Компьютерная томография в эндодонтии: образец современного лечения. Клкт зубов


КЛКТ в стоматологии – что такое конусно-лучевая томография

КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография) относится к ряду рентгеновских методов. Процедура является современной, поэтому использует минимальное облучение для получения максимальной информации. Обследование обладает высокой информативностью, оптимальным качеством, позволяющим использовать процедуру во всех сферах стоматологии.

Для исследования разных болезней зубочелюстной системы конусно-лучевая томография – это лучший метод, обладающий возможностью трехмерного моделирования челюсти

Изучение методики продолжается. Накопилось много полезных алгоритмов, но по некоторым аспектам конусное лучевое сканирование не заменяет обычные внутризубные рентген снимки. Картина не позволяет полноценно заменить зубные рентгенограммы на КЛКТ.

Программные приложения позволяют на основе изображения получить трехмерные модели ротовой полости. Стоматологи могут сделать любые интересующие проекции. Лучевая нагрузка при КЛКТ значительно ниже, чем при спиральной компьютерной томографии. При сравнении данных способов выявляются определенные достоинства и недостатки. Исследование должно назначаться исключить специалистами.

Процедура конусно-лучевой терапии не представляет сложностей. Пациент находится на диагностическом стуле или стоит перед рентгеновской трубкой. Суть процедуры – вокруг лица человека вращается рентгеновская трубка с установленным небольшим источником и приемником на противоположном конце. Плоский датчик позволяет за 20 секунд сделать около 600 рентгенограмм. Высокая скорость позволяет снизить радиационное облучение.

КЛКТ – доза облучения

КЛКТ создает лучевую нагрузку не более 120 мЗв. Для сравнения доза при обычной рентгенографии органов грудной клетки – 0,18 мЗв. Экспозиционное облучение при мультиспиральной компьютерной томографии черепа – 600 мкЗв. За год человек от естественного радиационного фона земли получает излучение до 1000 мкЗв. Факторы нужно учитывать перед назначением пациенту рентгенологического обследования.

Ученые считают, что предельно допустимая доза, до которой не наблюдается существенных поражений человеческих органов – 5000 мкЗв.

КЛКТ при оценке резорбции зубов и измерения размеров каналов корней

Конусно лучевая кт в стоматологии

В стоматологии конусно лучевая кт применяется в эндодонтии для оценки состояния корневых каналов, удаления инородных тел, крови, инородных тканей. При патологической обтурации требуется выяснение степени пломбировки, прогнозирование хода последующего лечения. Полноценное сканирование челюсти позволяет найти дополнительные проблемы, о которых ранее человек и его лечащий врач даже не догадывались.

На практике стоматологи убедились в высокой частоте появления мезиобуккального канала в премолярах вверху. По данным статистики – он возникает у 62% людей. Достоверность фактов позволила подтвердить лучевая конусная томограмма.

Не существует другого метода для выявления аномальных внутризубных каналов. КЛКТ в букколингвальной плоскости позволяет оценить анатомические структуры. Дополнительные каналы может выявить классический рентген зуба, но достоверность метода не превышает 56%.

Популярность конусной томографии в эндодонтии также объясняется возможностью способа к выявлению длины канала, что позволяет оптимально подобрать пломбу. Программное обеспечение содержит дополнительные инструменты для измерения длины канала.

КЛКТ для оценки изменений околозубных тканей

При наличии патологических изменений в периапикальных тканях конусно лучевое сканирование позволяет выявить воспаление, определить инородные тела, создать трехмерную модель зуба.

При изменениях, локализованных в периапикальных тканях, томография позволяет визуализировать также изменения кортикальной пластинки зуба. Исследование характеризуется высокой достоверностью при сравнении с цифровой рентгенографией зуба. Некоторые дополнительные особенности состояния челюсти позволяет выявить сочетание способа с УЗИ.

Популярность исследования среди стоматологов постепенно приведет к вытеснению классического внутриротового аналога. После практической апробации, выработки инструментов для определения оптимальных размеров структур зубного ряда исследование получит большую распространенность. Уже сейчас специалисты получают визуализацию кортикальной пластинки с лингвальной и лабиальной сторон.

Конусное лучевое сканирование при оценке травматических повреждений зубов

Стоматологи четко изучили возможности КЛКТ при диагностике следующих патологий:

1. Перелом альвеолярного отростка;2. Люксация;3. Повреждение корня зуба;4. Зубоальвеолярная травма.

Конусное сканирование не выявляет горизонтальные и вертикальные переломы корня. Литературные источники описывают множество особенностей диагностики данных нозологий с возможностью трехмерного моделирования

Диагностика разрушения структуры корня

Активность остеокластов постепенно разрушает корень. Клинических симптомов при патологии не прослеживается, поэтому диагностируется резорбция поздно. По видам нозология разделяется на внутреннюю и внешнюю. Последнюю форму можно выявить визуально. Глубокое разрушение корня зуба прослеживается только на конусно-лучевых томограммах.

Идеальность исследования далека от максимальной, но выявлено высокое значение КЛКТ при определении апикальной резорбции после ортодонтических манипуляций на верхней челюсти.

При КЛКТ внешняя резорбция определяется прозрачностью костной структуры. Интактный канал на начальной стадии не вызывает болевой синдром. Лечить его нужно с ранних этапов.

Конусно-лучевое сканирование применяется для оценки послеоперационных осложнений. Заживление дефекта после хирургических вмешательств при эндодонтии нужно оценивать, поэтому КЛКТ, полезно вначале терапии и после стоматологических вмешательств.

Существуют практические обследования, указывающие на более высокую информативность обычной внутризубной рентгенографии. Информативность классического рентгена зубов объясняется меньшим количеством артефактов по сравнению с лучевым сканированием.

Предварительная оперативная оценка околозубных тканей – это важный этап профилактики рецидивов и осложнений. Обследование позволяет выявить близкое расстояние между ментальным отверстием, верхушкой нижнечелюстного канала, верхнечелюстными пазухами.

Планирование эндодонтических процедур с применением КЛКТ является более качественным. Существенное преимущество дает трехмерное моделирование зубного ряда, ротовой полости.

Основные преимущества КЛКТ

Конусно-лучевая томография обладает рядом преимуществ перед другими способами диагностики:

1. Использование КЛКТ исключает необходимость применения нескольких диагностических методов – прицельные снимки, ортопантомограмма, рентгенография придаточных пазух носа;2. Трехмерная проекция челюстно-лицевой области позволяет получить нужное отображение без искривления размера, формы. На плоскостных внутризубных рентгенограммах объекты увеличены или уменьшены. План лечения и точность диагностики после проведения лучевого сканирования, формирования 3D картинки повышается в несколько раз;3. Малое облучение человека – это существенное достоинство исследования, особенно, когда требуется стоматология детям.

Несмотря на значительные достоинства, нужно учитывать, что лучевая конусная томография – это радиационный способ.

Ионизирующее облучение вызывает мутации генетического аппарата, поэтому без необходимости сканирование не назначается. При действии радиации на детей значительно повышается вероятность раковых образований. Накопление генетических разрывов проявляется не сразу после облучения, а в отдаленной перспективе. Медицинское излучение действует постепенно мелкими дозами.

Нельзя выполнять процедуру при кариесе. При патологии рациональность метода существенно снижается. Для решения вопроса достаточно классического внутризубного рентгена.

Правильно назначать КЛКТ при расщелинах неба, губа, альвеолярного отростка. Другие состояния, при которых рационально использование конусно-лучевого сканирования:

• Врожденные состояния челюстно-лицевой области;• Опухоли;• Аномалии лицевого черепа.

Самое распространенное стоматологическое применение КЛКТ в ортодонтии. При планировании хирургического лечения способ дает специалистам много полезной информации.

Рациональность процедуры при запущенных синуситах – позволяет исключить воспаление зубов вследствие перехода инфекции с верхнечелюстных пазух в ротовую полость.

Аналогичные результаты преследуются при воспалительном процессе внутри уха, в придаточных пазухах.

Современное оборудование усовершенствовало конусно-лучевую томографию. Процедура схожа с компьютерным аналогом, но при конусно-лучевом сканировании ионизирующее излучение образуется кратковременно. Короткий импульс позволяет снизить радиационное облучение в ротовой полости пациента.

Современные конусно-лучевые аппараты позволяют сделать качественное фото костной структуры лица. Фотография создается посредством геометрического сканирования лицевой структуры под влиянием невидимых лазерных лучей.

Цветовая структура лицевой области определяется специальными цифровыми камерами. Фотография помогает предварительному планированию оперативного вмешательства. Процедура КЛКТ позволяет отследить изменения структуры лица до и после протезирования, ношения брекетов.

Несколько лет назад для изучения структуры челюсти применялся мультиспиральный компьютерный сканер. Оборудование создано для иных целей. При его использовании создается высокая лучевая нагрузка.

Мультиспиральные томографы оснащены множеством рентгеновских излучателей. Появление конусного сканирования челюсти позволило повысить качество и снизить лучевую нагрузку на пациента.

Технология формирования конечного изображения конусно-лучевыми томографами, цифровыми аппаратами с применением радиовизиографов позволяет уменьшить ионизирующую нагрузку.

Для формирования изображения на рентгеновской пленке требовалось высокое напряжение на трубке, иначе лучи не смогут полноценно пройти через исследуемый объект.

Процедура проводится в положении пациента стоя, сидя. Вокруг лица вращается датчик, способный фиксировать лучи от ионизирующего источника. Датчики передают информацию на фиксирующий компьютер. Сигнал обрабатывается программой. Результаты записываются на магнитные носители. Есть возможность передачи картинки по электронной почте.

Стоматологические методы диагностики постоянно совершенствуются, так как потребность в их использовании высока. Частные клиники обладают достаточным бюджетом для приобретения подобного оборудования. Рентгенологи проходят стажировку в зарубежных клиниках, но если необходимо второе мнение по расшифровке томограмм, наши специалисты предлагают квалифицированную помощь.

Конусно-лучевая томография челюстно-лицевой области

secondopinions.ru

Конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области в стоматологии

Конусно-лучевая компьютерная томография является формой рентгеновского исследования, относится к ряду современных процедур. В связи с чем пациент получает минимальную дозу облучения, а врач – максимум информации. Данное обследование отличается повышенной информативностью, качеством. Производится сканирование путем воздействия рентгеновских лучей для диагностирования дефектов в области головы, шеи.

Что такое конусно-лучевая томография

КЛКТ входит в разряд объемных цифровых исследований, которые используются для обследования челюстно-лицевой области. Данный способ при помощи специализированных программ дает возможность получения трехмерной модели, подвергаемой исследованию области. При проведении процедуры важна способность человека неподвижно держать голову. Поскольку около зафиксированной в одном положении головы будет вращаться аппарат, одна сторона которого снабжена источником с рентгеновскими лучами, другая- приемником.

Во время исследования происходит подключение компьютера к аппарату, который оснащен специально разработанной программой, позволяющей обработать полученную информацию и создать необходимое изображение. Данный аппарат снабжен:

  • рентгеновской трубкой, имеющей возможность вращаться, генерировать рентгеновские лучи необходимого размера;
  • линейкой детекторов, собирающих сигнал от лучей во время прохождения их через клетки организма;
  • компьютером, пересчитывающим пропорцию степени ослабления рентгеновского луча по отношению к плотности клеток.

Исходя из набранных изображений восстанавливается проекция. Полученный результат представляется сложной матрицей, имеющей относительные числа, которые соответствуют степени поглощения той или иной точкой ткани человека рентгеновских лучей.

Лучи при конусно-лучевой томографии Направление лучей во время обследования

Данное исследование отличается скоростью сканирования, для получения необходимого снимка хватает одного оборота трубки, большой разрешительной способностью. Высокая скорость и наличие плоского датчика позволяют получить за промежуток времени равный 20 секундам более 500 рентгенограмм. Данный томограф в связи с возможностью получения объемных изображений раскрыл новейшую возможность диагностирования не только в стоматологии, оториноларингологии, но и дал возможность контроля при проведении хирургических вмешательств на области челюсти и лица.

Доза облучения исследования

Многие люди задаются естественным вопросом, какова доза получаемых облучений у конусно-лучевой компьютерной томографии. У данного метода исследования нагрузка рентгеновскими лучами гораздо ниже, чем при обследовании спиральной томографией. Это связано с высокой скоростью вращения трубки. Тем не менее не следует самому себе назначать данную диагностику, поскольку только врач может оценить действительную необходимость ее проведения.

К тому же следует учитывать следующие факторы:

  • проведение обычной флюорографии дает облечение 0,18 мЗв;
  • от естественного фона Земли каждый человек получает радиацию около 1000 мкЗв;
  • предельно допустимой дозой, при которой не происходит существенных изменений человеческого организма является 5000 мкЗв.

В связи с коротким временем проведения обследования, у конусно-лучевой компьютерной томографии лучевая нагрузка находится в пределах 40–120 мЗв. Если провести исследование черепа спиральной компьютерной томографией, то лучевое воздействие увеличится от 400 до 600 мЗв. Кроме того, проведение проверки на конусном-лучевом томографе позволяет исключить дальнейшее обследование при помощи других диагностических методик, то получается невысокой общая лучевая нагрузка на организм исследуемого.

Где применяется исследование

Принцип действия конусной-лучевой компьютерной томографии основан на визуализации обследуемой зоны. Данный аппарат не только отличается возможностью получения трехмерной модели проблемной зоны, но и своей компактностью, безопасностью. Впервые исследования на нем начали производиться в США, затем попали в Европу.

Современные аппараты оснащены роботизированной рукой, позволяющей выбрать нужную траекторию для задачи движений датчика. В основном они позволяют проводить обследование на небольшой по размеру области, но, если имеется необходимость, то для расширения объема используется функция склеивания.

Этот вид томографии широко используется для выявления проблем в следующих сферах стоматологического исследования:

  • Терапевтической стоматологии позволяет выявить острые воспалительные процессы не только зубов, но и окружающих их мягких тканей. Используется для исследования каналов, распознавания области разрушения корня зуба, контроля терапии.
  • Хирургической стоматологии позволяет определить местонахождение воспаления, его размер, место забора кости для имплантата. Применяется для обнаружения патологий, образовавшихся в результате низкокачественной терапии, хирургического вмешательства, позволяет обнаружить оставшиеся после удаления части зуба.
  • В ортопедии позволяет точно составить план лечения, оценить состояние опорного зуба, своевременно выявить осложнения, развивавшиеся из-за установления конструкции.
  • В ортодонтии используется для планирования, позволяет правильно принять решение о необходимости устранения зубов, которые мешают установить конструкцию протеза.
Расшифровка КЛКТ Современный метод исследования позволяет доктору получать результаты на свой компьютер

Широко известно применение конусно-лучевой компьютерной томографии не только в стоматологии, но и для решения проблем:

  • в имплантологии позволяет подготовить пациента к имплантации, оценить состояние костей, получить точные сведения о месте, в котором предполагается проведение манипуляции;
  • ЧЛХ используется для оценивания травмирования кости, обнаружения опухолевых новообразований, терапии воспалений;
  • оториноларингологии позволяет оценить состояние полости носа, его пазух, принять правильное решение о целесообразности проведения операций, контролировать и корректировать лечение.

Данные направления имеют небольшую область сканирования, обычно это оценка состояний челюстных костей, носовой перегородки, мягких, костных тканей черепной коробки. Чаще всего этот метод используется для диагностирования врожденных патологий неба, подбора имплантатов, исследования болезней носовых пазух, аномальных расположений зубов, когда другие методы не дают возможности выставления точного диагноза.

Подготовка к исследованию

Для проведения конусно-лучевой компьютерной томографии не требуется особенной подготовки. Пациенту может проводиться обследование в день его назначения, после осмотра врачом. Человек принимает удобное положение, не только сидя или лежа, так и стоя, как ему будет удобнее. Затем на него специалист надевает фартук, который имеет защитное действие. После чего настраивается аппарат и производится сканирование, занимающее не более полминуты.

Конусно-лучевая компьютерная томография Врач на протяжении незначительного времени настраивает аппарат

При этом датчик вращается на большой скорости, отправляет исходные данные на присоединенный к нему компьютер. После чего производится запись данных специализированной программой на магнит. Затем они оцениваются рентгенологом и передаются врачу, занимающемуся лечением пациента, в виде снимков, имеющих разную проекцию. Причем результаты могут сохраняться продолжительное время и использоваться для сравнительного анализа в процессе проведения дальнейшей терапии.

Важно! Чтобы получить качественные снимки, пациент должен соблюдать полное спокойствие, не двигаться, исключить жевание, глотание, поскольку они дают искажающие изображения.

Ограничения для проведения исследования

Хотя метод конусно-лучевой компьютерной томографии считается инновацией, позволяющей точно определить состояние исследуемой области, необходимо учитывать, что он относится к разряду радиационных методик и поэтому требует некоторой осторожности. Прежде всего его ограниченно назначают:

  • для детей, не достигших 5-летнего возраста. Для данной категории населения этот метод исследования может назначаться лишь при наличии жизненных показаний;
  • лиц, страдающих почечной недостаточностью;
  • людей, которые не могут находиться в неподвижном состоянии на протяжении 2–3 минут;
  • пациентов, которые имеют ярко выраженный болевой синдром;
  • беременных женщин.

В период беременности противопоказано проведение любой томографии и рентгенографии. Исключением является лишь жизненная необходимость для получения срочной медицинской помощи, при условии, что польза от обследования для матери будет ниже предполагаемого риска для плода. Кроме того, следует обсудить с врачом подготовку, позволяющую снизить риск негативного воздействия рентгеновскими лучами.

Проведение процедуры в третьем или втором триместре дает меньшую вероятность развития патологий у плода. Для проведения конусно-лучевой томографии требуется назначение лечащего доктора, который сможет адекватно оценить все риски для организма от данного исследования.

Исследование детей

Бывают случаи необходимости проведения данного исследования детям младшего возраста. Конечно, детский организм более чувствителен к радиации, но при наличии серьезных показаний от диагностики не следует отказываться. Если же у ребенка нет наличия абсолютного противопоказания к исследованию, то данный метод может применяться даже для малышей первого года жизни.

К таким ограничениям относятся:

  • родовая травма;
  • врожденные аномалии;
  • аллергические реакции на препараты, используемые для дачи наркоза;
  • порок сердца.
Конусно-лучевая томография детям Дети старшего возраста довольно легко переносят данное обследование

Перед тем как проводить обследование детям, их не следует кормить на протяжении 2,5 часов до предполагаемой процедуры, иначе может сформироваться аспирационная пневмония. Когда же на момент исследования ребенку уже исполнилось 4 года, то следует с ним поговорить. При этом постараться объяснить ход проведения процедуры, обязательно акцентировать внимание, что мама и папа будут все время находиться рядом.

Деткам более младшего возраста исследование проводится под наркозом. Причем во время диагностики родители могут находиться вместе с крохой и с надетыми на себя для защиты свинцовыми фартуками.

Преимущества и недостатки метода

Использование конусно-лучевой компьютерной томографии имеет ряд преимуществ, которые привели в быстрому распространению данного исследования. Среди них ведущее место занимают:

  • возможность получения минимальной дозы лучевой нагрузки по сравнению с другими методиками КТ;
  • малый временной промежуток диагностики, меньше 30 секунд;
  • отсутствие необходимости в предварительном приготовлении к обследованию;
  • удобное нахождение тела человека при проведении диагностики;
  • получение трехмерных реконструкций, неимеющих наложений и искажений, которые обычно сопровождают рентгенографическое обследование;
  • вероятность дополнительных обработок, полученных в ходе обследования, результатов, в виде наложений имплантатов, их дизайнов.
3D изображение челюсти 3 D изображения позволяют оценить состояние обследуемого органа

Данные, полученные при диагностике, позволяют сократить операционный период, снизить риск развития осложнений, получить наиболее прогнозируемый результат. Несмотря на все перечисленные достоинства этот метод также имеет некоторые недостатки, такие как:

  • высокий ценовой ряд исследования;
  • нежелательность использования для детей;
  • наличие кариеса, поскольку в этом случае снижается рациональность данного метода в стоматологии.

Кроме того, следует помнить, что лучевая томография относится к радиационному методу, который при обследовании беременных может вызвать генетические мутации. Если диагностика проводится для детей, то воздействие рентгенографических лучей может вызвать повышение вероятности развития онкологических новообразований. Необходимо учитывать, что генетические разрывы не проявляются сразу же после обследования, для этого требуется отдаленное время.

Использование конусно-лучевой компьютерной томографии является современным диагностическим методом, который, несмотря на свою высокую цену, оправдан по отношению к ряду других исследовательских методик и имеет большое количество преимуществ.

diametod.ru

Сделать КЛКТ, конусно-лучевая компьютерная 3D томография, цена

Вы можете заполнитьи распечатать форму направления online

Цены на компьютерную томографию →

Что такое КЛКТ

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — это современный рентгеновский метод исследования, который является разновидностью компьютерной 3D томографии (подробнее читайте в разделе О компьютерной томографии). КЛКТ обладает очень высокой информативностью и значительно расширяет диагностические возможности в таких разделах медицины как стоматология, оториноларингология и челюстно-лицевая хирургия.

Преимущества КЛКТ

С помощью метода КЛКТ в отличие от радиовизиографии («прицельные» или внутриротовые снимки), ОПТГ и ТРГ, происходит визуализация зон интереса в объеме. Именно это позволяет получать трехмерные модели, строить любые сечения, выполнять очень точные измерения. Другими достоинствами КЛКТ являются более низкая (чем при спиральной КТ) лучевая нагрузка и отсутствие наложений анатомических структур и искажений их размеров.

Как проводится КЛКТ

КЛКТ выполняется на специализированных томографах в положении стоя или сидя. Во время снимка вокруг головы пациента медленно поворачивается рентгеновская трубка и плоский датчик, при этом выполняется до 600 снимков за 20 секунд.

Лучевая нагрузка

При КЛКТ лучевая нагрузка составляет 40 — 120 мкЗв (микрозиверт). Лучевая нагрузка при спиральной КТ (СКТ) черепа, составляет 400 — 600 мкЗв, а при пошаговой — 1 000–15 000 мкЗв. Для сравнения: естественный природный фон радиации составляет примерно 1000 мкЗв в год, а предельно допустимой для жизнедеятельности человека величиной фона считается 5000 мкЗв в год.

Результат

Необработанный результат

Представляет из себя массив информации (сотни мегабайт) о плотности тканей в каждом участке отсканированного объема (воксель) , которому соответствует точка получаемого изображения (пиксель). Для просмотра и обработки исследования (построения сечений, проведения измерений) используются специальные программы (см. программное обеспечение).

Обработанный результат

Врач-рентгенолог в специализированных программах обработки подробно исследует зоны интереса в различных проекциях, выявляет патологические очаги, получает истинные размеры структур, строит необходимые для врачей трехмерные модели и сечения.

 

Примеры результатов исследования КЛКТ

Результат обработки КЛКТ верхней челюсти — построен панорамный реформат, проведены сечения через центр зубов 1.5 — 2.5, на которых визуализирована анатомия корневых каналов, полнота пломбировки по длине, окружающие ткани, а также оценена позиция имплантантов.

Контроль позиции четырех имплантатов нижней челюсти

Контроль эндодонтического лечения трехканального зуба 3.6, периодонтальные изменения в области мезиального корня с щечной стороны

Зуб 2.4 имеет 3 канала, из которых запломбирован только один (нёбный).

Визуализация периапикальной кисты зуба 1.5 и пломбировки каналов зуба 1.4

Контактный кариес зубов 1.6 и 1.7

Исследование ретенированных и сверхкомплектных зубов.

www.3d-lab.ru

проведение, принцип действия, показания, противопоказания

Снимок КЛКТ чаще всего можно сделать в стоматологической клинике при определенных показаниях. Снимок получается очень информативный и выполняется современным аппаратом — компьютерным томографом. Объясним, для чего необходим данный метод диагностики и как именно он применяется на практике.

КЛКТ: что это?

Конусно-лучевая компьютерная томография — это один из видов современной диагностики с применением томографа. Входит в один из видов 3D компьютерной томографии. Чаще всего данный метод применяется при исследованиях:

  • в оториноларингологии;
  • в стоматологии;
  • в челюстно-лицевой хирургии.

КЛКТ позволяет создавать очень информативные 3D снимки, которые отличаются от обычных рентгеновских снимков по ряду параметров:

  1. Качество (высокая разрешающая способность).
  2. Возможность создания объемного изображения.
  3. Высокая скорость исследования.
  4. Отсутствие наложений анатомических структур.
  5. Значительное снижение лучевой нагрузки.

Для выполнения используется плоскосенсорный рентгеновский компьютерный томограф. К аппарату подключается компьютер, оснащенный специализированной программой для обработки информации и создания изображения.

Принцип действия и область применения

Принцип действия состоит в визуализации исследуемых зон в объеме. Это позволяет создать трехмерную модель для исследования. Установка для проведения исследования имеет компактный размер, она абсолютно безопасно, что в итоге и привело к бурному развитию данного метода.

Впервые данный метод исследования был адаптирован в США, откуда и попал в Европу. Современные конусно-лучевые томографы имеют роботоризированную руку для выбора траектории движения датчика, широкую шкалу серого цвета. Пациент чувствует себя очень удобно при проведении исследования.

Применяется для исследования небольших областей. При необходимости расширить область используют функцию так называемого склеивания. Конусно-лучевая томография обширно применяется:

  • в стоматологии;
  • в оториноларингологии;
  • в челюстно-лицевой хирургии;
  • при проведении пластических операций.

Для таких аппаратов область сканирования невелика. Это состояние челюсти, носовых перегородок и других костных и мягких тканей. Время сканирования составляет всего несколько секунд, при этом очень важно отметить, что лучевая нагрузка составляет лишь от 40 до 120 микрозиверт. Для того, чтобы было понятнее, сравним этот метод со спиральной КТ черепа, при проведении которой лучевая нагрузка составляет от 400 до 600 микрозиверт.

Чаще всего КЛКТ назначают для выявления врожденных аномалий неба, при планировании имплантаций и других операций, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, при заболеваниях носовых пазух, при аномалиях форм и положений зубов, для того, чтобы визуализировать инородное тело в мягких тканях, в случаях, когда сложно поставить диагноз.

Самым распространенным минусом данного метода врачи считают высокую стоимость аппаратов. Для исследования крупных объектов они не подходят, поскольку область сканирования не обширна. Этим и обусловлена небольшая область применения таких томографов.

Подготовка и проведение

Никакой особой подготовки для проведения КЛКТ исследования не требуется. Пациент может быть направлен на диагностика непосредственно в день первоначального осмотра.

Сканирование проводится в положении сидя или стоя. Перед областью сканирования двигается рентгеновская трубка и делает несколько сотен снимков (примерно 30 снимков объекта в секунду), которые передаются на компьютер через специализированную программу.

После сканирования врач-рентгенолог исследует полученный результат, выявляет нужные для диагностики пациента снимки в разных проекциях. Его задача — выявить очаги воспаления или показать лечащему врачу полную картину в области исследования. Такое сканирование безопасно для человека, оно проводится в комфортных условиях, не вызывает паники и страха.

Противопоказания

Как и у любого компьютерного томографа, у конусно-лучевого также есть некоторые противопоказания к проведению. Абсолютных противопоказаний нет, но данная диагностическая процедура назначается с осторожностью:

  1. Беременным женщинам (особенно в первом и третьем триместре беременности).
  2. Пациентам с ярко выраженным болевым синдромом.
  3. Больным, не способным находиться в требуемом положении в течение как минимум минуты-двух.

Конусно-лучевая компьютерная томография — это относительно современный метод диагностики, проведение его в большинстве случаев оправдано и имеет большое число преимуществ перед иными методами исследования.

spinedoc.ru

КЛКТ челюстей

Капсулы SugaNorm – спаси себя от смерти

КЛКТ челюстей – сканирование челюстной области конусным рентгеновским лучом с построением на экране монитора панорамных графических изображений. Выполняется на специальном томографе в положении пациента сидя или стоя. Во время исследования вокруг головы пациента совершается поворот рентгеновской трубки и плоского датчика, за время съемки (примерно 20 сек.) получается около 600 снимков. КЛКТ данной области назначается при необходимости диагностики травм зубов и челюстей, аномалий зубных рядов, ретинированных и сверхкомплектных зубов, скрытого кариеса, новообразований костей и мягких тканей. Исследование проводится для планирования предстоящей дентальной имплантации, эндодонтического, ортодонтического лечения, реконструктивных операций на челюстных костях. Во время исследования пациент получает меньшую радиационную нагрузку, чем при обычной или спиральной КТ.

КЛКТ челюстей – сканирование челюстной области конусным рентгеновским лучом с построением на экране монитора панорамных графических изображений. Выполняется на специальном томографе в положении пациента сидя или стоя. Во время исследования вокруг головы пациента совершается поворот рентгеновской трубки и плоского датчика, за время съемки (примерно 20 сек.) получается около 600 снимков. КЛКТ данной области назначается при необходимости диагностики травм зубов и челюстей, аномалий зубных рядов, ретинированных и сверхкомплектных зубов, скрытого кариеса, новообразований костей и мягких тканей. Исследование проводится для планирования предстоящей дентальной имплантации, эндодонтического, ортодонтического лечения, реконструктивных операций на челюстных костях. Во время исследования пациент получает меньшую радиационную нагрузку, чем при обычной или спиральной КТ.

КЛКТ челюстей, как и классическая компьютерная томография, основывается на способности тканей организма человека поглощать рентгеновское излучение. Различные по своей структуре субстанции (кости, подкожная жировая клетчатка, кровь, воздух) в разной степени поглощают рентгеновские лучи, датчики улавливают изменения, что позволяет формировать изображение исследуемых структур. При КЛКТ челюстей благодаря подвижной рентгеновской трубке и особой конусной форме генерируемого пучка излучения сканирование проводится сразу во всех плоскостях, что дает возможность четко определить размеры, форму и характер той или иной структуры. В медицине данная методика относится к ряду инновационных, необходимая аппаратура имеется далеко не во всех клиниках. В связи с этим для пациента относительно доступна КЛКТ челюстей в Москве и других крупных городах. По сравнению с другими широко используемыми методиками процедура имеет сравнительно высокую стоимость. При этом за время использования КЛКТ челюстей зарекомендовала себя как одно из наиболее точных исследований. Основные области применения – стоматология и ортодонтия, челюстно-лицевая хирургия, реже – отоларингология, травматология и онкология. В стоматологии КЛКТ челюстей постепенно становится «золотым стандартом» диагностики.

В большинстве случаев КЛКТ челюстей применяется при недостаточной информативности обследования больного с использованием более распространенных методов диагностики – рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В отличие от рентгенографии, КЛКТ челюстей не искажает размеры и форму анатомических структур и патологических образований на получаемых снимках, предусматривает создание 3D-макета верхней и нижней челюсти. Классическая КТ использует веерную форму лучей и позволяет получить послойные снимки исследуемых тканей, однако она требует больше времени, сопряжена с более высокой лучевой нагрузкой и не дает возможности сформировать качественную 3D-модель. В отличие от КЛКТ челюстей, МРТ не предполагает использования рентгеновского излучения, абсолютно безвредна для пациента. При этом данная методика в большей степени направлена на диагностику заболеваний мягких тканей и не так детально визуализирует костные структуры.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к проведению КЛКТ челюстей являются травмы лицевой области с подозрением на трещины или переломы челюстей, глубокие травмы корней зубов, нарушение структуры височно-нижнечелюстного сустава, врожденные аномалии формы, количества или локализации зубов, рецидивирующие гаймориты, признаки доброкачественных или злокачественных новообразований. Также КЛКТ челюстей может выполняться с целью моделирования челюстно-лицевых и стоматологических операций, ортодонтии. Реже данное исследование используется в качестве мониторинга проведенного лечения. КЛКТ челюстей противопоказана бремененным женщинам (независимо от триместра) и детям младшей возрастной группы. Относительным противопоказанием могут служить психические расстройства и панический страх медицинской аппаратуры, неспособность поддерживать статическое положение.

Подготовка к КЛКТ челюстей

В большинстве случаев направление на исследование оформляется челюстно-лицевым хирургом, стоматологом или ортодонтом, реже – травматологом, онкологом, отоларингологом. Как правило, потребность в данной процедуре определяется низкой информативностью физикального осмотра врача и отсутствием четких результатов после рентгенографии или других инструментальных методов. Специфических анализов перед прохождением КЛКТ челюстей не требуется. Непосредственно перед началом сканирования пациенту необходимо снять с себя все ювелирные украшения (серьги, пирсинг), съемные зубные протезы. При наличии несъемных имплантатов нужно уведомить врача-рентгенолога об их существовании и месторасположении. В некоторых клиниках накануне не рекомендуется принимать пищу и использовать жевательную резинку.

Методика проведения

КЛКТ челюстей проводится при помощи конусно-лучевого томографа. Существует нескольких типов данных аппаратов. Одни имеют вид массивного кольца со столом для пациента внутри, другие представляет собой «коробку», которая размещается несколько выше или на уровне головы больного. После краткого инструктажа пациент помещается внутрь аппарата, в первом случае – лежа, во втором – сидя или стоя. Общая продолжительность КЛКТ челюстей зависит от конкретного оборудования и может колебаться от 15 до 30 минут.

В ходе сканирования вокруг головы больного вращается рентгеновская трубка, датчики принимают излучение, на основе полученных данных формируются снимки в разных плоскостях. В некоторых аппаратах движение оборудования может сопровождаться клацаньем или щелканьем. На протяжении всего исследования пациенту необходимо сохранять неподвижность. Каких-либо соматических ощущений при прохождении КЛКТ челюстей в норме не возникает. Осложнений или нежелательных последствий данная процедура не вызывает.

Интерпретация результатов

В большинстве клиник получить результат КЛКТ челюстей можно через несколько часов после окончания исследования, реже – на следующие сутки. Наряду с другими факторами время подготовки заключения зависит от получаемой пациентом документации, которая может включать в себя CD-диск со снимками и сформированной 3D моделью челюстей, их распечатанные копии, письменное или печатное заключение врача лучевой диагностики с дополнительным описанием патологических изменений.

По результатам КЛКТ челюстей можно определить переломы верхней и нижней челюстей, переломы зубов, о чем свидетельствует нарушение целостности костной структуры и смещение осколков. Нарушение количества зубов и формы зубного ряда, присутствие непрорезавшихся зубов непосредственно визуализируются, а также сочетаются с аномалиями альвеолярных отростков челюстей и их нетипичным местоположением. «Затемнение» в верхнечелюстных пазухах может указывать на скопление в них патологических масс (крови, гноя) и подтверждать диагноз гайморит. Благодаря КЛКТ челюстей можно выявить новообразования верхней и нижней челюстей, прилегающих тканей на самых начальных стадиях. О патологии височно-нижнечелюстного сустава свидетельствуют деформации, нарушение конфигурации, смещение суставных поверхностей относительно друг друга, наличие в суставной полости патологических тканей, инородных тел. Несмотря на полученные результаты КЛКТ челюстей и выявленные патологические изменения, окончательный диагноз устанавливается только лечащим специалистом.

Стоимость КЛКТ челюстей в Москве

К факторам, которые формируют цену исследования, относятся тип медицинского учреждения, качество и новизна используемой аппаратуры, комплектация получаемого пациентом результата, плановость прохождения процедуры. В частных клиниках подобная диагностика обходится дороже. Детальное описание полученного результата врачом-рентгенологом и запись снимков на компакт диск в некоторых случаях могут не входить в общую стоимость и несколько увеличивать цену на КЛКТ челюстей. В тоже время, при выполнении данного исследования в той же клинике, где будет проводиться лечение, необходимости в записи нет – результаты передаются непосредственно лечащему специалисту.

Источник

Онлайн Запись к врачу

illnessnews.ru

Компьютерная томография в эндодонтии: образец современного лечения - Терапия - Новости и статьи по стоматологии

Рентгенография является важным аспектом успешной диагностики одонтогенной и неодонтогенной патологии, лечении пульповой камеры и корневых каналов через коронковый доступ, биомеханической обработки корневых каналов, окончательной обтурации каналов и оценки проведенного лечения. Изображения требуются на протяжении всего эндодонтического лечения. Получение снимка до вмешательства требуется для правильной оценки твердых тканей зуба и альвеолярного отростка, а также степени патологического повреждения и постановки верного диагноза. Далее получение изображений на протяжении всего лечения также является необходимым. Изготовление снимка по окончанию лечения позволяет оценить проведенные манипуляции. Kells впервые сообщил об использование токопроводящего проводника в корневом канале в «радиограмме» в 1899 году.

Компьютерная томография в эндодонтии: образец современного лечения

С тех пор радиология всегда играла ключевую роль в эндодонтии. Теперь, столетие спустя, на основе первых попыток были изобретены компьютерная томография (КТ) и микро-КТ, а презентация в 1996 конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволила получать 3D изображения, так необходимые в стоматологической практике.

Эта новая возможность получения изображения в трехмерном измерении значительно повысила уровень терапии в стоматологии по всему миру. КЛКТ постепенно становится золотым стандартом в обеспечении точной постановки диагноза, составления плана лечения и проведения лечения. Конусно-лучевая техника на настоящий момент имеет множество областей применения в стоматологии, это и планирование имплантации, хирургическая оценка патологии, оценка ВНЧС, выявление роста и развития для ортодонтических целей, дооперативная, оперативная и послеоперативная оценка при краниофациальной травме, краниофациальная реконструкция и хирургия полости рта. Вдобавок, КЛКТ используется для выявления точной локализации инородного тела в мягких тканях, выявлении расщепленной губы и неба, а также глубины кариозного поражения. КЛКТ становится типичным инструментом в деятельности хирурга, особенно имплантолога.

Ограниченность двухмерных изображений

Изображение, полученное на обычном радиографе представляет собой двухмерную (2D) интерпретацию трехмерного (3D) объекта. Характеристики трехмерного объекта, такие как сложная дентальная анатомия и строение окружающих тканей, могут быть трудно различимы в качестве «теней» 2D снимка, что может привести к неправильному эндодонтическому лечению. При анализе 2D снимка все изображения весьма вольно интерпретируются, внося аспект субъективности. Ограниченность дентальной рентгенографии также может быть обусловлена ошибкой рентгенолога. Любые неточности в получении изображения, начиная от неправильной ангуляции и заканчивая неверной конфигурацией зуба по отношению к сенсору, могут приводить к ошибкам при интерпретации снимков. Такие изображения плохого качества имеют артефакты и способствуют неправильной постановке диагноза. Многие исследователи, в том числе Goldman, подтвердили низкую корреляцию (47%) среди всех специалистов, проводивших лечение периапикальной патологии, прибегая к дентальной рентгенографии.

Конусно-лучевая компьютерная томография

КЛКТ используется в стоматологии начиная с 1981 года. В отличие от обычного КТ, которое создает изображение на разных слоях, КЛКТ создает изображение в 3D пикселях называемых воксель. Так как эти воксели являются изотропичными, объект тщательно измеряется в различных направлениях. Это позволяет визуализировать геометрически неискаженное изображение челюстно-лицевой области, которое возможно просматривать при разных углах. Вдобавок для обеспечения высокого разрешения изображения, КЛКТ доступно для просмотра с разных точек (FOV) для применения в различных ситуациях. В эндодонтии аппарат с ограниченным FOV обычно является достаточным. Обычно, чем меньше объем скана, чем выше пространственное разрешение изображения. Так как ранний симптом периапикальной патологии это прерывистость твердой пластинки и расширение периодонтальной щели, оптимальным разрешением при получении КЛКТ изображения, применяемом в эндодонтии, не должно превышать 200 нм – средняя ширина периодонтального пространства. 3D Accuitomo (K Morita, Corporation, Kyoto, Japan) – первая из малых FOV систем – обеспечивает разрешение в 0,125 мм. Orthophos XG3D (Sirons Germany) также обеспечивает получение FOV 5*5 специально для эндодонтических целей.

КЛКТ дает гораздо меньшую радиационную нагрузку, чем обычный КТ. Экспозиционная доза при проведении цифровой радиографии сравнима с получение обычных диагностических панорамных или прицельных снимков. Получение изображений для всей полости рта облучает примерно на 150 usv. Очевидно, что скан КЛКТ одного зуба с высоким разрешением, примененный в диагностическом процессе, заменяет 3 прицельных снимка. Трудно представить, что экспозиционная доза может быть более важным моментом, чем получение КЛКТ в благоразумной манере для получения информации, которая просто недоступно при работе с другими приборами.

КЛКТ в эндодонтии

1. Оценка морфологии корневого канала

Успех эндодонтического лечения зависит от обнаружения всех корневых каналов, а затем их оценки, очистки, обработке и обтурации. Частота встречаемости второго мезиобуккального канала (MB2) в верхних первых молярах варьирует от 69% до 93% в зависимости от выбранного метода исследования. Эта вариабельность возникает в букколингвальной плоскости, где наложение анатомических структур препятствует определению структур с малой разницей в плотности тени. Обычная рентгенография в самом лучшем случае может выявить только 55% этих конфигураций.

Ramamurthy и Matherene описывают ограниченность 2D изображений для определения MB2 каналов (Фото 1).

Фото 1: изображение MB2 в обоих первых молярах

Исследование, проведенное Neelkantan среди индийской популяции, обнаружило, что MB2 канал наиболее типичен для первого верхнего моляра по сравнению со вторым. Также IV анатомический тип канала встречается чаще, чем в монголоидной популяции.

Baratto Filho исследовали внутреннюю морфологию удаленных первых моляров верхней челюсти, сравнивая с данными, полученными при осмотре в микроскоп и при получении изображений КЛКТ ex vivo. Отчеты показали наличие 4-х каналов в 67,14% зубов и дополнительные корневые каналы в 92,85 % случаев в мезиобуккальном корне. Клиническая оценка показала слегка сниженный общий показатель (53,26%), но повышенный показатель выявления MB2 (95,63%), в то время как применение КЛКТ показало 37,05%. Ученые сделали вывод, что КЛКТ является хорошим методом для начальной оценки внутренней морфологии первого верхнего моляр, но для выявления устьев самым оптимальным способом является применение микроскопа. КЛКТ также применялся для выявления высокой встречаемости дистолингвального канала у Тайванцев, выявления аномалий в системе корневых каналов нижних премоляров, и помощи в выявлении искривлении корня (Фото 2).

Фото 2: Аксиальное изображение каналов C-формы во вторых молярах

С изобретением нового программного обеспечения для КЛКТ Orthophps CG3D/Galelios (Sirona, Germany) рабочая длина каналов также стала осуществляема. Но точность этих данных в клинической работе еще должна быть подтверждена (Фото 3).

Фото 3: Инструмент для измерения длинны корневого канала

2. Патологии в периапикальных тканях

Наиболее частым патологическим состоянием, затрагивающим зубы является воспалительные процессы пульпы и периапикальных областей. Технология КЛКТ теперь предоставляет клиницисту возможность обозревать нужную зону в трех различных плоскостях, тем самым получая 3D информацию. Поражения, заключенные в губчатом веществе кости с малым количеством или отсутствием кортикальной пластинки, на обычной пленке могут быть диагностированы с большим трудом. Lofthag-Hansen, Stavropoulos и Wenzel сравнили точность получаемых данных при КЛКТ с ограниченным FOV и обычными снимками.

Ученые сообщили, что КЛКТ предоставляет более точные диагностические данные (61%) по сравнения с цифровыми (39%) и обычными (44%) рентгенограммами. Но, несмотря на то, что данные КЛКТ являются более точными, исследователи не призывают к полному вытеснению обычной внутриротовой рентгенографии для выявления периапикальных изменений в обычной клинической практике из-за финансовой и вредностной составляющих. Estrela и коллеги предложили использовать периапикальные индексы, основанные на КЛКТ, для идентификации патологий (Фото 4-6).

Фото 4: Периапикальная киста в переднем сегменте нижней челюстиА: 3D изображение, показывающее большую кистозную полостьB: Изображение секционного распила, показывающее утрату кортикальной пластинкиC: Аксиальный вид, демонстрирующий утрату кортикальной пластинки с лабиальной стороны и интактную пластинку с лингвальной.

Фото 5: Хронические периапикальные абсцессы около первого правого нижнего моляра

Фото 6: Поражение периодонтальных тканей около левого верхнего второго моляра

Система индексов КЛКТ состоит из 6 ступеней (0-5), исходящих из определения самого большого размера повреждения в каком либо из измерений, и принятие в расчет расширение и разрушение кортикальной кости.

Применяя данный индекс, Low пришел к выводу, что в обнаружение периапикальных патологий лучше использовать КЛКТ недели обычную рентгенографию.

КЛКТ с градиентом теней может оказать помощь в дифференциальном диагнозе кисты и гранулемы. В целом способность выявлять патологии у КЛКТ так же высока, как и у простой КТ. Этот способ может стать важным для пациентов, обращающихся с болевым синдромом или с неточно локализованными жалобами в области ранее леченных или не леченных зубов, на обычном рентгене которых патология не выявляется.

3. Переломы корня

Достаточно тщательно изучена польза и важность КЛКТ в процессе постановки диагноза и ведения зубоальвеолярной травмы, особенно переломах корня, люксации, смещения и переломе альвеолярного отростка.

КЛКТ найдено применение конкретно при диагностике перелома корня зубов.

(Фото 7,8) Высокая важность КЛКТ в определении вертикальных и горизонтальных переломов корня были также описаны в литературе. Элиминация наложения анатомических структур позволяет клиницисту четко анализировать перелом. Вдобавок, 3D реконструкция может быть осуществлена как зубочелюстной системы, так и альвеолярной кости.

Фото 7: Перелом корня в эндодонтически леченом верхнем правом втором моляреА: ОПГ, показывающая ранее леченые каналы верхнего правого первого моляраB: Аксиальное изображение, демонстрирующее линию перелома по небному корнюС: Секционный снимок, показывающий косую линию перелома небного корня

Фото 8: горизонтальный перелом правого верхнего центрального моляраА: 3D изображение, демонстрирующее линию перелома у соединения средней и апикальной трети корняB: Аксиальный снимок, показывающий горизонтальную линию перелома в передней части верхнего правого центрального резцаС: Косая линия отлома, распространяющаяся от мезиального каря центрального резца на секционном снимке.

4. Резорбция корня

Резорбция корня это утрата твердых тканей зуба в результате активности остеокластов. Это может происходить в рамках физиологического или патологического процесса. Корневая резорбция может быть классифицирована на внешнюю и внутреннюю, в зависимости от локализации процесса относительно поверхности корня. Первые данные о внутренней резорбции получены в 1830. В сравнении с внешней резорбцией внутренняя является весьма редким процессом, этиология которого до конца не изучена. Точность КЛКТ при определении дефектов поверхности хоть и является более высокой по сравнению со стандартной техникой, но, все же, не идеальна и повышается при повышении разрешения вокселей снимка. КЛКТ также показала свою состоятельность при оценке постортодонтической апикальной резорбции, в частности корней латеральных резцов верхней челюсти при импактных клыках.

На КЛКТ внешняя резорбция проявляется как неравномерная рентгенопрозрачность и интактный канал зуба, внутренняя же резорбция выглядит как четкий очаг без прослеживания корневого канала.

КЛКТ с успехом применяется для определения внутренней резорбции и дифференциации ее от внешней. Обычная рентгенография часто не может выявить верный объем распространения, локализации и источник резорбтивного процесса. КЛКТ помогает в определении с тактикой лечения, а также предлагает составить верный прогноз на основе активности и распространенности поражения. И лечение, и результат лечения таким образом становятся более предсказуемыми.

5. Послеоперационная оценка

Мониторинг заживляющего процесса апикальных поражений является важным аспектом в послеоперационном этапе эндодонтии. Также адекватная обтурация корневого канала – это важная детерминанта эндодонтического успеха. Можно заявить, что КЛКТ весьма полезна как при начале лечения, так и при отслеживании последующего состояния зуба. Sogur сообщает, что изображения, полученные при обычном рентгенологическом исследовании в послеоперационном периоде являются более информативными, чем КЛКТ. Этот факт ученый объясняет наличием большого количества артефактов на снимках КЛКТ, обусловленных присутствием гуттаперчи и силлера в каналах (Фото 9).

Фото 9: Артефакты обтурированных корневых каналов

Применение КЛКТ в определение точного места перфорации и ее роли в дальнейшем плане лечения проиллюстрировал Young (Фото 10).

Фото 10: Перфорация корня, хорошо заметная на аксиальном снимке

Преоперативная оценка периапикальных тканей является важным этапом для предотвращения осложнений. Близкое расположение апекса к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию и гайморовой пазухе может быть оценено именно на снимках КЛКТ. Rigolone был первым, кто описал важность КЛКТ для планирования эндодонтического вмешательства.

Важность КЛКТ для апикальной хирургии зубов, близко прилежащих к верхнечелюстной пазухе, последовательно была показана Nakata, который продемонстрировал клинический случай локализации перирадикулярной патологии у конкретного корня. Tsurumachi и Honda описали применение КЛКТ в локализации отломка эндодонтического инструмента, прошедшего в верхнечелюстную пазуху.

Заключение

Несмотря на очевидные преимущества технологии КЛКТ в стоматологии, можно также отметить и некоторые недостатки и ограничения. Технология КЛКТ на настоящий момент не является широко доступной. Постепенно с внедрением и осваиванием специалистами КЛКТ станет более распространенным способом диагностики. Хотя эта техника находится на рынке уже несколько лет, она продолжает оставаться дорогостоящей. Для большинства эндодонтических манипуляций достаточно только малое FOV 4*4 мм.

Лимитирование FOV позволяет не только сократить дозу облучения, время сканирования и артефакты, но также сфокусироваться на структурах, знакомых стоматологам. Что же ожидается в будущем касательно эндодонтии к КЛКТ? Захотят ли стоматологи сами приобретать аппарат или получать снимки специального радиолога из центра, не известно. Совершенно ясно только одно: все больше и больше стоматологов внедряют в свою практику применение КЛКТ.

Автор: Sushma Prashant Jaju, BDS, MDSOperative Dentistry and Endodontics, Dentocare multispeciality Dental Clinic, Nashik, Maharashtra, India

stomatologclub.ru

STOMWEB - Статья - Рентгенологическая оценка альвеолярного гребня в имплантологической стоматологии. Конусно-лучевая компьютерная томография.

Sanjay M. Mallya 2621

Введение

Рентгенологическая оценка челюстей является ключевым компонентом предоперационного планирования имплантологического лечения и способствует общему успеху протезирования с опорой на дентальные имплантаты. На начальном этапе диагностики рентгенологическая оценка дополняет клинический осмотр, способствуя местной оценке анатомических и архитектурных характеристик потенциального участка для имплантата и общей перспективы здоровья полости рта, поскольку она имеет отношение к конкретному плану имплантологического лечения. Методы визуализации, которые предоставляют эту рентгенологическую информацию, включают в себя обычные периапикальные и панорамные рентгенограммы и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Клиницисты должны быть знакомы с этими методами визуализации, в том числе с их преимуществами и ограничениями, а также с вопросами дозы облучения при их использовании. Соответствующее использование этих методов визуализации важно для разработки эффективного плана лечения и сведения к минимуму риска осложнений при установке имплантата.

Обычное рентгенологическое исследование

Первоначальная оценка пациента в дентальной имплантологии часто выполняется с помощью обычной двумерной визуализации. Для этой цели используются периапикальные и панорамные рентгенограммы. Общие диагностические цели этого первоначального обследования состоят в том, чтобы дать общую оценку зубов и дентоальвеолярных структур. Панорамная рентгенография создает одно изображение, которое охватывает как верхнечелюстные, так и нижнечелюстные зубные дуги. В этом методе источник рентгеновского излучения и приемник изображения вращаются вокруг пациента, создавая фокальную область - зону, в которой структуры сливаются в четкие изображения. В панорамной рентгенографии изображения структур за пределами этой зоны размыты, что позволяет выборочно отображать структуры кривых зубных дуг без наложений структур с противоположной стороны дуги. Панорамная рентгенография дает широкий анатомический охват челюстей, в том числе дентоальвеолярные дуги, верхнечелюстные пазухи и височно-нижнечелюстные суставы. Это относительно легкодоступная технология и недорогая процедура, и поэтому ее часто используют в качестве первоначального обследования пациента в дентальной имплантологии. В этой первоначальной оценке панорамная рентгенография предоставляет общую оценку состояния зубов и пародонта, включая маргинальную кость пародонта, наличие периапикальных заболеваний, неудаленные корни и патологию. Ограничение панорамной рентгенографии заключается в том, что она не отражает адекватно подробно анатомические детали. По этой причине панорамное обследование часто дополняется прикусной рентгенографией и выборочными периапикальными рентгенограммами для обеспечения более детальной оценки кариеса, маргинальной потери пародонтальной кости, целостности компактной пластинки и периодонтальной связки вокруг кариозных или эндодонтически леченных зубов, а также для лучшей оценки верхушек корней и слабовыраженной апикальной пародонтальной патологии. В целом, это совместное исследование панорамных и выборочных внутриротовых рентгенограмм, по мере необходимости, является достаточным для предоставления диагностической информации для первоначальной оценки пациента в дентальной имплантологии. Это обычное рентгенологическое обследование дает грубую оценку степени резорбции резидуального гребня, близости к смежным жизненно важным структурам, таким как нижнечелюстной канал, верхнечелюстная пазуха и полость носа, угловое расположение смежных зубов и приблизительную оценку длины беззубого участка (Рис. 5.1). Всё это - важные факторы, которые необходимо учитывать при определении целесообразности и сложности плана имплантологического лечения.

Рисунок 5.1. Панорамная рентгенограмма пациента с частичной адентией, сделанная в качестве первоначального обследования для планирования имплантологического лечения. Обратите внимание на значительную вертикальную резорбцию высоты гребня в боковом отделе верхней челюсти справа и близость ко дну верхнечелюстного синуса. Обратите внимание на генерализованную умеренную и тяжелую потерю маргинальной кости пародонта на обеих челюстях.

Как и в других формах планарной визуализации, основным ограничением панорамной рентгенографии является двухмерный характер отображаемой информации. Она не дает никакой информации о щечно-язычных измерениях беззубого гребня или щечно-язычных соотношениях анатомических структур. Важным недостатком панорамной рентгенографии с точки зрения планирования имплантологического лечения является геометрическое искажение, которое присуще производству панорамных изображений. Это геометрическое искажение ограничивает практичность измерений, сделанных на панорамных изображениях. Существует множество факторов, которые влияют на геометрическое искажение, включая специфические машинные факторы, местоположение объекта внутри фокальной области, диапазон изменения формы зубных дуг и угловое соотношение рентгеновского луча относительно изображаемых структур. Однако многие из этих факторов нельзя адекватно контролировать или адекватно стандартизировать. Важно отметить, что величина горизонтального и вертикального увеличения неравнозначна на всем изображении. По этой причине математическая коррекция измерений для учета различных источников геометрических искажений невозможна. Таким образом, измерения, сделанные на панорамных изображениях, например, для определения доступной высоты резидуального альвеолярного гребня, являются неточными и ненадежными. Учитывая это ограничение, панорамная рентгенография не должна использоваться в качестве единственного метода визуализации для всесторонней диагностики и планирования задач лечения в дентальной имплантологии.

Принципы конусно-лучевой компьютерной томографии.

За последние 15 лет появление КЛКТ привело к революции в визуализации при челюстно-лицевой диагностике. Технологические достижения теперь позволяют получать изображения с высоким разрешением при относительно низких дозах облучения. КЛКТ имеет разнообразные режимы использования в челюстно-лицевой диагностике, включая оценку потенциальных участков для установки имплантатов, эндодонтическое диагностирование и планирование лечения, черепно-лицевую оценку при планировании ортогнатического и ортодонтического лечения, оценку височно-нижнечелюстных суставов, оценку околоносовых пазух, внутрикостную патологию челюстей и оценку ретинированных зубов. Для надлежащего применения КЛКТ для этих диагностических задач важно, чтобы врач был знаком с основными принципами получения изображений КЛКТ, чтобы он мог выбирать пациентов, для которых эта технология была бы эффективна, и мог оптимизировать протоколы визуализации под конкретные диагностические задачи.

Компьютерная томография (КТ) - это способ визуализации, при котором генерируются поперечные изображения или «срезы» тела. Оборудование для визуализации состоит из источника рентгеновского излучения и ряда детекторов, которые закреплены на гентри или на C-образной дуге. Блок с источником радиационного излучения вращается вокруг пациента последовательно, приобретая плоские выступы под разными углами вдоль дуги вращения. Общее количество этих двухмерных базисных проекций варьируется от нескольких до сотен. Каждая проекция представляет собой картину затухания рентгеновских лучей на объектах вдоль пути рентгеновского луча. Алгоритмы реконструкции КТ используют данные затухания из всех проекций для восстановления пространственных местоположений различных объектов в отображаемом объеме. Этот базовый процесс генерации КТ-изображений используется в мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ), широко применяемой в медицине, и в стоматологических КЛКТ-аппаратах. В МДКТ источник излучения коллимируется с узким веерообразным лучом, а вращение гентри периодически получает смежные и частично перекрывающиеся анатомические срезы, которые затем собираются компьютерными алгоритмами для создания объемного изображения. В КЛКТ пучок излучения коллимирован с конусообразным лучом, который охватывает гораздо более широкий участок анатомии пациента. Вращение гентри получает изображения всего объема, который затем реконструируется в отдельные срезы. Хотя технологии МДКТ и КЛКТ используют один и тот же общий принцип для создания взаимных изображений, между ними существуют различия, которые имеют значение для стоматологических программ. Во-первых, пространственное разрешение КЛКТ обычно выше, чем разрешение МДКТ. Более высокое пространственное разрешение позволяет более детально оценить структуры зубов и пародонта. Во-вторых, дозы облучения от стандартных протоколов МДКТ значительно выше, чем дозы, полученные с помощью процедур визуализации КЛКТ, и, следовательно, отрицательное влияние от излучения значительно ниже у КЛКТ.

КЛКТ предлагает значительные преимущества перед традиционными периапикальными и панорамными изображениями. Основным ограничением периапикальной и панорамной рентгенографии является присущая им двухмерная природа изображений. Напротив, КЛКТ позволяет оценивать анатомию во всех трех проекциях и может быть реконструирована для обеспечения информации практически в любой плоскости. Во-вторых, обычные двухмерные изображения являются наложениями структур вдоль пути рентгеновского луча, что не присуще КЛКТ. Наконец, есть неотъемлемое геометрическое искажение изображения у периапикальных и панорамных рентгенограмм. Напротив, объемы КЛКТ восстанавливаются без геометрических искажений и, таким образом, позволяют получать точные и надежные линейные и угловые измерения.

Технические параметры КЛКТ

Существует несколько стоматологических устройств КЛКТ, которые отличаются по дизайну, занимаемой площади, используемому детектору и доступной области обзора. Важно отметить, что в отношении качества изображения и дозы облучения пациента между этими устройствами существуют значительные различия, а также между отдельными протоколами визуализации одного и того же устройства. Клиницисты должны понимать влияние различных технических компонентов и технических параметров на качество изображения и дозу облучения и должны оптимизировать эти параметры под конкретные диагностические задачи для отдельных пациентов.

Детектор изображения

Детектор изображения захватывает рентгеновские фотоны, которые передаются через пациента для получения двухмерных базисных проекций, которые составляют исходные данные для реконструкции КТ. Существует два типа цифровых детекторов, которые используются в стоматологических КЛКТ-устройствах. В ранних устройствах использовались усилители изображения. В этой системе использовался флуоресцентный экран для преобразования рентгеновских фотонов в фотоны видимого света, которые затем преобразовывались в электроны с помощью фотокатода. Эти электроны ускорялись рядом электродов и бились о выходной люминофорный экран для получения изображения с видимым светом, которое затем захватывалось ПЗС-камерой. Поскольку было много компонентов, весь блок усиления изображения был довольно-таки громоздким. Кроме того, из-за ограничений дизайна эта система была подвержена свойственным организму и искусственным артефактам. Примечательно, что по мере того, как возраст фосфора увеличивается, интенсивность света, возникающего при захвате рентгеновского фотона, уменьшается, и, следовательно, качество изображения уменьшается за время жизни усилителя изображения. В большинстве доступных в настоящее время устройств КЛКТ используется плоский детектор. В этом цифровом приемнике используется люминофорный экран, обычно из йодистого цезия или оксисульфида гадолиния, для преобразования рентгеновских фотонов в световые фотоны, которые затем считываются с использованием тонкопленочной транзисторной матрицы. Плоский детектор обладает большей чувствительностью к рентгеновскому излучению и создает изображения с более высоким пространственным и контрастным разрешением и с меньшим количеством артефактов по сравнению с усилителями изображения.

Число базисных проекций

Как описано выше, серия двухмерных планарных проекций получается во время вращения источника и детектора вокруг пациента. Количество полученных базовых проекций варьируется в зависимости от производителя, а также в зависимости от протоколов обработки изображений у одного и того же устройства. Частота кадров (проекции, полученные за единицу времени), величина вращательной дуги и время вращения являются взаимосвязанными факторами, которые определяют количество полученных проекций. В целом, по мере увеличения количества проекций, пространственное разрешение и контрастное разрешение изображения КТ увеличивается. Однако, увеличение количества проекций также увеличивает дозу облучения, получаемую пациентом. Баланс между дозой облучения и качеством изображения является важным фактором как для производителей, так и для врачей.

Некоторые устройства предлагают вариант протокола «высокого разрешения», где количество полученных проекций увеличивается. Это требует более длительного времени вращения гентри и увеличивает вероятность движения пациента во время получения изображения. Некоторые КЛКТ-устройства получают проекции, используя только частичную (обычно 180 °) вращательную дугу. Некоторые высокопроизводительные КЛКТ-устройства предлагают возможность использования либо полной 360°, либо частичной дуги на 180° для захвата изображения. Как описано выше, следует учитывать влияние этих протоколов визуализации на качество изображения. Некоторые исследования in vitro продемонстрировали, что использование частичной дуги на 180° не ухудшает диагностику вертикальных переломов корней и ложных периапикальных поражений. Однако, уменьшение количества базовых проекций снижает соотношение контраст/шум и увеличивает количество артефактов на изображении, например, вокруг металлических дентальных имплантатов.

Область сканирования

Область сканирования (рис. 5.2) является одной из наиболее важных настроек, которая должна быть определена клиницистом, назначающим КЛКТ-сканирование. Меньшая область сканирования охватывает меньший объем тканей пациента и уменьшает радиационное облучение по сравнению с большей областью сканирования. Важно отметить, что пространственное разрешение меньшей области сканирования обычно выше, чем разрешение большей области сканирования. Область сканирования в стоматологическом КЛКТ-устройстве обычно классифицируется как ограниченная или маленькая (менее 5 см), средняя (от 5 до 15 см) и большая или полная (более 15 см). Важным направляющим принципом является то, что необходимо использовать наименьшую область сканирования, которая обеспечивает адекватный анатомический охват для диагностической задачи.

Рисунок 5.2. Область сканирования. Схематическое изображение анатомического охвата малых (ограниченных), средних (дентоальвеолярных) и больших (черепно-лицевых) областей сканирования.

Размер вокселя

Воксель - это самая маленькая трехмерная единица в КЛКТ-сканировании. В текущих КЛКТ-системах размер вокселя колеблется от 0,076 до 0,4 мм. В общем, меньший размер вокселя дает изображение с более высоким пространственным разрешением. Однако, клиницисты должны признать, что размер вокселя не является единственным определяющим фактором разрешения изображения. Многие специфические параметры устройства, такие как используемый алгоритм реконструкции, ядра восстановления, количество базисных проекций и т.д., являются более важными детерминантами соотношения сигнал/шум и пространственным разрешением. Таким образом, просто использование детектора с меньшим количеством вокселей не обязательно даст изображение с более высоким разрешением.

Рентгеновские экспозиционные параметры

Напряжение рентгеновской трубки (киловольт, кВ) и ток трубки (миллиампер, мА) необходимо настраивать для каждого человека аналогично процедуре обычной рентгенографии. В некоторых устройствах КЛКТ эти параметры являются фиксированными и не могут управляться оператором. Некоторые устройства КЛКТ имеют встроенную функцию автоматического контроля экспозиции, которая настраивает ток трубки на основе специфики пациента. Такие особенности важны для снижения дозы облучения.

Диагностические цели визуализации для планирования имплантационного лечения.

Для разработки соответствующего рентгенологического обследования для отдельного пациента должна использоваться информация из истории болезни и клинического обследования. Панорамная рентгенография используется для первоначальной рентгенологической оценки пациента в дентальной имплантологии и дает общую оценку оставшимся зубам и наличие оставшихся корней или патологии на беззубых участках. По мере необходимости могут использоваться периапикальные рентгенограммы в дополнение к этой информации и обеспечивать более критический анализ зубов и окружающей кости. После такой первоначальной оценки необходима более детальная оценка беззубого участка, чтобы разработать предоперационный план имплантологического лечения. Эта оценка требует некоторой формы кросс-секционного изображения для предоставления информации во всех трех пространственных плоскостях. Подходы к кросс-секционной визуализации включают обычную томографию, МДКТ и КЛКТ. Американская Академия Радиологии Полости Рта и Челюстно-лицевой области рекомендует: «любой потенциальный участок для имплантата должен включать в себя поперечное изображение, ортогональное к интересующему участку». Принимая во внимание дозу облучения, стоимость и пространственное разрешение, КЛКТ является методом выбора для обеспечения такой кросс-секционной визуализации. Клиницисты должны рассматривать различные параметры, описанные выше, для разработки протокола обработки КЛКТ для пациентов. Должен учитываться анатомический охват, необходимый для выполнения диагностических задач. В общем, необходимо выбрать наименьшую область сканирования, которая обеспечит адекватный анатомический охват. В идеале, при КЛКТ должен использоваться рентгенологический шаблон. Этот шаблон сделан из акрила и содержит рентгеноконтрастные маркеры, которые указывают места размещения будущих имплантатов (рис. 5.3). Рентгеноконтрастными маркерами могут быть простые гуттаперчевые цилиндры или могут быть более сложные маркеры, которые показывают местоположение и контуры будущих реставраций. Этот более поздний подход способствует лучшему сотрудничеству между ортопедом, рентгенологом и хирургом-имплантологом.

Рисунок 5.3. Кросс-секционное изображение через область адентии на нижней челюсти. Шаблон для визуализации включает в себя рентгеноконтрастный маркер и показывает контуры планируемого восстановления. Измерения указывают вертикально высоту от вершины гребня до верхней кортикальной части нижнечелюстного канала и ширину гребня чуть ниже вершины.

Специфическими диагностическими целями рентгенологической визуализации являются:

  1. Оценка морфологии беззубого участка и количество резидуальной альвеолярной кости, доступной для установки имплантата. Объем доступного объема кости является важным фактором в процессе планирования имплантологического лечения. Он указывает на решение о количестве имплантатов, которые могут быть установлены на беззубом промежутке, а также о позиции и размере каждого имплантата. Визуализация с помощью КЛКТ обеспечивает точные измерения по ширине в щечно-язычном направлении и высоте в вертикальном направлении резидуального альвеолярного гребня (рис. 5.3). Эти измерения позволяют клиницисту определять доступный объем кости и, в частности, максимальные размеры имплантата, который может быть установлен в данном участке. Важно отметить, что КЛКТ дает оценку степени резорбции в щечно-язычном направлении, которая не проявляется на двухмерных рентгенограммах (рис. 5.4). Кроме того, измерение беззубого промежутка дает указание на количество имплантатов, которые могут быть установлены. Когда выявляются недостатки в объеме кости, измерения дают оценку степени нехватки, которая должна быть исправлена, и показания к типу хирургической процедуры, необходимой для аугментации альвеолярного гребня. Например, недостаток мягких тканей может быть исправлен увеличением объема с помощью костного трансплантата или расширением гребня во время установки имплантата. Кроме того, серьезные недостатки могут потребовать более сложной хирургической аугментации, например, с помощью трансплантатов в виде блоков или с синуслифтингом.

    Рисунок 5.4 (a). Панорамная рентгенограмма, показывающая частичную адентию на верхней и нижней челюсти. Рентгеноконтрастные маркеры используются для указания мест установки имплантатов. (b) Попереченые срезы КЛКТ беззубого участка нижней челюсти. Обратите внимание на выраженную резорбцию в щечно-язычном направлении резидуального гребня, которую не видно на панорамной рентгенограмме.

  2. Оценка архитектуры и плотности трабекулярной и кортикальной части кости на потенциальных местах имплантатов. В дополнение к объему кости плотность местной кости является важным фактором успеха имплантации. Кость на месте имплантата должна обеспечивать его первичную стабильность и условия перед имплантацией, которые способствуют остеоинтеграции. Как правило, плотность кости определяется визуальной оценкой, которая учитывает количество трабекулярной и кортикальной кости на месте имплантата. Наиболее широко используемая классификация плотности кости была предложенена Lekholm и Zarb, которые разделяют кость на четыре типа в зависимости от толщины кортикальной части и плотности трабекулярной. Кость типа I состоит почти полностью из кортикальной кости, тогда как тип IV состоит из тонкой оболочки кортикальной кости, которая окружает неплотную и плохо минерализованную трабекулярную кость. Типы II и III имеют промежуточное количество кортикальной кости с достаточным количеством хорошо минерализованной трабекулярной кости. В настоящее время плотность кости оценивается субъективно с помощью визуализации рентгенографией. Основываясь на высоком успехе дентальной имплантации, как сообщается в литературе, вполне вероятно, что эта визуальная оценка плотности кости участка имплантата способствует клиническому успеху установки имплантатов и остеоинтеграции. Эта визуальная оценка должна включать оценку толщины кортикального слоя, трабекулярную радиоопаковость и наличие любых склеротических областей, которые могут нанести риск установке имплантатов (рис. 5.5). 

    Рисунок 5.5. Кросс-секционные изображения нижней челюсти у четырех разных пациентов, демонстрирующие различия в плотности кости. (А) Выраженный склероз во всю толщину нижней челюсти, простирающийся от гребня до нижнего края. (Б) Кость с выраженными трабекулами и толстым кортикальным слоем. (C) Достаточная толщина кортикальной кости с достаточной трабекулярной плотностью на гребне. Однако, обратите внимание на область остеосклероза (стрелка). (D) Тонкая щечная и язычная кортикальные части с неплотной трабекулярной костью.

    Данные компьютерной томографии разделяются на дискретные воксели, каждый из которых представлен ​​численным значением или КТ-числом, которое описывает серое значение этого вокселя в отображаемом слое. В МДКТ-устройствах КТ-номера выражаются как единицы Хаунсфилда (HU), которые выражают рентгеновское затухание вокселя относительно затухания воды. Однако, стоматологические устройства КЛКТ не используют стандартную систему масштабирования. Важно отметить, что на КТ-числа в устройстве КЛКТ оказывают сильное влияние несколько факторов, включая параметры экспозиции, область сканирования и местоположение объекта в визуализируемом объеме. Таким образом, измерение КТ-чисел на КЛКТ не является надежным количественным показателем величины рентгеновского затухания и не должно использоваться для определения степени минерализации кости. Многие программные обеспечения предоставляют инструменты для измерения серого значения как в интересующей области, так и в определенной точке изображения, и клиницисты должны с осторожностью использовать эти инструменты для принятия решений о плотности кости.

  3. Определение анатомических структур и вариаций и патологические состояния, которые ограничивают установку имплантатов. Важным аспектом оценки беззубого участка является выявление критических анатомических структур. К ним относятся носонебный канал, резцовое отверстие, дно полости носа, верхнечелюстная пазуха, нижнечелюстной канал, ментальное отверстие и язычное отверстие. Особенно важна критическая оценка локализации и направления сосудисто-нервных каналов для предотвращения повреждения этих структур во время установки имплантатов. Как правило, кортикальные контуры структур видны как рентгеноконтрастные линии. Однако у некоторых пациентов, особенно с остеопенией или остеопорозом, границы кортикальной части могут быть тонкими или нечеткими, и в таких случаях крайне важно правильно идентифицировать просвет канала.

    (А) Носонебный канал и резцовое отверстие. Носонебный канал расположен по средней линии, сразу от неба до центральных резцов на верхней челюсти. В нем проходит нисходящая небная артерия и носонебный нерв. Выходом канала на небо является резцовое отверстие. Размер и форма носонебного канала и резцового отверстия значительно различаются. Эти структуры визуализируются на периапикальных и панорамных рентгенограммах. Однако, его направление и связь с соседними зубами лучше оценивать на сагиттальных и аксиальных проекциях КЛКТ (рисунок 5.6).

    Рисунок 5.6 (a) Периапикальная рентгенограмма, на которой изображено резцовое отверстие. (B) Саггитальная проекция срединной плоскости, на которой видно носонебный канал и резцовое отверстие. (C) Аксиальная проекция КЛКТ, на которой открывается резцовое отверстие на небе.(Б) Полость носа. Полость носа можно визуализировать как рентгенопрозрачное воздушное пространство над небом. По средней линии полость разделяется носовой перегородкой. Дно полости носа воспринимается как четкие рентгеноконтрастные линии. Из боковой стенки носа возникают тонкие костные выступы, называемые хоанами. Эти костные выступы заключены в толстую слизистую оболочку, называемую носовыми раковинами (рис. 5.7).

    Рисунок 5.7. Коронарный реформат КЛКТ, показывающий полость носа и верхнечелюстные синусы.(C) Верхнечелюстной синус. Верхнечелюстной синус является одной из четырех придаточных пазух носа - верхнечелюстной, клиновидной, лобной пазух и решетчатых лабиринтов. Дно глазницы образует крышу верхнечелюстной пазухи. Дно верхнечелюстного синуса обнаруживается в альвеолярной части, часто контактируя с твердой пластинкой вокруг моляров и опускаясь до межзубных перегородок (рис. 5.8).

    Рисунок 5.8. (a) Панорамная рентгенограмма. Верхнечелюстные синусы четко отображаются как рентгенопрозрачные с резкой демаркационной рентгеноконтрастной границей. (b-d) Сагиттальные и корональные реформаты КЛКТ в области премоляров и моляров, показывающие тесную связь между дном верхнечелюстного синуса и корнями зубов.

    Если решено делать синус-лифтинг, следует оценивать анатомию пазухи с особым акцентом на наличие перегородки и сосудисто-нервных каналов. Внутрипазушные перегородки растут от дна или стенок и простираются в просвет синуса (рис. 5.9). В зависимости от длины они могут частично делить синус на две или более полостей. Наличие перегородок может увеличить риск перфорации мембраны Шнайдера, особенно при доступе через латеральное окно при проведении синус-лифтинга. Кроме того, в зависимости от местоположения и высоты перегородок, возможно, потребуется изменить местоположение латерального окна. Во-вторых, необходимо определить местонахождение задней верхней альвеолярной артерии в боковой стенке верхнечелюстной пазухи (рис. 5.10). Обычно она определяется как вдавление или иногда прерывистый канал на боковой стенке верхнечелюстной пазухи. Повреждение этой артерии может вызвать обильное кровотечение во время операции. Для клинициста важно знать, что сосуд распознается не напрямую, а наличием углубления на боковой стенке, и при отсутствии этого признака его невозможно идентифицировать на КЛКТ. Таким образом, даже при отсутствии этого рентгенологического признака клиницисты должны думать о возможных осложнениях при повреждении сосуда.

    (D) Канал нижней челюсти. При планировании имплантации в боковом отделе нижней челюсти необходимо определить канал нижней челюсти и трассировать его ход по ветви и телу. На панорамных рентгенограммах канал виден как две отчетливые рентгеноконтрастные линии, простирающиеся от ветви до подбородочного отверстия, которое выглядит как рентгенопрозрачный овал, как правило, между корнями премоляров (рис. 5.11). На поперечных изображениях КЛКТ канал определяется как круглый или овальный просвет с кортикальными границами. Часто кортикальный слой канала может быть тонким или нечетким. Необходимо оценить канал по отношению к корням зубов и верхушке резидуального гребня. Анатомические вариации включают в себя раздвоенные нижнечелюстные каналы, вспомогательное подбородочное отверстие и переднюю петлю канала, в которой канал продолжается кпереди от подбородочного отверстия, делает петлю назад, а затем выходит через подбородочное отверстие. Часто отмечаются анатомические вариации, например, бифуркация канала нижней челюсти и наличие дополнительного отверстия (рис. 5.12).

    Рисунок 5.9. (a) Панорамная рентгенограмма и (b-d) КЛКТ-срезы при планировании имплантации в области моляров верхней челюсти справа. (b) Аксиальный реформат, на котором видно расположение поперечных сечений, изображенных на рисунке D. (c) Саггитальный реформат, показывающий перегородки, растущие из дна в передней области верхнечелюстной пазухи. (d) Группа поперечных сечений, которые демонстрируют перегородки и частичное деление верхнечелюстного синуса на камеры. Также обратите внимание на наличие остатка корня зуба.

    Рисунок 5.10. Верхнечелюстной синус на корональном реформате. Отмечается вдавление задней верхней альвеолярной артерии в стенке верхнечелюстного синуса (стрелка). Также обратите внимание на утолщение слизистой оболочки на дне синуса (широкая стрелка). Просвет синуса обозначен звездочкой.

    Рисунок 5.11. (a) Панорамная рентгенограмма, показывающая ход нижнечелюстного канала (короткие стрелки) и его выход через подбородочное отверстие (длинная стрелка). (B-d) Аксиальные, сагиттальные и поперечные сечения КЛКТ. Обратите внимание, как эти сечения обеспечивают лучшую оценку направления канала и местоположения подбородочного отверстия.

    Рисунок 5.12. Добавочное подбородочное отверстие. (А) Аксиальный реформат области премоляров нижней челюсти слева. (B) Кросс-секционные срезы КЛКТ, показывающие расположение канала нижней челюсти (белая точка) и выход канала нижней челюсти через два отдельных ментальных отверстия (стрелки).Иногда нижнечелюстной резцовый канал может быть выраженным и определяться как продолжение просвета канала вперед за пределами подбородочного отверстия в переднем отделе нижней челюсти. Кроме того, необходимо идентифицировать язычное отверстие, прилегающее к подбородочным бугоркам в переднем отделе нижней челюсти (рис. 5.13). Нижнечелюстной резцовый сосудисто-нервный пучок кровоснабжает и иннервирует передние зубы нижней челюсти. Если в переднем отделе нет зубов, то повреждение нижнечелюстного резцового нерва не вызывает никаких неврологических расстройств. Однако, повреждение кровеносных сосудов может привести к чрезмерному кровотечению, что может затруднить установку имплантатов.

    Рисунок 5.13. (a и b) Сагиттальный реформат КЛКТ переднего отдела нижней челюсти, показывающий расположение и ход язычных каналов и язычного отверстия. (C) Язычное отверстие обычно расположено между подбородочными бугорками, которые видны как небольшие выступы кортикального слоя с язычной стороны переднего отдела нижней челюсти по срединной линии.(Е) Анатомические вариации. Другими важными анатомическими вариациями для установки дентальных имплантатов являются поднутрения альвеолярного гребня. Они обычно отмечаются с язычной стороны в боковом отделе нижней челюсти (рис. 5.14) и с щечной стороны в переднем отделе верхней челюсти.

    Рисунок 5.14. Срезы КЛКТ через беззубую область в районе моляров нижней челюсти. Обратите внимание на лингвальный наклон альвеолярного гребня и выраженное поднутрение с язычной стороны нижней челюсти.Менее частой, но клинически значимой анатомической вариацией является canalis sinuosus, в котором находится передний верхний альвеолярный сосудисто-нервный пучок. Иногда этот канал простирается от дна полости носа через альвеолярный гребень верхней челюсти и прободает кортикальную пластинку с небной стороны (рис. 5.15). В зависимости от его размера повреждение этого сосуда может привести к чрезмерному кровотечению во время установки имплантата на данном участке.

    Рисунок 5.15. Canalis sinuosus. (А) Аксиальный реформат КЛКТ альвеолярного отростка верхней челюсти, показывающий носонебные каналы (толстая стрелка) и canalis sinuosus (тонкая стрелка), расположенный небно от клыка верхней челюсти. (Б) Кросс-секционные срезы, показывающее ход canalis sinuosus (тонкая стрелка) от дна полости носа (толстая стрелка) до кортикального слоя с небной стороны.Также необходимо оценить беззубый участок для выявления признаков патологии или измененной костной архитектуры. Например, нерегулярные литические изменения могут указывать на наличие остаточного воспаления. Кроме того, наличие чрезмерного склероза, например, в областях остеосклероза (рис. 5.16) или фибро-костных повреждений, может осложнить установку имплантатов.

    Рисунок 5.16. Реформат КЛКТ, показывающий наличие большого по площади остеосклероза в беззубом гребне. Это может усложнить остеоинтеграцию имплантата из-за редуцированной васкуляризации.

  4. Предварительная хирургическая и послеоперационная оценка аугментации костной ткани до установки имплантата. Если при первоначальной клинической и КЛКТ-оценке обнаруживается потребность в увеличении объема костной ткани до установки имплантата, КЛКТ предоставляет ценную информацию, которая определяет выбор и дизайн процедуры аугментации.

    КЛКТ обеспечивает отличную визуализацию патологических изменений в верхнечелюстном синусе, включая утолщение слизистой оболочки синуса, явления нарушения оттока слизи, полипы и мукоцеле (рис. 5.17). В зависимости от настроенной области сканирования такая патология пазухи может быть только частично визуализирована при КЛКТ-сканировании. В таких случаях может потребоваться дополнительное КЛКТ-сканирование, которое охватывает все придаточные пазухи носа для оценки общего состояния синусов, поскольку оно имеет отношение к процедуре увеличения синуса. При оценке синуса необходимо также оценить проходимость соустьев (рисунок 5.18).

    Рисунок 5.17. Поперечное (а) и сагиттальное (b) сечения, показывающие утолщения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (стрелка). Дно верхнечелюстного синуса просматривается как интактная кортикальная линия. (c и d) Куполообразные рентгеноконтрастные участки в верхнечелюстном синусе без признаков смещения или деструкции кости, указывающих на явление нарушения оттока слизи.

    Рисунок 5.18. Коронарный реформат верхнечелюстных синусов. Обратите внимание, что оба верхнечелюстных синуса четкие без признаков утолщения слизистой или других изменений мягкой ткани. Соустье с правой стороны обозначено стрелкой.КЛКТ также позволяет оценить местоположение донорских участков для трансплантатов в виде блоков, таких как подбородочный симфиз и ветвь нижней челюсти. Например, кортикальные костные трансплантаты часто забирают из боковой части тела нижней челюсти. Необходимо определить щечно-язычное расположение и ориентацию канала нижней челюсти, чтобы определить максимальную толщину трансплантата, который можно забрать, и предотвратить повреждение нижнего альвеолярного нерва.

    Также КЛКТ следует использовать для оценки результатов аугментации костной ткани (рис. 5.19 и 5.20). Доказательством успешной аугментации является вертикальное и/или горизонтальное увеличение альвеолярного гребня, успешная интеграция аллогенного или аутотрансплантата в подлежащую трабекулярную кость и отсутствие признаков любых местных воспалительных изменений внутри и вокруг трансплантата. Неудачи увеличения костного объёма в проекции дна верхнечелюстной пазухи могут вызвать воспалительные изменения в слизистой оболочке синуса, о чем свидетельствует ее утолщение (рис. 5.21).

    Рисунок 5.19. Сагиттальные (a и c) и поперечные срезы (b и d), показывающие предварительную хирургическую и послеоперационную оценку верхнечелюстного синуса. Обратите внимание на гетерогенный трансплантат на c и d, который сливается с прилежащей трабекулярной костью. Процедура аугментации дала дополнительную высоту и ширину для установки имплантатов.

    Рисунок 5.20. (а) Аксиальные и (б) поперечные срезы, показывающие приживание материала костного трансплантата, используемого для аугментации ширины гребня в области премоляров верхней челюсти. Обратите внимание, как материал трансплантата сливается с подлежащей трабекулярной костью.

    Рисунок 5.21. (a) Аксиальные, (b) сагиттальные и (c) корональные срезы, показывающие неудачу приживления материала для увеличения костного объёма в проекции дна верхнечелюстной пазухи. Имеется выраженное утолщение слизистой (маленькие стрелки), окружающее рассеянный рентгеноконтрастный материал трансплантата (большие стрелки). Обратите внимание на обструкцию соустья правого верхнечелюстного синуса за счет утолщения слизистой оболочки (кончик стрелы).
  5.  Составление плана лечения, основанного на протезировании, который учитывает эстетику и функцию. Общий успех протезирования на имплантатах зависит не только от остеоинтеграции имплантата, но и от достижения эстетических и функциональных контуров твердых и мягких тканей. Это особенно важно, когда имплантаты устанавливаются в эстетическую зону. Использование качественно сделанных рентгенографических шаблонов, которые определяют местоположения и контуры будущих реставраций, способствует достижению этой цели. Более сложные подходы включают использование сторонних программ, которые используют данные КЛКТ для разработки плана имплантационного лечения с помощью компьютерного моделирования (рисунок 5.22) и перевода этого плана в изготовленный с помощью компьютера хирургический шаблон. Использование такой технологии позволяет эффективнее сотрудничать клиницистам, участвующим в диагностике и планировании лечения, установки и восстановления на имплантатах. Успех имплантатов, размещенных с использованием изготовленных с помощью компьютера хирургических шаблонов, сопоставим с успехом имплантатов, установленных в соответствии с обычными процедурами. Однако, клиницисты должны знать о точности таких систем. Недавний метаанализ показал, что средняя ошибка в планируемом и установленном положении составляет 0,9 мм в точке входа и 1,3 мм на верхушке имплантата со средним угловым отклонением 3,5°. Важно отметить, что диапазон этих измерений был широким. Особенно важно, чтобы клиницисты выявляли источники ошибок в системах и надлежащим образом планировали соответствующую зону безопасности, чтобы избежать повреждения важных структур, таких как сосудисто-нервные образования.

    Рисунок 5.22. Компьютерное моделирование установки и протезирования на имплантате с использованием программного обеспечения Anatomage in vivo.
  6. Оценка осложнений после хирургического вмешательства.

    Визуализация с помощью КЛКТ также имеет ценность для послеоперационной оценки имплантата, в частности, для оценки потенциальных осложнений установки имплантатов. К ним относятся перфорации кортикальных пластинок (рис. 5.23) или прилежащих жизненно важных образований. Примером такой ситуации является пациент, у которого развивается боль, неврологические расстройства или нарушенное ощущения после установки имплантата в боковом отделе нижней челюсти. В таких ситуациях КЛКТ является методом выбора для предоставления информации о возможном повреждении канала нижней челюсти. Аналогично, пациентам, у которых проявляется подвижность имплантатов или признаки инфекции около участка с имплантатом, также должна быть проведена КЛКТ. При оценке этих участков важно, чтобы врач помнил, что артефакты, усиливающие рентгеновский спектр вокруг металлического имплантата, выглядят как рентгенопрозрачные области, и поэтому кость вокруг имплантата не может быть правильно оценена. Наконец, все пациенты, у которых планируется установка имплантата, должны быть визуализированы с помощью КЛКТ для оценки количества кости вокруг имплантата и для оценки положения имплантата по отношению к рядом стоящим важным структурам, таким как сосудисто-нервные пучки, верхнечелюстные пазухи и полость носа.

    Рисунок 5.23. (a) Панорамная рентгенограмма и (b) поперечный срез КЛКТ, сделанные для оценки имплантата, помещенного в область правого премоляра нижней челюсти. Обратите внимание на перфорацию и частичное обнажение у кортикальной пластинки с язычной стороны. Это четко видно на КЛКТ, но это не отображается на панорамной рентгенограмме.

Радиационный риск от КЛКТ-исследований

Замысел всех диагностических радиологических исследований заключается в том, что преимущества этих процедур намного перевешивают риски, связанные с радиационным воздействием. Как описано выше, существует твердое обоснование использования КЛКТ в качестве способа визуализации для дооперационного планирования имплантологического лечения и отдельных случаев для оценки послеоперационных осложнений при имплантации. Существует множество литературы о дозах облучения, полученных при КЛКТ-исследованиях. В этих дозиметрических исследованиях используют тканеэквивалентные антропоморфные фантомы для измерения поглощенной дозы на конкретных участках органов, и это затем используется для расчета эффективной дозы при конкретном КЛКТ-исследовании. Важно, чтобы врач понимал концепцию эффективной дозы - единицы, передающей вред от рентгенографического исследования, которая может использоваться для сравнения радиационных рисков между различными способами, протоколами визуализации и рентгенологическими процедурами, которые подвергают воздействию разные области тела. Например, риск исследования КЛКТ челюстно-лицевой области с эффективной дозой 40 микрозивертов считается примерно в 2 раза выше, чем риск от панорамной рентгенографии с эффективной дозой 20 микрозивертов.

Существуют значительные различия в дозах облучения у аппаратов КЛКТ от разных производителей. Кроме того, величина дозы облучения сильно зависит от конкретного используемого протокола, в частности от размера области сканирования. В таблице 5.1 приведены диапазоны эффективных доз для протоколов с малыми, средними и большими областями сканирования. При получении пациентом дозы облучения целесообразно описывать эти дозы относительно естественного фонового излучения. Они также включены в таблицу 5.1.

Исследование
Эффективная доза
Эквивалетный радиационный фон
Малая (ограниченная) область сканирования КЛКТ13-442-5
Средняя область сканирования КЛКТ
Стандартный протокол28-5483-65
Протокол с высоким разрешением68-6528-77
Большая область сканирования КЛКТ30-10734-126
Внутриротовые рентгенограммы
Окклюзионная рентгенограмма (флуоресцентный экран, прямоугольная коллимация)50,6
(флуоресцентный экран, прямоугольная коллимация)354
(флуоресцентный экран, круглая коллимация)17120
Панорамная (цифровая, ПЗС)14-242-3
Латеральная цефалометрия (цифровая, флуоресцентный экран)60,7

Таблица 5.1. Эффективные дозы разных протоколов КЛКТ и рентгенографических исследований челюстно-лицевой области.

* Дозы округлены до ближайшего целого числа. Y Расчет дней эквивалентного фона основан на ежегодном воздействии 3,1 млЗв. Для доз выше 10 мкЗв дни эквивалентного фона округляются до ближайшего целого числа.

Методические рекомендации и заключение о состоянии здоровья при использовании КЛКТ для диагностики и планирования имплантологического лечения пациента.

Несколько профессиональных организаций разработали рекомендации по использованию КЛКТ при диагностике в имплантологии и планировании лечения. К ним относятся Американская Академия Радиологии Полости Рта и Челюстно-лицевой области, Академия Остеоинтеграции, Европейская академия Остеоинтеграции, Международный конгресс оральной имплантологии и Международная научная группа по имплантологии (ITI). Американская Академия Радиологии Полости Рта и Челюстно-лицевой области особенно рекомендует, чтобы КЛКТ считалась методом выбора для дооперационной кросс-секционной визуализации потенциальных участков имплантатов. Аналогичным образом, Согласительная Группа Международного конгресса оральной имплантологии пришла к выводу: «так как трехмерная информация, полученная с помощью КЛКТ-сканирований, не может быть получена с использованием других методов 2D-визуализации, то практически невозможно предсказать, каким из этих случаев лечения не потребуется дополнительная информация до ее проведения». Учитывая твердые рекомендации профессиональных организаций относительно использования КЛКТ, клиницистам было бы разумно назначать КЛКТ для предварительной хирургической оценки всех пациентов в дентальной имплантологии. С этой целью клиницисты должны также знать о клинических недостатках, связанных с получением КЛКТ-изображений. В дополнение к конкретному участку имплантата все сканирования КЛКТ должны оценивать потенциальную патологию. По мере необходимости стоматологи, которые не очень хорошо разбираются в полном масштабе КЛКТ-визуализации, должны искать соответствующего компетентного специалиста, такого как оральный и челюстно-лицевой рентгенолог, для обеспечения полной интерпретации отображаемого объема.

Морданов Олег

stomweb.ru


Смотрите также