9.9.5. Ортопедические методы лечения. Избирательное пришлифовывание зубов


14. 2. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ЗУБОВ ПРИ ОККЛЮЗИОННЫХ НАРУШЕНИЯХ

Окклюзионные нарушения, как известно, являются локальным фактором, способствующим прогрессированию ГЗП. В последние годы в пародонтологии нашел применение метод избирательного пришлифовывания зубов#как вспомогательный при нарушениях окклюзии. Для проведения этого лечения используются рекомендации Д. Дженкельсона (1972), В. И. Пьянзина (1979), М. К. Драгобецкого (1984), X. А. Каламкарова (1984, 1989), Ю. Б. Золотаревой (1998). Лечение начинают после получения информации о состоянии окклюзии при изучении жевательной поверхности зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии., выявляя при этом перегрузки и недогрузки. При этом опорные бугры восстановленных боковых зубов приводятся в контакт с ямками или краевыми выступами антагонирующих зубов. Так, при ортогнатическом прикусе небные бугры верхних моляров и премоляров должны контактировать с центральными ямками или краевыми выступами нижних моляров и премоляров, а щечные бугры нижних - с центральными ямками или краевыми выступами верхних моляров и премоляров. При восстановлении контуров зуба необходимо моделировать глубину центральных ямок и высоту краевых выступов в соответствии с морфологией окклюзионной поверхности антагонирующих зубов. Плотное межбугровое смыкание боковых зубов или оптимальные окклюзионные соотношения позволяют обеспечить вертикальные нагрузки вдоль длинных осей зубов, свести

к минимальной травматической функциональной нагрузке. При выполнении ортопедического вмешательства по восстановлению окклюзионных соотношений и контуров зуба необходима контрольная проверка контактов антагонирующих зубов в положении центральной окклюзии. Окклюзионное пришлифовывание следует проводить под аппликационной (например, Ксилонор-гель, фирма “Септодонт”) или инфильтрационной анестезией (раствор лидокаина 2-2,5%). Задача окклюзионного пришлифовывания состоит в создании фиссурно-бугоркового контакта в области жевательных зубов и вестибулярного перекрытия нижних резцов и клыков верхними зубами. Поэтапное окклюзионное пришлифовывание, доступное для практического врача, представлено в работе Ю. Б. Золотаревой

  1. , основные положения и некоторые иллюстрации нами представлены ниже (сохранена нумерация автора). Так, Ю.Б. Золотарева (1998) ориентирует практического врача учитывать соотношение зубов в центральной окклюзии и фиссурно-бугорковые контакты при ортогнатическом и прямом прикусе (рис. 1, 2), максимально стремиться их воссоздать при окклюзионном пришлифовывании.
Рис. 1. Соотношение зубов в центральной окклюзии и схема точечных фиссурно-бугорковых контактов при ортогнатическом прикусе. Рис. 2. Соотношение жевательных и передних зубов при прямом прикусе.

Выделим для примера рассматриваемую методику для ортогнатического прикуса. В первое посещение рекомендуется воссоздать щечный скат небного бугра и центральную фиссуру на жевательной поверхности верхних моляров и премоляров. Для этого получают соответствующие отпечатки с помощью копировальной бумаги, которая помещается на верхний зубной ряд, а нижняя челюсть максимально сводится дистально. С учетом отпечатков, оставшихся на щечной поверхности небного бугра верхних моляров проводится окклюзионное пришлифовывание таким образом, чтобы остался точечный контакт на вершине бугра с углублением центральной фиссуры (рис. За). Рис. 3. Положение бора при избирательном пришлифовывании преждевременных контактов: а)              II и III классов по Дженкельсону б)              I и II классов по Дженкельсону .

Во второе посещение формируется вестибулярная поверхность щечного бугра нижних моляров и премоляров. С учетом выявленных суперконтактов, конусовидным бором с алмазным напылением (под углом 45° к экватору) округлыми движениями, направленными от экватора к верхушке бугра сошлифовывается вестибулярная поверхность щечного бугра, создается перекрытие

щечного бугра верхних моляров и премоляров соответствующих нижних зубов. После этого формируется небная поверхность щечного бугра верхних моляров (на основании информации об окклюзии в этой группе антагонирующих зубов). При этом сохраняются точечные бугорковые контакты щечного бугра нижних моляров и премоляров с фиссурой верхних жевательных зубов (рис. 36). Во второе посещение проводят избирательное пришлифовывание в области передней группы зубов-резцов и клыков. Для этого алмазным бором конусовидной формы движениями от экватора к режущему краю пришлифовывается вестибулярная поверхность нижних резцов и клыков, создается перекрытие нижних резцов верхними зубами. После этого пришлифовывается небная поверхность верхних резцов и клыков - от экватора коронки к режущему краю, с оптимальным зауживанием его. В третье посещение формируется небная поверхность небного бугра верхних моляров и премоляров. Алмазным конусо' видным бором под углом 45° к экватору коронки, осуществляются движения от экватора к верхушке бугра, при этом бугор заостряется, его верхушка входит в нижнюю фиссуру, которая расширяется за счет пришлифовывания щечного ската язычного бугра нижних моляров и премоляров. После пришлифовывания последние должны перекрывать небные бугры верхних жевательных зубов. Заметим, что на всех этапах пришлифовывания следует осуществлять контроль окклюзионных соотношений. Интервалы между первыми тремя посещениями должны составлять одну неделю. В течение этого срока происходит определенная адаптация пациента к созданной окклюзии, гармонизация функции жевательной системы. На контрольное четвертое посещение пациент приглашается через 2 недели после предыдущего вмешательства. В эти сроки обычно заканчивается адаптация, фиксируется оптимальная окклюзия или ортогнатическое соотношение всех зубов. Стабильные фиссурно- бугорковые контакты с выраженными буграми и фиссурами обеспечивают устойчивость зубов, необходимую жевательную функцию (рис. 4). Следует добавить, что каждое пришлифовывание зубов заканчивается покрытием их фторлаком или гелем, для снятия повышенной чувствительности и реминерализующей терапии.

Рис. 4. Правильно сформированные Рис. 4. Правильно сформированныефиссурно-бугорковые контакты в результате избирательного при- шлифовывания по Дженкельсону Контрольный осмотр осуществляется через полгода, при необходимости проводится коррекция окклюзионных нарушений.

www.med24info.com

9.9.5. Ортопедические методы лечения. Терапевтическая стоматология. Учебник

9.9.5. Ортопедические методы лечения

При ортопедических методах лечения заболеваний пародонта с целью устранения функциональной травматической перегрузки пародонта используются избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтические вмешательства, шинирование и рациональное протезирование [Каламкаров X. А., 1995]. Избирательное пришлифовывание зубов проводится по Дженкельсону с учетом классификации преждевременных контактов (I, II, III классы супраконтактов) или по методике Каламкарова. Ортодонтические вмешательства у взрослых применяются по строгим показаниям и только в начальной стадии патологии пародонта; ортодонтическое лечение заканчивается шинированием и протезированием. Шинирование может быть временным с помощью композиционных материалов и постоянным с помощью съемных и несъемных конструкций, включая металлокерамические шины протезы.

Избирательное пришлифовывание зубов[8]. При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтите, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры малых и больших коренных зубов, а также режущие края передних (фронтальных) зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.

Преждевременные контакты сами по себе свидетельствуют о горизонтальной перегрузке соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону), орально (в язычную или небную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

В литературе описано несколько методов избирательной пришлифовки зубов.

По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.

Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания движения нижней челюсти врачом мануально не контролируются и не корригируются.

По классификации Дженкельсона к I классу относятся преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу — преждевременные контакты на оральных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных, к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубах.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов. Кроме того, происходит некоторое сужение жевательной поверхности зубов, что способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняют парафункциональные боковые смещения нижней челюсти. Устраняя преждевременные контакты III класса, сошлифовывают мезиальные скаты бугров верхних больших и малых коренных зубов и тем самым предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Следует начинать с анализа и пришлифовывания преждевременных контактов в центральной окклюзии.

Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд, и пациент уже самостоятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом и воск снимается.

Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифовывания значительного объема можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних больших и малых коренных зубов (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов (больших и малых коренных).

После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотношения передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовывать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков малых и больших коренных зубов и по режущему краю передних зубов.

Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Для их определения нужно наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферические края окклюзионных фасеток преждевременных контактов должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.

Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Эти супраконтакты располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубов. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних больших и малых коренных зубов. Эти скаты называются супраконтактами IIIa класса.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и IIIa классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смывании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии.

Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).

Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3х4 см, слегка разогреть и обжать пальцами малые и большие коренные зубы верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели больному необходимо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних больших и малых коренных зубов и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.

В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних малых и больших коренных зубов, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов (III и IIIa классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние.

Следует начинать с устранения преждевременных контактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смывания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов.

Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пиши, Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных контактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).

Избирательную пришлифовку начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статическая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к разобщению этих зубов с верхними резцами в центральной окклюзии. Через некоторое время происходит выдвижение укороченных зубов из лунок, что в свою очередь усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при передней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края резцов должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов нужно проводить на каждой стороне отдельно. Мы рекомендуем начинать с правой стороны. Для этого прокладывают копировальную бумагу с правой стороны. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних небных бугров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балансирующей стороне следует устранять участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом необходимо сохранить зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков.

При необходимости значительной по глубине препаровки твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично пришлифовывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.

На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (Buccal, Ober, Lingual, Unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифовку начинают со щечных бугорков верхних больших и малых коренных зубов, которые являются как бы направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальной считается такая избирательная пришлифовка, при которой боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне имеет место контакт одноименных бугров, а на балансирующей — разноименных или контакт отсутствует.

При избирательном пришлифовывании в боковой окклюзии, кроме устранения преждевременных контактов на малых и больших коренных зубах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюсти с обеих сторон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать величину такого разобщения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1–1,5 мм) допустимо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окклюзиях возникал множественный контакт малых и больших коренных зубов на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их следует предварительно депульпировать.

Избирательное пришлифовывание зубов практически осуществляется турбинной бормашиной с водяным охлаждением и обычной бормашиной. Для его проведения применяют специальный набор инструментов и материалов. В этот набор входят алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (шаровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).

После завершения пришлифовывания сошлифованные поверхности тщательно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водостойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирующих инструментов.

Избирательное пришлифовывание производят в несколько посещений (3–5 с интервалом 5–7 дней). Каждое из них не должно превышать 30 мин.

Нецелесообразно проведение полного объема избирательного пришлифовывания зубов в одно посещение больного, так как при этом может быть пропущен какой-либо этап пришлифовывания зубов. Кроме того, такой обширный объем пришлифовывания обременителен для больного. При каждом повторном посещении его необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов.

После завершения избирательного пришлифовывания сошлифованные поверхности необходимо покрыть фторлаком (желательно 2–3 раза с промежутками в несколько дней).

Шинирование и протезирование. Шинированием называется объединение группы зубов в единый блок при помощи специальных ортопедических аппаратов. Таким путем достигается уменьшение подвижности отдельных зубов и более равномерное распределение жевательной нагрузки на все оставшиеся зубы. Существует много различных конструкций съемных и несъемных шин. По продолжительности действия они делятся на временные и постоянные.

Временные шины. Эти шины накладывают на небольшой срок — от нескольких недель до нескольких месяцев. Шинирование проводят для иммобилизации зубов во время терапевтического и хирургического лечения, что улучшает условия для заживления тканей и закрепления эффекта лечения. Временные шины применяют также после ортодонтического лечения, т. е. в качестве ретенционных аппаратов, Кроме того, с помощью такого шинирования сохраняют оставшиеся зубы в период подготовки полости рта к протезированию. С этой целью в качестве временной шины могут быть использованы так называемые непосредственные иммедиат-протезы, которые применяют при множественном удалении зубов. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки (перегрузки), причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов. Непосредственное (временное) шинирование и протезирование после множественного удаления зубов устраняет психическую травму у больных и позволяет им выполнять свои профессиональные обязанности.

Кроме иммедиат-протезов, в качестве временных могут быть использованы проволочные шины, а также различные их конструкции из быстротвердеющих пластмасс.

Постоянные шины. Постоянное шинирование и протезирование производят с целью длительной иммобилизации подвижных зубов, равномерного распределения жевательного давления на оставшиеся зубы и альвеолярные отростки, восстановления единства и целостности зубных рядов, устранения эстетических дефектов, нормализации функции жевания и речи.

В качестве постоянных шин можно использовать как несъемные, так и съемные конструкции. К несъемным относятся колпачковые шины, интрадентальные парапульпарные и штифтовые шины, спаянные полукоронки, экваторные или полные коронки, балочные шины, вкладочные шины в сочетании с экваторными коронками. Последние четыре вида шин применяются для иммобилизации боковых зубов.

Несъемные шины обеспечивают надежную фиксацию подвижных зубов и нивелируют вертикальные, переднезадние и трансверсальные окклюзионные функциональные нагрузки (силы). Они нормализуют функцию жевания и не нарушают речь. К недостаткам этих шин относится необходимость препарирования твердых тканей зубов. Кроме того, несъемные шины ухудшают гигиеническое состояние полости рта. Для изготовления некоторых видов таких шин (штифтовые, интрадентальные) требуются сложная аппаратура, инструментарий и материалы.

Шины из спаянных коронок обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, но, прилегая к десне, раздражают ткани, отягощают течение процесса и мешают проведению терапевтического лечения. Применение этих шин следует ограничить. Недопустимо продвижение края коронки под десневой край. Предпочтение следует отдать таким конструкциям, которые оставляют свободными шейки зубов и не препятствуют терапевтическому и хирургическому лечению.

Съемные шины. Съемные шины не имеют таких недостатков, но не обеспечивают жесткой иммобилизации подвижных зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверсальном и мезиодистальном. В случае применения этих шин возможны автономные вертикальные движения зубов, что в известной мере снижает их шинирующие свойства. Несмотря на это, съемные шины с опорно-удерживающими (фиксирующие) элементами разгружают подвижные зубы от мезиодистальных и трансверсальных (горизонтальных) окклюзионных сил, которые значительно вреднее и наиболее пагубно действуют на ткани пародонта и течение патологического процесса. В связи с этим некоторые конструкции съемных шин и шин-протезов нашли довольно широкое применение в стоматологической практике.

К съемным шинам относятся шина, в конструкцию которой включен многозвеньевой кламмер; шина с литой металлической каппой на передние зубы; цельнолитая шина на весь зубной ряд с дугой, когтевидными накладками или формирующими элементами для иммобилизации передних зубов.

Протезирование. Зубное протезирование при пародонтозе и пародонтите осуществляется мостовидными (несъемными) и съемными протезами различных конструкций. Нередко в конструкцию этих протезов включаются шинирующие элементы (шина-протез). При заболеваниях пародонта и подвижности зубов ограничено применение консольных несъемных протезов, фарфоровых коронок, цельнолитых металлокерамических и металлоакриловых протезов.

Из съемных широкое распространение получили бюгельные протезы с различными фиксирующими элементами, в том числе цельнолитые пластинки (при IV классе дефектов по Кеннеди). Такими протезами можно заменить дефекты различной протяженности и топографии.

В конструкцию бюгельных протезов включаются многозвеньевой кламмер, окклюзионные накладки, когтевидные и другие фиксирующие элементы. При заболеваниях пародонта расширяются показания к включению в конструкцию бюгельных протезов как фиксирующих элементов, так и окклюзионных накладок для распределения жевательного давления на возможно большее число оставшихся зубов и уменьшение их перегрузки в центральной, передней и боковых окклюзиях. В случае использования бюгельных протезов десневой край как с вестибулярной, так и с оральной стороны остается свободным, что позволяет при необходимости беспрепятственно проводить терапевтическое лечение.

Применение протезов таких конструкций дает возможность приваривать искусственные зубы по мере удаления расшатанных зубов.

Шинирование оставшихся зубов и протезирование дефектов зубных рядов при пародонтите и пародонтозе возможны также путем комбинации несъемных и съемных шин-протезов. Основными требованиями при этом остаются обеспечение надежной мобилизации подвижных зубов, устранение перегрузки пародонта, распределение нагрузки на зубы и слизистую оболочку протезного ложа, исключение дополнительного раздражения шинами-протезами тканей маргинального пародонта и создание оптимальных условий для терапевтического и хирургического лечения.

* * *

Прогноз. При всех формах гингивита чаще всего благоприятный. Успешным лечением генерализованного пародонтита следует считать стабилизацию процесса при поддерживающей терапии и соблюдении гигиены полости рта. Безуспешное лечение (продолжающаяся кровоточивость, прогрессирующая подвижность зубов, увеличивающаяся глубина экссудации из пародонтального кармана) наблюдается у больных с серьезными заболеваниями: болезни крови, нарушения обмена веществ; отрицательном влиянии лекарственных препаратов (гидантоин, циклоспорин), генетически обусловленных синдромах (болезнь Дауна), синдроме Папийона — Лефевра и др.; быстро прогрессирующем пародонтите у взрослых. Если пациенты не выполняют правила гигиены полости рта, то их лечение обречено на неудачу.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Избирательное пришлифовывание зубов Подготовила Воронова Е А Ос

Избирательное пришлифовывание зубов Подготовила: Воронова Е. А. Ос 406 Избирательное пришлифовывание зубов Подготовила: Воронова Е. А. Ос 406

Избирательное пришлифовывание Важным звеном в комплексном лечении заболеваний пародонта и парафункций жевательных мышц является Избирательное пришлифовывание Важным звеном в комплексном лечении заболеваний пародонта и парафункций жевательных мышц является ортопедическое лечение, которое включает в себя современную методику избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение повышенных окклюзионных нагрузок и создание стимулирующего, функционального напряжения в опорных тканях зубов с целью реабилитации и профилактики травматической окклюзии. Травматическая окклюзия — это патологическое состояние смыкания зубных рядов, при котором возникает гиперфункциональное напряжение отдельных зубов или группы зубов, приводящее к изменениям в тканях пародонта, мышечным дисфункциям, заболеваниям височно нижнечелюстных суставов.

Теоретические основы методики избирательного пришлифовывания зубов Существует множество методов избирательного пришлифовывания зубов, основанных на Теоретические основы методики избирательного пришлифовывания зубов Существует множество методов избирательного пришлифовывания зубов, основанных на различных теоретических представлениях об окклюзионных взаимоотношениях зубных рядов во время функции, которые являются модификациями двух главных методов. 1) Метод Jankelson (1960) основан на том, что при различных жевательных движениях не бывает соприкосновения зубов, оно осуществляется опосредованно через пищевой комок, а зубы смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии, которая является наиболее общим функциональным положением нижней челюсти. Поэтому избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение преждевременных контактов (супраконтактов) только в центральной окклюзии. Главной особенностью является то, что полученное в результате пришлифовывания окклюзионное взаимодействие зубных рядов полностью контролируется самим больным, смыкание зубных рядов осуществляется без помощи врача в наиболее удобном для пациента положении.

Теоретические основы методики избирательного пришлифовывания зубов 2) Метод Schuyler (1961) основан на том, что Теоретические основы методики избирательного пришлифовывания зубов 2) Метод Schuyler (1961) основан на том, что переднее и боковые положения нижней челюсти являются физиологическими состоя ниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод направлен на устранение преждевременных контактов, препятствующих свободной артикуляции зубных рядов при функции. Особенность его за ключается в том, что врач контролирует и направляет мануально различные движения нижней челюсти.

Избирательное пришлифовывание при различных видах прикуса При ортогнатическом прикусе с небольшим резцовым перекрытием, прямом Избирательное пришлифовывание при различных видах прикуса При ортогнатическом прикусе с небольшим резцовым перекрытием, прямом прикусе, которые характеризуются размалывающим типом жевания с перегрузками пародонта во многих участках зубных рядов, активное пришлифовывание проводится в дистальной, центральной, передней и боковых окклюзиях, т. е. в полном объеме. При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогеническом прикусе, которые характеризуются раздавливающим типом жевания и травмой пародонта во многих участках зубных рядов, необходимо устранение супраконтактов, определяемых при дистальной, центральной и передней окклюзиях. Часто встречаются клинические формы острой и хронической травматической окклюзии с травмой пародонта в области 1 2 зубов, которые требуют устранения преждевременных контактов зубов только при центральной окклюзии.

Методы диагностики преждевременных окклюзионных контактов (супраконтактов) 1. 2. Осмотр зубных рядов. Наиболее часто наблюдается Методы диагностики преждевременных окклюзионных контактов (супраконтактов) 1. 2. Осмотр зубных рядов. Наиболее часто наблюдается нарушение физиологической возрастной стираемости твердых тканей зубов, выражающееся в задержке стираемости бугров зубов. Нестершиеся зубы первыми вступают в окклюзионный контакт с зубами антагонистами в центральной и трансверзальных окклюзиях, что приводит к перегрузке пародонта и возникновению патологической подвижности. Изучение окклюдограмм. Для получения окклюдограммы между зубными рядами помещают тонкую пластинку воска, можно использовать пластинку бюгельного воска, вырезанную соответственно форме и величине зубного ряда. Такую пластинку накладывают на нижний зубной ряд, и больному предлагают плотно сомкнуть боковые зубы. Затем просят больного от крыть рот и пластинку выводят из полости рта, промывают, сушат и анализируют. Преждевре менные контакты выявляются как локально истонченные или перфорированные места в восковой пластинке. В ряде случаев воск может не перфорироваться, а истончаться и собираться в складки по периферии контакта. Выявленные отметки перфораций воска на окклюдограмме точно соответствуют расположению преждевременных контактов на поверхностях зубов и отмечаются карандашом непосредственно на зубах.

Методы диагностики преждевременных окклюзионных контактов (супраконтактов) 3) Использование окклюзионной бумаги Используют окклюзионную бумагу различной Методы диагностики преждевременных окклюзионных контактов (супраконтактов) 3) Использование окклюзионной бумаги Используют окклюзионную бумагу различной толщины (от 8 до 200 мкр). Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкр; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта вобласти фронтальных зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов (с окклюзионной бумагой толщиной 8 12 мкр). 4)Анализ моделей челюстей На моделях челюстей может быть намечена последовательность мероприятий по окклюзионному выравниванию; спланирован уровень необходимого пришлифовывания; они служат объективным контролем для сравнения до и после лечения.

Терминология и классификация супраконтактов Скаты зубов носят название в зависимости от того, в какую Терминология и классификация супраконтактов Скаты зубов носят название в зависимости от того, в какую сторону они обращены. Так, вестибулярные скаты поверхности зубов обращены к щеке, а оральные скаты — к языку (нёбу). Деление на вестибулярные и оральные скаты рассматриваются в поперечном направлении. Скаты бугров имеют склоны — мезиальный и дистальный, которые рассматриваются в сагиттальном направлении. Таким образом, бугор зуба имеет два ската — вестибулярный и оральный, а каждый скат два склона — мезиальный и дистальный. Классификация Jankelson (1995) Класс "I" — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов. Класс "Iа" — оральные скаты щечных бугров верхних моляров и премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов. Класс "II" — оральные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров. Класс "IIa" — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моля ров и премоляров. Класс "III"— вестибулярные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров. Класс "IIIа" — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Терминология и классификация супраконтактов Пришлифовывание следует начинать с коррекции в положении задней окклюзии, при Терминология и классификация супраконтактов Пришлифовывание следует начинать с коррекции в положении задней окклюзии, при котором устраняют преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров, а также дистальных склонов оральных скатов щечных бугров нижних премоляров и моляров, что соответствует III и III а классам по Jankelson, так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (mesial, ober, distal, unter), что означает мезиальные, верхние, дистальные, нижние. 1 — оральный скат язычных и небных бугров; 2 — вестибулярный скат щечных бугров; 3 — мезиальный склон вестибулярных скатов язычных и небных бугров; 4 — мезиальный склон оральных скатов щечных бугров; 5 — дистальный склон вестибулярных скатов язычных и небных бугров; 6 — дистальный склон оральных скатов щечных бугров

Показания к проведению избирательного пришлифовывания зубов: Заболевания пародонта, когда нарушения окклюзии развиваются вследствие смещения Показания к проведению избирательного пришлифовывания зубов: Заболевания пародонта, когда нарушения окклюзии развиваются вследствие смещения зубов из за поражения их опорного аппарата. Профилактика заболеваний пародонта у лиц с задержкой или отсутствием естественного стирания твердых тканей зубов, что может затруднять движения нижней челюсти и вызывать функциональную перегрузку; Проведение избирательного пришлифовывания в рамках вторичной профилактики в начальных стадиях генерализованного заболевания пародонта при интактных зубных рядах, когда отсутствует клинически выраженная атрофия альвеолярного отростка у большинства зубов; Деформации зубных рядов. Смещение зубов при утрате антагонирующих или рядом стоящих также ведет к нарушениям окклюзии в виде появления преждевременных контактов (супраконтактов). Избирательное пришлифовывание зубов показано перед коррекцией окклюзионной поверхности зубов с помощью пломб, вкладок, искусственных коронок, мостовидных или съемных протезов. Заболевания височно нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, когда окклюзионные препятствия могут нарушать координированные сокращения этих мышц и быть причиной мышечно суставной дисфункции. Аномалии зубочелюстной системы. Коррекция окклюзии необходима после завершения активного ортодонтического лечения аномалий, в ретенционном периоде для предупреждения развития патологии жевательных мышц и суставов. Ортопедическое лечение с применением имплантатов требует весьма тщательной коррекции окклюзии, так как появление супраконтактов на протезах создает функциональную перегрузку и может быть причиной отторжения имплантата.

Противопоказания к проведению избирательного пришлифовывания зубов: Выраженное воспаление пародонта. В такой ситуации перед пришлифовыванием Противопоказания к проведению избирательного пришлифовывания зубов: Выраженное воспаление пародонта. В такой ситуации перед пришлифовыванием необходимо провести подготовительные терапевтические мероприятия: удалить назубные отложения, провести курс противовоспалительной пародонтальной терапии. Однако, следует иметь в виду, что преждевременные окклюзионные контакты могут поддерживать воспалительную реакцию. В этих случаях оба вида лечения следует проводить одновременно. Резко выраженные аномалии и деформации зубочелюстной системы, подлежащие ортодонтическому, ортопедическому, хирургическому или комбинированному лечению. Острые и хронические заболевания височно нижнечелюстного сустава (ВНЧС), сопровождающиеся болевым синдромом мышечно суставной дисфункции. Таким пациентам избирательное пришлифовывание показано в стадии ремиссии.

Методика избирательного пришлифовывания зубов Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью патологической подвижности, вызывающих Методика избирательного пришлифовывания зубов Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью патологической подвижности, вызывающих резко выраженную деформа цию зубных рядов. При сошлифовывании меняется лишь конфигурация бугорков, сами же бугорки, как правило, не сошлифовываются. Не следует грубо искажать анатомическую форму зуба. Избирательное пришлифовывание проводят не одномоментно, а с целью адаптации в несколько сеансов, обычно 3 5, с интервалом в 5 7 дней. В первое посещение тщательно изучают окклюзионно артикуляционные взаимоотношения с обязательной их регистрацией в динамике различными способами: на диагностических моделях, желательно с установкой в артикуляторе, фольге, воске, окклюзионной бумаге. В это же посещение по возможности устраняются супраконтакты при центральной и задней окклюзиях. Во второе посещение исправляются супраконтакты при передней и боковых окклюзиях. В третье и при каждом повторном посещении необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов, для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов. Полирование сошлифованных поверхностей твердых тканей зубов следует проводить во время каждого посещения, а сошлифованные поверхности зубов полезно обрабатывать средствами, снижающими чувствительность зубов.

Предварительное пришлифовывание Предварительным пришлифовыванием устраняется значительная неровность жевательной поверхности зубов. Его нужно проводить таким Предварительное пришлифовывание Предварительным пришлифовыванием устраняется значительная неровность жевательной поверхности зубов. Его нужно проводить таким образом, чтобы сохранить первоначальную форму жевательной поверхности, ее контур, учитывая эстетические требования. Если необходимо значительное укорочение зубов, показано их депульпирование. Фаза предварительного сошлифовывания, устранение грубой окклюзионной дисгармонии: а — незначительная коррекция путем сошлифовывания контактных (апроксимальных) поверхностей нижних передних зубов, что может способствовать устранению их скученности; б — неправильное положение боковых зубов приводит к образованию ретенционных пунктов; в — перед замещением дефекта зубного ряда необходимо удлиненный моляр верхней челюсти сошлифовать по уровню окклюзионной поверхности; г — удлиненный зуб в конце зубного ряда, не имеющий антагониста, необходимо сошлифовать, так как он препятствует артикуляции; д — укорочение дистального бугра верхнего моляра позволяет нижнему зубу выровняться; е — укорочение отдельных сместившихся зубов

Избирательное пришлифовывание в центральной окклюзии Вопрос о том сошлифовывать бугор или же углублять борозду Избирательное пришлифовывание в центральной окклюзии Вопрос о том сошлифовывать бугор или же углублять борозду противостоящего зуба при ЦО решает положение соприкасающихся точек этих же зубов при боковой окклюзии. Здесь возможны 3 варианта: а) если и при ЦО, и при боковой окклюзии наблюдается преждевременный контакт на одном и том же бугре, то он и сошлифовывается; б) если при ЦО один бугор соприкасается раньше, а при боковой оба бугра соприкасаются одновременно, то углубляется борозда антагониста, так как иначе при боковой окклюзии вообще не будет контакта; в) если при ЦО один бугор соприкасается раньше, а при боковой вообще нет контакта с антагонистом, тогда тоже нужно углублять борозду, так как в противном случае щель при боковой окклюзии будет еще больше. Не следует чрезмерно сошлифовывать небные бугры зубов верхней челюсти и щечные бугры их антагонистов, так как они удерживают межальвеолярную высоту. Её снижение в процессе избирательного пришлифовывания недопустимо.

Избирательное пришлифовывание в центральной окклюзии Преждевременные контакты при центральной окклюзии могут быть выявлены и Избирательное пришлифовывание в центральной окклюзии Преждевременные контакты при центральной окклюзии могут быть выявлены и на передних зубах. Для определения участка сошлифовывания проводят следующий тест. Если при выдвижении нижней челюсти сохраняется преждевременный контакт между передними зубами, укорочению подлежат нижние резцы, поскольку их режущий край, скользящий по небной поверхности верхних зубов, является причиной нарушения окклюзии. Если при перемещении нижней челюсти вперед преждевременный контакт между антагонирующими зубами исчезает, то это является показанием для исправления небной поверхности верхних резцов.

Избирательное пришлифовывание в передней и боковой окклюзии Передняя окклюзия Для решения вопроса о точках Избирательное пришлифовывание в передней и боковой окклюзии Передняя окклюзия Для решения вопроса о точках пришлифовывания нижняя челюсть смещается в положение центральной окклюзии. Если в таком положении контактирует режущий край нижнего переднего зуба сошлифовывается режущий край верхнего резца. Если в центральной окклюзии контактирует губная поверхность нижнего переднего зуба сошлифовываются режущие края верхних и нижних резцов (ЦО при этом не страдает). Если в центральной окклюзии контактирует режущий край верхнего переднего зуба сошлифовывается режущий край нижнего резца. Боковая окклюзия В первую очередь устраняют преждевременные контакты на балансирующей стороне (так называемые гипербалансирующие контакты), препятствующие смыканию зубов рабочей стороны. Только затем можно перейти к оценке и коррекции смыкания зубов на рабочей стороне. Одним из основных правил сошлифовывания моляров и премоляров при боковой окклюзии на рабочей стороне является правило BOLU: "buccal ober lingual unter" должны сошлифовываться верхние щечные и нижние язычные бугры. В случае раннего соприкосновения сначала сошлифовываются щечный бугор верхнего зуба и язычный бугор нижнего зуба, затем сужаются жевательные поверхности коронок зубов. В результате форма коронок зубов приближается к правильной.

Завершающая обработка зубов Завершающим этапом является обработка раневых поверхностей зубов: Полирование; Покрытие реминерализующими гелями Завершающая обработка зубов Завершающим этапом является обработка раневых поверхностей зубов: Полирование; Покрытие реминерализующими гелями или фтор лаками

Ошибки и осложнения При несоблюдении правил и рекомендаций по проведению избирательного пришлифовывания зубов возможны Ошибки и осложнения При несоблюдении правил и рекомендаций по проведению избирательного пришлифовывания зубов возможны следующие нежелательные последствия и осложнения: снижение межальвеолярной высоты; смещение зубов; гиперестезия твердых тканей; чрезмерная нагрузка на пародонт после уплощения бугров зубов; выведение из окклюзионного контакта одних зубов и перегрузка пародонта других.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!

present5.com


Смотрите также