Морфология зубов и формирование доступа. Зубы нижней челюсти. Морфология зубов


Морфология зубов и формирование доступа. Зубы верхней челюсти

Центральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 22,5 мм

Коронка центрального верхнего резца, близкая к прямоугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с апроксимальной стороны, позволяет создать удобный эндодонтический доступ и идеально расположена для непосредственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подходит для начинающего врача, так как в нем канал непосредственно просматривается на треть длины. При наличии освещения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.

Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа, делают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба часто происходит уже во время первого внедрения. После ощущения "проваливания" в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвостовиком.

Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что полость пульпы открыта полностью. Для расширения полости доступа и придания ей окончательной формы может опять потребоваться фиссурный бор. В это время удаляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негерметичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные полости, проведя адекватное временное пломбирование.

Для корня довольно характерна конусовидная и резко сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение корневого канала приближается к треугольному в цервикальной части, постепенно округляясь ближе к апикальному отверстию. Несколько каналов в корне встречаются редко, но дополнительные и латеральные каналы встречаются часто. Апикальное отверстие редко расположено точно на верхушке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.

Латеральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 8-9 лет

Средний возраст формирования корня: 11 лет

Средняя длина: 22,0 мм

Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.

Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.

Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.

Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.

Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.

Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.

В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития "зуб в зубе", инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. "Зуб в зубе" наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование ("зуб в зубе") локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.

Верхний клык

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-15 лет

Средняя длина: 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.

Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении  "выметающего" движения этим бором откроется овальная полость пульпы.

По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.

Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.

Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.

Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.

Первый верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-11 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 20,6 мм

Первый верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым.

При утрате моляров на премоляры падает основная жевательная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы используют как опорные, что увеличивает воздействие на них вращательного момента. Дополнительные силы вращательного момента вместе с глубокими кариозными поражениями могут вызывать выраженную кальцификацию полости пульпы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоляров, что может осложнять выявление камеры пульпы.

Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щечно-небном направлении. После выявления устья врач должен точно определить наличие соустья, ведущего к устью другого канала. Направление корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. Видимое на обычном периапикальном снимке раздвоение корней может указывать на ротацию зуба. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение окклюзионного доступа, а при параллельных, наоборот, может потребоваться удаление ткани коронки по направлению к вершинам бугров. Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходящими временными пломбами.

Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся корни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами или "паутиной", с общим апикальным отверстием и возможным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологического зеркала. Определить строение канала поможет эндодонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.

Учитывая возможность вертикальных мезиально-дистальных переломов коронки или корня первого премоляра, перед эндодонтическим лечением нужно удалить все пломбы и тщательно исследовать коронку при волоконном освещении.

Для предотвращения вертикальных переломов коронки или корня после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Второй верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет

Средний возраст формирования корня: 12—14 лет

Средняя длина: 21,5 мм

Похожий на первый премоляр по форме коронки, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. При наличии щелевидного устья врач должен предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказано обратное.

Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиальнодистальном направлении шире, чем у первого премоляра.

Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбами.

Корень может иметь два отдельных канала, соединяющиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде "паутины". Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соавторами установили, что 75% вторых верхних премоляров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два отверстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изученных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти исследователи сообщили, что если два канала соединяются в один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой линии. Далее они указали, что "если на прямом периапикальном снимке корневой канал резко сужается или даже исчезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)".

Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.

Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов после эндодонтического лечения необходимо полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый "6-летний моляр", чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.

Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.

Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.

Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.

Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.

Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.

После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Второй верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-16 лет

Средняя длина: 20,0 мм

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах обычно можно выполнить без нарушения поперечного эмалевого валика. Второй моляр зачастую легко препарировать из-за прямолинейности доступа к устьям.

Отличительной особенностью морфологии второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.

Три устья могут формировать тупоконечный треугольник, а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего возникает необходимость удалить край дентина с целью создания прямолинейного доступа.

Осложнения при выполнении доступа происходят, если моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем работают коротким шаровидным бором, который лучше всего подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирования полости доступа. Затем для установления проходимости канала и его рабочей длины используют ручные инструменты малых размеров. После этого основной объем очистки и формирования можно выполнить при механической обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.

Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проекции под углом.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо полностью закрыть полость доступа. При показаниях сразу после эндодонтического лечения необходимо применить внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Третий верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-22 года

Средний возраст формирования корня: 18-25 лет

Средняя длина: 17,0 мм

Утрата первого и второго верхних моляров часто является причиной рассмотрения третьего моляра в качестве основного опорного зуба. Другим показанием для его эндодонтического лечения и покрытия коронкой является наличие полностью функционирующего третьего нижнего моляра.

Прежде чем рекомендовать лечение нужно тщательно исследовать морфологию корня. Многие третьи моляры имеют адекватно сформированный корень и хороший доступ, и нет причин, чтобы не проводить эндодонтическое лечение таких зубов.

Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема, и прежде чем обещать успешный исход лечения, рекомендуем исследовать морфологию корневого канала.

Проблему доступа может упростить использование механических файлов в эндодонтическом наконечнике. Предварительное изгибание инструментов облегчит их продвижение по извитым каналам.

Учитывая, что после лечения обязательно будет выполнено покрытие зуба коронкой, доступ для лучшей видимости и удобства работы можно слегка расширить. Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и кальцификаты пульпы нужно удалить до начала лечения.

Некоторые третьи моляры могут иметь только один, некоторые — два, но большинство имеет три канала. Их устья могут располагаться в виде треугольника или почти по прямой линии.

Читайте также: Морфология зубов и формирование доступа. Зубы нижней челюсти

stomport.ru

Глава 1 Общая морфология зубов |  Читать онлайн, без регистрации

Глава 1 Общая морфология зубов

Зубы (dentes) – органы, состоящие из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент) и пульпы, принимающие участие преимущественно в механической обработке пищи (рис. 1).

Рис. 1. Общая анатомия зуба (схема).

1 – коронка зуба; 2 – шейка зуба; 3 – корень зуба; 4 – бугорок зуба; 5 – пояс; 6 – верхушка корня зуба; 7 – эмаль; 8 – дентин; 9 – пульпа зуба; 10 – пульпа коронки; 11 – пульпа корня; 12 – дополнительное ответвление канала корня; 13 – цемент; 14 – отверстие дополнительного ответвления канала корня; 15 – острие зуба; 16 – полость зуба; 17 – рог пульпы; 18 – полость коронки; 19 – канал корня зуба; 20 – верхушка острия; 21 – отверстие верхушки корня зуба.

Основу зуба составляет дентин, который ограничивает полость зуба (cavitas dentis). В полости находится пульпа зуба, обеспечивающая его трофику. Снаружи часть дентина покрыта эмалью, а часть – цементом.

В каждом зубе выделяют коронку (corona dentis), корень (radix dentis) и шейку (cervix dentis). К о р о н к а представляет собой часть зуба, соответствующую расположению эмали. К о р е н ь отграничен от коронки линией эмалево-цементного соединения. Ш е й к а  з у б а – это часть зуба, которая находится между коронкой и корнем. По л о с т ь з у б а представлена полостью коронки (cavitas coronalis) и каналом (каналами) корня зуба (canalis radicis dentis).

Корни зубов у человека располагаются в альвеолах альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (текодонтная система). Соединение зуба в зубной альвеоле называют вколачиванием (gomphosis), или зубо-альвеолярным соединением (articulatio dentoalveolaris).

Зуб рассматривают в разных позициях в естественном для него положении. Положение зуба перед исследователем носит название нормы зуба. Принято рассматривать зуб в следующих нормах: вестибулярной, язычной, окклюзионной, медиальной (мезиальной) и дистальной. При описании зуба дают характеристику границ (контуров зуба) и рельефа его поверхностей.

Зубы, занимающие одноименную позицию по отношению к зубу противоположной стороны зубной дуги (антимеры), имеют особенности строения, которые позволяют определить принадлежность зуба к одной из сторон (латерализовать его). К основным признакам латерализации относятся: признак угла коронки, признак кривизны коронки и признак положения корня.

В процессе онтогенеза происходит полная замена зубов одной генерации (молочных) зубами другой генерации (постоянными). Такой тиПсмены зубов называется дифиодонтным. Для человека характерно наличие в одной зубной дуге различных по размерам и форме зубов (гетеродонтная система). По признаку гетеродонтности выделяют несколько групП(форм, классов) зубов.

Закономерности морфологии зубов, присущие зубочелюстной системе человека в целом, а также различия в строении между классами зубов и зубами в пределах класса объясняют с позиции гипотезы морфогенетических полей [Butler P.M., 1939; Dahlberg A.A., 1945]. Согласно этой гипотезе, выделяют ряд полей, или областей, воздействия генов, обусловливающих морфологические признаки зубной системы в целом (общие поля) и особенности строения зубов отдельных классов (класс-специфические поля).

Уподобление зуба, расположенного на границе с другим классом, зубам соседнего класса, объясняют «наложением» соседних класс-специфических полей. Область наиболее интенсивного проявления воздействия поля называют его полюсом, а зуб, находящийся в полюсе, – ключевым, или стабильным. Ключевой зуб характеризуется наиболее высоким уровнем дифференциации, расположен по мезиальной границе каждого класса и в наименьшей мере подвержен редукции.

В эволюции зубной системы человека о редукции свидетельствуют уменьшение размеров и выраженность морфологических признаков зубов.

Проявления редукции увеличиваются по мере удаления от ключевого зуба и характерны для вариабельных зубов, расположенных в дистальных отделах каждого класса (группы).

Среди постоянных зубов по форме, размерам и функциональным особенностям выделяют четыре группы: резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры) и большие коренные зубы (моляры). Постоянные резцы, клыки и премоляры прорезываются на месте молочных резцов, клыков и моляров и относятся к замещающим зубам. Постоянные моляры прорезываются позади молочных и поэтому называются добавочными.

Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба – одонтомера, который представляет собой гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Наиболее близок по структуре к одонтомеру однокорневой зуб. На коронке одонтомера с вестибулярной стороны находятся вертикальные валики (как правило, их три). На язычной стороне имеются главный (треугольный) гребешок и краевые гребешки – мезиальный и дистальный, разделенные бороздами. У основания коронки одонтомера располагается пояс. Пояс зуба, с филогенетической точки зрения, является основной репродуктивной зоной, которая дает начало образованию язычного бугорка (у места слияния краевых гребешков).

Типичным по структуре для одонтомера является клык. При редукции главного бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров, согласно конкресцентной теории [Матвеев Б.С.,1962], образуются многобугорковые (многокорневые) зубы. Зная конструкцию одонтомера, легко объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Бугорки жевательной поверхности, каждый из которых соответствует острию одного одонтомера (cuspis dentis), разделены бороздами первого порядка.

Структурные компоненты в пределах одонтомера (треугольный и краевые гребешки) отграничены менее глубокими бороздами второго порядка.

Появление дополнительного одонтомера отражается на форме зуба («моляризация» премоляров при трехбугорковой и трех-корневой их форме, выраженность «системы Карабелли») и сопровождается образованием борозд третьего порядка.

Несмотря на принятые в современной номенклатуре названия анатомических деталей зуба, некоторые его структуры в литературе авторы называют по-разному. Поэтому обозначение морфологических элементов зуба также целесообразно интерпретировать с учетом формы одонтомера. Так, например, у премоляров верхней челюсти по мезиальному и дистальному краям окклюзионной поверхности проходят гребешки, которые называют поперечными гребешками [71], краевыми гребешками [89], аппроксимальными краевыми выступами [35].

Рассматривая зуб с позиции преобразования одонтомеров, следует отметить, что у бугорков жевательной поверхности уже имеются краевые гребешки, отделенные от треугольного неглубокими бороздами (второго порядка), степень выраженности которых варьирует в широких пределах.

«Слияние» двух одонтомеров происходит при участии гребешков, расположенных по аппроксимальным контурам жевательной поверхности поперечно зубной дуге. Поэтому названия этих гребешков в наибольшей мере отвечают термину, используемому G.Olivier [71] – «поперечные гребешки» (мезиальный и дистальный).

velib.com

Морфология зубов и формирование доступа. Зубы нижней челюсти

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9 лет

Средняя длина: 20,7 мм

Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.

Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.

Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.

Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.

Латеральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 21,1 мм

Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.

Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.

Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.

Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.

В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания: 9-10 лет

Средний возраст формирование корня: 13 лет

Средняя длина: 25,6 мм

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.

Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 21,6 мм

Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.

В одном исследовании сообщалось, что "второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров"[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.

В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.

Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров

По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-14 лет

Средняя длина: 22,3 мм

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.

Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.

Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 21,0 мм

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.

Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.

Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.

Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.

Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.

Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради "щадящей" подготовки, которая может стать причиной неудачи.

Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов "они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью... Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне".

В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-15 лет

Средняя длина: 19,8 мм

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.

Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.

Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.

Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Третий нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-21 год

Средний возраст формирования корня: 18-25 год

Средняя длина: 18,5 мм

Непредсказуемый в анатомическом отношении, третий нижний моляр нужно оценивать по форме его корня. Хорошо сформированные коронки часто располагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Несмотря на анатомические особенности, большинство таких зубов можно успешно лечить эндодонтически, но отдаленный прогноз определяется именно площадью поверхности контакта корня с костью.

Врач может выявить один канал, широкий в устьевой части и сужающийся к единственному апикальному отверстию. Доступ делают через мезиальную половину окклюзионной поверхности коронки. Дистально изогнутые корни часто не позволяют делать широкую полость доступа. Условия для доступа затруднены из-за положения в зубном ряду, но обработку можно облегчить за счет использования механических файлов в наконечниках с озвратно-поступательным вращением.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить адекватными временными пломбами. Если зуб несет большую жевательную нагрузку, то после эндодонтического лечения показано полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Читайте также: Морфология зубов и формирование доступа. Зубы верхней челюсти

stomport.ru

Морфология зубов

Начиная с ранней работы Hessи до последних исследований, демонстрирующих анатомические особенности строения системы корневых каналов, было установлено, что корень с плавно расширяющимся каналом и одним апикальным отверстием является скорее исключением, чем правилом. В большинстве зубов исследователи выявили наличие корней с несколькими апикальными отверстиями, выступами, трехгранными поверхностями, петлями, разветвлениями дополнительных каналов и т.д. к лечению зуба студент и врач должны подходить понимая, что эти «отклонения» встречаются настолько часто, что должны рассматриваться как нормальная анатомия канала.

Прошло уже более ста лет с тех пор, как были сформулированы основные принципы лечения корневых каналов. Они включают поиск и прохождение каналов, их механическую и медикаментозную обработку, герметичную обтурацию. С применением целого арсенала аппаратурных и медикаментозных средств эндодонтия достигла впечатляющих результатов, однако нерешенные проблемы есть и сегодня.

Насколько успешно проводиться лечение, мы можем увидеть из исследования, проведенного Боровским Е.В.относительно качества пломбирования каналов моляров. Как видно из результатов (табл. 1) полная обтурация всех трех каналов достигается только лишь в 4% случаев.

Качество пломбирования

Число вылеченных зубов

Доля от общего числа, %

Полная обтурация 3 каналов

27

4,02 %

Все каналы не пломбированы

25

3,73%

Полная обтурация 2 каналов

111

16,54%

Частичная обтурация 3 каналов

163

24,29%

Частичная обтурация 2 каналов

137

20,41 %

Частичная обтурация 1 канала, 2 канала не пломбированы

197

29,36%

табл. 1 Качество пломбирования корневых каналов моляров

Боровский также отмечает, что процент осложнений при эндодонтическом лечении находится в зависимости от групповой принадлежности зуба (табл.2).

Группы зубов верхней челюсти

Доля осложнений, %

Группы зубов верхней челюсти

Доля осложнений, %

Центральный резец

9,0

Центральный резец

7,79

Боковой резец

10,82

Боковой резец

8,10

Клык

8,82

Клык

4,76

1 -и премоляр

9,23

1-й премоляр

11,43

2-й премоляр

5,88

2-й премоляр

4,54

1 -и моляр

8,95

1-и моляр

7,08

2-й моляр

8,70

2-й моляр

2,00

Методы определения анатомического строения корня

Сложная анатомия системы корневых каналов часто является невидимой. До начала инструментальных воздействий врач должен использовать все имеющиеся средства для определения анатомического строения корня.

Существует несколько методик и способов определения строения корневых каналов:

  1. Если на снимке видно, что канал в области корня внезапно обрывается, то предполагают его разделение на 2 или 3 канала меньшего диаметра. Для подтверждения этого выполняют другой снимок под мезиальным углом 10-300. На нем выявится большее количество корней или множественные вертикальные линии, являющиеся поверхностями периферических участков дополнительных корней.

  2. Рентгенография позволит также распознать многие анатомические «аномалии», участки латерального рентгенологического просветления, указывающие на наличие латеральных или дополнительных каналов; внезапный обрыв широкого канала, означающий его бифуркацию; колбовидное утолщение, указывающее, что верхушка изогнута по направлению к лучу рентгеновского аппарата или от него; множественные вертикальные линии, указывающие на вероятность тонкого корня, который в поперечном сечении имеет форму песочных часов и может быть перфорирован.

  3. Эндодонтический зонд, введенный в устье, поможет определить направление каналов, выходящих из основной пульпарной камеры.

  4. При исследовании ручным инструментом можно выявить изгибы, обструкции, разделение корня и дополнительные устья каналов.

  5. С помощью волоконной оптики выявляют дентикли, локализацию устьев и переломы.

  6. Знание анатомии корневого канала будет побуждать врача всегда искать устья дополнительных каналов там, где они встречаются, например, четвертый канал первого постоянного верхнего моляра обычно располагается между мезиально-щечным и небным каналами вдоль соустья.

  7. Кроме, того знание процесса формирования корня может предохранять врача от осложнений при инструментальной обработке.

Выделяют 4 типа корневых каналов (Weine):

  1. – выделяется 1 канал от пульпарной камеры до верхушки корня

  2. если 2 канала идут от камеры и недалеко от верхушки корня сливаются в один

  3. когда 2 канала идут раздельно от камеры до верхушки корня зуба

  4. когда 1 канал идет от камеры и разветвляется недалеко от верхушки на 2 раздельно заканчивающихся канала.

studfiles.net

Основы и значение морфологии зуба

Yamamoto: Эстетику люди понимают по-разному. Например, зубной протез с симметрично поставленными зубами без индивидуальных признаков, по-моему, не имеет ничего общего с эстетикой. Однако я часто слышу именно такие требования от многих врачей-стоматологов, которые, видимо, придерживаются другого мнения. Один врач не принял работу, в которой были скопированы «явления абразии», объясняя это тем, что его пациентка — женщина. Я не уверен в том, что женщине понравится протез без индивидуальных признаков. Однако эти требования могут исходить не только от врача. Если мы начнем обсуждать этот вопрос, дискуссии не будет конца. Кроме того, мы не должны забывать о значении формы коронки и ухода за ней для десен. Но, думаю, это особая тема, требующая внимательного и серьезного подхода, которую следует обсуждать отдельно от чисто технических вопросов.

Наша цель — это изготовление протеза, как можно более схожего с естественными зубами. Когда мы говорим о морфологии, надо обращаться к естественным зубам. Так, даже сложные теории окклюзии или представления об идеальных контурах зубов в связи с пародонтом сложились не на пустом месте. Речь здесь все больше шла о модификациях (правда, незначительных) морфологии естественных зубов. В связи с этим я считаю, что техника создания формы искусственного зуба должна основываться на знаниях морфологии естественного зуба. Вопрос будет звучать так: «Как нам изготовить зубы, которые выглядят естественными?»

Рис. 1. Клиническое наблюдение. Слева — до лечения; справа — после лечения. Сравнение двух снимков помогает понять значение морфологии отдельных зубов. Справа: видно, что детали зуба не поняты. Гармония нарушена. Бросается в глаза неверно оформленный зуб. Основой эстетики является морфология отдельных зубов. Ширина зуба 11 слегка уменьшена для устранения нахлеста зуба 12, так как щель между этими зубами очень узкая (Miyoshi).

Kataoka: Согласен. Когда мы замещаем один зуб, надо попытаться сымитировать прежний естественный, поэтому дискуссия о технике контури-рования формы искусственного зуба должна начаться с вопроса об имитации естественных зубов.

Miyoshi: Мнения об эстетичности того или иного протеза могут расходиться. Однако, если врач требует работы с высоким эстетическим эффектом, техник должен выполнять ее с учетом свойств естественных зубов.

Q. Z.: Какая техника помогает изготовить естественно смотрящиеся зубы?.

Yamamoto: В общем, исходят из того, что в случаях, когда соответствующий зуб еще сохранен в других квадрантах той же челюсти, его надо сымитировать. Начинать эту работу следует с вопроса: какие основные специфические принципы должны учитываться при оценке морфологии сохранившегося зуба?.

Kataoka: Эти принципы включают больше, чем просто анализ двухразмерных анатомических признаков зуба (губная пластина, углубления и фиссуры). Все чаще приходится иметь дело с индивидуальными признаками, определяющими морфологию зуба.

Miyoshi: Если зубной техник действительно старается овладеть упомянутыми основными принципами морфологии, он будет иметь предпосылки для изготовления естественно смотрящихся зубов. Дело не в том, чтобы составить перечень заданных морфологических свойств и перейти к передаче деталей зуба. Только поняв основные принципы передачи морфологических признаков последнего, можно овладеть критическими предпосылками изготовления протезов (рис. 1).

Рис. 2. Вырезание модели из гипсового блока (с несколькими зубами или с полным комплектом зубов) очень полезно для студентов. Они знакомятся с различными ассиметрия-ми прикуса, постановкой зубов, перекрыванием соседних зубов. Такую информацию нельзя получить, занимаясь только вырезанием отдельных зубов (Kataoka).

.

.

.

Yamamoto: Итак, для изготовления зубного протеза, хорошо передающего морфологию естественных зубов, необходимо четко представлять все их детали. Особенно важно правильно передать форму зуба. Основные знания морфологии коронки можно приобрести из учебников или в процессе обучения на курсах усовершенствования. Овладеть навыками передачи морфологических деталей и их взаимосвязи можно только путем постоянных упражнений по моделированию коронки зуба. Этому не научишься только по книгам.

Kataoka: Я полностью разделяю Ваше мнение. Чтобы суметь смоделировать естественно смотрящиеся искусственные зубы, надо очень хорошо представлять натуральный зуб. Очень хорошим упражнением, способствующим приобретению таких навыков, является графическое изображение удаленного зуба или модели челюсти оригинальных размеров и в увеличенном виде.

Иногда я наблюдаю, как моделируют форму зуба, не имея перед глазами образца, а лишь представляя его. По-моему, это большая ошибка. Отдельно процесс моделирования не поможет, если не иметь перед глазами образца естественного зуба. Однако вырезание модели из гипсового блока очень полезно (рис. 2). Это даст хорошую информацию о положении зуба, межзубных промежутках и асимметрии.

Yamamoto: В керамике окончательное получение формы искусственного зуба называют конту-рированием. При этом стараются визуально «схватить» форму естественного зуба (умение видеть) и заставить руки четко воспроизвести увиденное.

Miyoshi: Это легче сказать, чем сделать.

Yamamoto: Да. Может, это звучит банально, но тот, кто так считает, не понимает основных принципов естественной формы зубов.

Kataoka: Техника контурирования отражает то, что знает зубной техник о естественных зубах.

dentaltechnic.info

STOMWEB - Статья - Морфология зубов и корневых каналов

James L. Gutmann and Bing Fan 2341

Пульпа зубов имеет большое количество форм и конфигураций. Таким образом, исчерпывающие знания о морфологи зубов, точная интерпритация рентген-снимков, адекватный доступ и исследование пульповой камеры, являются главными предпосылками для проведения всех хирургических и не хирургических процедур с корневыми каналами. Для повышения качества этого исследования и интерпритации, необходимы увеличение и освещение. Клиницисты соперничают в проведении адекватного расширения, формирования, очистки, дезинфекции и обтурации пульповой камеры, чтобы получить прогнозируемые исходы после проведения данных процедур.  Однако, сложно получить оптимальный результат, если доступ не сформирован правильно. Таким образом, необходимо знать о сложности строения системы корневых каналов, чтобы понимать основные принципы и проблемы, которые заключаются в обеспечении доступа.

Сложность строения системы корневых каналов лучше понимать посредством знания анатомии зуба и интерпритации радиологического исследования. Необходим тщательный анализ двух или более периапикальных рентген-снимков, сделанных в разных проекциях.

Исследования проводимые в некоторых клинических случаях с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) дают очень важную информацию о строении системы корневых каналов. Однако, наклон рентгеновской трубки имеет большое значение в возможности определять вариативность строения системы корневых каналов в различных зубах. Например, в премолярах, если выставить горизонтальный угол в пределах от 20 до 40 градусов, количество корневых каналов, определяемых на первых и вторых премолярах верхней челюсти и нижних первых премолярах совпадает с действительным их колличеством. Но, на премолярах нижней челюсти, только  только горизонтальный угол в 40 градусов, корректно отображет строение корневых каналов. Необходимо тщательное исследование каждого рентген-снимка перед и во время проведения процедур с корневыми каналами, потому что многие зубы имеют необычное строение корневых каналов. К сожалению, интерпритация традиционных рентген-снимков не всегда даст корректные результаты в оценке строения, в частности, когда была сделана только вестибуло-оральная проекция. В одной статье, провели рентген-исследование 790 удаленных нижних резцов и премоляров для оценки  частоты раздвоения корневого канала в корне. Интерпретируя внезапное исчезновение сужения корневого канала, как признак его разделения, по типу бифуркации (рис. 5-1), результат был провальным, поскольку не удалось идентифицировать верхнюю треть этого разделения, используя снимок в одной проекции. Таким образом,  оценка системы корневых каналов более точна, когда происходит анализ информации, полученной, отталкиваясь от нескольких рентгеновских проекций, в комплексе с клиническим исследованием строения зуба. Как альтернатива, последние разработки в микро-компьютерной томографии, сканирующих зубы, очень сильно повышают объективность клинической оценки  сложностей и зависимостей, обнаруженных в корневых каналах  во время трехмерного исследования.

Рис. 5-1 А .Резкое исчезновение большого канала в первом нижнечелюстном премоляре свидетельствует о наличии бифуркации. В. То же актуально и для верхнечелюстных первых премоляров.

Основными задачами в проведении процедур с корневыми каналами являются адекватное расширение, формирование, очистка и дезинфекция вместе с их обтурацией приемлимыми пломбировочными материалами. Случается, что корневой канал, либо его ответвления, остаются незамеченными, что в итоге приводит к невозможности достижения вышепоставленных задач. Таким образом, использование множества инструментов, в частности, увеличения и освещения,  имеет огромное значение в достижении этих целей более прогнозируемо.

Первоначально важными мероприятиями для определения строения пульповой камеры и локализации устьев корневых каналов являются: несколько предоперационных рентген-снимков, КЛКТ, проверка дна пульповой камеры с помощью зонда, оценка изменений цвета дентина, устранение нависающих краев с помощью ультразвука, прокрашивание дна пульповой камеры с помощью 1% р-ра метиленового синего, проведение теста «пузырьков шампанского» с помощью гипохлорита натрия (рис. 5-2), представление анатомии пульповой камеры от ранее изученных материалов, а также обнаружение кровоточащих точек устьев корневых каналов. Последовательные апликации 17% р-ром этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и 95% спиртом рекомендованы для эффективной очистки и высушивания пульповой камеры перед визуальной оценкой.

Рис. 5-2 Оставленный в пульповой камере гипохлорит натрия может помочь обнаружить кальцифицированные устья корневых каналов. Маленькие пузырьки будут появляться в растворе, показывая расположение устьев. Это лучше видно в микроскоп.

Рекомендовано использование дентального операционного микроскопа (ДОМ), который предназначен для обеспечения большого увеличения, повышения уровня освещения и улучшения визуализации, определения устьев корневых каналов через правильно сформированный коронарный доступ (Рис. 5-3). Удаление дентина, который может скрывать локализацию этих устьев также становится более легким с использование микроскопа. Дентальный микроскоп также помогает определить наличие дополнительных каналов (в т.ч. срединно-небный канал, который определяется у многих первых и вторых моляров верхней челюсти), имея преимущество, за счет большого увелечения, по сравнению с невооруженным глазом и бинокулярными лупами. Дополнительные исследования определили, что использование дентального микроскопа повышает вероятность определения срединно-небных каналов более чем в 90% случаев в первых молярах верхней челюсти и в 60% вторых. Эти исследования показывают, что увеличение и освещение очень сильно улучшают возможность идентификации строения пульповой камеры, позволяя клиницистам получать лучшие результаты после проведения любой манипуляции, связанной с корневыми каналами зуба.

Рис. 5-3 Дентальный операционный микроскоп (ОМ) значительно улучшает возможность определения коронарной анатомии корневых каналов.

Несмотря на все преимущества технологии, также имеются другие точки зрения и разногласия. Для примера, одна группа исследователей определила, что и микроскоп, и бинокулярные лупы были одинаково эффективны в определении срединно-небного канала верхнечелюстных моляров, в то время как другие исследования показали, что микроскоп существенно не повышает возможность определения локализации каналов. Однако, согласие было достигнуто в том, что дентальный микроскоп за счет увеличения и освещения улучшает возможность визуализации гребней, на дне пульповой камеры, под которыми могут скрываться устья, а также помогает различать стенки и дно камеры за счет различия их цвета.

Составляющие системы корневых каналов

Пульпу зуба часто называют системой корневых каналов из-за сложности ее строения, потому как она не имеет формы просто цилиндрической трубки (Рис.5-4). Границы этой системы, как правило, соответствуют внешним контурам зуба. Однако, такие факторы, как: старение, заболевания, травмы и окклюзия могут изменять ее форму и размеры из-за образования вторичного и третичного дентина (Рис. 5-5). Система корневых каналов делится на два отдела: пульповая камера, которая расположена в анатомической коронке зуба, а также пульпа корневых каналов, которая определяется в корне. Имеются также и другие особенности, такие как : рога пульповой камеры; дополнительные, латеральные и фуркационные каналы; устья корневых каналов; апикальные ответвления и отверстия. Рога пульпы важны тем, что пульпа, которая находится в них часто вскрываются посредством кариеса, травмы или механических вмешательств, что обуславливает проведение процедур связанных с живой пульпой, либо корневыми каналами. Также, рога пульпы могут все время меняться, в связи с быстрой минерализацией, которая происходит за счет формирования заместительного дентина и изменяет форму и размер пульповой камеры.

Рис. 5-4 Основные анатомические компоненты системы корневых каналов

Рис. 5-5 А. Формирование заместительного дентина и редукция пространства пульповой камеры. В. Кальцифицированное сужение корневого канала в месте, где он покидает пульповую камеру.

Корневой канал открывается воронкообразным устьем, непосредственно на или немного апикальнее пришеечной линии и заканчивается отверстием, которое открывается на поверхности корня или не доходя до 3 мм до рентгенологической верхушки. Почти все корневые каналы изогнуты, преимущественно в вестибуло-оральном направлении. Эти изогнутости могут доставлять проблемы во время формирования и расширения корневого канала, потому как они не определяются на стандартном двухмерном снимке. Часто разные проэкции становятся необходимыми для определения их наличия, направления и сложности. Искривление может плавно идти по ходу всего канала или резко начаться в области верхушки. Также могут определяться двойные S-образные искривления корневого канала. В большинстве случаев, колличество корневых каналов соответсвует колличеству корней,  однако овальные корни могут иметь несколько каналов.

Дополнительные каналы это тонкие ответвления в горизонтальном, вертикальном или латеральном направлениях от пульпового пространства к периодонту. В 74 % процентах случаев они определяются в апикальной трети корня, в 11% в средней трети, и в 15 % в пришеечной. Дополнительные каналы содержат в себе соединительную ткань и сосуды, но не являются главным кровоснобжающим звеном для пульпы. Они формируются из-за окружения периодонтальных сосудов Гертвиговским влагалищем во время формирования и кальцификации зуба. Они могут играть значительную роль в развитии заболевания, являя собой пути прохождения раздражителей от пульпы к периодонту, хотя главной причиной воспалительного процесса может являться распространение инфекции из другого места.

Дополнительные каналы, которые расположены в бифуркациях и трифуркациях мнокорневых зубов называются фуркационными каналами (Рис. 5-6). Эти каналы формируются в результате отграничения периодонтальных сосудов во время слияния оболочек, которые в последующем становятся дном пульповой камеры. В нижнечелюстных молярах эти каналы представлены в трех вариациях (Рис. 5-7). В таблицах 5-1 и 5-2 представлена вероятность наличия фуркационнах каналов для каждого зуба.

Таблица 5-1

Таблица 5-2

Рис. 5-6 Демонстрация фуркационного канала в нижнечелюстном первом моляре (FC, стрелки). F, фуркация; PC, дно пульповой камеры; RC, корневой канал.

Рис. 5-7 Дополнительные каналы встречаются в трех вариациях в нижнечелюстных первых молярах. А. в 13% одиночный фуркационный канал проходит от пульповой камеры в межкорневую зону. В, в 23% латеральный канал проходит от коронарной трети большего корневого канала в фуркационную область (80% проходят от дистального корневого канала). С, около 10% имеют обе вариации

Основываясь на исследованиях сканирующей электронной микроскопии, диаметр фуркационных отверстий на нижнечелюстных молярах варьируется от 4 до 720 мкм. Колличество фуркационных каналов варьируется от 0 до 20 на каждый корень. Отверстия на дне всех пульповых камер и фуркационных поверхностей были обнаружены в 36% верхнечелюстных первых молярах, 12 % вторых молярах, 32% нижнечелюстных первых молярах, и 24 % нижнечелюстных вторых моляров (Рис. 5-8). Зубы нижней челюсти имеют большую вероятность наличия отверстий на дне пульповой камеры и фуркационного пространства (56%), чем зубы верхней челюсти (48%). Не было обнаружено зависимостей между наличием дополнительных каналов и появлением кальцификатов в пульповой камере на протяжении от дна полости до фуркации. Радиография, как правило, не показывает наличие фуркационных и латеральных каналов в коронарной части корней. В одном исследовании, проведенном на 200 постоянных моляров, дно пульповой камеры было окрашено 0.5 % р-ром фуксина. Фуркации были обнаружены в 24% молярах верхней и нижней челюсти, 20% первых моляров верхней челюсти и 16% моляров нижней. Воспаление в пульпе может проходить в периодонт через эти каналы, и, как результат, иметь деструкции периодонта только в области фуркации,  без явных других парадонтальных патологий. Также, длительное присутствие поражений периодонтальной фуркации может иметь влияние на коронарную и корневую пульпу через эти дополнительные канальцы.

 Рис. 5-8 Электронная микрофотография дна пульповой камеры первого моляра нижней челюсти. Обнаруживаются множественные дополнительные отверстия (показаны стрелками), варьирующиеся от 20 до 140 мкм. (×20.) В, Электронная фотография пространства фуркации первого моляра нижней челюсти. Обнаруживаются множественные дополнительные отверстия (х30). D, Дистальный канал; М, мезиальные каналы

Анатомия корневых каналов

Общие знания о строении корневых каналов и их встречающихся вариациях - базовая рекомендация для достижения успеха по время проводимых с ними процедур. Значение анатомии корневого канала было подчеркнуто исследованиями, которые демонстрируют, что природные вариации строения  корневого канала имеют большее значение, чем их изменения, которые происходят во время инструментального расширения и формирования для достижения поставленных целей.

От ранних работ Preiswerk в 1912, Fasoli и Arlotta в 1913,  Hess и Zurcher в 1917, до более современных исследований, демонстрирующих анатомические сложности системы корневых каналов, становится понятно, что корень с конусным каналом и одиночным отверстием, скорее исключение, чем правило. Исследования показали множественные отверстия, дополнительные каналы, плавники, дельты, внутриканальные соединения, петли, С-образные каналы, фуркационные и латеральные каналы в большинстве зубов (Рис. 5-9). Следовательно, сложная анатомия должна уже рассиатриваться в качестве нормы. Первый премоляр на рис 5-10, А, хороший пример сложной анатомии. Дополнительный корень не определяется на предоперационной радиографии (Рис. 5-10, В). Рис. 5-11 показывает попереченое сечение подобного зуба. Этот зуб имеет хорошую, лентообразную систему корневых каналов, а не две раздельных. Оба этих зуба доставляют сложности при локализации канала и получении поставленных задач, которые должны быть достигнуты в проведении манипуляций с ними. Обычно, корневые каналы имеют сложную траекторию, начинаясь от устья и заканчиваясь апексом. Система корневых каналов комплексна, каналы могут разветвляться, делиться и соединяться. Weine разделил системы корневых каналов на четыре основных типа. Другие исследования, использующие очищенные зубы, в которых система корневых каналов была окрашена с помощью гематоксилина, показали гораздо большую вариативность строения системы корневых каналов. Вследствие этого, авторы определили восемь конфигураций корневых каналов, которые могут быть кратко описаны как (Рис. 5-12):

Рис. 5-9 Сканы микрокомпьютерной томографии показывают многообразие конфигураций каналов, показывающие анатомическую сложность системы корневых каналов.

Рис. 5-10 А. Первый премоляр нижней челюсти с тремя раздельными корнями. В, Рентгенография в трех проекциях. Маленькие каналы отходят от основного, создавая конфигурацию, которую очень сложно препарировать и обтурировать биомеханически

Рис. 5-11 Поперечные срезы зубов, подобных показынным на рис 5-10 демонстрирующие уникальность строения системы корневых каналов, в частности его ленточную и С-образную конфигурации.

 Рис. 5-12 Схематическое изображение конфигурации корневых каналов по Vertucci.

Тип I : одиночный канал продолжающийся от пульповой камеры до апекса (1).

Тип II : Два раздельных канала, выходящих из пульповой камеры и соединяющихся недалеко от апекса, формируя один канал (2-1).

Тип III : Один канал выходит из пульповой камеры и делится на два в корне; два затем сливаются и выходят как один канал (1-2-1).

Тип IV: Два раздельных, четких канала проходят от пульповой камеры к апексу (2).

Тип V: Один канал выходит из пульповой камеры и делится недалеко от апекса на два раздельных, отчеливых канала с отдельными апикальными отверстиями (1-2).

Тип VI: Два раздельных канала выходят из пульповой камеры, сливаясь в корне, а затем разделяются недалеко от апекса и выходят, как два отчетливых канала (2-1-2).

Тип VII: Один канал выходит из пульповой камеры, делится, затем соединяется в корне, а в конечном результате опять делится на два отчетливых канала недалеко от апекса (1-2-1-2).

Тип VIII: Три раздельных, четких канала, проходящих от пульповой камеры к апексу (3)

Анатомические вариации, представленные в этих зубах, представлены в таблицах 5-1 и 5-2. Единственный зуб, который может иметь все восемь возможных конфигураций был верхнечелюстной второй премоляр.

Процентное соотношение постоянных зубов с этими конфигурациями каналов представлены в таблицах 5-3 и 5-4.

Таблица 5-3

Таблица 5-4

Аналогичные наблюдения были описаны в большом колличестве исследований с отличием в том, что один канал был обнаружен в 23% верхнечелюстных латеральных, 55% мезио-щечных корневых каналов верхнечелюстных вторых моляров, и в 30% дистальных корней нижнечелюстных вторых моляров. Различия в этих исследованиях, от типов описанных Weine, могут быть связаны с исследованиями различных этнических и рассовых групп. Другие исследования, которые основывались на этническом, рассовом и половом аспектах, обнаружили широкую  вариативность в морфологии корневых каналов, которые только изредка встречаются в отдельных зубах. Эти авторы сделали вывод, что пол, раса и этнический аспекты, должны быть учтены в предоперационном прогнозировании проведения процедуры с корневыми каналами (Рис. 5-13).

Рис. 5-13 Схематическое изображение конфигурации дополнительных каналов по Gulabivala.

К исследованиям морфологии, проведенным in vitro, добавляется большое колличество  отчетов клинических случаев, в которых описана сложность конфигурации корневых каналов (см. таб. от 5-8 до 5-27 онлайн на сайте Expert Consult). Отчеты по анатомии от обоих in vitro и in vivo исследованиях подтверждают, что становится проще распознать анатомические особенности, когда корневые каналы уже подготовлены для этого. С возможностями КЛКТ, становится проще распознавать анатомию гораздо большего колличества сложных и необычных корневых каналов.

Один из хорошо определяемых, часто встречающихся этнических вариантов – это нижнечелюстные вторые моляры с одним корнем  C-образной формы у коренного населения Америки и Азии (Рис. 5-14). Однако, не во всех случаях, т.к. наличие двух мезио- щечных корневых каналов у верхнечелюстных первых моляров пациентов из Японии подобно другим этническим группам. Вся эта информация дает понимание, что клиницисту приходится часто сталкиваться с огромной вариативностью и сложностью строения системы корневых каналов.

Рис. 5-14 Среднестатистический вариант С-образной анатомии канала у коренных американцев и населения Азии.

Островский Ярослав

stomweb.ru

STOMWEB - Статья - Аномалии морфологии зубов у детей

Макродентия (Рисунок 11.16)

Рисунок 11.16 Макродентия. (A) Изолированная макродентия второго премоляра нижней челюсти. (B) Генерализованная макродентия, связанная с KBG-синдромом. У таких детей проявляется умственная отсталость, широкое лицо, низкорослость и скелетные аномалии.

  • Любой зуб, размер которого больше нормы, относится к данному виду аномалии.
  • Истинная макродентия, охватывающая все зубы, встречается крайне редко. Чаще макродентии подвергаются отдельные зубы в связи с одиночным нарушением их формирования.

Этиология

  • Этиология макродентии отдельного зуба неизвестна. Генерализованная макродентия может быть вызвана гормональным дисбалансом, как это было описано в случае гипофизарного гигантизма. Следует помнить, что может возникнуть иллюзия генерализованной макродентии, если размер челюстей мал относительно размера зубов.
  • Макродентия также может быть связана с гемифациальной гиперплазией.
  • Истинную макродентию не следует путать со слиянием или удвоением соседних зубов или сверхкомлектных зубов с образованием отдельного зуба.
  • Генерализованная макродентия также связана с KBG-синдромом (начальные буквы взяты от фамилий семей, в которых впервые была зафиксирована данная патология). У таких детей проявляется низкорослость, умственная отсталость, скелетные аномалии, синдактилия, широкое лицо с микроцефалией и другими челюстно-лицевыми аномалиями (Рисунок 11.16В).

Альтернативная терминология

Мегадонтия, мегалодонтия и гигантизм.

Частота встречаемости

Временный прикус

Неизвестна

Постоянный прикус

~1.1%

Чаще наблюдается у мужчин.

Ведение пациентов

  • Стриппинг (апроксимальное сошлифовывание зубов) проводится с целью уменьшения размера зубов. Однако обычно можно достичь лишь незначительных изменений.
  • Можно сочетать данную процедуру с восстановлением формы одноименного зуба противоположной стороны композитным материалом, если поражен только один зуб.
  • Удаление причинного зуба и протезирование.
  • В некоторых случаях может помочь эстетическое выравнивание отдельного зуба с макродентией с помощью контурирования режущего края резца и создания губной борозды для прекращения световых отражений.

Микродентия

  • Характеризуется наличием одного или более зубов, размер которых меньше нормы.
  • При наиболее распространенной форме микродентии затрагивается только один или, возможно, два зуба. Намного реже встречается во временном прикусе, чем в постоянном.
  • Эта аномалия чаще относится к третьим молярам и латеральным резцам верхней челюсти. Примечательно, что пораженные зубы обычно также наиболее часто утрачиваются.
  • Сверхкомплектные зубы часто отличаются микродентией.
  • У пациентов с эктодермальной дисплазией часто имеется микродентия.

Истинная генерализованная микродентия

Все зубы имеют нормальную морфологическую форму, но меньший размер по сравнению с нормальными зубами. Это чрезвычайно редкая аномалия, но она может наблюдаться при гипофизарном нанизме.

Генерализованная относительная микродентия

Зубы нормального размера, но выглядят маленькими относительно увеличенного размера челюстей.

Альтернативная терминология

Конические латеральные резцы.

Частота встречаемости

Большинство данных имеются только о латеральных резцах верхней челюсти.

Временный прикус

<0.5%

Постоянный прикус

~2.0% (верхние латеральные резцы)

Чаще встречается у женщин.

Ведение пациентов

  • Реставрация композитом или (в перспективе) фарфоровые виниры для улучшения формы.
  • Профиль зуба в области десневого края уже по сравнению с зубом нормального размера (десневой профиль). Следовательно, существует предельно допустимое значение, на которое можно увеличить размер зуба с помощью реставрации без образования ее выступания в области десны или неприглядной межзубной тени.
  • Может потребоваться ортодонтическое выравнивание и удаление зуба. Также следует рассматривать другие методики, например аутотрансплантацию и имплантацию.

Клиническая рекомендация.  Билд-апы протравленных зубов из композитного материала (восстановление зубов композитными материалами с тотальным протравливанием)

У пациентов с отсутствием зубов центральные резцы нередко имеют коническую форму. При закрытии передней диастемы часто предпочтительней добавлять композит с дистальной стороны коронки, а не с мезиальной. Диастему можно закрыть ортодонтически, что позволит избежать расширенного неестественного вида коронки зуба. Более вертикальная мезиальная проксимальная поверхность и добавление композита к дистальной поверхности дает лучший эстетический результат с приближенными к норме дистальным углом и формой дуги.

Двойной зуб (Рисунок 11.17)

Рисунок 11.17 (A) Два двойных зуба, образованных в результате слияния каждого центрального резца верхней челюсти со сверхкомплектным зубом. В каждом зубе имеется два корневых канала. (B) Билатеральный двойной зуб возник по причине удвоения. В каждом зубе представлен один корневой канал (С).

Данная аномалия представляет собой структуру, напоминающую два зуба, соединенных вместе. В переднем отделе аномальный зуб обычно имеет бороздку, по меньшей мере на губной поверхности, и желобок на режущем крае. Несмотря на то, что в боковом отделе аномалия встречается реже, морфология бугров может напоминать два соединенных зуба. Необходимо проводить рентгенологическое обследование  на предмет объединения пульповых камер, даже если оно может дать спорный результат. Если “двойной зуб” сочетается с нормальным количеством зубов в этом квадранте, то считается, что он появился в результате удвоения. Если количество зубов сокращено, предполагается слияние зубных зачатков. Если зуб был удален или выпал, использование нейтрального термина “двойной зуб” позволяет избежать необходимости самовольных решений о том, произошло ли удвоение или слияние.

Альтернативная териминология

Слияние, удвоение, коннация, шизодентия, дихотомия.

Частота встречаемости

Временный прикус

~2.5%

Постоянный прикус

~0.2%

Появление слияния, удвоения или “двойного зуба” во временном прикусе предупреждает клинициста о возможности появления этой же аномалии в постоянном прикусе.

Слияние

Слияние – это соединение пульпы и дентина двух нормальных зубов или нормального зуба и сверхкомплектного зуба. Обычно имеются два канала. Зуб появляется из двух зачатков, поэтому количество зубов в зубном ряду, как правило, уменьшается на одну единицу. Однако если нормальный зуб сращен со сверхкомплектным, количество зубов в дуге не меняется. Такое слияние нормального и сверхкомплектного зуба происходит по причине непосредственной близости зубных зачатков.

Удвоение

Прорастание второго зуба из одиночного зубного зачатка. Обычно имеется один корневой канал.

Ведение пациентов

  • Центральная бороздка на губной и небной поверхностях двойного зуба подвержена кариесу, поэтому рекомендуется ранняя аппликация фиссурного герметика.
  • В постоянном прикусе возможна хирургическая сепарация сращенных зубов с последующим ортодонтическим выравниванием и, при необходимости, восстановлением формы коронки. Отсутствие цемента на поверхности разреза корня может привести к пародонтальному дефекту.
  • Можно попробовать достичь изменения формы или уменьшения двойного зуба с одним каналом (удвоенного зуба) модификацией губной бороздки и использованием композита, но часто это невозможно, и единственной альтернативой является удаление. Затем потребуется ортодонтическое лечение и/или ортопедическое замещение дефекта. Имплантация может быть методом выбора для подростков.
  • Также можно рассматривать осторожное удаление и хирургическую сепарацию вне полости рта с последующей реплантацией, хотя этот метод не всегда приводит к успеху в связи с резорбцией после реплантации.

Клиническая рекомендация. Сращенные и удвоенные зубы

Большие удвоенные зубы представляют сложность при ведении пациентов. Важно определить, представлен ли в зубе один канал или два отдельных канала. Обзорные рентгенограммы часто дают маленькое преимущество, особенно если аномальный зуб расположен в области центрального резца и происходит наложение латерального резца, который прорезывается небно по отношению к двойному зубу из-за недостатка места. КТ срезы (Рисунок 11.18) и, что еще лучше, конусно-лучевая томография (Рисунок 11.19) могут помочь в определении морфологии корневого канала.

Рисунок 11.18 (A) Зачастую бывает очень трудно определить анатомию корневого канала двойных зубов при использовании периапикальных снимков. Это связано с наложением латерального резца, который обычно прорезывается небно. Для определения истинной внутренней анатомии корневого канала можно использовать КТ. (В) На апикальной срезе выявлено, что имеется два отдельных канала. Однако более корональный срез показывает наличие сообщения между каналами. (С) Это служит противопоказанием к хирургической сепарации корней. Необходимо сопоставлять диагностическую ценность данной рентгенографии и лучевой нагрузки.

Рисунок 11.19 Дальнейшее использование трехмерной КТ для определения положения и морфологии зуба. В данных проекциях наблюдается ретинированный верхний левый клык. (A) Аксиальный срез показывает горизонтальное положение конусовидного латерального резца относительно неба. (В) Корональный срез детализирует корень и его близкое расположение к пазухе. (C,D) Трехмерные реконструкции представляют большую ценность для хирургов, т.к. позволяют определить точное положение зуба во рту и степень близости сопряженных структур.

Сращение

Сращение – это соединение цемента двух зубов, один из которых может быть сверхкомплектным. Наиболее часто наблюдается сращение вторых и третьих постоянных моляров верхней челюсти у пожилых людей. У детей данная аномалия наблюдается редко, за исключением сверхкомплектных зубов.

Инвагинированный зуб (Рисунки 11.20, 21)

Рисунок 11.20 (A,B) Флегмона клыковой ямки верхней челюсти от инфицированного инвагинированного зуба. (B) В связи с морфологией корневого канала и инвазивностью инфекции зуб пришлось удалить. Пациенту потребовалась госпитализация с высокими внутривенными дозами антибиотиков и хирургическое дренирование абсцесса под общей анестезией.

Рисунок 11.21 (A) Инвагинированный зуб в области первого премоляра верхней челюсти. (В) В конечном счете, прогноз зависит от возможности адекватной инструментации и обтурации каналов этих зубов. В такие зубы можно вносить временные эндодонтические материалы, чтобы облегчить симптоматику и снизить инфицирование, но обтурировать такие каналы практически невозможно. (C) Эвагинированный зуб. (D) Эвагинированный зуб с отколотым бугром и последующей некротизацией зуба. Ребенок обратился с острой болью и флегмоной лица. На рентгенограмме (E) обнаружен периапикальный очаг разрежения костной ткани.

В процессе формирования латеральные резцов верхней челюсти может образоваться инвагинация слепой ямки, часто с единственным тонким барьером из твердых тканей между полостью рта и пульпой. Вскоре после прорезывания такого зуба часто происходит некроз пульпы, который может приводить к абсцессу клыковой ямки или флегмоне. Данная аномалия может возникать в других зубах, например в центральных резцах и клыках верхней челюсти.

Альтернативная терминология

Инвагинированная одонтома, зуб в зубе (используется для описания крайней степени выраженности, но термин неправильный), дилатированная одонтома.

Частота встречаемости

Временный прикус

~0.1%

Постоянный прикус

~4%

Чаще встречается у мужчин.

Ведение пациентов

  • Если зуб прорезался недавно, следует провести герметизацию небных фиссур в качестве профилактической меры.
  • Если выявлен кариес, после минимального препарирования необходимо провести протравливание кислотой и выполнить реставрацию из композитного материала.
  • При наличии соответствующей симптоматики и адекватной морфологии корневого канала можно провести эндодонтическое лечение.
  • Если внутренняя анатомия сложная и корневой канал непроходим, необходимо удаление зуба. При планировании ортодонтического лечения следует тщательно рассмотреть наличие данной аномалии.
  • Нужно оценить такой же зуб на противоположной стороне с целью выявления сходной проблемы.

Эвагинированный зуб (Рисунок 11.21С)

  • Покрытый эмалью бугорок, обычно выходящий с окклюзионной поверхности премоляра.
  • Обычно расположен симметрично с двух сторон и чаще наблюдается на нижней челюсти.
  • В ~50% случаев в данном бугорке подтверждается наличие пульпы.
  • На рентгенограммах можно выявить вытяжение пульповой камеры в окклюзионном направлении.

Альтернативная терминология

Премоляр Леонга, бугорковый премоляр, аксиальная одонтома, окклюзионная эмалевая капля, сложная дилатированная одонтома, конусовидный добавочный бугорок, эвагинированная одонтома, интерстициальный бугорок.

Частота встречаемости

Временный прикус

Практически неизвестна

Постоянный прикус

~4% (практически только у людей азиатского происхождения)

Чаще встречается у женщин.

Ведение пациентов

  • Бугорок легко может сломаться по причине супраконтактов, поэтому следует провести пришлифовывание бугорка с последующей герметизацией фиссур. Альтернативной профилактической мерой является перекрытие скатов бугорка композитным материалом с последующим реконтурированием окклюзионной поверхности для создания центрального гребня. Оптимально выполнять данную процедуру до вступления зуба в полноценную окклюзию.
  • При переломе бугорка или наличии его стираемости часто происходит вскрытие пульпы. В связи с тем, что данное вскрытие возникает вскоре после прорезывания, апекс зуба часто открыт, и долгосрочный прогноз менее точен. После консультации с ортодонтом можно рассматривать удаление зуба. При его сохранении целесообразно провести покрытие гидроокисью кальция с процедурой апексификации (см. главу 9) для стабилизации зуба, если ортодонтическое лечение будет начинаться позднее (и последующее окончательное эндодонтическое лечение). В последнее время при лечении таких зубов предполагается их реваскуляризация.
  • Если диагноз поставлен вовремя, можно провести частичную пульпотомию по Цвеку, чтобы обеспечить нормальное формирование корня.

Когтевидный бугорок (Рисунок 11.22)

Рисунок 11.22 (A) Когтевидный бугорок. (В) T-образный зуб. Пришеечный бугорок имеет рога пульпы, и сошлифовывание бугорка будет всегда приводить к вскрытию пульпы.

Когтевидный бугорок – это роговидный выступ на небной поверхности в пришеечной области резца верхней челюсти. Он может достигать режущего края этого зуба.

Альтернативная терминология

T-образный зуб, Y-образный зуб.

Частота встречаемости

Временный прикус

Практически неизвестна

Постоянный прикус

~1–2%

Ведение пациентов

  • Если супраконтакты отсутствуют, лечение не требуется.
  • Фиссурные герметики применяются для предотвращения кариеса в бороздках между различными частями зуба.
  • Если имеются преждевременные контакты, необходимо провести небольшое постепенное сошлифовывание эмали только для того, чтобы избежать вскрытия пульпы. В противном случае выполняется частичная пульпотомия для обеспечения формирования корня.

Тауродонтизм

Данный термин используется для описания моляра с пульповой камерой, увеличенной в вертикальном направлении за счет корней. Расстояние от цементно-эмалевого соединения до фуркации может быть больше расстояния от фуркации до апексов. Вследствие этого зуб имеет длинную коронку и короткие корни со склонностью к одному корню или апикальным смещением фуркации. Аномалия, по-видимому, вызвана задержкой или отсутствием инвагинации гертвиговского эпителиального корневого влагалища. Тауродонтизм может иметь генетические предпосылки. Данная аномалия наблюдается при нескольких синдромах и заболеваниях, таких как эктодермальная дисплазии, анеуплоидии по X-хромосоме, а также в некоторых семьях с аутосомно-доминантным несовершенным амелогенезом. Это явление может также находить отражение в однокорневых зубах, корневые каналы которых будут шире обычного.

Частота встречаемости

Встречается исключительно редко. Увеличенные пульповые камеры могут также наблюдаться при следующих патологиях:

  • X-сцепленный витамин D-резистентный рахит (гипофосфатемический рахит).
  • Витамин D-зависимый рахит.
  • Гипофосфатазия.
  • Несовершенный дентиногенез (в некоторых случаях).
  • Региональная одонтодисплазия.
  • Синдром Кляйнфелтера.
  • Раковинные зубы.

Врожденный сифилис

Несмотря на то, что врожденный сифилис в настоящее время встречается очень редко в большинстве частей света, он представлен несколькими диагностически важными стоматологическими проявлениями. Как временные, так и постоянные резцы характеризуются конусообразной формой коронок и центральной вырезкой режущего края. Эта конусообразная или отверткообразная форма имеет большое значение в дифференциальной диагностике, так как существуют другие причины несифилитической вырезки режущего края (например, травма). Это отверткообразное строение также наблюдается при синдроме Нэнси-Горан. Коронки моляров при врожденном сифилисе имеют форму булыжника или тутовой ягоды.

Дефекты формирования эмали

Дефекты формирования эмали могут быть приобретенными и наследственными (врожденными).

Хронологические нарушения

Воздействие любого сильного системного фактора в период формирования зуба (т.е. от 3 месяцев внутриутробного развития до 20-летнего возраста) может привести к какой-нибудь зубной аномалии. Многие из этих аномалий протекают бессимптомно, и только на срезе твердых тканей могут выявляться изменения в линиях периодичного обызвествления. Неонатальная линия обнаруживается во всех временных зубах, но нарушение может клинически не проявляться, за исключением случаев тяжелого физиологического нарушения или дистресс-синдрома плода. В разных группах зубов поражения выявляются на разном уровне коронковой части, в зависимости от стадии формирования коронки к моменту возникновения нарушения. Окончательная сформированная эмаль может быть в недостаточном количестве (гипоплазия) и/или качестве (обычно гипоминерализация).

При асимметричном поражении одного или более зубов нарушение называется локализованным, а при наличии симметричных поражений на зубах одной групповой принадлежности на левой и правой сторонах (как верхней, так и нижней челюсти) нарушение считается генерализованным.

Существуют данные о наличии более 100 этиологических факторов, вызывающих дефекты формирования эмали. Прочие локализованные дефекты приведены в Таблице 11.1, а генерализованные – в Таблице 11.2.

Острый остеомиелит

Огнестрельные ранения челюстей

Острая травма временных зубов

Иррадиация

Анкилоз

Перелом челюсти

Расщелина неба

Ларингоскопия

Врожденный эпулис

Периапикальная инфекция во временных зубах

Электрический ожог полости рта

Инъекция в периодонтальную связку

Удаление временных зубов

 

Таблица 11.1. Этиологические факторы, вызывающие локализованные дефекты формирования эмали.

Пренатальные

Перинатальные

Постнатальные

Анемия

Дефекты желчного протока

Гиперфункция надпочечников

Интоксикация свинцом

Сердечное заболевание

Ягодичное предлежание

Прием цитотоксических препаратов

Цистицеркоз

Врожденные аллергии

Кесарево сечение

Бульбарный полиомиелит

Эпидемический паротит (свинка)

Врожденный сифилис

Гемолитическая анемия новорожденных

Синдром кандидозной эндокринопатии

Нефротический синдром

Цитомегаловирус

Гемолитическое нарушение

Ветряная оспа

Неврологические нарушения

Диабет

Гепатит

Холера

Средний отит

Поступление фторидов

Интранатальное кровотечение

Врожденное заболевание сердца

Пневмония

Гипоксия

Низкая масса тела при рождении

Дифтерия

Псевдогипотиреоз

Токсемия беременных

Асфиксия новорожденных

Энцефалит

Почечная дисфункция

Неполноценное питание

Неонатальная гипокальциемия

Поступление фторидов

Скарлатина

Заболевание почек

Предлежание плаценты

Желудочно-кишечные заболевания

Серповидно-клеточная анемия

Краснуха

Преждевременные роды

Гиперпитуитаризм

 

Натуральная оспа

Стресс

Длительные роды

Гипертиреоз

Стресс

Прием талидомида

Респираторный дистресс-синдром

Гипогонадизм

Прием тетрациклинов

Инфекция мочевых путей

Тетанические судороги

Гипопаратиреоз

Туберкулез

Дефицит витамина А

Прием тетрациклинов

Гипотиреоз

Сыпной тиф

Дефицит витамина D

Родовые травмы

Лимфангиэктазия кишечника

Дефицит витамина А

 

Рождение близнецов

 

Дефицит витамина С

 

 

 

Дефицит витамина D

 

 

 

Интоксикация витамином D

Таблица 11.2. Экзогенные этиологические факторы, вызывающие генерализованные дефекты формирования эмали и дисколориты.

Дефекты формирования эмали можно рассматривать исходя из их клинической картины:

  • Дисколориты.
  • Опаковость (непрозрачность).
  • Гипоплазия.

Как правило, целями ведения пациентов является лечение сопутствующей патологии, купирование боли, достижение необходимого эстетического результата, сохранение жевательной функции и высоты прикуса.

Дисколориты зубов

Дисколориты зубов по характеру могут быть наружными и внутренними. Наружное окрашивание является поверхностным и возникает после прорезывания зуба. Внутренний дисколорит может появиться вследствие нарушения формирования эмали или внутреннего окрашивания зуба (Рисунок 11.23). Несмотря на то, что такие внутренние окрашивания проявляются в виде изменения цвета зуба, внутреннее нарушение может поражать преимущественно дентин или только дентин. Дифференциальная диагностика дисколоритов зубов указана в Таблице 11.3.

Цвет

Этиология

Комментарии

Наружный дисколорит

Зеленый

Пигментообразующие бактерии

Обычно область десны и пришеечная область

Желтый

Желчные пигменты из десневой жидкости

Атрезия желчных протоков или разлитие желчи

Черно-коричневый

Сульфат железа

Пигментообразующие бактерии

Железосодержащие добавки

Приостановившийся кариес

Внутренний дисколорит с локальным окрашиванием на одном или нескольких зубах

Желтый/коричневый

Дефекты развития

Обычно после травмы или инфекции

Белый

Дефекты развития

Подповерхностная декальцификация постоянных зубов после травмы или инфекции

Розовый

Внутренняя резорбция

Наблюдается перед выпадением временных зубов или после травмы

Серый/черный

Коррозия амальгамы

Негерметичность старых амальгамовых реставраций, вызывающая дисколориты по периферии

Хронологическое окрашивание зубов

Ярко-желтый

Тетрациклин

Неокисленный флуорофор, наблюдается у недавно прорезавшихся зубов

Желтый/серо-коричневый

Тетрациклин

Прорезавшиеся зубы, окисленный флуорофор (УФ свет)

Желто-коричневый

Системное заболевание

Дефекты формирования эмали затрагивают все зубы, формировавшиеся на протяжении болезни

Генерализованное внутреннее окрашивание зубов или одностороннее окрашивание всего зубного ряда

Серо-коричневый

Некротизированный зуб

Обычно после травмы

От желто-коричневого до темно-желтого

Несовершенный амелогенез

Поражены как временные, так и постоянные зубы

Зелено-синий

Гипербилирубинемия

Наблюдается у детей на терминальной стадии заболевания печени и у недоношенных детей

Сине-коричневый (опалесцирующий)

Несовершенный дентиногенез

Равномерное повреждение зубов, может быть связано с несовершенным остеогенезом

Красно-коричневый

Врожденная порфирия

Поражены все зубы

Белый

Флюороз/не флюорозная

Обычно только в постоянном прикусе

Таблица 11.3. Причины дисколоритов зубов.

Рисунок 11.23 Дисколорит зуба. (A) Коричнево-черное поверхностное окрашивание под действием пигментообразующих бактерий. (B) Локализованная непрозрачность эмали, обусловленная верхушкой корня травмированного временного резца. (C) Флюороз – дефекты с одинаковой опаковостью на всем протяжении коронки. Некоторая часть гипоминерализованной эмали по режущему краю была утрачена, в результате чего показалась нормальная подлежащая эмаль. (D) Коричневый дисколорит, обусловленный включениями гемоглобина в эмали в результате травмы во временном прикусе. (E) Розовый дисколорит вызван внутренней резорбцией зуба 7.4. (F) Тетрациклиновое окрашивание у ребенка из Юго-Восточной Азии. Жидкие препараты, содержащие тетрациклин, больше не выписывают детям в ежедневной практике, однако тетрациклины могут содержаться в некоторых гомеопатических препаратах в некоторых странах. (G) Сине-коричневый вид зубов при несовершенном дентиногенезе. (H) Хронологический дисколорит неизвестной этиологии. Существует определенный образец при гипоминерализации зубов и типичный вид боковых зубов. Однако передние зубы, в частности клыки, которые формируются в том же возрасте, не повреждаются.

Опаковость (непрозрачность)

Опаковость появляется в результате снижения качества эмали, при этом происходит нарушение ее светопроницаемости. Гипоминерализация приводит к изменению пористости эмали и последующей опаковости. Она может локализоваться под поверхностью эмали, остальная часть которой остается интактной.

Флюороз (Рисунок 11.23С, см. также главу 5)

Легкие формы флюороза проявляются гипоминерализацией эмали, приводящей к опаковости. Она может варьироваться от маленьких белых пятен до сплошных участков непрозрачности, создающих полное отсутствие светопроницаемости коронки. Гипоплазия возникает при более высоких концентрациях фторидов. Как только зуб прорезывается, поверхность эмали, даже при самой тяжелой степени поражения, может быть интактной. Однако по мере изнашивания участки эмали теряются, и пигмент проникает в поры. При концентрации фторида в питьевой воде 1 ppm до 10% популяции имеет очень легкую степень опаковости, связанную с флюорозом (однако это может зависеть от индивидуального водопотребления). Примечательно, что это, по-видимому, минимальная величина, и процентное соотношение опаковостей повышается при падении уровня концентрации фторидов ниже 1 ppm или его повышении больше 2 ppm. При тяжелой степени поражения может потребоваться микроабразия, локальная или тотальная реставрация композитным материалом или фарфоровые виниры. Многие опаковости ошибочно принимаются за флюороз без достаточного обоснования или изучения анамнеза пациента, связанного с фторидами.

Ведение пациентов с окрашиваниями и непрозрачностью

  • Наружные окрашивания можно удалить с помощью абразивов.
  • Легкий дисколорит возможно скорректировать при помощи отбеливающих агентов на основе перекиси.
  • Поверхностные внутренние окрашивания можно удалить, применяя техники микроабразии.

Микроабразия

Необходимо понимать, что техники микроабразии включают удаление поверхностного опакового слоя эмали. Опаковый, но часто яркий белый слой эмали удаляется, и дети с родителями часто разочаровываются при виде нормального “желтого” цвета коронки постоянного зуба. Важно принять предварительное решение о том, следует ли пытаться поменять цвет всех зубов на этот более темный цвет или перейти к постепенному выравниванию более темных участков, чтобы достичь белоснежного вида всей поверхности. В современном обществе второе решение может оказаться ожидаемым или даже желанным для пациента. Методики с протравливанием кислотой могут создать большую пористость в эмали, которая может накапливать больше красителей со временем.

Хлористоводородная кислота – 18% (с применением пемзы или без нее)

Всегда необходимо использовать раббердам, который необходимо адаптировать с помощью лигатур вокруг конкретных зубов и изолировать с помощью копалово-эфирного лака или коммерческого силера. Пасту Orabase® наносят на десневой край перед наложением коффердама, чтобы защитить мягкие ткани от любого просачивания кислоты. Водную суспензию бикарбоната натрия можно нанести на раббердам вокруг зубов, чтобы нейтрализовать любой случайный выход кислоты. Хлористоводородная кислота/суспензия порошка пемзы наносится на пораженный участок с помощью медленно вращающейся резиновой чашечки только в течение 10 секунд, а затем тщательно смывается водой. Аппликация повторяется максимум 10 раз. Данная техника потенциально оказывает деструктивное воздействие на эмаль и мягкие ткани и должна применяться с осторожностью.

Альтернативные методики

  • Абразия смесью порошка пемзы и 37% фосфорной кислоты (травящий агент).
  • Полирование губных поверхностей с помощью многоканавочного вольфрамокарбидного бора.
  • Вскоре после использования каждой из этих техник рекомендуется провести аппликацию 2% нейтрального фторида натрия с полированием мелкодисперсной полировочной пастой вращающейся резиновой чашечкой (в данном случае подходит бесцветная зубная паста).
  • Недавнее исследование показало, что при легкой степени флюороза можно также достичь реминерализации зубов и уменьшения их опаковости с помощью казеинового фосфопептид-аморфного фосфата кальция (CPP-ACP) или казеинового фосфопептид-аморфного фторида фосфата кальция (CPP-ACPF). Эмаль следует предварительно обработать гипохлоритом натрия, чтобы денатурировать любой остаточный белок.

Глубокие внутренние окрашивания требуют удаления затронутой эмали и последующей реставрации, обычно выполняемой композитным материалом. Несмотря на то, что локализованные пятна можно устранить этим методом, лечение с использованием композитного материала, фарфоровых полных виниров или коронок в идеале должно проводиться у подростков до момента формирование зубодесневого прикрепления в области цементно-эмалевого соединения. Долговечность гибридных композитных материалов значительно улучшилась, наряду с их цветостабильностью, прочностью и светопроницаемостью. Эти материалы позволяют выполнить реставрацию быстро и с более оптимальными затратами по сравнению с фарфоровыми и другими сложными конструкциями, например коронками. В арсенале современных материалов, как правило, имеются интенсивные белые оттенки, позволяющие подобрать цвет. При этом важно всегда предлагать пациенту различные варианты лечения. Занятие контактными видами спорта является еще одной причиной, по которой следует отложить  изготовление сложных реставраций.

Гипоплазия эмали (Рисунок 11.24)

Рисунок 11.24 (A) Хронологическая гипоплазия эмали после болезни ребенка, возникшей в возрасте 11-18 месяцев. Поражены режущие края латеральных резцов. К счастью, гипоминерализация зубов незначительна, поэтому проще провести восстановление композитным материалом. (B) Хронологическая гипоплазия может поражать временные зубы. Этот ребенок пострадал от дистресс-синдрома плода и аспирации мекония во время родов. Возможно, что вершины бугров первых постоянных моляров так же повреждены. (C) Другая форма хронологической гипоплазии. Обратите внимание, что в области шеек зубов эмаль не затронута и временные зубы не поражены. (D) Локализованная гипоплазия временных клыков. Данная аномалия проявляется в виде дефектов на вестибулярных поверхностях временных клыков, которые часто становятся кариозными. Небольшая гипоплазия наблюдается на правом клыке верхней челюсти. Все остальные клыки поражены кариесом, в то время как на остальных зубах кариес отсутствует.

Характеризуется уменьшением количества эмали, которое приводит к изменению контура ее поверхности. Данная патология обычно вызвана первоначальным нарушением отложения белков эмали. Однако такой же клинический эффект может наблюдаться и при нарушении минерализации,  вследствие которого происходит потеря эмали после прорезывания зуба. В первом случае эмаль часто твердая и гладкая, а во втором – обычно имеет ямки, отмечаемые при зондировании. В некоторых травматических случаях может произойти потеря ткани после ее формирования, и это не считается истинной гипоплазией. Примеры гипопластических дефектов, возникающих после травмы, представлены на Рисунке 9.18.

Ведение пациентов

  • Локализованные гипопластические дефекты можно восстановить композитным материалом. При наличии ямок может потребоваться предварительное удаление налета или пигмента вращающимися инструментами или отбеливающими системами на основе амин-пероксида.
  • Важно сохранить опору в виде боковой группы зубов. Для восстановления гладких гипоплазированных моляров могут потребоваться металлические коронки. Есть вероятность высокой чувствительности этих зубов к термическим и осмотическим воздействиям. Лечение осложняется невозможностью хорошей изоляции частично прорезавшихся зубов. Для восстановления гипоплазированных окклюзионных дефектов и профилактики кариеса можно использовать временное пломбирование стеклоиономерами.
  • Важно с раннего возраста проводить реалистичную оценку потенциальной долговечности пораженных первых моляров. Следует рассмотреть избирательное удаление этих зубов как часть плана по развитию прикуса ребенка. Рекомендуется провести предварительное обследование совместно с консультацией ортодонта не позднее восьмилетнего возраста.
  • Сложное восстановительное лечение, включающее онлей вкладки, виниры и коронки, в большинстве случаев следует откладывать до позднего подросткового возраста. Однако селективное применение металлических, адгезивно зафиксированных онлей вкладок может стать долгосрочным решением при лечении моляров.

Вероника МедведеваАлевтина КузнецоваВероника Ажет

stomweb.ru


Смотрите также