивости. Рацион питания, различия в физиологии и метаболизме так же влияют на воздействие F на организм.

Все эти переменные добавляют сложности в определении порога, когда возникает флюороз. В зависимости от тяжести течения клиническое проявление флюороза может варьировать от легкого подчеркивания структуры перикимат до белых непрозрачных точек и полос, коричневых пятен, изъязвлений и полной потери наружного слоя эмали.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 10. A.Легкая степень флюороза. На поверхность эмали прослеживаются матовые белые и коричневые пятна. Б. Тяжелая степень флюороза, при котором непокрытые эмалью поверхности зубов имеют объемные коричневые пятна, изъязвления, и корродированный вид.

Дифференциальная диагностика флюороза основывается на следующих критериях: (1) билатеральное симметричное нарушение прозрачности эмали и (2) распространение в эндемических зонах с повышенным уровнем F в питьевой воде.

В частных случаях поражения флюорозом неэндемического характера должны быть исследованы другие источники поступления F в организм (пищевые добавки F и местная F терапия).

Поражение флюорозом молочных зубов тяжелой степени встречается намного реже, чем постоянных зубов. Это может быть связанно с коротким промежутком созревания и формирования молочных зубов или более тонкой эмалью.

Об тетрациклиновом дисколорите стало известно ~ в середине 1950 г. Менее чем через 10 лет после введения и широкого распространения этого антибиотика.

В 1963 Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США высказало свое опасение по поводу применения тетрациклина в детском возрасте и у женщин в период беременности. Наиболее восприимчивы зубы к тетрациклину в период формирования (между вторым триместром внутриутробного развития и ~до 8 лет).

Длительное применение тетрациклина может изменять цвет ногтей в любом возрасте. Отложение тетрациклина в костях плода, может подавлять рост костей. Также гипоплазия эмали и дентина может возникать в результате поступления большого количества тетрациклина в период формирования молочного или постоянного прикуса. Как правило постоянные зубы окрашены менее интенсивно, но более диффузно в отличии от молочных зубов. Тетрациклин откладывается вдоль дополнительных линий эмали и дентина. В результате весь зуб может оказаться изменённым в цвете. Молекула тетрациклина взаимодействует с Ca в кристаллах гидроксиапатита и окисляет преимущественно с участием дентина формируя сложный тетрациклин-Ca ортофосфорный комплекс.

Дентин поглощает большее количество тетрациклина в связи с тем, что преобладает в объеме над аппатитом эмали.

Красящие агенты тетрациклина накапливаются в эмали и дентине навсегда, в то время как из костной ткани он высвобождается в процессе костного ремоделирования.

Освободившийся тетрациклин поступает в обмен веществ повторно и включается в другую ткань которая проходит этап минерализации в том числе ткани зуба.

Выраженность пятен зависит от времени и продолжительности введения препарата, типа тетрациклина (Aureomycin, Terramycin, Achromycin, Ledermycin) и дозы.

Более современный полусинтетический производный тетрациклина- миноциклин, препарат который наиболее широко применяется для лечения акне. Прием недельного курса Минациклина может вызвать серьезное изменение цвета как у детей, так и у взрослых.

Из-за этих факторов, тетрациклиновый дисколорит различается в объеме и глубине поражения, локализации, окрасе от светло-желтого до голубого или коричневого.

В 1987 Feiman и др. разработали классификацию, базирующуюся на трудах Jordan и Boksman,50 о различной степени тетрациклинового дисколорита и потенциале каждой категории для устранения дисколорита путем отбеливания.

Rebich и др. приводят данные что более 20% детей Американских индейцев имеют дисколорит вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов.

Взаимосвязи между тетрациклиновым дисколоритом и заболеваемостью кариесом выявлено не было.

Диагноз «тетрациклиновые зубы» ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, флюоресценции под УФ лучами. Измененные в цвете зубы флюоресцируют ярко-желтым цветом при воздействии УФ светом (360 нм.). По мере того как зубы становятся коричневыми в результате деградации тетрациклина под действием солнечного света, свойства флюоресценции постепенно снижаются. Следовательно, вестибулярные поверхности резцов темнеют в первую очередь, в то время как защищенные от солнечного света задние зубы длительно сохраняют желтые оттенки. Эритробластоз плода, и «желтуха новорожденного», гемолитические болезни крови могут вызвать тяжелую форму желтухи, в результате которой формируется желто-зеленый оттенок зубов и гипоплазия эмали молочных зубов. Причиной этому служит включение билирубина в ткани развивающегося зуба. Серповидно-клеточная анемия и талассемия может привести к дисколориту, из-за присутствия пигментов крови в дентинных канальцах (Рис. 11).

Безымянный.jpgРис. 11 Желтый дисколорит у ребенка 11 лет страдающего талассемией.

Врожденная эритропоэтическая порфирия характеризуется отложением пигмента порфирина в дентине и костной ткани, что делает молочные и постоянные зубы пурпурно-красного или красно-коричневого цвета.

Безымянный.jpgРис. 12. Врожденная порфирия у ребенка 18-месяцев.Зубы красновато-коричневые, из-за отложения порфирина в развивающихся зубах.

Пораженные зубы будут флуоресцировать красным под ультрафиолетовым светом.

Другие причины генерализованных дисколоритов и дефектов зубов — несовершенный амелогенез и дентиногенез.

Несовершенный амелогенез-это наследственное нарушение формирования эмали зубов несвязанные с системными заболеваниями.

Различают три типа несовершенного амелогенеза: — Гипопластичный (уменьшение толщины эмали) — Гипокальцифицированный (недостаточная кальцификация) — Неполное развитие(нарушение созревания эмали)

Изменения цвета зубов вызванное несовершенным амелогенезом варьирует от опаково белого до желтого с тенденцией темнеть с возрастом или окрашиваться сразу после прорезывания в черный цвет под действием экзогенных агентов. (Рис. 13).

Рис. 13. Несовершенный амелогенез. А. Зубы желтого цвета непрозрачны и меловидные. В. Шероховатая поверхность недавно прорезавшихся гипокальцифицированных зубов способствует аккумуляции красящих агентов на поверхности зубов и сильному почернению. С. Несовершенный амелогенез (гипопластичный тип) у 15 летней девочки. Крапчатая форма.

Несовершенный дентиногенез или опалесцирующий дентин — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением дентиногенеза молочных и постоянных зубов. Различают три вида несовершенного дентиногенеза. Со значительной степенью выраженностью на всех зубах до нескольких зубов с легкой степенью выраженности.

Зубы имеют выпуклые коронки с короткими тупо заканчивающимися корнями, облитерированными пульповой камерой и корневыми каналами. Слабо прикрепленная эмаль, откалывается от дентина. Цвет зубов варьирует от светло-голубого до темно коричневого. Нужно отметить, что некоторые внутренние дисколориты вызванные окружающей средой или генетическими факторами ассоциированы с гипоплазией и непрозрачностью эмали.

Гипоплазия эмали это незавершённое или дефектное формирование эмалевого матрикса, характеризующееся отрывом эмали от дентина. Клинически она проявляется в виде ямок, канавок, частичным или полным отсутствием эмали (Рис 14).

Безымянный.jpgРис. 14. Типичная гипоплазия эмали постоянных зубов, связанная с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Латеральные резцы незатронуты, это указывает на то, что нарушение минерализации произошло ~ в возрасте 1 года.

Непрозрачность эмали — это нарушение минерализации (Гипокальцификция), которая проявляется нарушением прозрачности (белая, непрозрачная, измененная в цвете зона). Она может быть ограничена или диффузна, но при этом нет четкого разграничения с нормальной эмалью.

Исследователи Small и Murray перечислили около 100 различных причин, приводящих к нарушению прозрачности эмали, тем не менее, есть еще несколько более возможных причин если все индивидуальные особенности которые связанны с развитием эмали. Достаточно серьезные и долгие метаболические или системные нарушения могут приводить к генерализованной гипоплазии эмали и дисколориту зубов.

Ряд факторов могут негативно повлиять на амелобласты и привести к снижению минерализации или гипоплазии: 1. Дефицит питательны веществ(витамины A, C, и D) 2. Вирусная экзантема или так называемые детские болезни (корь, ветрянка, скарлатина) 3. Травма развивающихся зубов 4. Родовая травма, преждевременные роды, низкий вес при рождении, токсемия беременности, многократная беременность 5. Нарушения обмена веществ (материнский диабет, гипокальцемия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, заболевания сердца, желудочно-кишечная мальабсорбция, нарушение работы печени, хроническая почечная недостаточность) 6. Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость АБО, несовместимость резуса, желтуха новорожденных) 7. Местные инфекции 8. Употребление химикатов (фторид, тетрациклин, противоопухолевые наркотики) 9. Генетические нарушения зубов(несовершенный амелогенез) или местные проявления врожденных систематических заболеваний и синдромов. (муковисцидоз, волосо-зубо-костный синдром, синдром эктодермальной и костной дисплазии(волосо-зубо-костный синдром), cиндром Блоха-Сульцбергера(Синдром недержания пигмента), Синдром Эллерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло-гиперэластичность кожи), синдром Моркио (Мукополисахаридоз IV типа), Ключично-черепной дизостоз/дисплазия (синдром Шейтхауэра — Мари — Сентона) и прочие заболевания.

Безымянный.jpgРис 15. Гипоплазия и нарушение цвета у 10 летней девочки страдающей муковисцидозом .

Изъязвление эмали — ярким симптомом туберозного склероза, наследственныго нейрокожного заболевания. Рахит, результат дефицита витамина D у детей, так же вызывает гипоплазию эмали.

Заболевания почек у детей, такие как нефротический синдромом и хроническая почечная недостаточность, а также заболевания печени, такие как билиарная атрезия, тестно связаны с тяжелой формой гипоплазии эмали и присутствием зеленого налета на зубах.

Нарушения в с структуре эмали связаны с дефектом метаболизма витамина D и кальция.

Хорошо изучено и документировано что врожденные инфекции: сифилис, краснуха (Немецкая корь) так же могут приводить к гипоплазии молочных и постоянных зубов. Гипокальцифицированные, подверженные гипопластическим изменениям в следствии травмы постоянные и молочные зубы называют зубами Тернера.

Поверхности поврежденной эмали с дефектами в виде ямок и бороздок, до состояния полной аплазии изменены в цвете от непрозрачно- меловидного до желто-коричневого цвета. Согласно данным Andreasen и Ravn, более 10% гипоплазий, возникающих на постоянных центральных резцах связанны с ранее полученной травмой.

Методы выявления и диагностики гипоплазии эмали должны базироваться на: 1. Данных общего медицинского и стоматологического анамнеза (анамнез родителей, наличие системных заболевании, прием медикаментов, перенесенные травмы) 2. Данных клинического обследования, в том числе вовлеченных в процесс зубов: — вид дефекта (ограниченный или диффузный), локализация, структура дефекта (углубления, бороздки, горизонтальное или вертикальное отсутствие эмали), распределение и пигментация (симметричная или асимметричная с двух сторон) 3. Данные рентгенологических, гистологических и химических исследовании. Перед проведение клинических исследований зубы должны быть тщательно очищены и высушены. Наружные пятна легко можно устранить и предупредить повторное образование путем обучением гигиене и надлежащим уходом за полостью рта

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 16. А. Вид перед проведение лечения демонстрирует пятна флюороза. В. Тот же пациент после проведения лечения эмали микроабразией.

Лечение внутренних дисколоритов

Большинство людей испытывают эстетические проблемы из-за наличия пятен на зубах, тогда как другая половина одержима белыми зубами. Внутренние дисколориты вызваные нарушениями в эмали или дентине- труднее поддаются лечению, в отличии от внешних, которые возникают на поверхности зуба. Внутренние дисколориты могут поражать как витальные, так и эндодонтически пролеченные зубы. Значительный прогресс, достигнутый за последнее десятилетия был направлен на улучшение отбеливающих агентов и разработку новых способов усилить диффузию отбеливающих агентов в ткани зуба. Устранение различных типов внутреннего дисколорита требуют различных подходов, в зависимости от локализации и этиологии. Поверхностные пятна на эмали можно лечить с помощью микроабразии, в то время как более глубокие внутренние дисколориты можно устранить с помощью отбеливания.

Отбеливание-это методика осветления и устранения дисколорита витальных и невитальных зубов с помощью таких агентов как перекись водорода, пероксид карбамида и перборат натрия. Эти материалы могут проникать в эмаль и дентин, высвобождая свободный кислород, который растворяет и высвобождает пигмент, вызывающий дисколорит. Эффект от отбеливания, как правило, сохраняется от года до 3 лет, в некоторых ситуациях может сохранятся на длительный срок. Наиболее устойчивы к отбеливанию, тетрациклиновых зубы, но увеличив время лечения до 6 месяцев можно добиться положительных результатов. Для устранениятабачного дисколорита может потребоваться до 3 месяцев лечения. При тяжелой форме флюороза предпочтение следует отдавать комбинированному метод.

Микроабразия эмали

Микроабразия подразумевает растворение поверхности эмали соляной кислотой и абразивную обработку пемзой для удаления поверхностных пятен или дефектов эмали. Это простой, быстрый и безопасный метод, который может быть успешно использован для лечения коричневых пятен при флюорозе, меловидных пятен и удаления участков декальцификации после ортодонтичесого лечения. В случае тяжелой формы флюороза, рекомендован комбинированный подход микроабразии и домашнее отбеливание.

Методика микроабразии включает следующие этапы: 1. Измененные в цвете зубы очищают с помощью гигиенической резиновой чашечки на медленной скорости. В качестве абразива используется кашица из пемзы и воды или профессиональная полировочная паста 2. Зубы изолируют с помощью раббердама для того, чтобы предотвратить контакт кислоты с десной 3. Оператору медсестре и пациенту надеть защитные очки для защиты глаз 4. 18% раствор соляной кислоты (НСl)смешивают с тонко измельченным порошком пемзы до состояния густой кашицы. Кислоту получают, разбавляя35-38% соляной кислоты с равным объемом дистиллированной воды 5. Суспензию кислоты с пемзой наносят на окрашенные области зуба деревянным аппликатором. Кашицу с усилием втирают в вестибулярные поверхности зубов, в области, от зоны наиболее интенсивной окраски по направлению к нормальной эмали в течение 5 секунд 6. Обработанную область тщательно смывают спреем воды и воздуха непосредственно в аспиратор. Процедуру повторяют до тех пор, пока пятно не исчезнет. максимальное количество -10 аппликаций. Отмечается, что глубина потери эмали в результате 10 процедур с нанесением кислотной суспензии по 5сек. ~160 мкм, в то время как потеря эмали при нанесений суспензии деревянным аппликатором ~ 73.9 мкм 7. Нейтральный раствор фторида в виде геля наносят на поверхность в течение 4-х минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что время применения до 4-х минут, увеличивает насыщение эмали фторидами на 42% больше, чем за 2 минуты лечения 8. Удаляется раббердам и проводят полировку эмали полировочными дисками и мелкодисперсной абразивной пастой до достижения сухого блеска. Возможен другой способ нанесения с помощью гигиенической чашечки смазанной в геле фторида. Полировка поверхности эмали-важный этап для предотвращения формирования нового дисколорита

В 1966 McInnes предложил методику, которая совмещала применение соляной кислоты и перекиси водорода для удаления пятен флюороза.

Он использовал раствор из 5 частей 36%h3O2, пять частей HCl одной часть этилового эфира Этот раствор наносился на 5–10 мин. на измененные в цвете зоны с помощью ватного аппликатора.

Так или иначе, этот метод имел свои недостатки: небольшое давление, которое можно оказать ватными аппликаторами, раствор может растекаться на непораженную поверхность эмали, рабочий раствор необходимо было смешивать непосредственно перед нанесением, пациенты испытывали большой дискомфорт и результат был только временный. Чуть позже McCloskey описал относительно простой метод устранения пятен флюороза с помощью 18% HCl. Кислота наносилась на зоны изменения цвета стальным зубчатым инструментом, обернутым в вату и легкими втирающими движениями. Вслед за этим шагом на вестибулярную поверхность с помощью гигиенической чашечки наносилась суспензия из кислоты и пемзы.

Другие методики для устранения поверхностного дисколорита включают в себя: 1. Макроабразия-использование финирногобора с последующей полировкой абразивной резиновой чашечкой 2. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек. с последующим удалением протравленной эмали финирным бором и заглаживание резиновой гигиенической чашечкой с суспензией пемзы (пемза + вода) на минимальных оборотах. Средняя толщина эмали, удаленная таким образом составляла~164 мкм. Этот метод известен как техника травления и иссечения 3. Сочетание микро и макро абразии эмали, в котором измененная в цвете эмаль удаляется тонким алмазным бором с мелкой зернистостью с последующим нанесением состава Premacompound (PremierDentalProductsCo., Norristown, Pennsylvania) состоящий из соляной кислоты низкой концентрации и кремний карбидного абразива. Толщина удаляемой эмали составляет ~50–150 мкм. Сравнительно глубокие дисколориты были устранены путем макро и микро-абразии-и травлением с последующей полировкой эмали суспензией пемзы

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 17. Пример дисколорита эмали зубов ВЧ. A. Вид до вмешательства; B. Сразу после однократного применения и методики макро и микроабразии.

В тех случаях, когда дисколорит невозможно устранить макро и микро-абразией, в том числе совмещенной с отбеливанием или целостность поверхности эмали нарушена, то дефект возможно устранить композитными материалами или компомерами.

Лечение внутренних дисклоритов и дефектов со значительной потерей тканей зубов, целесообразней проводят композитными или фарфоровыми винирами.

Методики отбеливания

Методики отбеливания могут быть классифицированы в зависимости от того проводятся они на живых илиэндодонтически пролеченных зубах и в зависимости от того где проводится процедура, офисное или домашнее отбеливание.

Существует как минимум три техники отбеливания витальных зубов: (1) офисное (профессиональное) отбеливание; (2) назначенное стоматологом домашнее отбеливание; (3) безрецептурное(без участия врача) домашнее отбеливание.

Эти методики отличаются не только концентрацией используемой перекиси водорода, но и способами нанесения препарата.

Отбеливания витальных зубов

Офисное отбеливание

Офисное отбеливание витальных зубов было первым методом отбеливания живых зубов.

Последовательность лечения выглядела следующим образом: — Процедура отбеливания проводилась без обезболивания — Десна для защиты покрывалась вазелином. Для достижения максимальной изоляции и ретракции тканей использовались плотные платки раббердама. Хорошая изоляция достигалась путем подвязывания раббердама лигатурами — Зубы очищают с помощью пемзы и воды, промывают и высушивают — Протравливание зубов ортофосфорной кислотой, которое ранее проводилось с целью усилить эффект отбеливания, на сегодняшний день не является обязательной процедурой — Верхнюю губу защищают, помещая под раббердам смоченную в холодной воде марлевую турунду. Руки оператора и помощника должны быть защищены резиновыми перчатками, на глаза пациента и персонала надевают защитные очки

Плотная марлевая турунда пропитанная 30-35% раствором препарата (Superoxol, SultanChemistsInc.) или гелем (Starbite, InterdentInc.) помещается на поверхность зубов. Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Свет для отбеливания помещают на расстоянии 25–30 см. от зубов на 30 минут.1. Свет производит тепло, что ускоряет разложение и проникновение перекиси водорода. Устройство электрического нагрева (e.g., UnionBroachCo.) имеет вогнутую, соответствующую вестибулярной поверхность большинства зубов форму. Наконечник нагревается до температуры 125°- 155°F (от 52° до 68°C) по 2 минуты на каждый зуб, либо активацию проводят при помощи теплого ручного инструмента (например, металлическим шпателем или гладилкой) до той температуры, которую может выдержать пациент.

— Раббердам удаляют и орошают поверхности зубов теплой водой. Нет необходимости полировать поверхность отбеленных зубов т. к. эмаль не была подвержена кислотному травлению — Пациенту назначают мягкие анальгетики, для снятия возможной послеоперационной чувствительности и инструктируют, что необходимо избегать приема горячей и холодной пищи или красящих напитков в течение нескольких часов после отбеливания

Процедуру можно повторить с 2-4-недельными интервалами до 6 раз, или более, в случае сильного окрашивания тетрациклином. Существуют альтернативные процедуры отбеливания (без тепла), которые могут быть использованы у молодых пациентов, у которых может возникать послеоперационная чувствительность. Эти системы с химической и световой активацией. Один из таких продуктов (HiLite, ShofuDentalCorp., MenloPark, California) содержит 35% перекись водорода в виде порошка и жидкости, которые необходимо смешать, для получения геля. Еще один продукт, AcalPlus (BriteSmileCo., Lester, Pennsylvania) сочетает в себе перекись водорода и перборат натрия в удобной для применения пасты. В последнее время для активации процесса отбеливания часто используется лазерная энергия, но в этой методике есть ряд нерешенных вопросов, касающихся безопасности и эффективности.

Домашнее отбеливание, назначенное стоматологом

Первый отчет о применении домашнего отбеливания был опубликован в 1989 г. Haywood and Heymann.

Такая техника отбеливания наиболее эффективна при отбеливании зубов подверженных, воздействию красящих материалов и курению, тетрациклиновых и флюорозных зубов. Домашнее отбеливание, или ночное отбеливание прочтое в использовании, не дорогое и требует меньше времени. Отбеливающие препараты содержащие 10% перекись карбамида доступны в продаже в качестве раствора или в виде геля. В некоторые из отбеливающих растворов, в состав добавлен полимер, Carbopol (B. F. Goodrich, Cleveland, Ohio), в качестве загустителя, для того, чтобы сделать состав более липким, и продлить отбеливающий эффект. Это так же снижает возможность повредить окружающие ткани, и позволяет сократить расходы препарата.

В основе методики лежит использование каппы, для обеспечения контакта отбеливающего агента с поверхностью зубов.

Перекись карбамида многие годы использовалась в качестве антисептика для полости рта, а соединения, получаемые при его разложении встречаются в организме. В процессе отбеливая 10% пероксид карбамид разлагается на 3% раствора перекиси водорода и 7% раствор мочевины, которая в свою очередь разлагается на аммиак и углекислый газ.

Последовательность лечения, следующая: 1. Получение альгинатного оттиска, и отливка моделей зубных рядов из гипса 2. На гипсовой модели с помощью подходящего материала (жидкотекучий композит, изолирующий лак или лака для ногтей) нанесенного ровным слоем (0,5- 1,0-мм) формируется резервуар обеспечивающий контакт отбеливающего агента с зубами 3. Отбеливающая каппа изготавливается из пластикового листа толщиной 0.6–0,9 мм на модели с помощью вакуум-формовочной машины. Края каппы обрезаются изогнутыми ножницами, примерно в 0,5 мм от десны. Это обеспечивает плотное прилегание каппы к зубам. Вязкий, отбеливающий гель лучше всего работает в каппе с резервуаром 4. Пациента обеспечивают гелем Opalescence на основе 10% пероксида карбамида (UltradentProductsInc,SouthJordan, Utah), Rembrandt (Dent-MatCorp. SantaMaria, California), или Platinum (ColgateOralPharmaceuticalInc, Canton, Massachusetts) 5. Пациента инструктируют, о необходимости чистить зубы перед процедурой отбеливания и объясняют каким образом вносить гель в каппу. Гель вносят на вестибулярную поверхность каппы в самую глубокую часть и равномерно распределяют по всей каппе и вносят ее в полость рта. После того, как каппа плотно села на зубы, избыточный материал необходимо удалить зубной щеткой и ополаскивают полость рта. Пациента информируют о том, что во время отбеливания не рекомендуется курить, что каппу необходимо снимать перед приемом пищи и гигиеной полости рта. Интервал между заменой отбеливающего геля зависит от используемого продукта: обычно замену геля проводят каждые 2–3 часа в течение дня или однократного во время сна при ночном отбеливании. Рекомендуется повторно проводить процедуру ночного отбеливания не ранее чем через двое или трое суток. Ношение отбеливающей каппы в ночное время суток намного удобнее для пациента, особенно в ситуации, когда лечение растянуто во времени. Общее время лечения обычно составляет от 2- 6 недель

Как правило, ношение в течении двух недель обеспечивает от 66–80% успеха. В последнем исследовании в естественных условиях было показано, что 10% гель перекисида карбамида в каппе деградирует в геометрической прогрессии после первого часа ношения. Через 2 часа гель сохраняет активность 50% и 10% после 10 часов. Долгосрочный эффект домашнего отбеливания достоверно не установлен. В клинических испытаниях, Swift и соавт показали, что у большинства пациентов удовлетворительные результаты сохраняются спустя 2 года после проведенного лечения.

Безрецептурное домашнее отбеливание

Недавно получивший популярность метод отбеливания витальных зубов (пациент проводит процедуры самостоятельно).

Подразумевает три последовательных этапа: 1. Предварительное полоскание зубов кислотой 2. Нанесение препарата на основе перекиси с низкой концентрацией без каппы 3. Нанесение пасты на основе диоксида титана

Позднее были разработаны системы домашнего отбеливания препаратом на основе перекиси по своей силе не уступающие домашнему отбеливанию назначенное стоматологом, но с использованием специальной каппы которой предварительно придавалась необходимая форма (нагревалась в горячей воде и обжималась на зубах. На рынке представлено большое количество домашнего отбеливания такого рода. Пациенты, использующие безрецептурное домашнее отбеливание должны быть информированы о том, что офисное отбеливание эффективнее и потенциально безопаснее безрецептурного домашнего отбеливания.

Доктор HaraldHeymann выразил обеспокоенность массовым применением безрецептурных препаратов без надзора врача-стоматолога связывая это с небезопасностью, низкой эффективностью и потенциалом для возможного долгосрочного злоупотребления со стороны неосведомленных пациентов.

Методы отбеливания ранее эндодонтически леченых зубов

Внутрикоронковое отбеливание подразумевает под собой устранение дисколорита измененных в цвете ранее леченных эндодонтически зубов. Для отбеливания депульпированых зубов применяется две методики: офисное термокаталитическое отбеливание и поэтапное отбеливание(прогулочное). Термокаталитическое отбеливание подразумевает внесение 30–35% перекиси водорода в пульповую камеру и контролируемый нагрев реостатом, световой лампой или горячим инструментом. Поэтапное (прогулочное) отбеливание получило свое название из-за перерывов 3–7 дней между приемами.

Термокаталитическое отбеливание

Подразумевает следующие этапы: 1. Измененный в цвете зуб изолируется с помощью раббердама, десна смазывается вазелином для защиты 2. Старый пломбировочный материал удаляется на 2 мм ниже ЦЭС 3. Устье корневого канала изолируют (СИ или поликарбоксилатный цемент) подкладкой толщиной ~ 1 мм. и дожидаются окончательного отвердения 4. Пульповую камеру очищается от органики турундой, смоченным в хлороформе или ксилоле, а затем промывают и высушивают 5. Дентин протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд, затем тщательно смывают кислоту и высушивают, для лучшего проникновения отбеливающего агента в дентинные канальцы 6. В пульповую камеру помещают турунду, пропитанную 30–35% перекисью водорода. С помощью аппликатора тепла или металлического инструмента, попеременно нагревают в течение 15–30 минут, пока перекись водорода-сохраняет активность, часто меняя турунды с перекисью. Если пациент чувствует дискомфорт, источник нагрева удаляется. Считается что ранее эндодонтически леченные зубы, способны выдерживать нагрев до 71 °C без дискомфорта для пациента. Позднее стали использовать активируемую светом 35% перекись водорода, которая не требовала термической активации. Полость после процедуры герметично закрывают временной пломбой (IRM, L. D. Caulk Co., Milford, Delaware) 7. Результат отбеливания оценивают на следующем приеме, как правило, однократного проведения процедуры бывает достаточно для получения удовлетворительного результата 8. Полость промывают, высушивают ацетоном или этанолом для удаления остатков отбеливающего агента, который снижает адгезию композита с цементом и эмалью 9. Зуб восстанавливают, перекрывая стенки дентина тонким слоем самого светлого стеклоиономерного цемента. Стенки, перекрытые цементом и оставшуюся часть эмаль протравливают, промывают и высушивают и восстанавливают композитом св. отверждения

Термокаталитическое отбеливание является весьма эффективным методом отбеливания, но если требуется дополнительно отбелить зуб, между встречами проводят внутрикоронковое отбеливание (густая паста пербората натрия и 30%- перекиси водорода или дистиллированной воды).

Применение 30–35% перекиси водорода связано с большими рисками в связи с тем, что раствор очень едкий и может вызывать наружную резорбцию корня, особенно у молодых пациентов. Наблюдение за 58 пациентами, которым проводилось внутрикоронковое отбеливание ранее эндодонтически леченых зубов показывает, что частота возникновения наружной резорбции встречается ~ 7% случаях.

Техника поэтапного (прогулочного) отбеливания

Подразумевает использование смеси перекиси водорода и пербората натрия или пербората натрия, смешанного с водой. Перборат натрия стабильный белый порошок, который можно приобрести в аптеке в виде готового препарата Bocasan (CopperHealthProductsLtd. Aylesbury, England). При растворении в воде, он разлагается на метаборат натрия и перекись водорода, высвобождая свободный кислород. Исследования в пробирке показали, что троекратная аппликация пербората натрия, смешанного с водой 50–50% столь же эффективна, как однократное нанесение перборатанатрия смешанного с 30% перекисью водорода. Перборат натрия, смешанный с водой, является более безопасным препаратом, чем смешанный с перекисью водорода.

Трехлетнее наблюдение за 69 зубами которые отбелили внутрикоронковым методом с применением пербората натрия, приготовленного на воде, указывают на отсутствие наружной резорбции. Техника поэтапного отбеливания, более щадящая к тканям зуба и менее затратноев отношении времени, затраченного врачом по сравнению с термокаталитическим отбеливанием.

Различают следующие этапы при поэтапном отбеливании: Первые 5 шагов соответствуют тем же, что проводятся при термокаталитическом отбеливании. Далее этапность следующая: 1. Одну каплю 30–35% перекиси водорода смешивают с перборатом натрия в стеклянной таре до консистенции густой пасты. В качестве альтернативы, перборат натрия, можно замешать на дистиллированной воде. Пасту помещают в полость зуба с помощью большого (ложковидного) экскаватора или пластикового инструмента, избегая контакта с краями эмали. 2. Избыток смеси удаляется на 1 мм ниже краев доступа, поверх помещаютнебольшую турунду, и закрывают герметичной временной пломбой (IRM, СИЦ). Использованиев качестве временной пломбы материалов, которые могут привести к подтеканию недопустимо. 3. Удаляется раббердам, и временная пломба корректируется по окклюзии. Для оценки результата отбеливания пациента приглашают через 2–7 дней. Пациента инструктируют о необходимости незамедлительного обращения в клинику в случае если будет нарушен герметизм временной пломбы или она выпадает. Отбеливающая смесь сохраняет активность в течение 24 часов и в большинстве случаев, однократного внесения будет достаточно. При необходимости процедура может быть повторена, через 3–5 суток при использовании смеси перекиси водорода и пербората натрия, и через две недели если использовался только перборат натрия. Как правило для достижения удовлетворительно результата необходимо не более 2–3 аппликации. 4. Когда желаемый результат отбеливания достигнут, отбеливаемый зуб изолируют раббердамом, временную пломбу и турунду извлекают, полость тщательно промывают водой и высушивают. Стенки дентина перекрывают свето-активируемым СИЦ (компомер), и реставрируют св. отверждаемым композитом.

В ряде случаев, при отбеливании не живых зубов, зубы приобретают более темный оттенок, особенно если зубы было трудно отбелить изначально. Для достижения хорошего результата, в таких случаях рекомендуют совмещать внешнее и внутренне отбеливание. Внешнее отбеливание предпочтительнее во избежание цервикальной резорбции, но требует удаления удовлетворительной реставрации с последующей заменой после отбеливания.

Выводы

Совершенно очевидно, что дисколориты зубов имеют многофакторную этиологию, проявляющуюся в результате сложного физико-химического взаимодействия между окрашивающими веществами и тканями зуба. С совершенствованием методов отбеливания, в настоящее время устойчивыми к отбеливанию остаются только самые глубокие и самые стойкие пятна. В тех случаях, когдадисколорит сопровождается дефектами твердых тканей зуба, рекомендуется использовать комбинированный подход, отбеливание с последующей реставрацией.

В случаях значительной потери эмали, отбеливание противопоказанно. Отбеливание может улучшить внешний вид зубов с измененным цветом при сохранении структуры зуба, и это позволяет избежать более инвазивного, дорогостоящего лечения зубов. Повещенная чувствительность от температурных раздражителей является распространенным побочным эффектом, отбеливания живых зубов. Обработка фтором и запечатывание реставраций может ослабить дискомфорт от повышенной чувствительности. Для практикующего стоматолога важно регулярно обновлять знания об этиологии, клинических проявлениях и методах лечения зубов с дисколоритом.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru

STOMWEB - Статья - Дисколориты. Причины возникновения, обзор

Faiezn. Hattab 6939

Аннотация

Часто, первые признаки патологии зубов у человека сопряжены с изменением зубов в цвете. В связи с этим, за последнее десятилетие спрос на консервативную эстетическую стоматологию резко возрос. Дисколориты зубов — стоматологическая патология, связанная с клиническими и эстетическими проблемами. Дисколориты зубов отличаются по этиологии, внешним проявлениям, структуре, локализации, тяжести течения, прочности и силе сцепления с поверхностью зубов.

Различают дисколориты связанные с внешними факторами, и вызванные внутренними, врожденными или системными заболеваниями. Интенсивность пятен может ухудшиться при дефектах эмали. Дисколорит зубов представляет для команды стоматологов две сложные задачи. Первая задача -- выяснить причину возникновения дисколорита; вторая -- собственно, лечение дисколорита.

Клиническое значение

В этой статье приводится обзор этиологии и клинические проявления дисколоритов, и излагаются варианты их лечения.

Улыбка как уже было сказано является важнейшим — коммуникативным навыком человека. Публика в жажде получить белые зубы вынуждает стоматологов стремиться удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Эстетически мотивированные пациенты с большей готовностью проходят рутинные профилактические процедуры т. к. осознают ценность сохранения здоровья своих зубов. На сегодняшний день есть масса методов лечения, и много других разрабатываются. В Соединенных Штатах, годовой оборот по продаже домашнего отбеливания превышает 1 миллион $.

Измененный в цвете зуб, особенно центральный резец ВЧ, эстетическая проблема многих пациентов. Дисколорит возникает в результате ряда различных причин, сильно различающихся внешним проявлением, тяжестью течения и различными методами лечения.

В постановке окончательного диагноза существенную роль играют детальное клиническое обследование, обзор и анализ гигиены полости рта, рацион питания, травмы в анамнезе, перенесенные инфекции и воздействие вредных химических веществ.

Специализированная литература изобилует тяжелой в освоении информацией, поэтому обновленный обзор по этиологии, клиническим особенностям и методам лечения может оказаться весьма полезным.

Типы дисколоритов

Дисколориты классифицируются на наружные и внутренние, или комбинацию внутренних и наружных.

Наружные нарушения цвета по определению вызваны наружными агентами и расположены на поверхности зубов.

Внутренние дисколориты — результат внедрения в ткани зуба окрашивающих агентов.

Наружные дисколориты

Количество и скорость накопления внешних агентов индивидуально и широко варьирует, некоторые факторы могут влиять на скорость образования зубного камня и пигментов. К таковым можно отнести: дефекты поверхности эмали, состав и текучесть слюны и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Скорость может быть так же связанна с комбинацией внешних факторов (чай, кофе, табак, прием лекарств) и внутренних переживаний. Основываясь на физико-химическом взаимодействии агентов с поверхностью эмали, Natoo предложил классификацию наружных дисколоритов.

Коричневый налет

Тонкая, не обсеменённая бактериями пленка, чаще обнаруживается на вестибулярной поверхности моляров ВЧ и язычной поверхности резцов на НЧ.

Поражает пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта и тех, кто использует зубную пасту с неадекватными чистящими и полирующими показателями. Истинная природа возникновения коричневого налета достоверно не известна, но как полагают причина — осаждение танина содержащегося в чае, кофе и других напитках.

Табачный налет

Представляет из себя устойчивый, темно-коричневый или черный дисколорит покрывающий пришеечную треть или половину коронковой части большинства зубов. Часто обнаруживается на зубах с дефектами эмали (Рис. 1).Окрашивание обусловлено накоплением угольной смолы на поверхности зубов, которая может проникать в структуру зуба сквозь эмаль. Степень окрашивания не зависит от количества потребляемого табака, но в значительной степени связанна с количеством зубных отложений и шероховатости эмали, к которой прилипают табачные продукты. Более сильное окрашивание наблюдается у людей, которые жуют табак.

Безымянный.jpgРис. 1. 58 летний мужчина с выраженным табачным и кофейным налетом связанный с низким уровнем гигиены, кариесом и шероховатой поверхностью эмали. Такое окрашивание тяжело поддается удалению при профессиональной гигиене полости рта.

Черный налет

Встречается в виде тонкой линии либо широкой черной полосы, расположенной на вестибулярной и язычной поверхности зубов ближе к десневому краю и расспростроняющуюся на апроксимальные поверхности (Рис. 2).

Он плотно спаян с поверхностью и тяжело удаляется щеткой с пастой, имеет тенденцию рецидивировать после снятия. Чаще обнаруживается у пациентов женского пола и может возникать у пациентов с идеальной гигиеной.

Наличие черного налета на молочных зубах в период сменного прикуса говорит о сниженном уровне кариеса у пациента. Точная взаимосвязь между наличием налета и кариес резистентностью ранее не выявлялось.

Черный цвет обусловлен цветопродуцирующими бактериями, предпочтительно актиномицетами. Пятно-это сульфид железа образующийся в результате реакции между сульфидом водорода, который вырабатывают бактерии и железом в слюне или десневом экссудате.

Безымянный.jpgРис. 2. Черный налет у маленькой девочки со сниженной кариесвоспримчивостью.

Зеленый налет

Представляет собой плотную, прочно спаянную бляшку в виде ленты в области десневой трети центральных резцов ВЧ (Рис. 3). Типичен для детей, чаще поражает мальчиков. По неподтвержденным данным, зеленый налет это окрашенный остатки кутикулы зуба.

Зеленый цвет налета обусловлен бактериями и грибами родаPenicillium и Aspergillus.

Они развиваются только в присутствии света, именно это объясняет почему налет формируется на резцах ВЧ.

Взаимосвязь между наличием зеленого налета и уровнем заболеваемости кариесом не выявлена. Склонен к рецидиву после снятия.

Безымянный.jpgРис. 3 Зеленый налет, вызванный низким уровнем гигиены и воспалением десны. Склонен к рецидиву после снятия.

Оранжевый налет

В отличии от зеленого налета менее распространён, поражает ~3% популяции. Возникает на вестибулярной поверхности в пришеечной трети резцов В и НЧ (Рис. 4).

Хромогенные бактерии рода Serratiamarcescensи Flavobacteriumlutescens и низкий уровень гигиены предположительно причастны в возникновении налета.

В отличии от зеленого налета удаляется с поверхности зубов достаточно легко.

Безымянный.jpgРис. 4 Оранжевый налет, зубная бляшка и гингивит. Часто связан с низким уровнем гигиены.

Металлический налет

Привычен для сотрудников производств с содержанием МЕ пыли в воздухе, или у пациентов, принимающих лекарство местно или перорально. Ме взаимодействуют с пелликулой зуба вызывая наружный дисколорит, или проникают в структуру зуба и вызывает постоянное изменение цвета.

Эксперименты проведенные на эмали человека показали, что даже сильно минерализованная эмаль остается проницаема для ряда ионов и молекул.

Промышленное воздействие железа, серебра и марганца могут вызывать потемнение зубов. Ртутная и свинцовая пыль вызывают серый дисколорит. Медь и никель от зеленого до зелено голубого оттенка. Пары хромовой кислоты, вызывают изменение цвета эмали в оранжевый. Железосодержащие лекарственные растворы, применяемые при лечение железодефицитной анемии вызывает черные дисколориты (рис. 5). Растворы Йода — серый, перманганат калия — фиолетово-черный, фторид олова — серый.

Безымянный.jpgРис. 5. Металлический налёт постоянных зубов у ребёнка, больного анемией был вызван пероральным приёмом железосодержащих растворов.

Дисколориты вызванные антисептиками

Хлоргексидиновый налет

Наблюдается при длительном использовании раствора в качестве ополаскивателя.

Его Широкий антимикробный спектр препятствует образованию зубной бляшки, кариеса и гингивита — хорошо изучен и задокументирован.хг адсорбируется на поверхности зубов и СОПР за счет притяжения + заряженной молекулы к -заряженной СОПР и медленно высвобождается катионами Ca из слюны и зубной бляшки. Хлоргексидин доступен в нескольких лекарственных формах:0.2% раствор для полоскания, спрей, 1% геля (CorsodylICI), лака, зубной пасты.

Хлоргексидиновый налет формирует серый диффузный дисколорит поверхности зубов, реставрации и языка. Формирование дисколорита связанно с рядом составляющих рациона питания. Схожий эффект наблюдается при использовании алексидина.

Цетилпиридиния хлорид

Четвертичное аммониевое соединение, ингредиент некоторых ополаскивателей и зубных паст. Клиническое исследование показывает уменьшение количества зубного налета, но может вызывать дисколорит. Хлорид бензалкония-еще один препарат из этой группы.

Традиционно женщины Юго-Восточной Азии окрашивают зубы в черный цвет, отмечая этим половую зрелость или свое семейное положение.

В качестве красителя для этих целей используют золу или сок цветковых растений семейства молочайных или смесь из трав и железосодержащий грунт.

Некоторые кланы травят поверхность эмали с помощью ломтиков лимона и наносят на эмаль смесь из черной краски, манго и имбиря.

Основу японская традиции чернения зубов Ohaguru(Охагуру) составляют препараты железа и смесь трав. Принято считать, зубы подверженные Ohaguru кариесрезистентными и научные данные подтверждают устойчивость зубов к воздействию кислот и деминерализации.

Этот эффект связывают с наличием железа в составе пятна, которое имеет сродство с хелатами в составе кислоты продуциемой бактериями.

Другие же племена окрашивают свой зубы разжевывая орехи растения рода Кола или Бетель. Привычное жевание листьев Ката на юге Аравийского полуострова и Восточной Африке приводит к формированию желтовато-коричневого дисколорита (Рис. 6).

Безымянный.jpgРис. 6. Дисколорит,  вызванный жеванием листьев Ката. Длительное употребление данного вещества приводит к появлению жёлто-коричневого налёта. 

Лечение наружных дисколоритов подразумевает тщательный сбор анамнеза, включая прием медикаментов, в том числе пероральных, воздействие производственных химических веществ, гигиенический привычки, привычное потребление напитков. Зубы нужно тщательно обследовать на предмет кариеса, дефектов и шероховатости эмали, неудовлетворительные реставрации, наличие зубной бляшки и твердых зубных отложений, локализации и объем дисколорита. В ранней диагностике причин возникновения дисколорита, важно информировать пациента о природе проблемы.

Неотложная помощь при дисколоритах, должна быть направленна на:

1. Коррекцию техники чистки зубов с использованием зубных паст с повышенной абразивностью и полирующей способностью. Рекомендации по использованию зубных паст с содержанием цитрата Na, лимонную кислоту и протеолитические ферменты. Некоторые Афро-Азиатские общины эффективно используют в качестве зубной щетки ветки и корни кустарника рода Сальвадора -Сальвадора Персидская (Мисвак). Это Эфективный инструмент для проведения гигиены т. к. состоит из большого количества абразивного Кварца и солей фосфата Ca.

2. Для устранения дисколоритов вызванных красящей едой, следует рекомендовать пациенту уменьшить потребление отращивающих продуктов (кофе, чай) и проводить гигиену сразу после их приема.

3. Рабочим различных промышленностей рекомендуется работать в респираторе. Большинство наружных дисколоритов достаточно легко устраняются профессиональной гигиеной в кресле у стоматолога или чисткой зубов с пастой.

Все твердые зубные отложения обязательно необходимо удалить перед проведением полировки. Шероховатая поверхность эмали может быть отполирована с помощью мелкодисперсной полировочной пасты и менее абразивными полировочными дисками. Эксперименты показывают что применение суспензии пемзы с водой при полировке резиновой чашечкой в течении 30 сек. редуцирует около 3 мкм. эмали. При более стабильных дисколоритах, показана техника микроабразии (соляная кислота и полировка пемзой) или домашнее отбеливание.

Внутренние дисколориты

В отличие от наружных, внутренние дисколориты вызваны проникновением окрашивающих веществ в структуру эмали и дентина в период одонтогенеза или после прорезывания. Примерами дисколоритов в период одонтогенеза можно считать: Флюороз, тетрациклиновый дисколорит, наследственные нарушения структуры эмали и дентина без системных и гематологических нарушений.

Внутренние дисколориты после прорезывания могут быть вызваны некрозом пульпы, ятрогенными причинами, как следствие старения.

Причины вызывающие дисколориты могут быть локальными и генирализованными.

Локализованные могут быть спровоцированы: — Травмой зуба в период развития — Травматическим удалением молочного зуба — Периапикальным поражением молочного зуба — Неадекватного эндодонтического лечения — Окрашивания амальгамой

Причиной, вызывающей дисколорит при травме, является продукты распада крови проникшие в зону минерализации в период формирования эмали постоянных зубов.

Сильная травма зуба может вызывать кровоизлияние в пульповую камеру вследствие разрыва сосудов. Эта кровь проходит в дентинные канальца где эритроциты подвергаются гемолизу с высвобождением гемоглобина. Гемоглобин, деградируя, высвобождает железо, которое объединяясь с сероводородом и формирует сульфид железа, который формирует иссиня-черный цвет (Рис. 7).

Безымянный.jpgРис 7. Реплантация первого моляра НЧ на место центрального резца ВЧ проведенная 3 года назад. Пациент не явился на назначенное эндодонтическое лечение реплантированного зуба.

Дегенерация пульпы без кровоизлияния и деградация белков некротических тканей формирует серовато — коричневый дисколорит.

Травма или инфекция молочных зубов может вызывать гипоплазию постоянного зуба (Рис 8).

Безымянный.jpgРис.8. Нарушение прозрачности эмали центрального резца НЧ следствии травмы молочного зуба.(зуб Турнера)

Дисколориты, связанные с неправильным проведенным эндодонтическим лечением могут быть вызваны травмами, нанесенными во время экстирпации пульпы, если не удалить все остатки пульпы вследствие ограниченного доступа, или неполной обтурации пульпарной камеры. Нередки случай когда в результате ортодонтического лечения на эмали формируются пятна и поверхностная деминерализация (Рис 9, А и В).

Чрезмерная, плохо контролируемая сила, приложенная в процессе ортодонтического лечения может приводить к разрыву сосудов, питающих зуб. Как результат это приводит к потери жизнеспособности пульпы и внутреннему окрашиванию (Рис. 9 С).

Рис.9. Дисколорит, появившийся в результате ортодонтического лечения. А. Поверхностный коричневый налёт, скопившийся вокруг брекетов. В. Наблюдаем декальцификацию эмали после удаления брекет-системы. С. Дисколорит, вызванный потерей витальности зуба вследствие неправильно просчитанных сил при ортодонтическом лечении.

Ряд стоматологических материалов так же могут приводить к изменению цвета, продукт коррозии амальгамы — сульфид серебра окрашивает ткани в серовато-черный цвет который просвечивает сквозь эмаль.

Дисколориты такого типа устойчивы к отбеливанию, тем не менее пломбу из амальгамы легко можно заменить материалом схожим с цветом зуба.

К прочим материалам, которые могут провоцировать дисколориты относятся: антибактериальные пасты, масло гвоздики и крезол.

Экологические факторы могут вызывать дисколориты в период пренатального и постнатального периода.

Флюороз — одна из самых частых причин вызывающих внутренние дисколориты. Это эндемическое заболевание, связанное с превышением содержания фтора в источнике питьевой воды. Кроме того, фтор содержится во многих источниках.

       Причины внутренних дисколоритов зубов
Окружающая среда  Наследственные   
   Перинатальные:  Постнатальные:  Связанные с зубом:  Сопутствующая системная патология:   
- Материнские инфекции (цитомегаловирус, краснуха) - Прием матерью лекарств (тетрациклин) - Токсикоз в период беременности - Инфекции (корь, ветрянка, скарлатина) - Медикаментозная терапия (тетрациклин, фтор) - Дефицит питательных веществ - Заболевания крови (эритробластоз плода, желтуха новорожденных, серповидно-клеточная анемия, талассемия) - Несовершенный амелогенез - Несовершенный дентиногенез -Дисплазия дентина - Буллезный эпидермолиз - Эритропоэтическая порфирия - Несовершенный остеогенез 

Флюороз — это чрезмерная минерализация или порозность поверхности эмали в связи с хронически потреблением избыточного количества F в момент формирования эмали.

При более тяжелом течении флюороза пористость распространяется в направлении эмалево-дентинного прикрепления. В результате чего из-за изъянов на поверхности, эмаль может отколоться после прорезывания.

Высокая концентрация фтора, влияет на активность амелобластов во время поздней секреции. Это приводит к образованию дефектной, обызвествленной эмалевой матрице и раннему созреванию эмали.

Тем не менее, влияние на амелобласты, имеет большое эстетическое и клиническое значение во время формирования передних зубов (от рождения до 5 лет). Тип и тяжесть течения флюороза варьирует в широких пределах, в зависимости от дозировки, продолжительности воздействия, стадии активности амелобластов и индивидуальной восприимчивости. Рацион питания, различия в физиологии и метаболизме так же влияют на воздействие F на организм.

Все эти переменные добавляют сложности в определении порога, когда возникает флюороз. В зависимости от тяжести течения клиническое проявление флюороза может варьировать от легкого подчеркивания структуры перикимат до белых непрозрачных точек и полос, коричневых пятен, изъязвлений и полной потери наружного слоя эмали.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 10. A.Легкая степень флюороза. На поверхность эмали прослеживаются матовые белые и коричневые пятна. Б. Тяжелая степень флюороза, при котором непокрытые эмалью поверхности зубов имеют объемные коричневые пятна, изъязвления, и корродированный вид.

Дифференциальная диагностика флюороза основывается на следующих критериях: (1) билатеральное симметричное нарушение прозрачности эмали и (2) распространение в эндемических зонах с повышенным уровнем F в питьевой воде.

В частных случаях поражения флюорозом неэндемического характера должны быть исследованы другие источники поступления F в организм (пищевые добавки F и местная F терапия).

Поражение флюорозом молочных зубов тяжелой степени встречается намного реже, чем постоянных зубов. Это может быть связанно с коротким промежутком созревания и формирования молочных зубов или более тонкой эмалью.

Об тетрациклиновом дисколорите стало известно ~ в середине 1950 г. Менее чем через 10 лет после введения и широкого распространения этого антибиотика.

В 1963 Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США высказало свое опасение по поводу применения тетрациклина в детском возрасте и у женщин в период беременности. Наиболее восприимчивы зубы к тетрациклину в период формирования (между вторым триместром внутриутробного развития и ~до 8 лет).

Длительное применение тетрациклина может изменять цвет ногтей в любом возрасте. Отложение тетрациклина в костях плода, может подавлять рост костей. Также гипоплазия эмали и дентина может возникать в результате поступления большого количества тетрациклина в период формирования молочного или постоянного прикуса. Как правило постоянные зубы окрашены менее интенсивно, но более диффузно в отличии от молочных зубов. Тетрациклин откладывается вдоль дополнительных линий эмали и дентина. В результате весь зуб может оказаться изменённым в цвете. Молекула тетрациклина взаимодействует с Ca в кристаллах гидроксиапатита и окисляет преимущественно с участием дентина формируя сложный тетрациклин-Ca ортофосфорный комплекс.

Дентин поглощает большее количество тетрациклина в связи с тем, что преобладает в объеме над аппатитом эмали.

Красящие агенты тетрациклина накапливаются в эмали и дентине навсегда, в то время как из костной ткани он высвобождается в процессе костного ремоделирования.

Освободившийся тетрациклин поступает в обмен веществ повторно и включается в другую ткань которая проходит этап минерализации в том числе ткани зуба.

Выраженность пятен зависит от времени и продолжительности введения препарата, типа тетрациклина (Aureomycin, Terramycin, Achromycin, Ledermycin) и дозы.

Более современный полусинтетический производный тетрациклина- миноциклин, препарат который наиболее широко применяется для лечения акне. Прием недельного курса Минациклина может вызвать серьезное изменение цвета как у детей, так и у взрослых.

Из-за этих факторов, тетрациклиновый дисколорит различается в объеме и глубине поражения, локализации, окрасе от светло-желтого до голубого или коричневого.

В 1987 Feiman и др. разработали классификацию, базирующуюся на трудах Jordan и Boksman,50 о различной степени тетрациклинового дисколорита и потенциале каждой категории для устранения дисколорита путем отбеливания.

Rebich и др. приводят данные что более 20% детей Американских индейцев имеют дисколорит вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов.

Взаимосвязи между тетрациклиновым дисколоритом и заболеваемостью кариесом выявлено не было.

Диагноз «тетрациклиновые зубы» ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, флюоресценции под УФ лучами. Измененные в цвете зубы флюоресцируют ярко-желтым цветом при воздействии УФ светом (360 нм.). По мере того как зубы становятся коричневыми в результате деградации тетрациклина под действием солнечного света, свойства флюоресценции постепенно снижаются. Следовательно, вестибулярные поверхности резцов темнеют в первую очередь, в то время как защищенные от солнечного света задние зубы длительно сохраняют желтые оттенки. Эритробластоз плода, и «желтуха новорожденного», гемолитические болезни крови могут вызвать тяжелую форму желтухи, в результате которой формируется желто-зеленый оттенок зубов и гипоплазия эмали молочных зубов. Причиной этому служит включение билирубина в ткани развивающегося зуба. Серповидно-клеточная анемия и талассемия может привести к дисколориту, из-за присутствия пигментов крови в дентинных канальцах (Рис. 11).

Безымянный.jpgРис. 11 Желтый дисколорит у ребенка 11 лет страдающего талассемией.

Врожденная эритропоэтическая порфирия характеризуется отложением пигмента порфирина в дентине и костной ткани, что делает молочные и постоянные зубы пурпурно-красного или красно-коричневого цвета.

Безымянный.jpgРис. 12. Врожденная порфирия у ребенка 18-месяцев.Зубы красновато-коричневые, из-за отложения порфирина в развивающихся зубах.

Пораженные зубы будут флуоресцировать красным под ультрафиолетовым светом.

Другие причины генерализованных дисколоритов и дефектов зубов — несовершенный амелогенез и дентиногенез.

Несовершенный амелогенез-это наследственное нарушение формирования эмали зубов несвязанные с системными заболеваниями.

Различают три типа несовершенного амелогенеза: — Гипопластичный (уменьшение толщины эмали) — Гипокальцифицированный (недостаточная кальцификация) — Неполное развитие(нарушение созревания эмали)

Изменения цвета зубов вызванное несовершенным амелогенезом варьирует от опаково белого до желтого с тенденцией темнеть с возрастом или окрашиваться сразу после прорезывания в черный цвет под действием экзогенных агентов. (Рис. 13).

Рис. 13. Несовершенный амелогенез. А. Зубы желтого цвета непрозрачны и меловидные. В. Шероховатая поверхность недавно прорезавшихся гипокальцифицированных зубов способствует аккумуляции красящих агентов на поверхности зубов и сильному почернению. С. Несовершенный амелогенез (гипопластичный тип) у 15 летней девочки. Крапчатая форма.

Несовершенный дентиногенез или опалесцирующий дентин — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением дентиногенеза молочных и постоянных зубов. Различают три вида несовершенного дентиногенеза. Со значительной степенью выраженностью на всех зубах до нескольких зубов с легкой степенью выраженности.

Зубы имеют выпуклые коронки с короткими тупо заканчивающимися корнями, облитерированными пульповой камерой и корневыми каналами. Слабо прикрепленная эмаль, откалывается от дентина. Цвет зубов варьирует от светло-голубого до темно коричневого. Нужно отметить, что некоторые внутренние дисколориты вызванные окружающей средой или генетическими факторами ассоциированы с гипоплазией и непрозрачностью эмали.

Гипоплазия эмали это незавершённое или дефектное формирование эмалевого матрикса, характеризующееся отрывом эмали от дентина. Клинически она проявляется в виде ямок, канавок, частичным или полным отсутствием эмали (Рис 14).

Безымянный.jpgРис. 14. Типичная гипоплазия эмали постоянных зубов, связанная с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Латеральные резцы незатронуты, это указывает на то, что нарушение минерализации произошло ~ в возрасте 1 года.

Непрозрачность эмали — это нарушение минерализации (Гипокальцификция), которая проявляется нарушением прозрачности (белая, непрозрачная, измененная в цвете зона). Она может быть ограничена или диффузна, но при этом нет четкого разграничения с нормальной эмалью.

Исследователи Small и Murray перечислили около 100 различных причин, приводящих к нарушению прозрачности эмали, тем не менее, есть еще несколько более возможных причин если все индивидуальные особенности которые связанны с развитием эмали. Достаточно серьезные и долгие метаболические или системные нарушения могут приводить к генерализованной гипоплазии эмали и дисколориту зубов.

Ряд факторов могут негативно повлиять на амелобласты и привести к снижению минерализации или гипоплазии: 1. Дефицит питательны веществ(витамины A, C, и D) 2. Вирусная экзантема или так называемые детские болезни (корь, ветрянка, скарлатина) 3. Травма развивающихся зубов 4. Родовая травма, преждевременные роды, низкий вес при рождении, токсемия беременности, многократная беременность 5. Нарушения обмена веществ (материнский диабет, гипокальцемия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, заболевания сердца, желудочно-кишечная мальабсорбция, нарушение работы печени, хроническая почечная недостаточность) 6. Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость АБО, несовместимость резуса, желтуха новорожденных) 7. Местные инфекции 8. Употребление химикатов (фторид, тетрациклин, противоопухолевые наркотики) 9. Генетические нарушения зубов(несовершенный амелогенез) или местные проявления врожденных систематических заболеваний и синдромов. (муковисцидоз, волосо-зубо-костный синдром, синдром эктодермальной и костной дисплазии(волосо-зубо-костный синдром), cиндром Блоха-Сульцбергера(Синдром недержания пигмента), Синдром Эллерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло-гиперэластичность кожи), синдром Моркио (Мукополисахаридоз IV типа), Ключично-черепной дизостоз/дисплазия (синдром Шейтхауэра — Мари — Сентона) и прочие заболевания.

Безымянный.jpgРис 15. Гипоплазия и нарушение цвета у 10 летней девочки страдающей муковисцидозом .

Изъязвление эмали — ярким симптомом туберозного склероза, наследственныго нейрокожного заболевания. Рахит, результат дефицита витамина D у детей, так же вызывает гипоплазию эмали.

Заболевания почек у детей, такие как нефротический синдромом и хроническая почечная недостаточность, а также заболевания печени, такие как билиарная атрезия, тестно связаны с тяжелой формой гипоплазии эмали и присутствием зеленого налета на зубах.

Нарушения в с структуре эмали связаны с дефектом метаболизма витамина D и кальция.

Хорошо изучено и документировано что врожденные инфекции: сифилис, краснуха (Немецкая корь) так же могут приводить к гипоплазии молочных и постоянных зубов. Гипокальцифицированные, подверженные гипопластическим изменениям в следствии травмы постоянные и молочные зубы называют зубами Тернера.

Поверхности поврежденной эмали с дефектами в виде ямок и бороздок, до состояния полной аплазии изменены в цвете от непрозрачно- меловидного до желто-коричневого цвета. Согласно данным Andreasen и Ravn, более 10% гипоплазий, возникающих на постоянных центральных резцах связанны с ранее полученной травмой.

Методы выявления и диагностики гипоплазии эмали должны базироваться на: 1. Данных общего медицинского и стоматологического анамнеза (анамнез родителей, наличие системных заболевании, прием медикаментов, перенесенные травмы) 2. Данных клинического обследования, в том числе вовлеченных в процесс зубов: — вид дефекта (ограниченный или диффузный), локализация, структура дефекта (углубления, бороздки, горизонтальное или вертикальное отсутствие эмали), распределение и пигментация (симметричная или асимметричная с двух сторон) 3. Данные рентгенологических, гистологических и химических исследовании. Перед проведение клинических исследований зубы должны быть тщательно очищены и высушены. Наружные пятна легко можно устранить и предупредить повторное образование путем обучением гигиене и надлежащим уходом за полостью рта

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 16. А. Вид перед проведение лечения демонстрирует пятна флюороза. В. Тот же пациент после проведения лечения эмали микроабразией.

Лечение внутренних дисколоритов

Большинство людей испытывают эстетические проблемы из-за наличия пятен на зубах, тогда как другая половина одержима белыми зубами. Внутренние дисколориты вызваные нарушениями в эмали или дентине- труднее поддаются лечению, в отличии от внешних, которые возникают на поверхности зуба. Внутренние дисколориты могут поражать как витальные, так и эндодонтически пролеченные зубы. Значительный прогресс, достигнутый за последнее десятилетия был направлен на улучшение отбеливающих агентов и разработку новых способов усилить диффузию отбеливающих агентов в ткани зуба. Устранение различных типов внутреннего дисколорита требуют различных подходов, в зависимости от локализации и этиологии. Поверхностные пятна на эмали можно лечить с помощью микроабразии, в то время как более глубокие внутренние дисколориты можно устранить с помощью отбеливания.

Отбеливание-это методика осветления и устранения дисколорита витальных и невитальных зубов с помощью таких агентов как перекись водорода, пероксид карбамида и перборат натрия. Эти материалы могут проникать в эмаль и дентин, высвобождая свободный кислород, который растворяет и высвобождает пигмент, вызывающий дисколорит. Эффект от отбеливания, как правило, сохраняется от года до 3 лет, в некоторых ситуациях может сохранятся на длительный срок. Наиболее устойчивы к отбеливанию, тетрациклиновых зубы, но увеличив время лечения до 6 месяцев можно добиться положительных результатов. Для устранениятабачного дисколорита может потребоваться до 3 месяцев лечения. При тяжелой форме флюороза предпочтение следует отдавать комбинированному метод.

Микроабразия эмали

Микроабразия подразумевает растворение поверхности эмали соляной кислотой и абразивную обработку пемзой для удаления поверхностных пятен или дефектов эмали. Это простой, быстрый и безопасный метод, который может быть успешно использован для лечения коричневых пятен при флюорозе, меловидных пятен и удаления участков декальцификации после ортодонтичесого лечения. В случае тяжелой формы флюороза, рекомендован комбинированный подход микроабразии и домашнее отбеливание.

Методика микроабразии включает следующие этапы: 1. Измененные в цвете зубы очищают с помощью гигиенической резиновой чашечки на медленной скорости. В качестве абразива используется кашица из пемзы и воды или профессиональная полировочная паста 2. Зубы изолируют с помощью раббердама для того, чтобы предотвратить контакт кислоты с десной 3. Оператору медсестре и пациенту надеть защитные очки для защиты глаз 4. 18% раствор соляной кислоты (НСl)смешивают с тонко измельченным порошком пемзы до состояния густой кашицы. Кислоту получают, разбавляя35-38% соляной кислоты с равным объемом дистиллированной воды 5. Суспензию кислоты с пемзой наносят на окрашенные области зуба деревянным аппликатором. Кашицу с усилием втирают в вестибулярные поверхности зубов, в области, от зоны наиболее интенсивной окраски по направлению к нормальной эмали в течение 5 секунд 6. Обработанную область тщательно смывают спреем воды и воздуха непосредственно в аспиратор. Процедуру повторяют до тех пор, пока пятно не исчезнет. максимальное количество -10 аппликаций. Отмечается, что глубина потери эмали в результате 10 процедур с нанесением кислотной суспензии по 5сек. ~160 мкм, в то время как потеря эмали при нанесений суспензии деревянным аппликатором ~ 73.9 мкм 7. Нейтральный раствор фторида в виде геля наносят на поверхность в течение 4-х минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что время применения до 4-х минут, увеличивает насыщение эмали фторидами на 42% больше, чем за 2 минуты лечения 8. Удаляется раббердам и проводят полировку эмали полировочными дисками и мелкодисперсной абразивной пастой до достижения сухого блеска. Возможен другой способ нанесения с помощью гигиенической чашечки смазанной в геле фторида. Полировка поверхности эмали-важный этап для предотвращения формирования нового дисколорита

В 1966 McInnes предложил методику, которая совмещала применение соляной кислоты и перекиси водорода для удаления пятен флюороза.

Он использовал раствор из 5 частей 36%h3O2, пять частей HCl одной часть этилового эфира Этот раствор наносился на 5–10 мин. на измененные в цвете зоны с помощью ватного аппликатора.

Так или иначе, этот метод имел свои недостатки: небольшое давление, которое можно оказать ватными аппликаторами, раствор может растекаться на непораженную поверхность эмали, рабочий раствор необходимо было смешивать непосредственно перед нанесением, пациенты испытывали большой дискомфорт и результат был только временный. Чуть позже McCloskey описал относительно простой метод устранения пятен флюороза с помощью 18% HCl. Кислота наносилась на зоны изменения цвета стальным зубчатым инструментом, обернутым в вату и легкими втирающими движениями. Вслед за этим шагом на вестибулярную поверхность с помощью гигиенической чашечки наносилась суспензия из кислоты и пемзы.

Другие методики для устранения поверхностного дисколорита включают в себя: 1. Макроабразия-использование финирногобора с последующей полировкой абразивной резиновой чашечкой 2. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек. с последующим удалением протравленной эмали финирным бором и заглаживание резиновой гигиенической чашечкой с суспензией пемзы (пемза + вода) на минимальных оборотах. Средняя толщина эмали, удаленная таким образом составляла~164 мкм. Этот метод известен как техника травления и иссечения 3. Сочетание микро и макро абразии эмали, в котором измененная в цвете эмаль удаляется тонким алмазным бором с мелкой зернистостью с последующим нанесением состава Premacompound (PremierDentalProductsCo., Norristown, Pennsylvania) состоящий из соляной кислоты низкой концентрации и кремний карбидного абразива. Толщина удаляемой эмали составляет ~50–150 мкм. Сравнительно глубокие дисколориты были устранены путем макро и микро-абразии-и травлением с последующей полировкой эмали суспензией пемзы

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 17. Пример дисколорита эмали зубов ВЧ. A. Вид до вмешательства; B. Сразу после однократного применения и методики макро и микроабразии.

В тех случаях, когда дисколорит невозможно устранить макро и микро-абразией, в том числе совмещенной с отбеливанием или целостность поверхности эмали нарушена, то дефект возможно устранить композитными материалами или компомерами.

Лечение внутренних дисклоритов и дефектов со значительной потерей тканей зубов, целесообразней проводят композитными или фарфоровыми винирами.

Методики отбеливания

Методики отбеливания могут быть классифицированы в зависимости от того проводятся они на живых илиэндодонтически пролеченных зубах и в зависимости от того где проводится процедура, офисное или домашнее отбеливание.

Существует как минимум три техники отбеливания витальных зубов: (1) офисное (профессиональное) отбеливание; (2) назначенное стоматологом домашнее отбеливание; (3) безрецептурное(без участия врача) домашнее отбеливание.

Эти методики отличаются не только концентрацией используемой перекиси водорода, но и способами нанесения препарата.

Отбеливания витальных зубов

Офисное отбеливание

Офисное отбеливание витальных зубов было первым методом отбеливания живых зубов.

Последовательность лечения выглядела следующим образом: — Процедура отбеливания проводилась без обезболивания — Десна для защиты покрывалась вазелином. Для достижения максимальной изоляции и ретракции тканей использовались плотные платки раббердама. Хорошая изоляция достигалась путем подвязывания раббердама лигатурами — Зубы очищают с помощью пемзы и воды, промывают и высушивают — Протравливание зубов ортофосфорной кислотой, которое ранее проводилось с целью усилить эффект отбеливания, на сегодняшний день не является обязательной процедурой — Верхнюю губу защищают, помещая под раббердам смоченную в холодной воде марлевую турунду. Руки оператора и помощника должны быть защищены резиновыми перчатками, на глаза пациента и персонала надевают защитные очки

Плотная марлевая турунда пропитанная 30-35% раствором препарата (Superoxol, SultanChemistsInc.) или гелем (Starbite, InterdentInc.) помещается на поверхность зубов. Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Свет для отбеливания помещают на расстоянии 25–30 см. от зубов на 30 минут.1. Свет производит тепло, что ускоряет разложение и проникновение перекиси водорода. Устройство электрического нагрева (e.g., UnionBroachCo.) имеет вогнутую, соответствующую вестибулярной поверхность большинства зубов форму. Наконечник нагревается до температуры 125°- 155°F (от 52° до 68°C) по 2 минуты на каждый зуб, либо активацию проводят при помощи теплого ручного инструмента (например, металлическим шпателем или гладилкой) до той температуры, которую может выдержать пациент.

— Раббердам удаляют и орошают поверхности зубов теплой водой. Нет необходимости полировать поверхность отбеленных зубов т. к. эмаль не была подвержена кислотному травлению — Пациенту назначают мягкие анальгетики, для снятия возможной послеоперационной чувствительности и инструктируют, что необходимо избегать приема горячей и холодной пищи или красящих напитков в течение нескольких часов после отбеливания

Процедуру можно повторить с 2-4-недельными интервалами до 6 раз, или более, в случае сильного окрашивания тетрациклином. Существуют альтернативные процедуры отбеливания (без тепла), которые могут быть использованы у молодых пациентов, у которых может возникать послеоперационная чувствительность. Эти системы с химической и световой активацией. Один из таких продуктов (HiLite, ShofuDentalCorp., MenloPark, California) содержит 35% перекись водорода в виде порошка и жидкости, которые необходимо смешать, для получения геля. Еще один продукт, AcalPlus (BriteSmileCo., Lester, Pennsylvania) сочетает в себе перекись водорода и перборат натрия в удобной для применения пасты. В последнее время для активации процесса отбеливания часто используется лазерная энергия, но в этой методике есть ряд нерешенных вопросов, касающихся безопасности и эффективности.

Домашнее отбеливание, назначенное стоматологом

Первый отчет о применении домашнего отбеливания был опубликован в 1989 г. Haywood and Heymann.

Такая техника отбеливания наиболее эффективна при отбеливании зубов подверженных, воздействию красящих материалов и курению, тетрациклиновых и флюорозных зубов. Домашнее отбеливание, или ночное отбеливание прочтое в использовании, не дорогое и требует меньше времени. Отбеливающие препараты содержащие 10% перекись карбамида доступны в продаже в качестве раствора или в виде геля. В некоторые из отбеливающих растворов, в состав добавлен полимер, Carbopol (B. F. Goodrich, Cleveland, Ohio), в качестве загустителя, для того, чтобы сделать состав более липким, и продлить отбеливающий эффект. Это так же снижает возможность повредить окружающие ткани, и позволяет сократить расходы препарата.

В основе методики лежит использование каппы, для обеспечения контакта отбеливающего агента с поверхностью зубов.

Перекись карбамида многие годы использовалась в качестве антисептика для полости рта, а соединения, получаемые при его разложении встречаются в организме. В процессе отбеливая 10% пероксид карбамид разлагается на 3% раствора перекиси водорода и 7% раствор мочевины, которая в свою очередь разлагается на аммиак и углекислый газ.

Последовательность лечения, следующая: 1. Получение альгинатного оттиска, и отливка моделей зубных рядов из гипса 2. На гипсовой модели с помощью подходящего материала (жидкотекучий композит, изолирующий лак или лака для ногтей) нанесенного ровным слоем (0,5- 1,0-мм) формируется резервуар обеспечивающий контакт отбеливающего агента с зубами 3. Отбеливающая каппа изготавливается из пластикового листа толщиной 0.6–0,9 мм на модели с помощью вакуум-формовочной машины. Края каппы обрезаются изогнутыми ножницами, примерно в 0,5 мм от десны. Это обеспечивает плотное прилегание каппы к зубам. Вязкий, отбеливающий гель лучше всего работает в каппе с резервуаром 4. Пациента обеспечивают гелем Opalescence на основе 10% пероксида карбамида (UltradentProductsInc,SouthJordan, Utah), Rembrandt (Dent-MatCorp. SantaMaria, California), или Platinum (ColgateOralPharmaceuticalInc, Canton, Massachusetts) 5. Пациента инструктируют, о необходимости чистить зубы перед процедурой отбеливания и объясняют каким образом вносить гель в каппу. Гель вносят на вестибулярную поверхность каппы в самую глубокую часть и равномерно распределяют по всей каппе и вносят ее в полость рта. После того, как каппа плотно села на зубы, избыточный материал необходимо удалить зубной щеткой и ополаскивают полость рта. Пациента информируют о том, что во время отбеливания не рекомендуется курить, что каппу необходимо снимать перед приемом пищи и гигиеной полости рта. Интервал между заменой отбеливающего геля зависит от используемого продукта: обычно замену геля проводят каждые 2–3 часа в течение дня или однократного во время сна при ночном отбеливании. Рекомендуется повторно проводить процедуру ночного отбеливания не ранее чем через двое или трое суток. Ношение отбеливающей каппы в ночное время суток намного удобнее для пациента, особенно в ситуации, когда лечение растянуто во времени. Общее время лечения обычно составляет от 2- 6 недель

Как правило, ношение в течении двух недель обеспечивает от 66–80% успеха. В последнем исследовании в естественных условиях было показано, что 10% гель перекисида карбамида в каппе деградирует в геометрической прогрессии после первого часа ношения. Через 2 часа гель сохраняет активность 50% и 10% после 10 часов. Долгосрочный эффект домашнего отбеливания достоверно не установлен. В клинических испытаниях, Swift и соавт показали, что у большинства пациентов удовлетворительные результаты сохраняются спустя 2 года после проведенного лечения.

Безрецептурное домашнее отбеливание

Недавно получивший популярность метод отбеливания витальных зубов (пациент проводит процедуры самостоятельно).

Подразумевает три последовательных этапа: 1. Предварительное полоскание зубов кислотой 2. Нанесение препарата на основе перекиси с низкой концентрацией без каппы 3. Нанесение пасты на основе диоксида титана

Позднее были разработаны системы домашнего отбеливания препаратом на основе перекиси по своей силе не уступающие домашнему отбеливанию назначенное стоматологом, но с использованием специальной каппы которой предварительно придавалась необходимая форма (нагревалась в горячей воде и обжималась на зубах. На рынке представлено большое количество домашнего отбеливания такого рода. Пациенты, использующие безрецептурное домашнее отбеливание должны быть информированы о том, что офисное отбеливание эффективнее и потенциально безопаснее безрецептурного домашнего отбеливания.

Доктор HaraldHeymann выразил обеспокоенность массовым применением безрецептурных препаратов без надзора врача-стоматолога связывая это с небезопасностью, низкой эффективностью и потенциалом для возможного долгосрочного злоупотребления со стороны неосведомленных пациентов.

Методы отбеливания ранее эндодонтически леченых зубов

Внутрикоронковое отбеливание подразумевает под собой устранение дисколорита измененных в цвете ранее леченных эндодонтически зубов. Для отбеливания депульпированых зубов применяется две методики: офисное термокаталитическое отбеливание и поэтапное отбеливание(прогулочное). Термокаталитическое отбеливание подразумевает внесение 30–35% перекиси водорода в пульповую камеру и контролируемый нагрев реостатом, световой лампой или горячим инструментом. Поэтапное (прогулочное) отбеливание получило свое название из-за перерывов 3–7 дней между приемами.

Термокаталитическое отбеливание

Подразумевает следующие этапы: 1. Измененный в цвете зуб изолируется с помощью раббердама, десна смазывается вазелином для защиты 2. Старый пломбировочный материал удаляется на 2 мм ниже ЦЭС 3. Устье корневого канала изолируют (СИ или поликарбоксилатный цемент) подкладкой толщиной ~ 1 мм. и дожидаются окончательного отвердения 4. Пульповую камеру очищается от органики турундой, смоченным в хлороформе или ксилоле, а затем промывают и высушивают 5. Дентин протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд, затем тщательно смывают кислоту и высушивают, для лучшего проникновения отбеливающего агента в дентинные канальцы 6. В пульповую камеру помещают турунду, пропитанную 30–35% перекисью водорода. С помощью аппликатора тепла или металлического инструмента, попеременно нагревают в течение 15–30 минут, пока перекись водорода-сохраняет активность, часто меняя турунды с перекисью. Если пациент чувствует дискомфорт, источник нагрева удаляется. Считается что ранее эндодонтически леченные зубы, способны выдерживать нагрев до 71 °C без дискомфорта для пациента. Позднее стали использовать активируемую светом 35% перекись водорода, которая не требовала термической активации. Полость после процедуры герметично закрывают временной пломбой (IRM, L. D. Caulk Co., Milford, Delaware) 7. Результат отбеливания оценивают на следующем приеме, как правило, однократного проведения процедуры бывает достаточно для получения удовлетворительного результата 8. Полость промывают, высушивают ацетоном или этанолом для удаления остатков отбеливающего агента, который снижает адгезию композита с цементом и эмалью 9. Зуб восстанавливают, перекрывая стенки дентина тонким слоем самого светлого стеклоиономерного цемента. Стенки, перекрытые цементом и оставшуюся часть эмаль протравливают, промывают и высушивают и восстанавливают композитом св. отверждения

Термокаталитическое отбеливание является весьма эффективным методом отбеливания, но если требуется дополнительно отбелить зуб, между встречами проводят внутрикоронковое отбеливание (густая паста пербората натрия и 30%- перекиси водорода или дистиллированной воды).

Применение 30–35% перекиси водорода связано с большими рисками в связи с тем, что раствор очень едкий и может вызывать наружную резорбцию корня, особенно у молодых пациентов. Наблюдение за 58 пациентами, которым проводилось внутрикоронковое отбеливание ранее эндодонтически леченых зубов показывает, что частота возникновения наружной резорбции встречается ~ 7% случаях.

Техника поэтапного (прогулочного) отбеливания

Подразумевает использование смеси перекиси водорода и пербората натрия или пербората натрия, смешанного с водой. Перборат натрия стабильный белый порошок, который можно приобрести в аптеке в виде готового препарата Bocasan (CopperHealthProductsLtd. Aylesbury, England). При растворении в воде, он разлагается на метаборат натрия и перекись водорода, высвобождая свободный кислород. Исследования в пробирке показали, что троекратная аппликация пербората натрия, смешанного с водой 50–50% столь же эффективна, как однократное нанесение перборатанатрия смешанного с 30% перекисью водорода. Перборат натрия, смешанный с водой, является более безопасным препаратом, чем смешанный с перекисью водорода.

Трехлетнее наблюдение за 69 зубами которые отбелили внутрикоронковым методом с применением пербората натрия, приготовленного на воде, указывают на отсутствие наружной резорбции. Техника поэтапного отбеливания, более щадящая к тканям зуба и менее затратноев отношении времени, затраченного врачом по сравнению с термокаталитическим отбеливанием.

Различают следующие этапы при поэтапном отбеливании: Первые 5 шагов соответствуют тем же, что проводятся при термокаталитическом отбеливании. Далее этапность следующая: 1. Одну каплю 30–35% перекиси водорода смешивают с перборатом натрия в стеклянной таре до консистенции густой пасты. В качестве альтернативы, перборат натрия, можно замешать на дистиллированной воде. Пасту помещают в полость зуба с помощью большого (ложковидного) экскаватора или пластикового инструмента, избегая контакта с краями эмали. 2. Избыток смеси удаляется на 1 мм ниже краев доступа, поверх помещаютнебольшую турунду, и закрывают герметичной временной пломбой (IRM, СИЦ). Использованиев качестве временной пломбы материалов, которые могут привести к подтеканию недопустимо. 3. Удаляется раббердам, и временная пломба корректируется по окклюзии. Для оценки результата отбеливания пациента приглашают через 2–7 дней. Пациента инструктируют о необходимости незамедлительного обращения в клинику в случае если будет нарушен герметизм временной пломбы или она выпадает. Отбеливающая смесь сохраняет активность в течение 24 часов и в большинстве случаев, однократного внесения будет достаточно. При необходимости процедура может быть повторена, через 3–5 суток при использовании смеси перекиси водорода и пербората натрия, и через две недели если использовался только перборат натрия. Как правило для достижения удовлетворительно результата необходимо не более 2–3 аппликации. 4. Когда желаемый результат отбеливания достигнут, отбеливаемый зуб изолируют раббердамом, временную пломбу и турунду извлекают, полость тщательно промывают водой и высушивают. Стенки дентина перекрывают свето-активируемым СИЦ (компомер), и реставрируют св. отверждаемым композитом.

В ряде случаев, при отбеливании не живых зубов, зубы приобретают более темный оттенок, особенно если зубы было трудно отбелить изначально. Для достижения хорошего результата, в таких случаях рекомендуют совмещать внешнее и внутренне отбеливание. Внешнее отбеливание предпочтительнее во избежание цервикальной резорбции, но требует удаления удовлетворительной реставрации с последующей заменой после отбеливания.

Выводы

Совершенно очевидно, что дисколориты зубов имеют многофакторную этиологию, проявляющуюся в результате сложного физико-химического взаимодействия между окрашивающими веществами и тканями зуба. С совершенствованием методов отбеливания, в настоящее время устойчивыми к отбеливанию остаются только самые глубокие и самые стойкие пятна. В тех случаях, когдадисколорит сопровождается дефектами твердых тканей зуба, рекомендуется использовать комбинированный подход, отбеливание с последующей реставрацией.

В случаях значительной потери эмали, отбеливание противопоказанно. Отбеливание может улучшить внешний вид зубов с измененным цветом при сохранении структуры зуба, и это позволяет избежать более инвазивного, дорогостоящего лечения зубов. Повещенная чувствительность от температурных раздражителей является распространенным побочным эффектом, отбеливания живых зубов. Обработка фтором и запечатывание реставраций может ослабить дискомфорт от повышенной чувствительности. Для практикующего стоматолога важно регулярно обновлять знания об этиологии, клинических проявлениях и методах лечения зубов с дисколоритом.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru

STOMWEB - Статья - Дисколориты. Причины возникновения, обзор

Faiezn. Hattab 6939

Аннотация

Часто, первые признаки патологии зубов у человека сопряжены с изменением зубов в цвете. В связи с этим, за последнее десятилетие спрос на консервативную эстетическую стоматологию резко возрос. Дисколориты зубов — стоматологическая патология, связанная с клиническими и эстетическими проблемами. Дисколориты зубов отличаются по этиологии, внешним проявлениям, структуре, локализации, тяжести течения, прочности и силе сцепления с поверхностью зубов.

Различают дисколориты связанные с внешними факторами, и вызванные внутренними, врожденными или системными заболеваниями. Интенсивность пятен может ухудшиться при дефектах эмали. Дисколорит зубов представляет для команды стоматологов две сложные задачи. Первая задача -- выяснить причину возникновения дисколорита; вторая -- собственно, лечение дисколорита.

Клиническое значение

В этой статье приводится обзор этиологии и клинические проявления дисколоритов, и излагаются варианты их лечения.

Улыбка как уже было сказано является важнейшим — коммуникативным навыком человека. Публика в жажде получить белые зубы вынуждает стоматологов стремиться удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Эстетически мотивированные пациенты с большей готовностью проходят рутинные профилактические процедуры т. к. осознают ценность сохранения здоровья своих зубов. На сегодняшний день есть масса методов лечения, и много других разрабатываются. В Соединенных Штатах, годовой оборот по продаже домашнего отбеливания превышает 1 миллион $.

Измененный в цвете зуб, особенно центральный резец ВЧ, эстетическая проблема многих пациентов. Дисколорит возникает в результате ряда различных причин, сильно различающихся внешним проявлением, тяжестью течения и различными методами лечения.

В постановке окончательного диагноза существенную роль играют детальное клиническое обследование, обзор и анализ гигиены полости рта, рацион питания, травмы в анамнезе, перенесенные инфекции и воздействие вредных химических веществ.

Специализированная литература изобилует тяжелой в освоении информацией, поэтому обновленный обзор по этиологии, клиническим особенностям и методам лечения может оказаться весьма полезным.

Типы дисколоритов

Дисколориты классифицируются на наружные и внутренние, или комбинацию внутренних и наружных.

Наружные нарушения цвета по определению вызваны наружными агентами и расположены на поверхности зубов.

Внутренние дисколориты — результат внедрения в ткани зуба окрашивающих агентов.

Наружные дисколориты

Количество и скорость накопления внешних агентов индивидуально и широко варьирует, некоторые факторы могут влиять на скорость образования зубного камня и пигментов. К таковым можно отнести: дефекты поверхности эмали, состав и текучесть слюны и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Скорость может быть так же связанна с комбинацией внешних факторов (чай, кофе, табак, прием лекарств) и внутренних переживаний. Основываясь на физико-химическом взаимодействии агентов с поверхностью эмали, Natoo предложил классификацию наружных дисколоритов.

Коричневый налет

Тонкая, не обсеменённая бактериями пленка, чаще обнаруживается на вестибулярной поверхности моляров ВЧ и язычной поверхности резцов на НЧ.

Поражает пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта и тех, кто использует зубную пасту с неадекватными чистящими и полирующими показателями. Истинная природа возникновения коричневого налета достоверно не известна, но как полагают причина — осаждение танина содержащегося в чае, кофе и других напитках.

Табачный налет

Представляет из себя устойчивый, темно-коричневый или черный дисколорит покрывающий пришеечную треть или половину коронковой части большинства зубов. Часто обнаруживается на зубах с дефектами эмали (Рис. 1).Окрашивание обусловлено накоплением угольной смолы на поверхности зубов, которая может проникать в структуру зуба сквозь эмаль. Степень окрашивания не зависит от количества потребляемого табака, но в значительной степени связанна с количеством зубных отложений и шероховатости эмали, к которой прилипают табачные продукты. Более сильное окрашивание наблюдается у людей, которые жуют табак.

Безымянный.jpgРис. 1. 58 летний мужчина с выраженным табачным и кофейным налетом связанный с низким уровнем гигиены, кариесом и шероховатой поверхностью эмали. Такое окрашивание тяжело поддается удалению при профессиональной гигиене полости рта.

Черный налет

Встречается в виде тонкой линии либо широкой черной полосы, расположенной на вестибулярной и язычной поверхности зубов ближе к десневому краю и расспростроняющуюся на апроксимальные поверхности (Рис. 2).

Он плотно спаян с поверхностью и тяжело удаляется щеткой с пастой, имеет тенденцию рецидивировать после снятия. Чаще обнаруживается у пациентов женского пола и может возникать у пациентов с идеальной гигиеной.

Наличие черного налета на молочных зубах в период сменного прикуса говорит о сниженном уровне кариеса у пациента. Точная взаимосвязь между наличием налета и кариес резистентностью ранее не выявлялось.

Черный цвет обусловлен цветопродуцирующими бактериями, предпочтительно актиномицетами. Пятно-это сульфид железа образующийся в результате реакции между сульфидом водорода, который вырабатывают бактерии и железом в слюне или десневом экссудате.

Безымянный.jpgРис. 2. Черный налет у маленькой девочки со сниженной кариесвоспримчивостью.

Зеленый налет

Представляет собой плотную, прочно спаянную бляшку в виде ленты в области десневой трети центральных резцов ВЧ (Рис. 3). Типичен для детей, чаще поражает мальчиков. По неподтвержденным данным, зеленый налет это окрашенный остатки кутикулы зуба.

Зеленый цвет налета обусловлен бактериями и грибами родаPenicillium и Aspergillus.

Они развиваются только в присутствии света, именно это объясняет почему налет формируется на резцах ВЧ.

Взаимосвязь между наличием зеленого налета и уровнем заболеваемости кариесом не выявлена. Склонен к рецидиву после снятия.

Безымянный.jpgРис. 3 Зеленый налет, вызванный низким уровнем гигиены и воспалением десны. Склонен к рецидиву после снятия.

Оранжевый налет

В отличии от зеленого налета менее распространён, поражает ~3% популяции. Возникает на вестибулярной поверхности в пришеечной трети резцов В и НЧ (Рис. 4).

Хромогенные бактерии рода Serratiamarcescensи Flavobacteriumlutescens и низкий уровень гигиены предположительно причастны в возникновении налета.

В отличии от зеленого налета удаляется с поверхности зубов достаточно легко.

Безымянный.jpgРис. 4 Оранжевый налет, зубная бляшка и гингивит. Часто связан с низким уровнем гигиены.

Металлический налет

Привычен для сотрудников производств с содержанием МЕ пыли в воздухе, или у пациентов, принимающих лекарство местно или перорально. Ме взаимодействуют с пелликулой зуба вызывая наружный дисколорит, или проникают в структуру зуба и вызывает постоянное изменение цвета.

Эксперименты проведенные на эмали человека показали, что даже сильно минерализованная эмаль остается проницаема для ряда ионов и молекул.

Промышленное воздействие железа, серебра и марганца могут вызывать потемнение зубов. Ртутная и свинцовая пыль вызывают серый дисколорит. Медь и никель от зеленого до зелено голубого оттенка. Пары хромовой кислоты, вызывают изменение цвета эмали в оранжевый. Железосодержащие лекарственные растворы, применяемые при лечение железодефицитной анемии вызывает черные дисколориты (рис. 5). Растворы Йода — серый, перманганат калия — фиолетово-черный, фторид олова — серый.

Безымянный.jpgРис. 5. Металлический налёт постоянных зубов у ребёнка, больного анемией был вызван пероральным приёмом железосодержащих растворов.

Дисколориты вызванные антисептиками

Хлоргексидиновый налет

Наблюдается при длительном использовании раствора в качестве ополаскивателя.

Его Широкий антимикробный спектр препятствует образованию зубной бляшки, кариеса и гингивита — хорошо изучен и задокументирован.хг адсорбируется на поверхности зубов и СОПР за счет притяжения + заряженной молекулы к -заряженной СОПР и медленно высвобождается катионами Ca из слюны и зубной бляшки. Хлоргексидин доступен в нескольких лекарственных формах:0.2% раствор для полоскания, спрей, 1% геля (CorsodylICI), лака, зубной пасты.

Хлоргексидиновый налет формирует серый диффузный дисколорит поверхности зубов, реставрации и языка. Формирование дисколорита связанно с рядом составляющих рациона питания. Схожий эффект наблюдается при использовании алексидина.

Цетилпиридиния хлорид

Четвертичное аммониевое соединение, ингредиент некоторых ополаскивателей и зубных паст. Клиническое исследование показывает уменьшение количества зубного налета, но может вызывать дисколорит. Хлорид бензалкония-еще один препарат из этой группы.

Традиционно женщины Юго-Восточной Азии окрашивают зубы в черный цвет, отмечая этим половую зрелость или свое семейное положение.

В качестве красителя для этих целей используют золу или сок цветковых растений семейства молочайных или смесь из трав и железосодержащий грунт.

Некоторые кланы травят поверхность эмали с помощью ломтиков лимона и наносят на эмаль смесь из черной краски, манго и имбиря.

Основу японская традиции чернения зубов Ohaguru(Охагуру) составляют препараты железа и смесь трав. Принято считать, зубы подверженные Ohaguru кариесрезистентными и научные данные подтверждают устойчивость зубов к воздействию кислот и деминерализации.

Этот эффект связывают с наличием железа в составе пятна, которое имеет сродство с хелатами в составе кислоты продуциемой бактериями.

Другие же племена окрашивают свой зубы разжевывая орехи растения рода Кола или Бетель. Привычное жевание листьев Ката на юге Аравийского полуострова и Восточной Африке приводит к формированию желтовато-коричневого дисколорита (Рис. 6).

Безымянный.jpgРис. 6. Дисколорит,  вызванный жеванием листьев Ката. Длительное употребление данного вещества приводит к появлению жёлто-коричневого налёта. 

Лечение наружных дисколоритов подразумевает тщательный сбор анамнеза, включая прием медикаментов, в том числе пероральных, воздействие производственных химических веществ, гигиенический привычки, привычное потребление напитков. Зубы нужно тщательно обследовать на предмет кариеса, дефектов и шероховатости эмали, неудовлетворительные реставрации, наличие зубной бляшки и твердых зубных отложений, локализации и объем дисколорита. В ранней диагностике причин возникновения дисколорита, важно информировать пациента о природе проблемы.

Неотложная помощь при дисколоритах, должна быть направленна на:

1. Коррекцию техники чистки зубов с использованием зубных паст с повышенной абразивностью и полирующей способностью. Рекомендации по использованию зубных паст с содержанием цитрата Na, лимонную кислоту и протеолитические ферменты. Некоторые Афро-Азиатские общины эффективно используют в качестве зубной щетки ветки и корни кустарника рода Сальвадора -Сальвадора Персидская (Мисвак). Это Эфективный инструмент для проведения гигиены т. к. состоит из большого количества абразивного Кварца и солей фосфата Ca.

2. Для устранения дисколоритов вызванных красящей едой, следует рекомендовать пациенту уменьшить потребление отращивающих продуктов (кофе, чай) и проводить гигиену сразу после их приема.

3. Рабочим различных промышленностей рекомендуется работать в респираторе. Большинство наружных дисколоритов достаточно легко устраняются профессиональной гигиеной в кресле у стоматолога или чисткой зубов с пастой.

Все твердые зубные отложения обязательно необходимо удалить перед проведением полировки. Шероховатая поверхность эмали может быть отполирована с помощью мелкодисперсной полировочной пасты и менее абразивными полировочными дисками. Эксперименты показывают что применение суспензии пемзы с водой при полировке резиновой чашечкой в течении 30 сек. редуцирует около 3 мкм. эмали. При более стабильных дисколоритах, показана техника микроабразии (соляная кислота и полировка пемзой) или домашнее отбеливание.

Внутренние дисколориты

В отличие от наружных, внутренние дисколориты вызваны проникновением окрашивающих веществ в структуру эмали и дентина в период одонтогенеза или после прорезывания. Примерами дисколоритов в период одонтогенеза можно считать: Флюороз, тетрациклиновый дисколорит, наследственные нарушения структуры эмали и дентина без системных и гематологических нарушений.

Внутренние дисколориты после прорезывания могут быть вызваны некрозом пульпы, ятрогенными причинами, как следствие старения.

Причины вызывающие дисколориты могут быть локальными и генирализованными.

Локализованные могут быть спровоцированы: — Травмой зуба в период развития — Травматическим удалением молочного зуба — Периапикальным поражением молочного зуба — Неадекватного эндодонтического лечения — Окрашивания амальгамой

Причиной, вызывающей дисколорит при травме, является продукты распада крови проникшие в зону минерализации в период формирования эмали постоянных зубов.

Сильная травма зуба может вызывать кровоизлияние в пульповую камеру вследствие разрыва сосудов. Эта кровь проходит в дентинные канальца где эритроциты подвергаются гемолизу с высвобождением гемоглобина. Гемоглобин, деградируя, высвобождает железо, которое объединяясь с сероводородом и формирует сульфид железа, который формирует иссиня-черный цвет (Рис. 7).

Безымянный.jpgРис 7. Реплантация первого моляра НЧ на место центрального резца ВЧ проведенная 3 года назад. Пациент не явился на назначенное эндодонтическое лечение реплантированного зуба.

Дегенерация пульпы без кровоизлияния и деградация белков некротических тканей формирует серовато — коричневый дисколорит.

Травма или инфекция молочных зубов может вызывать гипоплазию постоянного зуба (Рис 8).

Безымянный.jpgРис.8. Нарушение прозрачности эмали центрального резца НЧ следствии травмы молочного зуба.(зуб Турнера)

Дисколориты, связанные с неправильным проведенным эндодонтическим лечением могут быть вызваны травмами, нанесенными во время экстирпации пульпы, если не удалить все остатки пульпы вследствие ограниченного доступа, или неполной обтурации пульпарной камеры. Нередки случай когда в результате ортодонтического лечения на эмали формируются пятна и поверхностная деминерализация (Рис 9, А и В).

Чрезмерная, плохо контролируемая сила, приложенная в процессе ортодонтического лечения может приводить к разрыву сосудов, питающих зуб. Как результат это приводит к потери жизнеспособности пульпы и внутреннему окрашиванию (Рис. 9 С).

Рис.9. Дисколорит, появившийся в результате ортодонтического лечения. А. Поверхностный коричневый налёт, скопившийся вокруг брекетов. В. Наблюдаем декальцификацию эмали после удаления брекет-системы. С. Дисколорит, вызванный потерей витальности зуба вследствие неправильно просчитанных сил при ортодонтическом лечении.

Ряд стоматологических материалов так же могут приводить к изменению цвета, продукт коррозии амальгамы — сульфид серебра окрашивает ткани в серовато-черный цвет который просвечивает сквозь эмаль.

Дисколориты такого типа устойчивы к отбеливанию, тем не менее пломбу из амальгамы легко можно заменить материалом схожим с цветом зуба.

К прочим материалам, которые могут провоцировать дисколориты относятся: антибактериальные пасты, масло гвоздики и крезол.

Экологические факторы могут вызывать дисколориты в период пренатального и постнатального периода.

Флюороз — одна из самых частых причин вызывающих внутренние дисколориты. Это эндемическое заболевание, связанное с превышением содержания фтора в источнике питьевой воды. Кроме того, фтор содержится во многих источниках.

       Причины внутренних дисколоритов зубов
Окружающая среда  Наследственные   
   Перинатальные:  Постнатальные:  Связанные с зубом:  Сопутствующая системная патология:   
- Материнские инфекции (цитомегаловирус, краснуха) - Прием матерью лекарств (тетрациклин) - Токсикоз в период беременности - Инфекции (корь, ветрянка, скарлатина) - Медикаментозная терапия (тетрациклин, фтор) - Дефицит питательных веществ - Заболевания крови (эритробластоз плода, желтуха новорожденных, серповидно-клеточная анемия, талассемия) - Несовершенный амелогенез - Несовершенный дентиногенез -Дисплазия дентина - Буллезный эпидермолиз - Эритропоэтическая порфирия - Несовершенный остеогенез 

Флюороз — это чрезмерная минерализация или порозность поверхности эмали в связи с хронически потреблением избыточного количества F в момент формирования эмали.

При более тяжелом течении флюороза пористость распространяется в направлении эмалево-дентинного прикрепления. В результате чего из-за изъянов на поверхности, эмаль может отколоться после прорезывания.

Высокая концентрация фтора, влияет на активность амелобластов во время поздней секреции. Это приводит к образованию дефектной, обызвествленной эмалевой матрице и раннему созреванию эмали.

Тем не менее, влияние на амелобласты, имеет большое эстетическое и клиническое значение во время формирования передних зубов (от рождения до 5 лет). Тип и тяжесть течения флюороза варьирует в широких пределах, в зависимости от дозировки, продолжительности воздействия, стадии активности амелобластов и индивидуальной восприимчивости. Рацион питания, различия в физиологии и метаболизме так же влияют на воздействие F на организм.

Все эти переменные добавляют сложности в определении порога, когда возникает флюороз. В зависимости от тяжести течения клиническое проявление флюороза может варьировать от легкого подчеркивания структуры перикимат до белых непрозрачных точек и полос, коричневых пятен, изъязвлений и полной потери наружного слоя эмали.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 10. A.Легкая степень флюороза. На поверхность эмали прослеживаются матовые белые и коричневые пятна. Б. Тяжелая степень флюороза, при котором непокрытые эмалью поверхности зубов имеют объемные коричневые пятна, изъязвления, и корродированный вид.

Дифференциальная диагностика флюороза основывается на следующих критериях: (1) билатеральное симметричное нарушение прозрачности эмали и (2) распространение в эндемических зонах с повышенным уровнем F в питьевой воде.

В частных случаях поражения флюорозом неэндемического характера должны быть исследованы другие источники поступления F в организм (пищевые добавки F и местная F терапия).

Поражение флюорозом молочных зубов тяжелой степени встречается намного реже, чем постоянных зубов. Это может быть связанно с коротким промежутком созревания и формирования молочных зубов или более тонкой эмалью.

Об тетрациклиновом дисколорите стало известно ~ в середине 1950 г. Менее чем через 10 лет после введения и широкого распространения этого антибиотика.

В 1963 Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США высказало свое опасение по поводу применения тетрациклина в детском возрасте и у женщин в период беременности. Наиболее восприимчивы зубы к тетрациклину в период формирования (между вторым триместром внутриутробного развития и ~до 8 лет).

Длительное применение тетрациклина может изменять цвет ногтей в любом возрасте. Отложение тетрациклина в костях плода, может подавлять рост костей. Также гипоплазия эмали и дентина может возникать в результате поступления большого количества тетрациклина в период формирования молочного или постоянного прикуса. Как правило постоянные зубы окрашены менее интенсивно, но более диффузно в отличии от молочных зубов. Тетрациклин откладывается вдоль дополнительных линий эмали и дентина. В результате весь зуб может оказаться изменённым в цвете. Молекула тетрациклина взаимодействует с Ca в кристаллах гидроксиапатита и окисляет преимущественно с участием дентина формируя сложный тетрациклин-Ca ортофосфорный комплекс.

Дентин поглощает большее количество тетрациклина в связи с тем, что преобладает в объеме над аппатитом эмали.

Красящие агенты тетрациклина накапливаются в эмали и дентине навсегда, в то время как из костной ткани он высвобождается в процессе костного ремоделирования.

Освободившийся тетрациклин поступает в обмен веществ повторно и включается в другую ткань которая проходит этап минерализации в том числе ткани зуба.

Выраженность пятен зависит от времени и продолжительности введения препарата, типа тетрациклина (Aureomycin, Terramycin, Achromycin, Ledermycin) и дозы.

Более современный полусинтетический производный тетрациклина- миноциклин, препарат который наиболее широко применяется для лечения акне. Прием недельного курса Минациклина может вызвать серьезное изменение цвета как у детей, так и у взрослых.

Из-за этих факторов, тетрациклиновый дисколорит различается в объеме и глубине поражения, локализации, окрасе от светло-желтого до голубого или коричневого.

В 1987 Feiman и др. разработали классификацию, базирующуюся на трудах Jordan и Boksman,50 о различной степени тетрациклинового дисколорита и потенциале каждой категории для устранения дисколорита путем отбеливания.

Rebich и др. приводят данные что более 20% детей Американских индейцев имеют дисколорит вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов.

Взаимосвязи между тетрациклиновым дисколоритом и заболеваемостью кариесом выявлено не было.

Диагноз «тетрациклиновые зубы» ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, флюоресценции под УФ лучами. Измененные в цвете зубы флюоресцируют ярко-желтым цветом при воздействии УФ светом (360 нм.). По мере того как зубы становятся коричневыми в результате деградации тетрациклина под действием солнечного света, свойства флюоресценции постепенно снижаются. Следовательно, вестибулярные поверхности резцов темнеют в первую очередь, в то время как защищенные от солнечного света задние зубы длительно сохраняют желтые оттенки. Эритробластоз плода, и «желтуха новорожденного», гемолитические болезни крови могут вызвать тяжелую форму желтухи, в результате которой формируется желто-зеленый оттенок зубов и гипоплазия эмали молочных зубов. Причиной этому служит включение билирубина в ткани развивающегося зуба. Серповидно-клеточная анемия и талассемия может привести к дисколориту, из-за присутствия пигментов крови в дентинных канальцах (Рис. 11).

Безымянный.jpgРис. 11 Желтый дисколорит у ребенка 11 лет страдающего талассемией.

Врожденная эритропоэтическая порфирия характеризуется отложением пигмента порфирина в дентине и костной ткани, что делает молочные и постоянные зубы пурпурно-красного или красно-коричневого цвета.

Безымянный.jpgРис. 12. Врожденная порфирия у ребенка 18-месяцев.Зубы красновато-коричневые, из-за отложения порфирина в развивающихся зубах.

Пораженные зубы будут флуоресцировать красным под ультрафиолетовым светом.

Другие причины генерализованных дисколоритов и дефектов зубов — несовершенный амелогенез и дентиногенез.

Несовершенный амелогенез-это наследственное нарушение формирования эмали зубов несвязанные с системными заболеваниями.

Различают три типа несовершенного амелогенеза: — Гипопластичный (уменьшение толщины эмали) — Гипокальцифицированный (недостаточная кальцификация) — Неполное развитие(нарушение созревания эмали)

Изменения цвета зубов вызванное несовершенным амелогенезом варьирует от опаково белого до желтого с тенденцией темнеть с возрастом или окрашиваться сразу после прорезывания в черный цвет под действием экзогенных агентов. (Рис. 13).

Рис. 13. Несовершенный амелогенез. А. Зубы желтого цвета непрозрачны и меловидные. В. Шероховатая поверхность недавно прорезавшихся гипокальцифицированных зубов способствует аккумуляции красящих агентов на поверхности зубов и сильному почернению. С. Несовершенный амелогенез (гипопластичный тип) у 15 летней девочки. Крапчатая форма.

Несовершенный дентиногенез или опалесцирующий дентин — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением дентиногенеза молочных и постоянных зубов. Различают три вида несовершенного дентиногенеза. Со значительной степенью выраженностью на всех зубах до нескольких зубов с легкой степенью выраженности.

Зубы имеют выпуклые коронки с короткими тупо заканчивающимися корнями, облитерированными пульповой камерой и корневыми каналами. Слабо прикрепленная эмаль, откалывается от дентина. Цвет зубов варьирует от светло-голубого до темно коричневого. Нужно отметить, что некоторые внутренние дисколориты вызванные окружающей средой или генетическими факторами ассоциированы с гипоплазией и непрозрачностью эмали.

Гипоплазия эмали это незавершённое или дефектное формирование эмалевого матрикса, характеризующееся отрывом эмали от дентина. Клинически она проявляется в виде ямок, канавок, частичным или полным отсутствием эмали (Рис 14).

Безымянный.jpgРис. 14. Типичная гипоплазия эмали постоянных зубов, связанная с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Латеральные резцы незатронуты, это указывает на то, что нарушение минерализации произошло ~ в возрасте 1 года.

Непрозрачность эмали — это нарушение минерализации (Гипокальцификция), которая проявляется нарушением прозрачности (белая, непрозрачная, измененная в цвете зона). Она может быть ограничена или диффузна, но при этом нет четкого разграничения с нормальной эмалью.

Исследователи Small и Murray перечислили около 100 различных причин, приводящих к нарушению прозрачности эмали, тем не менее, есть еще несколько более возможных причин если все индивидуальные особенности которые связанны с развитием эмали. Достаточно серьезные и долгие метаболические или системные нарушения могут приводить к генерализованной гипоплазии эмали и дисколориту зубов.

Ряд факторов могут негативно повлиять на амелобласты и привести к снижению минерализации или гипоплазии: 1. Дефицит питательны веществ(витамины A, C, и D) 2. Вирусная экзантема или так называемые детские болезни (корь, ветрянка, скарлатина) 3. Травма развивающихся зубов 4. Родовая травма, преждевременные роды, низкий вес при рождении, токсемия беременности, многократная беременность 5. Нарушения обмена веществ (материнский диабет, гипокальцемия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, заболевания сердца, желудочно-кишечная мальабсорбция, нарушение работы печени, хроническая почечная недостаточность) 6. Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость АБО, несовместимость резуса, желтуха новорожденных) 7. Местные инфекции 8. Употребление химикатов (фторид, тетрациклин, противоопухолевые наркотики) 9. Генетические нарушения зубов(несовершенный амелогенез) или местные проявления врожденных систематических заболеваний и синдромов. (муковисцидоз, волосо-зубо-костный синдром, синдром эктодермальной и костной дисплазии(волосо-зубо-костный синдром), cиндром Блоха-Сульцбергера(Синдром недержания пигмента), Синдром Эллерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло-гиперэластичность кожи), синдром Моркио (Мукополисахаридоз IV типа), Ключично-черепной дизостоз/дисплазия (синдром Шейтхауэра — Мари — Сентона) и прочие заболевания.

Безымянный.jpgРис 15. Гипоплазия и нарушение цвета у 10 летней девочки страдающей муковисцидозом .

Изъязвление эмали — ярким симптомом туберозного склероза, наследственныго нейрокожного заболевания. Рахит, результат дефицита витамина D у детей, так же вызывает гипоплазию эмали.

Заболевания почек у детей, такие как нефротический синдромом и хроническая почечная недостаточность, а также заболевания печени, такие как билиарная атрезия, тестно связаны с тяжелой формой гипоплазии эмали и присутствием зеленого налета на зубах.

Нарушения в с структуре эмали связаны с дефектом метаболизма витамина D и кальция.

Хорошо изучено и документировано что врожденные инфекции: сифилис, краснуха (Немецкая корь) так же могут приводить к гипоплазии молочных и постоянных зубов. Гипокальцифицированные, подверженные гипопластическим изменениям в следствии травмы постоянные и молочные зубы называют зубами Тернера.

Поверхности поврежденной эмали с дефектами в виде ямок и бороздок, до состояния полной аплазии изменены в цвете от непрозрачно- меловидного до желто-коричневого цвета. Согласно данным Andreasen и Ravn, более 10% гипоплазий, возникающих на постоянных центральных резцах связанны с ранее полученной травмой.

Методы выявления и диагностики гипоплазии эмали должны базироваться на: 1. Данных общего медицинского и стоматологического анамнеза (анамнез родителей, наличие системных заболевании, прием медикаментов, перенесенные травмы) 2. Данных клинического обследования, в том числе вовлеченных в процесс зубов: — вид дефекта (ограниченный или диффузный), локализация, структура дефекта (углубления, бороздки, горизонтальное или вертикальное отсутствие эмали), распределение и пигментация (симметричная или асимметричная с двух сторон) 3. Данные рентгенологических, гистологических и химических исследовании. Перед проведение клинических исследований зубы должны быть тщательно очищены и высушены. Наружные пятна легко можно устранить и предупредить повторное образование путем обучением гигиене и надлежащим уходом за полостью рта

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 16. А. Вид перед проведение лечения демонстрирует пятна флюороза. В. Тот же пациент после проведения лечения эмали микроабразией.

Лечение внутренних дисколоритов

Большинство людей испытывают эстетические проблемы из-за наличия пятен на зубах, тогда как другая половина одержима белыми зубами. Внутренние дисколориты вызваные нарушениями в эмали или дентине- труднее поддаются лечению, в отличии от внешних, которые возникают на поверхности зуба. Внутренние дисколориты могут поражать как витальные, так и эндодонтически пролеченные зубы. Значительный прогресс, достигнутый за последнее десятилетия был направлен на улучшение отбеливающих агентов и разработку новых способов усилить диффузию отбеливающих агентов в ткани зуба. Устранение различных типов внутреннего дисколорита требуют различных подходов, в зависимости от локализации и этиологии. Поверхностные пятна на эмали можно лечить с помощью микроабразии, в то время как более глубокие внутренние дисколориты можно устранить с помощью отбеливания.

Отбеливание-это методика осветления и устранения дисколорита витальных и невитальных зубов с помощью таких агентов как перекись водорода, пероксид карбамида и перборат натрия. Эти материалы могут проникать в эмаль и дентин, высвобождая свободный кислород, который растворяет и высвобождает пигмент, вызывающий дисколорит. Эффект от отбеливания, как правило, сохраняется от года до 3 лет, в некоторых ситуациях может сохранятся на длительный срок. Наиболее устойчивы к отбеливанию, тетрациклиновых зубы, но увеличив время лечения до 6 месяцев можно добиться положительных результатов. Для устранениятабачного дисколорита может потребоваться до 3 месяцев лечения. При тяжелой форме флюороза предпочтение следует отдавать комбинированному метод.

Микроабразия эмали

Микроабразия подразумевает растворение поверхности эмали соляной кислотой и абразивную обработку пемзой для удаления поверхностных пятен или дефектов эмали. Это простой, быстрый и безопасный метод, который может быть успешно использован для лечения коричневых пятен при флюорозе, меловидных пятен и удаления участков декальцификации после ортодонтичесого лечения. В случае тяжелой формы флюороза, рекомендован комбинированный подход микроабразии и домашнее отбеливание.

Методика микроабразии включает следующие этапы: 1. Измененные в цвете зубы очищают с помощью гигиенической резиновой чашечки на медленной скорости. В качестве абразива используется кашица из пемзы и воды или профессиональная полировочная паста 2. Зубы изолируют с помощью раббердама для того, чтобы предотвратить контакт кислоты с десной 3. Оператору медсестре и пациенту надеть защитные очки для защиты глаз 4. 18% раствор соляной кислоты (НСl)смешивают с тонко измельченным порошком пемзы до состояния густой кашицы. Кислоту получают, разбавляя35-38% соляной кислоты с равным объемом дистиллированной воды 5. Суспензию кислоты с пемзой наносят на окрашенные области зуба деревянным аппликатором. Кашицу с усилием втирают в вестибулярные поверхности зубов, в области, от зоны наиболее интенсивной окраски по направлению к нормальной эмали в течение 5 секунд 6. Обработанную область тщательно смывают спреем воды и воздуха непосредственно в аспиратор. Процедуру повторяют до тех пор, пока пятно не исчезнет. максимальное количество -10 аппликаций. Отмечается, что глубина потери эмали в результате 10 процедур с нанесением кислотной суспензии по 5сек. ~160 мкм, в то время как потеря эмали при нанесений суспензии деревянным аппликатором ~ 73.9 мкм 7. Нейтральный раствор фторида в виде геля наносят на поверхность в течение 4-х минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что время применения до 4-х минут, увеличивает насыщение эмали фторидами на 42% больше, чем за 2 минуты лечения 8. Удаляется раббердам и проводят полировку эмали полировочными дисками и мелкодисперсной абразивной пастой до достижения сухого блеска. Возможен другой способ нанесения с помощью гигиенической чашечки смазанной в геле фторида. Полировка поверхности эмали-важный этап для предотвращения формирования нового дисколорита

В 1966 McInnes предложил методику, которая совмещала применение соляной кислоты и перекиси водорода для удаления пятен флюороза.

Он использовал раствор из 5 частей 36%h3O2, пять частей HCl одной часть этилового эфира Этот раствор наносился на 5–10 мин. на измененные в цвете зоны с помощью ватного аппликатора.

Так или иначе, этот метод имел свои недостатки: небольшое давление, которое можно оказать ватными аппликаторами, раствор может растекаться на непораженную поверхность эмали, рабочий раствор необходимо было смешивать непосредственно перед нанесением, пациенты испытывали большой дискомфорт и результат был только временный. Чуть позже McCloskey описал относительно простой метод устранения пятен флюороза с помощью 18% HCl. Кислота наносилась на зоны изменения цвета стальным зубчатым инструментом, обернутым в вату и легкими втирающими движениями. Вслед за этим шагом на вестибулярную поверхность с помощью гигиенической чашечки наносилась суспензия из кислоты и пемзы.

Другие методики для устранения поверхностного дисколорита включают в себя: 1. Макроабразия-использование финирногобора с последующей полировкой абразивной резиновой чашечкой 2. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек. с последующим удалением протравленной эмали финирным бором и заглаживание резиновой гигиенической чашечкой с суспензией пемзы (пемза + вода) на минимальных оборотах. Средняя толщина эмали, удаленная таким образом составляла~164 мкм. Этот метод известен как техника травления и иссечения 3. Сочетание микро и макро абразии эмали, в котором измененная в цвете эмаль удаляется тонким алмазным бором с мелкой зернистостью с последующим нанесением состава Premacompound (PremierDentalProductsCo., Norristown, Pennsylvania) состоящий из соляной кислоты низкой концентрации и кремний карбидного абразива. Толщина удаляемой эмали составляет ~50–150 мкм. Сравнительно глубокие дисколориты были устранены путем макро и микро-абразии-и травлением с последующей полировкой эмали суспензией пемзы

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 17. Пример дисколорита эмали зубов ВЧ. A. Вид до вмешательства; B. Сразу после однократного применения и методики макро и микроабразии.

В тех случаях, когда дисколорит невозможно устранить макро и микро-абразией, в том числе совмещенной с отбеливанием или целостность поверхности эмали нарушена, то дефект возможно устранить композитными материалами или компомерами.

Лечение внутренних дисклоритов и дефектов со значительной потерей тканей зубов, целесообразней проводят композитными или фарфоровыми винирами.

Методики отбеливания

Методики отбеливания могут быть классифицированы в зависимости от того проводятся они на живых илиэндодонтически пролеченных зубах и в зависимости от того где проводится процедура, офисное или домашнее отбеливание.

Существует как минимум три техники отбеливания витальных зубов: (1) офисное (профессиональное) отбеливание; (2) назначенное стоматологом домашнее отбеливание; (3) безрецептурное(без участия врача) домашнее отбеливание.

Эти методики отличаются не только концентрацией используемой перекиси водорода, но и способами нанесения препарата.

Отбеливания витальных зубов

Офисное отбеливание

Офисное отбеливание витальных зубов было первым методом отбеливания живых зубов.

Последовательность лечения выглядела следующим образом: — Процедура отбеливания проводилась без обезболивания — Десна для защиты покрывалась вазелином. Для достижения максимальной изоляции и ретракции тканей использовались плотные платки раббердама. Хорошая изоляция достигалась путем подвязывания раббердама лигатурами — Зубы очищают с помощью пемзы и воды, промывают и высушивают — Протравливание зубов ортофосфорной кислотой, которое ранее проводилось с целью усилить эффект отбеливания, на сегодняшний день не является обязательной процедурой — Верхнюю губу защищают, помещая под раббердам смоченную в холодной воде марлевую турунду. Руки оператора и помощника должны быть защищены резиновыми перчатками, на глаза пациента и персонала надевают защитные очки

Плотная марлевая турунда пропитанная 30-35% раствором препарата (Superoxol, SultanChemistsInc.) или гелем (Starbite, InterdentInc.) помещается на поверхность зубов. Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Свет для отбеливания помещают на расстоянии 25–30 см. от зубов на 30 минут.1. Свет производит тепло, что ускоряет разложение и проникновение перекиси водорода. Устройство электрического нагрева (e.g., UnionBroachCo.) имеет вогнутую, соответствующую вестибулярной поверхность большинства зубов форму. Наконечник нагревается до температуры 125°- 155°F (от 52° до 68°C) по 2 минуты на каждый зуб, либо активацию проводят при помощи теплого ручного инструмента (например, металлическим шпателем или гладилкой) до той температуры, которую может выдержать пациент.

— Раббердам удаляют и орошают поверхности зубов теплой водой. Нет необходимости полировать поверхность отбеленных зубов т. к. эмаль не была подвержена кислотному травлению — Пациенту назначают мягкие анальгетики, для снятия возможной послеоперационной чувствительности и инструктируют, что необходимо избегать приема горячей и холодной пищи или красящих напитков в течение нескольких часов после отбеливания

Процедуру можно повторить с 2-4-недельными интервалами до 6 раз, или более, в случае сильного окрашивания тетрациклином. Существуют альтернативные процедуры отбеливания (без тепла), которые могут быть использованы у молодых пациентов, у которых может возникать послеоперационная чувствительность. Эти системы с химической и световой активацией. Один из таких продуктов (HiLite, ShofuDentalCorp., MenloPark, California) содержит 35% перекись водорода в виде порошка и жидкости, которые необходимо смешать, для получения геля. Еще один продукт, AcalPlus (BriteSmileCo., Lester, Pennsylvania) сочетает в себе перекись водорода и перборат натрия в удобной для применения пасты. В последнее время для активации процесса отбеливания часто используется лазерная энергия, но в этой методике есть ряд нерешенных вопросов, касающихся безопасности и эффективности.

Домашнее отбеливание, назначенное стоматологом

Первый отчет о применении домашнего отбеливания был опубликован в 1989 г. Haywood and Heymann.

Такая техника отбеливания наиболее эффективна при отбеливании зубов подверженных, воздействию красящих материалов и курению, тетрациклиновых и флюорозных зубов. Домашнее отбеливание, или ночное отбеливание прочтое в использовании, не дорогое и требует меньше времени. Отбеливающие препараты содержащие 10% перекись карбамида доступны в продаже в качестве раствора или в виде геля. В некоторые из отбеливающих растворов, в состав добавлен полимер, Carbopol (B. F. Goodrich, Cleveland, Ohio), в качестве загустителя, для того, чтобы сделать состав более липким, и продлить отбеливающий эффект. Это так же снижает возможность повредить окружающие ткани, и позволяет сократить расходы препарата.

В основе методики лежит использование каппы, для обеспечения контакта отбеливающего агента с поверхностью зубов.

Перекись карбамида многие годы использовалась в качестве антисептика для полости рта, а соединения, получаемые при его разложении встречаются в организме. В процессе отбеливая 10% пероксид карбамид разлагается на 3% раствора перекиси водорода и 7% раствор мочевины, которая в свою очередь разлагается на аммиак и углекислый газ.

Последовательность лечения, следующая: 1. Получение альгинатного оттиска, и отливка моделей зубных рядов из гипса 2. На гипсовой модели с помощью подходящего материала (жидкотекучий композит, изолирующий лак или лака для ногтей) нанесенного ровным слоем (0,5- 1,0-мм) формируется резервуар обеспечивающий контакт отбеливающего агента с зубами 3. Отбеливающая каппа изготавливается из пластикового листа толщиной 0.6–0,9 мм на модели с помощью вакуум-формовочной машины. Края каппы обрезаются изогнутыми ножницами, примерно в 0,5 мм от десны. Это обеспечивает плотное прилегание каппы к зубам. Вязкий, отбеливающий гель лучше всего работает в каппе с резервуаром 4. Пациента обеспечивают гелем Opalescence на основе 10% пероксида карбамида (UltradentProductsInc,SouthJordan, Utah), Rembrandt (Dent-MatCorp. SantaMaria, California), или Platinum (ColgateOralPharmaceuticalInc, Canton, Massachusetts) 5. Пациента инструктируют, о необходимости чистить зубы перед процедурой отбеливания и объясняют каким образом вносить гель в каппу. Гель вносят на вестибулярную поверхность каппы в самую глубокую часть и равномерно распределяют по всей каппе и вносят ее в полость рта. После того, как каппа плотно села на зубы, избыточный материал необходимо удалить зубной щеткой и ополаскивают полость рта. Пациента информируют о том, что во время отбеливания не рекомендуется курить, что каппу необходимо снимать перед приемом пищи и гигиеной полости рта. Интервал между заменой отбеливающего геля зависит от используемого продукта: обычно замену геля проводят каждые 2–3 часа в течение дня или однократного во время сна при ночном отбеливании. Рекомендуется повторно проводить процедуру ночного отбеливания не ранее чем через двое или трое суток. Ношение отбеливающей каппы в ночное время суток намного удобнее для пациента, особенно в ситуации, когда лечение растянуто во времени. Общее время лечения обычно составляет от 2- 6 недель

Как правило, ношение в течении двух недель обеспечивает от 66–80% успеха. В последнем исследовании в естественных условиях было показано, что 10% гель перекисида карбамида в каппе деградирует в геометрической прогрессии после первого часа ношения. Через 2 часа гель сохраняет активность 50% и 10% после 10 часов. Долгосрочный эффект домашнего отбеливания достоверно не установлен. В клинических испытаниях, Swift и соавт показали, что у большинства пациентов удовлетворительные результаты сохраняются спустя 2 года после проведенного лечения.

Безрецептурное домашнее отбеливание

Недавно получивший популярность метод отбеливания витальных зубов (пациент проводит процедуры самостоятельно).

Подразумевает три последовательных этапа: 1. Предварительное полоскание зубов кислотой 2. Нанесение препарата на основе перекиси с низкой концентрацией без каппы 3. Нанесение пасты на основе диоксида титана

Позднее были разработаны системы домашнего отбеливания препаратом на основе перекиси по своей силе не уступающие домашнему отбеливанию назначенное стоматологом, но с использованием специальной каппы которой предварительно придавалась необходимая форма (нагревалась в горячей воде и обжималась на зубах. На рынке представлено большое количество домашнего отбеливания такого рода. Пациенты, использующие безрецептурное домашнее отбеливание должны быть информированы о том, что офисное отбеливание эффективнее и потенциально безопаснее безрецептурного домашнего отбеливания.

Доктор HaraldHeymann выразил обеспокоенность массовым применением безрецептурных препаратов без надзора врача-стоматолога связывая это с небезопасностью, низкой эффективностью и потенциалом для возможного долгосрочного злоупотребления со стороны неосведомленных пациентов.

Методы отбеливания ранее эндодонтически леченых зубов

Внутрикоронковое отбеливание подразумевает под собой устранение дисколорита измененных в цвете ранее леченных эндодонтически зубов. Для отбеливания депульпированых зубов применяется две методики: офисное термокаталитическое отбеливание и поэтапное отбеливание(прогулочное). Термокаталитическое отбеливание подразумевает внесение 30–35% перекиси водорода в пульповую камеру и контролируемый нагрев реостатом, световой лампой или горячим инструментом. Поэтапное (прогулочное) отбеливание получило свое название из-за перерывов 3–7 дней между приемами.

Термокаталитическое отбеливание

Подразумевает следующие этапы: 1. Измененный в цвете зуб изолируется с помощью раббердама, десна смазывается вазелином для защиты 2. Старый пломбировочный материал удаляется на 2 мм ниже ЦЭС 3. Устье корневого канала изолируют (СИ или поликарбоксилатный цемент) подкладкой толщиной ~ 1 мм. и дожидаются окончательного отвердения 4. Пульповую камеру очищается от органики турундой, смоченным в хлороформе или ксилоле, а затем промывают и высушивают 5. Дентин протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд, затем тщательно смывают кислоту и высушивают, для лучшего проникновения отбеливающего агента в дентинные канальцы 6. В пульповую камеру помещают турунду, пропитанную 30–35% перекисью водорода. С помощью аппликатора тепла или металлического инструмента, попеременно нагревают в течение 15–30 минут, пока перекись водорода-сохраняет активность, часто меняя турунды с перекисью. Если пациент чувствует дискомфорт, источник нагрева удаляется. Считается что ранее эндодонтически леченные зубы, способны выдерживать нагрев до 71 °C без дискомфорта для пациента. Позднее стали использовать активируемую светом 35% перекись водорода, которая не требовала термической активации. Полость после процедуры герметично закрывают временной пломбой (IRM, L. D. Caulk Co., Milford, Delaware) 7. Результат отбеливания оценивают на следующем приеме, как правило, однократного проведения процедуры бывает достаточно для получения удовлетворительного результата 8. Полость промывают, высушивают ацетоном или этанолом для удаления остатков отбеливающего агента, который снижает адгезию композита с цементом и эмалью 9. Зуб восстанавливают, перекрывая стенки дентина тонким слоем самого светлого стеклоиономерного цемента. Стенки, перекрытые цементом и оставшуюся часть эмаль протравливают, промывают и высушивают и восстанавливают композитом св. отверждения

Термокаталитическое отбеливание является весьма эффективным методом отбеливания, но если требуется дополнительно отбелить зуб, между встречами проводят внутрикоронковое отбеливание (густая паста пербората натрия и 30%- перекиси водорода или дистиллированной воды).

Применение 30–35% перекиси водорода связано с большими рисками в связи с тем, что раствор очень едкий и может вызывать наружную резорбцию корня, особенно у молодых пациентов. Наблюдение за 58 пациентами, которым проводилось внутрикоронковое отбеливание ранее эндодонтически леченых зубов показывает, что частота возникновения наружной резорбции встречается ~ 7% случаях.

Техника поэтапного (прогулочного) отбеливания

Подразумевает использование смеси перекиси водорода и пербората натрия или пербората натрия, смешанного с водой. Перборат натрия стабильный белый порошок, который можно приобрести в аптеке в виде готового препарата Bocasan (CopperHealthProductsLtd. Aylesbury, England). При растворении в воде, он разлагается на метаборат натрия и перекись водорода, высвобождая свободный кислород. Исследования в пробирке показали, что троекратная аппликация пербората натрия, смешанного с водой 50–50% столь же эффективна, как однократное нанесение перборатанатрия смешанного с 30% перекисью водорода. Перборат натрия, смешанный с водой, является более безопасным препаратом, чем смешанный с перекисью водорода.

Трехлетнее наблюдение за 69 зубами которые отбелили внутрикоронковым методом с применением пербората натрия, приготовленного на воде, указывают на отсутствие наружной резорбции. Техника поэтапного отбеливания, более щадящая к тканям зуба и менее затратноев отношении времени, затраченного врачом по сравнению с термокаталитическим отбеливанием.

Различают следующие этапы при поэтапном отбеливании: Первые 5 шагов соответствуют тем же, что проводятся при термокаталитическом отбеливании. Далее этапность следующая: 1. Одну каплю 30–35% перекиси водорода смешивают с перборатом натрия в стеклянной таре до консистенции густой пасты. В качестве альтернативы, перборат натрия, можно замешать на дистиллированной воде. Пасту помещают в полость зуба с помощью большого (ложковидного) экскаватора или пластикового инструмента, избегая контакта с краями эмали. 2. Избыток смеси удаляется на 1 мм ниже краев доступа, поверх помещаютнебольшую турунду, и закрывают герметичной временной пломбой (IRM, СИЦ). Использованиев качестве временной пломбы материалов, которые могут привести к подтеканию недопустимо. 3. Удаляется раббердам, и временная пломба корректируется по окклюзии. Для оценки результата отбеливания пациента приглашают через 2–7 дней. Пациента инструктируют о необходимости незамедлительного обращения в клинику в случае если будет нарушен герметизм временной пломбы или она выпадает. Отбеливающая смесь сохраняет активность в течение 24 часов и в большинстве случаев, однократного внесения будет достаточно. При необходимости процедура может быть повторена, через 3–5 суток при использовании смеси перекиси водорода и пербората натрия, и через две недели если использовался только перборат натрия. Как правило для достижения удовлетворительно результата необходимо не более 2–3 аппликации. 4. Когда желаемый результат отбеливания достигнут, отбеливаемый зуб изолируют раббердамом, временную пломбу и турунду извлекают, полость тщательно промывают водой и высушивают. Стенки дентина перекрывают свето-активируемым СИЦ (компомер), и реставрируют св. отверждаемым композитом.

В ряде случаев, при отбеливании не живых зубов, зубы приобретают более темный оттенок, особенно если зубы было трудно отбелить изначально. Для достижения хорошего результата, в таких случаях рекомендуют совмещать внешнее и внутренне отбеливание. Внешнее отбеливание предпочтительнее во избежание цервикальной резорбции, но требует удаления удовлетворительной реставрации с последующей заменой после отбеливания.

Выводы

Совершенно очевидно, что дисколориты зубов имеют многофакторную этиологию, проявляющуюся в результате сложного физико-химического взаимодействия между окрашивающими веществами и тканями зуба. С совершенствованием методов отбеливания, в настоящее время устойчивыми к отбеливанию остаются только самые глубокие и самые стойкие пятна. В тех случаях, когдадисколорит сопровождается дефектами твердых тканей зуба, рекомендуется использовать комбинированный подход, отбеливание с последующей реставрацией.

В случаях значительной потери эмали, отбеливание противопоказанно. Отбеливание может улучшить внешний вид зубов с измененным цветом при сохранении структуры зуба, и это позволяет избежать более инвазивного, дорогостоящего лечения зубов. Повещенная чувствительность от температурных раздражителей является распространенным побочным эффектом, отбеливания живых зубов. Обработка фтором и запечатывание реставраций может ослабить дискомфорт от повышенной чувствительности. Для практикующего стоматолога важно регулярно обновлять знания об этиологии, клинических проявлениях и методах лечения зубов с дисколоритом.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru

STOMWEB - Статья - Дисколориты. Причины возникновения, обзор

Faiezn. Hattab 6939

Аннотация

Часто, первые признаки патологии зубов у человека сопряжены с изменением зубов в цвете. В связи с этим, за последнее десятилетие спрос на консервативную эстетическую стоматологию резко возрос. Дисколориты зубов — стоматологическая патология, связанная с клиническими и эстетическими проблемами. Дисколориты зубов отличаются по этиологии, внешним проявлениям, структуре, локализации, тяжести течения, прочности и силе сцепления с поверхностью зубов.

Различают дисколориты связанные с внешними факторами, и вызванные внутренними, врожденными или системными заболеваниями. Интенсивность пятен может ухудшиться при дефектах эмали. Дисколорит зубов представляет для команды стоматологов две сложные задачи. Первая задача -- выяснить причину возникновения дисколорита; вторая -- собственно, лечение дисколорита.

Клиническое значение

В этой статье приводится обзор этиологии и клинические проявления дисколоритов, и излагаются варианты их лечения.

Улыбка как уже было сказано является важнейшим — коммуникативным навыком человека. Публика в жажде получить белые зубы вынуждает стоматологов стремиться удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Эстетически мотивированные пациенты с большей готовностью проходят рутинные профилактические процедуры т. к. осознают ценность сохранения здоровья своих зубов. На сегодняшний день есть масса методов лечения, и много других разрабатываются. В Соединенных Штатах, годовой оборот по продаже домашнего отбеливания превышает 1 миллион $.

Измененный в цвете зуб, особенно центральный резец ВЧ, эстетическая проблема многих пациентов. Дисколорит возникает в результате ряда различных причин, сильно различающихся внешним проявлением, тяжестью течения и различными методами лечения.

В постановке окончательного диагноза существенную роль играют детальное клиническое обследование, обзор и анализ гигиены полости рта, рацион питания, травмы в анамнезе, перенесенные инфекции и воздействие вредных химических веществ.

Специализированная литература изобилует тяжелой в освоении информацией, поэтому обновленный обзор по этиологии, клиническим особенностям и методам лечения может оказаться весьма полезным.

Типы дисколоритов

Дисколориты классифицируются на наружные и внутренние, или комбинацию внутренних и наружных.

Наружные нарушения цвета по определению вызваны наружными агентами и расположены на поверхности зубов.

Внутренние дисколориты — результат внедрения в ткани зуба окрашивающих агентов.

Наружные дисколориты

Количество и скорость накопления внешних агентов индивидуально и широко варьирует, некоторые факторы могут влиять на скорость образования зубного камня и пигментов. К таковым можно отнести: дефекты поверхности эмали, состав и текучесть слюны и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Скорость может быть так же связанна с комбинацией внешних факторов (чай, кофе, табак, прием лекарств) и внутренних переживаний. Основываясь на физико-химическом взаимодействии агентов с поверхностью эмали, Natoo предложил классификацию наружных дисколоритов.

Коричневый налет

Тонкая, не обсеменённая бактериями пленка, чаще обнаруживается на вестибулярной поверхности моляров ВЧ и язычной поверхности резцов на НЧ.

Поражает пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта и тех, кто использует зубную пасту с неадекватными чистящими и полирующими показателями. Истинная природа возникновения коричневого налета достоверно не известна, но как полагают причина — осаждение танина содержащегося в чае, кофе и других напитках.

Табачный налет

Представляет из себя устойчивый, темно-коричневый или черный дисколорит покрывающий пришеечную треть или половину коронковой части большинства зубов. Часто обнаруживается на зубах с дефектами эмали (Рис. 1).Окрашивание обусловлено накоплением угольной смолы на поверхности зубов, которая может проникать в структуру зуба сквозь эмаль. Степень окрашивания не зависит от количества потребляемого табака, но в значительной степени связанна с количеством зубных отложений и шероховатости эмали, к которой прилипают табачные продукты. Более сильное окрашивание наблюдается у людей, которые жуют табак.

Безымянный.jpgРис. 1. 58 летний мужчина с выраженным табачным и кофейным налетом связанный с низким уровнем гигиены, кариесом и шероховатой поверхностью эмали. Такое окрашивание тяжело поддается удалению при профессиональной гигиене полости рта.

Черный налет

Встречается в виде тонкой линии либо широкой черной полосы, расположенной на вестибулярной и язычной поверхности зубов ближе к десневому краю и расспростроняющуюся на апроксимальные поверхности (Рис. 2).

Он плотно спаян с поверхностью и тяжело удаляется щеткой с пастой, имеет тенденцию рецидивировать после снятия. Чаще обнаруживается у пациентов женского пола и может возникать у пациентов с идеальной гигиеной.

Наличие черного налета на молочных зубах в период сменного прикуса говорит о сниженном уровне кариеса у пациента. Точная взаимосвязь между наличием налета и кариес резистентностью ранее не выявлялось.

Черный цвет обусловлен цветопродуцирующими бактериями, предпочтительно актиномицетами. Пятно-это сульфид железа образующийся в результате реакции между сульфидом водорода, который вырабатывают бактерии и железом в слюне или десневом экссудате.

Безымянный.jpgРис. 2. Черный налет у маленькой девочки со сниженной кариесвоспримчивостью.

Зеленый налет

Представляет собой плотную, прочно спаянную бляшку в виде ленты в области десневой трети центральных резцов ВЧ (Рис. 3). Типичен для детей, чаще поражает мальчиков. По неподтвержденным данным, зеленый налет это окрашенный остатки кутикулы зуба.

Зеленый цвет налета обусловлен бактериями и грибами родаPenicillium и Aspergillus.

Они развиваются только в присутствии света, именно это объясняет почему налет формируется на резцах ВЧ.

Взаимосвязь между наличием зеленого налета и уровнем заболеваемости кариесом не выявлена. Склонен к рецидиву после снятия.

Безымянный.jpgРис. 3 Зеленый налет, вызванный низким уровнем гигиены и воспалением десны. Склонен к рецидиву после снятия.

Оранжевый налет

В отличии от зеленого налета менее распространён, поражает ~3% популяции. Возникает на вестибулярной поверхности в пришеечной трети резцов В и НЧ (Рис. 4).

Хромогенные бактерии рода Serratiamarcescensи Flavobacteriumlutescens и низкий уровень гигиены предположительно причастны в возникновении налета.

В отличии от зеленого налета удаляется с поверхности зубов достаточно легко.

Безымянный.jpgРис. 4 Оранжевый налет, зубная бляшка и гингивит. Часто связан с низким уровнем гигиены.

Металлический налет

Привычен для сотрудников производств с содержанием МЕ пыли в воздухе, или у пациентов, принимающих лекарство местно или перорально. Ме взаимодействуют с пелликулой зуба вызывая наружный дисколорит, или проникают в структуру зуба и вызывает постоянное изменение цвета.

Эксперименты проведенные на эмали человека показали, что даже сильно минерализованная эмаль остается проницаема для ряда ионов и молекул.

Промышленное воздействие железа, серебра и марганца могут вызывать потемнение зубов. Ртутная и свинцовая пыль вызывают серый дисколорит. Медь и никель от зеленого до зелено голубого оттенка. Пары хромовой кислоты, вызывают изменение цвета эмали в оранжевый. Железосодержащие лекарственные растворы, применяемые при лечение железодефицитной анемии вызывает черные дисколориты (рис. 5). Растворы Йода — серый, перманганат калия — фиолетово-черный, фторид олова — серый.

Безымянный.jpgРис. 5. Металлический налёт постоянных зубов у ребёнка, больного анемией был вызван пероральным приёмом железосодержащих растворов.

Дисколориты вызванные антисептиками

Хлоргексидиновый налет

Наблюдается при длительном использовании раствора в качестве ополаскивателя.

Его Широкий антимикробный спектр препятствует образованию зубной бляшки, кариеса и гингивита — хорошо изучен и задокументирован.хг адсорбируется на поверхности зубов и СОПР за счет притяжения + заряженной молекулы к -заряженной СОПР и медленно высвобождается катионами Ca из слюны и зубной бляшки. Хлоргексидин доступен в нескольких лекарственных формах:0.2% раствор для полоскания, спрей, 1% геля (CorsodylICI), лака, зубной пасты.

Хлоргексидиновый налет формирует серый диффузный дисколорит поверхности зубов, реставрации и языка. Формирование дисколорита связанно с рядом составляющих рациона питания. Схожий эффект наблюдается при использовании алексидина.

Цетилпиридиния хлорид

Четвертичное аммониевое соединение, ингредиент некоторых ополаскивателей и зубных паст. Клиническое исследование показывает уменьшение количества зубного налета, но может вызывать дисколорит. Хлорид бензалкония-еще один препарат из этой группы.

Традиционно женщины Юго-Восточной Азии окрашивают зубы в черный цвет, отмечая этим половую зрелость или свое семейное положение.

В качестве красителя для этих целей используют золу или сок цветковых растений семейства молочайных или смесь из трав и железосодержащий грунт.

Некоторые кланы травят поверхность эмали с помощью ломтиков лимона и наносят на эмаль смесь из черной краски, манго и имбиря.

Основу японская традиции чернения зубов Ohaguru(Охагуру) составляют препараты железа и смесь трав. Принято считать, зубы подверженные Ohaguru кариесрезистентными и научные данные подтверждают устойчивость зубов к воздействию кислот и деминерализации.

Этот эффект связывают с наличием железа в составе пятна, которое имеет сродство с хелатами в составе кислоты продуциемой бактериями.

Другие же племена окрашивают свой зубы разжевывая орехи растения рода Кола или Бетель. Привычное жевание листьев Ката на юге Аравийского полуострова и Восточной Африке приводит к формированию желтовато-коричневого дисколорита (Рис. 6).

Безымянный.jpgРис. 6. Дисколорит,  вызванный жеванием листьев Ката. Длительное употребление данного вещества приводит к появлению жёлто-коричневого налёта. 

Лечение наружных дисколоритов подразумевает тщательный сбор анамнеза, включая прием медикаментов, в том числе пероральных, воздействие производственных химических веществ, гигиенический привычки, привычное потребление напитков. Зубы нужно тщательно обследовать на предмет кариеса, дефектов и шероховатости эмали, неудовлетворительные реставрации, наличие зубной бляшки и твердых зубных отложений, локализации и объем дисколорита. В ранней диагностике причин возникновения дисколорита, важно информировать пациента о природе проблемы.

Неотложная помощь при дисколоритах, должна быть направленна на:

1. Коррекцию техники чистки зубов с использованием зубных паст с повышенной абразивностью и полирующей способностью. Рекомендации по использованию зубных паст с содержанием цитрата Na, лимонную кислоту и протеолитические ферменты. Некоторые Афро-Азиатские общины эффективно используют в качестве зубной щетки ветки и корни кустарника рода Сальвадора -Сальвадора Персидская (Мисвак). Это Эфективный инструмент для проведения гигиены т. к. состоит из большого количества абразивного Кварца и солей фосфата Ca.

2. Для устранения дисколоритов вызванных красящей едой, следует рекомендовать пациенту уменьшить потребление отращивающих продуктов (кофе, чай) и проводить гигиену сразу после их приема.

3. Рабочим различных промышленностей рекомендуется работать в респираторе. Большинство наружных дисколоритов достаточно легко устраняются профессиональной гигиеной в кресле у стоматолога или чисткой зубов с пастой.

Все твердые зубные отложения обязательно необходимо удалить перед проведением полировки. Шероховатая поверхность эмали может быть отполирована с помощью мелкодисперсной полировочной пасты и менее абразивными полировочными дисками. Эксперименты показывают что применение суспензии пемзы с водой при полировке резиновой чашечкой в течении 30 сек. редуцирует около 3 мкм. эмали. При более стабильных дисколоритах, показана техника микроабразии (соляная кислота и полировка пемзой) или домашнее отбеливание.

Внутренние дисколориты

В отличие от наружных, внутренние дисколориты вызваны проникновением окрашивающих веществ в структуру эмали и дентина в период одонтогенеза или после прорезывания. Примерами дисколоритов в период одонтогенеза можно считать: Флюороз, тетрациклиновый дисколорит, наследственные нарушения структуры эмали и дентина без системных и гематологических нарушений.

Внутренние дисколориты после прорезывания могут быть вызваны некрозом пульпы, ятрогенными причинами, как следствие старения.

Причины вызывающие дисколориты могут быть локальными и генирализованными.

Локализованные могут быть спровоцированы: — Травмой зуба в период развития — Травматическим удалением молочного зуба — Периапикальным поражением молочного зуба — Неадекватного эндодонтического лечения — Окрашивания амальгамой

Причиной, вызывающей дисколорит при травме, является продукты распада крови проникшие в зону минерализации в период формирования эмали постоянных зубов.

Сильная травма зуба может вызывать кровоизлияние в пульповую камеру вследствие разрыва сосудов. Эта кровь проходит в дентинные канальца где эритроциты подвергаются гемолизу с высвобождением гемоглобина. Гемоглобин, деградируя, высвобождает железо, которое объединяясь с сероводородом и формирует сульфид железа, который формирует иссиня-черный цвет (Рис. 7).

Безымянный.jpgРис 7. Реплантация первого моляра НЧ на место центрального резца ВЧ проведенная 3 года назад. Пациент не явился на назначенное эндодонтическое лечение реплантированного зуба.

Дегенерация пульпы без кровоизлияния и деградация белков некротических тканей формирует серовато — коричневый дисколорит.

Травма или инфекция молочных зубов может вызывать гипоплазию постоянного зуба (Рис 8).

Безымянный.jpgРис.8. Нарушение прозрачности эмали центрального резца НЧ следствии травмы молочного зуба.(зуб Турнера)

Дисколориты, связанные с неправильным проведенным эндодонтическим лечением могут быть вызваны травмами, нанесенными во время экстирпации пульпы, если не удалить все остатки пульпы вследствие ограниченного доступа, или неполной обтурации пульпарной камеры. Нередки случай когда в результате ортодонтического лечения на эмали формируются пятна и поверхностная деминерализация (Рис 9, А и В).

Чрезмерная, плохо контролируемая сила, приложенная в процессе ортодонтического лечения может приводить к разрыву сосудов, питающих зуб. Как результат это приводит к потери жизнеспособности пульпы и внутреннему окрашиванию (Рис. 9 С).

Рис.9. Дисколорит, появившийся в результате ортодонтического лечения. А. Поверхностный коричневый налёт, скопившийся вокруг брекетов. В. Наблюдаем декальцификацию эмали после удаления брекет-системы. С. Дисколорит, вызванный потерей витальности зуба вследствие неправильно просчитанных сил при ортодонтическом лечении.

Ряд стоматологических материалов так же могут приводить к изменению цвета, продукт коррозии амальгамы — сульфид серебра окрашивает ткани в серовато-черный цвет который просвечивает сквозь эмаль.

Дисколориты такого типа устойчивы к отбеливанию, тем не менее пломбу из амальгамы легко можно заменить материалом схожим с цветом зуба.

К прочим материалам, которые могут провоцировать дисколориты относятся: антибактериальные пасты, масло гвоздики и крезол.

Экологические факторы могут вызывать дисколориты в период пренатального и постнатального периода.

Флюороз — одна из самых частых причин вызывающих внутренние дисколориты. Это эндемическое заболевание, связанное с превышением содержания фтора в источнике питьевой воды. Кроме того, фтор содержится во многих источниках.

       Причины внутренних дисколоритов зубов
Окружающая среда  Наследственные   
   Перинатальные:  Постнатальные:  Связанные с зубом:  Сопутствующая системная патология:   
- Материнские инфекции (цитомегаловирус, краснуха) - Прием матерью лекарств (тетрациклин) - Токсикоз в период беременности - Инфекции (корь, ветрянка, скарлатина) - Медикаментозная терапия (тетрациклин, фтор) - Дефицит питательных веществ - Заболевания крови (эритробластоз плода, желтуха новорожденных, серповидно-клеточная анемия, талассемия) - Несовершенный амелогенез - Несовершенный дентиногенез -Дисплазия дентина - Буллезный эпидермолиз - Эритропоэтическая порфирия - Несовершенный остеогенез 

Флюороз — это чрезмерная минерализация или порозность поверхности эмали в связи с хронически потреблением избыточного количества F в момент формирования эмали.

При более тяжелом течении флюороза пористость распространяется в направлении эмалево-дентинного прикрепления. В результате чего из-за изъянов на поверхности, эмаль может отколоться после прорезывания.

Высокая концентрация фтора, влияет на активность амелобластов во время поздней секреции. Это приводит к образованию дефектной, обызвествленной эмалевой матрице и раннему созреванию эмали.

Тем не менее, влияние на амелобласты, имеет большое эстетическое и клиническое значение во время формирования передних зубов (от рождения до 5 лет). Тип и тяжесть течения флюороза варьирует в широких пределах, в зависимости от дозировки, продолжительности воздействия, стадии активности амелобластов и индивидуальной восприимчивости. Рацион питания, различия в физиологии и метаболизме так же влияют на воздействие F на организм.

Все эти переменные добавляют сложности в определении порога, когда возникает флюороз. В зависимости от тяжести течения клиническое проявление флюороза может варьировать от легкого подчеркивания структуры перикимат до белых непрозрачных точек и полос, коричневых пятен, изъязвлений и полной потери наружного слоя эмали.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 10. A.Легкая степень флюороза. На поверхность эмали прослеживаются матовые белые и коричневые пятна. Б. Тяжелая степень флюороза, при котором непокрытые эмалью поверхности зубов имеют объемные коричневые пятна, изъязвления, и корродированный вид.

Дифференциальная диагностика флюороза основывается на следующих критериях: (1) билатеральное симметричное нарушение прозрачности эмали и (2) распространение в эндемических зонах с повышенным уровнем F в питьевой воде.

В частных случаях поражения флюорозом неэндемического характера должны быть исследованы другие источники поступления F в организм (пищевые добавки F и местная F терапия).

Поражение флюорозом молочных зубов тяжелой степени встречается намного реже, чем постоянных зубов. Это может быть связанно с коротким промежутком созревания и формирования молочных зубов или более тонкой эмалью.

Об тетрациклиновом дисколорите стало известно ~ в середине 1950 г. Менее чем через 10 лет после введения и широкого распространения этого антибиотика.

В 1963 Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США высказало свое опасение по поводу применения тетрациклина в детском возрасте и у женщин в период беременности. Наиболее восприимчивы зубы к тетрациклину в период формирования (между вторым триместром внутриутробного развития и ~до 8 лет).

Длительное применение тетрациклина может изменять цвет ногтей в любом возрасте. Отложение тетрациклина в костях плода, может подавлять рост костей. Также гипоплазия эмали и дентина может возникать в результате поступления большого количества тетрациклина в период формирования молочного или постоянного прикуса. Как правило постоянные зубы окрашены менее интенсивно, но более диффузно в отличии от молочных зубов. Тетрациклин откладывается вдоль дополнительных линий эмали и дентина. В результате весь зуб может оказаться изменённым в цвете. Молекула тетрациклина взаимодействует с Ca в кристаллах гидроксиапатита и окисляет преимущественно с участием дентина формируя сложный тетрациклин-Ca ортофосфорный комплекс.

Дентин поглощает большее количество тетрациклина в связи с тем, что преобладает в объеме над аппатитом эмали.

Красящие агенты тетрациклина накапливаются в эмали и дентине навсегда, в то время как из костной ткани он высвобождается в процессе костного ремоделирования.

Освободившийся тетрациклин поступает в обмен веществ повторно и включается в другую ткань которая проходит этап минерализации в том числе ткани зуба.

Выраженность пятен зависит от времени и продолжительности введения препарата, типа тетрациклина (Aureomycin, Terramycin, Achromycin, Ledermycin) и дозы.

Более современный полусинтетический производный тетрациклина- миноциклин, препарат который наиболее широко применяется для лечения акне. Прием недельного курса Минациклина может вызвать серьезное изменение цвета как у детей, так и у взрослых.

Из-за этих факторов, тетрациклиновый дисколорит различается в объеме и глубине поражения, локализации, окрасе от светло-желтого до голубого или коричневого.

В 1987 Feiman и др. разработали классификацию, базирующуюся на трудах Jordan и Boksman,50 о различной степени тетрациклинового дисколорита и потенциале каждой категории для устранения дисколорита путем отбеливания.

Rebich и др. приводят данные что более 20% детей Американских индейцев имеют дисколорит вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов.

Взаимосвязи между тетрациклиновым дисколоритом и заболеваемостью кариесом выявлено не было.

Диагноз «тетрациклиновые зубы» ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, флюоресценции под УФ лучами. Измененные в цвете зубы флюоресцируют ярко-желтым цветом при воздействии УФ светом (360 нм.). По мере того как зубы становятся коричневыми в результате деградации тетрациклина под действием солнечного света, свойства флюоресценции постепенно снижаются. Следовательно, вестибулярные поверхности резцов темнеют в первую очередь, в то время как защищенные от солнечного света задние зубы длительно сохраняют желтые оттенки. Эритробластоз плода, и «желтуха новорожденного», гемолитические болезни крови могут вызвать тяжелую форму желтухи, в результате которой формируется желто-зеленый оттенок зубов и гипоплазия эмали молочных зубов. Причиной этому служит включение билирубина в ткани развивающегося зуба. Серповидно-клеточная анемия и талассемия может привести к дисколориту, из-за присутствия пигментов крови в дентинных канальцах (Рис. 11).

Безымянный.jpgРис. 11 Желтый дисколорит у ребенка 11 лет страдающего талассемией.

Врожденная эритропоэтическая порфирия характеризуется отложением пигмента порфирина в дентине и костной ткани, что делает молочные и постоянные зубы пурпурно-красного или красно-коричневого цвета.

Безымянный.jpgРис. 12. Врожденная порфирия у ребенка 18-месяцев.Зубы красновато-коричневые, из-за отложения порфирина в развивающихся зубах.

Пораженные зубы будут флуоресцировать красным под ультрафиолетовым светом.

Другие причины генерализованных дисколоритов и дефектов зубов — несовершенный амелогенез и дентиногенез.

Несовершенный амелогенез-это наследственное нарушение формирования эмали зубов несвязанные с системными заболеваниями.

Различают три типа несовершенного амелогенеза: — Гипопластичный (уменьшение толщины эмали) — Гипокальцифицированный (недостаточная кальцификация) — Неполное развитие(нарушение созревания эмали)

Изменения цвета зубов вызванное несовершенным амелогенезом варьирует от опаково белого до желтого с тенденцией темнеть с возрастом или окрашиваться сразу после прорезывания в черный цвет под действием экзогенных агентов. (Рис. 13).

Рис. 13. Несовершенный амелогенез. А. Зубы желтого цвета непрозрачны и меловидные. В. Шероховатая поверхность недавно прорезавшихся гипокальцифицированных зубов способствует аккумуляции красящих агентов на поверхности зубов и сильному почернению. С. Несовершенный амелогенез (гипопластичный тип) у 15 летней девочки. Крапчатая форма.

Несовершенный дентиногенез или опалесцирующий дентин — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением дентиногенеза молочных и постоянных зубов. Различают три вида несовершенного дентиногенеза. Со значительной степенью выраженностью на всех зубах до нескольких зубов с легкой степенью выраженности.

Зубы имеют выпуклые коронки с короткими тупо заканчивающимися корнями, облитерированными пульповой камерой и корневыми каналами. Слабо прикрепленная эмаль, откалывается от дентина. Цвет зубов варьирует от светло-голубого до темно коричневого. Нужно отметить, что некоторые внутренние дисколориты вызванные окружающей средой или генетическими факторами ассоциированы с гипоплазией и непрозрачностью эмали.

Гипоплазия эмали это незавершённое или дефектное формирование эмалевого матрикса, характеризующееся отрывом эмали от дентина. Клинически она проявляется в виде ямок, канавок, частичным или полным отсутствием эмали (Рис 14).

Безымянный.jpgРис. 14. Типичная гипоплазия эмали постоянных зубов, связанная с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Латеральные резцы незатронуты, это указывает на то, что нарушение минерализации произошло ~ в возрасте 1 года.

Непрозрачность эмали — это нарушение минерализации (Гипокальцификция), которая проявляется нарушением прозрачности (белая, непрозрачная, измененная в цвете зона). Она может быть ограничена или диффузна, но при этом нет четкого разграничения с нормальной эмалью.

Исследователи Small и Murray перечислили около 100 различных причин, приводящих к нарушению прозрачности эмали, тем не менее, есть еще несколько более возможных причин если все индивидуальные особенности которые связанны с развитием эмали. Достаточно серьезные и долгие метаболические или системные нарушения могут приводить к генерализованной гипоплазии эмали и дисколориту зубов.

Ряд факторов могут негативно повлиять на амелобласты и привести к снижению минерализации или гипоплазии: 1. Дефицит питательны веществ(витамины A, C, и D) 2. Вирусная экзантема или так называемые детские болезни (корь, ветрянка, скарлатина) 3. Травма развивающихся зубов 4. Родовая травма, преждевременные роды, низкий вес при рождении, токсемия беременности, многократная беременность 5. Нарушения обмена веществ (материнский диабет, гипокальцемия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, заболевания сердца, желудочно-кишечная мальабсорбция, нарушение работы печени, хроническая почечная недостаточность) 6. Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость АБО, несовместимость резуса, желтуха новорожденных) 7. Местные инфекции 8. Употребление химикатов (фторид, тетрациклин, противоопухолевые наркотики) 9. Генетические нарушения зубов(несовершенный амелогенез) или местные проявления врожденных систематических заболеваний и синдромов. (муковисцидоз, волосо-зубо-костный синдром, синдром эктодермальной и костной дисплазии(волосо-зубо-костный синдром), cиндром Блоха-Сульцбергера(Синдром недержания пигмента), Синдром Эллерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло-гиперэластичность кожи), синдром Моркио (Мукополисахаридоз IV типа), Ключично-черепной дизостоз/дисплазия (синдром Шейтхауэра — Мари — Сентона) и прочие заболевания.

Безымянный.jpgРис 15. Гипоплазия и нарушение цвета у 10 летней девочки страдающей муковисцидозом .

Изъязвление эмали — ярким симптомом туберозного склероза, наследственныго нейрокожного заболевания. Рахит, результат дефицита витамина D у детей, так же вызывает гипоплазию эмали.

Заболевания почек у детей, такие как нефротический синдромом и хроническая почечная недостаточность, а также заболевания печени, такие как билиарная атрезия, тестно связаны с тяжелой формой гипоплазии эмали и присутствием зеленого налета на зубах.

Нарушения в с структуре эмали связаны с дефектом метаболизма витамина D и кальция.

Хорошо изучено и документировано что врожденные инфекции: сифилис, краснуха (Немецкая корь) так же могут приводить к гипоплазии молочных и постоянных зубов. Гипокальцифицированные, подверженные гипопластическим изменениям в следствии травмы постоянные и молочные зубы называют зубами Тернера.

Поверхности поврежденной эмали с дефектами в виде ямок и бороздок, до состояния полной аплазии изменены в цвете от непрозрачно- меловидного до желто-коричневого цвета. Согласно данным Andreasen и Ravn, более 10% гипоплазий, возникающих на постоянных центральных резцах связанны с ранее полученной травмой.

Методы выявления и диагностики гипоплазии эмали должны базироваться на: 1. Данных общего медицинского и стоматологического анамнеза (анамнез родителей, наличие системных заболевании, прием медикаментов, перенесенные травмы) 2. Данных клинического обследования, в том числе вовлеченных в процесс зубов: — вид дефекта (ограниченный или диффузный), локализация, структура дефекта (углубления, бороздки, горизонтальное или вертикальное отсутствие эмали), распределение и пигментация (симметричная или асимметричная с двух сторон) 3. Данные рентгенологических, гистологических и химических исследовании. Перед проведение клинических исследований зубы должны быть тщательно очищены и высушены. Наружные пятна легко можно устранить и предупредить повторное образование путем обучением гигиене и надлежащим уходом за полостью рта

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 16. А. Вид перед проведение лечения демонстрирует пятна флюороза. В. Тот же пациент после проведения лечения эмали микроабразией.

Лечение внутренних дисколоритов

Большинство людей испытывают эстетические проблемы из-за наличия пятен на зубах, тогда как другая половина одержима белыми зубами. Внутренние дисколориты вызваные нарушениями в эмали или дентине- труднее поддаются лечению, в отличии от внешних, которые возникают на поверхности зуба. Внутренние дисколориты могут поражать как витальные, так и эндодонтически пролеченные зубы. Значительный прогресс, достигнутый за последнее десятилетия был направлен на улучшение отбеливающих агентов и разработку новых способов усилить диффузию отбеливающих агентов в ткани зуба. Устранение различных типов внутреннего дисколорита требуют различных подходов, в зависимости от локализации и этиологии. Поверхностные пятна на эмали можно лечить с помощью микроабразии, в то время как более глубокие внутренние дисколориты можно устранить с помощью отбеливания.

Отбеливание-это методика осветления и устранения дисколорита витальных и невитальных зубов с помощью таких агентов как перекись водорода, пероксид карбамида и перборат натрия. Эти материалы могут проникать в эмаль и дентин, высвобождая свободный кислород, который растворяет и высвобождает пигмент, вызывающий дисколорит. Эффект от отбеливания, как правило, сохраняется от года до 3 лет, в некоторых ситуациях может сохранятся на длительный срок. Наиболее устойчивы к отбеливанию, тетрациклиновых зубы, но увеличив время лечения до 6 месяцев можно добиться положительных результатов. Для устранениятабачного дисколорита может потребоваться до 3 месяцев лечения. При тяжелой форме флюороза предпочтение следует отдавать комбинированному метод.

Микроабразия эмали

Микроабразия подразумевает растворение поверхности эмали соляной кислотой и абразивную обработку пемзой для удаления поверхностных пятен или дефектов эмали. Это простой, быстрый и безопасный метод, который может быть успешно использован для лечения коричневых пятен при флюорозе, меловидных пятен и удаления участков декальцификации после ортодонтичесого лечения. В случае тяжелой формы флюороза, рекомендован комбинированный подход микроабразии и домашнее отбеливание.

Методика микроабразии включает следующие этапы: 1. Измененные в цвете зубы очищают с помощью гигиенической резиновой чашечки на медленной скорости. В качестве абразива используется кашица из пемзы и воды или профессиональная полировочная паста 2. Зубы изолируют с помощью раббердама для того, чтобы предотвратить контакт кислоты с десной 3. Оператору медсестре и пациенту надеть защитные очки для защиты глаз 4. 18% раствор соляной кислоты (НСl)смешивают с тонко измельченным порошком пемзы до состояния густой кашицы. Кислоту получают, разбавляя35-38% соляной кислоты с равным объемом дистиллированной воды 5. Суспензию кислоты с пемзой наносят на окрашенные области зуба деревянным аппликатором. Кашицу с усилием втирают в вестибулярные поверхности зубов, в области, от зоны наиболее интенсивной окраски по направлению к нормальной эмали в течение 5 секунд 6. Обработанную область тщательно смывают спреем воды и воздуха непосредственно в аспиратор. Процедуру повторяют до тех пор, пока пятно не исчезнет. максимальное количество -10 аппликаций. Отмечается, что глубина потери эмали в результате 10 процедур с нанесением кислотной суспензии по 5сек. ~160 мкм, в то время как потеря эмали при нанесений суспензии деревянным аппликатором ~ 73.9 мкм 7. Нейтральный раствор фторида в виде геля наносят на поверхность в течение 4-х минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что время применения до 4-х минут, увеличивает насыщение эмали фторидами на 42% больше, чем за 2 минуты лечения 8. Удаляется раббердам и проводят полировку эмали полировочными дисками и мелкодисперсной абразивной пастой до достижения сухого блеска. Возможен другой способ нанесения с помощью гигиенической чашечки смазанной в геле фторида. Полировка поверхности эмали-важный этап для предотвращения формирования нового дисколорита

В 1966 McInnes предложил методику, которая совмещала применение соляной кислоты и перекиси водорода для удаления пятен флюороза.

Он использовал раствор из 5 частей 36%h3O2, пять частей HCl одной часть этилового эфира Этот раствор наносился на 5–10 мин. на измененные в цвете зоны с помощью ватного аппликатора.

Так или иначе, этот метод имел свои недостатки: небольшое давление, которое можно оказать ватными аппликаторами, раствор может растекаться на непораженную поверхность эмали, рабочий раствор необходимо было смешивать непосредственно перед нанесением, пациенты испытывали большой дискомфорт и результат был только временный. Чуть позже McCloskey описал относительно простой метод устранения пятен флюороза с помощью 18% HCl. Кислота наносилась на зоны изменения цвета стальным зубчатым инструментом, обернутым в вату и легкими втирающими движениями. Вслед за этим шагом на вестибулярную поверхность с помощью гигиенической чашечки наносилась суспензия из кислоты и пемзы.

Другие методики для устранения поверхностного дисколорита включают в себя: 1. Макроабразия-использование финирногобора с последующей полировкой абразивной резиновой чашечкой 2. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек. с последующим удалением протравленной эмали финирным бором и заглаживание резиновой гигиенической чашечкой с суспензией пемзы (пемза + вода) на минимальных оборотах. Средняя толщина эмали, удаленная таким образом составляла~164 мкм. Этот метод известен как техника травления и иссечения 3. Сочетание микро и макро абразии эмали, в котором измененная в цвете эмаль удаляется тонким алмазным бором с мелкой зернистостью с последующим нанесением состава Premacompound (PremierDentalProductsCo., Norristown, Pennsylvania) состоящий из соляной кислоты низкой концентрации и кремний карбидного абразива. Толщина удаляемой эмали составляет ~50–150 мкм. Сравнительно глубокие дисколориты были устранены путем макро и микро-абразии-и травлением с последующей полировкой эмали суспензией пемзы

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 17. Пример дисколорита эмали зубов ВЧ. A. Вид до вмешательства; B. Сразу после однократного применения и методики макро и микроабразии.

В тех случаях, когда дисколорит невозможно устранить макро и микро-абразией, в том числе совмещенной с отбеливанием или целостность поверхности эмали нарушена, то дефект возможно устранить композитными материалами или компомерами.

Лечение внутренних дисклоритов и дефектов со значительной потерей тканей зубов, целесообразней проводят композитными или фарфоровыми винирами.

Методики отбеливания

Методики отбеливания могут быть классифицированы в зависимости от того проводятся они на живых илиэндодонтически пролеченных зубах и в зависимости от того где проводится процедура, офисное или домашнее отбеливание.

Существует как минимум три техники отбеливания витальных зубов: (1) офисное (профессиональное) отбеливание; (2) назначенное стоматологом домашнее отбеливание; (3) безрецептурное(без участия врача) домашнее отбеливание.

Эти методики отличаются не только концентрацией используемой перекиси водорода, но и способами нанесения препарата.

Отбеливания витальных зубов

Офисное отбеливание

Офисное отбеливание витальных зубов было первым методом отбеливания живых зубов.

Последовательность лечения выглядела следующим образом: — Процедура отбеливания проводилась без обезболивания — Десна для защиты покрывалась вазелином. Для достижения максимальной изоляции и ретракции тканей использовались плотные платки раббердама. Хорошая изоляция достигалась путем подвязывания раббердама лигатурами — Зубы очищают с помощью пемзы и воды, промывают и высушивают — Протравливание зубов ортофосфорной кислотой, которое ранее проводилось с целью усилить эффект отбеливания, на сегодняшний день не является обязательной процедурой — Верхнюю губу защищают, помещая под раббердам смоченную в холодной воде марлевую турунду. Руки оператора и помощника должны быть защищены резиновыми перчатками, на глаза пациента и персонала надевают защитные очки

Плотная марлевая турунда пропитанная 30-35% раствором препарата (Superoxol, SultanChemistsInc.) или гелем (Starbite, InterdentInc.) помещается на поверхность зубов. Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Свет для отбеливания помещают на расстоянии 25–30 см. от зубов на 30 минут.1. Свет производит тепло, что ускоряет разложение и проникновение перекиси водорода. Устройство электрического нагрева (e.g., UnionBroachCo.) имеет вогнутую, соответствующую вестибулярной поверхность большинства зубов форму. Наконечник нагревается до температуры 125°- 155°F (от 52° до 68°C) по 2 минуты на каждый зуб, либо активацию проводят при помощи теплого ручного инструмента (например, металлическим шпателем или гладилкой) до той температуры, которую может выдержать пациент.

— Раббердам удаляют и орошают поверхности зубов теплой водой. Нет необходимости полировать поверхность отбеленных зубов т. к. эмаль не была подвержена кислотному травлению — Пациенту назначают мягкие анальгетики, для снятия возможной послеоперационной чувствительности и инструктируют, что необходимо избегать приема горячей и холодной пищи или красящих напитков в течение нескольких часов после отбеливания

Процедуру можно повторить с 2-4-недельными интервалами до 6 раз, или более, в случае сильного окрашивания тетрациклином. Существуют альтернативные процедуры отбеливания (без тепла), которые могут быть использованы у молодых пациентов, у которых может возникать послеоперационная чувствительность. Эти системы с химической и световой активацией. Один из таких продуктов (HiLite, ShofuDentalCorp., MenloPark, California) содержит 35% перекись водорода в виде порошка и жидкости, которые необходимо смешать, для получения геля. Еще один продукт, AcalPlus (BriteSmileCo., Lester, Pennsylvania) сочетает в себе перекись водорода и перборат натрия в удобной для применения пасты. В последнее время для активации процесса отбеливания часто используется лазерная энергия, но в этой методике есть ряд нерешенных вопросов, касающихся безопасности и эффективности.

Домашнее отбеливание, назначенное стоматологом

Первый отчет о применении домашнего отбеливания был опубликован в 1989 г. Haywood and Heymann.

Такая техника отбеливания наиболее эффективна при отбеливании зубов подверженных, воздействию красящих материалов и курению, тетрациклиновых и флюорозных зубов. Домашнее отбеливание, или ночное отбеливание прочтое в использовании, не дорогое и требует меньше времени. Отбеливающие препараты содержащие 10% перекись карбамида доступны в продаже в качестве раствора или в виде геля. В некоторые из отбеливающих растворов, в состав добавлен полимер, Carbopol (B. F. Goodrich, Cleveland, Ohio), в качестве загустителя, для того, чтобы сделать состав более липким, и продлить отбеливающий эффект. Это так же снижает возможность повредить окружающие ткани, и позволяет сократить расходы препарата.

В основе методики лежит использование каппы, для обеспечения контакта отбеливающего агента с поверхностью зубов.

Перекись карбамида многие годы использовалась в качестве антисептика для полости рта, а соединения, получаемые при его разложении встречаются в организме. В процессе отбеливая 10% пероксид карбамид разлагается на 3% раствора перекиси водорода и 7% раствор мочевины, которая в свою очередь разлагается на аммиак и углекислый газ.

Последовательность лечения, следующая: 1. Получение альгинатного оттиска, и отливка моделей зубных рядов из гипса 2. На гипсовой модели с помощью подходящего материала (жидкотекучий композит, изолирующий лак или лака для ногтей) нанесенного ровным слоем (0,5- 1,0-мм) формируется резервуар обеспечивающий контакт отбеливающего агента с зубами 3. Отбеливающая каппа изготавливается из пластикового листа толщиной 0.6–0,9 мм на модели с помощью вакуум-формовочной машины. Края каппы обрезаются изогнутыми ножницами, примерно в 0,5 мм от десны. Это обеспечивает плотное прилегание каппы к зубам. Вязкий, отбеливающий гель лучше всего работает в каппе с резервуаром 4. Пациента обеспечивают гелем Opalescence на основе 10% пероксида карбамида (UltradentProductsInc,SouthJordan, Utah), Rembrandt (Dent-MatCorp. SantaMaria, California), или Platinum (ColgateOralPharmaceuticalInc, Canton, Massachusetts) 5. Пациента инструктируют, о необходимости чистить зубы перед процедурой отбеливания и объясняют каким образом вносить гель в каппу. Гель вносят на вестибулярную поверхность каппы в самую глубокую часть и равномерно распределяют по всей каппе и вносят ее в полость рта. После того, как каппа плотно села на зубы, избыточный материал необходимо удалить зубной щеткой и ополаскивают полость рта. Пациента информируют о том, что во время отбеливания не рекомендуется курить, что каппу необходимо снимать перед приемом пищи и гигиеной полости рта. Интервал между заменой отбеливающего геля зависит от используемого продукта: обычно замену геля проводят каждые 2–3 часа в течение дня или однократного во время сна при ночном отбеливании. Рекомендуется повторно проводить процедуру ночного отбеливания не ранее чем через двое или трое суток. Ношение отбеливающей каппы в ночное время суток намного удобнее для пациента, особенно в ситуации, когда лечение растянуто во времени. Общее время лечения обычно составляет от 2- 6 недель

Как правило, ношение в течении двух недель обеспечивает от 66–80% успеха. В последнем исследовании в естественных условиях было показано, что 10% гель перекисида карбамида в каппе деградирует в геометрической прогрессии после первого часа ношения. Через 2 часа гель сохраняет активность 50% и 10% после 10 часов. Долгосрочный эффект домашнего отбеливания достоверно не установлен. В клинических испытаниях, Swift и соавт показали, что у большинства пациентов удовлетворительные результаты сохраняются спустя 2 года после проведенного лечения.

Безрецептурное домашнее отбеливание

Недавно получивший популярность метод отбеливания витальных зубов (пациент проводит процедуры самостоятельно).

Подразумевает три последовательных этапа: 1. Предварительное полоскание зубов кислотой 2. Нанесение препарата на основе перекиси с низкой концентрацией без каппы 3. Нанесение пасты на основе диоксида титана

Позднее были разработаны системы домашнего отбеливания препаратом на основе перекиси по своей силе не уступающие домашнему отбеливанию назначенное стоматологом, но с использованием специальной каппы которой предварительно придавалась необходимая форма (нагревалась в горячей воде и обжималась на зубах. На рынке представлено большое количество домашнего отбеливания такого рода. Пациенты, использующие безрецептурное домашнее отбеливание должны быть информированы о том, что офисное отбеливание эффективнее и потенциально безопаснее безрецептурного домашнего отбеливания.

Доктор HaraldHeymann выразил обеспокоенность массовым применением безрецептурных препаратов без надзора врача-стоматолога связывая это с небезопасностью, низкой эффективностью и потенциалом для возможного долгосрочного злоупотребления со стороны неосведомленных пациентов.

Методы отбеливания ранее эндодонтически леченых зубов

Внутрикоронковое отбеливание подразумевает под собой устранение дисколорита измененных в цвете ранее леченных эндодонтически зубов. Для отбеливания депульпированых зубов применяется две методики: офисное термокаталитическое отбеливание и поэтапное отбеливание(прогулочное). Термокаталитическое отбеливание подразумевает внесение 30–35% перекиси водорода в пульповую камеру и контролируемый нагрев реостатом, световой лампой или горячим инструментом. Поэтапное (прогулочное) отбеливание получило свое название из-за перерывов 3–7 дней между приемами.

Термокаталитическое отбеливание

Подразумевает следующие этапы: 1. Измененный в цвете зуб изолируется с помощью раббердама, десна смазывается вазелином для защиты 2. Старый пломбировочный материал удаляется на 2 мм ниже ЦЭС 3. Устье корневого канала изолируют (СИ или поликарбоксилатный цемент) подкладкой толщиной ~ 1 мм. и дожидаются окончательного отвердения 4. Пульповую камеру очищается от органики турундой, смоченным в хлороформе или ксилоле, а затем промывают и высушивают 5. Дентин протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд, затем тщательно смывают кислоту и высушивают, для лучшего проникновения отбеливающего агента в дентинные канальцы 6. В пульповую камеру помещают турунду, пропитанную 30–35% перекисью водорода. С помощью аппликатора тепла или металлического инструмента, попеременно нагревают в течение 15–30 минут, пока перекись водорода-сохраняет активность, часто меняя турунды с перекисью. Если пациент чувствует дискомфорт, источник нагрева удаляется. Считается что ранее эндодонтически леченные зубы, способны выдерживать нагрев до 71 °C без дискомфорта для пациента. Позднее стали использовать активируемую светом 35% перекись водорода, которая не требовала термической активации. Полость после процедуры герметично закрывают временной пломбой (IRM, L. D. Caulk Co., Milford, Delaware) 7. Результат отбеливания оценивают на следующем приеме, как правило, однократного проведения процедуры бывает достаточно для получения удовлетворительного результата 8. Полость промывают, высушивают ацетоном или этанолом для удаления остатков отбеливающего агента, который снижает адгезию композита с цементом и эмалью 9. Зуб восстанавливают, перекрывая стенки дентина тонким слоем самого светлого стеклоиономерного цемента. Стенки, перекрытые цементом и оставшуюся часть эмаль протравливают, промывают и высушивают и восстанавливают композитом св. отверждения

Термокаталитическое отбеливание является весьма эффективным методом отбеливания, но если требуется дополнительно отбелить зуб, между встречами проводят внутрикоронковое отбеливание (густая паста пербората натрия и 30%- перекиси водорода или дистиллированной воды).

Применение 30–35% перекиси водорода связано с большими рисками в связи с тем, что раствор очень едкий и может вызывать наружную резорбцию корня, особенно у молодых пациентов. Наблюдение за 58 пациентами, которым проводилось внутрикоронковое отбеливание ранее эндодонтически леченых зубов показывает, что частота возникновения наружной резорбции встречается ~ 7% случаях.

Техника поэтапного (прогулочного) отбеливания

Подразумевает использование смеси перекиси водорода и пербората натрия или пербората натрия, смешанного с водой. Перборат натрия стабильный белый порошок, который можно приобрести в аптеке в виде готового препарата Bocasan (CopperHealthProductsLtd. Aylesbury, England). При растворении в воде, он разлагается на метаборат натрия и перекись водорода, высвобождая свободный кислород. Исследования в пробирке показали, что троекратная аппликация пербората натрия, смешанного с водой 50–50% столь же эффективна, как однократное нанесение перборатанатрия смешанного с 30% перекисью водорода. Перборат натрия, смешанный с водой, является более безопасным препаратом, чем смешанный с перекисью водорода.

Трехлетнее наблюдение за 69 зубами которые отбелили внутрикоронковым методом с применением пербората натрия, приготовленного на воде, указывают на отсутствие наружной резорбции. Техника поэтапного отбеливания, более щадящая к тканям зуба и менее затратноев отношении времени, затраченного врачом по сравнению с термокаталитическим отбеливанием.

Различают следующие этапы при поэтапном отбеливании: Первые 5 шагов соответствуют тем же, что проводятся при термокаталитическом отбеливании. Далее этапность следующая: 1. Одну каплю 30–35% перекиси водорода смешивают с перборатом натрия в стеклянной таре до консистенции густой пасты. В качестве альтернативы, перборат натрия, можно замешать на дистиллированной воде. Пасту помещают в полость зуба с помощью большого (ложковидного) экскаватора или пластикового инструмента, избегая контакта с краями эмали. 2. Избыток смеси удаляется на 1 мм ниже краев доступа, поверх помещаютнебольшую турунду, и закрывают герметичной временной пломбой (IRM, СИЦ). Использованиев качестве временной пломбы материалов, которые могут привести к подтеканию недопустимо. 3. Удаляется раббердам, и временная пломба корректируется по окклюзии. Для оценки результата отбеливания пациента приглашают через 2–7 дней. Пациента инструктируют о необходимости незамедлительного обращения в клинику в случае если будет нарушен герметизм временной пломбы или она выпадает. Отбеливающая смесь сохраняет активность в течение 24 часов и в большинстве случаев, однократного внесения будет достаточно. При необходимости процедура может быть повторена, через 3–5 суток при использовании смеси перекиси водорода и пербората натрия, и через две недели если использовался только перборат натрия. Как правило для достижения удовлетворительно результата необходимо не более 2–3 аппликации. 4. Когда желаемый результат отбеливания достигнут, отбеливаемый зуб изолируют раббердамом, временную пломбу и турунду извлекают, полость тщательно промывают водой и высушивают. Стенки дентина перекрывают свето-активируемым СИЦ (компомер), и реставрируют св. отверждаемым композитом.

В ряде случаев, при отбеливании не живых зубов, зубы приобретают более темный оттенок, особенно если зубы было трудно отбелить изначально. Для достижения хорошего результата, в таких случаях рекомендуют совмещать внешнее и внутренне отбеливание. Внешнее отбеливание предпочтительнее во избежание цервикальной резорбции, но требует удаления удовлетворительной реставрации с последующей заменой после отбеливания.

Выводы

Совершенно очевидно, что дисколориты зубов имеют многофакторную этиологию, проявляющуюся в результате сложного физико-химического взаимодействия между окрашивающими веществами и тканями зуба. С совершенствованием методов отбеливания, в настоящее время устойчивыми к отбеливанию остаются только самые глубокие и самые стойкие пятна. В тех случаях, когдадисколорит сопровождается дефектами твердых тканей зуба, рекомендуется использовать комбинированный подход, отбеливание с последующей реставрацией.

В случаях значительной потери эмали, отбеливание противопоказанно. Отбеливание может улучшить внешний вид зубов с измененным цветом при сохранении структуры зуба, и это позволяет избежать более инвазивного, дорогостоящего лечения зубов. Повещенная чувствительность от температурных раздражителей является распространенным побочным эффектом, отбеливания живых зубов. Обработка фтором и запечатывание реставраций может ослабить дискомфорт от повышенной чувствительности. Для практикующего стоматолога важно регулярно обновлять знания об этиологии, клинических проявлениях и методах лечения зубов с дисколоритом.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru

STOMWEB - Статья - Дисколориты. Причины возникновения, обзор

Faiezn. Hattab 6939

Аннотация

Часто, первые признаки патологии зубов у человека сопряжены с изменением зубов в цвете. В связи с этим, за последнее десятилетие спрос на консервативную эстетическую стоматологию резко возрос. Дисколориты зубов — стоматологическая патология, связанная с клиническими и эстетическими проблемами. Дисколориты зубов отличаются по этиологии, внешним проявлениям, структуре, локализации, тяжести течения, прочности и силе сцепления с поверхностью зубов.

Различают дисколориты связанные с внешними факторами, и вызванные внутренними, врожденными или системными заболеваниями. Интенсивность пятен может ухудшиться при дефектах эмали. Дисколорит зубов представляет для команды стоматологов две сложные задачи. Первая задача -- выяснить причину возникновения дисколорита; вторая -- собственно, лечение дисколорита.

Клиническое значение

В этой статье приводится обзор этиологии и клинические проявления дисколоритов, и излагаются варианты их лечения.

Улыбка как уже было сказано является важнейшим — коммуникативным навыком человека. Публика в жажде получить белые зубы вынуждает стоматологов стремиться удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Эстетически мотивированные пациенты с большей готовностью проходят рутинные профилактические процедуры т. к. осознают ценность сохранения здоровья своих зубов. На сегодняшний день есть масса методов лечения, и много других разрабатываются. В Соединенных Штатах, годовой оборот по продаже домашнего отбеливания превышает 1 миллион $.

Измененный в цвете зуб, особенно центральный резец ВЧ, эстетическая проблема многих пациентов. Дисколорит возникает в результате ряда различных причин, сильно различающихся внешним проявлением, тяжестью течения и различными методами лечения.

В постановке окончательного диагноза существенную роль играют детальное клиническое обследование, обзор и анализ гигиены полости рта, рацион питания, травмы в анамнезе, перенесенные инфекции и воздействие вредных химических веществ.

Специализированная литература изобилует тяжелой в освоении информацией, поэтому обновленный обзор по этиологии, клиническим особенностям и методам лечения может оказаться весьма полезным.

Типы дисколоритов

Дисколориты классифицируются на наружные и внутренние, или комбинацию внутренних и наружных.

Наружные нарушения цвета по определению вызваны наружными агентами и расположены на поверхности зубов.

Внутренние дисколориты — результат внедрения в ткани зуба окрашивающих агентов.

Наружные дисколориты

Количество и скорость накопления внешних агентов индивидуально и широко варьирует, некоторые факторы могут влиять на скорость образования зубного камня и пигментов. К таковым можно отнести: дефекты поверхности эмали, состав и текучесть слюны и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Скорость может быть так же связанна с комбинацией внешних факторов (чай, кофе, табак, прием лекарств) и внутренних переживаний. Основываясь на физико-химическом взаимодействии агентов с поверхностью эмали, Natoo предложил классификацию наружных дисколоритов.

Коричневый налет

Тонкая, не обсеменённая бактериями пленка, чаще обнаруживается на вестибулярной поверхности моляров ВЧ и язычной поверхности резцов на НЧ.

Поражает пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта и тех, кто использует зубную пасту с неадекватными чистящими и полирующими показателями. Истинная природа возникновения коричневого налета достоверно не известна, но как полагают причина — осаждение танина содержащегося в чае, кофе и других напитках.

Табачный налет

Представляет из себя устойчивый, темно-коричневый или черный дисколорит покрывающий пришеечную треть или половину коронковой части большинства зубов. Часто обнаруживается на зубах с дефектами эмали (Рис. 1).Окрашивание обусловлено накоплением угольной смолы на поверхности зубов, которая может проникать в структуру зуба сквозь эмаль. Степень окрашивания не зависит от количества потребляемого табака, но в значительной степени связанна с количеством зубных отложений и шероховатости эмали, к которой прилипают табачные продукты. Более сильное окрашивание наблюдается у людей, которые жуют табак.

Безымянный.jpgРис. 1. 58 летний мужчина с выраженным табачным и кофейным налетом связанный с низким уровнем гигиены, кариесом и шероховатой поверхностью эмали. Такое окрашивание тяжело поддается удалению при профессиональной гигиене полости рта.

Черный налет

Встречается в виде тонкой линии либо широкой черной полосы, расположенной на вестибулярной и язычной поверхности зубов ближе к десневому краю и расспростроняющуюся на апроксимальные поверхности (Рис. 2).

Он плотно спаян с поверхностью и тяжело удаляется щеткой с пастой, имеет тенденцию рецидивировать после снятия. Чаще обнаруживается у пациентов женского пола и может возникать у пациентов с идеальной гигиеной.

Наличие черного налета на молочных зубах в период сменного прикуса говорит о сниженном уровне кариеса у пациента. Точная взаимосвязь между наличием налета и кариес резистентностью ранее не выявлялось.

Черный цвет обусловлен цветопродуцирующими бактериями, предпочтительно актиномицетами. Пятно-это сульфид железа образующийся в результате реакции между сульфидом водорода, который вырабатывают бактерии и железом в слюне или десневом экссудате.

Безымянный.jpgРис. 2. Черный налет у маленькой девочки со сниженной кариесвоспримчивостью.

Зеленый налет

Представляет собой плотную, прочно спаянную бляшку в виде ленты в области десневой трети центральных резцов ВЧ (Рис. 3). Типичен для детей, чаще поражает мальчиков. По неподтвержденным данным, зеленый налет это окрашенный остатки кутикулы зуба.

Зеленый цвет налета обусловлен бактериями и грибами родаPenicillium и Aspergillus.

Они развиваются только в присутствии света, именно это объясняет почему налет формируется на резцах ВЧ.

Взаимосвязь между наличием зеленого налета и уровнем заболеваемости кариесом не выявлена. Склонен к рецидиву после снятия.

Безымянный.jpgРис. 3 Зеленый налет, вызванный низким уровнем гигиены и воспалением десны. Склонен к рецидиву после снятия.

Оранжевый налет

В отличии от зеленого налета менее распространён, поражает ~3% популяции. Возникает на вестибулярной поверхности в пришеечной трети резцов В и НЧ (Рис. 4).

Хромогенные бактерии рода Serratiamarcescensи Flavobacteriumlutescens и низкий уровень гигиены предположительно причастны в возникновении налета.

В отличии от зеленого налета удаляется с поверхности зубов достаточно легко.

Безымянный.jpgРис. 4 Оранжевый налет, зубная бляшка и гингивит. Часто связан с низким уровнем гигиены.

Металлический налет

Привычен для сотрудников производств с содержанием МЕ пыли в воздухе, или у пациентов, принимающих лекарство местно или перорально. Ме взаимодействуют с пелликулой зуба вызывая наружный дисколорит, или проникают в структуру зуба и вызывает постоянное изменение цвета.

Эксперименты проведенные на эмали человека показали, что даже сильно минерализованная эмаль остается проницаема для ряда ионов и молекул.

Промышленное воздействие железа, серебра и марганца могут вызывать потемнение зубов. Ртутная и свинцовая пыль вызывают серый дисколорит. Медь и никель от зеленого до зелено голубого оттенка. Пары хромовой кислоты, вызывают изменение цвета эмали в оранжевый. Железосодержащие лекарственные растворы, применяемые при лечение железодефицитной анемии вызывает черные дисколориты (рис. 5). Растворы Йода — серый, перманганат калия — фиолетово-черный, фторид олова — серый.

Безымянный.jpgРис. 5. Металлический налёт постоянных зубов у ребёнка, больного анемией был вызван пероральным приёмом железосодержащих растворов.

Дисколориты вызванные антисептиками

Хлоргексидиновый налет

Наблюдается при длительном использовании раствора в качестве ополаскивателя.

Его Широкий антимикробный спектр препятствует образованию зубной бляшки, кариеса и гингивита — хорошо изучен и задокументирован.хг адсорбируется на поверхности зубов и СОПР за счет притяжения + заряженной молекулы к -заряженной СОПР и медленно высвобождается катионами Ca из слюны и зубной бляшки. Хлоргексидин доступен в нескольких лекарственных формах:0.2% раствор для полоскания, спрей, 1% геля (CorsodylICI), лака, зубной пасты.

Хлоргексидиновый налет формирует серый диффузный дисколорит поверхности зубов, реставрации и языка. Формирование дисколорита связанно с рядом составляющих рациона питания. Схожий эффект наблюдается при использовании алексидина.

Цетилпиридиния хлорид

Четвертичное аммониевое соединение, ингредиент некоторых ополаскивателей и зубных паст. Клиническое исследование показывает уменьшение количества зубного налета, но может вызывать дисколорит. Хлорид бензалкония-еще один препарат из этой группы.

Традиционно женщины Юго-Восточной Азии окрашивают зубы в черный цвет, отмечая этим половую зрелость или свое семейное положение.

В качестве красителя для этих целей используют золу или сок цветковых растений семейства молочайных или смесь из трав и железосодержащий грунт.

Некоторые кланы травят поверхность эмали с помощью ломтиков лимона и наносят на эмаль смесь из черной краски, манго и имбиря.

Основу японская традиции чернения зубов Ohaguru(Охагуру) составляют препараты железа и смесь трав. Принято считать, зубы подверженные Ohaguru кариесрезистентными и научные данные подтверждают устойчивость зубов к воздействию кислот и деминерализации.

Этот эффект связывают с наличием железа в составе пятна, которое имеет сродство с хелатами в составе кислоты продуциемой бактериями.

Другие же племена окрашивают свой зубы разжевывая орехи растения рода Кола или Бетель. Привычное жевание листьев Ката на юге Аравийского полуострова и Восточной Африке приводит к формированию желтовато-коричневого дисколорита (Рис. 6).

Безымянный.jpgРис. 6. Дисколорит,  вызванный жеванием листьев Ката. Длительное употребление данного вещества приводит к появлению жёлто-коричневого налёта. 

Лечение наружных дисколоритов подразумевает тщательный сбор анамнеза, включая прием медикаментов, в том числе пероральных, воздействие производственных химических веществ, гигиенический привычки, привычное потребление напитков. Зубы нужно тщательно обследовать на предмет кариеса, дефектов и шероховатости эмали, неудовлетворительные реставрации, наличие зубной бляшки и твердых зубных отложений, локализации и объем дисколорита. В ранней диагностике причин возникновения дисколорита, важно информировать пациента о природе проблемы.

Неотложная помощь при дисколоритах, должна быть направленна на:

1. Коррекцию техники чистки зубов с использованием зубных паст с повышенной абразивностью и полирующей способностью. Рекомендации по использованию зубных паст с содержанием цитрата Na, лимонную кислоту и протеолитические ферменты. Некоторые Афро-Азиатские общины эффективно используют в качестве зубной щетки ветки и корни кустарника рода Сальвадора -Сальвадора Персидская (Мисвак). Это Эфективный инструмент для проведения гигиены т. к. состоит из большого количества абразивного Кварца и солей фосфата Ca.

2. Для устранения дисколоритов вызванных красящей едой, следует рекомендовать пациенту уменьшить потребление отращивающих продуктов (кофе, чай) и проводить гигиену сразу после их приема.

3. Рабочим различных промышленностей рекомендуется работать в респираторе. Большинство наружных дисколоритов достаточно легко устраняются профессиональной гигиеной в кресле у стоматолога или чисткой зубов с пастой.

Все твердые зубные отложения обязательно необходимо удалить перед проведением полировки. Шероховатая поверхность эмали может быть отполирована с помощью мелкодисперсной полировочной пасты и менее абразивными полировочными дисками. Эксперименты показывают что применение суспензии пемзы с водой при полировке резиновой чашечкой в течении 30 сек. редуцирует около 3 мкм. эмали. При более стабильных дисколоритах, показана техника микроабразии (соляная кислота и полировка пемзой) или домашнее отбеливание.

Внутренние дисколориты

В отличие от наружных, внутренние дисколориты вызваны проникновением окрашивающих веществ в структуру эмали и дентина в период одонтогенеза или после прорезывания. Примерами дисколоритов в период одонтогенеза можно считать: Флюороз, тетрациклиновый дисколорит, наследственные нарушения структуры эмали и дентина без системных и гематологических нарушений.

Внутренние дисколориты после прорезывания могут быть вызваны некрозом пульпы, ятрогенными причинами, как следствие старения.

Причины вызывающие дисколориты могут быть локальными и генирализованными.

Локализованные могут быть спровоцированы: — Травмой зуба в период развития — Травматическим удалением молочного зуба — Периапикальным поражением молочного зуба — Неадекватного эндодонтического лечения — Окрашивания амальгамой

Причиной, вызывающей дисколорит при травме, является продукты распада крови проникшие в зону минерализации в период формирования эмали постоянных зубов.

Сильная травма зуба может вызывать кровоизлияние в пульповую камеру вследствие разрыва сосудов. Эта кровь проходит в дентинные канальца где эритроциты подвергаются гемолизу с высвобождением гемоглобина. Гемоглобин, деградируя, высвобождает железо, которое объединяясь с сероводородом и формирует сульфид железа, который формирует иссиня-черный цвет (Рис. 7).

Безымянный.jpgРис 7. Реплантация первого моляра НЧ на место центрального резца ВЧ проведенная 3 года назад. Пациент не явился на назначенное эндодонтическое лечение реплантированного зуба.

Дегенерация пульпы без кровоизлияния и деградация белков некротических тканей формирует серовато — коричневый дисколорит.

Травма или инфекция молочных зубов может вызывать гипоплазию постоянного зуба (Рис 8).

Безымянный.jpgРис.8. Нарушение прозрачности эмали центрального резца НЧ следствии травмы молочного зуба.(зуб Турнера)

Дисколориты, связанные с неправильным проведенным эндодонтическим лечением могут быть вызваны травмами, нанесенными во время экстирпации пульпы, если не удалить все остатки пульпы вследствие ограниченного доступа, или неполной обтурации пульпарной камеры. Нередки случай когда в результате ортодонтического лечения на эмали формируются пятна и поверхностная деминерализация (Рис 9, А и В).

Чрезмерная, плохо контролируемая сила, приложенная в процессе ортодонтического лечения может приводить к разрыву сосудов, питающих зуб. Как результат это приводит к потери жизнеспособности пульпы и внутреннему окрашиванию (Рис. 9 С).

Рис.9. Дисколорит, появившийся в результате ортодонтического лечения. А. Поверхностный коричневый налёт, скопившийся вокруг брекетов. В. Наблюдаем декальцификацию эмали после удаления брекет-системы. С. Дисколорит, вызванный потерей витальности зуба вследствие неправильно просчитанных сил при ортодонтическом лечении.

Ряд стоматологических материалов так же могут приводить к изменению цвета, продукт коррозии амальгамы — сульфид серебра окрашивает ткани в серовато-черный цвет который просвечивает сквозь эмаль.

Дисколориты такого типа устойчивы к отбеливанию, тем не менее пломбу из амальгамы легко можно заменить материалом схожим с цветом зуба.

К прочим материалам, которые могут провоцировать дисколориты относятся: антибактериальные пасты, масло гвоздики и крезол.

Экологические факторы могут вызывать дисколориты в период пренатального и постнатального периода.

Флюороз — одна из самых частых причин вызывающих внутренние дисколориты. Это эндемическое заболевание, связанное с превышением содержания фтора в источнике питьевой воды. Кроме того, фтор содержится во многих источниках.

       Причины внутренних дисколоритов зубов
Окружающая среда  Наследственные   
   Перинатальные:  Постнатальные:  Связанные с зубом:  Сопутствующая системная патология:   
- Материнские инфекции (цитомегаловирус, краснуха) - Прием матерью лекарств (тетрациклин) - Токсикоз в период беременности - Инфекции (корь, ветрянка, скарлатина) - Медикаментозная терапия (тетрациклин, фтор) - Дефицит питательных веществ - Заболевания крови (эритробластоз плода, желтуха новорожденных, серповидно-клеточная анемия, талассемия) - Несовершенный амелогенез - Несовершенный дентиногенез -Дисплазия дентина - Буллезный эпидермолиз - Эритропоэтическая порфирия - Несовершенный остеогенез 

Флюороз — это чрезмерная минерализация или порозность поверхности эмали в связи с хронически потреблением избыточного количества F в момент формирования эмали.

При более тяжелом течении флюороза пористость распространяется в направлении эмалево-дентинного прикрепления. В результате чего из-за изъянов на поверхности, эмаль может отколоться после прорезывания.

Высокая концентрация фтора, влияет на активность амелобластов во время поздней секреции. Это приводит к образованию дефектной, обызвествленной эмалевой матрице и раннему созреванию эмали.

Тем не менее, влияние на амелобласты, имеет большое эстетическое и клиническое значение во время формирования передних зубов (от рождения до 5 лет). Тип и тяжесть течения флюороза варьирует в широких пределах, в зависимости от дозировки, продолжительности воздействия, стадии активности амелобластов и индивидуальной восприимчивости. Рацион питания, различия в физиологии и метаболизме так же влияют на воздействие F на организм.

Все эти переменные добавляют сложности в определении порога, когда возникает флюороз. В зависимости от тяжести течения клиническое проявление флюороза может варьировать от легкого подчеркивания структуры перикимат до белых непрозрачных точек и полос, коричневых пятен, изъязвлений и полной потери наружного слоя эмали.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 10. A.Легкая степень флюороза. На поверхность эмали прослеживаются матовые белые и коричневые пятна. Б. Тяжелая степень флюороза, при котором непокрытые эмалью поверхности зубов имеют объемные коричневые пятна, изъязвления, и корродированный вид.

Дифференциальная диагностика флюороза основывается на следующих критериях: (1) билатеральное симметричное нарушение прозрачности эмали и (2) распространение в эндемических зонах с повышенным уровнем F в питьевой воде.

В частных случаях поражения флюорозом неэндемического характера должны быть исследованы другие источники поступления F в организм (пищевые добавки F и местная F терапия).

Поражение флюорозом молочных зубов тяжелой степени встречается намного реже, чем постоянных зубов. Это может быть связанно с коротким промежутком созревания и формирования молочных зубов или более тонкой эмалью.

Об тетрациклиновом дисколорите стало известно ~ в середине 1950 г. Менее чем через 10 лет после введения и широкого распространения этого антибиотика.

В 1963 Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США высказало свое опасение по поводу применения тетрациклина в детском возрасте и у женщин в период беременности. Наиболее восприимчивы зубы к тетрациклину в период формирования (между вторым триместром внутриутробного развития и ~до 8 лет).

Длительное применение тетрациклина может изменять цвет ногтей в любом возрасте. Отложение тетрациклина в костях плода, может подавлять рост костей. Также гипоплазия эмали и дентина может возникать в результате поступления большого количества тетрациклина в период формирования молочного или постоянного прикуса. Как правило постоянные зубы окрашены менее интенсивно, но более диффузно в отличии от молочных зубов. Тетрациклин откладывается вдоль дополнительных линий эмали и дентина. В результате весь зуб может оказаться изменённым в цвете. Молекула тетрациклина взаимодействует с Ca в кристаллах гидроксиапатита и окисляет преимущественно с участием дентина формируя сложный тетрациклин-Ca ортофосфорный комплекс.

Дентин поглощает большее количество тетрациклина в связи с тем, что преобладает в объеме над аппатитом эмали.

Красящие агенты тетрациклина накапливаются в эмали и дентине навсегда, в то время как из костной ткани он высвобождается в процессе костного ремоделирования.

Освободившийся тетрациклин поступает в обмен веществ повторно и включается в другую ткань которая проходит этап минерализации в том числе ткани зуба.

Выраженность пятен зависит от времени и продолжительности введения препарата, типа тетрациклина (Aureomycin, Terramycin, Achromycin, Ledermycin) и дозы.

Более современный полусинтетический производный тетрациклина- миноциклин, препарат который наиболее широко применяется для лечения акне. Прием недельного курса Минациклина может вызвать серьезное изменение цвета как у детей, так и у взрослых.

Из-за этих факторов, тетрациклиновый дисколорит различается в объеме и глубине поражения, локализации, окрасе от светло-желтого до голубого или коричневого.

В 1987 Feiman и др. разработали классификацию, базирующуюся на трудах Jordan и Boksman,50 о различной степени тетрациклинового дисколорита и потенциале каждой категории для устранения дисколорита путем отбеливания.

Rebich и др. приводят данные что более 20% детей Американских индейцев имеют дисколорит вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов.

Взаимосвязи между тетрациклиновым дисколоритом и заболеваемостью кариесом выявлено не было.

Диагноз «тетрациклиновые зубы» ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, флюоресценции под УФ лучами. Измененные в цвете зубы флюоресцируют ярко-желтым цветом при воздействии УФ светом (360 нм.). По мере того как зубы становятся коричневыми в результате деградации тетрациклина под действием солнечного света, свойства флюоресценции постепенно снижаются. Следовательно, вестибулярные поверхности резцов темнеют в первую очередь, в то время как защищенные от солнечного света задние зубы длительно сохраняют желтые оттенки. Эритробластоз плода, и «желтуха новорожденного», гемолитические болезни крови могут вызвать тяжелую форму желтухи, в результате которой формируется желто-зеленый оттенок зубов и гипоплазия эмали молочных зубов. Причиной этому служит включение билирубина в ткани развивающегося зуба. Серповидно-клеточная анемия и талассемия может привести к дисколориту, из-за присутствия пигментов крови в дентинных канальцах (Рис. 11).

Безымянный.jpgРис. 11 Желтый дисколорит у ребенка 11 лет страдающего талассемией.

Врожденная эритропоэтическая порфирия характеризуется отложением пигмента порфирина в дентине и костной ткани, что делает молочные и постоянные зубы пурпурно-красного или красно-коричневого цвета.

Безымянный.jpgРис. 12. Врожденная порфирия у ребенка 18-месяцев.Зубы красновато-коричневые, из-за отложения порфирина в развивающихся зубах.

Пораженные зубы будут флуоресцировать красным под ультрафиолетовым светом.

Другие причины генерализованных дисколоритов и дефектов зубов — несовершенный амелогенез и дентиногенез.

Несовершенный амелогенез-это наследственное нарушение формирования эмали зубов несвязанные с системными заболеваниями.

Различают три типа несовершенного амелогенеза: — Гипопластичный (уменьшение толщины эмали) — Гипокальцифицированный (недостаточная кальцификация) — Неполное развитие(нарушение созревания эмали)

Изменения цвета зубов вызванное несовершенным амелогенезом варьирует от опаково белого до желтого с тенденцией темнеть с возрастом или окрашиваться сразу после прорезывания в черный цвет под действием экзогенных агентов. (Рис. 13).

Рис. 13. Несовершенный амелогенез. А. Зубы желтого цвета непрозрачны и меловидные. В. Шероховатая поверхность недавно прорезавшихся гипокальцифицированных зубов способствует аккумуляции красящих агентов на поверхности зубов и сильному почернению. С. Несовершенный амелогенез (гипопластичный тип) у 15 летней девочки. Крапчатая форма.

Несовершенный дентиногенез или опалесцирующий дентин — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением дентиногенеза молочных и постоянных зубов. Различают три вида несовершенного дентиногенеза. Со значительной степенью выраженностью на всех зубах до нескольких зубов с легкой степенью выраженности.

Зубы имеют выпуклые коронки с короткими тупо заканчивающимися корнями, облитерированными пульповой камерой и корневыми каналами. Слабо прикрепленная эмаль, откалывается от дентина. Цвет зубов варьирует от светло-голубого до темно коричневого. Нужно отметить, что некоторые внутренние дисколориты вызванные окружающей средой или генетическими факторами ассоциированы с гипоплазией и непрозрачностью эмали.

Гипоплазия эмали это незавершённое или дефектное формирование эмалевого матрикса, характеризующееся отрывом эмали от дентина. Клинически она проявляется в виде ямок, канавок, частичным или полным отсутствием эмали (Рис 14).

Безымянный.jpgРис. 14. Типичная гипоплазия эмали постоянных зубов, связанная с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Латеральные резцы незатронуты, это указывает на то, что нарушение минерализации произошло ~ в возрасте 1 года.

Непрозрачность эмали — это нарушение минерализации (Гипокальцификция), которая проявляется нарушением прозрачности (белая, непрозрачная, измененная в цвете зона). Она может быть ограничена или диффузна, но при этом нет четкого разграничения с нормальной эмалью.

Исследователи Small и Murray перечислили около 100 различных причин, приводящих к нарушению прозрачности эмали, тем не менее, есть еще несколько более возможных причин если все индивидуальные особенности которые связанны с развитием эмали. Достаточно серьезные и долгие метаболические или системные нарушения могут приводить к генерализованной гипоплазии эмали и дисколориту зубов.

Ряд факторов могут негативно повлиять на амелобласты и привести к снижению минерализации или гипоплазии: 1. Дефицит питательны веществ(витамины A, C, и D) 2. Вирусная экзантема или так называемые детские болезни (корь, ветрянка, скарлатина) 3. Травма развивающихся зубов 4. Родовая травма, преждевременные роды, низкий вес при рождении, токсемия беременности, многократная беременность 5. Нарушения обмена веществ (материнский диабет, гипокальцемия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, заболевания сердца, желудочно-кишечная мальабсорбция, нарушение работы печени, хроническая почечная недостаточность) 6. Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость АБО, несовместимость резуса, желтуха новорожденных) 7. Местные инфекции 8. Употребление химикатов (фторид, тетрациклин, противоопухолевые наркотики) 9. Генетические нарушения зубов(несовершенный амелогенез) или местные проявления врожденных систематических заболеваний и синдромов. (муковисцидоз, волосо-зубо-костный синдром, синдром эктодермальной и костной дисплазии(волосо-зубо-костный синдром), cиндром Блоха-Сульцбергера(Синдром недержания пигмента), Синдром Эллерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло-гиперэластичность кожи), синдром Моркио (Мукополисахаридоз IV типа), Ключично-черепной дизостоз/дисплазия (синдром Шейтхауэра — Мари — Сентона) и прочие заболевания.

Безымянный.jpgРис 15. Гипоплазия и нарушение цвета у 10 летней девочки страдающей муковисцидозом .

Изъязвление эмали — ярким симптомом туберозного склероза, наследственныго нейрокожного заболевания. Рахит, результат дефицита витамина D у детей, так же вызывает гипоплазию эмали.

Заболевания почек у детей, такие как нефротический синдромом и хроническая почечная недостаточность, а также заболевания печени, такие как билиарная атрезия, тестно связаны с тяжелой формой гипоплазии эмали и присутствием зеленого налета на зубах.

Нарушения в с структуре эмали связаны с дефектом метаболизма витамина D и кальция.

Хорошо изучено и документировано что врожденные инфекции: сифилис, краснуха (Немецкая корь) так же могут приводить к гипоплазии молочных и постоянных зубов. Гипокальцифицированные, подверженные гипопластическим изменениям в следствии травмы постоянные и молочные зубы называют зубами Тернера.

Поверхности поврежденной эмали с дефектами в виде ямок и бороздок, до состояния полной аплазии изменены в цвете от непрозрачно- меловидного до желто-коричневого цвета. Согласно данным Andreasen и Ravn, более 10% гипоплазий, возникающих на постоянных центральных резцах связанны с ранее полученной травмой.

Методы выявления и диагностики гипоплазии эмали должны базироваться на: 1. Данных общего медицинского и стоматологического анамнеза (анамнез родителей, наличие системных заболевании, прием медикаментов, перенесенные травмы) 2. Данных клинического обследования, в том числе вовлеченных в процесс зубов: — вид дефекта (ограниченный или диффузный), локализация, структура дефекта (углубления, бороздки, горизонтальное или вертикальное отсутствие эмали), распределение и пигментация (симметричная или асимметричная с двух сторон) 3. Данные рентгенологических, гистологических и химических исследовании. Перед проведение клинических исследований зубы должны быть тщательно очищены и высушены. Наружные пятна легко можно устранить и предупредить повторное образование путем обучением гигиене и надлежащим уходом за полостью рта

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 16. А. Вид перед проведение лечения демонстрирует пятна флюороза. В. Тот же пациент после проведения лечения эмали микроабразией.

Лечение внутренних дисколоритов

Большинство людей испытывают эстетические проблемы из-за наличия пятен на зубах, тогда как другая половина одержима белыми зубами. Внутренние дисколориты вызваные нарушениями в эмали или дентине- труднее поддаются лечению, в отличии от внешних, которые возникают на поверхности зуба. Внутренние дисколориты могут поражать как витальные, так и эндодонтически пролеченные зубы. Значительный прогресс, достигнутый за последнее десятилетия был направлен на улучшение отбеливающих агентов и разработку новых способов усилить диффузию отбеливающих агентов в ткани зуба. Устранение различных типов внутреннего дисколорита требуют различных подходов, в зависимости от локализации и этиологии. Поверхностные пятна на эмали можно лечить с помощью микроабразии, в то время как более глубокие внутренние дисколориты можно устранить с помощью отбеливания.

Отбеливание-это методика осветления и устранения дисколорита витальных и невитальных зубов с помощью таких агентов как перекись водорода, пероксид карбамида и перборат натрия. Эти материалы могут проникать в эмаль и дентин, высвобождая свободный кислород, который растворяет и высвобождает пигмент, вызывающий дисколорит. Эффект от отбеливания, как правило, сохраняется от года до 3 лет, в некоторых ситуациях может сохранятся на длительный срок. Наиболее устойчивы к отбеливанию, тетрациклиновых зубы, но увеличив время лечения до 6 месяцев можно добиться положительных результатов. Для устранениятабачного дисколорита может потребоваться до 3 месяцев лечения. При тяжелой форме флюороза предпочтение следует отдавать комбинированному метод.

Микроабразия эмали

Микроабразия подразумевает растворение поверхности эмали соляной кислотой и абразивную обработку пемзой для удаления поверхностных пятен или дефектов эмали. Это простой, быстрый и безопасный метод, который может быть успешно использован для лечения коричневых пятен при флюорозе, меловидных пятен и удаления участков декальцификации после ортодонтичесого лечения. В случае тяжелой формы флюороза, рекомендован комбинированный подход микроабразии и домашнее отбеливание.

Методика микроабразии включает следующие этапы: 1. Измененные в цвете зубы очищают с помощью гигиенической резиновой чашечки на медленной скорости. В качестве абразива используется кашица из пемзы и воды или профессиональная полировочная паста 2. Зубы изолируют с помощью раббердама для того, чтобы предотвратить контакт кислоты с десной 3. Оператору медсестре и пациенту надеть защитные очки для защиты глаз 4. 18% раствор соляной кислоты (НСl)смешивают с тонко измельченным порошком пемзы до состояния густой кашицы. Кислоту получают, разбавляя35-38% соляной кислоты с равным объемом дистиллированной воды 5. Суспензию кислоты с пемзой наносят на окрашенные области зуба деревянным аппликатором. Кашицу с усилием втирают в вестибулярные поверхности зубов, в области, от зоны наиболее интенсивной окраски по направлению к нормальной эмали в течение 5 секунд 6. Обработанную область тщательно смывают спреем воды и воздуха непосредственно в аспиратор. Процедуру повторяют до тех пор, пока пятно не исчезнет. максимальное количество -10 аппликаций. Отмечается, что глубина потери эмали в результате 10 процедур с нанесением кислотной суспензии по 5сек. ~160 мкм, в то время как потеря эмали при нанесений суспензии деревянным аппликатором ~ 73.9 мкм 7. Нейтральный раствор фторида в виде геля наносят на поверхность в течение 4-х минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что время применения до 4-х минут, увеличивает насыщение эмали фторидами на 42% больше, чем за 2 минуты лечения 8. Удаляется раббердам и проводят полировку эмали полировочными дисками и мелкодисперсной абразивной пастой до достижения сухого блеска. Возможен другой способ нанесения с помощью гигиенической чашечки смазанной в геле фторида. Полировка поверхности эмали-важный этап для предотвращения формирования нового дисколорита

В 1966 McInnes предложил методику, которая совмещала применение соляной кислоты и перекиси водорода для удаления пятен флюороза.

Он использовал раствор из 5 частей 36%h3O2, пять частей HCl одной часть этилового эфира Этот раствор наносился на 5–10 мин. на измененные в цвете зоны с помощью ватного аппликатора.

Так или иначе, этот метод имел свои недостатки: небольшое давление, которое можно оказать ватными аппликаторами, раствор может растекаться на непораженную поверхность эмали, рабочий раствор необходимо было смешивать непосредственно перед нанесением, пациенты испытывали большой дискомфорт и результат был только временный. Чуть позже McCloskey описал относительно простой метод устранения пятен флюороза с помощью 18% HCl. Кислота наносилась на зоны изменения цвета стальным зубчатым инструментом, обернутым в вату и легкими втирающими движениями. Вслед за этим шагом на вестибулярную поверхность с помощью гигиенической чашечки наносилась суспензия из кислоты и пемзы.

Другие методики для устранения поверхностного дисколорита включают в себя: 1. Макроабразия-использование финирногобора с последующей полировкой абразивной резиновой чашечкой 2. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек. с последующим удалением протравленной эмали финирным бором и заглаживание резиновой гигиенической чашечкой с суспензией пемзы (пемза + вода) на минимальных оборотах. Средняя толщина эмали, удаленная таким образом составляла~164 мкм. Этот метод известен как техника травления и иссечения 3. Сочетание микро и макро абразии эмали, в котором измененная в цвете эмаль удаляется тонким алмазным бором с мелкой зернистостью с последующим нанесением состава Premacompound (PremierDentalProductsCo., Norristown, Pennsylvania) состоящий из соляной кислоты низкой концентрации и кремний карбидного абразива. Толщина удаляемой эмали составляет ~50–150 мкм. Сравнительно глубокие дисколориты были устранены путем макро и микро-абразии-и травлением с последующей полировкой эмали суспензией пемзы

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 17. Пример дисколорита эмали зубов ВЧ. A. Вид до вмешательства; B. Сразу после однократного применения и методики макро и микроабразии.

В тех случаях, когда дисколорит невозможно устранить макро и микро-абразией, в том числе совмещенной с отбеливанием или целостность поверхности эмали нарушена, то дефект возможно устранить композитными материалами или компомерами.

Лечение внутренних дисклоритов и дефектов со значительной потерей тканей зубов, целесообразней проводят композитными или фарфоровыми винирами.

Методики отбеливания

Методики отбеливания могут быть классифицированы в зависимости от того проводятся они на живых илиэндодонтически пролеченных зубах и в зависимости от того где проводится процедура, офисное или домашнее отбеливание.

Существует как минимум три техники отбеливания витальных зубов: (1) офисное (профессиональное) отбеливание; (2) назначенное стоматологом домашнее отбеливание; (3) безрецептурное(без участия врача) домашнее отбеливание.

Эти методики отличаются не только концентрацией используемой перекиси водорода, но и способами нанесения препарата.

Отбеливания витальных зубов

Офисное отбеливание

Офисное отбеливание витальных зубов было первым методом отбеливания живых зубов.

Последовательность лечения выглядела следующим образом: — Процедура отбеливания проводилась без обезболивания — Десна для защиты покрывалась вазелином. Для достижения максимальной изоляции и ретракции тканей использовались плотные платки раббердама. Хорошая изоляция достигалась путем подвязывания раббердама лигатурами — Зубы очищают с помощью пемзы и воды, промывают и высушивают — Протравливание зубов ортофосфорной кислотой, которое ранее проводилось с целью усилить эффект отбеливания, на сегодняшний день не является обязательной процедурой — Верхнюю губу защищают, помещая под раббердам смоченную в холодной воде марлевую турунду. Руки оператора и помощника должны быть защищены резиновыми перчатками, на глаза пациента и персонала надевают защитные очки

Плотная марлевая турунда пропитанная 30-35% раствором препарата (Superoxol, SultanChemistsInc.) или гелем (Starbite, InterdentInc.) помещается на поверхность зубов. Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Свет для отбеливания помещают на расстоянии 25–30 см. от зубов на 30 минут.1. Свет производит тепло, что ускоряет разложение и проникновение перекиси водорода. Устройство электрического нагрева (e.g., UnionBroachCo.) имеет вогнутую, соответствующую вестибулярной поверхность большинства зубов форму. Наконечник нагревается до температуры 125°- 155°F (от 52° до 68°C) по 2 минуты на каждый зуб, либо активацию проводят при помощи теплого ручного инструмента (например, металлическим шпателем или гладилкой) до той температуры, которую может выдержать пациент.

— Раббердам удаляют и орошают поверхности зубов теплой водой. Нет необходимости полировать поверхность отбеленных зубов т. к. эмаль не была подвержена кислотному травлению — Пациенту назначают мягкие анальгетики, для снятия возможной послеоперационной чувствительности и инструктируют, что необходимо избегать приема горячей и холодной пищи или красящих напитков в течение нескольких часов после отбеливания

Процедуру можно повторить с 2-4-недельными интервалами до 6 раз, или более, в случае сильного окрашивания тетрациклином. Существуют альтернативные процедуры отбеливания (без тепла), которые могут быть использованы у молодых пациентов, у которых может возникать послеоперационная чувствительность. Эти системы с химической и световой активацией. Один из таких продуктов (HiLite, ShofuDentalCorp., MenloPark, California) содержит 35% перекись водорода в виде порошка и жидкости, которые необходимо смешать, для получения геля. Еще один продукт, AcalPlus (BriteSmileCo., Lester, Pennsylvania) сочетает в себе перекись водорода и перборат натрия в удобной для применения пасты. В последнее время для активации процесса отбеливания часто используется лазерная энергия, но в этой методике есть ряд нерешенных вопросов, касающихся безопасности и эффективности.

Домашнее отбеливание, назначенное стоматологом

Первый отчет о применении домашнего отбеливания был опубликован в 1989 г. Haywood and Heymann.

Такая техника отбеливания наиболее эффективна при отбеливании зубов подверженных, воздействию красящих материалов и курению, тетрациклиновых и флюорозных зубов. Домашнее отбеливание, или ночное отбеливание прочтое в использовании, не дорогое и требует меньше времени. Отбеливающие препараты содержащие 10% перекись карбамида доступны в продаже в качестве раствора или в виде геля. В некоторые из отбеливающих растворов, в состав добавлен полимер, Carbopol (B. F. Goodrich, Cleveland, Ohio), в качестве загустителя, для того, чтобы сделать состав более липким, и продлить отбеливающий эффект. Это так же снижает возможность повредить окружающие ткани, и позволяет сократить расходы препарата.

В основе методики лежит использование каппы, для обеспечения контакта отбеливающего агента с поверхностью зубов.

Перекись карбамида многие годы использовалась в качестве антисептика для полости рта, а соединения, получаемые при его разложении встречаются в организме. В процессе отбеливая 10% пероксид карбамид разлагается на 3% раствора перекиси водорода и 7% раствор мочевины, которая в свою очередь разлагается на аммиак и углекислый газ.

Последовательность лечения, следующая: 1. Получение альгинатного оттиска, и отливка моделей зубных рядов из гипса 2. На гипсовой модели с помощью подходящего материала (жидкотекучий композит, изолирующий лак или лака для ногтей) нанесенного ровным слоем (0,5- 1,0-мм) формируется резервуар обеспечивающий контакт отбеливающего агента с зубами 3. Отбеливающая каппа изготавливается из пластикового листа толщиной 0.6–0,9 мм на модели с помощью вакуум-формовочной машины. Края каппы обрезаются изогнутыми ножницами, примерно в 0,5 мм от десны. Это обеспечивает плотное прилегание каппы к зубам. Вязкий, отбеливающий гель лучше всего работает в каппе с резервуаром 4. Пациента обеспечивают гелем Opalescence на основе 10% пероксида карбамида (UltradentProductsInc,SouthJordan, Utah), Rembrandt (Dent-MatCorp. SantaMaria, California), или Platinum (ColgateOralPharmaceuticalInc, Canton, Massachusetts) 5. Пациента инструктируют, о необходимости чистить зубы перед процедурой отбеливания и объясняют каким образом вносить гель в каппу. Гель вносят на вестибулярную поверхность каппы в самую глубокую часть и равномерно распределяют по всей каппе и вносят ее в полость рта. После того, как каппа плотно села на зубы, избыточный материал необходимо удалить зубной щеткой и ополаскивают полость рта. Пациента информируют о том, что во время отбеливания не рекомендуется курить, что каппу необходимо снимать перед приемом пищи и гигиеной полости рта. Интервал между заменой отбеливающего геля зависит от используемого продукта: обычно замену геля проводят каждые 2–3 часа в течение дня или однократного во время сна при ночном отбеливании. Рекомендуется повторно проводить процедуру ночного отбеливания не ранее чем через двое или трое суток. Ношение отбеливающей каппы в ночное время суток намного удобнее для пациента, особенно в ситуации, когда лечение растянуто во времени. Общее время лечения обычно составляет от 2- 6 недель

Как правило, ношение в течении двух недель обеспечивает от 66–80% успеха. В последнем исследовании в естественных условиях было показано, что 10% гель перекисида карбамида в каппе деградирует в геометрической прогрессии после первого часа ношения. Через 2 часа гель сохраняет активность 50% и 10% после 10 часов. Долгосрочный эффект домашнего отбеливания достоверно не установлен. В клинических испытаниях, Swift и соавт показали, что у большинства пациентов удовлетворительные результаты сохраняются спустя 2 года после проведенного лечения.

Безрецептурное домашнее отбеливание

Недавно получивший популярность метод отбеливания витальных зубов (пациент проводит процедуры самостоятельно).

Подразумевает три последовательных этапа: 1. Предварительное полоскание зубов кислотой 2. Нанесение препарата на основе перекиси с низкой концентрацией без каппы 3. Нанесение пасты на основе диоксида титана

Позднее были разработаны системы домашнего отбеливания препаратом на основе перекиси по своей силе не уступающие домашнему отбеливанию назначенное стоматологом, но с использованием специальной каппы которой предварительно придавалась необходимая форма (нагревалась в горячей воде и обжималась на зубах. На рынке представлено большое количество домашнего отбеливания такого рода. Пациенты, использующие безрецептурное домашнее отбеливание должны быть информированы о том, что офисное отбеливание эффективнее и потенциально безопаснее безрецептурного домашнего отбеливания.

Доктор HaraldHeymann выразил обеспокоенность массовым применением безрецептурных препаратов без надзора врача-стоматолога связывая это с небезопасностью, низкой эффективностью и потенциалом для возможного долгосрочного злоупотребления со стороны неосведомленных пациентов.

Методы отбеливания ранее эндодонтически леченых зубов

Внутрикоронковое отбеливание подразумевает под собой устранение дисколорита измененных в цвете ранее леченных эндодонтически зубов. Для отбеливания депульпированых зубов применяется две методики: офисное термокаталитическое отбеливание и поэтапное отбеливание(прогулочное). Термокаталитическое отбеливание подразумевает внесение 30–35% перекиси водорода в пульповую камеру и контролируемый нагрев реостатом, световой лампой или горячим инструментом. Поэтапное (прогулочное) отбеливание получило свое название из-за перерывов 3–7 дней между приемами.

Термокаталитическое отбеливание

Подразумевает следующие этапы: 1. Измененный в цвете зуб изолируется с помощью раббердама, десна смазывается вазелином для защиты 2. Старый пломбировочный материал удаляется на 2 мм ниже ЦЭС 3. Устье корневого канала изолируют (СИ или поликарбоксилатный цемент) подкладкой толщиной ~ 1 мм. и дожидаются окончательного отвердения 4. Пульповую камеру очищается от органики турундой, смоченным в хлороформе или ксилоле, а затем промывают и высушивают 5. Дентин протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд, затем тщательно смывают кислоту и высушивают, для лучшего проникновения отбеливающего агента в дентинные канальцы 6. В пульповую камеру помещают турунду, пропитанную 30–35% перекисью водорода. С помощью аппликатора тепла или металлического инструмента, попеременно нагревают в течение 15–30 минут, пока перекись водорода-сохраняет активность, часто меняя турунды с перекисью. Если пациент чувствует дискомфорт, источник нагрева удаляется. Считается что ранее эндодонтически леченные зубы, способны выдерживать нагрев до 71 °C без дискомфорта для пациента. Позднее стали использовать активируемую светом 35% перекись водорода, которая не требовала термической активации. Полость после процедуры герметично закрывают временной пломбой (IRM, L. D. Caulk Co., Milford, Delaware) 7. Результат отбеливания оценивают на следующем приеме, как правило, однократного проведения процедуры бывает достаточно для получения удовлетворительного результата 8. Полость промывают, высушивают ацетоном или этанолом для удаления остатков отбеливающего агента, который снижает адгезию композита с цементом и эмалью 9. Зуб восстанавливают, перекрывая стенки дентина тонким слоем самого светлого стеклоиономерного цемента. Стенки, перекрытые цементом и оставшуюся часть эмаль протравливают, промывают и высушивают и восстанавливают композитом св. отверждения

Термокаталитическое отбеливание является весьма эффективным методом отбеливания, но если требуется дополнительно отбелить зуб, между встречами проводят внутрикоронковое отбеливание (густая паста пербората натрия и 30%- перекиси водорода или дистиллированной воды).

Применение 30–35% перекиси водорода связано с большими рисками в связи с тем, что раствор очень едкий и может вызывать наружную резорбцию корня, особенно у молодых пациентов. Наблюдение за 58 пациентами, которым проводилось внутрикоронковое отбеливание ранее эндодонтически леченых зубов показывает, что частота возникновения наружной резорбции встречается ~ 7% случаях.

Техника поэтапного (прогулочного) отбеливания

Подразумевает использование смеси перекиси водорода и пербората натрия или пербората натрия, смешанного с водой. Перборат натрия стабильный белый порошок, который можно приобрести в аптеке в виде готового препарата Bocasan (CopperHealthProductsLtd. Aylesbury, England). При растворении в воде, он разлагается на метаборат натрия и перекись водорода, высвобождая свободный кислород. Исследования в пробирке показали, что троекратная аппликация пербората натрия, смешанного с водой 50–50% столь же эффективна, как однократное нанесение перборатанатрия смешанного с 30% перекисью водорода. Перборат натрия, смешанный с водой, является более безопасным препаратом, чем смешанный с перекисью водорода.

Трехлетнее наблюдение за 69 зубами которые отбелили внутрикоронковым методом с применением пербората натрия, приготовленного на воде, указывают на отсутствие наружной резорбции. Техника поэтапного отбеливания, более щадящая к тканям зуба и менее затратноев отношении времени, затраченного врачом по сравнению с термокаталитическим отбеливанием.

Различают следующие этапы при поэтапном отбеливании: Первые 5 шагов соответствуют тем же, что проводятся при термокаталитическом отбеливании. Далее этапность следующая: 1. Одну каплю 30–35% перекиси водорода смешивают с перборатом натрия в стеклянной таре до консистенции густой пасты. В качестве альтернативы, перборат натрия, можно замешать на дистиллированной воде. Пасту помещают в полость зуба с помощью большого (ложковидного) экскаватора или пластикового инструмента, избегая контакта с краями эмали. 2. Избыток смеси удаляется на 1 мм ниже краев доступа, поверх помещаютнебольшую турунду, и закрывают герметичной временной пломбой (IRM, СИЦ). Использованиев качестве временной пломбы материалов, которые могут привести к подтеканию недопустимо. 3. Удаляется раббердам, и временная пломба корректируется по окклюзии. Для оценки результата отбеливания пациента приглашают через 2–7 дней. Пациента инструктируют о необходимости незамедлительного обращения в клинику в случае если будет нарушен герметизм временной пломбы или она выпадает. Отбеливающая смесь сохраняет активность в течение 24 часов и в большинстве случаев, однократного внесения будет достаточно. При необходимости процедура может быть повторена, через 3–5 суток при использовании смеси перекиси водорода и пербората натрия, и через две недели если использовался только перборат натрия. Как правило для достижения удовлетворительно результата необходимо не более 2–3 аппликации. 4. Когда желаемый результат отбеливания достигнут, отбеливаемый зуб изолируют раббердамом, временную пломбу и турунду извлекают, полость тщательно промывают водой и высушивают. Стенки дентина перекрывают свето-активируемым СИЦ (компомер), и реставрируют св. отверждаемым композитом.

В ряде случаев, при отбеливании не живых зубов, зубы приобретают более темный оттенок, особенно если зубы было трудно отбелить изначально. Для достижения хорошего результата, в таких случаях рекомендуют совмещать внешнее и внутренне отбеливание. Внешнее отбеливание предпочтительнее во избежание цервикальной резорбции, но требует удаления удовлетворительной реставрации с последующей заменой после отбеливания.

Выводы

Совершенно очевидно, что дисколориты зубов имеют многофакторную этиологию, проявляющуюся в результате сложного физико-химического взаимодействия между окрашивающими веществами и тканями зуба. С совершенствованием методов отбеливания, в настоящее время устойчивыми к отбеливанию остаются только самые глубокие и самые стойкие пятна. В тех случаях, когдадисколорит сопровождается дефектами твердых тканей зуба, рекомендуется использовать комбинированный подход, отбеливание с последующей реставрацией.

В случаях значительной потери эмали, отбеливание противопоказанно. Отбеливание может улучшить внешний вид зубов с измененным цветом при сохранении структуры зуба, и это позволяет избежать более инвазивного, дорогостоящего лечения зубов. Повещенная чувствительность от температурных раздражителей является распространенным побочным эффектом, отбеливания живых зубов. Обработка фтором и запечатывание реставраций может ослабить дискомфорт от повышенной чувствительности. Для практикующего стоматолога важно регулярно обновлять знания об этиологии, клинических проявлениях и методах лечения зубов с дисколоритом.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru

STOMWEB - Статья - Дисколориты. Причины возникновения, обзор

Faiezn. Hattab 6939

Аннотация

Часто, первые признаки патологии зубов у человека сопряжены с изменением зубов в цвете. В связи с этим, за последнее десятилетие спрос на консервативную эстетическую стоматологию резко возрос. Дисколориты зубов — стоматологическая патология, связанная с клиническими и эстетическими проблемами. Дисколориты зубов отличаются по этиологии, внешним проявлениям, структуре, локализации, тяжести течения, прочности и силе сцепления с поверхностью зубов.

Различают дисколориты связанные с внешними факторами, и вызванные внутренними, врожденными или системными заболеваниями. Интенсивность пятен может ухудшиться при дефектах эмали. Дисколорит зубов представляет для команды стоматологов две сложные задачи. Первая задача -- выяснить причину возникновения дисколорита; вторая -- собственно, лечение дисколорита.

Клиническое значение

В этой статье приводится обзор этиологии и клинические проявления дисколоритов, и излагаются варианты их лечения.

Улыбка как уже было сказано является важнейшим — коммуникативным навыком человека. Публика в жажде получить белые зубы вынуждает стоматологов стремиться удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Эстетически мотивированные пациенты с большей готовностью проходят рутинные профилактические процедуры т. к. осознают ценность сохранения здоровья своих зубов. На сегодняшний день есть масса методов лечения, и много других разрабатываются. В Соединенных Штатах, годовой оборот по продаже домашнего отбеливания превышает 1 миллион $.

Измененный в цвете зуб, особенно центральный резец ВЧ, эстетическая проблема многих пациентов. Дисколорит возникает в результате ряда различных причин, сильно различающихся внешним проявлением, тяжестью течения и различными методами лечения.

В постановке окончательного диагноза существенную роль играют детальное клиническое обследование, обзор и анализ гигиены полости рта, рацион питания, травмы в анамнезе, перенесенные инфекции и воздействие вредных химических веществ.

Специализированная литература изобилует тяжелой в освоении информацией, поэтому обновленный обзор по этиологии, клиническим особенностям и методам лечения может оказаться весьма полезным.

Типы дисколоритов

Дисколориты классифицируются на наружные и внутренние, или комбинацию внутренних и наружных.

Наружные нарушения цвета по определению вызваны наружными агентами и расположены на поверхности зубов.

Внутренние дисколориты — результат внедрения в ткани зуба окрашивающих агентов.

Наружные дисколориты

Количество и скорость накопления внешних агентов индивидуально и широко варьирует, некоторые факторы могут влиять на скорость образования зубного камня и пигментов. К таковым можно отнести: дефекты поверхности эмали, состав и текучесть слюны и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Скорость может быть так же связанна с комбинацией внешних факторов (чай, кофе, табак, прием лекарств) и внутренних переживаний. Основываясь на физико-химическом взаимодействии агентов с поверхностью эмали, Natoo предложил классификацию наружных дисколоритов.

Коричневый налет

Тонкая, не обсеменённая бактериями пленка, чаще обнаруживается на вестибулярной поверхности моляров ВЧ и язычной поверхности резцов на НЧ.

Поражает пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта и тех, кто использует зубную пасту с неадекватными чистящими и полирующими показателями. Истинная природа возникновения коричневого налета достоверно не известна, но как полагают причина — осаждение танина содержащегося в чае, кофе и других напитках.

Табачный налет

Представляет из себя устойчивый, темно-коричневый или черный дисколорит покрывающий пришеечную треть или половину коронковой части большинства зубов. Часто обнаруживается на зубах с дефектами эмали (Рис. 1).Окрашивание обусловлено накоплением угольной смолы на поверхности зубов, которая может проникать в структуру зуба сквозь эмаль. Степень окрашивания не зависит от количества потребляемого табака, но в значительной степени связанна с количеством зубных отложений и шероховатости эмали, к которой прилипают табачные продукты. Более сильное окрашивание наблюдается у людей, которые жуют табак.

Безымянный.jpgРис. 1. 58 летний мужчина с выраженным табачным и кофейным налетом связанный с низким уровнем гигиены, кариесом и шероховатой поверхностью эмали. Такое окрашивание тяжело поддается удалению при профессиональной гигиене полости рта.

Черный налет

Встречается в виде тонкой линии либо широкой черной полосы, расположенной на вестибулярной и язычной поверхности зубов ближе к десневому краю и расспростроняющуюся на апроксимальные поверхности (Рис. 2).

Он плотно спаян с поверхностью и тяжело удаляется щеткой с пастой, имеет тенденцию рецидивировать после снятия. Чаще обнаруживается у пациентов женского пола и может возникать у пациентов с идеальной гигиеной.

Наличие черного налета на молочных зубах в период сменного прикуса говорит о сниженном уровне кариеса у пациента. Точная взаимосвязь между наличием налета и кариес резистентностью ранее не выявлялось.

Черный цвет обусловлен цветопродуцирующими бактериями, предпочтительно актиномицетами. Пятно-это сульфид железа образующийся в результате реакции между сульфидом водорода, который вырабатывают бактерии и железом в слюне или десневом экссудате.

Безымянный.jpgРис. 2. Черный налет у маленькой девочки со сниженной кариесвоспримчивостью.

Зеленый налет

Представляет собой плотную, прочно спаянную бляшку в виде ленты в области десневой трети центральных резцов ВЧ (Рис. 3). Типичен для детей, чаще поражает мальчиков. По неподтвержденным данным, зеленый налет это окрашенный остатки кутикулы зуба.

Зеленый цвет налета обусловлен бактериями и грибами родаPenicillium и Aspergillus.

Они развиваются только в присутствии света, именно это объясняет почему налет формируется на резцах ВЧ.

Взаимосвязь между наличием зеленого налета и уровнем заболеваемости кариесом не выявлена. Склонен к рецидиву после снятия.

Безымянный.jpgРис. 3 Зеленый налет, вызванный низким уровнем гигиены и воспалением десны. Склонен к рецидиву после снятия.

Оранжевый налет

В отличии от зеленого налета менее распространён, поражает ~3% популяции. Возникает на вестибулярной поверхности в пришеечной трети резцов В и НЧ (Рис. 4).

Хромогенные бактерии рода Serratiamarcescensи Flavobacteriumlutescens и низкий уровень гигиены предположительно причастны в возникновении налета.

В отличии от зеленого налета удаляется с поверхности зубов достаточно легко.

Безымянный.jpgРис. 4 Оранжевый налет, зубная бляшка и гингивит. Часто связан с низким уровнем гигиены.

Металлический налет

Привычен для сотрудников производств с содержанием МЕ пыли в воздухе, или у пациентов, принимающих лекарство местно или перорально. Ме взаимодействуют с пелликулой зуба вызывая наружный дисколорит, или проникают в структуру зуба и вызывает постоянное изменение цвета.

Эксперименты проведенные на эмали человека показали, что даже сильно минерализованная эмаль остается проницаема для ряда ионов и молекул.

Промышленное воздействие железа, серебра и марганца могут вызывать потемнение зубов. Ртутная и свинцовая пыль вызывают серый дисколорит. Медь и никель от зеленого до зелено голубого оттенка. Пары хромовой кислоты, вызывают изменение цвета эмали в оранжевый. Железосодержащие лекарственные растворы, применяемые при лечение железодефицитной анемии вызывает черные дисколориты (рис. 5). Растворы Йода — серый, перманганат калия — фиолетово-черный, фторид олова — серый.

Безымянный.jpgРис. 5. Металлический налёт постоянных зубов у ребёнка, больного анемией был вызван пероральным приёмом железосодержащих растворов.

Дисколориты вызванные антисептиками

Хлоргексидиновый налет

Наблюдается при длительном использовании раствора в качестве ополаскивателя.

Его Широкий антимикробный спектр препятствует образованию зубной бляшки, кариеса и гингивита — хорошо изучен и задокументирован.хг адсорбируется на поверхности зубов и СОПР за счет притяжения + заряженной молекулы к -заряженной СОПР и медленно высвобождается катионами Ca из слюны и зубной бляшки. Хлоргексидин доступен в нескольких лекарственных формах:0.2% раствор для полоскания, спрей, 1% геля (CorsodylICI), лака, зубной пасты.

Хлоргексидиновый налет формирует серый диффузный дисколорит поверхности зубов, реставрации и языка. Формирование дисколорита связанно с рядом составляющих рациона питания. Схожий эффект наблюдается при использовании алексидина.

Цетилпиридиния хлорид

Четвертичное аммониевое соединение, ингредиент некоторых ополаскивателей и зубных паст. Клиническое исследование показывает уменьшение количества зубного налета, но может вызывать дисколорит. Хлорид бензалкония-еще один препарат из этой группы.

Традиционно женщины Юго-Восточной Азии окрашивают зубы в черный цвет, отмечая этим половую зрелость или свое семейное положение.

В качестве красителя для этих целей используют золу или сок цветковых растений семейства молочайных или смесь из трав и железосодержащий грунт.

Некоторые кланы травят поверхность эмали с помощью ломтиков лимона и наносят на эмаль смесь из черной краски, манго и имбиря.

Основу японская традиции чернения зубов Ohaguru(Охагуру) составляют препараты железа и смесь трав. Принято считать, зубы подверженные Ohaguru кариесрезистентными и научные данные подтверждают устойчивость зубов к воздействию кислот и деминерализации.

Этот эффект связывают с наличием железа в составе пятна, которое имеет сродство с хелатами в составе кислоты продуциемой бактериями.

Другие же племена окрашивают свой зубы разжевывая орехи растения рода Кола или Бетель. Привычное жевание листьев Ката на юге Аравийского полуострова и Восточной Африке приводит к формированию желтовато-коричневого дисколорита (Рис. 6).

Безымянный.jpgРис. 6. Дисколорит,  вызванный жеванием листьев Ката. Длительное употребление данного вещества приводит к появлению жёлто-коричневого налёта. 

Лечение наружных дисколоритов подразумевает тщательный сбор анамнеза, включая прием медикаментов, в том числе пероральных, воздействие производственных химических веществ, гигиенический привычки, привычное потребление напитков. Зубы нужно тщательно обследовать на предмет кариеса, дефектов и шероховатости эмали, неудовлетворительные реставрации, наличие зубной бляшки и твердых зубных отложений, локализации и объем дисколорита. В ранней диагностике причин возникновения дисколорита, важно информировать пациента о природе проблемы.

Неотложная помощь при дисколоритах, должна быть направленна на:

1. Коррекцию техники чистки зубов с использованием зубных паст с повышенной абразивностью и полирующей способностью. Рекомендации по использованию зубных паст с содержанием цитрата Na, лимонную кислоту и протеолитические ферменты. Некоторые Афро-Азиатские общины эффективно используют в качестве зубной щетки ветки и корни кустарника рода Сальвадора -Сальвадора Персидская (Мисвак). Это Эфективный инструмент для проведения гигиены т. к. состоит из большого количества абразивного Кварца и солей фосфата Ca.

2. Для устранения дисколоритов вызванных красящей едой, следует рекомендовать пациенту уменьшить потребление отращивающих продуктов (кофе, чай) и проводить гигиену сразу после их приема.

3. Рабочим различных промышленностей рекомендуется работать в респираторе. Большинство наружных дисколоритов достаточно легко устраняются профессиональной гигиеной в кресле у стоматолога или чисткой зубов с пастой.

Все твердые зубные отложения обязательно необходимо удалить перед проведением полировки. Шероховатая поверхность эмали может быть отполирована с помощью мелкодисперсной полировочной пасты и менее абразивными полировочными дисками. Эксперименты показывают что применение суспензии пемзы с водой при полировке резиновой чашечкой в течении 30 сек. редуцирует около 3 мкм. эмали. При более стабильных дисколоритах, показана техника микроабразии (соляная кислота и полировка пемзой) или домашнее отбеливание.

Внутренние дисколориты

В отличие от наружных, внутренние дисколориты вызваны проникновением окрашивающих веществ в структуру эмали и дентина в период одонтогенеза или после прорезывания. Примерами дисколоритов в период одонтогенеза можно считать: Флюороз, тетрациклиновый дисколорит, наследственные нарушения структуры эмали и дентина без системных и гематологических нарушений.

Внутренние дисколориты после прорезывания могут быть вызваны некрозом пульпы, ятрогенными причинами, как следствие старения.

Причины вызывающие дисколориты могут быть локальными и генирализованными.

Локализованные могут быть спровоцированы: — Травмой зуба в период развития — Травматическим удалением молочного зуба — Периапикальным поражением молочного зуба — Неадекватного эндодонтического лечения — Окрашивания амальгамой

Причиной, вызывающей дисколорит при травме, является продукты распада крови проникшие в зону минерализации в период формирования эмали постоянных зубов.

Сильная травма зуба может вызывать кровоизлияние в пульповую камеру вследствие разрыва сосудов. Эта кровь проходит в дентинные канальца где эритроциты подвергаются гемолизу с высвобождением гемоглобина. Гемоглобин, деградируя, высвобождает железо, которое объединяясь с сероводородом и формирует сульфид железа, который формирует иссиня-черный цвет (Рис. 7).

Безымянный.jpgРис 7. Реплантация первого моляра НЧ на место центрального резца ВЧ проведенная 3 года назад. Пациент не явился на назначенное эндодонтическое лечение реплантированного зуба.

Дегенерация пульпы без кровоизлияния и деградация белков некротических тканей формирует серовато — коричневый дисколорит.

Травма или инфекция молочных зубов может вызывать гипоплазию постоянного зуба (Рис 8).

Безымянный.jpgРис.8. Нарушение прозрачности эмали центрального резца НЧ следствии травмы молочного зуба.(зуб Турнера)

Дисколориты, связанные с неправильным проведенным эндодонтическим лечением могут быть вызваны травмами, нанесенными во время экстирпации пульпы, если не удалить все остатки пульпы вследствие ограниченного доступа, или неполной обтурации пульпарной камеры. Нередки случай когда в результате ортодонтического лечения на эмали формируются пятна и поверхностная деминерализация (Рис 9, А и В).

Чрезмерная, плохо контролируемая сила, приложенная в процессе ортодонтического лечения может приводить к разрыву сосудов, питающих зуб. Как результат это приводит к потери жизнеспособности пульпы и внутреннему окрашиванию (Рис. 9 С).

Рис.9. Дисколорит, появившийся в результате ортодонтического лечения. А. Поверхностный коричневый налёт, скопившийся вокруг брекетов. В. Наблюдаем декальцификацию эмали после удаления брекет-системы. С. Дисколорит, вызванный потерей витальности зуба вследствие неправильно просчитанных сил при ортодонтическом лечении.

Ряд стоматологических материалов так же могут приводить к изменению цвета, продукт коррозии амальгамы — сульфид серебра окрашивает ткани в серовато-черный цвет который просвечивает сквозь эмаль.

Дисколориты такого типа устойчивы к отбеливанию, тем не менее пломбу из амальгамы легко можно заменить материалом схожим с цветом зуба.

К прочим материалам, которые могут провоцировать дисколориты относятся: антибактериальные пасты, масло гвоздики и крезол.

Экологические факторы могут вызывать дисколориты в период пренатального и постнатального периода.

Флюороз — одна из самых частых причин вызывающих внутренние дисколориты. Это эндемическое заболевание, связанное с превышением содержания фтора в источнике питьевой воды. Кроме того, фтор содержится во многих источниках.

       Причины внутренних дисколоритов зубов
Окружающая среда  Наследственные   
   Перинатальные:  Постнатальные:  Связанные с зубом:  Сопутствующая системная патология:   
- Материнские инфекции (цитомегаловирус, краснуха) - Прием матерью лекарств (тетрациклин) - Токсикоз в период беременности - Инфекции (корь, ветрянка, скарлатина) - Медикаментозная терапия (тетрациклин, фтор) - Дефицит питательных веществ - Заболевания крови (эритробластоз плода, желтуха новорожденных, серповидно-клеточная анемия, талассемия) - Несовершенный амелогенез - Несовершенный дентиногенез -Дисплазия дентина - Буллезный эпидермолиз - Эритропоэтическая порфирия - Несовершенный остеогенез 

Флюороз — это чрезмерная минерализация или порозность поверхности эмали в связи с хронически потреблением избыточного количества F в момент формирования эмали.

При более тяжелом течении флюороза пористость распространяется в направлении эмалево-дентинного прикрепления. В результате чего из-за изъянов на поверхности, эмаль может отколоться после прорезывания.

Высокая концентрация фтора, влияет на активность амелобластов во время поздней секреции. Это приводит к образованию дефектной, обызвествленной эмалевой матрице и раннему созреванию эмали.

Тем не менее, влияние на амелобласты, имеет большое эстетическое и клиническое значение во время формирования передних зубов (от рождения до 5 лет). Тип и тяжесть течения флюороза варьирует в широких пределах, в зависимости от дозировки, продолжительности воздействия, стадии активности амелобластов и индивидуальной восприимчивости. Рацион питания, различия в физиологии и метаболизме так же влияют на воздействие F на организм.

Все эти переменные добавляют сложности в определении порога, когда возникает флюороз. В зависимости от тяжести течения клиническое проявление флюороза может варьировать от легкого подчеркивания структуры перикимат до белых непрозрачных точек и полос, коричневых пятен, изъязвлений и полной потери наружного слоя эмали.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 10. A.Легкая степень флюороза. На поверхность эмали прослеживаются матовые белые и коричневые пятна. Б. Тяжелая степень флюороза, при котором непокрытые эмалью поверхности зубов имеют объемные коричневые пятна, изъязвления, и корродированный вид.

Дифференциальная диагностика флюороза основывается на следующих критериях: (1) билатеральное симметричное нарушение прозрачности эмали и (2) распространение в эндемических зонах с повышенным уровнем F в питьевой воде.

В частных случаях поражения флюорозом неэндемического характера должны быть исследованы другие источники поступления F в организм (пищевые добавки F и местная F терапия).

Поражение флюорозом молочных зубов тяжелой степени встречается намного реже, чем постоянных зубов. Это может быть связанно с коротким промежутком созревания и формирования молочных зубов или более тонкой эмалью.

Об тетрациклиновом дисколорите стало известно ~ в середине 1950 г. Менее чем через 10 лет после введения и широкого распространения этого антибиотика.

В 1963 Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США высказало свое опасение по поводу применения тетрациклина в детском возрасте и у женщин в период беременности. Наиболее восприимчивы зубы к тетрациклину в период формирования (между вторым триместром внутриутробного развития и ~до 8 лет).

Длительное применение тетрациклина может изменять цвет ногтей в любом возрасте. Отложение тетрациклина в костях плода, может подавлять рост костей. Также гипоплазия эмали и дентина может возникать в результате поступления большого количества тетрациклина в период формирования молочного или постоянного прикуса. Как правило постоянные зубы окрашены менее интенсивно, но более диффузно в отличии от молочных зубов. Тетрациклин откладывается вдоль дополнительных линий эмали и дентина. В результате весь зуб может оказаться изменённым в цвете. Молекула тетрациклина взаимодействует с Ca в кристаллах гидроксиапатита и окисляет преимущественно с участием дентина формируя сложный тетрациклин-Ca ортофосфорный комплекс.

Дентин поглощает большее количество тетрациклина в связи с тем, что преобладает в объеме над аппатитом эмали.

Красящие агенты тетрациклина накапливаются в эмали и дентине навсегда, в то время как из костной ткани он высвобождается в процессе костного ремоделирования.

Освободившийся тетрациклин поступает в обмен веществ повторно и включается в другую ткань которая проходит этап минерализации в том числе ткани зуба.

Выраженность пятен зависит от времени и продолжительности введения препарата, типа тетрациклина (Aureomycin, Terramycin, Achromycin, Ledermycin) и дозы.

Более современный полусинтетический производный тетрациклина- миноциклин, препарат который наиболее широко применяется для лечения акне. Прием недельного курса Минациклина может вызвать серьезное изменение цвета как у детей, так и у взрослых.

Из-за этих факторов, тетрациклиновый дисколорит различается в объеме и глубине поражения, локализации, окрасе от светло-желтого до голубого или коричневого.

В 1987 Feiman и др. разработали классификацию, базирующуюся на трудах Jordan и Boksman,50 о различной степени тетрациклинового дисколорита и потенциале каждой категории для устранения дисколорита путем отбеливания.

Rebich и др. приводят данные что более 20% детей Американских индейцев имеют дисколорит вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов.

Взаимосвязи между тетрациклиновым дисколоритом и заболеваемостью кариесом выявлено не было.

Диагноз «тетрациклиновые зубы» ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, флюоресценции под УФ лучами. Измененные в цвете зубы флюоресцируют ярко-желтым цветом при воздействии УФ светом (360 нм.). По мере того как зубы становятся коричневыми в результате деградации тетрациклина под действием солнечного света, свойства флюоресценции постепенно снижаются. Следовательно, вестибулярные поверхности резцов темнеют в первую очередь, в то время как защищенные от солнечного света задние зубы длительно сохраняют желтые оттенки. Эритробластоз плода, и «желтуха новорожденного», гемолитические болезни крови могут вызвать тяжелую форму желтухи, в результате которой формируется желто-зеленый оттенок зубов и гипоплазия эмали молочных зубов. Причиной этому служит включение билирубина в ткани развивающегося зуба. Серповидно-клеточная анемия и талассемия может привести к дисколориту, из-за присутствия пигментов крови в дентинных канальцах (Рис. 11).

Безымянный.jpgРис. 11 Желтый дисколорит у ребенка 11 лет страдающего талассемией.

Врожденная эритропоэтическая порфирия характеризуется отложением пигмента порфирина в дентине и костной ткани, что делает молочные и постоянные зубы пурпурно-красного или красно-коричневого цвета.

Безымянный.jpgРис. 12. Врожденная порфирия у ребенка 18-месяцев.Зубы красновато-коричневые, из-за отложения порфирина в развивающихся зубах.

Пораженные зубы будут флуоресцировать красным под ультрафиолетовым светом.

Другие причины генерализованных дисколоритов и дефектов зубов — несовершенный амелогенез и дентиногенез.

Несовершенный амелогенез-это наследственное нарушение формирования эмали зубов несвязанные с системными заболеваниями.

Различают три типа несовершенного амелогенеза: — Гипопластичный (уменьшение толщины эмали) — Гипокальцифицированный (недостаточная кальцификация) — Неполное развитие(нарушение созревания эмали)

Изменения цвета зубов вызванное несовершенным амелогенезом варьирует от опаково белого до желтого с тенденцией темнеть с возрастом или окрашиваться сразу после прорезывания в черный цвет под действием экзогенных агентов. (Рис. 13).

Рис. 13. Несовершенный амелогенез. А. Зубы желтого цвета непрозрачны и меловидные. В. Шероховатая поверхность недавно прорезавшихся гипокальцифицированных зубов способствует аккумуляции красящих агентов на поверхности зубов и сильному почернению. С. Несовершенный амелогенез (гипопластичный тип) у 15 летней девочки. Крапчатая форма.

Несовершенный дентиногенез или опалесцирующий дентин — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением дентиногенеза молочных и постоянных зубов. Различают три вида несовершенного дентиногенеза. Со значительной степенью выраженностью на всех зубах до нескольких зубов с легкой степенью выраженности.

Зубы имеют выпуклые коронки с короткими тупо заканчивающимися корнями, облитерированными пульповой камерой и корневыми каналами. Слабо прикрепленная эмаль, откалывается от дентина. Цвет зубов варьирует от светло-голубого до темно коричневого. Нужно отметить, что некоторые внутренние дисколориты вызванные окружающей средой или генетическими факторами ассоциированы с гипоплазией и непрозрачностью эмали.

Гипоплазия эмали это незавершённое или дефектное формирование эмалевого матрикса, характеризующееся отрывом эмали от дентина. Клинически она проявляется в виде ямок, канавок, частичным или полным отсутствием эмали (Рис 14).

Безымянный.jpgРис. 14. Типичная гипоплазия эмали постоянных зубов, связанная с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Латеральные резцы незатронуты, это указывает на то, что нарушение минерализации произошло ~ в возрасте 1 года.

Непрозрачность эмали — это нарушение минерализации (Гипокальцификция), которая проявляется нарушением прозрачности (белая, непрозрачная, измененная в цвете зона). Она может быть ограничена или диффузна, но при этом нет четкого разграничения с нормальной эмалью.

Исследователи Small и Murray перечислили около 100 различных причин, приводящих к нарушению прозрачности эмали, тем не менее, есть еще несколько более возможных причин если все индивидуальные особенности которые связанны с развитием эмали. Достаточно серьезные и долгие метаболические или системные нарушения могут приводить к генерализованной гипоплазии эмали и дисколориту зубов.

Ряд факторов могут негативно повлиять на амелобласты и привести к снижению минерализации или гипоплазии: 1. Дефицит питательны веществ(витамины A, C, и D) 2. Вирусная экзантема или так называемые детские болезни (корь, ветрянка, скарлатина) 3. Травма развивающихся зубов 4. Родовая травма, преждевременные роды, низкий вес при рождении, токсемия беременности, многократная беременность 5. Нарушения обмена веществ (материнский диабет, гипокальцемия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, заболевания сердца, желудочно-кишечная мальабсорбция, нарушение работы печени, хроническая почечная недостаточность) 6. Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость АБО, несовместимость резуса, желтуха новорожденных) 7. Местные инфекции 8. Употребление химикатов (фторид, тетрациклин, противоопухолевые наркотики) 9. Генетические нарушения зубов(несовершенный амелогенез) или местные проявления врожденных систематических заболеваний и синдромов. (муковисцидоз, волосо-зубо-костный синдром, синдром эктодермальной и костной дисплазии(волосо-зубо-костный синдром), cиндром Блоха-Сульцбергера(Синдром недержания пигмента), Синдром Эллерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло-гиперэластичность кожи), синдром Моркио (Мукополисахаридоз IV типа), Ключично-черепной дизостоз/дисплазия (синдром Шейтхауэра — Мари — Сентона) и прочие заболевания.

Безымянный.jpgРис 15. Гипоплазия и нарушение цвета у 10 летней девочки страдающей муковисцидозом .

Изъязвление эмали — ярким симптомом туберозного склероза, наследственныго нейрокожного заболевания. Рахит, результат дефицита витамина D у детей, так же вызывает гипоплазию эмали.

Заболевания почек у детей, такие как нефротический синдромом и хроническая почечная недостаточность, а также заболевания печени, такие как билиарная атрезия, тестно связаны с тяжелой формой гипоплазии эмали и присутствием зеленого налета на зубах.

Нарушения в с структуре эмали связаны с дефектом метаболизма витамина D и кальция.

Хорошо изучено и документировано что врожденные инфекции: сифилис, краснуха (Немецкая корь) так же могут приводить к гипоплазии молочных и постоянных зубов. Гипокальцифицированные, подверженные гипопластическим изменениям в следствии травмы постоянные и молочные зубы называют зубами Тернера.

Поверхности поврежденной эмали с дефектами в виде ямок и бороздок, до состояния полной аплазии изменены в цвете от непрозрачно- меловидного до желто-коричневого цвета. Согласно данным Andreasen и Ravn, более 10% гипоплазий, возникающих на постоянных центральных резцах связанны с ранее полученной травмой.

Методы выявления и диагностики гипоплазии эмали должны базироваться на: 1. Данных общего медицинского и стоматологического анамнеза (анамнез родителей, наличие системных заболевании, прием медикаментов, перенесенные травмы) 2. Данных клинического обследования, в том числе вовлеченных в процесс зубов: — вид дефекта (ограниченный или диффузный), локализация, структура дефекта (углубления, бороздки, горизонтальное или вертикальное отсутствие эмали), распределение и пигментация (симметричная или асимметричная с двух сторон) 3. Данные рентгенологических, гистологических и химических исследовании. Перед проведение клинических исследований зубы должны быть тщательно очищены и высушены. Наружные пятна легко можно устранить и предупредить повторное образование путем обучением гигиене и надлежащим уходом за полостью рта

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 16. А. Вид перед проведение лечения демонстрирует пятна флюороза. В. Тот же пациент после проведения лечения эмали микроабразией.

Лечение внутренних дисколоритов

Большинство людей испытывают эстетические проблемы из-за наличия пятен на зубах, тогда как другая половина одержима белыми зубами. Внутренние дисколориты вызваные нарушениями в эмали или дентине- труднее поддаются лечению, в отличии от внешних, которые возникают на поверхности зуба. Внутренние дисколориты могут поражать как витальные, так и эндодонтически пролеченные зубы. Значительный прогресс, достигнутый за последнее десятилетия был направлен на улучшение отбеливающих агентов и разработку новых способов усилить диффузию отбеливающих агентов в ткани зуба. Устранение различных типов внутреннего дисколорита требуют различных подходов, в зависимости от локализации и этиологии. Поверхностные пятна на эмали можно лечить с помощью микроабразии, в то время как более глубокие внутренние дисколориты можно устранить с помощью отбеливания.

Отбеливание-это методика осветления и устранения дисколорита витальных и невитальных зубов с помощью таких агентов как перекись водорода, пероксид карбамида и перборат натрия. Эти материалы могут проникать в эмаль и дентин, высвобождая свободный кислород, который растворяет и высвобождает пигмент, вызывающий дисколорит. Эффект от отбеливания, как правило, сохраняется от года до 3 лет, в некоторых ситуациях может сохранятся на длительный срок. Наиболее устойчивы к отбеливанию, тетрациклиновых зубы, но увеличив время лечения до 6 месяцев можно добиться положительных результатов. Для устранениятабачного дисколорита может потребоваться до 3 месяцев лечения. При тяжелой форме флюороза предпочтение следует отдавать комбинированному метод.

Микроабразия эмали

Микроабразия подразумевает растворение поверхности эмали соляной кислотой и абразивную обработку пемзой для удаления поверхностных пятен или дефектов эмали. Это простой, быстрый и безопасный метод, который может быть успешно использован для лечения коричневых пятен при флюорозе, меловидных пятен и удаления участков декальцификации после ортодонтичесого лечения. В случае тяжелой формы флюороза, рекомендован комбинированный подход микроабразии и домашнее отбеливание.

Методика микроабразии включает следующие этапы: 1. Измененные в цвете зубы очищают с помощью гигиенической резиновой чашечки на медленной скорости. В качестве абразива используется кашица из пемзы и воды или профессиональная полировочная паста 2. Зубы изолируют с помощью раббердама для того, чтобы предотвратить контакт кислоты с десной 3. Оператору медсестре и пациенту надеть защитные очки для защиты глаз 4. 18% раствор соляной кислоты (НСl)смешивают с тонко измельченным порошком пемзы до состояния густой кашицы. Кислоту получают, разбавляя35-38% соляной кислоты с равным объемом дистиллированной воды 5. Суспензию кислоты с пемзой наносят на окрашенные области зуба деревянным аппликатором. Кашицу с усилием втирают в вестибулярные поверхности зубов, в области, от зоны наиболее интенсивной окраски по направлению к нормальной эмали в течение 5 секунд 6. Обработанную область тщательно смывают спреем воды и воздуха непосредственно в аспиратор. Процедуру повторяют до тех пор, пока пятно не исчезнет. максимальное количество -10 аппликаций. Отмечается, что глубина потери эмали в результате 10 процедур с нанесением кислотной суспензии по 5сек. ~160 мкм, в то время как потеря эмали при нанесений суспензии деревянным аппликатором ~ 73.9 мкм 7. Нейтральный раствор фторида в виде геля наносят на поверхность в течение 4-х минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что время применения до 4-х минут, увеличивает насыщение эмали фторидами на 42% больше, чем за 2 минуты лечения 8. Удаляется раббердам и проводят полировку эмали полировочными дисками и мелкодисперсной абразивной пастой до достижения сухого блеска. Возможен другой способ нанесения с помощью гигиенической чашечки смазанной в геле фторида. Полировка поверхности эмали-важный этап для предотвращения формирования нового дисколорита

В 1966 McInnes предложил методику, которая совмещала применение соляной кислоты и перекиси водорода для удаления пятен флюороза.

Он использовал раствор из 5 частей 36%h3O2, пять частей HCl одной часть этилового эфира Этот раствор наносился на 5–10 мин. на измененные в цвете зоны с помощью ватного аппликатора.

Так или иначе, этот метод имел свои недостатки: небольшое давление, которое можно оказать ватными аппликаторами, раствор может растекаться на непораженную поверхность эмали, рабочий раствор необходимо было смешивать непосредственно перед нанесением, пациенты испытывали большой дискомфорт и результат был только временный. Чуть позже McCloskey описал относительно простой метод устранения пятен флюороза с помощью 18% HCl. Кислота наносилась на зоны изменения цвета стальным зубчатым инструментом, обернутым в вату и легкими втирающими движениями. Вслед за этим шагом на вестибулярную поверхность с помощью гигиенической чашечки наносилась суспензия из кислоты и пемзы.

Другие методики для устранения поверхностного дисколорита включают в себя: 1. Макроабразия-использование финирногобора с последующей полировкой абразивной резиновой чашечкой 2. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек. с последующим удалением протравленной эмали финирным бором и заглаживание резиновой гигиенической чашечкой с суспензией пемзы (пемза + вода) на минимальных оборотах. Средняя толщина эмали, удаленная таким образом составляла~164 мкм. Этот метод известен как техника травления и иссечения 3. Сочетание микро и макро абразии эмали, в котором измененная в цвете эмаль удаляется тонким алмазным бором с мелкой зернистостью с последующим нанесением состава Premacompound (PremierDentalProductsCo., Norristown, Pennsylvania) состоящий из соляной кислоты низкой концентрации и кремний карбидного абразива. Толщина удаляемой эмали составляет ~50–150 мкм. Сравнительно глубокие дисколориты были устранены путем макро и микро-абразии-и травлением с последующей полировкой эмали суспензией пемзы

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 17. Пример дисколорита эмали зубов ВЧ. A. Вид до вмешательства; B. Сразу после однократного применения и методики макро и микроабразии.

В тех случаях, когда дисколорит невозможно устранить макро и микро-абразией, в том числе совмещенной с отбеливанием или целостность поверхности эмали нарушена, то дефект возможно устранить композитными материалами или компомерами.

Лечение внутренних дисклоритов и дефектов со значительной потерей тканей зубов, целесообразней проводят композитными или фарфоровыми винирами.

Методики отбеливания

Методики отбеливания могут быть классифицированы в зависимости от того проводятся они на живых илиэндодонтически пролеченных зубах и в зависимости от того где проводится процедура, офисное или домашнее отбеливание.

Существует как минимум три техники отбеливания витальных зубов: (1) офисное (профессиональное) отбеливание; (2) назначенное стоматологом домашнее отбеливание; (3) безрецептурное(без участия врача) домашнее отбеливание.

Эти методики отличаются не только концентрацией используемой перекиси водорода, но и способами нанесения препарата.

Отбеливания витальных зубов

Офисное отбеливание

Офисное отбеливание витальных зубов было первым методом отбеливания живых зубов.

Последовательность лечения выглядела следующим образом: — Процедура отбеливания проводилась без обезболивания — Десна для защиты покрывалась вазелином. Для достижения максимальной изоляции и ретракции тканей использовались плотные платки раббердама. Хорошая изоляция достигалась путем подвязывания раббердама лигатурами — Зубы очищают с помощью пемзы и воды, промывают и высушивают — Протравливание зубов ортофосфорной кислотой, которое ранее проводилось с целью усилить эффект отбеливания, на сегодняшний день не является обязательной процедурой — Верхнюю губу защищают, помещая под раббердам смоченную в холодной воде марлевую турунду. Руки оператора и помощника должны быть защищены резиновыми перчатками, на глаза пациента и персонала надевают защитные очки

Плотная марлевая турунда пропитанная 30-35% раствором препарата (Superoxol, SultanChemistsInc.) или гелем (Starbite, InterdentInc.) помещается на поверхность зубов. Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Свет для отбеливания помещают на расстоянии 25–30 см. от зубов на 30 минут.1. Свет производит тепло, что ускоряет разложение и проникновение перекиси водорода. Устройство электрического нагрева (e.g., UnionBroachCo.) имеет вогнутую, соответствующую вестибулярной поверхность большинства зубов форму. Наконечник нагревается до температуры 125°- 155°F (от 52° до 68°C) по 2 минуты на каждый зуб, либо активацию проводят при помощи теплого ручного инструмента (например, металлическим шпателем или гладилкой) до той температуры, которую может выдержать пациент.

— Раббердам удаляют и орошают поверхности зубов теплой водой. Нет необходимости полировать поверхность отбеленных зубов т. к. эмаль не была подвержена кислотному травлению — Пациенту назначают мягкие анальгетики, для снятия возможной послеоперационной чувствительности и инструктируют, что необходимо избегать приема горячей и холодной пищи или красящих напитков в течение нескольких часов после отбеливания

Процедуру можно повторить с 2-4-недельными интервалами до 6 раз, или более, в случае сильного окрашивания тетрациклином. Существуют альтернативные процедуры отбеливания (без тепла), которые могут быть использованы у молодых пациентов, у которых может возникать послеоперационная чувствительность. Эти системы с химической и световой активацией. Один из таких продуктов (HiLite, ShofuDentalCorp., MenloPark, California) содержит 35% перекись водорода в виде порошка и жидкости, которые необходимо смешать, для получения геля. Еще один продукт, AcalPlus (BriteSmileCo., Lester, Pennsylvania) сочетает в себе перекись водорода и перборат натрия в удобной для применения пасты. В последнее время для активации процесса отбеливания часто используется лазерная энергия, но в этой методике есть ряд нерешенных вопросов, касающихся безопасности и эффективности.

Домашнее отбеливание, назначенное стоматологом

Первый отчет о применении домашнего отбеливания был опубликован в 1989 г. Haywood and Heymann.

Такая техника отбеливания наиболее эффективна при отбеливании зубов подверженных, воздействию красящих материалов и курению, тетрациклиновых и флюорозных зубов. Домашнее отбеливание, или ночное отбеливание прочтое в использовании, не дорогое и требует меньше времени. Отбеливающие препараты содержащие 10% перекись карбамида доступны в продаже в качестве раствора или в виде геля. В некоторые из отбеливающих растворов, в состав добавлен полимер, Carbopol (B. F. Goodrich, Cleveland, Ohio), в качестве загустителя, для того, чтобы сделать состав более липким, и продлить отбеливающий эффект. Это так же снижает возможность повредить окружающие ткани, и позволяет сократить расходы препарата.

В основе методики лежит использование каппы, для обеспечения контакта отбеливающего агента с поверхностью зубов.

Перекись карбамида многие годы использовалась в качестве антисептика для полости рта, а соединения, получаемые при его разложении встречаются в организме. В процессе отбеливая 10% пероксид карбамид разлагается на 3% раствора перекиси водорода и 7% раствор мочевины, которая в свою очередь разлагается на аммиак и углекислый газ.

Последовательность лечения, следующая: 1. Получение альгинатного оттиска, и отливка моделей зубных рядов из гипса 2. На гипсовой модели с помощью подходящего материала (жидкотекучий композит, изолирующий лак или лака для ногтей) нанесенного ровным слоем (0,5- 1,0-мм) формируется резервуар обеспечивающий контакт отбеливающего агента с зубами 3. Отбеливающая каппа изготавливается из пластикового листа толщиной 0.6–0,9 мм на модели с помощью вакуум-формовочной машины. Края каппы обрезаются изогнутыми ножницами, примерно в 0,5 мм от десны. Это обеспечивает плотное прилегание каппы к зубам. Вязкий, отбеливающий гель лучше всего работает в каппе с резервуаром 4. Пациента обеспечивают гелем Opalescence на основе 10% пероксида карбамида (UltradentProductsInc,SouthJordan, Utah), Rembrandt (Dent-MatCorp. SantaMaria, California), или Platinum (ColgateOralPharmaceuticalInc, Canton, Massachusetts) 5. Пациента инструктируют, о необходимости чистить зубы перед процедурой отбеливания и объясняют каким образом вносить гель в каппу. Гель вносят на вестибулярную поверхность каппы в самую глубокую часть и равномерно распределяют по всей каппе и вносят ее в полость рта. После того, как каппа плотно села на зубы, избыточный материал необходимо удалить зубной щеткой и ополаскивают полость рта. Пациента информируют о том, что во время отбеливания не рекомендуется курить, что каппу необходимо снимать перед приемом пищи и гигиеной полости рта. Интервал между заменой отбеливающего геля зависит от используемого продукта: обычно замену геля проводят каждые 2–3 часа в течение дня или однократного во время сна при ночном отбеливании. Рекомендуется повторно проводить процедуру ночного отбеливания не ранее чем через двое или трое суток. Ношение отбеливающей каппы в ночное время суток намного удобнее для пациента, особенно в ситуации, когда лечение растянуто во времени. Общее время лечения обычно составляет от 2- 6 недель

Как правило, ношение в течении двух недель обеспечивает от 66–80% успеха. В последнем исследовании в естественных условиях было показано, что 10% гель перекисида карбамида в каппе деградирует в геометрической прогрессии после первого часа ношения. Через 2 часа гель сохраняет активность 50% и 10% после 10 часов. Долгосрочный эффект домашнего отбеливания достоверно не установлен. В клинических испытаниях, Swift и соавт показали, что у большинства пациентов удовлетворительные результаты сохраняются спустя 2 года после проведенного лечения.

Безрецептурное домашнее отбеливание

Недавно получивший популярность метод отбеливания витальных зубов (пациент проводит процедуры самостоятельно).

Подразумевает три последовательных этапа: 1. Предварительное полоскание зубов кислотой 2. Нанесение препарата на основе перекиси с низкой концентрацией без каппы 3. Нанесение пасты на основе диоксида титана

Позднее были разработаны системы домашнего отбеливания препаратом на основе перекиси по своей силе не уступающие домашнему отбеливанию назначенное стоматологом, но с использованием специальной каппы которой предварительно придавалась необходимая форма (нагревалась в горячей воде и обжималась на зубах. На рынке представлено большое количество домашнего отбеливания такого рода. Пациенты, использующие безрецептурное домашнее отбеливание должны быть информированы о том, что офисное отбеливание эффективнее и потенциально безопаснее безрецептурного домашнего отбеливания.

Доктор HaraldHeymann выразил обеспокоенность массовым применением безрецептурных препаратов без надзора врача-стоматолога связывая это с небезопасностью, низкой эффективностью и потенциалом для возможного долгосрочного злоупотребления со стороны неосведомленных пациентов.

Методы отбеливания ранее эндодонтически леченых зубов

Внутрикоронковое отбеливание подразумевает под собой устранение дисколорита измененных в цвете ранее леченных эндодонтически зубов. Для отбеливания депульпированых зубов применяется две методики: офисное термокаталитическое отбеливание и поэтапное отбеливание(прогулочное). Термокаталитическое отбеливание подразумевает внесение 30–35% перекиси водорода в пульповую камеру и контролируемый нагрев реостатом, световой лампой или горячим инструментом. Поэтапное (прогулочное) отбеливание получило свое название из-за перерывов 3–7 дней между приемами.

Термокаталитическое отбеливание

Подразумевает следующие этапы: 1. Измененный в цвете зуб изолируется с помощью раббердама, десна смазывается вазелином для защиты 2. Старый пломбировочный материал удаляется на 2 мм ниже ЦЭС 3. Устье корневого канала изолируют (СИ или поликарбоксилатный цемент) подкладкой толщиной ~ 1 мм. и дожидаются окончательного отвердения 4. Пульповую камеру очищается от органики турундой, смоченным в хлороформе или ксилоле, а затем промывают и высушивают 5. Дентин протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд, затем тщательно смывают кислоту и высушивают, для лучшего проникновения отбеливающего агента в дентинные канальцы 6. В пульповую камеру помещают турунду, пропитанную 30–35% перекисью водорода. С помощью аппликатора тепла или металлического инструмента, попеременно нагревают в течение 15–30 минут, пока перекись водорода-сохраняет активность, часто меняя турунды с перекисью. Если пациент чувствует дискомфорт, источник нагрева удаляется. Считается что ранее эндодонтически леченные зубы, способны выдерживать нагрев до 71 °C без дискомфорта для пациента. Позднее стали использовать активируемую светом 35% перекись водорода, которая не требовала термической активации. Полость после процедуры герметично закрывают временной пломбой (IRM, L. D. Caulk Co., Milford, Delaware) 7. Результат отбеливания оценивают на следующем приеме, как правило, однократного проведения процедуры бывает достаточно для получения удовлетворительного результата 8. Полость промывают, высушивают ацетоном или этанолом для удаления остатков отбеливающего агента, который снижает адгезию композита с цементом и эмалью 9. Зуб восстанавливают, перекрывая стенки дентина тонким слоем самого светлого стеклоиономерного цемента. Стенки, перекрытые цементом и оставшуюся часть эмаль протравливают, промывают и высушивают и восстанавливают композитом св. отверждения

Термокаталитическое отбеливание является весьма эффективным методом отбеливания, но если требуется дополнительно отбелить зуб, между встречами проводят внутрикоронковое отбеливание (густая паста пербората натрия и 30%- перекиси водорода или дистиллированной воды).

Применение 30–35% перекиси водорода связано с большими рисками в связи с тем, что раствор очень едкий и может вызывать наружную резорбцию корня, особенно у молодых пациентов. Наблюдение за 58 пациентами, которым проводилось внутрикоронковое отбеливание ранее эндодонтически леченых зубов показывает, что частота возникновения наружной резорбции встречается ~ 7% случаях.

Техника поэтапного (прогулочного) отбеливания

Подразумевает использование смеси перекиси водорода и пербората натрия или пербората натрия, смешанного с водой. Перборат натрия стабильный белый порошок, который можно приобрести в аптеке в виде готового препарата Bocasan (CopperHealthProductsLtd. Aylesbury, England). При растворении в воде, он разлагается на метаборат натрия и перекись водорода, высвобождая свободный кислород. Исследования в пробирке показали, что троекратная аппликация пербората натрия, смешанного с водой 50–50% столь же эффективна, как однократное нанесение перборатанатрия смешанного с 30% перекисью водорода. Перборат натрия, смешанный с водой, является более безопасным препаратом, чем смешанный с перекисью водорода.

Трехлетнее наблюдение за 69 зубами которые отбелили внутрикоронковым методом с применением пербората натрия, приготовленного на воде, указывают на отсутствие наружной резорбции. Техника поэтапного отбеливания, более щадящая к тканям зуба и менее затратноев отношении времени, затраченного врачом по сравнению с термокаталитическим отбеливанием.

Различают следующие этапы при поэтапном отбеливании: Первые 5 шагов соответствуют тем же, что проводятся при термокаталитическом отбеливании. Далее этапность следующая: 1. Одну каплю 30–35% перекиси водорода смешивают с перборатом натрия в стеклянной таре до консистенции густой пасты. В качестве альтернативы, перборат натрия, можно замешать на дистиллированной воде. Пасту помещают в полость зуба с помощью большого (ложковидного) экскаватора или пластикового инструмента, избегая контакта с краями эмали. 2. Избыток смеси удаляется на 1 мм ниже краев доступа, поверх помещаютнебольшую турунду, и закрывают герметичной временной пломбой (IRM, СИЦ). Использованиев качестве временной пломбы материалов, которые могут привести к подтеканию недопустимо. 3. Удаляется раббердам, и временная пломба корректируется по окклюзии. Для оценки результата отбеливания пациента приглашают через 2–7 дней. Пациента инструктируют о необходимости незамедлительного обращения в клинику в случае если будет нарушен герметизм временной пломбы или она выпадает. Отбеливающая смесь сохраняет активность в течение 24 часов и в большинстве случаев, однократного внесения будет достаточно. При необходимости процедура может быть повторена, через 3–5 суток при использовании смеси перекиси водорода и пербората натрия, и через две недели если использовался только перборат натрия. Как правило для достижения удовлетворительно результата необходимо не более 2–3 аппликации. 4. Когда желаемый результат отбеливания достигнут, отбеливаемый зуб изолируют раббердамом, временную пломбу и турунду извлекают, полость тщательно промывают водой и высушивают. Стенки дентина перекрывают свето-активируемым СИЦ (компомер), и реставрируют св. отверждаемым композитом.

В ряде случаев, при отбеливании не живых зубов, зубы приобретают более темный оттенок, особенно если зубы было трудно отбелить изначально. Для достижения хорошего результата, в таких случаях рекомендуют совмещать внешнее и внутренне отбеливание. Внешнее отбеливание предпочтительнее во избежание цервикальной резорбции, но требует удаления удовлетворительной реставрации с последующей заменой после отбеливания.

Выводы

Совершенно очевидно, что дисколориты зубов имеют многофакторную этиологию, проявляющуюся в результате сложного физико-химического взаимодействия между окрашивающими веществами и тканями зуба. С совершенствованием методов отбеливания, в настоящее время устойчивыми к отбеливанию остаются только самые глубокие и самые стойкие пятна. В тех случаях, когдадисколорит сопровождается дефектами твердых тканей зуба, рекомендуется использовать комбинированный подход, отбеливание с последующей реставрацией.

В случаях значительной потери эмали, отбеливание противопоказанно. Отбеливание может улучшить внешний вид зубов с измененным цветом при сохранении структуры зуба, и это позволяет избежать более инвазивного, дорогостоящего лечения зубов. Повещенная чувствительность от температурных раздражителей является распространенным побочным эффектом, отбеливания живых зубов. Обработка фтором и запечатывание реставраций может ослабить дискомфорт от повышенной чувствительности. Для практикующего стоматолога важно регулярно обновлять знания об этиологии, клинических проявлениях и методах лечения зубов с дисколоритом.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru

STOMWEB - Статья - Дисколориты. Причины возникновения, обзор

Faiezn. Hattab 6939

Аннотация

Часто, первые признаки патологии зубов у человека сопряжены с изменением зубов в цвете. В связи с этим, за последнее десятилетие спрос на консервативную эстетическую стоматологию резко возрос. Дисколориты зубов — стоматологическая патология, связанная с клиническими и эстетическими проблемами. Дисколориты зубов отличаются по этиологии, внешним проявлениям, структуре, локализации, тяжести течения, прочности и силе сцепления с поверхностью зубов.

Различают дисколориты связанные с внешними факторами, и вызванные внутренними, врожденными или системными заболеваниями. Интенсивность пятен может ухудшиться при дефектах эмали. Дисколорит зубов представляет для команды стоматологов две сложные задачи. Первая задача -- выяснить причину возникновения дисколорита; вторая -- собственно, лечение дисколорита.

Клиническое значение

В этой статье приводится обзор этиологии и клинические проявления дисколоритов, и излагаются варианты их лечения.

Улыбка как уже было сказано является важнейшим — коммуникативным навыком человека. Публика в жажде получить белые зубы вынуждает стоматологов стремиться удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Эстетически мотивированные пациенты с большей готовностью проходят рутинные профилактические процедуры т. к. осознают ценность сохранения здоровья своих зубов. На сегодняшний день есть масса методов лечения, и много других разрабатываются. В Соединенных Штатах, годовой оборот по продаже домашнего отбеливания превышает 1 миллион $.

Измененный в цвете зуб, особенно центральный резец ВЧ, эстетическая проблема многих пациентов. Дисколорит возникает в результате ряда различных причин, сильно различающихся внешним проявлением, тяжестью течения и различными методами лечения.

В постановке окончательного диагноза существенную роль играют детальное клиническое обследование, обзор и анализ гигиены полости рта, рацион питания, травмы в анамнезе, перенесенные инфекции и воздействие вредных химических веществ.

Специализированная литература изобилует тяжелой в освоении информацией, поэтому обновленный обзор по этиологии, клиническим особенностям и методам лечения может оказаться весьма полезным.

Типы дисколоритов

Дисколориты классифицируются на наружные и внутренние, или комбинацию внутренних и наружных.

Наружные нарушения цвета по определению вызваны наружными агентами и расположены на поверхности зубов.

Внутренние дисколориты — результат внедрения в ткани зуба окрашивающих агентов.

Наружные дисколориты

Количество и скорость накопления внешних агентов индивидуально и широко варьирует, некоторые факторы могут влиять на скорость образования зубного камня и пигментов. К таковым можно отнести: дефекты поверхности эмали, состав и текучесть слюны и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Скорость может быть так же связанна с комбинацией внешних факторов (чай, кофе, табак, прием лекарств) и внутренних переживаний. Основываясь на физико-химическом взаимодействии агентов с поверхностью эмали, Natoo предложил классификацию наружных дисколоритов.

Коричневый налет

Тонкая, не обсеменённая бактериями пленка, чаще обнаруживается на вестибулярной поверхности моляров ВЧ и язычной поверхности резцов на НЧ.

Поражает пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта и тех, кто использует зубную пасту с неадекватными чистящими и полирующими показателями. Истинная природа возникновения коричневого налета достоверно не известна, но как полагают причина — осаждение танина содержащегося в чае, кофе и других напитках.

Табачный налет

Представляет из себя устойчивый, темно-коричневый или черный дисколорит покрывающий пришеечную треть или половину коронковой части большинства зубов. Часто обнаруживается на зубах с дефектами эмали (Рис. 1).Окрашивание обусловлено накоплением угольной смолы на поверхности зубов, которая может проникать в структуру зуба сквозь эмаль. Степень окрашивания не зависит от количества потребляемого табака, но в значительной степени связанна с количеством зубных отложений и шероховатости эмали, к которой прилипают табачные продукты. Более сильное окрашивание наблюдается у людей, которые жуют табак.

Безымянный.jpgРис. 1. 58 летний мужчина с выраженным табачным и кофейным налетом связанный с низким уровнем гигиены, кариесом и шероховатой поверхностью эмали. Такое окрашивание тяжело поддается удалению при профессиональной гигиене полости рта.

Черный налет

Встречается в виде тонкой линии либо широкой черной полосы, расположенной на вестибулярной и язычной поверхности зубов ближе к десневому краю и расспростроняющуюся на апроксимальные поверхности (Рис. 2).

Он плотно спаян с поверхностью и тяжело удаляется щеткой с пастой, имеет тенденцию рецидивировать после снятия. Чаще обнаруживается у пациентов женского пола и может возникать у пациентов с идеальной гигиеной.

Наличие черного налета на молочных зубах в период сменного прикуса говорит о сниженном уровне кариеса у пациента. Точная взаимосвязь между наличием налета и кариес резистентностью ранее не выявлялось.

Черный цвет обусловлен цветопродуцирующими бактериями, предпочтительно актиномицетами. Пятно-это сульфид железа образующийся в результате реакции между сульфидом водорода, который вырабатывают бактерии и железом в слюне или десневом экссудате.

Безымянный.jpgРис. 2. Черный налет у маленькой девочки со сниженной кариесвоспримчивостью.

Зеленый налет

Представляет собой плотную, прочно спаянную бляшку в виде ленты в области десневой трети центральных резцов ВЧ (Рис. 3). Типичен для детей, чаще поражает мальчиков. По неподтвержденным данным, зеленый налет это окрашенный остатки кутикулы зуба.

Зеленый цвет налета обусловлен бактериями и грибами родаPenicillium и Aspergillus.

Они развиваются только в присутствии света, именно это объясняет почему налет формируется на резцах ВЧ.

Взаимосвязь между наличием зеленого налета и уровнем заболеваемости кариесом не выявлена. Склонен к рецидиву после снятия.

Безымянный.jpgРис. 3 Зеленый налет, вызванный низким уровнем гигиены и воспалением десны. Склонен к рецидиву после снятия.

Оранжевый налет

В отличии от зеленого налета менее распространён, поражает ~3% популяции. Возникает на вестибулярной поверхности в пришеечной трети резцов В и НЧ (Рис. 4).

Хромогенные бактерии рода Serratiamarcescensи Flavobacteriumlutescens и низкий уровень гигиены предположительно причастны в возникновении налета.

В отличии от зеленого налета удаляется с поверхности зубов достаточно легко.

Безымянный.jpgРис. 4 Оранжевый налет, зубная бляшка и гингивит. Часто связан с низким уровнем гигиены.

Металлический налет

Привычен для сотрудников производств с содержанием МЕ пыли в воздухе, или у пациентов, принимающих лекарство местно или перорально. Ме взаимодействуют с пелликулой зуба вызывая наружный дисколорит, или проникают в структуру зуба и вызывает постоянное изменение цвета.

Эксперименты проведенные на эмали человека показали, что даже сильно минерализованная эмаль остается проницаема для ряда ионов и молекул.

Промышленное воздействие железа, серебра и марганца могут вызывать потемнение зубов. Ртутная и свинцовая пыль вызывают серый дисколорит. Медь и никель от зеленого до зелено голубого оттенка. Пары хромовой кислоты, вызывают изменение цвета эмали в оранжевый. Железосодержащие лекарственные растворы, применяемые при лечение железодефицитной анемии вызывает черные дисколориты (рис. 5). Растворы Йода — серый, перманганат калия — фиолетово-черный, фторид олова — серый.

Безымянный.jpgРис. 5. Металлический налёт постоянных зубов у ребёнка, больного анемией был вызван пероральным приёмом железосодержащих растворов.

Дисколориты вызванные антисептиками

Хлоргексидиновый налет

Наблюдается при длительном использовании раствора в качестве ополаскивателя.

Его Широкий антимикробный спектр препятствует образованию зубной бляшки, кариеса и гингивита — хорошо изучен и задокументирован.хг адсорбируется на поверхности зубов и СОПР за счет притяжения + заряженной молекулы к -заряженной СОПР и медленно высвобождается катионами Ca из слюны и зубной бляшки. Хлоргексидин доступен в нескольких лекарственных формах:0.2% раствор для полоскания, спрей, 1% геля (CorsodylICI), лака, зубной пасты.

Хлоргексидиновый налет формирует серый диффузный дисколорит поверхности зубов, реставрации и языка. Формирование дисколорита связанно с рядом составляющих рациона питания. Схожий эффект наблюдается при использовании алексидина.

Цетилпиридиния хлорид

Четвертичное аммониевое соединение, ингредиент некоторых ополаскивателей и зубных паст. Клиническое исследование показывает уменьшение количества зубного налета, но может вызывать дисколорит. Хлорид бензалкония-еще один препарат из этой группы.

Традиционно женщины Юго-Восточной Азии окрашивают зубы в черный цвет, отмечая этим половую зрелость или свое семейное положение.

В качестве красителя для этих целей используют золу или сок цветковых растений семейства молочайных или смесь из трав и железосодержащий грунт.

Некоторые кланы травят поверхность эмали с помощью ломтиков лимона и наносят на эмаль смесь из черной краски, манго и имбиря.

Основу японская традиции чернения зубов Ohaguru(Охагуру) составляют препараты железа и смесь трав. Принято считать, зубы подверженные Ohaguru кариесрезистентными и научные данные подтверждают устойчивость зубов к воздействию кислот и деминерализации.

Этот эффект связывают с наличием железа в составе пятна, которое имеет сродство с хелатами в составе кислоты продуциемой бактериями.

Другие же племена окрашивают свой зубы разжевывая орехи растения рода Кола или Бетель. Привычное жевание листьев Ката на юге Аравийского полуострова и Восточной Африке приводит к формированию желтовато-коричневого дисколорита (Рис. 6).

Безымянный.jpgРис. 6. Дисколорит,  вызванный жеванием листьев Ката. Длительное употребление данного вещества приводит к появлению жёлто-коричневого налёта. 

Лечение наружных дисколоритов подразумевает тщательный сбор анамнеза, включая прием медикаментов, в том числе пероральных, воздействие производственных химических веществ, гигиенический привычки, привычное потребление напитков. Зубы нужно тщательно обследовать на предмет кариеса, дефектов и шероховатости эмали, неудовлетворительные реставрации, наличие зубной бляшки и твердых зубных отложений, локализации и объем дисколорита. В ранней диагностике причин возникновения дисколорита, важно информировать пациента о природе проблемы.

Неотложная помощь при дисколоритах, должна быть направленна на:

1. Коррекцию техники чистки зубов с использованием зубных паст с повышенной абразивностью и полирующей способностью. Рекомендации по использованию зубных паст с содержанием цитрата Na, лимонную кислоту и протеолитические ферменты. Некоторые Афро-Азиатские общины эффективно используют в качестве зубной щетки ветки и корни кустарника рода Сальвадора -Сальвадора Персидская (Мисвак). Это Эфективный инструмент для проведения гигиены т. к. состоит из большого количества абразивного Кварца и солей фосфата Ca.

2. Для устранения дисколоритов вызванных красящей едой, следует рекомендовать пациенту уменьшить потребление отращивающих продуктов (кофе, чай) и проводить гигиену сразу после их приема.

3. Рабочим различных промышленностей рекомендуется работать в респираторе. Большинство наружных дисколоритов достаточно легко устраняются профессиональной гигиеной в кресле у стоматолога или чисткой зубов с пастой.

Все твердые зубные отложения обязательно необходимо удалить перед проведением полировки. Шероховатая поверхность эмали может быть отполирована с помощью мелкодисперсной полировочной пасты и менее абразивными полировочными дисками. Эксперименты показывают что применение суспензии пемзы с водой при полировке резиновой чашечкой в течении 30 сек. редуцирует около 3 мкм. эмали. При более стабильных дисколоритах, показана техника микроабразии (соляная кислота и полировка пемзой) или домашнее отбеливание.

Внутренние дисколориты

В отличие от наружных, внутренние дисколориты вызваны проникновением окрашивающих веществ в структуру эмали и дентина в период одонтогенеза или после прорезывания. Примерами дисколоритов в период одонтогенеза можно считать: Флюороз, тетрациклиновый дисколорит, наследственные нарушения структуры эмали и дентина без системных и гематологических нарушений.

Внутренние дисколориты после прорезывания могут быть вызваны некрозом пульпы, ятрогенными причинами, как следствие старения.

Причины вызывающие дисколориты могут быть локальными и генирализованными.

Локализованные могут быть спровоцированы: — Травмой зуба в период развития — Травматическим удалением молочного зуба — Периапикальным поражением молочного зуба — Неадекватного эндодонтического лечения — Окрашивания амальгамой

Причиной, вызывающей дисколорит при травме, является продукты распада крови проникшие в зону минерализации в период формирования эмали постоянных зубов.

Сильная травма зуба может вызывать кровоизлияние в пульповую камеру вследствие разрыва сосудов. Эта кровь проходит в дентинные канальца где эритроциты подвергаются гемолизу с высвобождением гемоглобина. Гемоглобин, деградируя, высвобождает железо, которое объединяясь с сероводородом и формирует сульфид железа, который формирует иссиня-черный цвет (Рис. 7).

Безымянный.jpgРис 7. Реплантация первого моляра НЧ на место центрального резца ВЧ проведенная 3 года назад. Пациент не явился на назначенное эндодонтическое лечение реплантированного зуба.

Дегенерация пульпы без кровоизлияния и деградация белков некротических тканей формирует серовато — коричневый дисколорит.

Травма или инфекция молочных зубов может вызывать гипоплазию постоянного зуба (Рис 8).

Безымянный.jpgРис.8. Нарушение прозрачности эмали центрального резца НЧ следствии травмы молочного зуба.(зуб Турнера)

Дисколориты, связанные с неправильным проведенным эндодонтическим лечением могут быть вызваны травмами, нанесенными во время экстирпации пульпы, если не удалить все остатки пульпы вследствие ограниченного доступа, или неполной обтурации пульпарной камеры. Нередки случай когда в результате ортодонтического лечения на эмали формируются пятна и поверхностная деминерализация (Рис 9, А и В).

Чрезмерная, плохо контролируемая сила, приложенная в процессе ортодонтического лечения может приводить к разрыву сосудов, питающих зуб. Как результат это приводит к потери жизнеспособности пульпы и внутреннему окрашиванию (Рис. 9 С).

Рис.9. Дисколорит, появившийся в результате ортодонтического лечения. А. Поверхностный коричневый налёт, скопившийся вокруг брекетов. В. Наблюдаем декальцификацию эмали после удаления брекет-системы. С. Дисколорит, вызванный потерей витальности зуба вследствие неправильно просчитанных сил при ортодонтическом лечении.

Ряд стоматологических материалов так же могут приводить к изменению цвета, продукт коррозии амальгамы — сульфид серебра окрашивает ткани в серовато-черный цвет который просвечивает сквозь эмаль.

Дисколориты такого типа устойчивы к отбеливанию, тем не менее пломбу из амальгамы легко можно заменить материалом схожим с цветом зуба.

К прочим материалам, которые могут провоцировать дисколориты относятся: антибактериальные пасты, масло гвоздики и крезол.

Экологические факторы могут вызывать дисколориты в период пренатального и постнатального периода.

Флюороз — одна из самых частых причин вызывающих внутренние дисколориты. Это эндемическое заболевание, связанное с превышением содержания фтора в источнике питьевой воды. Кроме того, фтор содержится во многих источниках.

       Причины внутренних дисколоритов зубов
Окружающая среда  Наследственные   
   Перинатальные:  Постнатальные:  Связанные с зубом:  Сопутствующая системная патология:   
- Материнские инфекции (цитомегаловирус, краснуха) - Прием матерью лекарств (тетрациклин) - Токсикоз в период беременности - Инфекции (корь, ветрянка, скарлатина) - Медикаментозная терапия (тетрациклин, фтор) - Дефицит питательных веществ - Заболевания крови (эритробластоз плода, желтуха новорожденных, серповидно-клеточная анемия, талассемия) - Несовершенный амелогенез - Несовершенный дентиногенез -Дисплазия дентина - Буллезный эпидермолиз - Эритропоэтическая порфирия - Несовершенный остеогенез 

Флюороз — это чрезмерная минерализация или порозность поверхности эмали в связи с хронически потреблением избыточного количества F в момент формирования эмали.

При более тяжелом течении флюороза пористость распространяется в направлении эмалево-дентинного прикрепления. В результате чего из-за изъянов на поверхности, эмаль может отколоться после прорезывания.

Высокая концентрация фтора, влияет на активность амелобластов во время поздней секреции. Это приводит к образованию дефектной, обызвествленной эмалевой матрице и раннему созреванию эмали.

Тем не менее, влияние на амелобласты, имеет большое эстетическое и клиническое значение во время формирования передних зубов (от рождения до 5 лет). Тип и тяжесть течения флюороза варьирует в широких пределах, в зависимости от дозировки, продолжительности воздействия, стадии активности амелобластов и индивидуальной восприимчивости. Рацион питания, различия в физиологии и метаболизме так же влияют на воздействие F на организм.

Все эти переменные добавляют сложности в определении порога, когда возникает флюороз. В зависимости от тяжести течения клиническое проявление флюороза может варьировать от легкого подчеркивания структуры перикимат до белых непрозрачных точек и полос, коричневых пятен, изъязвлений и полной потери наружного слоя эмали.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 10. A.Легкая степень флюороза. На поверхность эмали прослеживаются матовые белые и коричневые пятна. Б. Тяжелая степень флюороза, при котором непокрытые эмалью поверхности зубов имеют объемные коричневые пятна, изъязвления, и корродированный вид.

Дифференциальная диагностика флюороза основывается на следующих критериях: (1) билатеральное симметричное нарушение прозрачности эмали и (2) распространение в эндемических зонах с повышенным уровнем F в питьевой воде.

В частных случаях поражения флюорозом неэндемического характера должны быть исследованы другие источники поступления F в организм (пищевые добавки F и местная F терапия).

Поражение флюорозом молочных зубов тяжелой степени встречается намного реже, чем постоянных зубов. Это может быть связанно с коротким промежутком созревания и формирования молочных зубов или более тонкой эмалью.

Об тетрациклиновом дисколорите стало известно ~ в середине 1950 г. Менее чем через 10 лет после введения и широкого распространения этого антибиотика.

В 1963 Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США высказало свое опасение по поводу применения тетрациклина в детском возрасте и у женщин в период беременности. Наиболее восприимчивы зубы к тетрациклину в период формирования (между вторым триместром внутриутробного развития и ~до 8 лет).

Длительное применение тетрациклина может изменять цвет ногтей в любом возрасте. Отложение тетрациклина в костях плода, может подавлять рост костей. Также гипоплазия эмали и дентина может возникать в результате поступления большого количества тетрациклина в период формирования молочного или постоянного прикуса. Как правило постоянные зубы окрашены менее интенсивно, но более диффузно в отличии от молочных зубов. Тетрациклин откладывается вдоль дополнительных линий эмали и дентина. В результате весь зуб может оказаться изменённым в цвете. Молекула тетрациклина взаимодействует с Ca в кристаллах гидроксиапатита и окисляет преимущественно с участием дентина формируя сложный тетрациклин-Ca ортофосфорный комплекс.

Дентин поглощает большее количество тетрациклина в связи с тем, что преобладает в объеме над аппатитом эмали.

Красящие агенты тетрациклина накапливаются в эмали и дентине навсегда, в то время как из костной ткани он высвобождается в процессе костного ремоделирования.

Освободившийся тетрациклин поступает в обмен веществ повторно и включается в другую ткань которая проходит этап минерализации в том числе ткани зуба.

Выраженность пятен зависит от времени и продолжительности введения препарата, типа тетрациклина (Aureomycin, Terramycin, Achromycin, Ledermycin) и дозы.

Более современный полусинтетический производный тетрациклина- миноциклин, препарат который наиболее широко применяется для лечения акне. Прием недельного курса Минациклина может вызвать серьезное изменение цвета как у детей, так и у взрослых.

Из-за этих факторов, тетрациклиновый дисколорит различается в объеме и глубине поражения, локализации, окрасе от светло-желтого до голубого или коричневого.

В 1987 Feiman и др. разработали классификацию, базирующуюся на трудах Jordan и Boksman,50 о различной степени тетрациклинового дисколорита и потенциале каждой категории для устранения дисколорита путем отбеливания.

Rebich и др. приводят данные что более 20% детей Американских индейцев имеют дисколорит вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов.

Взаимосвязи между тетрациклиновым дисколоритом и заболеваемостью кариесом выявлено не было.

Диагноз «тетрациклиновые зубы» ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, флюоресценции под УФ лучами. Измененные в цвете зубы флюоресцируют ярко-желтым цветом при воздействии УФ светом (360 нм.). По мере того как зубы становятся коричневыми в результате деградации тетрациклина под действием солнечного света, свойства флюоресценции постепенно снижаются. Следовательно, вестибулярные поверхности резцов темнеют в первую очередь, в то время как защищенные от солнечного света задние зубы длительно сохраняют желтые оттенки. Эритробластоз плода, и «желтуха новорожденного», гемолитические болезни крови могут вызвать тяжелую форму желтухи, в результате которой формируется желто-зеленый оттенок зубов и гипоплазия эмали молочных зубов. Причиной этому служит включение билирубина в ткани развивающегося зуба. Серповидно-клеточная анемия и талассемия может привести к дисколориту, из-за присутствия пигментов крови в дентинных канальцах (Рис. 11).

Безымянный.jpgРис. 11 Желтый дисколорит у ребенка 11 лет страдающего талассемией.

Врожденная эритропоэтическая порфирия характеризуется отложением пигмента порфирина в дентине и костной ткани, что делает молочные и постоянные зубы пурпурно-красного или красно-коричневого цвета.

Безымянный.jpgРис. 12. Врожденная порфирия у ребенка 18-месяцев.Зубы красновато-коричневые, из-за отложения порфирина в развивающихся зубах.

Пораженные зубы будут флуоресцировать красным под ультрафиолетовым светом.

Другие причины генерализованных дисколоритов и дефектов зубов — несовершенный амелогенез и дентиногенез.

Несовершенный амелогенез-это наследственное нарушение формирования эмали зубов несвязанные с системными заболеваниями.

Различают три типа несовершенного амелогенеза: — Гипопластичный (уменьшение толщины эмали) — Гипокальцифицированный (недостаточная кальцификация) — Неполное развитие(нарушение созревания эмали)

Изменения цвета зубов вызванное несовершенным амелогенезом варьирует от опаково белого до желтого с тенденцией темнеть с возрастом или окрашиваться сразу после прорезывания в черный цвет под действием экзогенных агентов. (Рис. 13).

Рис. 13. Несовершенный амелогенез. А. Зубы желтого цвета непрозрачны и меловидные. В. Шероховатая поверхность недавно прорезавшихся гипокальцифицированных зубов способствует аккумуляции красящих агентов на поверхности зубов и сильному почернению. С. Несовершенный амелогенез (гипопластичный тип) у 15 летней девочки. Крапчатая форма.

Несовершенный дентиногенез или опалесцирующий дентин — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением дентиногенеза молочных и постоянных зубов. Различают три вида несовершенного дентиногенеза. Со значительной степенью выраженностью на всех зубах до нескольких зубов с легкой степенью выраженности.

Зубы имеют выпуклые коронки с короткими тупо заканчивающимися корнями, облитерированными пульповой камерой и корневыми каналами. Слабо прикрепленная эмаль, откалывается от дентина. Цвет зубов варьирует от светло-голубого до темно коричневого. Нужно отметить, что некоторые внутренние дисколориты вызванные окружающей средой или генетическими факторами ассоциированы с гипоплазией и непрозрачностью эмали.

Гипоплазия эмали это незавершённое или дефектное формирование эмалевого матрикса, характеризующееся отрывом эмали от дентина. Клинически она проявляется в виде ямок, канавок, частичным или полным отсутствием эмали (Рис 14).

Безымянный.jpgРис. 14. Типичная гипоплазия эмали постоянных зубов, связанная с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Латеральные резцы незатронуты, это указывает на то, что нарушение минерализации произошло ~ в возрасте 1 года.

Непрозрачность эмали — это нарушение минерализации (Гипокальцификция), которая проявляется нарушением прозрачности (белая, непрозрачная, измененная в цвете зона). Она может быть ограничена или диффузна, но при этом нет четкого разграничения с нормальной эмалью.

Исследователи Small и Murray перечислили около 100 различных причин, приводящих к нарушению прозрачности эмали, тем не менее, есть еще несколько более возможных причин если все индивидуальные особенности которые связанны с развитием эмали. Достаточно серьезные и долгие метаболические или системные нарушения могут приводить к генерализованной гипоплазии эмали и дисколориту зубов.

Ряд факторов могут негативно повлиять на амелобласты и привести к снижению минерализации или гипоплазии: 1. Дефицит питательны веществ(витамины A, C, и D) 2. Вирусная экзантема или так называемые детские болезни (корь, ветрянка, скарлатина) 3. Травма развивающихся зубов 4. Родовая травма, преждевременные роды, низкий вес при рождении, токсемия беременности, многократная беременность 5. Нарушения обмена веществ (материнский диабет, гипокальцемия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, заболевания сердца, желудочно-кишечная мальабсорбция, нарушение работы печени, хроническая почечная недостаточность) 6. Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость АБО, несовместимость резуса, желтуха новорожденных) 7. Местные инфекции 8. Употребление химикатов (фторид, тетрациклин, противоопухолевые наркотики) 9. Генетические нарушения зубов(несовершенный амелогенез) или местные проявления врожденных систематических заболеваний и синдромов. (муковисцидоз, волосо-зубо-костный синдром, синдром эктодермальной и костной дисплазии(волосо-зубо-костный синдром), cиндром Блоха-Сульцбергера(Синдром недержания пигмента), Синдром Эллерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло-гиперэластичность кожи), синдром Моркио (Мукополисахаридоз IV типа), Ключично-черепной дизостоз/дисплазия (синдром Шейтхауэра — Мари — Сентона) и прочие заболевания.

Безымянный.jpgРис 15. Гипоплазия и нарушение цвета у 10 летней девочки страдающей муковисцидозом .

Изъязвление эмали — ярким симптомом туберозного склероза, наследственныго нейрокожного заболевания. Рахит, результат дефицита витамина D у детей, так же вызывает гипоплазию эмали.

Заболевания почек у детей, такие как нефротический синдромом и хроническая почечная недостаточность, а также заболевания печени, такие как билиарная атрезия, тестно связаны с тяжелой формой гипоплазии эмали и присутствием зеленого налета на зубах.

Нарушения в с структуре эмали связаны с дефектом метаболизма витамина D и кальция.

Хорошо изучено и документировано что врожденные инфекции: сифилис, краснуха (Немецкая корь) так же могут приводить к гипоплазии молочных и постоянных зубов. Гипокальцифицированные, подверженные гипопластическим изменениям в следствии травмы постоянные и молочные зубы называют зубами Тернера.

Поверхности поврежденной эмали с дефектами в виде ямок и бороздок, до состояния полной аплазии изменены в цвете от непрозрачно- меловидного до желто-коричневого цвета. Согласно данным Andreasen и Ravn, более 10% гипоплазий, возникающих на постоянных центральных резцах связанны с ранее полученной травмой.

Методы выявления и диагностики гипоплазии эмали должны базироваться на: 1. Данных общего медицинского и стоматологического анамнеза (анамнез родителей, наличие системных заболевании, прием медикаментов, перенесенные травмы) 2. Данных клинического обследования, в том числе вовлеченных в процесс зубов: — вид дефекта (ограниченный или диффузный), локализация, структура дефекта (углубления, бороздки, горизонтальное или вертикальное отсутствие эмали), распределение и пигментация (симметричная или асимметричная с двух сторон) 3. Данные рентгенологических, гистологических и химических исследовании. Перед проведение клинических исследований зубы должны быть тщательно очищены и высушены. Наружные пятна легко можно устранить и предупредить повторное образование путем обучением гигиене и надлежащим уходом за полостью рта

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 16. А. Вид перед проведение лечения демонстрирует пятна флюороза. В. Тот же пациент после проведения лечения эмали микроабразией.

Лечение внутренних дисколоритов

Большинство людей испытывают эстетические проблемы из-за наличия пятен на зубах, тогда как другая половина одержима белыми зубами. Внутренние дисколориты вызваные нарушениями в эмали или дентине- труднее поддаются лечению, в отличии от внешних, которые возникают на поверхности зуба. Внутренние дисколориты могут поражать как витальные, так и эндодонтически пролеченные зубы. Значительный прогресс, достигнутый за последнее десятилетия был направлен на улучшение отбеливающих агентов и разработку новых способов усилить диффузию отбеливающих агентов в ткани зуба. Устранение различных типов внутреннего дисколорита требуют различных подходов, в зависимости от локализации и этиологии. Поверхностные пятна на эмали можно лечить с помощью микроабразии, в то время как более глубокие внутренние дисколориты можно устранить с помощью отбеливания.

Отбеливание-это методика осветления и устранения дисколорита витальных и невитальных зубов с помощью таких агентов как перекись водорода, пероксид карбамида и перборат натрия. Эти материалы могут проникать в эмаль и дентин, высвобождая свободный кислород, который растворяет и высвобождает пигмент, вызывающий дисколорит. Эффект от отбеливания, как правило, сохраняется от года до 3 лет, в некоторых ситуациях может сохранятся на длительный срок. Наиболее устойчивы к отбеливанию, тетрациклиновых зубы, но увеличив время лечения до 6 месяцев можно добиться положительных результатов. Для устранениятабачного дисколорита может потребоваться до 3 месяцев лечения. При тяжелой форме флюороза предпочтение следует отдавать комбинированному метод.

Микроабразия эмали

Микроабразия подразумевает растворение поверхности эмали соляной кислотой и абразивную обработку пемзой для удаления поверхностных пятен или дефектов эмали. Это простой, быстрый и безопасный метод, который может быть успешно использован для лечения коричневых пятен при флюорозе, меловидных пятен и удаления участков декальцификации после ортодонтичесого лечения. В случае тяжелой формы флюороза, рекомендован комбинированный подход микроабразии и домашнее отбеливание.

Методика микроабразии включает следующие этапы: 1. Измененные в цвете зубы очищают с помощью гигиенической резиновой чашечки на медленной скорости. В качестве абразива используется кашица из пемзы и воды или профессиональная полировочная паста 2. Зубы изолируют с помощью раббердама для того, чтобы предотвратить контакт кислоты с десной 3. Оператору медсестре и пациенту надеть защитные очки для защиты глаз 4. 18% раствор соляной кислоты (НСl)смешивают с тонко измельченным порошком пемзы до состояния густой кашицы. Кислоту получают, разбавляя35-38% соляной кислоты с равным объемом дистиллированной воды 5. Суспензию кислоты с пемзой наносят на окрашенные области зуба деревянным аппликатором. Кашицу с усилием втирают в вестибулярные поверхности зубов, в области, от зоны наиболее интенсивной окраски по направлению к нормальной эмали в течение 5 секунд 6. Обработанную область тщательно смывают спреем воды и воздуха непосредственно в аспиратор. Процедуру повторяют до тех пор, пока пятно не исчезнет. максимальное количество -10 аппликаций. Отмечается, что глубина потери эмали в результате 10 процедур с нанесением кислотной суспензии по 5сек. ~160 мкм, в то время как потеря эмали при нанесений суспензии деревянным аппликатором ~ 73.9 мкм 7. Нейтральный раствор фторида в виде геля наносят на поверхность в течение 4-х минут. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что время применения до 4-х минут, увеличивает насыщение эмали фторидами на 42% больше, чем за 2 минуты лечения 8. Удаляется раббердам и проводят полировку эмали полировочными дисками и мелкодисперсной абразивной пастой до достижения сухого блеска. Возможен другой способ нанесения с помощью гигиенической чашечки смазанной в геле фторида. Полировка поверхности эмали-важный этап для предотвращения формирования нового дисколорита

В 1966 McInnes предложил методику, которая совмещала применение соляной кислоты и перекиси водорода для удаления пятен флюороза.

Он использовал раствор из 5 частей 36%h3O2, пять частей HCl одной часть этилового эфира Этот раствор наносился на 5–10 мин. на измененные в цвете зоны с помощью ватного аппликатора.

Так или иначе, этот метод имел свои недостатки: небольшое давление, которое можно оказать ватными аппликаторами, раствор может растекаться на непораженную поверхность эмали, рабочий раствор необходимо было смешивать непосредственно перед нанесением, пациенты испытывали большой дискомфорт и результат был только временный. Чуть позже McCloskey описал относительно простой метод устранения пятен флюороза с помощью 18% HCl. Кислота наносилась на зоны изменения цвета стальным зубчатым инструментом, обернутым в вату и легкими втирающими движениями. Вслед за этим шагом на вестибулярную поверхность с помощью гигиенической чашечки наносилась суспензия из кислоты и пемзы.

Другие методики для устранения поверхностного дисколорита включают в себя: 1. Макроабразия-использование финирногобора с последующей полировкой абразивной резиновой чашечкой 2. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек. с последующим удалением протравленной эмали финирным бором и заглаживание резиновой гигиенической чашечкой с суспензией пемзы (пемза + вода) на минимальных оборотах. Средняя толщина эмали, удаленная таким образом составляла~164 мкм. Этот метод известен как техника травления и иссечения 3. Сочетание микро и макро абразии эмали, в котором измененная в цвете эмаль удаляется тонким алмазным бором с мелкой зернистостью с последующим нанесением состава Premacompound (PremierDentalProductsCo., Norristown, Pennsylvania) состоящий из соляной кислоты низкой концентрации и кремний карбидного абразива. Толщина удаляемой эмали составляет ~50–150 мкм. Сравнительно глубокие дисколориты были устранены путем макро и микро-абразии-и травлением с последующей полировкой эмали суспензией пемзы

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 17. Пример дисколорита эмали зубов ВЧ. A. Вид до вмешательства; B. Сразу после однократного применения и методики макро и микроабразии.

В тех случаях, когда дисколорит невозможно устранить макро и микро-абразией, в том числе совмещенной с отбеливанием или целостность поверхности эмали нарушена, то дефект возможно устранить композитными материалами или компомерами.

Лечение внутренних дисклоритов и дефектов со значительной потерей тканей зубов, целесообразней проводят композитными или фарфоровыми винирами.

Методики отбеливания

Методики отбеливания могут быть классифицированы в зависимости от того проводятся они на живых илиэндодонтически пролеченных зубах и в зависимости от того где проводится процедура, офисное или домашнее отбеливание.

Существует как минимум три техники отбеливания витальных зубов: (1) офисное (профессиональное) отбеливание; (2) назначенное стоматологом домашнее отбеливание; (3) безрецептурное(без участия врача) домашнее отбеливание.

Эти методики отличаются не только концентрацией используемой перекиси водорода, но и способами нанесения препарата.

Отбеливания витальных зубов

Офисное отбеливание

Офисное отбеливание витальных зубов было первым методом отбеливания живых зубов.

Последовательность лечения выглядела следующим образом: — Процедура отбеливания проводилась без обезболивания — Десна для защиты покрывалась вазелином. Для достижения максимальной изоляции и ретракции тканей использовались плотные платки раббердама. Хорошая изоляция достигалась путем подвязывания раббердама лигатурами — Зубы очищают с помощью пемзы и воды, промывают и высушивают — Протравливание зубов ортофосфорной кислотой, которое ранее проводилось с целью усилить эффект отбеливания, на сегодняшний день не является обязательной процедурой — Верхнюю губу защищают, помещая под раббердам смоченную в холодной воде марлевую турунду. Руки оператора и помощника должны быть защищены резиновыми перчатками, на глаза пациента и персонала надевают защитные очки

Плотная марлевая турунда пропитанная 30-35% раствором препарата (Superoxol, SultanChemistsInc.) или гелем (Starbite, InterdentInc.) помещается на поверхность зубов. Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Все время, пока длится процедура отбеливания, марля должна поддерживаться во влажном состоянии с помощью ватного аппликатора или пипетки.

Свет для отбеливания помещают на расстоянии 25–30 см. от зубов на 30 минут.1. Свет производит тепло, что ускоряет разложение и проникновение перекиси водорода. Устройство электрического нагрева (e.g., UnionBroachCo.) имеет вогнутую, соответствующую вестибулярной поверхность большинства зубов форму. Наконечник нагревается до температуры 125°- 155°F (от 52° до 68°C) по 2 минуты на каждый зуб, либо активацию проводят при помощи теплого ручного инструмента (например, металлическим шпателем или гладилкой) до той температуры, которую может выдержать пациент.

— Раббердам удаляют и орошают поверхности зубов теплой водой. Нет необходимости полировать поверхность отбеленных зубов т. к. эмаль не была подвержена кислотному травлению — Пациенту назначают мягкие анальгетики, для снятия возможной послеоперационной чувствительности и инструктируют, что необходимо избегать приема горячей и холодной пищи или красящих напитков в течение нескольких часов после отбеливания

Процедуру можно повторить с 2-4-недельными интервалами до 6 раз, или более, в случае сильного окрашивания тетрациклином. Существуют альтернативные процедуры отбеливания (без тепла), которые могут быть использованы у молодых пациентов, у которых может возникать послеоперационная чувствительность. Эти системы с химической и световой активацией. Один из таких продуктов (HiLite, ShofuDentalCorp., MenloPark, California) содержит 35% перекись водорода в виде порошка и жидкости, которые необходимо смешать, для получения геля. Еще один продукт, AcalPlus (BriteSmileCo., Lester, Pennsylvania) сочетает в себе перекись водорода и перборат натрия в удобной для применения пасты. В последнее время для активации процесса отбеливания часто используется лазерная энергия, но в этой методике есть ряд нерешенных вопросов, касающихся безопасности и эффективности.

Домашнее отбеливание, назначенное стоматологом

Первый отчет о применении домашнего отбеливания был опубликован в 1989 г. Haywood and Heymann.

Такая техника отбеливания наиболее эффективна при отбеливании зубов подверженных, воздействию красящих материалов и курению, тетрациклиновых и флюорозных зубов. Домашнее отбеливание, или ночное отбеливание прочтое в использовании, не дорогое и требует меньше времени. Отбеливающие препараты содержащие 10% перекись карбамида доступны в продаже в качестве раствора или в виде геля. В некоторые из отбеливающих растворов, в состав добавлен полимер, Carbopol (B. F. Goodrich, Cleveland, Ohio), в качестве загустителя, для того, чтобы сделать состав более липким, и продлить отбеливающий эффект. Это так же снижает возможность повредить окружающие ткани, и позволяет сократить расходы препарата.

В основе методики лежит использование каппы, для обеспечения контакта отбеливающего агента с поверхностью зубов.

Перекись карбамида многие годы использовалась в качестве антисептика для полости рта, а соединения, получаемые при его разложении встречаются в организме. В процессе отбеливая 10% пероксид карбамид разлагается на 3% раствора перекиси водорода и 7% раствор мочевины, которая в свою очередь разлагается на аммиак и углекислый газ.

Последовательность лечения, следующая: 1. Получение альгинатного оттиска, и отливка моделей зубных рядов из гипса 2. На гипсовой модели с помощью подходящего материала (жидкотекучий композит, изолирующий лак или лака для ногтей) нанесенного ровным слоем (0,5- 1,0-мм) формируется резервуар обеспечивающий контакт отбеливающего агента с зубами 3. Отбеливающая каппа изготавливается из пластикового листа толщиной 0.6–0,9 мм на модели с помощью вакуум-формовочной машины. Края каппы обрезаются изогнутыми ножницами, примерно в 0,5 мм от десны. Это обеспечивает плотное прилегание каппы к зубам. Вязкий, отбеливающий гель лучше всего работает в каппе с резервуаром 4. Пациента обеспечивают гелем Opalescence на основе 10% пероксида карбамида (UltradentProductsInc,SouthJordan, Utah), Rembrandt (Dent-MatCorp. SantaMaria, California), или Platinum (ColgateOralPharmaceuticalInc, Canton, Massachusetts) 5. Пациента инструктируют, о необходимости чистить зубы перед процедурой отбеливания и объясняют каким образом вносить гель в каппу. Гель вносят на вестибулярную поверхность каппы в самую глубокую часть и равномерно распределяют по всей каппе и вносят ее в полость рта. После того, как каппа плотно села на зубы, избыточный материал необходимо удалить зубной щеткой и ополаскивают полость рта. Пациента информируют о том, что во время отбеливания не рекомендуется курить, что каппу необходимо снимать перед приемом пищи и гигиеной полости рта. Интервал между заменой отбеливающего геля зависит от используемого продукта: обычно замену геля проводят каждые 2–3 часа в течение дня или однократного во время сна при ночном отбеливании. Рекомендуется повторно проводить процедуру ночного отбеливания не ранее чем через двое или трое суток. Ношение отбеливающей каппы в ночное время суток намного удобнее для пациента, особенно в ситуации, когда лечение растянуто во времени. Общее время лечения обычно составляет от 2- 6 недель

Как правило, ношение в течении двух недель обеспечивает от 66–80% успеха. В последнем исследовании в естественных условиях было показано, что 10% гель перекисида карбамида в каппе деградирует в геометрической прогрессии после первого часа ношения. Через 2 часа гель сохраняет активность 50% и 10% после 10 часов. Долгосрочный эффект домашнего отбеливания достоверно не установлен. В клинических испытаниях, Swift и соавт показали, что у большинства пациентов удовлетворительные результаты сохраняются спустя 2 года после проведенного лечения.

Безрецептурное домашнее отбеливание

Недавно получивший популярность метод отбеливания витальных зубов (пациент проводит процедуры самостоятельно).

Подразумевает три последовательных этапа: 1. Предварительное полоскание зубов кислотой 2. Нанесение препарата на основе перекиси с низкой концентрацией без каппы 3. Нанесение пасты на основе диоксида титана

Позднее были разработаны системы домашнего отбеливания препаратом на основе перекиси по своей силе не уступающие домашнему отбеливанию назначенное стоматологом, но с использованием специальной каппы которой предварительно придавалась необходимая форма (нагревалась в горячей воде и обжималась на зубах. На рынке представлено большое количество домашнего отбеливания такого рода. Пациенты, использующие безрецептурное домашнее отбеливание должны быть информированы о том, что офисное отбеливание эффективнее и потенциально безопаснее безрецептурного домашнего отбеливания.

Доктор HaraldHeymann выразил обеспокоенность массовым применением безрецептурных препаратов без надзора врача-стоматолога связывая это с небезопасностью, низкой эффективностью и потенциалом для возможного долгосрочного злоупотребления со стороны неосведомленных пациентов.

Методы отбеливания ранее эндодонтически леченых зубов

Внутрикоронковое отбеливание подразумевает под собой устранение дисколорита измененных в цвете ранее леченных эндодонтически зубов. Для отбеливания депульпированых зубов применяется две методики: офисное термокаталитическое отбеливание и поэтапное отбеливание(прогулочное). Термокаталитическое отбеливание подразумевает внесение 30–35% перекиси водорода в пульповую камеру и контролируемый нагрев реостатом, световой лампой или горячим инструментом. Поэтапное (прогулочное) отбеливание получило свое название из-за перерывов 3–7 дней между приемами.

Термокаталитическое отбеливание

Подразумевает следующие этапы: 1. Измененный в цвете зуб изолируется с помощью раббердама, десна смазывается вазелином для защиты 2. Старый пломбировочный материал удаляется на 2 мм ниже ЦЭС 3. Устье корневого канала изолируют (СИ или поликарбоксилатный цемент) подкладкой толщиной ~ 1 мм. и дожидаются окончательного отвердения 4. Пульповую камеру очищается от органики турундой, смоченным в хлороформе или ксилоле, а затем промывают и высушивают 5. Дентин протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд, затем тщательно смывают кислоту и высушивают, для лучшего проникновения отбеливающего агента в дентинные канальцы 6. В пульповую камеру помещают турунду, пропитанную 30–35% перекисью водорода. С помощью аппликатора тепла или металлического инструмента, попеременно нагревают в течение 15–30 минут, пока перекись водорода-сохраняет активность, часто меняя турунды с перекисью. Если пациент чувствует дискомфорт, источник нагрева удаляется. Считается что ранее эндодонтически леченные зубы, способны выдерживать нагрев до 71 °C без дискомфорта для пациента. Позднее стали использовать активируемую светом 35% перекись водорода, которая не требовала термической активации. Полость после процедуры герметично закрывают временной пломбой (IRM, L. D. Caulk Co., Milford, Delaware) 7. Результат отбеливания оценивают на следующем приеме, как правило, однократного проведения процедуры бывает достаточно для получения удовлетворительного результата 8. Полость промывают, высушивают ацетоном или этанолом для удаления остатков отбеливающего агента, который снижает адгезию композита с цементом и эмалью 9. Зуб восстанавливают, перекрывая стенки дентина тонким слоем самого светлого стеклоиономерного цемента. Стенки, перекрытые цементом и оставшуюся часть эмаль протравливают, промывают и высушивают и восстанавливают композитом св. отверждения

Термокаталитическое отбеливание является весьма эффективным методом отбеливания, но если требуется дополнительно отбелить зуб, между встречами проводят внутрикоронковое отбеливание (густая паста пербората натрия и 30%- перекиси водорода или дистиллированной воды).

Применение 30–35% перекиси водорода связано с большими рисками в связи с тем, что раствор очень едкий и может вызывать наружную резорбцию корня, особенно у молодых пациентов. Наблюдение за 58 пациентами, которым проводилось внутрикоронковое отбеливание ранее эндодонтически леченых зубов показывает, что частота возникновения наружной резорбции встречается ~ 7% случаях.

Техника поэтапного (прогулочного) отбеливания

Подразумевает использование смеси перекиси водорода и пербората натрия или пербората натрия, смешанного с водой. Перборат натрия стабильный белый порошок, который можно приобрести в аптеке в виде готового препарата Bocasan (CopperHealthProductsLtd. Aylesbury, England). При растворении в воде, он разлагается на метаборат натрия и перекись водорода, высвобождая свободный кислород. Исследования в пробирке показали, что троекратная аппликация пербората натрия, смешанного с водой 50–50% столь же эффективна, как однократное нанесение перборатанатрия смешанного с 30% перекисью водорода. Перборат натрия, смешанный с водой, является более безопасным препаратом, чем смешанный с перекисью водорода.

Трехлетнее наблюдение за 69 зубами которые отбелили внутрикоронковым методом с применением пербората натрия, приготовленного на воде, указывают на отсутствие наружной резорбции. Техника поэтапного отбеливания, более щадящая к тканям зуба и менее затратноев отношении времени, затраченного врачом по сравнению с термокаталитическим отбеливанием.

Различают следующие этапы при поэтапном отбеливании: Первые 5 шагов соответствуют тем же, что проводятся при термокаталитическом отбеливании. Далее этапность следующая: 1. Одну каплю 30–35% перекиси водорода смешивают с перборатом натрия в стеклянной таре до консистенции густой пасты. В качестве альтернативы, перборат натрия, можно замешать на дистиллированной воде. Пасту помещают в полость зуба с помощью большого (ложковидного) экскаватора или пластикового инструмента, избегая контакта с краями эмали. 2. Избыток смеси удаляется на 1 мм ниже краев доступа, поверх помещаютнебольшую турунду, и закрывают герметичной временной пломбой (IRM, СИЦ). Использованиев качестве временной пломбы материалов, которые могут привести к подтеканию недопустимо. 3. Удаляется раббердам, и временная пломба корректируется по окклюзии. Для оценки результата отбеливания пациента приглашают через 2–7 дней. Пациента инструктируют о необходимости незамедлительного обращения в клинику в случае если будет нарушен герметизм временной пломбы или она выпадает. Отбеливающая смесь сохраняет активность в течение 24 часов и в большинстве случаев, однократного внесения будет достаточно. При необходимости процедура может быть повторена, через 3–5 суток при использовании смеси перекиси водорода и пербората натрия, и через две недели если использовался только перборат натрия. Как правило для достижения удовлетворительно результата необходимо не более 2–3 аппликации. 4. Когда желаемый результат отбеливания достигнут, отбеливаемый зуб изолируют раббердамом, временную пломбу и турунду извлекают, полость тщательно промывают водой и высушивают. Стенки дентина перекрывают свето-активируемым СИЦ (компомер), и реставрируют св. отверждаемым композитом.

В ряде случаев, при отбеливании не живых зубов, зубы приобретают более темный оттенок, особенно если зубы было трудно отбелить изначально. Для достижения хорошего результата, в таких случаях рекомендуют совмещать внешнее и внутренне отбеливание. Внешнее отбеливание предпочтительнее во избежание цервикальной резорбции, но требует удаления удовлетворительной реставрации с последующей заменой после отбеливания.

Выводы

Совершенно очевидно, что дисколориты зубов имеют многофакторную этиологию, проявляющуюся в результате сложного физико-химического взаимодействия между окрашивающими веществами и тканями зуба. С совершенствованием методов отбеливания, в настоящее время устойчивыми к отбеливанию остаются только самые глубокие и самые стойкие пятна. В тех случаях, когдадисколорит сопровождается дефектами твердых тканей зуба, рекомендуется использовать комбинированный подход, отбеливание с последующей реставрацией.

В случаях значительной потери эмали, отбеливание противопоказанно. Отбеливание может улучшить внешний вид зубов с измененным цветом при сохранении структуры зуба, и это позволяет избежать более инвазивного, дорогостоящего лечения зубов. Повещенная чувствительность от температурных раздражителей является распространенным побочным эффектом, отбеливания живых зубов. Обработка фтором и запечатывание реставраций может ослабить дискомфорт от повышенной чувствительности. Для практикующего стоматолога важно регулярно обновлять знания об этиологии, клинических проявлениях и методах лечения зубов с дисколоритом.

Гаджалов Юнус

stomweb.ru


Смотрите также