Реваскуляризация незрелых постоянных резцов после серьёзной травмы, сопровождавшейся экструзией зуба. Экструзия зуба


Ортодонтическая экструзия как метод увеличения объема кости и мягких тканей для установки имплантата

Неудовлетворительные условия имплантации обусловлены, как правило, резорбцией гребня альвеолярного отростка в результате различных заболеваний пародонта. Кроме того, резорбция кости сопровождается также убылью и мягких тканей. Имплантация с целью последующего восстановления зубов резцовой группы по-прежнему остается одной из самых сложных задач для врача.

В таких ситуациях используются различные методики: направленная регенерация тканей, увеличение объема костной ткани с помощью остеопластических материалов, дистракционный остеогенез, расщепление альвеолярного гребня. Еще одной методикой создания удовлетворительных условий для имплантации является  метод принудительной ортодонтической экструзии. Это нехирургическая методика, целью которой стоит стимуляция образования костной ткани в области установки будущего имплантата. Осуществляется она путем экструзии «безнадежных» зубов, которые в последствие решено удалить и заменить коронкой с опорой на  имплантат. Преимущества данного метода: - выравнивание изолированных костных дефектов - увеличение клинической коронки - репозиция десневого края - улучшение условий стабилизации имплантата - увеличение прикрепленной десны

И как следствие более высоко эстетичные результаты.

Во время ортодонтической экструзии напряжение, возникающее в кости, приводит к активации ангиогенных факторов роста, которые и провоцируют остеогенез. Вектор силы направлен от корня к коронке, поэтому ткани десны и периодонтальной связки мигрирую в том же направлении. Единственным требованием к применению данной методики является  интактное состояние периодонта и апикальной трети корня перемещаемого зуба, а также отсутствие системных заболеваний, при которых снижена активность процессов регенерации (например сахарный диабет).

Клинический случай Женщина 22-х лет обратилась с жалобами на появление подвижности зуба 12. Кроме того, пациентку не устраивала ее старая ортопедическая конструкция. Анамнез – без особенностей. Зуб 12 лечен эндодонтически и восстановлен временной реставрацией. Клиническое обследование показало наличие подвижности второй степени зуба 12, явления воспаления прилежащего пародонта, глубина пародонтальных карманов в области апрокисмальных поверхностей составила 5 мм. Временная акриловая коронка изменила свой цвет в области десневого края, после удаления под коронкой была визуализирована  кариозная полость (рис.1).

 На рентгенограмме отмечалась резорбция кости вокруг корня зуба 12, резорбция межзубных перегородок, удовлетворительный результат проведенного эндодонтического лечения. В виду того, что корень зуба 12 был поражен кариесом, не представлялось возможным  добиться хорошего прилегания коронка-корень.  Совместно с пациентом было принято решение об ортодонтической экструзии корня с последующим замещением его имплантатом. Первым этапом лечения стало проведение профессиональной гигиены и пародонтологического лечения. Данный этап занял четыре месяца. После этого проведено лечение кариеса в области зуба 12 с последующей установкой временной коронки. Ортодонтический этап реабилитации проводился с и пользованием брекетов (пропись Roth). Для достижения экструзионного движения брекет на зуб 12 был позиционирован ближе к десневому краю. Первая дуга – 0,016 нитиноловая. Для усиления опоры использована дополнительная дуга 0.019 × 0.025 из нержавеющей стали (рис.2).

Пациент приходил на активацию раз в две недели: проводилось постепенное сошлифовывание резцового края экстрагируемого зуба,  каждый раз брекет повторно фиксировался более гингивально. Для контроля процессов в костной ткани пациенту ежемесячно делалась периапикальная рентгенограмма. После активного перемещения в течение 12-ти недель, был выждан 4-х месячный ретенционный период (рис.3).

На рентгенограмме видно образование костной ткани в периапикальной и апроксимальных областях. Спустя 15 месяцев после начала ортодонтического лечения, зуб 12 удален (рис.4),  сразу установлен имплантат (3.3 mm × 11 mm implant, Neodent, Curitiba, Brazil).

Спустя 6 месяцев периапикальная рентгенограмма подтвердила остеоинтеграцию имплантата, установлен абатмент и  временная коронка. Постоянная металлокерамическая коронка была установлена спустя 1 год после имплантации (рис.8).

Пациентка находилась под наблюдением в течение последующих пяти лет: результат оставался стабильным, жалоб пациентка не предъявляла.

Заключение Восстановление дефекта в переднем отделе с помощью коронки с опорой на имплантат –непростая задача с точки зрения эстетики конечного результата. Основными целями данной процедуры являются: достижение успешной остеоинтеграции имплантата, обеспечение сохранности и достаточного объема прилежащих твердых и мягких тканей, баланс между видом окончательной реставрации и видом соседних зубов. Одним из основополагающих факторов успешной реставрации в эстетически значимой зоне является  качество альвеолярной кости (высота, объем, плотность кортикальной пластинки). В данном случае проведена успешная реабилитация пациентки с тяжелыми условиями для имплантации. Междисциплинарный подход включал пародонтологическую, ортодонтическую, хирургическую и ортопедическую реабилитацию.

по материалам сайта www.contempclindent.org

xn--80agpkdlcbvkd5n.xn--p1ai

Ортодонтическая экструзия

Как отмечалось выше, ортодонтическое перемещение зуба позволяет увеличить высоту прилегающих к нему сосочков. Обычно с этой целью выполняется экструзия зубов, прилегающих к участку адентии.

Однако в некоторых случаях, в зависимости от особенностей установки имплантата и положения соседних зубов, проводится интрузия и поворот в вестибулярно-язычном направлении последних. Обычно зубы перемещаются более вестибулярно и коронально относительно имплантата.

Ниже представлены четыре клинических случая, на примере которых показаны возможности ортодонтического перемещения зубов для улучшения состояния кости и мягких тканей в области имплантатов.

Высота прилегающих к имплантату десневых сосочков зависит от уровня подлежащих костных перегородок в области соседних зубов. Повреждение костной поддержки этих зубов во время хирургического вмешательства повышает риск уменьшения высоты сосочков, что значительно ухудшает внешний вид зубного ряда в целом. Таким образом, успех имплантологического лечения во многом зависит от сохранения уровня кости в области соседних зубов.

Вертикальная экструзия.

Вертикальная экструзия зуба является однилл из наиболее эффективных методов восстановления костной ткани, утраченной в результате травмы, патологического процесса или хирургического лечения. При планировании ортодонтического перемещения зубов необходилло учитывать силу, оказываеллую на зуб, скорость его переллещения и вероятность возникновения преждеврелленных окклюзионных контактов.

Оказываеллая на зуб нагрузка должна быть минимальной, чтобы обеспечить формирование костной ткани. Обычно рекомендуется использование легких проволочных аппаратов и смещение зуба не более чем на 1 мм в месяц. Считается, что чем крупнее дефект, тем слабее должна быть ортодонтическая нагрузка и медленнее перемещение зуба. В процессе экструзии клинические осмотры следует проводить каждые 15 дней для проверки окклюзии и устранения любых статических и динамических окклюзионных контактов в области перемещаемого зуба или зубов. После выдвижения зуба на требуемое расстояние его нужно стабилизировать для достижения достаточной реминерализации новообразованной костной ткани в течение 8-10 месяцев. С этой целью обычно применяются простые шинирующие конструкции.

После завершения периода стабилизации можно проводить имплантацию и протезирование. При установке имплантата вблизи зуба, который подвергся ортодонтической экструзии, нужно избегать выполнения разрезов. Обычно в такой ситуации рекомендуется устанавливать имплантат без отслаивания лоскута из-за неустойчивого состояния костной ткани в области имплантации. В противном случае следует ограничиваться отслаиванием слизистого лоскута, чтобы минимизировать риск резорбции подлежащей кости. Кроме того, малоинвазивные хирургические вмешательства повышают долгосрочный успех ортодонтического лечения.

Пациент 1 Пациент обратился с двумя несостоятельными коронками и мостовидным протезом на три единицы, которые не удовлетворяли ни функциональным, ни эстетическим требованиям. В области левого центрального резца верхней челюсти отмечался крупный костный дефект, который распространялся вестибулярно и дистально. В результате сформировался несимметричный и неэстетичный контур десны с утратой высоты межзубных сосочков. Временная реставрация позволила нормализовать пропорции зубов и обеспечила достаточную поддержку мягким тканям для проведения более точного клинического анализа дефекта.

Временную реставрацию испоьзовали для ортодонтической экструзии зуба. Это способствовало устранению костного дефекта, восстановлению высоты сосочков и нормализации контура десны. Временную коронку левого центрального резца препарировали изнутри, оставив лишь вестибулярную стенку для сохранения благоприятного внешнего вида зубного ряда. После этого с нёбной и вестибулярной сторон корня ввинтили амальгамные штифты для использования эластичных колец и проволоки, которую фиксировали к временному протезу. Эластичные кольца меняли каждые 15 дней до достижения требуемой экструзии. Как уже отмечалось, для ортодонтического выдвижения применялась очень слабая нагрузка.

Сравнение клинической ситуации через 30 и 60 дней после начала ортодонтической экструзии показывает, что был установлен дополнительный вестибулярный штифт для лучшего контроля пространственного перемещения зуба. Во избежание повреждения слизистой щек и языка на кончики штифтов нанесли композит.

Клиническая ситуация до и после ортодонтической экструзии. В общей сложности зуб выдвинули коронально на 3 мм, что легко установить по уровню препарированных культей центральных резцов. Рентгенограммы также подтверждают степень экструзии. Увеличение высоты дистального сосочка левого центрального резца значительно улучшило условия для проведения имплантологического лечения.

Зуб повторно препарировали для выравнивания с опорной частью соседнего зуба, следуя фе-стончатости десневого контура. С мезиальной стороны левого центрального резца выполнили вертикальную фибротомию, чтобы сохранить уровень кости и избежать избыточного доминирования центрального межзубного сосочка после лечения. Временный протез перебазировали для достижения оптимальной припасовки к опорным зубам. Этот протез играл роль шинирующего аппарата для стабилизации состояния в течение 8 месяцев.

Через 8 месяцев положение опорных зубов достаточно стабилизировалось для установки имплантата. Для уменьшения травматичности вмешательства использовали малоинвазивный разрез. Одновременно с имплантацией провели пересадку СТТ для увеличения объема десны и улучшения эстетического результата. Через 6 месяцев после имплантации отмечалась некоторая резорбция тканей в области имплантата (выделено кругом), что было вызвано интрузией левого центрального резца.

Установка окончательного абатмента. Отмечается достаточный объем тканей в области зуба и имплантата. Временную реставрацию перебазировали непосредственно у кресла пациента.

Абатмент и временную реставрацию сняли и откорректировали в зуботехнической лаборатории для достижения оптимальной припасовки. Затем временную реставрацию снова зафиксировали в полости рта и установили ортодонтический аппарат для повторной экструзии левого центрального резца, чтобы выровнять высоту сосочков в области резцов. Период стабилизации после завершения ортодонтического перемещения составил 3 месяца. Затем временные коронки шинировали акриловой пластмассой еще на 5 месяцев для завершения реминерализации костной ткани (всего 8 месяцев стабилизации).

На завершающем этапе лечения оценили уровень костного гребня с помощью осторожного зондирования в условиях местной анестезии. Для формирования симметричного десневого контура электроскальпелем выполнили гингивэктомию в области правого центрального резца. Фибротомия позволила задать новый уровень зубодесневого соединения. Через 3 месяца состояние мягких тканей стабилизировалось, что позволило изготовить новый временный протез для моделирования оптимальных пропорций зубов.

После получения альгинатного оттиска отлили ллодель для воскового ллоделирования требуемой формы, осей и придесневых поверхностей зубов. Маркировку высоты сосочков использовали в качестве ориентиров в процессе моделирования. Текстура поверхности и морфологические особенности лучше визуализируются на гипсовом дубликате восковой модели, который служит для изготовления нового комплекта временных реставраций.

Потребовалась небольшая модификация временных реставраций для оптимизации интерпроксимальных пространств от дистальной поверхности левого центрального резца до мезиальной левого бокового резца, а также от дистальной поверхности правого центрального резца до мезиальной правого бокового резца. Приняли решение уменьшить диаметр левого центрального резца интерпроксимально, чтобы создать дополнительное пространство для десневого сосочка и достижения симметрии.

На этапе временных реставраций уточняют основные функциональные параметры, положение и пропорции коронок, обеспечивая требуемую поддержку мягким тканям.

Пациент 2 У пациентки 38 лет отмечается агенезия правого центрального резца верхней челюсти. Отсутствие зуба пытались компенсировать массивной реставрацией правого бокового резца. Ортодонтическое лечение было направлено на выравнивание средней линии с помощью перемещения правого бокового резца в положение правого центрального резца. Кроме того, планировалась экструзия обоих зубов в положении центральных резцов для выравнивания интерпроксимальных костных перегородок и десневых сосочков, а также освобождение пространства для установки иХлплантата в позиции правого бокового резца. Помимо протезирования с опорой на имплантат, требовалось изготовление соответ-_ствующей коронки для зуба в положении правого центрального резца._

Ортолонт: Аоминго Мартин

При перемещении правого бокового резца в положение центрального резца произошла рецессия десны. Это потребовало пересадки трансплантата для увеличения объема десны в области не только имплантата, но и перемещенного мезиально зуба. Циркулярный разрез провели относительно дистально, чтобы оставить с мезиальной стороны больше пространства для пересадки трансплантата. Затем микрохирургическим лезвием сформировали слизистый лоскут, создавая тоннельное ложе в области прилегающих зубов, и продлили его апикальнее слизисто-десневого соединения.

Имплантат (NobelActive 3,5 * 13 мм) установили с узким вогнутым формирователем и одновременно провели пересадку СТТ из области бугра верхней челюсти. В основании сосочка между правыми клыком и первым премоляром сделали дополнительный разрез, чтобы ввести через него СТТ в тоннельное ложе. В области мезиального от имплантата сосочка СТТ адаптировали двумя слоями для максимального увеличения объема десны.

В процессе заживления произошло заллетное уменьшение объема мягких тканей в области трансплантации. Для изготовления окончательного абатмента получили оттиск на уровне имплантата.

Расстояние от края десны до подлежащего костного гребня измерили с помощью зондирования костного края в условиях местной анестезии. В данном случае это расстояние составило 4,5 мм, что является оптимальным для полного восстановления десневого сосочка между зубом и имплантатом. После изготовления окончательного абатмента и временной реставрации зуб препарировали повторно. При этом граница препарирования на мезиальной поверхности располагалась более апикально для создания более выпуклой реставрации, в соответствии с придесневым контуром прилегающего центрального резца.

Точность установки окончательного абатмента проверили с помощью прицельной рентгенограммы. Временные реставрации перебазировали для обеспечения лучшей припасовки и поддержки прилегающим мягким тканям. Временные коронки не были шинированы, чтобы оставить возможность для ортодонтического перемещения зубов с целью увеличения высоты интерпроксимальных тканей, особенно десневых сосочков дистальнее правого центрального резца и мезиальнее имплантата.

На временные коронки установили ортодонтический аппарат для экструзии правого центрального резца и увеличения высоты дистального сосочка. Через 8 месяцев с момента шинирования реставраций снова провели зондирование костного гребня для оптимизации границы препарирования. Требовалось достижение некоторой рецессии с вестибулярной и мезиальной сторон правого центрального резца, чтобы создать симметричный контур десны.

Граница препарирования смещена апикально. Для отведения и защиты мягких тканей, прилегающих к препарируемому зубу, в зубодесневую борозду ввели тройную ретракционную нить и использовали гладилку. Для получения поливинилсилоксанового оттиска в десневую борозду вокруг абатмента ввели одну ретракционную нить.

Временные реставрации перебазировали и модифицировали, немного увеличив объем мезиальной поверхности центрального резца. Через 2 месяца отмечается изменение формы мягких тканей относительно исходной клинической ситуации.

Временные реставрации позволили добиться гармоничного сочетания контуров десны в области передних зубов. В итоге изготовили две цельнокерамические коронки с каркасами из оксида алюминия. Отмечается благоприятный эстетический результат лечения.

Окончательный результат удовлетворяет функциональным и эстетическим требованиям.

dentaltechnic.info

STOMWEB - Статья - Tissue Master Concept

Регенерация и сохранение пародонтальных и альвеолярных тканевых структур при помощи ортодонтических экструзионных методов: создание практически идеального ложа для имплантата

Экстракция зуба вызывает активацию процессов резорбции, которые приводят к значительной потере периодонтальных и альвеолярных твердых и мягких тканей. Прогрессирование этих процессов и связанное с этим повреждение тканей требуют внедрения терапевтических мер, которые привели бы к восстановлению дефекта.

Существует множество процедур по аугментации тканей, которые могут быть использованы для восполнения дефицита альвеолярного гребня. В зависимости от степени протяженности костного дефекта, эти вмешательства могут быть чрезвычайно агрессивными, трудоемкими и дорогостоящими. Более того, успех комплексной аугментации во многом зависит от навыков и опыта хирурга-стоматолога. Чем дефект кости больше, тем менее предсказуем результат.

Метод консервации лунки был разработан для предотвращения резорбции буккальной стенки альвеолы после удаления зуба. Многочисленные исследования показали, что даже при таком способе, полное сохранение костной альвеолы не всегда может быть гарантировано. Эти факты мотивировали и вдохновляли меня долгие годы, и теперь я рад представить вам результаты экструзионной терапии, которые я разработал с этой целью.

Данный терапевтический подход был разработан на основе постоянного наблюдения и заключается в противодействии резорбции буккальной костной пластинки при помощи биологических технологий. Наличие периодонтальной связки является ключом к этой терапии.

Экструзионная терапия представляет собой практически неинвазивную терапевтическую концепцию, которая абсолютно безболезненна для пациента. Полное сохранение альвеолы и регенерация всех альвеолярных структур достигаются за значительно меньшее время, в сравнении с любой другой сопоставимой методикой. Осуществимые и предсказуемые клинические результаты более чем соответствуют тем, которые достигаются хирургическими методами. Экструзионная терапия, разработанная доктором Ноймейером, может быть легко применена любым стоматологом и не требует специальных хирургических навыков.

Экстракция, Реплантация, Экструзия, Имплантация

Философия реплантации и экструзии корневых сегментов заключается в сохранении и регенерации альвеолярных тканевых структур.
  • Сохранение альвеолярных структур достигается путем реплантации.
  • Целью экструзии является корональное перемещение альвеолярных структур.
  • Концепция лечения логична, проста и эффективна.
  • Инструменты изящны и продуманны.

Во время реплантации и экструзии корневых сегментов стоматолог использует биологический потенциал системы супраальвеолярных волокон и периодонтальной связки. Этапы лечения являются минимально инвазивными, экономят время, являются не травматичными для пациентов и, в большинстве случаев, устраняют необходимость хирургических вмешательств.

Если периодонтальная связка, окружающая удаляемый зуб, осталась интактной, сегмент корня может быть реплантирован. После осторожного удаления зуба сегмент корня резецируется и реплантируется в альвеолу. При условии, что сегмент абсолютно неподвижен, периодонтальные волокна будут прикрепляться в течение нескольких дней. В случае сегмента инконгруэнтной формы, время ожидания может быть увеличено до 30 дней.

Реплантированные сегменты затем могут быть подготовлены для последующей экструзии с наборами инструментов 4628 и 4629 (Рисунок А и В).

Рисунок A. Набор для TMC экструзии 4628/1.

Рисунок В. Набор инструментов для TMC экструзии 4629.

Реплантация корневого сегмента предотвращает резорбцию щечной костной пластинки, а последующая экструзия облегчает вертикальный рост твердых и мягких тканей. Дополнительный прирост тканей важен не только в эстетически значимых участках, но также улучшает прогноз конструкций с опорой на имплантаты в долгосрочной перспективе. После успешной экструзии сегмента, костная ткань перед установкой имплантата должна созревать в течение 4-6 недель в случае нижней челюсти и 8-10 недель в случае верхней челюсти. Имплантат затем можно установить в полностью сохраненный альвеолярный отросток без дополнительных процедур по его аугментации. Стабильная циркулярная костная стенка толщиной, по меньшей мере, 1 мм вокруг имплантата является лучшей защитой от периимплантита в отдаленной перспективе.

Экструзионная терапия является ценной комплексной концепцией, позволяющей подготовить оптимальное ложе для имплантата.

Даже экструзия корня зуба с периодонтальным дефектом может помочь создать идеальное ложе для имплантата. Экструзия всегда выполняется с максимально возможной силой. Время ожидания до 4 - 6 месяцев следует соблюдать в случае экструзии всего корня. Это связано с ортодонтическими силами и временем экструзии. В таком случае экструзионная терапия облегчает создание заметно лучшего участка кости для последующей имплантации.

Основываясь на биологических законах, экструзионная терапия способствует достижению предсказуемого результата лечения, который остается стабильным в течение длительного периода времени.

Период ожидания после экструзии

Весь корень

Процесс достижения регенерации.Время ортодонтического лечения.Требуется длительный период ожидания до 4-6 месяцев.

Корневой сегмент

Процесс достижения регенерации, в зависимости от конгруэнтности форм реплантанта и альвеолярной стенки.

  1. Экструзия / резекция / реплантация в случае несоответствия форм > Фиксация в течение 10 дней > Фиксация в течение 30 дней
  2. Экструзия на 1,5 - 2 мм возможна в течение 2 - 8 дней > Фиксация в течение 4-6 недель (для нижней челюсти) > Фиксация в течение 8-10 недель (для верхней челюсти)
  3. Удаление оставшегося сегмента и имплантация цельного имплантата Aesthura~ Immediate
Процедура экструзии

Прежде всего, клиническая коронка должна быть спилена до уровня десны, чтобы получить достаточное пространство для экструзии. Для установки экструзионного штифта в щечно-язычном направлении просверливают борозду.

После этого штифт крепится к зубу при помощи композита по адгезивной методике. Затем к экструзионному штифту композитом фиксируется лентикулярный элемент в необходимом положении. Данная штифтовая система имеет идеальную микроструктуру для сцепления с композитом.

Экструзионная балка крепится к соседним зубам, таким образом выступая в качестве опоры для эластика (ортодонтической резинки). Таким образом, подлежащий экстракции зуб подвергается непрерывной тяге. В зависимости от анатомии корня, зуб перемещается в течение 3 - 10 дней.Пациент должен менять эластик два раза в день.

Принцип тяги при экструзионной терапии в равной степени применим ко всем типам зубов.

В отличие от ортодонтии, экструзионная терапия проводится с максимально возможной силой тяги.

Удаление зуба путем экструзии

Зуб, который необходимо удалить, может быть «предварительно экструдирован». После приблизительно 1 - 2 дней зуб достигнет подвижности 1 - 2 степени, что облегчает его удаление. Даже моляры в большинстве случаев могут быть удалены целиком в соответствии с данной методикой. Экструзионная терапия также является вариантом выбора, когда зуб необходимо удалить по причине фрактуры.

Экстракция, резекция, реплантация и экструзия

Если зуб может быть удален без риска повреждения волокон периодонтальной связки и костной альвеолы, сегмент зуба может быть подвергнут резекции и впоследствии реплантирован. Для успешной реплантации, с одной стороны, требуется наличие 2 мм интактной периодонтальной связки на поверхности сегмента, и в значительной степени интактной костной альвеолы - с другой стороны.

После экстракции зуба, корень резецируется  карбид-вольфрамовым бором (h354E) так, чтобы круговой связочный аппарат сохранялся вокруг корневой поверхности зуба на протяжении, как минимум, 2 мм. Во время экстраоральной обработки, корневой сегмент удерживается специальным пинцетом и омывается хлоридом натрия, чтобы максимально сохранить необходимую пародонтальную связку. Для защиты корневых каналов (пульпарной камеры) от бактериальной инвазии они герметизируются композитом. Полученный корневой сегмент конгруэнтной формы реплантируется, и будет интегрироваться в течение нескольких дней. Даже фрагменты инконгруэнтной формы могут быть успешно реплантированы при зазоре до 2 мм от альвеолярной стенки, однако в этом случае период иммобилизации во время фазы заживления должен быть увеличен до 30 дней. Необходимо гарантировать абсолютную иммобилизацию корневого сегмента во время фазы заживления!

После успешной реплантации, корневой сегмент подготовлен для экструзии, которая должна состояться в течение нескольких дней. После этого реплантат фиксируется к временной конструкции вплоть до завершения стадии созревания кости. Это занимает 8-10 недель в случае верхней челюсти и 4-6 недель - в случае нижней. Корневой сегмент удаляется перед установкой имплантата.

Затем в регенерированный в достаточном объеме участок кости можно устанавливать имплантат.

Благодаря экструзионной терапии, собственная костная ткань пациента в достаточной степени обновляется за очень короткий промежуток времени. Первоначальные костные и тканевые структуры полностью сохраняются или даже улучшаются посредством экструзии корневого фрагмента. Имплантат можно установить с более благоприятным прогнозом, а экструзионная терапия значительно улучшает долгосрочную перспективу службы ортопедической конструкции, поддерживаемой имплантатом.

Клинический случай 1

Рисунок С. 1) Глубокий пародонтальный дефект зуба 46 с вовлечением бифуркации корней. 2) Удаленный зуб. 3) Удаленный зуб, резецированный с сохранением круговой связки на обеих корневых культях. 4) Реплантированный сегмент. 5) Экструзия корневых сегментов после позиционирования экструзионных штифтов. 6) Рентгенограмма для контроля коронального перемещения. 

Продолжение. 7) Рентгенограмма для контроля аугментации (прироста) собственной костной ткани. 8) Клинический вид полученного четырехугольного профиля кости. 9) Установка имплантата Aesthura˜ Classic сразу после экстракции (удаления) корневого сегмента. 10) Клинический результат: интегрированный имплантат, являющийся опорой ортопедической конструкции с четырехугольным профилем прорезывания.

Клинический случай 2

Рисунок D. 1) Резецированный зуб с интактной периодонтальной связкой шириной 2 мм на поверхности корня, подготовленный для реплантации. 2) Заживление фрагмента зуба сопровождается его экструзией на 2 мм. 3) Фаза покоя после экструзии, полное сохранение твердых и мягких тканей. 4) Сохранение и регенерация буккальной (щечной) костной пластинки благодаря экструзионной терапии. 5) Минимально инвазивная установка имплантата Aesthura Immediate в достаточный объем костной и мягких тканей. 6) Здоровая десна с эстетически приятным, гармоничным контуром.

Клинический случай 3

Рисунок Е. 1) Травма резцов. Пациент впервые обратился через две недели после получения первичной медицинской помощи в стоматологическом отделении районной больницы. Травма твердых и мягких тканей (десневой край в области зуба 11 укорочен на 2 - 3 мм). 2) Аккуратное удаление корней после форсированной экструзии и реплантации конкруэнтных корневых сегментов зубов 12, 11 и инконгруэтного корневого сегмента, полученного из центральной трети корня зуба 11, в альвеолу зуба 21. Время ожидания составило 30 дней. 3) После заживления сегментов была достигнута их экструзия на 2 мм под плотно установленной временной конструкцией. После этого корневые сегменты были фиксированы к ней композитом до завершения фазы созревания кости. 4) Полностью регенерированная костная альвеола ниже корневого сегмента. Вестибулярная костная стенка максимально сохранена. 5) Установлены два цельных имплантата Aesthura Immediate. Контур маргинальной десны полностью восстановлен. 6) Ортопедическая конструкция с опорой на иплантаты в полости рта. Обратите внимание на высокую линию улыбки пациента.

Клинический случай 4 

Рисунок F. 1) После экструзии: Аккуратное удаление многокорневого зуба целиком. 2) Полностью сохранившиеся костные структуры после экстракции. 3) Удаленные корни зуба с неповрежденной круговой периодонтальной связкой. Корневые каналы герметизированы композитом и подготовлены для реплантации. 4) После периода заживления, составившего 10 дней, корень экструдируют на 2 мм. 5) После удаления фрагмента зуба имеется достаточное количество костных и мягких тканей, чтобы установить имплантат минимально инвазивно и с предсказуемой долговременной стабильностью. 6) Коронка с опорой на имплантат со здоровым, гармоничным контуром мягких тканей.

Клинический случай 5

Рисунок G. 1) Зуб 22 не подлежит сохранению. 2) Резецированный корневой сегмент с интактной циркулярной периодонтальной связкой. Корневой канал (пульпарная полость) герметизирован для защиты от бактериальной инвазии. 3) Реплантированный сегмент зуба остается иммобилизованным в течение 10 дней. 4) Зафиксированная (приклеенная)  временная конструкция. Сегмент зуба готов для экструзии. 5) Успешная экструзия на 2 мм через 3 - 5 дней. Затем следует фиксация сегмента зуба ко временной конструкции на верхней челюсти в течение 8 - 10 недель, чтобы обеспечить созревание кости. Последующая имплантация проводится в полностью восстановленные твердые и мягкие ткани. Резорбция костной альвеолы была полностью предотвращена. 6) Остеоинтегрированный имплантат с установленной ортопедической конструкцией, а также твердыми и мягкими тканями, идеально восстановленными благодаря неинвазивной экструзионной терапии.

Изабелла Оганесян

stomweb.ru

13.07. Виды перемещения зубов при ортодонтическом лечении

13.7. Виды перемещения зубов при ортодонтическом лечении

При ортодонтическом лечении воз­никает необходимость перемещать зубы, зубные ряды, стимулировать или сдерживать рост апикальных базисов челюстей, челюстных кос­тей. Конечной целью эффективно­го ортодонтического лечения явля­ются улучшение эстетики лица, гармоничность его развития, а так­же создание идеальной окклюзии зубных рядов для данного пациен­та, что должно привести к опти­мальному функционированию зубочелюстной системы.

Рис. 13.57. Расширение зубного ряда в трансверсальном направлении.

Очень часто при проведении ор­тодонтического лечения возникает необходимость в перемещении од­ного или нескольких зубов, причем это может осуществляться в одном направлении (сагиттальном, верти­кальном, трансверсальном), а также в двух или трех направлениях одно­временно.

Рис. 13.58. Сужение зубного ряда в трансверсальном направлении.

При сужении зубных рядов их рас­ширяют в трансверсальном направ­лении (рис. 13.57), а при их чрезмер­ном развитии сужают (рис. 13.58).

Рис. 13.59. Дистальное перемещение одного зуба или группы зубов.

Всагиттальном направлении в боковых участках зубного ряда зубы перемещают дистально (рис. 13.59) или мезиально (рис. 13.60). При вертикальных аномалиях окклюзии зубы перемещают в том же направ­лении — это так называемые зубоальвеолярные удлинение и укороче­ние — внедрение (рис. 13.61). И по­следний из видов перемещения зу­бов — это повороты по вертикали (тортоповороты) — центральные и эксцентрические (рис. 13.62).

Рис. 13.60. Перемещение одного зуба или группы зубов в мезиальном на­правлении.

Основные виды перемещения зу­бов — корпусное и наклонно-вра­щательное. При корпусном переме­щении зубов предусматривается од­новременное перемещение корня и коронки зуба только в одном на­правлении, т.е. в этом случае корень и коронку зуба перемещают на оди­наковое расстояние. Движение в од­ном, например в вестибулярном на­правлении, является корпусным пе­ремещением зуба. К движениям в одном направлении относятся пово­роты зуба, а также интрузия и экст­рузия зубов по вертикали.

Рис. 13.61. Зубоальвеолярное укороче­ние (внедрение).

При наклонно-вращательном пе­ремещении зуба подразумевается перемещение корня и коронки зуба на разное расстояние. Сила, ис­пользуемая для перемещения зуба, различна для корня и коронки. Причем в зависимости от постав­ленной задачи в одних случаях на корень зуба может быть воздейст­вие большей силы, а на коронку зуба — меньшей; в других случаях, наоборот: на коронку зуба прихо­дится большая сила, а на корень меньшая (рис. 13.63).

Наклонно-вращательное переме­щение зуба может происходить вдоль по зубному ряду (перемеще­ние зуба в двух направлениях), т.е. коронка зуба может перемещаться дистально, а корень зуба мезиально, или наоборот. Один из видов пере­мещения зубов в мезиодистальном направлении — инклинация, т.е. ко­ронка или корень зуба наклонены в мезиодистальном направлении. В этом случае следует инклинировать аномально расположенный зуб.

Рис. 13.62. Поворот зуба по вертикали (тортоаномалия).

Перемещение зуба в двух направ­лениях — это движение зуба (корон­ки или корня) в вестибулооральном направлении. Коронку зуба или его корень перемещают вокруг оси зуба: в сторону щеки или губы, а также в сторону языка или неба. Этот вид движения (торк) предусматривает силу, которая обусловливает рота­цию. Наклонно-вращательное пере­мещение зуба и его поворот по оси относятся к перемещениям в трех направлениях.

При ортодонтическом лечении перемещают не только отдельные зубы, но и группу зубов (переднюю, боковую). В некоторых случаях воз­никает необходимость в перемеще­нии всего верхнего или нижнего зубного ряда. Например, при лече­нии дистальной окклюзии, обу­словленной дистальным положени­ем нижней челюсти, возникает не­обходимость в выдвижении нижней челюсти с целью нормализации ок­клюзии зубных рядов.

Рис. 13.63. Наклонно-вращательное пе­ремещение зуба.

Ортодонтическое лечение осно­вано на передаче сил на зубы, зуб­ные ряды, челюстные кости и лице­вой скелет в целом. При этом сле­дует рассматривать три компонента: действующую силу, приложение действующей силы и опору. В ортодонтии используют механически действующие и функционально на­правляющие силы. Механическая сила может быть первичной или вторичной. Она приводит к непо­средственным структурным измене­ниям. Первичная сила возникает непосредственно в проволочной дуге, ортодонтическом винте, пру­жине, лигатуре, резиновом кольце. При этом используются сила орто-донтического винта, упругие свой­ства проволоки в виде дуги, лигату­ры, пружины, эластичные свойства резиновых колец.

Различают внутриротовые и внеротовые силы, а среди внутриротовых одно- и двучелюстные. Пер­вичная сила (внутриротовая, одночелюстная) дает возможность пере­мещать зубы в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверсальном, а также повора­чивать зуб вокруг вертикальной оси. Это осуществляют с помощью ортодонтических винтов, дуг, лига­туры, пружин, резиновых колец.

В ортодонтическом лечении в ка­честве действующей силы часто прибегают к использованию рези­новой тяги. В зависимости от мес­та приложения действующей силы различают четыре вида резиновой тяги. Первый вид (класс) резиновой тяги используют вдоль одного зуб­ного ряда. Это позволяет пере­мещать зубы дистально и мезиально по зубному ряду. Второй вид (класс) — это межчелюстная рези­новая тяга, применяемая тогда, когда необходимо верхний зубной ряд сместить дистально, а нижний мезиально. Точками опоры при этом являются ортодонтические приспособления (коронка, кольцо, брекет), расположенные в области клыка верхней челюсти, и ортодон­тические приспособления (корон­ка, кольцо, брекет, трубка), распо­ложенные в области моляра ниж­ней челюсти. Третий вид (класс) — это межчелюстная резиновая тяга, применяемая в случае, когда необ­ходимо сместить верхний зубной ряд мезиально, а нижний дистально. Точками опоры при этом явля­ются ортодонтические приспособ­ления, расположенные в области первого моляра верхней челюсти, и ортодонтические приспособления, расположенные в области клыка нижней челюсти. При четвертом виде резиновой тяги, так называе­мом трапециевидном, резиновые кольца накладывают крест-накрест на оба зубных ряда. Этот вид тяги используют при лечении вертикаль­ной дизокклюзии зубных рядов.

В процессе ортодонтического ле­чения часто возникает необходи­мость в применении резиновой тяги первого и второго, первого и третьего вида. Это способствует пе­ремещению зубов по зубному ряду, а также улучшению смыкания зу­бов-антагонистов.

Внутриротовая межчелюстная сила позволяет воздействовать на оба зубных ряда. Причем переме­щение зубов, групп зубов и даже зубных рядов может осуществлять­ся относительно друг друга. При необходимости один из зубных ря­дов может являться опорой, а дру­гой будет испытывать нагрузку в за­данном направлении.

Внеротовая сила возникает при применении лицевых дуг, подборо­дочных пращей. В качестве силы может быть использована резино­вая тяга, а в качестве опорной час­ти аппарата — шейный или лобный упор, головная шапочка. В этом случае на зубы воздействует не пер­вичная, а вторичная сила. Приме­нение внеротовой силы позволяет перемещать отдельные зубы (на­пример, моляры), а также зубные ряды. Внеротовые аппараты оказы­вают влияние на рост челюстей, тенденцию их роста. Они воздейст­вуют на шовную систему, с их по­мощью достигается скелетный эф­фект.

Ортодонтическое лечение может дать не только положительный, но и отрицательный результат, поэтому существенную роль игра­ет выбор силы воздействия на зубочелюстную систему.

В последние годы врачи-орто­донты считают целесообразным применение слабых сил. Величина применяемой силы должна быть та­кой, чтобы не нарушалась гемоди­намика в зоне давления периодонта и не происходила гиалинизация, чтобы были возможны клеточная пролиферация и прямая резорбция кости, сопровождающие перемеще­ние зуба; чтобы перемещаемые зубы были не слишком подвижны­ми, а опорные сохраняли бы свое исходное положение. Величина на­грузки зависит от того, на какой зуб оказывается воздействие (одно­корневой, многокорневой, зуб вер­хней или нижней челюсти), от на­правления действующей силы, вы­бора опорных зубов и качественной характеристики применяемых мате­риалов (состав проволоки, ее длина и прочность).

studfiles.net

Реваскуляризация незрелых постоянных резцов после серьёзной травмы, сопровождавшейся экструзией зуба - Детская стоматология - Новости и статьи по стоматологии

Некроз пульпы зуба это редкое осложнение травматической экструзии незрелого зуба с неполным закрытием верхушки зуба. В данной статье описан клинический случай значительного травматического смещения верхних резцов и исход реваскуляризации как метода лечения последовавшего некроза пульпы зуба. 8,5-летнему мальчику с тяжёлой дентоальвеолярной травмой переднего отдела верхней челюсти с осевым смещением передних зубов после падения была выполнена репозиция лабиальной кортикальной пластинки и центральных резцов. Через неделю мальчик пожаловался на спонтанно возникшую боль в области пострадавших резцов; было проведено лечение по реваскуляризационному протоколу. Лечение включало в себя ирригацию гипохлоритом натрия, трёхнедельную экспозицию гидроксидом кальция в канале корня зуба, герметизацию коронки МТА (mineral trioxide aggregate) и полимерным композитом. Три месяца спустя наблюдался положительный эффект от лечения, утолщение стенок канала корня зуба и закрытие верхушки; последующие обследования подтвердили эффективность регенеративной терапии как достойной альтернативы стандартной апексификации при травматическом поражении незрелого зуба.

Экструзия это травматическое поражение зуба, для которого характерно частичное смещение зуба по продольной оси. Клинически поражённый зуб кажется длиннее окружающих, смещён в продольном направлении и патологически подвижен. На рентгенограмме отмечается увеличение пространства между зубом и костной тканью, растяжение околозубной связки. Основываясь на том, что разрыв околозубной связки не приводит к экзартикуляции зуба или к нарушению его кровоснабжения, Andreasen описывает экструзию зуба как «частичную авульсию». Согласно Lee et al. данный термин применим для описания лечебных мероприятий, поскольку последствия экструзии для пульпы зуба сравнимы с таковыми при реплантации зуба.

При лечении пульпы зуба после его экструзии большое значение играет степень зрелости верхушки. Если верхушка открыта, пульпа доступна для проведения лечебных мероприятий, которые часто завершаются облитерацией канала. Если же верхушка зуба закрыта, вероятность реваскуляризации пульпы снижается, часто развивается некроз пульпы. При развитии некроза пульпы зуба с целью элиминации инфекции и улучшения фиксации зуба проводится эндодонтическое лечение. Если формирование зуба ещё не завершено, для формирования кальцифицированного защитного барьера вокруг верхушки зуба применяется процедура апексификации. Однако у этого метода есть ряд серьёзных недостатков: длительный срок лечения (24 месяца), требующий многочисленных повторных визитов пациента к врачу, и многократное заполнение медикаментами канала корня зуба. Закрытие верхушки зуба не поддаётся прогнозированию, а после длительных экспозиций гидроксида кальция (Ca(OH)2) зуб становится уязвимым к переломам. В связи с этим стандартная процедура апексификации была дополнена: на верхушке начали формировать искусственный барьер из МТА (минерал триоксид агрегата). Пломбирование открытой верхушки с помощью МТА значительно сокращает время лечения и позволяет достичь лучших результатов в лечении перирадикулярных тканей. Однако пломбирование МТА не стимулирует физиологический процесс закрытия верхушки и утолщение радикулярного дентина; структурная прочность зуба остаётся низкой.

Реваскуляризация это экстренный метод эндодонтического лечения, направленный на стимуляцию физиологического развития зуба и регенерацию некротизировавшихся тканей незрелого зуба. Корневой канал обеззараживается раствором гипохлорита натрия, после чего в него помещается лекарственное средство — гидроксид кальция либо комбинация ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина. После обеззараживания содержащая антибиотики паста удаляется, а для формирования тромба ниже уровня коронки провоцируется апикальное кровотечение. Затем отверстие канала корня зуба пломбируется МТА и производится реставрация коронки.

Успешность протокола подтверждается увеличением длины корня, утолщением стенок корня и разной степени закрытием верхушки. В данной статье нами описано лечение экструзии незрелого верхнего резца тяжёлой степени и результаты реваскуляризации в ходе лечения некроза пульпы, развившегося вследствие травмы.

Описание клинического случая

Практически здоровый 8,5-летний мальчик поступил в клинику детской стоматологии через 6 часов после падения в школьном дворе. При внешнем осмотре отмечалось значительное смещение центральных верхних резцов, не позволявшее закрыть рот и изменявшее дикцию (см. рис. 1а). При осмотре ротовой полости отмечалась экструзия верхних резцов тяжёлой степени, перелом лабиальной кортикальной пластинки (см рис. 1b), патологическая подвижность зубов, отчётливое смещение правого верхнего центрального резца в продольном направлении. Нёбная часть альвеолярной кости при пальпации подвижна, подвижность соседних латеральных резцов в пределах нормы. Десна, прикреплённая к латеральному резцу справа, разорвана (см. рис. 1b). На периапикальной рентгенограмме у обоих резцов отмечалось увеличение околоверхушечного пространства, а также осевое смещение правого центрального резца в направлении нёба (см. рис. 1с). Формирование корней обоих зубов не завершено, корневые каналы широкие, верхушки открыты.

Сгустки крови были удалены промыванием физиологическим раствором (см. рис. 1d). Была выполнена репозиция лабиальной кортикальной пластинки. С помощью стандартной методики была выполнена аккуратная репозиция дистопированных зубов; признаков препятствия в виде сгустка крови не возникало. На латеральные и центральные резцы был наложен полужёсткий фиксатор из 0,9 мм монофиламентной лески и закреплён с помощью кислотной композитной пластмассы (см. рис. 1е). На рану десны были наложены швы. Была выполнена контрольная рентгенография (см. рис. 1f). Пациенту было назначено лечение амоксициллином и ибупрофеном.

Рис. 1. Первичный осмотр пациента.

а) Внешний осмотр, определение степени смыкания зубов.

b) Осмотр ротовой полости.

c) Рентгенограмма дистопированных зубов.

d) Осмотр ротовой полости после промывания физиологическим раствором и удаления сгустков крови.

e) Внешний вид резцов после репозиции, наложения фиксатора и наложения швов.

f) Рентгенограмма резцов после репозиции, хорошо видны широкие корневые каналы и открытые верхушки.

Через неделю пациент обратился повторно с жалобами на спонтанно возникшую сильную боль в области пострадавших резцов. Зубы при пальпации болезненные, на рентгенограмме отмечалось просветление в периапикальной области. Поскольку формирование зубов у пациента завершено не было, а верхушки были широко открыты, стандартное эндодонтическое лечение гидроксидом кальция с последующей апексификацией или создание апикального барьера с использованием МТА оказало бы сильное негативное влияние на структурную прочность зуба. Поэтому была выбрана методика регенеративного эндодонтического лечения пострадавших резцов. После всестороннего обсуждения возможных рисков, прогнозов и тактики лечения, если успеха достичь не удастся, у пациента и его родителей было получено информированное согласие и сразу начато лечение.

После анестезии был произведён доступ к полостям зубов. Поскольку разместить резиновый изолятор слюны не представлялось возможным из-за наличия на зубах фиксаторов, изоляция рабочей области обеспечивалась ватными и марлевыми шариками. Каждое отверстие канала корня зуба было аккуратно промыто 10 мл 2,5% раствора гипохлорита натрия (NaOCl). Порошок гидроксида кальция (Merck, Darmstadt, Germany) был растворён в стерильном физрастворе в пропорции 3:1, в результате чего получилась густая гомогенная паста. Последняя с помощью пластикового инструмента была помещена в полость зуба и свободно распределена в корональной части канальцев при помощи влажных ватных шариков. В заключение полость была запломбирована Cavit (3M ESPE, Seefeld, Germany) (см. рис. 2а). Через неделю пациенту были сняты фиксаторы; через 3 недели была произведена оценка эффективности лечения.

Через 3 недели оба зуба были безболезненные; жалоб пациент не предъявлял. Была выполнена анестезия 2% раствором мепивакаина (Citanest, AstraZeneca, UK) без вазоконстриктора и изоляция латексной пластиной, получен доступ к полости зуба. Паста из гидроксида кальция была удалена с помощью промывания 2,5% раствором гипохлорита натрия, было выполнено промывание канала 10 мл стерильного физраствора, после чего канал был осушен. Апикальное кровотечение было спровоцировано аккуратным раздражением тканей каналорасширителем №15. После формирования тромба в соответствии с инструкциями производителя был приготовлен и аккуратно размещён поверх тромба МТА (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK). Поверх МТА был размещён влажный ватный шарик, и полость доступа была временно закрыта стеклоиономерным цементом. Через неделю была выполнена реставрация полимерным композитом (см. рис. 2b).

В течение всего периода наблюдения (18 месяцев) симптомы заболевания не проявлялись. Через 3 месяца отмечалось полное восстановление периапикальных тканей; продолжилось формирование корня зуба и закрытие верхушек (см. рис. 2с).

Для оценки изменения ширины и длины корня зуба дважды (после лечения и через 18 месяцев) была выполнена рентгенография. Рентгенограммы были сохранены в цифровом формате как 32-битные графические TIFF-файлы и проанализированы с использованием компьютерной программы ImageJ (v.1.44p, Национальный институт здоровья, Бетесда, шт. Мэриленд). Для сравнения изображений математическими методами в соответствии с методикой Bose et al. был использован плагин TurboReg (Группа биомедицинского анализа изображений, Федеральный институт технологии Швейцарии, Лозанна, Швеция). Поскольку на рентгенограмме, сделанной через 18 месяцев, искажений было меньше, она была взята как «исходное» изображение, а требовавшая коррекции послеоперационная рентгенограмма была взята как «целевое» изображение. При сравнении изображений с помощью плагина TurboReg (см. рис. 2d) была наложена координатная сетка, измерены длина корней и толщина их стенок. Длина корней увеличилась на 18,16% и 17,14%, а их ширина — на 40,54% и 75,64% для правого и левого резцов соответственно.

Рис. 2. а) Рентгенограмма зубов после интраканальной аппликации гидроксидом кальция; отмечается просветление перирадикулярных тканей для обоих зубов. b) На периапикальной рентгенограмме виден корональный барьер из МТА и заключительная реставрация полимерным композитом. c) На рентгенограмме через 18 месяцев отмечается сужение корневого канала в апикальной трети и утолщение латеральных стенок; в перирадикулярной области отмечается нормальная костная структура. d) Изображение (b) после математической коррекции с помощью программы ImageJ и плагина TurboReg с использованием в качестве «исходного» изображения рисунка (c).

Положительный ответ на холодовой тест был впервые получен через 12 месяцев; положительный ответ на EPT-тест был впервые получен через 18 месяцев. В течение периода наблюдения каких-либо осложнений не возникало, симптомы заболевания не проявлялись, подвижность зубов оставалась в пределах нормы, состояние десны было удовлетворительным.

Обсуждение

Некроз пульпы зуба это относительно редкое осложнение дистопии незрелых зубов с открытыми верхушками, поскольку высока вероятность реваскуляризации и продолжения формирования корня зуба. Однако с увеличением степени тяжести экструзии риск развития осложнения возрастает, а в случае развития некроза пульпы зуба заболевание развивается достаточно быстро.

Методы регенеративной эндодонтической терапии позволяют стимулировать формирование корня зуба и, следовательно, представляют собой альтернативный метод посттравматического лечения незрелых постоянных зубов с некрозом пульпы и наличием перирадикулярной инфекции. Появляются новые доказательства того, что в широких корневых каналах или в апикальных областях некротизированных незрелых зубов могут сохраняться участки жизнеспособной ткани пульпы, которые могут пережить инфицирование и в дальнейшем продолжить формирование верхушки. Стволовые клетки верхушечного сосочка также способны пережить инфицирование за счёт своей близости к периапикальным тканям. После тщательного обеззараживания эндодонтическими методами эти клетки под влиянием выживших эпителиальных клеток гертвиговского влагалища могут начать дифференцироваться. После начала восстановительных процессов наличие широкого верхушечного отверстия и корневых канальцев способствует прорастанию мелких кровеносных сосудов и росту и регенерации тканей.

Согласно протоколу реваскуляризации, инфицированные корневые каналы следует лечить по возможности консервативно. Наилучших результатов удаётся достичь с использованием 2,5—5,25% раствора гипохлорита натрия. Для обеззараживания в корневой канал на срок 3—4 недели помещается лекарственное средство. Предыдущие исследования доказали эффективность тройной антибактериальной пасты, состоящей из метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина, в том числе и для обеззараживания незрелых зубов с апикальным периодонтитом. Основной недостаток пасты заключается в вызванном миноциклином изменением цвета коронки, которое можно уменьшить (но не предотвратить полностью) предварительным бондированием дентина.

Также неплохо себя зарекомендовала паста на основе гидроксида кальция. Bose et al. доказал, что размещение гидроксида кальция в корональной части корневого канала позволяет значительно увеличить длину корня и толщину стенок, причём результаты сравнимы с таковыми при использовании тройной антибактериальной пасты.

В описанном выше клиническом случае был использован гидроксид кальция; формирование корня продолжилось, признаки инфицирования отсутствовали, изменения цвета коронки не наблюдалось. Chueh et al. в ретроспективном исследовании описал высокую степень прогрессирования кальцификации пространства канала корня зуба у зубов, прошедших лечение гидроксидом кальция, предположив, что формирование корня зуба, инициированное регенеративной эндодонтической терапией, может идти не по физиологическому механизму. Так или иначе, несмотря на отсутствие облитерации канала корня зуба в данном случае, на длительном отрезке времени, возможно, будет зафиксировано прогрессирование кальцификации.

Согласно данным предыдущих исследований, после травмы незрелых резцов отмечается снижение или отсутствие чувствительности как к холодовому тесту, так и к EPT. Поскольку гистологические исследования на людях не проводились, следует с осторожностью рассуждать о причинах как положительных, так и отрицательных результатов температурных и электрических тестов: снижение чувствительности может развиваться вследствие наличия толстого слоя МТА и реставрационных материалов, которые препятствуют проникновению сигнала в живые ткани внутри корневого канала. Использование коллагенового матрикса для контроля толщины коронального барьера из МТА и размещение барьера ближе к уровню цементоэмали должно увеличивать вероятность получения положительного результата, поскольку регенерировавшая ткань в корневом канале иннервирована соответствующими нервными окончаниями. Исходя из этого, несовпадение результатов холодового и электрического тестов для дистопированных зубов может быть обусловлено толстым барьером из МТА, заполняющим половину длины корневого канала.

Хорошие краткосрочные результаты лечения экструзии тяжёлой степени свидетельствуют, что регенеративная эндодонтическая терапия незрелых зубов с поражением пульпы, развившимся после травмы, может быть альтернативным методом лечения апексификации или методикам искусственного создания апикального барьера. Хотя происхождение регенерироваших тканей внутри корневого канала до сих пор не до конца исследовано, очевидно, что данная методика может использоваться для инициирования процессов формирования корня зуба и закрытия верхушки. Для улучшения прогнозирования данного метода требуются дополнительные клинические исследования.

Авторы:

Dr. Cehreli is a professor in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Dr. Sara is a research assistant in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Dr. Aksoy is a research assistant in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey

stomatologclub.ru

STOMWEB - Статья - Вывихи постоянных зубов у детей

Angus C Cameron, Richard P Widmer, Paul Abbott, Andrew A C Heggie, Sarah Raphael 3485

 

Ушиб и подвывих

Лечение симптоматическое. Зуб с ушибом будет чувствителен к перкуссии, но подвижности не будет. Зубы с подвывихом (рис 9.31A) будут подвижны, но не будет смещения и рентгенологических изменений. Перкуссия будет чувствительна и будет повышена подвижность.

Ведение

  • Тест на чувствительность пульпы и рентгенограммы (несколько периапикальных рентгенограмм в разных укладках + окклюзионная рентгенограмма).
  • Вывести из окклюзии; шинирование обычно не требуется.
  • Мягкая диета в течение 2-х недель.

Наблюдение

  • Тест на чувствительность пульпы через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
  • Проведение рентгенологического обследования при каждом посещении.
  • Важно проводить наблюдение за такими зубами в течение как минимум 12 месяцев (для проверки состояния пульпы, цвета, подвижности) и делать рентгенологические снимки для оценки изменений пульповой камеры и развития корня, поскольку эти два параметра указывают на восстановление пульпы и возвращение ее к физиологически нормальному состоянию.

Прогноз

  • Некроз пульпы происходит в 3-6% случаев – это зависит от наличия сопутствующих травм (например, трещины, перелом коронки и т.д.).

Рисунок 9.31 Вывихи постоянных зубов. (A) Подвывих. (Б) Полный вывих (экструзия) (C) вколоченный вывих (интрузия). (D) Боковой вывих. Часто травмы комбинированные, например боковой и внедренный вывих.

Боковой вывих и неполный вывих зуба (экструзия) (рис 9.31)

При вывихе зубы могут смещаться в любом направлении, в таких случаях необходима репозиция и шинирование.Репозиция проводится путем аккуратного пальцевого давления. Не следует использовать щипцы, так как они могут привести к повреждению поверхности корня и это может привести к резорбции корней. Диагноз легко поставить при визуальном осмотре, зуб смещен, подвижен, есть изменения периодонтальной связки (щели) на рентгенограмме. Сразу после травмы тесты на чувствительность пульпы могут быть отрицательными.

Ведение

  1. Репозиция под местной анестезией. Ранняя репозиция очень важна (рис 9.32A, В), так как спустя длительное время после травмы (особенно после 24 часов) ее трудно провести в связи с наличием кровяного сгустка в лунке.
  2. Зашить разрывы десны – в частности проверить скальпированные раны на небной поверхности вывихнутых зубов с помощью инструмента (например, плоский пластиковый шпатель), чтобы проверитьприкреплены ли они к подлежащим тканям. Визуально они могут выглядеть прикрепленными, но на самом деле быть отделены от подлежащих тканей. Если есть сомнения, то лучше ушить ткани, чтобы обеспечить наилучшие условия для заживления.
  3. Если вывих неполный, то провести шинирование гибкой шиной при помощи лески и композитного материала или при помощи ортодонтических аппаратов на 10-14 дней. При боковом вывихе следует провести шинирование жесткой шиной на 4-6 недель (из-за сопутствующего перелома альвеолярной кости) при помощи проволоки и композитного материала или с использованием ортодонтических аппаратов.
  4. Назначить антибиотики, полоскания полости рта 0,2% хлоргексидина и ввести антистолбнячную сыворотку при необходимости.

При боковом вывихе всегда происходит перелом стенок лунки, важно Боковые вывихи всегда есть перелом альвеолярного розетки и, следовательно, важно вернуть кость в правильное положение. Следует сохранять фрагменты кости, связанные с надкостницей.

Наблюдение

  • Пока зубы зашинированы, осмотр каждые 2 недели, а затем через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Впоследствии ежегодные осмотры на срок 5 лет.
  • Проводить тесты на чувствительность пульпы при каждом посещении.
  • Проводить рентгенологическое обследование при каждом посещении.

Прогноз

  • Зависит от степени смещения и степени сформированности верхушки, у несформированных зубов прогноз более благоприятный. Также зависит от наличия сопутствующих травм, таких как перелом коронки.
  • Некроз и инфицирование пульпы происходит в 15-85% случаев и чаще происходит в зубах с закрытой верхушкой. Также зависит от наличия сопутствующих травм, таких как перелом коронки.
  • Кальцификация канала часто происходит в несформированных зубах.
  • Резорбция наблюдается редко.
  • Временный верхушечный пробой (2-12%) представляет собой процесс восстановления, при котором апикальное отверстие резорбируется для восстановления васкуляризации пульпы. Также происходит расширение периодонтальной щели. По существу, происходит резорбция с последующим восстановлением, поэтому это процесс называется ремодуляцией. Если нет других признаков инфицирования корневых каналов, то лечение не требуется.

Рисунок 9.32 (A) Боковой вывих (небный) верхних правых резцов вместе с фрагментом альвеолярной кости. (В) Репозиция фрагмента путем пальцевого давления. (C, D) Жесткое шинирование при помощи проволоки и композита. При шинировании сначала необходимо фиксировать соседние здоровые зубы, а затем уже провести фиксацию травмированного фрагмента.

Рисунок 9.33 (A) Интрузия верхнего левого центрального резца. Ранняя мобилизация имеет важное значение для предотвращения анкилоза и создания доступа к небной поверхности для проведения эндодонтического лечения. (В) Зуб был хирургически репонирован и шинирован ортодонтической конструкцией.

Интрузия

Внедренный вывих (вызванный проталкиванием зуба в альвеолярную кость) является одной из самых тяжелых травм (рис 9.31C, 9,33). Происходит обширное повреждение опорных тканей (т.е. дробление периодонтальной связки и кости) и сосудисто-нервного пучка, который питает пульпу. Врачи спорято том, стоит ли проводить вытяжение зуба или позволить ему повторно прорезаться самостоятельно. Лечение также зависит от развития апекса, но, как правило предпочтительнее провести репозицию и шинирование внедренного зуба. Неполностью сформированные зубы могут повторно прорезаться, поэтому оставить такие зубы для наблюдения.

Ведение

Согласно современным протоколам, ранняя репозиция сформированных постоянных зубов имеет важное значение. Цельрепозиции – освободить зуб, чтобы избежать формирования анкилоза, минимизировать давление на периодонтальную связку и создать доступ к небной поверхности зуба, чтобы удалить пульпу. Вероятность сохранения жизнеспособности пульпы невысока, поэтому ее удаление имеет важное значение для предотвращения внешней воспалительной резорбции.

Репозиция

Зубы с несформированным корнем

  • Если коронка зуба видна и апекс очень широкий и несформированный (> 2 мм), зуб оставляют до повторного прорезывания.
  • Если нет улучшений в течение 3-4 недель, требуется быстрое ортодонтическое вытяжение (репозиция).

 Зубы со сформированным корнем

  • Для сформированных зубов более предпочтительным является немедленная репозиция (смотри выше).
  • Удерживая зуб пальцами или пинцетом только за коронку провести аккуратную репозицию. Избегать вращения зуба в лунке.

Или

  • Для вытяжения внедренных зубов могут использоваться ортодонтические конструкции (рис 9.33B).
  • Экструзия должна проводиться максимально быстро, чтобы как можно быстрее создать доступ к небной поверхности.

Эндодонтическое лечение

  • Практически во всех случаях проводится удаление пульпы. Исключение составляют лишь частично внедренные очень несформированные зубы, оставленные для повторного самостоятельного прорезывания (под регулярным наблюдением).
  • В канал можно внести пасту Ledermixна срок до 3 месяцев (смена пасты проводится через 6 недель для обеспечения нужной концентрации в пределах канала), чтобы уменьшить вероятность внешней воспалительной резорбции. Затем можно внести в канал смесь 50:50 из пастыLedermix и гидроксида кальция на 2-3 месяца до момента проведения постоянного пломбирования канала.
  • Если верхушка зуба не сформирована, то перед проведением постоянного пломбирования потребуется еще одно вложение гидроксида кальция для апексификации.

Наблюдение

  • Очень важно проводить динамическое наблюдение за этими зубами. Внешняя воспалительная резорбция может происходить очень быстро, если не были приняты профилактические меры (например, введение в корневой канал пастыLedermix). Внешняя заместительная резорбция также может происходить очень быстро из-за повреждения (особенно раздробления) поверхности корня и периодонтальной связки во время травмы, такие зубы могут быть разрушены в течение нескольких недель.
  • Осмотр каждые 2 недели, а затем через 6-8 недель, 6 месяцев, 12 месяцев и ежегодно, в течение 5 лет.

Прогноз

  • Всформированных зубах некроз пульпы происходит практически всегда (> 96%), особенно если есть сопутствующие травмы, такие как перелом коронки, и существует высокая вероятность заместительной резорбции и анкилозаиз-за повреждения поверхности корня, если лечение не проведено так, как описано выше.
  • Внесформированных зубах, которые повторно прорезались некроз пульпы происходит в 60% случаев и анкилоз в 50% случаев.
  • Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

Зубоальвеолярный перелом

При вывихе зубов альвеолярная кортикальная пластинка может быть сломана или деформирована. Используйте жесткое пальцевое давление на щечную и язычную пластинку, чтобы провести репозицию. Следует помнить, что альвеолярный перелом может произойти без вовлечения зубов. Альвеолярные переломы следует зашинировать на 4 недели у детей (или 6-8 недель у взрослых). При боковом вывихе, внедренном вывихе и авульсии всегда происходит перелом или смещение кости. После репозиции зуба следует вернуть костные фрагменты на место.  Шинирование может быть жестким или полужестким, это зависит от степени повреждения и числа поврежденных зубов (рис 9.32).

Состояние пульпы

Тесты на чувствительность пульпы позволяют выявить способность пульпы реагировать на стимул; но они не дают никакой информации о кровоснабжении или гистологическом состоянии пульпы. При проведении диагностики состояния пульпы вывихнутого постоянного зуба, остерегайтесь ложных результатов испытаний. Пульпа может не реагировать на стимул из-за повреждения чувствительных нервов, хотя кровеносные сосуды сохранены. Пульпа таких зубов может начать реагировать на раздражители через год (или не начать). Таким образом, перед проведением эндодонтического лечениянеобходимопринять во внимание все симптомы и жалобы пациента. Для оценки степени развитиякорневой системы и изменение размера и формы пульпарной камеры (что свидетельствует о внешней или внутренней резорбции корня) необходимо проведение рентгенологического обследования. Важными клиническими признаками инфицирования системы корневых каналов является изменение зуба в цвете, избыточная подвижность, чувствительность к перкуссии и наличие свищевого хода. Некроз пульпы не вызывает формирования апикальногопериодонтита – это происходит только при инфицировании пульпы, что вызывает периапикальную реакцию. Следовательно, главное оценить является ли система корневых каналов инфицированной.

Рентгенологическое обследование

Важно помнить, что,если произошел вывих зуба, также может быть перелом коронки или корня. Перелом коронки, как правило заметен, а перелом корня может быть не столь очевидным. Поэтому всегда следует проводить рентгенологическое обследование.

Китаева АленаВероника Азжетова

Другие статьи

Влияние системных состояний на пародонт

Perry R. Klokkevold and Brian L. Mealey 681

Техника «крыла» в реставрации фронтальной группы зубов

Jordi Manauta 15819

Клиническая долговечность керамических виниров, клиническое наблюдение длиной 48 месяцев

Patricia W. Kihn 1567

stomweb.ru

Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера

После экстракции зуба происходят процессы резорбции альвеол, вызывающие разрушение вестибулярной стенки зуба более чем на 50 % [1, 6, 9]. Эти процессы оказывают решающее воздействие на последующее лечение, так как успешное выполнение протезирования на имплантатах напрямую зависит от контура челюстного гребня и десны. В данной работе описывается концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера с опорой на клинический случай.

После экстракции коренного зуба, его резекции, реплантации и экструзии допускается проведение малоинвазивной операции по установке имплантата в костную ткань, объем которой достаточен для данного вида процедуры. Дальнейшие процедуры с имплантатом проводятся после полного восстановления альвеол и десны и имеют эстетически и функционально важное клиническое назначение. Через два года после установки имплантатов можно с помощью рентгена обнаружить полное восстановление костной ткани вокруг них и отсутствие признаков отторжения.

Введение

При выпадении зуба физиологическая нагрузка на пародонт более не оказывается, что приводит к резорбции альвеол, в большинстве случаев вызывающей разрушение вестибулярной стенки зуба. Если пародонтальные или же остеолитические процессы достигают корня зуба, вероятность разрушения вестибулярной костной ламели достигает более 50 %. Успешное выполнение протезирования на имплантатах взамен выпавшего зуба определяется рядом параметров. Важную роль здесь играет не только полная остеоинтеграция имплантата, но и, прежде всего, наличие как минимум 1 мм костной стенки вокруг имплантата. Благодаря последнему повышается вероятность более длительной устойчивости мягких тканей, тем самым значительно снижается риск возникновения периимплантита [5, 8].

Многие авторы предлагали свои варианты устранения или минимизирования возможности возникновения резорбции после удаления зуба. Метод Socket Preservation — всесторонне изученный и широко применяемый метод предотвращения процессов резорбции. Однако сохранность кости при этом абсолютно не гарантируется [1—4]. Благодаря методам аугментации достигаются заранее прогнозируемые и долговечные клинические результаты [7].

И все же данные методы зачастую требуют серьезного хирургического вмешательства и, соответственно, наличия высокого уровня профессионализма у специалистов, выполняющих подобные операции [11, 12, 14]. Использование аутологичного материала в качестве замены костной ткани в большинстве случаев невозможно, и чем больше дефект, тем ниже вероятность прогнозирования результата [11, 13, 14].

Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера — довольно щадящий и малоинвазивный метод хирургического вмешательства, позволяющий не только сохранять костную структуру альвеолы, но и дополнительно наращивать твердые и мягкие ткани. Данная концепция представляет собой оптимальный вариант долговечного протезирования на имплантатах. Концепция подразумевает сначала аккуратное удаление не подлежащего восстановлению зуба, затем его резекцию, реплантацию и последующую экструзию [34]. Полученная таким образом аутологичная кость обеспечивает сохранение первоначального объема альвеолы и является долговечной. Тем самым создаются идеальные условия для успешного проведения протезирования на имплантатах, а также для обеспечения устойчивых костных стенок и мягких тканей вокруг имплантата.

Описание клинического случая

В ноябре 2009 года у пациентки было установлено, что зуб 36 не подлежит восстановлению. Клиническая картина демонстрирует зуб с коронкой без повреждений, открытые обзору края коронки и пародонтальный комплекс без видимых изменений (рис. 1).

Рис. 1

Рис. 1

В данном случае зондирования с целью определения патологического десневого кармана не требуется, в пришеечной области наблюдается широкий слой плотно наросшей десны. Рентгеновский снимок 1995 года демонстрирует неполное наполнение корневых каналов, повлекшее периапикальный воспалительный процесс в области мезиальных корней (рис. 2).

Рис. 2

Рис. 2

Процесс лечения

Зуб аккуратно удален. При этом особое внимание уделяется сохранению костной структуры альвеолы и краевой десны. Апикальная гранулема мезиального корня при удалении выходит вместе с зубом (рис. 3—4). Пародонт на поверхности корня остался без повреждений. Зуб помещается в физиологический солевой раствор. Далее апикальная сторона альвеолы выскабливается острой ложкой и хирургическим круглым бором.

Рис. 3

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 4

При этом тщательно отслеживается сохранение целостности пародонта альвеол на цервикальном пояске.

На данном этапе альвеола наполнилась кровью. Затем удаленный зуб подвергается резекции, так чтобы круговой связочный аппарат сохранялся вокруг корневой поверхности зуба как минимум на 2 мм. У многокорневых зубов зона резекции располагается на 2 мм ниже фуркации корней. После полного удаления распада из полости зуба и корневых каналов пустоты заполняются как с окклюзионной, так и апикальной стороны самоадгезивным цементом RelyX от компании 3М ESPE (рис. 5). Затем зуб разделяется в зоне фуркации, возникает 2 сегмента, состоящие из клинической коронки и корня с 2 мм кругового связочного аппарата. Во время экстраоральной обработки зуб помещается в солевой раствор.

Рис. 5

Рис. 5

Затем проводится точная реплантация данных обработанных корневых фрагментов в их альвеолы.

При этом вследствие образования в альвеолах кровяного сгустка фрагменты расположились самопроизвольно. С помощью композита и адгезивной техники данные фрагменты неподвижно фиксируются на соседних зубах (рис. 6—7). Повторное сшивание пародонтальных волокон происходит через несколько дней, когда стала очевидной полная неподвижность фрагментов. В качестве дополнительного фиксатора можно также применять шины.

Рис. 6

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 7

Спустя 10 дней после реплантации можно осуществлять экструзию полностью прижившихся фрагментов. На подготовительном этапе поперек к фрагментам прикрепляются волоконные штифты с помощью жидкотекучего композита. На концы штифтов наносится небольшое количество композита для предотвращения соскальзывания ортодонтических резинок (рис. 8).

Рис. 8

Рис. 8

После этого на окклюзионных поверхностях соседних зубов с помощью перемычки фиксируется предварительно подготовленная в лаборатории небольшая шина. Данная перемычка используется в качестве опоры для ортодонтических резинок, которые затем прикрепляются на штифты от вестибулярной стороны зуба к лингвальной. В силу ускоренного процесса экструзии (за несколько дней) необходимо установить максимальное натяжение резинок. В рассматриваемом случае применяются ортодонтические резинки диаметром 4,2 мм, так как пациентке следует заменять их два раза в день. Спустя 14 дней оба фрагмента крепко сцеплены со штифтами и экструдированы на 3—4 мм (рис. 9—10).

Рис. 9

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 10

В процессе ускоренной экструзии пародонтальные волокна максимально напряжены, а устойчивость фрагментов значительно ослаблена. На девятой неделе периода заживления производится повторная фиксация фрагментов на соседних зубах с помощью композита (рис. 11).

Рис. 11

Рис. 11

На контрольном рентгеновском снимке отчетливо наблюдается полная регенерация костной структуры альвеол при еще заметной Lamina Dura. Уровень внутридентальной перегородки и кости в области фуркации можно полностью сохранить или даже улучшить (рис. 12). Зондирование десневого кармана показало отсутствие каких-либо воспалительных процессов.

Рис. 12

Рис. 12

Перед установлением имплантатов вновь плотно приросшие фрагменты удаляются. Под ними заметны клинически восстановившаяся костная структура альвеолы и полностью сохраненная перегородка (рис. 13).

Рис. 13

Рис. 13

Последующая малоинвазивная операция установки имплантата осуществляется без применения дополнительных методов аугментации и не предполагает дальнейшего хирургического вмешательства (рис. 14).

Рис. 14

Рис. 14

Устанавливается состоящий из двух частей имплантат Aesthura classic компании Nemris длиной 11,5 мм и диаметром 4,75 мм. Первичная стабилизация имплантата в кости — 35 Ньютон на сантиметр. Затем в качестве основы для крепления протеза вкручивается сборный абатмент компании Nemris с выдерживающим высокую нагрузку ретенционным элементом  (рис. 14—15).

Рис. 15

Рис. 15

После всех процедур в ротовую полость пациентки устанавливается индивидуально заготовленная в лаборатории временная прикручиваемая коронка. С помощью жидкотекучего композита корректируются выступы коронки, а также ее положение (рис. 16—17).

Рис. 16

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 17

При изготовлении временной коронки заметно сокращаются места контакта с соседними зубами с аппроксимальной и окклюзионной стороны для достаточной первичной стабилизации имплантата, но это не подразумевает немедленного восстановления функциональной нагрузки коронки (рис. 18).

Рис. 18

Рис. 18

Вкручивание временной коронки осуществлялось сразу после установки имплантата без использования цемента, что положительно сказывается на заживлении имплантата, так как остатки цемента трудно удаляются с только что прооперированной мягкой ткани. Уже спустя несколько дней заметно, что признаки отторжения временной коронки отсутствуют (рис. 19).

Рис. 19

Рис. 19

Спустя 3 месяца вкручивается трансфер, наносится гидроколлоидный оттискный материал (рис. 20).

Рис. 20

Рис. 20

В лаборатории анатомическую форму временной коронки можно повторить и при изготовлении постоянной коронки. После установки коронки из оксида циркония признаки отторжения отсутствуют, наблюдается хорошо оформленный альвеолярный отросток и широкая зона кератинизированной десны  (рис. 21—22).

Рис. 21

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 22

На контрольном рентгеновском снимке после установки коронки заметна полная оссификация кости вокруг имплантата (рис. 23).

Рис. 23

Рис. 23

Наличие прикрепленной вестибулярной десны и широкая зона кератинизированной десны свидетельствуют о том, что и на имплантате находится достаточный объем вестибулярной костной ткани. Таким образом, гарантируется долговечность установленных с помощью имплантатов протезов, а также значительно снижается риск возникновения периимплантита. Выполненный спустя два года контрольный рентгеновский снимок, на котором отсутствуют отличия от изначального снимка, подтверждает данные прогнозы (рис. 24).

Рис. 24

Рис. 24

Вывод

Клиническая картина демонстрирует процедуры, связанные с установкой взамен зуба 36 имплантата, который не имеет видимых отличий от соседних зубов. Гармоничный процесс прикрепления десны и ярко выраженная костная структура — следствие установки имплантата в костную ткань, объем которой достаточен для данного вида процедуры. С помощью методов экструзии полностью сохраняются, точнее, восстанавливаются как костные, так и мягкие ткани. Следовательно, создаются оптимальные условия для физиологической целостности кости, соответствующей заменяемому зубу. В целях сохранения структур твердых и мягких тканей необходимо, прежде всего, учитывать долговечность установленных с помощью имплантатов протезов.

Обсуждение

Методы Socket- и Ridge Preservation используются с целью предотвращения процессов резорбции после удаления зуба. Многочисленные исследования же показали, что при использовании данных методов поставленная цель не достигается, а лишь обеспечивается частичное сохранение структуры альвеол [6]. Для устранения дефектов альвеолярных тканей были предложены различные методы аугментации. С помощью данных методов достигаются заранее прогнозируемые и долговечные клинические результаты. При этом же использование методов аугментации зачастую предполагает серьезное хирургическое вмешательство и, соответственно, наличие высокого уровня профессионализма и большого опыта у специалистов, выполняющих подобные операции [11, 12, 14]. Кроме того, чем больше дефект, тем ниже вероятность спрогнозировать результат [11, 13, 14].

В концепции экструзии доктора Штефана Ноймайера полностью отсутствуют последствия удаления зуба для тканей, а также формируются оптимальные условия для дальнейшей имплантации. Концепция опирается исключительно на биологические закономерности поведения тканей в ротовой полости. Важнейшее значение здесь имеет пародонт. Успешный прирост корневого сегмента возможен лишь при условии, что соединительные ткани на корневом сегменте и альвеолах останутся невредимыми. При реплантации зубного сегмента следует не только избегать резорбции вестибулярной костной ламели, но и дополнительно наращивать твердые и мягкие ткани посредством экструзии сегмента [10].

Метод является малоинвазивным, абсолютно безболезненным для пациента и на практике применяется стоматологом с наименьшими трудозатратами. Концепция экструзии, учитывая достигаемые благодаря ее использованию результаты, представляет собой оптимальный метод проведения малоинвазивного протезирования на имплантатах, гарантирующий высокое качество эстетических и функциональных характеристик конструкций и их долговечность. На практике же сфера применения концепции экструзии не ограничивается лишь подготовкой альвеолярного гребня к имплантации. При максимальном снижении или даже исключении риска возникновения резорбции в тканях, где отсутствует зуб, достигается более высокий уровень эстетических и функциональных характеристик мостовидных протезов. При экструзии каждого из корней глубокие поддесневые дефекты можно переместить в цервикальную зону, чтобы создать более благоприятные условия для установки коронки или проведения терапевтических процедур. Кроме того, метод экструзии можно применять при лечении вертикального пародонтального кармана и рецессии краевой части десны из эстетических соображений, тем самым обеспечив пациентам лечение с наименьшим хирургическим вмешательством. В будущем определенно придумают и другие способы применения данного метода на практике. Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера — безболезненный и малоинвазивный метод хирургического вмешательства, предполагающий проведение щадящих процедур по протезированию на имплантатах в случае потери зуба. Клинические результаты применения метода экструзии доказывают, что они более чем равносильны результатам повсеместного использования методов аугментации. 

Cписок литературы находится в редакции.

Апр 21, 2014Борис Зубов

dentalmagazine.ru


Смотрите также