Современные конструкции несъемных зубных протезов. Оттиск зубов


Методика получения оттисков

Оттиск. Модель. Ложки для получения оттисков. Методика получения оттисков

  • Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
  • Термином протезное ложе объединяются органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом [Гаврилов Е. И.].

Синонимом термина «оттиск» является определение «слепок», имевший «права гражданства», когда почти единственным материалом для его получения был гипс. Слово «слепок» и сейчас встречается в лексиконе стоматологов и зубных техников, но уже постепенно переходит в разряд анахронизмов. Оттиски снимают для получения рабочих (основных), вспомогательных (ориентировочных), диагностических, контрольных моделей челюстей.

Модель — это образец для изготовления какого-либо изделия, точно воспроизводящий форму последнего.

Модель челюсти — это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

На рабочих моделях челюстей (рис.1) изготавливают зубные протезы, аппараты. Модель зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой, называется вспомогательной, если замещается дефект зубного ряда на одной из челюстей. Диагностическими являются модели, которые подлежат изучению для уточнения диагноза, планирования конструкции будущего протеза. Контрольными именуются те диагностические модели, которые регистрируют исходное состояние полости рта до протезирования, ортодонтического лечения, в процессе лечения, после него. Их также называют серийными моделями.

Гипсовая модель верхней челюсти

Рис. 1. Гипсовая модель верхней челюсти

Оттискные ложки. Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, которые бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали, дюралюминия или пластмассы для верхней и нижней челюстей. Металлические ложки после проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Пластмассовые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметичной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму.

Металлические ложки могут быть цельнолитыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации оттискного материала в ложке (рис. 2). Пластмассовые ложки выпускаются, как правило, с перфорациями. Импортные аналоги пластмассовых ложек отличаются от отечественных углом схождения бортика ложки с основанием (у отечественных ложек угол схождения составляет примерно 120°, у импортных — приближается к 90°), количеством перфораций, их диаметром, направлением и расположением. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска.

Вспомогательные приспособления и манипуляции при получении оттисков

Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями. Указанные условия находят свое отражение в производстве оттискных ложек. Так, например, итальянская фирма «Жермак» поставляет металлические ложки пяти основных типоразмеров (табл. 1). Комплект из 23 ложек для беззубой верхней и нижней челюстей под названием Сток представлен фирмой «СОЕ» (США) следующими типами: круглая (8 шт.), прямоугольная (8 шт.), треугольная (7 шт.).

Однако стандартные ложки не всегда пригодны для получения оттисков. В ряде случаев (при концевых дефектах зубного ряда, полной потере зубов) необходимо сделать индивидуальную ложку. В Германии применяется перфорированная металлическая оттискная ложка для участка челюсти, она сконструирована специально для получения оттисков с премоляров и моляров при непосредственном изготовлении вкладок, накладок и облицовок. Наличие пересекающихся ребер жесткости на внутренней поверхности прозрачных полимерных одноразовых оттискных ложек Президент Трэй (фирма «Колтэн/Валедент», США) обеспечивает надежное удержание любого оттискного материала. Стандартные ложки, входящие в этот набор, при нагреве над пламенем спиртовки и последующей коррекции фрезой могут быть индивидуализированы для получения как с зубного ряда верхней или нижней челюсти, так и с группы зубов.

Существуют двойные пластмассовые ложки Ивотрей фирмы «Ивок-лар» (Лихтенштейн), используемые при полных зубных рядах, частичной и полной потере зубов. Эти ложки позволяют получать оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубных рядов при закрытом рте с регистрацией центрального соотношения челюстей.

Фирма «Детакс» (Германия) для получения оттисков выпускает специальный набор, который содержит: 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для верхней челюсти и 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для нижней челюсти, 4 нёбных шаблона, а также 8 съемных металлических захватов. Ложки сделаны из жесткой, сохраняющей форму пластмассы, пригодной для автоклавирования при температуре 140° С. Съемные Г-образные захваты для ложек нижней челюсти, вставляемые по направлению в полость рта (внутрь), позволяют закрепить на них пластмассовые нёбные шаблоны и после наложения материала на ложку получить оттиски под жевательным давлением. Ложки дают возможность получать оттиски одновременно с верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей) как при частичном, так и при полном отсутствии зубов.

Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые получают стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается ложкой с использованием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей, а по показаниям — и с челюстей, частично утративших зубы.

Оттиски могут получаться под дозированным, произвольным или жевательным давлением. В этих случаях, особенно когда используются вязкие, плотные оттискные материалы, оттиск называется компрессионным. В тех случаях, когда требуется минимальное давление на подвижные ткани протезного ложа, снимают разгружающие оттиски с помощью текучего материала и перфорированной ложки. Кроме того, оттиски бывают двойными, или двуслойными, когда для основы оттиска используется плотный вязкий материал. Первый слой превращает стандартную ложку в индивидуальную (подробнее см. в описании силиконовых оттискных материалов). Полученный отпечаток корригируется вторым слоем текучей массы, давая высокую четкость оттиску (рис. 3).

Двойной оттиск

Рис. 3. Двойной оттиск

До получения оттиска проводится подбор оттискной ложки. Существующие типы стандартных ложек далеко не всегда отвечают необходимым требованиям. Поэтому часто приходится моделировать края ложки, видоизменяя их. Для отдельных больных стандартные ложки удается приспособить путем их укорочения или удлинения бортов воском, выпиливания отверстий для сохранившихся зубов. Это позволяет избежать трудностей при получении оттиска. Хорошо подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее нужно подбирать ложку. При выборе ее необходимо иметь в виду следующее: борта ложки должны отстоять от зубов не менее чем на 3-5 мм. Такое же расстояние должно быть между твердым нёбом и нёбной выпуклостью ложки. Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку бортами. Лучшей будет та из них, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2-3 мм, борт ложки не дойдет до переходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массой. Это позволит формировать край оттиска как пассивными, так и активными движениями мягких тканей. Когда врач формирует края оттиска, перемещая губы и щеки пациента своими пальцами, движения мягких тканей при этом называются пассивными. Если мягкие ткани перемещаются за счет напряжения мимической или жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, языка, эти движения именуются активными. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как ее край будет мешать движению языка, щек и губ.

При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Перед процедурой рот ополаскивается слабым раствором антисептика (марганцевокислого калия, хлоргексидина, препаратов Дуплексом или ПреЭмп).

Методика полугения оттиска. Края подобранной ложки окантовывают лейкопластырем, а внутреннюю поверхность смазывают специальным клеем-адгезивом (см.рис. 2 б). Так, например, для улучшения фиксации оттискного материала в ложке фирмой «Воко» (Германия) используется Трейфикс — быстро высыхающий адгезив голубого цвета, который с помощью кисточки, фиксированной в крышке флакона, наносится на поверхность ложки перед получением оттиска. Все это способствует прилипанию оттискного материала к поверхности ложки.

Под адгезией, или прилипанием материалов, обычно понимают сцепление между двумя приведенными в контакт поверхностями. Величина адгезии зависит как от структуры соединяемых материалов, так и от склеивающего вещества и определяется двумя факторами: 1) собственно адгезией — прочностью на отрыв твердых поверхностей от клеящей прослойки; 2) когезией — прочностью самого адгезива, сохраняющего связи только за счет неровностей склеивающихся поверхностей.

Замешивание материала проводится с помощью металлического или пластмассового шпателя в резиновой чашке (рис. 4), на стекле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смесителях. Кроме того, для этой цели существуют специальные пистолеты-смесители, которыми снабжаются материалы, расфасованные в специальные картриджи и заряжаемые в пистолеты (рис. 5).

Замешивание оттискной массы

Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами (см. рис. 2 в, 4 6). Излишками массы (материала) промазывают свод нёба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на нижней челюсти. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска.

 Типичный набор силиконовых масс различного назначения

Рис. 5. Типичный набор силиконовых масс различного назначения

Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кремом, например Вико-1 производства фирмы «Галеника» (Югославия). Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее располагают в проекции зубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так, чтобы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем в переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещается вперед. При выдавливании массы в области мягкого неба ее осторожно удаляют стоматологическим зеркалом. При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка. Через несколько минут после затвердевания оттискного материала оттиск стягивается с зубного ряда рычагообразным движением указательных пальцев, введенных в боковые отделы преддверия полости рта. Одновременно большие пальцы оказывают сбрасывающее давление на ручку оттискной ложки.

Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе переходная складка, контуры десневого края, межзубные промежутки, зубной ряд) и на его поверхности нет пор и смазанностей рельефа слизью.

Основанием для повторного полугения оттиска являются следующие его дефекты: — смазанность рельефа, обусловленная качеством материала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи; — несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа; — отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор.

Получение оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для его предупреждения нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое нёбо и крылочелюстные складки. В случае возникновения рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед получением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента. Во время получения оттиска пациенту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте.

Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого нёба и заднюю треть твердого нёба опрыскивают 10% раствором лидокаина (Венгрия), легакаином (Германия) или Перил-спреем (Франция), содержащим 3,5% раствор тетракаина хлоргидрата. Однако это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015-0,002 г) нейролептика галоперидола, назначаемые за 45-60 мин до процедуры получения оттиска [Трезубов В. Н.].

Как указывалось выше, получение оттиска проводится последовательно, сначала с одной челюсти, а затем с другой. Существует другая методика получения оттисков. При нефиксированной межальвеолярной высоте специалисты фирмы «Ивоклар» (Лихтенштейн) рекомендуют одновременно получать оттиск с верхней и нижней челюстей при закрытом рте и центральном соотношении челюстей. Методику одновременного обоюдного оттиска можно применять фактически у любого пациента, не имеющего нарушений носового дыхания, поскольку в течение 1,5 мин пациент должен дышать носом. Для получения таких оттисков пользуются оттискными ложками типа SR-Ивотрей. В комплект SR-Ивотрей входят универсальные (взаимозаменяемые) ложки разных размеров (две для верхней, три для нижней челюсти), с помощью которых получают анатомические оттиски, и специальные ложки для получения функционального оттиска с беззубых челюстей.

Посредством специальных направляющих верхняя и нижняя оттискные ложки соединены между собой в единый блок, что обеспечивает перемещение ложек в сагиттальной плоскости. Универсальная ложка для верхней и нижней челюстей известным способом проверяется в полости рта пациента и при необходимости индивидуализируется.

Перед получением оттиска пациенту необходимо дать следующие наставления: — язык укладывается в пространство между ложками, а не под ложку; — во время снятия оттиска производятся глотательные движения; — дыхание осуществляется через нос; — ложки следует прижимать губами, а не челюстью.

Соединенные между собой ложки верхней и нижней челюстей вводятся боковым вращающим движением в полость рта и накладываются на нижнюю челюсть, после чего пациент медленно закрывает рот. Для сохранения межальвеолярной высоты до получения оттиска отмечаются точки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряется циркулем или специальной измерительной линейкой. Во время получения оттиска у пациента достигают этого расстояния. Для получения оттисков используются альгинатные материалы густой консистенции, такие, как SR-Альгикап или SR-Дуральгин, SR-Дупалъфлекс, поставляемые фирмой «Ивоклар» в капсулах. Сначала капсула раздавливается с помощью сжимателя, затем укрепляется в специальном вибраторе и в течение 30 с встряхивается, после чего капсулу помещают в специальный шприц. Весь материал выдавливается сначала на нижнюю, затем на верхнюю ложку.

После наложения альгинатного оттискного материала (отдельно в нижнюю и верхнюю ложки) обе ложки последовательно вводятся в полость рта и накладываются на нижнюю челюсть. При этом альгинатная масса верхней и нижней оттискных ложек смыкается (соединяется). Свободной рукой врач поднимает верхнюю губу, и пациент медленно закрывает рот. Ложки передвигаются (перемещаются) при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и фиксируются в таком положении альгинатным конгломератом. Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхняя губа отпускается. Губы пациента должны соприкасаться, при этом он дышит носом и производит глотательные движения. Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяется межальвеолярная высота, которую можно корригировать только в том случае, когда она превышает заранее измеренное расстояние. Образующийся единый комплекс верхней и нижней оттискных ложек с оттисками выводится из полости рта единым блоком.

Перед получением гипсовых моделей область отпечатка языка заполняется силиконовой массой (без катализатора). При этом способе получения оттисков одним замешиванием гипса выполняется как отливка гипсовых моделей, так и их гипсовка в окклюдатор (ар-тикулятор). Другими словами, часть приготовленного гипса расходуется на получение известным способом гипсовой модели нижней челюсти с одновременной ориентацией ее на нижней раме окклюдатора (артикулятора), а после установки опорного штифта между верхней и нижней рамой окклюдатора проводится получение гипсовой модели верхней челюсти. Полученные таким образом гипсовые модели челюстей фиксируются в артикуляторе в центральном соотношении. Кроме того, следует отметить, что использование ложек Экью-Трэй (фирма «Колтэн/Валедент», США) для получения гипсовых и огнеупорных моделей челюстей позволяет существенно сократить время на их получение и уменьшить расход материала, а магнит в ложке обеспечивает точную установку модели в артикулятор.

Добавить комментарий

stom-portal.ru

Оттиски в стоматологии

Введение.

определений. Под оттиском зубного ряда мы подразумеваем оттиск, целью снятия которого является получение информации.

о параметрах отпрепарированной культи, для этого десна оттесняется с помощью ре-тракционной нити для точного проснятия уступа. Тогда как десневой оттиск снимается при неоттесненной десне на этапе примерки постоянной реставрации, когда ткани десны пришли в нормальное состояние. На гипсовой модели, отлитой с полученно-

Рис. 8.1. Оттиск является ключевым звеном, связывающим пациента, врача и керамиста.

го оттиска, определяется соотношение края реставрации и тканей десны, что позволяет оценить степень поддержки десневого края поверхностью коронки и расположение контактного пункта. После этого проводится необходимая корректировка, чем достигается полное соответствие расположения мягких тканей и реставрации

НАУЧНАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ

Рис. 8.2. Стандартные жесткие пластиковые ложки подходят для снятия оттисков при изготовлении конструкций протяженностью не более трех единиц.

Возможность изготовления точного оттиска находится под влиянием двух компонентов, первичного и вторичного. Тогда как существует только один первичный компонент, в отсутствие которого получение точного оттиска невозможно, вторичных компонентов достаточно много, поэтому начнем главу именно с них.

Рис. 8.3. Оттиск зубного ряда верхней челюсти.

Вторичные компоненты точного оттиска.

Приведенный ниже список вторичных компонентов не является исчерпывающим, однако он дает представление о наиболее значимых их них.

Стандартная или индивидуальная ложка?.

Индивидуальные ложки изначально использовались для достижения удовлетворительной пространственной стабильности и минимизирования полимеризационной усадки оттискного материала. Такой подход был актуален при работе с первыми эласто-мерными массами, однако современные массы обладают собственной пространственной стабильностью, поэтому вид от-тискной ложки в наше время утратил былое значение. Преимуществами индивидуальной ложки в современной стоматологии являются простота и удобство припасовки и позиционирования в полости рта, чувство комфорта для пациента благодаря отсутствию острых краев и хороший захват зубов боковой группы, что устраняет необходимость удлинения ложки с помощью воска или какого-либо другого материала, что часто встречается при работе со стандартными ложками. Снятие оттиска стандартной ложкой применяется при планировании конструкции протяженностью от одной до трех единиц, при этом следует отдавать предпочтение массам высокой или очень высокой вязкости (рис. 8.2).

Одночелюстной или двучелюстной оттиск?.

Под одночелюстным оттиском подразумевается оттиск, снятый с одного зубного ряда, верхнего или нижнего, тогда как двучелюстной оттиск снимается одновременно с обоих зубных рядов в положении центральной окклюзии (рис. 8.3—8.6). Двучелюстной оттиск получается с помощью специальной двусторонней ложки, преимуществами его является устранение этапа снятия оттиска с противоположного зубного ряда и определения окклюзионных соотношений. Недостатками двучелюстного оттиска является ограниченность его применения протяженностью предполагаемой конструкции, такие оттиски являются информативными при изготовлении реставрации

Рис. 8.5. Гипсовая модель зубного ряда верхней челюсти после разрезания.

не более двух единиц. Кроме того, к недостаткам относится деформация ложки и искажение оттиска в момент смыкания зубов пациентом

, необходимость проверки того, находятся ли зубы в положении центральной окклюзии.

Рис. 8.4. Оттиск зубного ряда нижней челюсти.

Рис. 8.6. Коронки для пациента с рисунка 8.5.

Однако если реставрируемый зуб имеет рабочие или гипербалансирующие контакты, участвует в образовании первичного контакта в центральном соотношении или в ограничении одного из движений нижней челюсти, то снятие двучелюстного оттиска показано вместе с гипсовкой моделей в по-лурегулируемый артикулятор.

Перфорированная или гладкая оттискиая ложка?.

Назначение отверстий в оттискной ложке — выведение излишков материала и воздуха, попавшего между материалом и ложкой, что теоретически очень ценно, однако на практике незначительно влияет на качество оттиска. Кроме того, излишки оттиск-ного материала, выведенного через отверстия, следует быстро удалить из полости рта, так как они приносят значительный дискомфорт пациенту и могут вызвать рвотную реакцию.

Одноэтапный или двухэтапный оттиск?.

Процесс получения двухэтапного оттиска следующий: сначала с помощью жесткой ложки и материала высокой вязкости снимается предварительный оттиск. Назначение предварительного оттиска — это создание прочной основы для второго корригирующего слоя, состоящего из оттискной массы низкой вязкости, таким образом, предварительный оттиск в некоторой степени является аналогом индивидуальной ложки. Второй этап заключается в нанесении оттискной массы низкой вязкости на отпрепарированный зуб и повторное введение ложки с предварительным оттиском в полость рта. Из недостатков данной методики следует отметить сложность правильного позиционирования оттиска при повторном введении и продолжительность процедуры, что может быть неудобным для пациента. Процесс получения одноэтапного оттиска менее длителен, что более удобно для пациента, однако менее удобно для врача и ассистента. Необходимо нанести массу низкой вязкости на поверхность зуба, одновременно с этим необходимо замешать базовую массу, внести ее в ложку, после чего быстро ввести ложку в полость рта пациента, до того как масса начнет засты.

вать, так как это приведет к неточному отображению структур полости рта. Следует помнить, что если пластмассовая ложка была введена в полость рта на стадии застывания материала, то она может деформироваться от давления со стороны застывшей оттискной массы

Отверждение массы в пассивном состоянии или под давлением?

Рис. 8.7. Оттиск зубного ряда верхней челюсти, сделанный материалом Flexitime (Heraeus Kulzer).

Большинство эластомерных материалов несколько расширяются после извлечения ложки из полости рта. Если оттиск был получен при постоянном давлении на ложку вплоть до схватывания материала, по извлечении оттиска из полости рта мы получим значительное расширение массы, поэтому реставрация, изготовленная на модели, отлитой по такому оттиску, не будет соответствовать культе зуба. Во избежание приведенной ситуации после позиционирования ложки с материалом в полости рта следует слегка ослабить давление на нее, что позволит материалу застыть в пассивном состоянии, при таком получении оттиска расширение материала значительно уменьшится

Рис. 8.8. Введение ретракционной нити в зубодесневую борозду.

Охлаждение или нагревание?.

Известно, что воздействие различной температуры изменяет скорость схватывания материала, этим можно воспользоваться при получении оттиска для изготовления конструкции протяженностью в несколько единиц, когда требуется более длительное время отверждения оттискной массы. Однако охлаждение может вызвать увеличение вязкости материала и нарушение реакции полимеризации. Недавнее изобретение и внедрение в практику материала Flexitime (Heraeus Kulzer, Hanau, Германия) позволило решить эту проблему. Реакция отверждения данного материала инициируется при контакте с теплой слизистой оболочкой полости рта, поэтому его рабочее время варьирует от 30 с до.

2,5 мин, тогда как время отверждения постоянно и составляет 2,5 мин (рис. 8.7).

Ручное или автоматическое замешивание ?.

Автоматическое замешивание оттискных масс обеспечивает гомогенность состава, отсутствие пор, значительно улучшает качество полученной оттискной массы. На современном стоматологическом рынке представлено множество материалов, включая полиэфирные и А-силиконовые массы, расфасованных в картриджи для замешивания автоматическим способом. Единственным недостатком этой методики является необходимость покупки аппарата.

Физический или химический метод ретракции десны?.

Существуют два метода ретракции десны: физический, с помощью ретракционной нити (рис. 8.8), и химический, с помощью специального материала. Ретракционная нить является надежным, проверенным в течение многих лет способом ретракции, она позволяет оттеснить ткани десны и улучшить обзор в области десневого края полости или уступа (рис. 8.9). По данным исследований, метод ретракционной нити

Рис. 8.9. Ретракционная нить выполняет функции оттеснения и защиты тканей десны.

менее травматичен, чем применение хирургического электроножа или кюретажа, поэтому минимизирует риск развития рецессии

. Несмотря на это, врачу следует помнить, что излишнее давление при введении нити в зубодесневую борозду может привести к травме эпителия соединения или всей зоны биологической ширины десны.

При использовании ретракционной нити не последнее место занимает вопрос, пропитана ли нить гемостатическим раствором и каким именно. Недавно проведенные исследования показали, что наиболее часто применяемые гемостатические растворы, такие как эпинефрин, сульфат алюминия, хлорид алюминия, сульфат алюминия и калия или сульфат железа, не влияют на реакцию полимеризации поливинилсилоксано-вых оттискных масс (А-силиконовых масс)

. Кроме того, доказано, что хлорид алюминия способствует химическому и механическому смещению тканей десны

, тогда как эпинефрин может вызвать локальный некроз или нежелательную системную реакцию

Химический способ ретракции проводится с помощью материала Expasy 1 (Kerr), в состав которого входит хлорид алюминия, обладающий гемостатическим действием, и каолин, обладающий гигроскопичностью, благодаря чему расширяется при контакте с десневой жидкостью и оттесняет десну. Из недостатков данного метода следует упомянуть сложность вымывания остатков материала из глубоких зубодесневых борозд, а также то, что данный материал не является механическим барьером подобно ретракционной нити, а следовательно, не так эффективно защищает зону биологической ширины десны.

Оттискные материалы.

На рынке стоматологических материалов представлено огромное количество оттискных масс, поэтому выбор следует делать исходя из того, для изготовления какой реставрации снимается оттиск. Так, необратимые гидроколлоидные (альгинатные) массы применяются при получении диагностических моделей или снятии оттиска со стороны, противоположной отпрепарированному зубу, однако они совершенно непригодны для получения высокоточных оттисков для изготовления сложных конструкций. В таблице 8.1 приведены свойства пяти наиболее часто применяемых групп оттискных материалов.

Определения.

Сопротивление на разрыв - это способность тонких в сечении фрагментов материала противостоять разрыву, особенно это важно для точности отображения области зубодесневой бороздки.

Упругое восстановление - это способность к восстановлению прежней формы после окончания воздействия без образования постоянной деформации, это качество важно для отображения поднутрений и борозд на поверхности культи. Пространственная стабильность -это способность противостоять внешнему воздействию без образования постоянной деформации, например, оттискные массы высокой и очень высокой вязкости.

Обратимые гидроколлоидные оттискные массы.

Десять лет назад обратимые гидроколлоидные массы были панацеей. Преимуществами материалов этой группы является гид-рофильность, что обеспечивает возможность снятия оттиска в присутствии относительно небольшого количества жидкости, и значительное сопротивление на разрыв. Однако в современной стоматологии их применение несколько ограничено из-за невозможности отливки нескольких моделей с одного оттиска, что необходимо при работе с большинством безметалловых систем. К недостаткам также можно отнести плохую пространственную стабильность во времени, поэтому модель следует отливать сразу после снятия оттиска.

Свойство материала

Обратимые гидроколлоидные массы

Полисульфид-ные массы

С-силиконо-вые массы

Полиэфирные.

массы

А-силиконовые.

массы

Гидрофильность

Да

Нет

Нет

Да

Нет

Точность оттиска

Хорошее

Хорошее

Хорошее

Полисульфидные оттискные массы.

Полисульфидные массы стали первыми представителями группы эластомеров, преимуществом является отличное сопротивление к разрыву, что позволяет получать оттиски, точно отображающие поддесневую область культи. Однако из-за неудовлетворительных показателей пространственной стабильности и упругого восстановления точность оттисков не идеальна, улучшить ее можно, применяя индивидуальную ложку и отливая модель сразу после снятия оттиска.

Конденсационные силиконовые массы (С-силиконовые массы).

Эти массы обладают лучшим по сравнению с полисульфидными массами упругим вое-

Рис. 8.10. Оттиск выполнен С-силиконовыми от- Рис. 8.12. А-силиконовые (поливинилсилоксано-

тискными массами (Optosil, Xantopren, Heraeus вые) массы различной степени вязкости: высокой,.

Kulzer).

средней и низкой вязкости.

Рис. 8.11. Оттиск выполнен полиэфирными от-тискными массами (Р2, Heraeus Kulzer).

Рис. 8.13. Вид оттисков пациента с рисунка 8.12, сделанных А-силиконовыми материалами различной степени вязкости, на разрезе.

становлением, однако прочность на разрыв является недостатком материалов этой группы (рис. 8.10). Поэтому часто при попытке просиять поддесневую область материал отрывается и остается в зубодесневой бороздке.

Полиэфирные оттискные массы.

Преимуществами полиэфирных масс является лучшая по сравнению с С-силиконами прочность на разрыв, а также лучшие пространственная стабильность и гидрофиль-ность, что позволяет снимать оттиски в присутствии относительно небольшого количества жидкости. Среди первых полиэфирных масс не было представлено массы высокой вязкости, однако на современном рынке существуют полиэфирные массы, обладающие такими свойствами. Еще одним недостатком первых материалов данной группы была значительная жесткость, что чрезвычайно затрудняло извлечение оттиска из областей с поднутрения и бороздами, также материал застывал в межзубных промежутках. Жесткость материала затрудняла отливку модели, так как при разъединении ее с оттиском гипс скалывался. На современном рынке стоматологических материалов представлено новое поколение полиэфирных масс, оттиски из которых легче извлекаются из полости рта (рис. 8.11), а также не обладают неприятным вкусом и запахом, свойственным их предшественникам.

А-силиконовые (поливинилсилоксановые) оттискные массы.

Поливинилсилоксановые массы являются самой популярной группой оттискных масс в современной стоматологии, причины

Рис. 8.17. Оттиск для изготовления конструкции протяженностью в несколько единиц выполнен А-силиконовыми массами.

Рис. 8.18. Оттискдля изготовления керамической вкладки выполнен А-силиконовыми массами.

Рис. 8.14. Получение оттиска А-силиконовой массой для изготовления протеза с опорой на имплантаты.

Рис. 8.15. Оттиск для изготовления одиночной коронки выполнен А-силиконовыми массами.

Рис. 8.16. Оттиск для изготовления культевой штифтовой вкладки выполнен А-силиконовыми массами.

Рис. 8.19. Оттискдля изготовления керамической накладки (вкладка по типу onlay) выполнен А-силиконовыми массами.

этого в большом выборе различных степеней вязкости (рис. 8.12 и 8.13), что позволяет подобрать необходимую комбинацию практически в любой клинической ситуации (рис. 8.14—8.19). Не менее значимыми преимуществами материалов данной группы являются отличное упругое восстановление, пространственная стабильность, а также отсутствие неприятного вкуса и относительная мягкость материала (что позволяет.

точно отображать области поднутрений). Эти материалы обладают способностью к точному воспроизведению всех структур полости рта, что позволяет использовать их как с индивидуальными, так и со стандартными оттискными ложками. Если сравнивать преимущества поливинилсилоксано-вых и полисульфидных масс, то прочность на разрыв у последних лучше, однако из-за низкого упругого восстановления полисульфидных масс поливинилсилоксановые массы являются более популярными

. Так как эти массы обладают хорошим упругим восстановлением, то даже в комбинации с небольшой прочностью на разрыв они более удобны в применении, чем полисуль-фидные. Из недостатков поливинилсилок-сановых оттискных масс следует упомянуть их гидрофобность, и хотя сравнительно недавно был выпущен материал Provil novo (Heraeus Kulzer, Hanau, Германия), который производители характеризуют как гидроактивный, все же рекомендуется при работе с поливинилсилоксанами высушивать рабочее поле настолько тщательно, насколько это возможно.

Первичный компонент точного оттиска

Рис. 8.20. Фотография до лечения, в полости рта пациента дефектные коронки, неудовлетворительное состояние тканей пародонта.

Рис. 8.21. Этап снятия коронок.

Выше были подробно рассмотрены вторичные компоненты для получения точного оттиска, однако даже если все перечисленные рекомендации будут учтены, оттиск не будет информативен в отсутствие первичного компонента, здоровья тканей пародонта, это, пожалуй, единственное, без чего невозможно получить точный оттиск (рис. 8.20—8.22). Следует учитывать, что период заживления тканей пародонта варьирует от 3 до 21 дня и, в свою очередь, также зависит от ряда факторов, подразделенных на две группы — факторы пациента и факторы врача

Рис. 8.22. Установлена культевая штифтовая вкладка, после этапа ношения временных коронок ткани пародонта в хорошем состоянии, что позволяет проводить снятие оттиска.

Факторы пациента (оценка риска).

Наел едстве н н ая предраспол оженность.

■ Возраст.

Пол; так, у женщин будет иметь значение наличие беременности, остеопороза и др.

Расовая принадлежность.

Наличие системных заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушения иммунного статуса, наличие психологических стрессов

Биотип слизистой оболочки полости рта.

Состав и агрессивность микрофлоры полости рта.

■ Наличие местного травматического фактора или какого-либо патологического состояния в анамнезе, вследствие которого могло ухудшиться местное кровоснабжение, например, периапи-кальные изменения. Социально-экономический статус. Уровень индивидуальной гигиены. Вредные привычки, например, курение, жевание бетеля.

Все вышеперечисленные факторы должны быть учтены врачом при составлении плана лечения

. Эти факторы являются факторами риска, и хотя как-либо повлиять на них невозможно, следует их учитывать, так как степень их выраженности имеет непосредственное влияние на прогноз лечения (см. главу 1 про оценку степени риска). Рассмотрим влияние каждого из факторов в отдельности. Так, процесс заживления у пожилых пациентов с системными заболеваниями будет более длительным, нежели у молодых и здоровых пациентов. Тонкий биотип десны является относительным противопоказанием к проведению обширных вмешательств на мягких тканях, особенно в области эстетически значимых зон, так как есть высокий риск развития рецессий. Большое значение имеет социально-экономический статус пациента, так как для определенных слоев общества стоматологическое здоровье не является приоритетным, поэтому даже при успешном проведении сложных манипуляций прогноз может быть неудовлетворительным вследствие отсутствия мотивации к проведению адекватной гигиены полости рта.

Последние два фактора в списке — уровень гигиены полости рта и наличие вредных привычек — единственные, которые пациент может изменить под влиянием стоматологического просвещения, проводимого врачом.

Факторы врача.

■ Проведение профессиональной гигиены и гигиенического контроля.

■ Обеспечение сохранности зоны биологической ширины десны.

Контроль правильности формирования профиля коронки.

Атравматичное проведение клинических этапов, т.е. сошлифовывание точно рассчитанного количества твердых тканей, аккуратное снятие оттисков и проведение фиксации, избегая при этом повреждения тканей десны. Изготовление качественных временных коронок.

Все вышеперечисленные факторы полностью находятся под контролем врача и влияют на внесение изменений в план лечения, только врач может решить, в достаточно ли хорошем состоянии ткани паро-донта для перехода к следующему этапу лечения.

Проведение профессиональной гигиены.

На этом этапе проводится удаление твердых и мягких зубных отложений либо в комплексе с фармакотерапией, либо без нее. Несмотря на то, что довольно часто на этот этап отводится лишь небольшое количество времени или времени не отводится вовсе, без профессиональной гигиены невозможно достижение здоровья тканей па-родонта (рис. 8.23-8.26). Второй, не менее важной, составляющей данного этапа является налаживание индивидуальной гигиены полости рта. Следует отметить, что на этапе налаживания индивидуальной гигиены врач может оценить ответственность пациента и его настрой на лечение, если выяснилось, что пациент недостаточно моти-

Рис. 8.23. На фотографии, сделанной до лечения, наблюдаются твердые и мягкие зубные отложения.

вирован и не удается найти с ним контакт, то, возможно, следует внести некоторые изменения в план лечения, чтобы избежать недовольства и разочарований на следующих этапах.

Обеспечение сохранности зоны биологической ширины десны.

Строение и функции зоны биологической ширины десны подробно рассмотрены в главе 2, в данном подразделе мы лишь еще раз акцентируем внимание на двух важнейших структурах, сохранность которых определяет прогноз зуба, это альвеолярная кость и периодонтальная связка. Эти структуры, подобно щиту, эффективно функционируют только в сохранном состо-

Рис. 8.26. Профессиональная гигиена проводилась во фронтальном участке нижней челюсти и с левой стороны верхней челюсти, сравните состояние десневого края с правой стороной верхней челюсти, где имеются обильные зубные отложения.

янии, при повреждении эффективность снижается или вовсе сводится к нулю. Из причин ятрогенной травмы можно назвать такие клинические манипуляции, как введение ретракционной нити, препарирование зуба в придесневой области, снятие оттиска и фиксация реставрации, поэтому все манипуляции следует производить либо выше десневого края, либо в пределах глубины зубодесневой бороздки.

Рис. 8.24. фотография после проведения профессиональной гигиены и обучения правилам индивидуального ухода за полостью рта.

Рис. 8.25. Для сравнения на левой стороне челюсти проводилась профессиональная гигиена, состояние десневого края хорошее (бледно-розовый цвет, рельеф апельсиновой корки, заостренные межзубные сосочки), тогда как с правой стороны, где присутствуют зубные отложения, десна воспалена.

Для того чтобы не травмировать эпителий прикрепления и нижележащие структуры, следует точно определить глубину зубодесневой бороздки. В главе 2 подробно приведены методики измерения с использованием следующих ориентиров: края альвеолярной кости и свободного края десны. По нашему мнению, измерение глубины зубодесневой бороздки с помощью паро-донтологического зонда является неточным методом, так как сложно оценить расположение кончика, который может повредить эпителий соединения и провалиться в нижележащие ткани, также сложно контролировать равномерность силы давления на зонд и степень увеличения объема тканей в результате воспаления. Для определения глубины бороздки идеальным является способ определения расположения края альвеолярной кости вокруг зуба через ткани под анестезией, а также измерение толщины зубодесневого комплекса тканей. Приведем пример расчета: если при измерении в средней точке получили значение 3 мм, то глубина зубодесневой бороздки будет 1 мм (зубодесневой комплекс = 3 мм, где 2 мм составляет зона биологической ширины десны, а 1 мм — глубина зубодесневой бороздки). При ширине зубодесневого комплекса 5 мм глубина зубодесневой бороздки составляет 3 мм (зубодесневой комплекс = 5 мм, где 2 мм составляет зона биологической ширины десны, а 3 мм глубина зубодесневой бороздки). Если в качестве ориентира используется свободный край десны, то край коронки следует погружать на 0,5 мм ниже его уровня в области самой апикально расположенной точки десневой вырезки (рис. 8.27). В итоге какую бы структуру вы ни принимали за ориентир, край коронки не должен травмировать эпителий прикрепления.

Еще одним фактором, который необходимо учитывать при работе с мягкими тканями, особенно во фронтальной области, где большое значение имеет эстетика, это биотип десны. Так пациенты с тонким биотипом десны более склонны к образованию рецессии, тогда как пациенты с толстым биотипом более склонны к формированию пародонтальных карманов.

Профиль коронки.

Профилем коронки называется область перехода края коронки в структуру зуба (рис. 8.28). В идеале к границе перехода можно провести касательную линию, другими словами, поверхность коронки пере-

Рис. 8.29. Воспаление десневого края вследствие недостаточно выпуклой поверхности коронки.

ходит в поверхность корня зуба под углом 180°, если этого не происходит, то поверхность коронки либо чрезмерно, либо недостаточно выпуклая. При чрезмерно выпуклой поверхности десневой край побледнеет от натяжения после посадки коронки, тогда как при недостаточной выпуклости он будет свободно отходить от поверхности коронки. При правильно сформированном профиле десневой край будет получать адекватную поддержку, что предотвратит развитие воспалительного процесса и позволит получить информативный оттиск (рис. 8.29).

Рис. 8.28. Соотношение культи и коронки, вид сбоку, поверхность коронки тангенциально переходит в поверхность корня.

Рис. 8.27. Измерение глубины зубодесневой борозды с помощью пародонтального зонда, ориентиром в данном случае является свободный край десны.

Атравматичное проведение клинических этапов.

После проведения профессиональной гигиены полости рта и достижения стабиль-

Рис. 8.30. Фотография до лечения, дефектная коронка на латеральном резце.

Рис. 8.31. Этап снятия временной коронки и введение ретракционной нити в зубодесневую борозду.

Рис. 8.32. Очищение культевой части производилось атравматическим методом без повреждения тканей десны.

Рис. 8.33. Соотношение контуров постоянной коронки и культи на модели.

ного состояния тканей пародонта все клинические этапы следует производить с минимальной травмой твердых и мягких тканей. Атравматичность должна стать основным принципом каждой манипуляции, будь то снятие коронки, препарирование зуба, введение ретракционной нити в зубодесневую борозду, снятие оттиска или фиксация реставрации!8. Что касается мягких тканей, то в идеале все манипуляции следует производить таким образом, чтобы не возникало кровотечений, это не только ускорит процессы заживления, но будет способствовать поддержанию здоровья тканей пародонта (рис. 8.30-8.34).

Качество временной реставрации.

Подробное описание всех этапов изготовления временных реставраций приведено в главе 7, в данном подразделе мы хотим еще раз коротко подчеркнуть значение ка

Рис. 8.34. Постоянная реставрация после фиксации.

чественной временной реставрации для здоровья тканей пародонта. Итак, качественная временная коронка должна обладать хорошим профилем, не травмировать зону биологической ширины десны и служить шаблоном формы для изготовления.

постоянной коронки (рис. 8.35). Не следует преуменьшать значение этапа временных коронок в плане лечения, так как от этого зависит состояние тканей пародонта, а следовательно, качество полученного оттиска для изготовления постоянной реставрации.

Рис. 8.35. На зубах 1-2, 1-1 и 2-1 установлены временные акриловые коронки, изготовленные непосредственно у кресла и являющиеся шаблоном для изготовления постоянных коронок.

Рис. 8.36. Схема метода ретракции десны двойной нитью.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

После того как обеспечен первичный компонент, необходимый для получения точного оттиска, т.е. здоровье или стабильное состояние тканей пародонта, можно приступать к собственно снятию оттиска. Как уже упоминалось ранее, мы предлагаем подразделять все оттиски на две группы: оттиски зубных рядов и оттиски десневой части.

Оттиск зубного ряда.

Превалирующее значение в информации, полученной с оттиска зубного ряда, имеет отображение особенностей сформированной культи, в частности, линии уступа. Для того чтобы качественно просиять линию уступа, необходимо проведение ретракции десны, наиболее часто для этого применяется метод двойной нити. Этот метод позволяет улучшить обзор линии уступа, обеспечивает сухость рабочего поля, а также раскрытие зубодесневой борозды, чтобы в нее могло проникнуть достаточное количество материала для точного отображения всех особенностей расположения уступа

. В исследованиях определили, что минимально необходимое раскрытие зубодесневой борозды составляет 0,2 мм

, а на клиническом приеме раскрытие борозды в среднем производится на 0,3—0,4 мм

. Помимо края уступа, на оттиске должна быть отображена часть поверхности корня, расположенная ниже линии уступа, чтобы керамист мог придать коронке подходящий профиль. Коротко остановимся на технике ретракции десны методом двойной нити; на рисунке 8.36 приведена схема проведения этого метода. Сначала в зубодесневую бороздку вводится ретракционная нить меньшей толщины (Ultradent #000), назначение этой нити в оттеснении десны в вертикальном направлении и обеспечении сухости рабочего поля благодаря способности впитывать десневую жидкость. Критерием правильности введения первой нити в борозду является ее полное в ней исчезновение, т.е. при прямом взгляде на зуб с вестибулярной стороны нить не должна быть заметна. Далее вводится нить большей толщины (Ultradent #1), назначение которой в оттеснении десны в горизонтальном направлении, т.е. в обеспечении раскрытия зубодесневой борозды. Ретракционные нити выпускаются как с пропиткой гемоста-тическими растворами, так и без пропитки, при применении нитей без пропитки после введения нити в бороздку следует смочить ее в гемостатическом растворе, например «Astringent». После введения второй нити следует выждать 5 минут, после чего более толстая нить извлекается, тогда как более тонкая нить остается на месте. При такой

Рис. 8.38. На гипсовой модели пациента с рисунка 8.37 продемонстрировано качественное отображение поверхности корня ниже линии уступа, что будет использовано техником при моделировании профиля коронки.

ретракции десны оттиск будет хорошо отображать как особенности препарирования уступа, так и часть поверхности корня ниже линии уступа, необходимую для моделирования адекватного профиля коронки (рис. 8.37 и 8.38).

Рис. 8.39. Вид после формирования культевой части центральных резцов, ткани пародонта в хорошем состоянии.

Рис. 8.37. В зубодесневую борозду введена ретракционная нить для обеспечения возможности точного отображения поверхности корня ниже линии уступа.

Для получения качественного и точного оттиска следует проводить его снятие, руководствуясь следующим алгоритмом:.

(1) Ключевым моментом является достижение стабильного состояния тканей пародонта.

(2) При выборе ложки, материала и т.д. учтите те данные, которые описывались в подразделе «Вторичные компоненты точного оттиска»:.

■ Стандартная ложка используется при планировании конструкции протяженностью не более трех единиц, если планируется более трех единиц, то следует изготовить индивидуальную ложку.

Следует отдавать предпочтение одночелюстному оттиску полного зубного ряда.

Используйте ложку с отверстиями небольшого размера, чтобы исключить попадание большого количества материала в полость рта пациента. Используйте технику одноэтапного двухфазного оттиска.

Обеспечьте отверждение материала в пассивном состоянии.

Избегайте охлаждения материала при отверждении.

Применяйте методику автоматического замешивания массы.

Применяйте для ретракции десны метод ретракционной нити или специального материала.

Отдавайте предпочтение полиэфирным или А-силиконовым оттискным массам.

(3) После формирования культи (рис. 8.39) для герметизации дентинных трубочек и предотвращения развития послеоперационной чувствительности

используйте самопротравливающую адгезивную систему шестого или седьмого поколения

или адгезивную систему пятого поколения с предварительным

Рис. 8.40. Тонкая ретракционная нить введена в зубодесневую борозду левого центрального резца для оттеснения десны, зубодесневая борозда правого резца для сравнения оставлена пустой.

Рис. 8.41. Вид после введения второй нити.

Рис. 8.42. Этап извлечения второй нити через 5 минут.

Рис. 8.43. Сравнение вида зубодесневой борозды левого резца после ретракции методом двойной нити и борозды правого резца, где ретракция не проводилась.

травлением поверхности дентина кислотой. Для предотвращения реакции между слоем, ингибированным кислородом, и акриловым мономером материала временной коронки или оттиск-ным материалом проводите световую полимеризацию через слой прозрачного глицеринового геля

(4) Перед тем как выбрать ретракционную нить подходящей толщины, проведите измерение глубины зубодесневой бороздки; первой вводится нить меньшей толщины.

(5) Как правило, при нормальном анатомическом строении структур полости рта первой вводится нить Ultradent # ООО; следует отметить, что первая нить должна быть сухой. При введении используется тонкая гладилка, исключая значительные усилия (рис. 8.40) (см. совет 8.1).

(6) Следующей вводится нить большей толщины, например, Ultradent # I; вторая нить должна быть предварительно смочена в гемостатическом растворе, например хлориде алюминия. Вторая нить погружается в борозду наполовину своей толщины (см. совет 8.2), она должна быть видима над уровнем десневого края (рис. 8.41) (см. совет 8.3).

(7) Через 5 минут более толстая нить извлекается из бороздки, а тонкая остается на месте (рис. 8.42 и 8.43) (см. совет 8.4).

(8) Обильно нанесите адгезив для оттискной массы на ложку подходящего размера (см. совет 8.5)

(9) Одновременно нанесите материал низкой вязкости непосредственно на культю (рис. 8.44) и попросите ассистента внести материал высокой вязкости в от-тискную ложку (см. совет 8.6).

Рис. 8.44. Сразу после ретракции десны на культю нанесен оттискный материал низкой вязкости.

Рис. 8.45. Гипсовая модель, отлитая с оттиска,.

снятого после проведения ретракции методом.

двойной нити.

Рис. 8.46. Регистрация окклюзионных соотношений с помощью лицевой дуги для гипсовки моделей в полурегулируемый артикулятор.

Рис. 8.47. Регистрация окклюзионных соотношений с помощью силиконовой массы.

(10) После позиционирования ложки в полости рта ослабьте давление на нее, для того чтобы обеспечить отверждение оттискного материала в пассивном состоянии (см. совет 8.7).

(11) После отверждения материала быстро извлеките оттиск из полости рта. Быстрое извлечение сводит к минимуму деформацию материала после отверждения, а следовательно, обеспечивает точность отображения

(12) Осмотрите полученный оттиск на предмет наличия дефектов, пор и качества отображения поверхности корня ниже края уступа (см. совет 8.8).

(13) Дезинфицируйте оттиск с помощью подходящего раствора, например, глю-тальдегида или гипохлорита натрия (см. совет 8.9)

(14) Отлейте гипсовую модель в лаборатории (А-силиконовые оттискные массы совместимы с большинством видов гипса) (рис. 8.45).

(15) Повторное отлитие модели с оттиска из А-силиконовой массы возможно в течение 1 нед. после снятия оттиска; как А-силиконовые оттиски, так и полиэфирные оттиски можно хранить при температуре 4—40°С без нарушения пространственной конфигурации оттиска

(16) Проведите регистрацию окклюзионных соотношений с использованием лицевой дуги (рис. 8.46 и 8.47).

Десневой оттиск.

Десневой оттиск применяется для оценки соотношения десневого края и искусственной коронки, в основном это имеет значение при реставрации фронтальной группы зубов, что касается реставрации боковой

Рис. 8.48. Коронки находятся внутри десневого оттиска.

Рис. 8.49. На гипсовой модели, отлитой с десневого оттиска, видно, что мягкие ткани находятся в здоровом состоянии.

группы зубов, то десневая эстетика не столь значима в этой области.

Получение десневого оттиска, как правило, проводится на этапе примерки постоянной реставрации, однако возможно снятие оттиска с временной реставрацией (рис. 8.48). Основной задачей при снятии десневого оттиска является отображение не оттесненного здорового десневого края в том положении, в котором он находится в норме у данного пациента. Это позволит оценить правильность расположения контактного пункта, который должен быть расположен на расстоянии не менее 5 мм от края альвеолярной кости, для того чтобы вместить десневой сосочек в межзубный промежуток (рис. 8.49)

. Также следует оценить адекватность поддержки свободного края десны вестибулярной и оральной поверхностями коронок.

Последовательность получения десневого оггиска практически ничем не отличается от процедуры получения оттиска зубного ряда, единственным отличием является отсутствие необходимости ретракции десны.

Последовательность снятия десневого оттиска следующая:.

(1) Оцените состояние тканей пародонта, оттиск следует снимать только при условии их стабильного состояния.

(2) Учитывая данные, приведенные в подразделе «Вторичные компоненты точного оттиска», выберите ложку, от-тискную массу и т.д.

(3) Монофазная консистенция полиэфирных или А-силиконовых масс идеально подходит для получения десневого оттиска.

(4) Убедитесь, что культя зуба полностью очищена от фиксирующего материала.

(5) Наложите коронку (временную или постоянную на этапе примерки) на культю зуба.

(6) Обильно нанесите адгезив для оттискной массы на ложку подходящего размера.

(7) Замешайте оттискную массу и внесите ее в ложку.

(8) После позиционирования ложки в полости рта ослабьте давление на нее, для того чтобы обеспечить отверждение оттискного материала в пассивном состоянии.

(9) После отверждения материала быстро извлеките оттиск из полости рта. Быстрое извлечение сводит к минимуму деформацию материала после отверждения, а следовательно, обеспечивает точность отображения.

(10) Осмотрите оттиск на предмет наличия дефектов или пор.

(11) Коронка/коронки должны находиться внутри оттиска, если нет, то снимите ее с культи и аккуратно установите в необходимое место в оттиск.

(12) Дезинфицируйте оттиск с помощью подходящего раствора, например, глю-тальдегида или гипохлорита натрия.

(13) Отлейте гипсовую модель в лаборатории (А-силиконовые оттискные массы совместимы с большинством видов гипса) (рис. &.50 и &.5).

(14) Повторное отлитие модели с оттиска из А-силиконовой массы возможно в течение 1 нед. после снятия оттиска; как А-силиконовые оттиски, так и полиэфирные оттиски можно хранить при температуре 4—40°С без нарушения пространственной конфигурации оттиска.

Советы.

Рис. 8.50. На гипсовой модели с десневой маской выявляется локализация и протяженность контактного пункта.

■ Совет 8.1. Первая, более тонкая, ретракционная нить должна быть полностью погружена в зубодесневую борозду и при взгляде на зуб с вестибулярной стороны не должна быть видна.

■ Совет 8.2. Вторая, более толстая, ретракционная нить должна быть пропитана ге-мостатическим раствором за 10-15 мин до введения в зубодесневую борозду.

■ Совет 8.3. Вместо пропитывания второй ретракционной нити до введения в бороздку можно использовать методику нанесения гемостатического раствора на уже введенную нить с помощью ватного шарика, что значительно упрощает процесс, а также улучшает раскрытие зубодесневой бороздки, так как сухая нить при намокании набухает и способствует дополнительному расширению.

Рис. 8.51. Правильный контур коронок для пациента с рисунка 8.50.

■ Совет 8.4. Перед тем как извлечь более толстую ретракционную нить из бороздки, смочите ее водой для предотвращения развития кровотечения.

■ Совет 8.5. Слегка подсушите адгезив для оттискной массы струей воздуха, это сделает его более вязким и менее скользким, в противном случае он будет функционировать скорее как смазочное средство, нежели как адгезив.

■ Совет 8.6. При смешивании А-силиконовой оттискной массы вручную используйте виниловые, а не латексные vtejywfws, (ж шж ъглм&ррмгх реакцию отверждения.

■ Совет 8.7. Засекайте время отверждения в полости рта по часам, чтобы материал не находился в полости рта более.

3 минут (время зависит от рекомендаций производителя).

■ Совет 8.8. Если тонкая ретракционная нить приклеилась к оттискному материалу и была извлечена из полости рта вместе с оттиском, то не следует пытаться удалить ее из оттискного материала, это приведет к нарушению отображения уступа и твердых тканей, расположенных ниже уступа. Обрежьте ножницами фрагмент, который возможно обрезать, не вытягивая нить из оттиска.

■ Совет 8.9. Дезинфекция в течение 30-60 мин не приведет к изменению оттиска, однако за более долгий срок, например, целую ночь или >18 ч, произойдут необратимые изменения в структуре и пространственном строении оттиска.

Примерка постоянной конструкции — этап наиболее тесного взаимодействия между членами всей стоматологической команды, пациентом, его друзьями и родственниками. В то время как врач и керамист оценивают адекватность конструкции с биологической и технической точек зрения, эстетическую сторону работы оценивают все члены стоматологической команды, сам пациент и его сопровождающие. Такой подход к примерке постоянной реставрации позволяет избежать возникновения разочарований и разногласий позднее.

dentaltechnic.info

Анатомические оттиски | Ортопедическая стоматология

Для изготовления подавляющего большинства протезов нужны анатомические оттиски, которые являются негативным отображением тканей протезного поля в состоянии относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры и подвижной слизистой оболочки.

Методика получения анатомического оттиска складывается из шести основных этапов:

  • 1) подбора и подготовки стандартной оттискной ложки;
  • 2) выбора и нанесения на нее оттискного материала;
  • 3) введения ложки в полость рта;
  • 4) оформления краев оттиска;
  • 5) выведения оттиска из полости рта;
  • 6) оценки его пригодности для изготовления избранной конструкции протеза.

К анатомическим оттискам следует отнести вспомогательные и рабочие оттиски.

Подбор ложки. Стандартные оттискные ложки подразделяются по принадлежности к верхней или нижней челюсти, по величине, а также по фасонам, предусматривающим наиболее типичные дефекты зубных рядов (рис. 36).

Оттискные ложки

Стандартная ложка для нижней челюсти имеет вырез, в который укладывается язык во время получения оттисков (рис. 36, б). В зависимости от величины и формы ложки выпускаются следующих размеров и обозначений:

— для снятия оттисков с верхней челюсти: В-1, В-2, В-3, В-4, В-5, В-6, В-7, В-8, В-9, В-10.

— для снятия оттисков с нижней челюсти: Н-1, Н-2, Н-3, Н-4, Н-5, Н-6, Н-7, Н-8, Н-9.

В зависимости от топографии дефекта стандартные ложки подразделяются по фасонам. Фасон ложки предусматривает ее конструктивное приспособление к получению оттисков при неблагоприятных топографических особенностях тканей протезного поля, например при наличии резкой атрофии альвеолярного отростка в области жевательных зубов, сочетающейся с супраокклюзией во фронтальном участке.

Подбор ложки для конкретного случая зависит, в первую очередь, от топографии дефекта и предполагаемой конструкции протеза (съемный или несъемный) и физических свойств оттискного материала.

Для получения оттисков, по которым будут изготовляться коронки, штифтовые зубы, мостовидные протезы, несъемные шины и т. п., величина стандартной ложки не имеет принципиального значения, ибо все эти конструкции являются несъемными и занимают ограниченное протезное поле, не соприкасающееся с переходной складкой слизистой оболочки. Если же такой оттиск получают из гипса, то предпочтительнее применять ложки больших размеров, способствующие формированию оттисков с толстыми краями, которые меньше крошатся при раскалывании и выведении их из полости рта.

И, наоборот, подбирая стандартную ложку для получения анатомических оттисков, по которым изготовляются частичные съемные (пластиночные или бюгельные) протезы, следует использовать стандартные ложки меньшей величины. Это способствует получению оттисков с более тонкими краями.

Выбор оттискного материала зависит прежде всего от клинической картины и предполагаемой технологии изготовления протезов, а также от материальных возможностей лаборатории.

При наличии соответствующей практики с помощью гипса можно получить подавляющее большинство анатомических оттисков. Необходимо, однако, отметить, что в отношении гипса более уместно говорить не «оттискной», а «слепочный» материал, ибо его физико-химические свойства таковы, что они не позволяют получить адекватный отпечаток с тканей протезного поля с учетом функционального состояния (податливости и подвижности) слизистой оболочки. И хотя эти свойства слизистой оболочки не имеют первостепенного значения для получения анатомических оттисков, некоторые из них, например податливость, должны учитываться, по крайней мере, при получении оттисков при концевых дефектах значительной протяженности. Другими словами, то обстоятельство, что с помощью гипса мы получаем не оттиск, а слепок, несколько снижает его ценность как оттискного материала. К числу отрицательных свойств гипса следует отнести также невозможность выведения слепка без предварительного раскалывания его в полости рта. Эта манипуляция небезопасна и весьма неприятна пациенту. При этом возможно раздавливание отдельных фрагментов оттиска, что влечет за собой необходимость склеивания их в ложке зуботехническим воском. Между тем гипсовые слепки длительное время сохраняют свой объем, и по ним можно отливать металлические модели без специальной подготовки. Это последнее свойство гипса делает его незаменимым при изготовлении штампованных базисов по металлическим моделям.

Современные альгинатные и силиконовые оттискные массы при соблюдении соответствующей технологии позволяют с минимальной затратой времени врача и терпения пациента получать высокой точности анатомические оттиски. Однако нанесение альгинатных или силиконовых масс на стандартные ложки имеет свои сложности. Учитывая их текучесть и плохую прилипаемость к металлу, стандартные ложки должны быть перфорированными, что исключает возможность применения их для гипсовых оттисков без предварительной окантовки лейкопластырем.

Количество оттискного материала должно быть достаточным, чтобы полностью и даже с некоторым избытком заполнить пространство между ложкой и подлежащими тканями. Некоторый избыток оттискного материала позволяет получить оттиск под небольшим давлением, что обеспечивает его большую рельефность. Перед введением в ротовую полость оттискной ложки необходимо попросить пациента расслабить мышцы, и в первую очередь круговую мышцу рта. Для этого предлагают пациенту придать лицу маскообразное выражение. После этого с помощью зубоврачебного зеркала или указательного пальца левой руки отодвигают правый угол рта и через противоположный угол стандартную ложку вводят в полость рта. Ложку накладывают по срединной линии таким образом, чтобы справа и слева зубные ряды и альвеолярные отростки совмещались с подковообразным углублением ложки. Следует учитывать, что прижатие ложки и оформление краев оттиска на верхней и нижней челюсти производится по-разному.

К верхней челюсти стандартная ложка прижимается сначала в дистальном участке, т. е. в области последних моляров, а затем уже в области фронтальных зубов. Такая последовательность прижатия ложки позволяет исключить возможность затекания оттискного материала в глотку и спокойно произвести оформление краев оттиска. При получении оттиска с нижней челюсти ложку вводят в ротовую полость и устанавливают в правильном положении во фронтальном участке и только после выдвижения языка кпереди продвигают в ретроальвеолярное пространство. При этом важно, чтобы во время манипуляций оттискная ложка оставалась неподвижной, поэтому края оттиска следует оформлять одной рукой, в то время как другая рука надежно фиксирует ложку в первоначально установленном положении.

Выведение оттисков из полости рта при получении их гидроколлоидными, альгинатными или силиконовыми массами не представляет особых затруднений. Легкими, рычагообразными движениями в переднезаднем направлении отделяется оттиск вместе со стандартной ложкой от тканей протезного поля. Необходимо, однако, иметь в виду, что в связи с малой прочностью и большой эластичностью альгинатные и силиконовые массы легко деформируются и рвутся, поэтому раздельное выведение из полости ложки и оттиска нежелательно.

Выведение гипсовых слепков связано с определенными сложностями. В этом случае обязательно раздельное выведение стандартной ложки и гипсового слепка, за исключением слепков, полученных с беззубых челюстей. После окончательного затвердения гипсовый слепок не может быть отделен от тканей протезного поля целиком. Он должен быть разрезан и частями извлечен из полости рта. Разрезы можно производить шпателем или ножницами, но обязательно с учетом топографии дефекта.

При концевых дефектах (I класс — по Бетельману) в подавляющем большинстве случаев производят вертикальные разрезы, совпадающие с продольной осью зубов, ограничивающих дефект, а при включенных дефектах (II класс — по Бетельману) кроме вертикальных делаются продольные разрезы между зубами, ограничивающими дефект по линии, соответствующей середине альвеолярного отростка. Если выведение оттиска невозможно без скалывания отпечатков с режущих краев фронтальных зубов, на их уровне производятся горизонтальные разрезы (рис. 37).

Разрезы оттисков

Выведенные из полости рта части оттиска освобождают от мелких комочков на местах разлома и аккуратно вкладывают в соответствующую ложку, предварительно освобожденную от остатков гипса и хорошо протертую ватным тампоном.

Склеивая оттиск зубоврачебным воском, следует помнить, что его фрагменты приклеивают к краям ложки и ни в коем случае не склеивают между собой, так как попадание воска в линию излома нарушает точность сопоставления отломков. После склеивания гипсового слепка или выведения из полости рта оттиска, полученного из другой оттискной массы, проводят окончательную клиническую оценку пригодности оттиска для изготовления намеченной конструкции.

Несмотря на определенную специфику, к числу рабочих анатомических оттисков могут быть отнесены окклюзионные оттиски и оттиски, получаемые с помощью кольца, а также двухслойные, или корректурные, оттиски.

Окклюзионные оттиски получают путем нанесения оттискного материала на ограниченный участок с последующим смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии. Такие оттиски могут быть получены лишь в тех случаях, когда имеются антагонирующие зубы. Это условие сужает круг их применения. Оттискной материал в пределах соответствующего протезного поля удерживается специальными стандартными ложками или двумя специально приготовленными пластинками, в двух-трех местах соединенными ниткой (рис. 38). Получение окклюзионного оттиска путем нанесения оттискной массы на область дефекта без окклюзионной ложки нежелательно. При этом может быть просмотрено правильное взаимоотношение между антагонирующими зубами в момент отвердевания оттискного материала, а после его выведения — не оказаться ориентиров для правильного сопоставления.

Приспособление для получения окклюзионных оттисков

Получение окклюзионных оттисков оправданно в тех случаях, когда пациент плохо переносит обычную методику снятия оттиска, а протяженность дефекта при наличии антагонирующих зубов невелика.

Анатомические оттиски с помощью кольца получают для изготовления литых штифтовых зубов, трехчетвертных и фарфоровых коронок, вкладок. Методика их снятия состоит в следующем. С помощью биндрата проволочным кольцом измеряют периметр шейки соответствующего зуба или корня. Затем проволочное кольцо разрезают и по длине распрямленной проволоки отрезают соответствующий кусок медной или латунной ленты шириной в —2—2,5 см и толщиной от 0,3 до 0,5 мм. Выкроенную ленту изгибают в виде цилиндра, а края ее спаивают оловом или специальным припоем. Один из концов этого цилиндра подрезают по линии шейки зуба таким образом, чтобы он точно и плотно охватывал зуб в глубине физиологического кармана. Когда цилиндр (или кольцо) готов, его заполняют оттискным материалом. С этой целью применяют силиконовые и термопластические массы. Заполненное оттискной массой кольцо под небольшим давлением надевают на зуб и после отвердевания оттискного материала удаляют из полости рта. Если оттиск по кольцу делают для изготовления вкладки, штифтового зуба или фарфоровой коронки, т. е. протезов, моделирование которых сопряжено с соседними зубами, необходимо поверх кольца получить анатомический оттиск со всего зубного ряда. Этот дополнительный оттиск необязателен для изготовления трехчетвертных коронок и вкладок в кариозные полости, расположенные на оральной и вестибулярной поверхностях зуба.

Двухслойные, или корректурные, оттиски позволяют получать весьма точный отпечаток не только с наддесневой, но и с открытой поддесневой части зуба на глубине до 1 мм. Поэтому в ряде случаев ими подменяют оттиски по кольцу, получение которых весьма сложно. Эти оттиски состоят из двух слоев. Первый слой является обычным анатомическим оттиском из гипса или стенса, а второй — дубликатурой этого же оттиска из сиэласта или другого высокоточного эластичного материала. После получения первого оттиска отпечатки шеек зубов следует несколько расширить, чтобы создать место для вторичного оттискного материала и облегчить повторную посадку гипсового оттиска. Если первичный оттиск сделан из стенса, расширять отпечаток не нужно, так как стенс сам по себе дает оттяжки, увеличивающие объем отпечатков естественных зубов.

Вспомогательные анатомические оттиски получают с челюсти, противоположной той, на которую готовят протезы. Их назначение состоит в том, чтобы с помощью отлитой по ним модели воспроизвести состояние центральной окклюзии, без учета которого лабораторное изготовление протезов невозможно.

Методика получения вспомогательных оттисков аналогична методике получения рабочих оттисков и зависит от характера дефекта. При первой группе дефектов, когда имеется три пары антагонирующих зубов, расположенных симметрично, вспомогательный оттиск включает отпечатки с зубов ниже экваториальной линии (получать оттиск с альвеолярного отростка и костной основы не нужно). В связи с этим значительно упрощается методика получения этих оттисков. На стандартную ложку наносят немного оттискного материала, т. е. столько, сколько необходимо для покрытия им зубов до экватора. Необходимости оформления краев нет, что значительно упрощает процесс выведения оттиска из полости рта. Если используют гипс, то при определенном опыте может вывести его до окончательного затвердения целиком, не разрезая.

При второй и третьей группах дефектов фиксацию центральной окклюзии производят с помощью гипсовых блоков или окклюзионных валиков, укладываемых на альвеолярные отростки и костную основу. Эти образования обязательно должны быть отражены на вспомогательных оттисках. Оформление краев оттиска может быть не столь тщательным.

ortostom.net

Техника получения гипсового оттиска | Ортопедическая стоматология

Известно, что методика получения гипсового оттиска зубов и челюстей является наиболее сложной. Тот, кто ее освоит, не встретит больших затруднений при использовании эластических оттискных масс.

После того как будет подобрана соответствующая ложка, нужно приготовить оттискную массу. Для этой цели в резиновую чашку наливают около 100 г 3% водного раствора поваренной соли. Порошок гипса добавляют в раствор небольшими порциями по мере его погружения. Это делают до того момента, когда на поверхности раствора появится небольшой холмик. Излишек жидкости сливают, массу размешивают быстрыми круговыми движениями шпателя. Размешивание производят до получения однородной массы сметаноподобной консистенции.

Одновременно больному предлагают прополоскать рот 3% раствором соды для того, чтобы очистить слизистую оболочку от слизи, мешающей получению точного отпечатка поверхности тканей протезного поля.

Замешанную массу накладывают шпателем в оттискную ложку. Больному дают почковидный тазик, который он держит вначале на уровне груди, а потом поднимает несколько выше, к подбородку. Перед введением ложки смазывают жидким гипсом свод твердого неба, переходную складку в области альвеолярных бугров верхней челюсти или пространство между языком и основанием альвеолярного отростка против коренных зубов нижней челюсти.

При этом врач стоит справа и несколько кпереди от больного. После заполнения гипсом указанных участков врач берет в правую руку ложку с оттискной массой. Указательным пальцем левой руки он отводит правый угол рта; левый в это время оттягивается бортом ложки, которую вводят в рот под углом, а затем разворачивают, устанавливая ее по альвеолярному гребню или зубной дуге. Мерилом правильного положения ложки по отношению к зубам и альвеолярному отростку является ее ручка, которая должна располагаться в горизонтальной плоскости и строго по средней линии. Смещение ручки в сторону указывает на неправильное положение ложки, при котором одна сторона будет слишком прижата к зубам и прослойка гипса окажется очень тонкой и легко разрушаемой при выведении оттиска.

После того как ложка установлена в правильное положение, ее начинают прижимать к челюсти. Чтобы избежать затекания жидкого гипса в глотку при снятии оттиска верхней челюсти, ложку вначале прижимают к задней трети твердого неба. Когда гипс станет выходить за края ложки, давление переносят на передний отдел.

Установив ложку в правильное положение, переходят к оформлению краев оттиска. Это делается с помощью пассивных или активных движений. Для получения анатомического оттиска верхней челюсти при частичной потере зубов достаточно обработать край слепка пассивными движениями. С этой целью врач большим и указательным пальцами захватывает верхнюю губу и оттягивает ее последовательно кнаружи, вниз, а затем осторожно без особых усилий прижимает к поверхности ложки. Такие движения позволяют нагнетать массу к переходной складке и формировать край оттиска в соответствии с положением подвижных складок слизистой оболочки.

Для снятия оттиска с нижней челюсти массу готовят несколько более густой, чем для верхней. Ложку после ее установки прижимают вначале в переднем отделе челюсти, а затем давление переносят на область моляров. Вестибулярные края оттиска оформляют пассивными движениями. Вначале губу или щеку оттягивают в сторону и вверх, а затем слегка прижимают к ложке. Язычный край оттиска формируют с помощью активных движений языка. Для этого просят больного поднять его вверх и немного высунуть вперед.

После формирования краев оттиска ложку удерживают в приданном ей положении до затвердевания гипса. Смещение ложки, после того как будет закончено оформление краев оттиска, всегда приводит к порче его. На верхней челюсти ложку удерживают 3 пальцами правой руки: указательный и средний располагаются на дне ложки, а большой лежит на ее ручке. На нижней челюсти ложку фиксируют 2 пальцами обеих рук. При этом указательный палец лежит на ложке, а большой — снаружи по краю челюсти. Рот больного в это время должен быть лишь слегка приоткрыт.

Реакция кристаллизации гипса сопровождается выделением тепла. Это отмечается больным и врачом по повышению температуры оттиска. Окончательное отвердение массы проверяется по остаткам в резиновой чашке. Признаком окончания кристаллизации гипса является устойчивая линия излома и прекращение образования крошек при разломе.

Почти никогда не удается вывести гипсовый оттиск изо рта, не поломав его. Для того чтобы линии разлома не были случайными, пользуются специальными приемами. На край оттиска верхней или нижней челюсти накладывают весь указательный палец. Поворотом его с одновременным нажимом вверх или вниз ломают оттиск. Нельзя ломать, накладывая на его край лишь ногтевую фалангу, ибо это может привести к ранению слизистой оболочки. Оттиск легко ломается и выводится изо рта при концевых дефектах и трудно при включенных. Линии излома при описанном методе выведения оттиска всегда случайны и не зависят от врача.

При другом способе некоторые линии перелома могут намечаться заранее самим врачом. Для этого зуботехническим шпателем в определенных местах оттиска после отделения от него ложки с вестибулярной поверхности делают насечки. В насечки вставляют шпатель и рычагообразными движениями откалывают часть оттиска. Остальную часть его отделяют при незначительном усилии руки. Линию насечки в каждом случае определяют топографией изъяна и расположением оставшихся зубов.

При нанесении насечек нужно помнить одно правило: они не должны наноситься в области опорных зубов. При концевых изъянах, ограниченных спереди премолярами, можно сделать две вертикальные насечки в области клыков. При меньшем количестве зубов следует делать только одну вертикальную насечку по средней линии. Некоторые рекомендуют делать и горизонтальные насечки, чтобы сохранить точный отпечаток окклюзионной поверхности зубов. При одиночно стоящих зубах следует делать насечки или ломать оттиск указательным пальцем, наложив другой палец на оттиск в области оставшегося зуба, чтобы предохранить его от вывихивания.

Все кусочки собирают в почковидный тазик. Затем следует тщательно осмотреть полость рта в области изъянов зубных рядов и по переходной складке. После того как врач убедится, что все части оттиска собраны, он предлагает больному прополоскать рот.

Следующий этап состоит в составлении частей и склеивании оттиска. Это должен делать врач и ни в коем случае не зубной техник. Ложку протирают марлевой салфеткой. Так же поступают и с частями оттиска. Их укладывают в ложку по порядку: вначале крупные, а затем более мелкие (рис. 53). Составление частей оттиска заканчивается приклеиванием их к ложке и друг к другу расплавленным воском. После склеивания следует оценить качество оттиска, который должен дать точный отпечаток деталей поверхности протезного ложа (включая и опорные зубы), а также отпечаток тканей на его границе. Под последними имеется в виду переходная складка со всеми подвижными образованиями, располагающимися на ней.

Оттиски, уложенные в оттискные ложки

Оттиск должен дать точный отпечаток деталей поверхности протезного ложа (включая и опорные зубы), а также отпечаток тканей на его границе. Под последним имеется в виду переходная складка со всеми подвижными образованиями, располагающимися на ней.

Оттиск считается годным, если точно отпечатались ткани протезного ложа, переходная складка, контуры межзубных промежутков, зубной ряд и на поверхности его нет пор, смазанностей рельефа от избытка слизи и не потеряны нужные кусочки гипса.

Основанием для повторного снятия оттиска являются следующие его дефекты:

  • 1.    Смазанность рельефа, зависящая от качества оттискного материала или попадания слюны.
  • 2.    Несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа.
  • 3.    Отсутствие четкого оформления краев оттиска.
  • 4.    Оттяжки.
  • 5.    Потеря нужных кусочков гипса.
  • 6.    Отсутствие четкой линии разлома оттиска, в результате чего после сборки его частей образуются трещины, искажающие поверхность протезного поля.

Снятие оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для предупреждения его нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крыло-челюстные складки. В случае рвотного рефлекса с границ протезного ложа следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед снятием слепка полезно ложку несколько раз примерить, проводя как бы тренировку. Во время снятия слепка больному нужно придать правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просить его глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте.

Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится применять специальную медикаментозную подготовку. Для этого смазывают слизистую оболочку корня языка, крыло-челюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба 10% раствором кокаина или 20% раствором новокаина. Можно также применять смазывание анестезином или 3% раствором дикаина. В ряде случаев целесообразно повторное назначение больного на прием в сочетании с соответствующей психопрофилактической подготовкой.

ortostom.net

Передача информации в лабораторию. Снятие оттисков

Любая ортопедическая реставрация (вкладка, коронка, винир) или конструкция (съёмные или несъёмные протезы, в том числе с опорой на имплантаты) изготавливаются в зуботехнической лаборатории. Исключением из этого правила являются, разве что cad/cam-технологии, позволяющие изготовить небольшую реставрацию пациенту за одно посещение, не прибегая к помощи зубного техника. Для того чтобы зубной техник смог начать работу по созданию реставрации, он должен получить всю необходимую информацию от врача-ортопеда:

1. Вид будущей работы.

2. Форму анатомической поверхности зубов, их размер и расположение в зубной дуге;

3. Объём и особенности мягких тканей, окружающих зубы: положение десневого края, уздечек языка и губы и т.д.

4. Цвет будущей реставрации, выбранный пациентом и ортопедом.

Для передачи перечисленных выше сведений используются «наряды», фотографии и оттиски.

 

Наряд — это бумажная инструкция для техника, содержащая информацию о виде протезирования зубов, выбранном цвете и индивидуальных особенностях работы.

Фотографии в стоматологии стали всё чаще использоваться в связи с широким распространением цифровых фотокамер. В первую очередь, они позволяют передать технику информацию о цвете зубов пациента. Во-вторых, цифровые фотографии стали дополнительным средством документации.

Оттиск (синоним «слепок») в ортопедической стоматологии — это негативное отображение анатомической формы зубов пациента и мягких тканей, окружающих их. По оттиску изготавливаются точные гипсовые модели челюстей пациента, по которым в дальнейшем изготавливается та или иная ортопедическая конструкция. На начальном этапе лечения такие модели можно использовать для планирования вида протезирования зубов.

 

Как снимаются оттиски в стоматологии?

Для снятия оттисков используются специальные эластичные материалы, напоминающие по консистенции пластилин. При помощи «оттискной ложки» они вносятся  в полость рта, будучи в пластичном состоянии. Спустя некоторое время они твердеют и становятся упругими («резиноподобными»). После этого врач выводит оттиск из полости рта и отправляет его в зуботехническую лабораторию. В оттиске остаются отпечатки зубов пациента и окружающих их тканей. В лаборатории техник заливает оттиск гипсом. В итоге получается точная гипсовая модель челюстей пациента, с которой можно начинать работать.

 

Обратите внимание, что существует множество методик снятия оттисков. Многие из них предполагают использование нескольких слоев слепочного материала разной вязкости, для чего необходимо двукратное снятие оттиска для одной челюсти. Стоматолог выбирает нужную методику в зависимости от вида протезирования зубов и конкретной клинической ситуации.

 

Цифровые оттиски — новые перспективы протезирования зубов

Традиционная технология снятия оттисков при помощи слепочных материалов насчитывает уже почти 200 лет. Впервые для этих целей был использован гипс в 1840 году. С тех пор шли непрерывные поиски идеального оттискного материала, который позволил бы сохранить мельчайшие детали поверхности зуба и обладал бы хорошими рабочими свойствами. Используемые сегодня силиконовые и полиэфирные материалы полностью удовлетворяют этим критериям. Помимо прочего, они не вызывают неприятных ощущений у пациента, т.к. часто обладают мятным либо фруктовым запахом/вкусом. Однако у традиционной методики снятия оттисков есть определённые особенности.

Оттискная ложка вместе с оттискным материалом, введенные в полость рта, занимают сравнительно большой объём, с чем связано появление определённого дискомфорта пациента. У некоторых людей он может даже спровоцировать рвотный рефлекс, так как происходит раздражение корня языка. Для того чтобы справиться с этим существуют несколько способов:

  • Сознательный контроль
  • Полоскание раствором соленой воды
  • Тренировка в домашних условиях.В некоторых случаях врач может дать пациенту с собой оттискную ложку, чтобы он тренировался дома подавлять неприятные ощущения.

 

Идеальным решением проблемы стало появление принципиально новой технологии передачи информации от врача к технику. Речь идёт о «цифровых оттисках». Эта методика основана на использовании внутриротовых цифровых сканеров, при помощи которых создаётся точная виртуальная 3d-модель челюстей пациента. Сканирование проводится при помощи лазерного луча... Применение сканера не доставляет дискомфорта пациенту, ведь он обладает небольшими размерами. Полученные виртуальные модели анализируются при помощи специального программного обеспечения, в котором также возможно моделирование будущей реставрации. В дальнейшем файл, содержащий виртуальную модель коронки (вкладки или другой реставрации), передаётся на фрезерный станок, на котором автоматически вытачивается готовая реставрация. Исходным материалом для этого чаще всего являются блоки из керамики, оксида циркония, металла или пластмассы. Описанная технология внутриротового сканирования является частью cad/cam-технологии.

 

Оттиски используются не только при протезировании зубов. Без них невозможно обойтись при ортодонтическом лечении, при изготовлении отбеливающих или спортивных капп и при планировании сложной работы.

 

Следующая статья посвящена временному протезированию зубов — обязательному этапу лечения, в течение которого пациент пользуется пластмассовыми (чаще всего) реставрациями. О том, для чего это нужно и сколько длится этот этап, вы узнаете на следующей странице.

Избранное

...

Оцените статью

 

mdv-dent.ru

СЛЕПКИ (ОТТИСКИ) И МОДЕЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛЕЙ

Для изготовления зубного протеза необходимо получить с тканей будущего протезного ложа

точный слепок и по нему создать рабочие модели.

Слепок —это негативное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилежащих к нему участков.

Модель —это позитивное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков, воспроизведенных по слепку.

В зависимости от конструкции протеза для его изготовления получают слепки с зуба, зубного ряда и альвеолярного отростка, отдельных участков мягких тканей полости рта и челюстно-лицевой области.

Для получения слепка с тканей протезного ложа применяют слепочные материалы —медицинский гипс и различные пластические массы. Слепок может быть получен при помощи одного из слепочных материалов или их сочетания, например гипса и пластмассы. Для введения слепочных масс в полость рта используют специальные слепочные ложи. Жесткость ложек позволяет точно сохранить форму затвердевшего слепочного материала или собрать части слепка после его выведения из полости рта.

Слепочные ложки бывают стандартные и индивидуальные. Стандартные ложки изготавливают из различных металлов (алюминий, сталь), пластмассы. Ложки выпускаются разных размеров (№ 1, 2, 3, 4 и 5), отдельно для верхней и нижней челюстей. Ложка состоит из ручки, бортов, ложа для зубов, свода у ложки для верхней челюсти и выреза для языка у ложки для нижней челюсти (рис. 63).

Выпускают стандартные ложки различных форм и размеров (№ 7, 8, 9, 10) для получения слепков с беззубых челюстей. Эти ложки отличаются тем, что имеют суженное, округлой формы ложе для альвеолярного отростка.

Для получения слепков с помощью эластичных масс пользуются ложками с отверстиями, которые способствуют закреплению массы в ложке при выведении слепка. Для этих целей наиболее удобны ложки из пластмасс. Если использовать обычные слепочные ложки, то края ее бортов должны быть предварительно обклеены неширокой лентой липкого пластыря.

Получение слепка с челюстей состоит из следующих этапов:.

а) подбор ложки; б) приготовление слепочной массы;.

в) наложение ее на ложку;.

г) введение ложки в полость рта; д) формирование краев будущего слепка; е) выведение ложки и слепка из полости рта; ж) складывание частей слепка; з) оценка слепка.

Для выведения из полости рта слепка из затвердевшего материала (гипса) его предварительно в полости рта необходимо разделить на части (рис. 64). Слепки из эластичных пластмасс (альгинатные, агар-агаровые, силиконовые) выводят целиком (рис. 65).

Слепки с беззубых челюстей получают йри помощи индивидуальных ложек, которые могут быть изготовлены двумя методами: 1) клиническим, одномоментно в полости рта больного из зуботехнического воска; 2) клиническим и лабораторным, двухмоментно; а) в клинике получают слепок с помощью стандартной ложки; б) в лаборатории по модели моделируют композицию ложки из воска, который переводят на пластмассу, или получают ложку методом свободной формовки.

Для получения слепка с отдельного зуба вместо ложки применяют различного размера металлические кольца или гильзы. Их готовят в лаборатории из листовой меди на аппарате для протягивания гильз. В клинике врач после подбора наиболее близкого по размеру кольца индивидуализирует его.

В последние годы при изготовлении цельнолитых коронок, полукоронок и мостовидных протезов используют так называемые двухслойные слепки. Эти слепки получают при помощи разнородных (термопластичный материал плюс «Тиодент», силиконовые или евгенолоксицинковые пасты) или однородных (силиконовые) слепочных материалов. Слепки снимают двухмоментно: сначала получают слепок основным материалом, а затем наносят второй, уточняющий, слой. Преимуществом двухслойных слепков является более точное отображение тканей полости рта, особенно в области зубодеснево-. го края. Второй слепочный слой, проникая в зубодесневой карман, позволяет не гравировать модель в этой области вследствие точности отображения этих границ, важных при изготовлении несъемных конструкций протезов.

Рис. 63. Слепочные ложки.

а — для нижней челюсти; б — для верхней челюсти; «— лля получения слепков с буззубых нижней (слева) и верхней (справа) челюстей; I — ручка; 2 — борта; 3 — ложе для зубов; 4 — свод; J — вырез для языка.

Рис. 64. Слепки из гипса до (а) и после (б) установления в ложку.

Рис. 65. Слепки, полученные с помощью эластичных масс.

а — с нижней челюсти; 6 — с верхней челюсти; в — освобождение слепка после отливки модели.

dentaltechnic.info

Получение оттиска

Получение оттиска — один из важных этапов изготовления фарфоровой коронки. Необходимость иметь точный оттиск диктуется возможным в последующем искажением готового протеза даже при условии идеального исполнения всех остальных этапов ортопедического лечения.

При получении оттиска для изготовления фарфоровой коронки применяют медные кольца, заполненные термопластической массой. Медные кольца могут быть стандартными или же изготовлены в зуботехнической лаборатории. В клинике ортопедической стоматологии используется немало термопластических масс, но для изготовления фарфоровых коронок могут быть применены лишь некоторые из них:.

акродент, дентаформ — Украина, Reprodent — Словакия, Xantigen — Германия и др.

Получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы начинают с подбора кольца соответствующего размера. Предварительно определяют периметр зуба в пришеечной части с помощью стандартных измерительных колец или дентиметра. Кольцо при этом должно плотно прилегать к шейке зуба и точно повторять контур десневого края. Затем на тыльной стороне кольца с предполагаемой вестибулярной поверхности вырезают лепесток треугольной формы для выхода избыточной массы и ориентации, после чего приступают к оформлению рабочего края медного кольца. Для этого кольцо надевают на препарированный зуб и, отметив участки первоначального соприкосновения с десной, вырезают их. Делают это многократно, до тех пор пока край медного кольца не будет точно по рельефу соответствовать конфигурации десневой бороздки. В дальнейшем во избежание травмы мягких тканей краевого пародонта край медного кольца обрабатывают и полируют до получения гладкой поверхности. Подготовку термопластической массы проводят в водяной бане при температуре 60—65°С до полного ее размягчения. Затем массу без избытка помещают в кольцо, которое погружают на несколько минут в разогретую воду. Нежелательно разогревать термопластическую массу над пламенем, так как при этом некоторые компоненты улетучиваются, ухудшая тем самым ее свойства (термопластическая масса используется многократно). Подготовленное таким образом кольцо с термопластической массой для получения оттиска надвигают на препарированный зуб по его оси так, чтобы оно, перекрыв уступ, погрузилось в десневой желобок.

.

(карман), но не более чем на 72 ее глубины. Более глубокое продвижение медного кольца может привести к травме слизистой оболочки десны, а в худшем случае и к повреждению круговой связки зуба. После получения оттиска необходимо тщательно его осмотреть, особенно отображение уступа. Полученный оттиск одновременно служит и контролем препарирования, поэтому при выявлении каких-либо неточностей на зубе он должен быть допрепарирован, а оттиск снят повторно. При наличии на оттиске оттяжек его необходимо переснять до получения точного отображения культи зуба с циркулярным уступом. Для изготовления двух коронок и более оттиск каждого опорного зуба получают этим же способом.

Выше описан общепринятый метод получения оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы. Остановимся на некоторых его модификациях. Существуют рекомендации создавать ретенционные лепестки на тыльной стороне медного кольца для исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. После припасовки и определения глубины погружения кольца в десневой желобок (карман) на проксимальных его поверхностях делают насечки на уровне режущего края рядом стоящих зубов. Затем медное кольцо продольно разрезают с тыльной стороны до отмеченных участков (насечек) и полученные лепестки отгибают так, чтобы они ложились на режущие края рядом стоящих зубов. Отогнутые лепестки являются ретенционными пунктами, которые препятствуют более глубокому погружению кольца в десневой желобок (карман).

Некоторые специалисты рекомендуют для изготовления фарфоровой коронки получать оттиск с помощью медного кольца и силиконовой массы, используемой для получения двуслойного оттиска.

Этим способом готовят медное кольцо, которое заполняют первым слоем оттискного материала и снимают ориентировочный оттиск. Далее накладывают корригирующий слой и получают окончательный оттиск. Использование силиконовых масс возможно и при другом способе получения оттиска. Устанавливают припасованное медное кольцо на препарированный зуб и с тыльной стороны заполняют первым слоем силиконовой массы. Кольцо выводят после затвердения массы, заполняют корригирующим слоем (уже с рабочей стороны) и получают отгиск опорного зуба. Однако в этих случаях медное кольцо должно быть с ретенционными лепестками.

Полученный оттиск поступает в зуботехническую лабораторию.

для изготовления модели (штампика) препарированного зуба.

38.

Следующий клинический этап включает получение оттиска для изготовления комбинированной модели с использованием подготовленного штампика. Для этого с помощью алыгинатной или силиконовой массы снимают полный оттиск зубного ряда, в котором затем устанавливают штампик (штампики) в отпечаток соответствующего зуба. Для исключения смещения штампика во время отливки модели его укрепляют в оттиске с помощью булавок и нескольких капель горячего воска. Комбинированная модель представляет собой гипсовую модель зубного ряда с включением в нее съемной модели (штампика) препарированного зуба. Штампик (штампики) должен свободно извлекаться из общей модели, устанавливаться в ней и находиться всегда только в одном заданном положении. Работу с пациентом заканчивают только тогда, когда имеются убедительные данные о полноценности комбинированной модели.

Существуют рекомендации готовить одну фарфоровую коронку или несколько разрозненных, т. е. не стоящих рядом, снимая оттиск для изготовления комбинированной модели непосредственно после получения оттиска с помощью медного кольца, заполненного термопластической массой. Этим сокращается один клинический этап. Убедившись в полноценности оттиска, полученного с помощью кольца, вновь устанавливают его на препарированный зуб и снимают полный оттиск зубного ряда. В лаборатории вначале получают штампик, который, не разъединяя с медным кольцом и термопластической массой, устанавливают снова в общий слепок (предварительно смазав хвостовик и гипсовую часть штампика вазелиновым маслом) и отливают полную модель. После вскрытия модели из нее выдвигают штампик вместе с кольцом. Медное кольцо с термопластической массой после разогрева удаляют со штампика и затем снова устанавливают его в модель.

Для изготовления фарфоровых коронок могут быть использованы и двуслойные оттиски, о которых подробнее будет рассказано в гл. 3.

На этом же клиническом этапе проводится определение цвета будущей фарфоровой коронки. Делать это необходимо совместно с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Определять цвет лучше в первой половине дня при естественном освещении, сравнивая рядом стоящие естественные зубы или зубы-антагонисты со шкалой расцветок.

Препарированные зубы после снятия оттисков необходимо покрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) для исключения смещения опорных зубов (лишенных контакта с антагонистами), а также для предотвращения химического или.

39.

термического раздражения и инфицирования (зубы с живой пульпой).

dentaltechnic.info


Смотрите также