Биомеханические аспекты восстановления эндодонтически пролеченных зубов. Ферул зуба


Реставрации эндодонтически пролеченных зубов с точки зрения биоинженерии - Терапия - Новости и статьи по стоматологии

Для достижения клинического успеха в ходе эндодонтического лечения важно не только найти все присутствующие каналы (включая дополнительные), но и обеспечить условия для их инструментальной обработки и последующей обтурации. В долгосрочной же перспективе, не менее решающую роль играет и сама реставрация коронки после эндодонтического лечения. Ведь если зуб не удастся восстановить соответствующим образом, то прецизионность манипуляций в канале уже не столь важна. Поэтому во время выполнения реставрации нужно учитывать все аспекты с точки зрения инженерии и биомеханических взаимодействий. Что необходимо, чтобы укрепить оставшийся зуб и адаптировать его к постоянно повторяющимся нагрузкам, возникающим во время акта жевания? В данной статье мы обсудим значимость феррула в адгезивной стоматологии, как и условия для использования вкладок и материалов для их изготовления.

Реставрации эндодонтически пролеченных зубов с точки зрения биоинженерии

Феррул и его важность в ходе выполнения реставрации

Понятие феррула всегда было одним из ключевых в стоматологии, но его значение было несколько пересмотрено с эволюцией бондинговых систем. Но даже развитие последних не повлияло на основной концептуальный взгляд относительно данной биомеханической составной. Но все же, что такое феррул? Феррул – это своего рода поясок резидуальных тканей зуба, то есть граница его внешней поверхности. Не следует отождествлять феррул с металлическими кольцами вокруг деревянных бочонков, которые держат всю структуру вместе. Достаточная вертикальная высота остаточных структур зуба, которые будут включены в конструкцию будущей коронки, помогает обеспечить так называемый «феррул-эффект», что значительно снижает риск возникновения переломов эндодонтически пролеченных зубов. Важным в данной концепции также является дизайн границы препарирования под коронку: он может быть или в форме шамфера или в форме плеча. Поскольку в случае формирования шамфера граница препарирования является скошенной (соответственно не параллельной к вертикальной оси зуба), такой тип препарирования не очень-то способствует обеспечению нужной высоты феррула. Поэтому возникает потребность обеспечения дополнительного 1 мм высоты между краем препарирования и корональной сохраненной частью зуба. Таким образом, шамфер – не лучший выбор для создания границы при реставрации зубов после эндодонтического лечения или в случаях со значительно разрушенной структурой зубов.

Даже учитывая сегодняшний вектор инноваций в сторону электронного сканирования и фрезерования (этапы могут проводиться непосредственно как в кабинете врача, так и в лаборатории) при изготовлении несъемных протетических конструкций, возникают некоторые трудности со сканированием внутренней стороны препарирования в области маргинальной границы. Поскольку рекомендуется проводить формирование границы в форме плеча по окружности всей культи, сохраняется почти вся высота внутренней стенки зуба, а угол препарирования немного сглаживается по сравнению с прямым углом. Это обеспечивает лучшие условия для репликации границы препарирования на этапах сканирования и фрезерования.

Некоторые исследования доказывают, что создание феррула вручную является целесообразным до тех пор, пока оно не проводится за счет редукции остаточных структур зубов или корней. Другие спорят, что провала лечения можно избежать при сохранении хотя бы 1 лишнего миллиметра дополнительных тканей. Когда же невозможно обеспечить условий для создания долговечной и функциональной реставрации, нужно провести процедуру удлинения клинической коронки за счет ее вытяжения, не забыв при этом предварительно исследовать пародонтальный статус пациента. Если достичь феррула невозможно даже в таком случае, тогда есть все показания для экстракции. Ichim и коллеги в свое время сформулировали тезис кратко: «Феррул обеспечивает повышенную механическую резистентность штифта, вкладки или коронки в целом».

Какие требуются параметры феррула?

При реставрации эндодонтически пролеченных зубов крайне важно сохранить весь оставшийся дентин даже в области тонких стенок, поскольку именно дентин играет ключевую роль в обеспечении прочной связи между вкладкой и корнем зуба или между коронкой и корнем. Иными словами, нужно пытаться максимально сохранить структуру зуба, что в принципе предусматривает и формирование феррула, поскольку резидуальные ткани в области шейки будут целевым местом концентрации жевательных нагрузок. Учитывая данный факт, нужно избегать чрезмерного препарирования области шейки во время эндодонтического вмешательства и восстановительных манипуляций (фото 1).

Фото 1. Анализ формирования напряжений в области жевательных зубов: концентрация сил в пришеечной области (рисунок Dr Gene McCoy).

В результате многочисленных исследований феррула было обнаружено, что зубы с сохраненной высотой пришеечных тканей как минимум в 2 мм имеют значительно лучший долгосрочный прогноз, чем те, у которых объем тканей меньше, или феррул вообще отсутствует. Libman с коллегами утверждают, что "Уровень повторных нагрузок на литые вкладки и штифты, покрытые коронками, с учетом разных возможных форм феррула требует сохранения, по крайней мере, от 1,5 мм до 2,0 мм тканей данной структуры в ходе препарирования. Количество резидуальных тканей феррула 0,5 мм и 1,0 мм может обеспечить стабильность гораздо при меньшем числе циклов функционирования коронки по сравнению с количеством тканей в 1,5-2,0 мм». Libman также занимался изучением вопроса внеосевых нагрузок, которые происходят, например, в области верхних передних резцов, где с одной стороны реставрации формируется область, поддающаяся преимущественно силе растяжения, а с другой стороны – силе сжатия (фото 2). Повторяющиеся нагрузки такого типа и микродеформации, вызванные напряжением с язычной стороны, приводят к обнажению края реставрации. Это в свою очередь провоцирует возникновение вторичного кариеса и ведет к провалу как эндодонтического лечения, так и реставрации в целом (фото 3).

Фото 2. Распределение нагрузки на верхние фронтальные зубы во время акта жевания: в области краев коронки формируются участки растяжения и компрессии (рисунок Dr Gregori M. Kurtzman).

Фото 3. Обнажение края реставрации на стороне компрессии может спровоцировать возникновение вторичного кариеса или неудачу эндодонтического лечения.

Кроме того, в исследованиях Libman, связанных с изучением высоты феррула, также доказано, что при сохранении 0,5 мм резидуальных тканей в пришеечной области у края препарирования формируется значительно большее деформационное напряжение с основной его концентрацией в центре зуба, как раз в месте расположения штифта или вкладки. Зубы с феррулом в 2,0 мм демонстрируют значительно меньшие показатели деформационных нагрузок, сконцентрированных в пришеечной области. Но одно известно точно: чем ниже деформационное напряжение в пришеечной области, тем меньше шансов для перегрузки и излома реставрации (фото 4).

Фото 4. Разное распределение напряжений в зависимости от локализации и высоты феррула во время окклюзионной нагрузки (Libman).

Как обнаружить дефект восстановления?

То, что врач-стоматолог или гигиенист в ходе рутинного осмотра пациента часто обнаруживает признаки вторичного кариеса по краю коронки, – скорее прискорбная обыденность, чем непредсказуемая находка. В случае эндодонтически пролеченных зубов ситуация более сложная: пульпы нет, соответственно жалоб у пациента не возникает до тех пор, пока признаки кариеса не становятся визуально видимыми или коронка попросту «уходит» из пролеченного зуба. Freeman и коллеги в опубликованном исследовании указали, что повторяющиеся нагрузки, которые они имитировали на трех различных конструкциях штифтов и вкладок, покрытых цельнолитыми коронками, приводят к образованию области микроподтекания между реставрацией и резидуальными тканями зуба, которую, однако, клинически обнаружить попросту невозможно. Данные литературы подтверждают тот факт, что микроподтекание может быть основным фактором неэффективности эндодонтического лечения. Как обсуждалось ранее, при жевательных нагрузках в области края реставрации с недостаточным феррулом, где формируется деформационное напряжение, возникает микроотверстие, которое увеличивается со временем и приводит к микроподтеканию на границе реставрации. Сначала это сводится к образованию участка вторичного кариеса, но со временем может закончится миграцией патогенной микрофлоры в область апекса при неадекватной обтурации канала. Риск данного осложнения сводится к минимуму при использовании адгезивных штифтов или вкладок, но, учитывая фактор прогрессирования со временем и недостаточную высоту феррула, прогноз неудачи эндодонтического лечения не заставит себя долго ждать.

Все ли штифты функционируют одинаково?

Зубы, восстановленные с использованием штифтов, функционируют по-разному в зависимости от материала, из которого изготовлен штифт, распределения нагрузок по отношению к корню, модуля упругости штифта по сравнению с аналогичным показателем дентина корня (фото 5).

Фото 5. Сравнение распределения сил при использовании стекловолоконных штифтов, литых штифтов (вкладок), и заводских металлических штифтов.

Когда зуб восстановлен с помощью стекловолоконного штифта, то в случае перегрузки излом штифта происходит в коронарной части, оставляя при этом структуру корня и зуба целостной. В подобных случаях зуб еще можно повторно восстановить, так как риск возникновения вертикальных переломов корня сводится к минимуму. Bitter сообщил, что по сравнению с металлическими штифтами стекловолоконные штифты демонстрируют уменьшенное сопротивление к переломам в условиях исследования in vitro, но в большинстве таких случаев зуб можно повторно восстановить, так как перелом формируется как правило, в области интерфейса штифт/композит (в коронарной части) (фото 6).

Фото 6. Зуб, восстановленный с помощью стекловолоконного штифта: горизонтальный перелом выше уровня костного гребня (типичный перелом при перегрузке стекловолоконного штифта).

В то же время, если сравнивать металлические и заводские или литые штифты и вкладки, в 91% проценте наблюдается перелом корня именно с литыми штифтами вкладками, при этом стекловолоконные штифты в данном случае выигрывают (в указанном исследовании не было зафиксировано ни одного перелома корня). Поскольку деформационное напряжение в случае использования металлических эндоконструкций концентрируется на апикальном их окончании, а модуль упругости у них значительно выше, чем у окружающих тканей корня, – вертикальный перелом корня является частым осложнением (фото 7). Вертикальный перелом также может сформироваться в результате недостаточного количества цемента, фиксирующего штифт к тканям корня, что приводит к образованию микропоодвижностей конструкции под воздействием нагрузок и возникновению момента ротационный силы в области шейки.

Фото 7. Вертикальный перелом корня зуба, восстановленного с помощью металлического штифта.

Поскольку металлические штифты еще и более жесткие (модуль упругости у них выше, чем у дентина корня), а деформационное напряжение сосредоточено в области апикальной части, вертикальные переломы зуба и потеря зубов в данных случаях становятся последним звеном в структуре взаимосвязей, которые приводят к неудачным результатам эндодонтического лечения. Ansari после проведенных исследований сообщил, что риск неудачи с использованием металлических отлитых штифтов выше (9 из 98 штифтов потерпели неудачу), чем при использовании штифтов из углеродного волокна (ни один из 97 исследуемых не сломался). Гибкость стекловолокна равна или выше аналогичных показателей тканей зуба (модуль упругости соответственно ниже), поэтому концентрация напряжений проходит в области шейки, и при возникновении горизонтальных переломов зуб все равно можно спасти.

Модуль упругости характеризует относительную жесткость материала: чем жестче материал, тем выше модуль упругости. Когда два материала с разными модулями упругости находятся в контакте, как например штифт в тканях корня, конечный модуль упругости зависит от того из материалов, который жестче. Средний модуль упругости дентина составляет 17,5 (±3,8) ГПа, стекловолоконного штифта 24,4 (±3,4) ГПа, титанового заводского штифта 66,1 (±9,6) ГПа, штифта из нержавеющей стали 108,6 (±10.7) ГПа, штифта из золота 53,4 (±4,5) ГПа. Литые штифты из благородных и неблагородных металлов имеют более высокие показатели модуля упругости, чем штифты из высокоблагородных сплавов, и по своей жесткости сопоставимы с заводскими штифтами из нержавеющей стали. Модуль упругости стекловолоконных штифтов более близок к тканям дентина (фото 8), хотя прочность на изгиб стекловолокна и металлических штифтов соответственно в четыре и семь раз выше, чем у дентина корня. Поэтому дискуссии по поводу того, действительно ли штифт или вкладка укрепляют зуб, до сих пор продолжаются, но основное назначение штифта остается неизменным – улучшить ретенцию будущей коронки.

Фото 8. Сравнение показателей модуля упругости разных материалов.

Отсутствие пришеечного феррула является фактором, негативно влияющим и провоцирующим образование более высоких напряжений в области корня по сравнению с концентрацией силы при наличии феррула. В случаях отсутствия феррула и использования готовых фабричных металлических штифтов, на границе штифт/композит в области шейки зуба были зафиксированы более высокие уровни стрессовых напряжений, чем при использовании литых штифтов или вкладок. То есть феррул в некоторой мере нивелирует влияние механического воздействия материала реставрации на интенсивность образования напряжений, в таком случае можно утверждать, что при наличии феррула материал реставрации (литая или фабричная конструкция) не влияет на сам фактор образования пришеечного стресса. Корневой штифт при условии сохранения даже небольшого количества резидуального коронарного дентина значительно укрепляет конструкцию реставрации, особенно в пришеечном отделе: уровни стресса были значительно ниже при использовании штифтов, чем без них. Pierrisnard и коллеги пришли к выводу, что чем выше модуль упругости материала, тем меньше уровень стресса, образовавшегося в области шейки зуба.

Материал штифта должен иметь модуль упругости, приближенный к аналогичному показателю корневого дентина, чтобы приложенные силы распределялись равномерно по всей длине как штифта, так и корня, а не концентрировались в их апикальной области. Исследования доказали, что при нагрузке компонентов разной жесткости, более жесткий образец противостоит силам без искажений, то есть сохраняя свою первоначальную форму. В таком случае напряжение сосредоточено в области апикального окончания штифта. Менее же жесткий образец неизменно терпит неудачу при использовании с материалом, который жестче корневого дентина. Штифты с модулем упругости, значительно превышающим модуль дентина, провоцируют напряжения в области интерфейса зуб/цемент/штифт, что повышает риск перелома штифта и соответственно неудачи всего лечения. При повторяющихся нагрузках эндодонтически восстановленного зуба, фиксирующий цемент в конечном итоге не может обеспечить плотной взаимосвязи между металлическим штифтом и дентином корня, вследствие чего возникают микроподвижности штифта. Это провоцирует перераспределение более высоких напряжений непосредственно на структуру корня, в котором потом возникают вертикальные переломы, после которых зуб спасти уже невозможно. Высокий модуль упругости (жесткости) металлических штифтов не позволяет им самостоятельно перераспределить напряжение, кроме того, следует учесть, что металлические конструкции концентрируют в себе действие как окклюзионных, так и боковых сил, что также способствует возникновению перелома. Модуль упругости дентина колеблется в диапазоне приблизительно от 14 до 18 ГПа. Стекловолоконный штифт, в свою очередь, имеет модуль равный 9-50 ГПа, который варьирует в зависимости от производителя. Такое сходство в эластичности обеспечивает возможность имитации природных изгибов дентина корня с помощью штифта. В таком случае и штифт, и зуб функционируют как единое целое. Стекловолоконный штифт поглощает и распределяет нагрузки таким образом, что их концентрация непосредственно в области тканей корня значительно уменьшается. Продольное расположение волокон внутри штифта и аналогичность модулей упругости обеспечивает перераспределение стрессов вдали от скошенного плеча препарирования: таким образом, вероятность перелома корня снижается, хотя возрастает риск перелома на границе вкладка/коронка. Однако последний вариант более приемлем и более подходящий для повторного лечения, так как перелом возникает в коронарной части, в то время как переломы корня в большинстве случаев провоцируют необходимость удаления зуба.

Эластичные свойства стекловолоконных конструкций куда выше, чем у металлических штифтов, поэтому первые могут в большей мере сымитировать природную эластичность дентина. Однако, резистентность фабричных штифтов из нержавеющей стали к перелому значительно выше по сравнению со стекловолокном. С другой стороны, после перелома условия для восстановления зуба более благоприятны при использовании стекловолокна, чем при использовании стальных или керамических штифтов.

Керамические штифты исторически появились раннее аналогов из стекловолокна в качестве эстетической альтернативы заводским металлическим штифтам, и, хотя такие конструкции не слишком широко используются сегодня, но они остаются по-прежнему доступным вариантом лечения. Модуль упругости керамических штифтов варьирует в диапазоне 170-213 ГПа, что примерно в 15 раз выше, чем модуль дентина. Поскольку эти керамические аналоги слишком жесткие и передают на структуру корневого канала куда больше нагрузки, чем штифты из стекловолокна, они, как и металлические штифты, могут провоцировать необратимые повреждения корня в виде вертикальных переломов, поэтому их использование для восстановления эндодонтически пролеченных зубов крайне нежелательно.

Как принять правильное решение для восстановления эндодонтически пролеченных зубов?

Восстановление эндодонтически пролеченных зубов необходимо проводить с учетом аспектов инженерных характеристик будущей реставрации, чтобы реконструкция зуба функционировала наиболее эффективно в перспективе. Учитывая эту рекомендацию, практикующий стоматолог должен сначала категоризировать зуб на основе того, какой объем резидуальных тканей остался после препарирования и лечения каналов и какой объем реставрации уже присутствует в зубе на момент начала нового лечения.

Итак, ниже приведены следующие категории:

- Объем удаленных тканей зуба минимален или прежде восстановлен с помощью реставрации

Жевательные зубы считаются более укрепленными, если области маргинальной границы бугров и апроксимальных поверхностей остаются нетронутыми. Зубы, которые прошли через этап эндодонтического лечения, из-за кариозных поражений окклюзионной поверхности в области углублений и фиссур, ведущих к малому или среднему повреждению пульпы или установке амальгамных или композитных пломб, нужно восстанавливать консервативным путем (фото 9). Такой подход может состоять из этапов удаления предварительно установленного реставрационного материала, обработки пульповой камеры и обтурации каналов на глубину 2-3 мм. Установка композитной пломбы адгезивной техникой обеспечивает хорошую долгосрочную перспективу, исключая необходимость изготовления штучной коронки. При обеспечении доступа и препарировании нужно оставить нетронутой большую часть межбугорковой области (достаточную область межбугорковой ширины коронки). В противном случае, если при удалении пораженных тканей или прежде установленных реставраций, приходится удалять часть структуры самого бугра, оставляя нетронутой только половину его тканей, тогда пломбой не обойтись и надо обеспечить расширенный подход для восстановления структуры зуба.

Фото 9. Объем удаленных тканей зуба минимален или прежде восстановлен путем эндодонтического лечения.

- Объем удаленных тканей зуба умеренный или прежде восстановлен с помощью реставрации

Когда в зубе отсутствует один или, что еще хуже, два краевых валика и эти области были ранее восстановлены или требуют восстановления в будущем, то обычной композитной реставрации окажется недостаточно, чтобы обеспечить благоприятную долгосрочную перспективу (фото 10). Маргинальные валики обеспечивают устойчивость бугров к изгибу при нагрузках, тем самым улучшая общую прочность зуба. При их отсутствии функциональная нагрузка зуба провоцирует возникновение нефункционального изгиба бугра с высоким шансом его перелома при подобной деформации. Восстановление этих зубов требует создания прочной культи с помощью штифтов или других ретенционных элементов с последующей установкой коронки. Если же количество резидуальных тканей после препарирования в области бугров достаточное и присутствует адекватно сформированный феррул, то необходимости в штифте в принципе нет, поскольку такой объем остаточных тканей может обеспечить надлежащую ретенцию коронки. Установка штифта может быть необходимой у пациентов-бруксистов или клинчеров или в случаях, когда на восстановленный зуб будет воздействовать большая нагрузка из-за его позиции в зубной дуге и соотношения в окклюзионной плоскости. Если сформировать оптимальный феррул все же не удается, врач должен рассматривать варианты лечения с ортодонтическим удлинением клинической коронки или с применением принципа «принудительного прорезывания» зуба, которые помогут достичь достаточной высоты феррула. Реставрации по типу инлей нежелательны для эндодонтически пролеченных зубов, потому как доступ, созданный во время лечения каналов, ослабляет структуру зуба, а сами реставрации могут выступать в качестве клина при концентрации сил, провоцирующих слом маргинальных стенок бугров. В подобных случаях лучше использовать реставрацию типа онлей, которая будет включать в себя область ската бугра, что, в свою очередь, ограничит возможность возникновения чрезмерного изгиба в данной области под воздействием внешних сил.

Фото 10. Умеренный объем удаленных тканей зуба или прежде восстановленных путем эндодонтического лечения.

- Объем удаленных тканей зуба обширный или прежде восстановлен с помощью реставрации

Подобные зубы являются сложной задачей для оптимального восстановления, так как после удаления старых пломб и областей, пораженных кариесом, объем резидуальных тканей остается минимальным (фото 11). В таких случаях установка штифта или вкладки для восстановления культи является обязательным этапом. Поскольку основная цель штифта – создать условия для восстановления культи, в многокорневых зубах желательно устанавливать по штифту в каждый из корней – такой подход обеспечит максимальную реконструкцию культи для проведения последующей реставрации (фото 12). Угол наклона каналов многокорневого зуба обуславливает конвергенцию (схождение) штифтов в корональной части. Это помогает зафиксировать культю в нужной позиции и предотвратить перелом или смещение конструкции во время функционирования. В случае использования одиночного штифта таких проблем избежать довольно сложно. Использование штифтов актуально с целью повышения ретенции основной вкладки и культи в целом, когда естественные бугры зуба в принципе отсутствуют. В таком случае также необходимо использовать только полные штучные коронки, чтобы предотвратить риск возникновения изгиба области бугра под действием функциональных нагрузок. Опять же, в некоторых случаях может быть использована реставрация типа онлей, но ее дизайн должен предусматривать захват области ската бугра, для того чтобы минимизировать концентрацию силы изгиба бугра. А для феррула правило прежнее: при неадекватном его объеме нужно провести ортодонтическое удлинение клинической коронки или обеспечить «принудительное прорезывание» зуба для достижения необходимой высоты данной структуры в пришеечной области.

Фото 11. Обширный объем удаленных тканей зуба или прежде восстановленных путем эндодонтического лечения.

Фото 12. Несколько стекловолоконных штифтов, уставленных в корнях моляра для восстановления культи зуба.

Выводы

Для восстановления эндодонтически пролеченных зубов нужно учитывать не только клинические характеристики, но и аспекты биоинженерии, чтобы обеспечить эффективный долгосрочный результат реставрации. Понятие феррула было много раз пересмотрено в разрезе возможностей адгезивной стоматологии, но важность данной структуры остается неотъемлемой при выполнении реставраций любого вида. Отсутствие феррула негативно влияет на долгосрочный прогноз реставрации. Согласно данным литературы, 2 мм феррула обеспечивают более благоприятный исход при восстановлении структуры зубов, особенно во фронтальной области в связи со специфическим направлением жевательных нагрузок. Кроме того, сам алгоритм восстановления зуба играет не менее важную роль в будущем прогнозе его функционирования. Использование металлических штифтов может спровоцировать вертикальный перелом корня в случаях чрезмерной функциональной нагрузки, поэтому стекловолоконные штифты с модулем эластичности аналогичным дентину корня остаются одним из лучших вариантов лечения. При перегрузке конструкции на стекловолоконном штифте перелом, как правило, возникает в коронарной части (над десной), оставляя, таким образом, возможность для повторного лечения и восстановления структуры зуба. Поэтому, хотя принципы биоинженерии и являются нелегкими в понимании и имплементации, но их использование обеспечивает профилактику осложнений, а незнание – провоцирует их возникновение.

Автор: Dr Gregori M. Kurtzman (США)

stomatologclub.ru

модифицированная культевая вкладка

Тема описания создания модифицированной культевой вкладки всплыла совершенно случайно. Дело в том, что сохранение прекорневого дентина – вопрос серьезный и весьма существенный для пост-эндо билд-апов. Умышленное сокращение дентина в зоне уступа ведет к весьма неприятным последствиям. Но случаются и более прозаичные условия для создания модифицированных вкладок – явное избыточное препарирование линии уступа. И это случается практически постоянно при переделках работ.

Собственно эта фотография и послужила темой для записи. Илья Мер задал совершенно корректный вопрос относительно умышленного сокращения феррула при создании вкладки. Однако, на такой вопрос ответить весьма непросто при всей своей явной простоте. Чтобы ответить на него зуб потребуется распилить. Не думаю, что пациент от этого был бы счастлив, поэтому используем фантомную модель.

Для уверенного прогноза протезирования эндодонтически пролеченного зуба нужно иметь минимум 2 мм высоты феррула и достаточное количество прекорневого дентина. Прекорневой дентин обеспечивается микродоступом, который создает эндодонтист и минимальным уступом, который создает ортопед. И то, и другое требует микроскопа.

Но в основной своей массе доктора больше доверяют собственным глазам, поэтому уступы в 1,5 мм это отнюдь не редкость. Также существуют сторонники композитного восстановления – компо-зомби. Действительно, почему бы не облепить оставшуюся часть зуба композитом и потом ее обточить? Веселиться так уж вовсю.

Но мы будем использовать несколько иную технику восстановления – модифицированная культевая вкладка.

И в случае компо-зомби, и в случае восстановления вкладкой при таких обстоятельствах будет хорошо заметен шов. На культевой вкладке он бросается в глаза достаточно ощутимо и возникает вопрос: а досажена ли вкладка?

Уничтожим зуб стандартным для средней полосы России методом – уступ 1,2 мм, правда не получилось создать обратный конус или неровную линию уступа – извините, руки не знают как это делать.

Как правило, при повторном протезировании из-за частого погружения линии уступа глубоко под десну и совершенно вольного представления линии уступа, приходится делать хирургическое удлинение. На фантоме это выражается возможным искусственным удлинением коронковой части зуба. Но хорошо заметно, что редукция тканей превышает 1 мм.

С помощью вкладки возможно сокращение уступа с 1,2 мм до 0,4. Внутренняя поверхность зуба – вкладка классического изготовления с 2-мм феррулом. Наружная поверхность – модифицированная вкладка.

Распилив зуб с вкладкой вдоль хорошо заметно куда «исчезает» феррул-эффект. Сложность создания таких модификатов заключается в двух особенностях: вкладка моделируется только прямым методом, требуется точнейшее литье. С литейщиком обязательно стоит проговорить момент минимально тонкого литья. Если толщина отливки, скажем 0,5 мм, то модифицированную вкладку стоит утолщить до необходимого литейщику размера воском.

При доработке вкладки непосредственно на зубе после фиксации возникает линия откола металла (и чем металл жестче, тем больше будет выражен этот эффект). Между металлом и феррулом есть некое количество цемента, которое будет создавать вид недосаженной вкладки. Но если она хорошо пассивирована и сажается на хорошо текучий цемент и с помощью ультразвука, то на качество герметизации это никак не влияет. Максимально вальцующиеся металлы – это золото-платиновый сплав, кобальт-хромовые сплавы откалываются достаточно серьезно.

maksimov.pro

Империя — Поисковый онлайн видео сервис

Империя — Поисковый онлайн видео сервис

Tired of missing premieres at the cinema because of the frenzied rhythm of life? Tired of the fact that on television, the films are being broadcasted at an inconvenient time for you? In your family, often your relatives divide the remote from the TV? The child asks to see cartoons for children, when you are busy, and on the channels there are no good cartoons? And, in the end, Do you just want to relax after a hard day on the sofa in your home clothes for watching an interesting movie or series?

To do this, it is best to always have a favorite site in your bookmarks, which will become your best friend and helper. And how to choose such a site, when there are so many? - you ask. The best choice for you will be imperiya.by

Why our resource? Because it combines many positive features that make it universal, convenient and simple. Here is a list of the main advantages of the resource.

  1. Free access. Many sites ask customers to buy a subscription, than our portal does not deal with, because it believes that people should have free access to the Internet in everything. We do not charge viewers for our viewers!

  2. You do not need any registration and SMS for questionable phone numbers. We do not collect confidential information about our users. Everyone has the right to anonymity on the Internet, which we support.

  3. Excellent video quality. We upload content exclusively in HD format, which certainly can please your favorite users. It is much more pleasant to watch a good movie with a quality picture than with a picture of poor quality.

  4. A huge choice. Here you will find a video for every taste. Even the most inveterate moviegoer will always find what to see from us. For children there are cartoons in good quality, cognitive programs about animals and nature . Men will find interesting channels for themselves about news, sports, cars, as well as about science and technology. And for our beloved women, we picked up a channel about fashion and style, about celebrities, and of course music videos. Having arranged an evening with your family, or with friends, you can pick up a merry family comedy. A loving couple to luxuriate in watching a love melodrama. After a day of work, a thrilling series or a detective helps to relax. Movies in HD format of the new time and past years are presented to absolutely any taste and can satisfy the needs of any viewer.

  5. Ability to download video. Absolutely any material on the site can be downloaded to your computer or USB flash drive. If suddenly you are going to a dacha with a laptop where there is no internet, or you want to watch a movie on a big screen of the TV, you can always download in advance, and then look at the right time. In this case, you do not have to wait for your turn to download the video, as it happens on torrents or other similar sites.

  6. Security. We monitor the cleanliness of the content, every file is checked before uploading. Therefore, there are no viruses and spyware on our site, and we carefully monitor this.

  7. New. We regularly update and add new animations, serials, TV shows, music videos, news, reviews, animated series, etc. to the portal. and all this you can see for free, without registration and SMS. We are trying for you, for our favorite visitors.

  8. Online browsing. On our site, it is not necessary to first download a movie to view it, simply turn it on and enjoy it. Thanks to the professional setup, there will be no braking, and nothing can stop you from watching an interesting movie.

  9. Bookmark. On the site you can click a button with an asterisk to poison the video in the bookmarks and return to it later. Everyone, for certain, happened that he saw on the site an interesting video that you want to see, but right now there is no possibility. This button will help you with this and, having freed yourself, you can easily see what you like.

  10. User-friendly interface. Finding the right video will not take you long, as the site is best adapted to users, and everything is intuitively understandable. Even a child will be able to understand and include for himself a cartoon or some program about animals, nature.

Cinema as art appeared relatively recently, but already managed to closely intertwine with our lives. A lot of people because of the haste of our time for years did not go to the theater, to the gallery or museums. However, it is difficult to imagine a person who did not watch the series or the film for at least a month. Cinema is a synthesis of theater, music, fine arts and literature. Thus, it gives even the most busy person, who does not have time to go to theaters and galleries, to be closer to art and to improve spiritually.

The cinema also occupied the sphere of public entertainment. Watch comedies, fighters, westerns, etc. perfectly fits into any some evening with my family. Horrors perfectly tickle the nerves of even the most fearless person. Cartoons adore children, and some can be viewed by the whole family. Cognitive videos help to expand knowledge, look at the world wider and satisfy your own natural curiosity.

A man in the twenty-first century can no longer imagine his life without the technology of the future, it seems that in the future, machines, robots and technics can replace a person, or rather perform many automatic works, so everyone wants to see what technologies will be in the future. On imperiya.by you do not need to postpone the scan, just add the video to the bookmarks and at any time you can return to it and have a great time watching the quality video.

Do not deny yourself the pleasure, start watching right now! Meet the updates, with new items, choose what you would like to see later. Pleasure yourself and your family with interesting films in good quality!

imperiya.by

STOMWEB - Статья - Биомеханические аспекты восстановления эндодонтически пролеченных зубов

Аннотация

Существует целый ряд различных концептуальных подходов в отношении восстанов-ления эндодонтически пролеченных зубов без соответствующего документального подтверждения. По мнению одних исследователей и стоматологов настоятельно рекомендуется при восстановлении использовать штифтовое армирование зуба с целью его укрепления, другие в свою очередь ссылаются на результаты исследований и не рекомендуют этого делать, ввиду существенного ослабления корня зуба. Вдоба-вок ко всему, штифтовое армирование не исключает возникновения трещины или пе-релома корня зуба под воздействием жевательной нагрузки. Эффективным средст-вом в решении данной проблемы является биомеханический анализ, с помощью кото-рого удается понять суть проблемы, отыскать решения в повседневной клинической практике.

Многие стоматологи успешно используют эмпирические методы лечения пациентов, ос-нованные лишь на практическом опыте и не имеющие подтверждения в виде качествен-ных исследований с отдаленными результатами. В процессе ортопедической подготовки приходится жертвовать здоровыми тканями зуба в счет качества будущего восстановле-ния. Представления о восстановление депульпированных зубов были сформулированы на основании клинического опыта, а не путем научных исследований. Эндодонтически про-леченные зубы имеют множество проблем связанных с разрушением коронковой части кариозным процессом, трещинами, ранее выполненными реставрациями и техникой про-ведения эндодонтического лечения. Результатом вышеперечисленного является потеря структур зуба, приводящая к снижению способности зуба противостоять бесчисленному количеству деструктивных факторов в полости рта.

Большая часть литературы касающаяся восстановления эндодонтически пролеченных зубов делает акцент на использование внутриканальных штифтов, как основном из мето-дов. Штифт фиксируется в корневом канале и, таким образом, армирует зуб изнутри и яв-ляется опорой для культи зуба и коронковой части зуба, которые восстанавливают мето-дом прямой реставрации.

Традиционной целью использования штифта было укрепление корня зуба (увеличение жесткости при изгибе). Предполагалось, что основные изменения претерпевает дентин депульпированного зуба и безотлагательное армирование корня зуба улучшает устойчи-вость к окклюзионным нагрузкам. Однако эта методика, как правило, ослабляет зуб.

Штифт и восстановленная на нём культя зуба повышают сопротивляемость тканей зу-ба в ответ на воздействие внутриротовых деструктивных факторов, равномерно распре-деляя нагрузку в пределах корневого дентина, смягчая распространение жевательной на-грузки вдоль оси корня зуба, таким образом сохраняет восстановленную коронковую часть. Обоснованность этих утверждений была изучена в этой статье.

Дентин обеспечивает прочную основу для восстановления зуба, которая зависит от его количества и качества, а также целостности анатомической формы. После эндодонтиче-ского лечения существует значительная потеря дентина вместе с анатомическими структу-рами: гребнями, крышей пульпарной камеры. Такие потери структур зуба вытекают из ра-нее проведенной реставрации или эндодонтического препарирования зуба, что всегда влечет потерю дентина. Основная проблема заключается в количестве интактного денти-на, способного стать надежным фундаментом для восстановления.

В процессе клинического наблюдения было выявлено увеличение переломов депуль-пированных зубов, однако, в результате проведенных исследований по данной пробле-ме, решение было найдено. Большинство стоматологов предполагали, что в результате эндодонтического лечения зубы ослаблены и более подвержены переломам вследствие дегидратации или более быстрой потери жидкости, чем при наличии витальной пульпы зуба. Это предположение базируется на исследовании Helfer, который сообщил, что при-близительно на 10% уменьшилось количество коллагена связанного с жидкой средой зу-ба. Тремя годами ранее Fusayama и Maedal продемонстрировали, что нет никаких изме-нений в модуле упругости, жесткости, которые могли бы вызвать перелом депульпиро-ванных зубов. Непосредственная связь между сохранившейся коронковой структурой зуба и способностью зуба противостоять окклюзионным нагрузкам была продемонстрирована 1956 г. Vale. Когда значительная часть структуры зуба была удалена, устойчивость к окк-люзионным нагрузкам уменьшилась и увеличилась возможность перелома. Аналогичные результаты, приведенные в литературе, в качестве причины указали на удаление корне-вого дентина вследствие подготовки зуба под фиксацию металлического штифта. Trope и соавторы показали, что подготовка канала под внутриканальный штифт ослабила корень зуба, и наличие в канале металлического штифта повышает риск продольного перелома корня при достаточно сильных механических нагрузках на зуб.

Такие результаты объясняются полученными аналогичными данными многочисленных исследований, где неразрушенные депульпированные зубы без внутрикорневого армиро-вания лучше переносят окклюзионные нагрузки, чем зубы армированные различными вариантами штифтовых конструкций. Увеличение переломов коронковой части эндодон-тически пролеченных зубов является результатом существенной потери дентина, который образовывал крышу пульпарной камеры. Трещины или переломы корней происходили после эндодонтического лечения, особенно в зубах, из которых были изъяты армирующие штифты. Металлические штифты концентрируют высокую несбалансированную стрессо-вую нагрузку на стенках корня зуба.

Основным фактором, ставящим под угрозу сохранение депульпированных зубов после восстановления, является потеря дентина в процессе эндодонтического лечения при под-готовки полости доступа с чрезмерным расширением и дополнительные потери дентина при подготовки канала под штифтовую конструкцию. Поэтому нет необходимости укреп-лять зуб, но важно не ослабить его без необходимости! Обязательным условием для каче-ственного восстановления эндодонтически пролеченных зубов является сохранение ден-тина и предпочтение отдается методам, которые поддерживают эту концепцию

Множество противоречий окружает необходимость стабилизации коронково-корневой части зуба. Есть три основных философии: 1) первая группа стоматологов — сторонники армировать штифтом каждый зуб после обработки корневого канала с целью укрепить его перед воздействием окклюзионных нагрузок 2) вторая группа ставят под сомнения ут-верждения о том, что подготовка корневого канала и армирование штифтом являются факторами ослабляющими зуб; 3) третья группа считает, что нет ощутимых улучшений в устойчивости зубов к окклюзионным нагрузкам. Чтобы обеспечить сохранение целостно-сти структур зуба, следует избегать использование штифтов, когда этого не требуется.

Исследования, проведенные с штифтовыми системами сомнительны, потому что они не учитывают специфических клинических условий. Искусственная культя зуба, как прави-ло покрывается «полной» коронкой, которая охватывает оставшиеся здоровые отпрепа-рированные ткани зуба по периметру с помощью ободка («манжета»), который охватыва-ет придесневую часть стенок зуба на протяжении 2 мм (ферул эффект), защищая корень зуба от перелома ниже края уровня десны.

После фиксации внутриканального штифта, зуб, как правило покрывают искусственной коронкой, такой метод восстановления подразумевает наличие ферул эффекта, для защи-ты корня от перелома на уровне десны. Исследования показали, что при покрытии зуба коронкой меняется распределение нагрузки на корень, а штифтовая конструкция никак не влияет на этот процесс в пользу выносливости зуба.

Поэтому штифтовая конструкция имеет ограниченное влияние на устойчивость зуба к переломам и это не так важно, как цельнолитая коронка, которая сохраняет здоровые ткани зуба у его основания.

Металлическая коронка придает дополнительную устойчивость зубу, так как она объе-диняет оставшиеся бугры и препарированные ткани, охватывая их по периметру с помо-щью ободка «манжета», где и концентрируется сила давления при жевательной нагрузке. Силы давления концентрируются по острому краю металлической коронки, оказывая сильное давление на корональную треть корня. В переходной области между жестким и менее жестким материалом концентрируется высокое напряжение и увеличивается дав-ление, особенно боковое. Искусственная коронка из-за повышенной жесткости материала, из которого она изготовлена, выполняет амортизирующую функцию на границе коронка-зуб, за счёт поглощения большей части жевательной нагрузки, чем твердые ткани зуба, обладающие меньшей жесткостью.

Штифт незначительно снижает давление по границе коронка — зуб, поэтому не проис-ходит равномерного распределения и рассеивания нагрузки по длине корня. Из выше сказанного вытекает то, что штифт не может решить проблему эндодонтичсеки пролечен-ных зубов в отношении их укрепления.

На зубчатых цилиндрических штифтах напряжение концентрируется в области их вер-хушки. Такие штифты оказывают компрессионное давление на корень зуба, что способст-вует возникновению трещин идущих от верхушки штифта в дентин корня. При подготовке канала под такой штифт, остается тонкая стенка дентина корня, особенно в области вер-хушки штифта, где максимальная концентрация напряжения может привести к перфора-ции. Конический внутрикорневой штифт передаёт более низкую концентрацию напряже-ния в верхушечную часть, что скорее всего связано с его морфологией (отсутствием зуб-цов) и сохранением большего количества тканей зуба при подготовке.

Боковая сила давления приводит к высокой концентрации напряжения в корневом дентине корональной трети корня. Ось вращения зуба расположена на гребне альвеоляр-ной кости, и силы давления являются наибольшими по периметру корня, в то время как концентрация напряжений является наименьшей в пределах корневого канала. Централь-ная часть корня или канала, является нейтральной зоной для концентрации силы давле-ния. Такое распределение силы давления связано с предрасположенностью зубов к пере-ломам или трещинам в области цементо-эмалевой границе, когда боковые нагрузки воз-действуют на коронку зуба.

Преимущество штифта зафиксированного в корневом канале или нейтральной зоне зуба, настолько незначительно, ввиду того, что штифт берет на себя очень малую долю от общей нагрузки на зуб (рис. 1).

Такое распределение силы давления ставит под вопрос целесообразность использова-ния внутрикорневого штифта и отождествление этого метода с усилением внешней по-верхности зуба.

Решающее значение имеет толщина дентина стенок корня по всей его окружности, су-ществует прямая корреляция меду диаметром корня и способностью корня избежать пе-релома и противостоять боковому давлению (напряжению). Поэтому трудно принять ле-чение, в основе которого лежит удаление тканей стенок зуба во время эндодонтического лечения или фиксации внутрикорневого штифта, так как увеличение диаметра штифта не улучшает результат.

ВЫВОД

Металлический штифт и стремление к увеличению его длины и диаметра для улучшения ретенции в корневом канале может ухудшить прогноз восстановленного зуба. Неоправ-данным является использование внутриканальных штифтов с целью укрепления депуль-пированных зубов и повышения их выносливости к жевательной нагрузке. Использовать штифт можно только для удержания культи в сохраненных структурах зуба, когда нет дру-гой альтернативы. В ряде случаев можно использовать парапульпарные штифты, внутри-корневые штифты, как удерживающие конструкции, не требующие иссечения большого объёма здоровых тканей зуба.

Все виды реставраций депульпированных зубов должны полностью охватывать остав-шиеся здоровые ткани зуба ниже края искусственной культи (цельнолитая коронка).

рис 1.pngРис. 1. Распределение силы давления поперёк корня зуба под нагрузкой. F — давление, прилагаемое на язычную поверхность зуба. Ось вращения (нижняя верти-кальная стрелка) находится на гребне альвеолярной кости и соответствует щечной по-верхности. T — напряжение растяжения. C — напряжение сжатия. C и T являются макси-мальными на внешней поверхности корня и уменьшаются до нуля в центре корня или канала (место для фиксации штифта). Центр корня или канала является нейтральной об-ластью по отношению к концентрации напряжения и в данном положении, штифт полу-чает минимальное напряжение под окклюзионной нагрузкой и, следовательно, незначи-тельно способствует укреплению корня .

stomweb.ru

Сохранение зуба культевой вкладкой при его сильном разрушении

Установку культевой вкладки можно назвать последним способом лечения зуба при его сильном разрушении. Культевой вкладкой называют штифт, который устанавливается в корневой канал, чтобы создать опору для будущей коронки. Часть штифта видна над десной, к штифту приклеивается коронка.

Использование культевых вкладок эффективно лишь при строгом соблюдении определенных условий. Ткань зуба, которая видна над десной, должна составлять не менее 2 мм (так называемый ферул). Если же ткань отсутствует или меньше 2 мм, на такой корень вкладку ставить нельзя, и принимается решение о целесообразности лечения зуба либо его удалении. Если же расширить показания к установке вкладок, возможны трещины зуба, расцементирование коронок, и тогда пациенту предстоит удаление, так как зубы с культевыми вкладками не подлежат перелечиванию. К нам приходят пациенты и просят установить обратно выпавшую из корневого канала  коронку с вклеенной в нее вкладкой, но это невозможно, потому что в канал попала слюна, корень размягчился и подлежит удалению.

В некоторых случаях доктор порекомендует пациенту сразу удалить зуб и установить имплантат, это более надежное лечение. Если мы планируем большие работы – лечение и имплантацию нескольких зубов – мы не можем допустить, что через два года одна из установленных конструкция выпадет: это может повлиять на все прочие конструкции, пациенту придется перелечивать все – а это большие деньги и много времени. Качественные имплантаты не выпадают и могут прослужить пациенту всю жизнь.

Почему пациенты все же готовы устанавливать вкладки даже при неблагоприятном прогнозе?

Многим пациентам психологически тяжело решиться на удаление зуба, и они предпочитают сохранить корень зуба, даже если доктор предупреждает, что вкладка может прослужить всего два года. Они готовы испытать удачу – ведь есть шанс, что вкладка прослужит дольше. При этом стоимость установки вкладок и имплантатов отличается незначительно, и  гораздо более выгодно сразу установить имплантаты и не переплачивать за стоматологические работы.

Однако в некоторых случаях есть вероятность,  что вкладка простоит около пяти лет.  Для этого необходимо наличие твердых тканей зуба, выступающих на 2 мм, хороший ровный канал, хорошая пломбировка канала, отсутствие  воспаления в области верхушки корня, достаточно длинный корень для установки вкладки.

Культевые вкладки делаются несколькими способами из разных материалов.

Золотосодержащий сплав 

Наиболее эстетичный материл, имеющий желтый цвет – наиболее близкий к цвету дентина. Когда мы перекрываем вкладку коронкой,  зуб получается желтоватый, естественного цвета.  Этот материал достаточно мягкий, не приводящий к трещинам корней, а также инертный, не взаимодействующий с организмом. Большой недостаток - крайне высокая стоимость данных вкладок.

Кобальт-хром, никель-хром

Хороший материал для культевой вкладки. Содержит примеси,  может взаимодействовать с другими металлами в полости рта.

Диоксид циркония

Из этого материала получаются самые эстетичные вкладки, они имеют белый цвет. По сравнению с вкладками из золота, их цена практически в три раза ниже. У них есть лишь один недостаток – этот твердый материал теоретически может приводить к трещинам корней, но эта вероятность не высока.

Методы изготовления культевых вкладок

Непрямой метод

Для врача это самый простой и наименее трудозатратный способ, последствием которого становятся  неточности при установке вкладки. Врач просто готовит канал, снимает слепки, отдает технику, тот моделирует вкладку и возвращает ее ортопеду. Погрешность приводит к тому, что вкладка может плохо сесть, может иметься небольшой зазор между зубом и вкладкой. Это опасно будущей расцементировкой.

Прямой метод

Врач самостоятельно моделирует культевую вкладку  в полости рта. Результатом этого трудоемкого процесса является высокая точность вкладки. После подготовки зуба доктор устанавливает в канал штифты из специального материала, который твердеет в канале и принимает его форму. Этот материал с очень низкой усадкой,  дающий очень маленькую погрешность. Затем  этот материал извлекается и отдается технику,  который изготовляет точную его копию  из металла, ортопеду остается только подсадить ее в канал. При этом мы полностью избегаем погрешности, которая может возникнуть на любом этапе непрямого метода: усадка слепка, расширение отлитой из гипса модели, усадка воска при моделировании техником вкладки.

При этом цена вкладки не меняется в зависимости от использования метода, меняется лишь результат.

В клинике «ДомоденТ» ортопеды используют только прямой  метод изготовления культевых вкладок.

Химичев А.В., стоматолог-ортопед

www.domodent.ru


Смотрите также