Перкуссия, пальпация и температурная диагностика. Пальпация зуба


Пальпация

Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (лат. fluctuare — волнообразно колебаться), или зыбление — симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.

Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.

Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 30).

Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец — на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

prhs18.jpg
Рис. Пальпация лимфатических узлов
Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований.

Схема оттока лимфы от зубов показана на рисунках, эти схемы удобны в применении на практике.

prhs19.jpg
Рис. Схема оттока лимфы
prhs20.jpg
Рис. Схема оттока лимфы от зубов в: п — подбородочные лимфаузлы; а — подчелюстные лимфаузлы; б, в — позадичелюстные лимфаузлы

При пальпации также важно определить наличие или отсутствие симптома флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутом пространстве), говорящего о скоплении гноя или другой патологической жидкости.

При наличии отека травматической этиологии пальпацию начинают с периферии, постепенно приближаясь к месту травмы.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии" А.В. Вязьмитина

medbe.ru

Перкуссия, пальпация и температурная диагностика

Максим

Категория: Кариес зубов

Просмотров: 7675

Перкуссию — постукивание по зубу — применяют для определения состояния пародонта.Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонтите нет очага воспаления, перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущения в здоровом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкуссию, при которой направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Пальпацию — ощупывание — используют для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения.

В одних случаях пальпацию производят одним указательным пальцем, в других (при пальпации тканей щеки) указательными пальцами правой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой — со стороны полости рта, в третьих случаях слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами.

Рекомендуется начинать пальпацию с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения: таким образом более точно определяется граница болезненности, уплотнения.

При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет определение плотности краев, их болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями должно вызвать подозрение на ее озло-качествление или наличие сифилитической язвы.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем их раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. При повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба. Различают три степени подвижности:

  • I степень — смешение в вестибулярно-оральном направлении;
  • II степень — смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях;
  • III степень — смещение в вестибулярно-оральном, боковом и по оси (в вертикальном направлении).

В настоящее время предложены объективные методы измерения величины отклонения зуба от оси, однако они еще не внедрены в практику.

Температурная диагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители — один из самых старых физических методов исследования, его применяют для выявления состояния пульпы.В качестве раздражителя используют эфир, но чаще — холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простой способ — орошение зубов водой из шприца, однако иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывают соответствующее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При ее воспалении происходит сужение индифферентной зоны и уже при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5—7 °С) возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: возникает боль от холодного или теплого.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

Добавить комментарий

stom-portal.ru

Осмотр зубов

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией по­лости рта. Санация является обязательным условием при обра­щении к стоматологу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изме­нения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать опре­деленную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует про­изводить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моля­ров), а затем слева направо осматривать зубы верхней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов, наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный уча­сток, а зондом проверяют все углубления, пигментированные уча­стки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незамет­ной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зу­бов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зонди­рованием можно обнаружить такую полость. Зондирование по­могает определить наличие размягченного дентина, глубину ка­риозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы. Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтоватого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрач­ность — живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление в начале по­мутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних фак­торов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окра­шивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы связано с лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Перкуссия

Перкуссия — постукивание по зубу — применяется для опре­деления состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда посту­кивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезнен­на. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

studfiles.net

Ощупывание зубов | Терапевтическая стоматология

Ощупывание зубов

Непосредственное ощупывание зубов не производится. Обычно вместо прямой пальпации зуба применяется обследование с помощью зонда и пинцета. Выше уже указывалось, что зондирование, ощупывание острым зондом подозрительных участков зуба обычно сопровождаются и дополняют осмотр зубов. В некоторых случаях, когда обследуемый участок недоступен для обозрения, зондирование заменяет осмотр. При ощупывании зондом следует обращать внимание на состояние дна исследуемой полости в зубе. При кариесе дно полости всегда бывает шероховатым, гладкое, полированное дно обнаруживается при клиновидном дефекте.

Зондированием определяется глубина, размеры полости, степень размягчения эмали и дентина. В начальных стадиях кариеса, когда имеется небольшое пятнышко, зонд как бы прокалывает эмаль и застревает в ткани.

Помимо этого, с помощью зондирования удается установить близость кариозной полости к пульпе и нередко состояние последней. Зондирование глубоких кариозных полостей должно производиться с величайшей осторожностью. Давление, оказываемое зондом на тонкий слой дентина, покрывающего пульпу, вызывает боль. Этот симптом говорит об истонченности дентинного покрова и близости раздраженной и воспаленной пульпы. Нельзя прокалывать пульпу при обследовании, так как при этом возникает острейшая боль, которая может вызвать шоковое состояние.

Осторожное зондирование применяется также для установления десневых карманов (при амфодонтозе). Обычно десневой край плотно прилегает к шейке зуба. Эпителий, покрывающий десну, переходит на внутреннюю поверхность десневой каймы и почти тут же соединяется с эмалевой кожицей. Благодаря этому между десневым краем и зубом имеется небольшое пространство. Зонд обычно проникает на глубину не более чем в 1—2 мм. В патологических случаях (амфодонтоз, гингивит) размеры пространства между десневым краем и зубом увеличиваются, образуется десневой карман, в который зонд проникает глубже чем на 2 мм.

Наличие подвижности зуба определяется при помощи пинцета. Нормальный зуб при попытках раскачивания его пинцетом нe дает видимого смещения. В патологических случаях можно установить различную степень расшатанности зуба. При этом следует дополнительно выяснить, появилось ли расшатывание внезапно, болезненно ли оно, исчезает ли временами. Внезапное появление расшатанности и болезненность чаще наблюдаются при периодонтитах, хроническое, прогрессирующее, безболезненное — чаще бывает при альвеолярной пиоррее, амфодонтозе.

Для зондирования ран в полости рта, дешевых и иных свищей употребляются тонкие пуговчатые зонды.

Непосредственное ощупывание с помощью пальцев применяется при обследовании альвеолярного отростка. Пальпацией определяют наличие и распространение болезненности, например, при периостите (воспаление надкостницы челюсти). Для этого надавливают пальцем на десну в области, соответствующей верхушке зубных корней. При неясных ответах больного следует фиксировать указательные пальцы обеих рук на правой и левой половине челюсти и, равномерно нажимая, провести по альвеолярному отростку, чтобы таким образом получить сравнительные данные. Ценные услуги оказывает ощупывание при исследовании новообразований альвеолярного отростка.

В норме стенки верхней и нижней челюстей при давлении на них неподатливы. Только у молодых субъектов при давлении на переднюю стенку верхней челюсти иногда ощущается еле заметное пружинящее сопротивление. При этом оно бывает равномерным на обеих сторонах. Кисты, расположенные в альвеолярном отростке и теле челюсти, нередко распознаются благодаря истончению наружной стенки, определяемому ощупыванием. Давящий палец отчетливо ощущает в таких случаях пружинящую костную ткань, уступающую силе давления и возвращающуюся в исходное положение при его прекращении. При значительном истончении челюстной стенки получается ощущение пергаментного хруста. В сомнительных случаях следует проверять пальпаторные ощущения на симметричном месте противоположной стороны.

Пальпаторные данные могут быть дополнены пробной пункцией, проколом. В некоторых случаях прокол применяется в качестве своеобразного метода ощупывания глубоко расположенных тканей. Прокол производится с помощью тонкого троакара или толстой иглы. Мягкие ткани (слизистая оболочка и надкостница) предварительно анестезируются 1—2% раствором новокаина. Проколы предпочтительно делать' со стороны рта, а не через кожу, в месте предполагаемого истончения кости на альвеолярном отростке или теле челюсти. Пункция обычно производится с целью обнаружения кисты или грануломы. При наличии рентгенограммы пункция не имеет большого значения. Но в тех случаях, когда рентгеновский снимок почему-либо не может быть произведен, прокол становится ценным методом исследования.

При наличии разреженного грануляциями костного вещества игла обычно легко проникает вглубь кости. Лишь иногда встречается некоторое препятствие при проведении иглы через кортикальный слой. Та или иная степень сопротивления, которая ощущается при проведении иглы, свидетельствует о размерах разрежения кости или об отсутствии такового. Если игла проникает в полость кисты, то врач получает характерное ощущение провала иглы; нередко в таких случаях через иглу удается выкачать жидкое содержимое кисты.

terastom.com

Зондирование, перкуссия, пальпация - zubik.com.ua

Кариес эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные).

Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предполагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, ретракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба также может играть важное значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обычно розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый оттенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.Выявление фиссурного кариеса представляет значительные трудности, так как он определяется только при зондировании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина.

Тщательному осмотру и зондированию должны подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования.

Важным является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалистике, однако общие формы достаточно универсальны (более подробно это изучается в разделах пропедевтики). Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врача в отношении генетических аномалий либо врожденных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.).

В последние годы диагностические возможности расширились за счет использования внутриротовых (интраораль-ных) видеокамер.

Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта.

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает на локализацию процесса в области верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизонтальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при па-родонтальном абсцессе).

Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях.Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления припухлости, появления экссудата, уплотнения, определения болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки производится указательным пальцем. В некоторых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если она мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определяют наличие флюктуации.При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болезненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II степень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.

Большое значение в диагностике имеет исследование состояния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоящем разделе мы затронем лишь принципы их работы.

zubik.com.ua

Клиническое обследование и постановка диагноза в эндодонтии

Как уже отмечалось выше, до 90% пациентов обращающихся к стоматологу с жалобами на боли в челюстно-лицевой области, требуют обследования на предмет эндодонтической патологии. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинического осмотра. Несмотря на то что иногда диагноз кажется ясным и очевидным, всегда следует проводить тщательное клиническое обследование.

Только в этом случае диагноз будет в полной мере основан на знаниях стоматолога и результатах обследования. В этом плане особое значение имеет грамотное ведение истории болезни.

Анамнез

Сбор анамнеза является важной частью клинического обследования, позволяющей получить информацию, имеющую иногда решающее значение при постановке диагноза. Учитывая то, что общих противопоказаний к проведению эндодонтического лечения не существует, можно было бы ограничиться достаточно кратким сбором анамнеза. Однако врачу следует иметь представление об общем состоянии здоровья пациента, поскольку в ряде случаев это может иметь непосредственное отношение к диагнозу. Таким образом, история болезни должна включать следующие вопросы:

Страдаете ли Вы заболеваниями сердца? Страдаете ли Вы аллергией на что-нибудь? Страдаете ли Вы диабетом? Проводилось ли Вам исследование на гепатит и ВИЧ-инфекцию? Принимаете ли Вы на данный момент какие-нибудь препараты? Ваше полное имя, адрес и номер телефона.

В зависимости от ответов пациента может потребоваться более подробный сбор анамнеза. При необходимости следует позвонить лечащему врачу вашего пациента для получения более подробной информации, а при наличии у пациента явной патологии может потребоваться совместное ведение такого больного с его лечащим врачом.

Стоматологический анамнез должен включать основную стоматологическую жалобу (причину, по которой пациент обратился к врачу). При этом попросите пациента описать все своими словами. Затем стоматолог задает несколько наводящих вопросов для уточнения информации, полученной от пациента. В ходе беседы пациент обычно вспоминает дополнительные детали, в результате чего врач получает полное представление о развитии заболевания.

Клиническое обследование

Обследование начинается с внешнего осмотра пациента в процессе сбора анамнеза. Затем проводится осмотр области, на которую указывает сам пациент, а также окружающих тканей и одноименных областей на противоположной стороне лица. Иногда даже беглого взгляда бывает достаточно для постановки диагноза и выбора плана лечения. Например, при значительном разрушении коронковой части зуба кариозным процессом может быть принято решение об удалении остатков зуба. В других клинических ситуациях, таких как кариес, изменение цвета зубов, отек мягких тканей, свищевой ход и т.п., может потребоваться дополнительная информация. В этом случае осмотр продолжается с помощью стоматологического зеркала, зонда, парадонтологического зонда и других инструментов и приспособлений, необходимых для осмотра зубов и полости рта.

Перкуссия и пальпация

Перкуссия зубов является очень простым, но крайне полезным клиническим тестом, позволяющим выявить очаг воспаления в периапикальной области.

Перкуссия проводится путем постукивания по зубу рукояткой инструмента, обычно зеркала, в вертикальном направлении. В случае острого или обострившегося апикального периодонтита зуб будет реагировать разной степенью боли по сравнению с соседними зубами и одноименным зубом с противоположной стороны. Однако следует помнить, что даже здоровые зубы могут обладать некоторой болевой чувствительностью к перкуссии, в связи с чем в случае смазанной и неясной клинической картины апикального периодонтита следует несколько раз провести перкуссию нескольких зубов в произвольной последовательности для того, чтобы убедиться, что чувствительность всегда связана с одним и тем же зубом.

Зубы с патологией пульпы без периапикальных изменений не обладают болезненностью к перкуссии. Пародонтальные абсцессы и заболевания пародонта с бессимптомным течением и выраженной атрофией костной ткани, напротив, могут давать болезненность при перкуссии. Однако в отличие от зубов с патологией в области верхушки корня эти зубы будут в большей степени реагировать на горизонтальную перкуссию, т.е. направленную перпендикулярно продольной оси зуба, нежели на вертикальную. Таким образом, тест на перкуссию является клиническим признаком апикального периодонтита.

На основании пальпации можно оценить болезненность, наличие отека, флюктуации, уплотнения и крепитации подлежащих тканей. В данном случае также следует проводить сравнительную оценку окружающих тканей и одноименных областей с противоположной стороны. Пальпацию тканей полости рта следует проводить кончиком указательного пальца. В некоторых случаях, например при пальпации дна полости рта, можно использовать указательные пальцы обеих рук. Данные, полученные при пальпации, могут быть крайне полезны, при этом информация, которую позволяет получить данный метод, будет тем больше, чем лучше мануальные навыки и клинический опыт врача.

Тесты на жизнеспособность зуба

Основной задачей проведения тестов на чувствительность является оценка жизнеспособности пульпы зуба. Нередко результаты этих тестов имеют принципиальное значение. Для оценки жизнеспособности зубов существует целый ряд методов. Чаще всего используются тепловые, холодовые тесты и раздражение электрическим током. Независимо от того, какой именно тест будет проводиться, поверхность зуба следует тщательно очистить и высушить для уменьшения вероятности проведения импульсов по нервным волокнам десны и периодонтальной связки. Для проведения теплового теста можно использовать гуттаперчу. Гуттаперча разогревается в пламени спиртовки и прижимается с небольшим давлением к режущему краю или вестибулярной поверхности зуба подальше от десневого края. В случае положительной реакции гуттаперча сразу же удаляется с поверхности зуба.

Холодовой тест можно проводить с использованием кубика льда, однако более эффективно применение охлажденной двуокиси углерода (-78°С). Тест можно также проводить с помощью ватного шарика, смоченного дифтордихлорметаном (ДДМ) (-50°С), который быстро прижимают к режущему краю или вестибулярной поверхности зуба. Ватный шарик удаляется в случае положительной реакции.

Для оценки электрической чувствительности (электровозбудимости пульпы) используются специальные приборы.

Аппарат для оценки электрической чувствительности зубов оснащен электродами, которые располагаются на поверхности тестируемого зуба, аналогично тому, как это делается при температурных тестах (рис. 4.1). endodontia168.jpg Рис. 4.1. А— использование прибора для оценки электровозбудимости пульпы зуба. Поскольку врач работает в перчатках, для того чтобы замкнуть круг, пациенту следует касаться насадки электроприбора. В — электрод устанавливается на режущий край резца. Для улучшения контакта с поверхностью зуба используется зубная паста.

По электродам к зубу подается электрический ток, при этом напряжение изменяется вручную или автоматически до появления чувствительности.

Тесты на чувствительность не всегда достаточно надежны, и их результаты следует оценивать только в комплексе с другими клиническими симптомами.

Многие считают тест на электрическую чувствительность наименее надежным, однако он имеет свои преимущества, в связи с чем аппарат для оценки электрической чувствительности зубов должен входить в арсенал средств каждого стоматолога. Основным преимуществом теста на электрическую чувствительность является то, что он позволяет оценить порог болевой чувствительности для каждого зуба. Впоследствии, при проведении повторного исследования полученные данные можно будет сравнить с теми, что были получены раньше. Это может быть особенно полезно при наблюдении пациентов с травматическими поражениями зубов, а также во всех случаях, требующих оценки отдаленных результатов лечения зубов методами сохранения жизнеспособной пульпы. Использование аппаратов для оценки электрической чувствительности зубов у пациентов с кардиостимуляторами противопоказано.

В случаях, когда оценка чувствительности зубов не дает однозначных результатов относительно жизнеспособности пульпы, проводится диагностическое препарирование полости. Препарирование полости проводится таким образом, чтобы в последующем ее можно было бы использовать в качестве эндодонтического доступа для лечения корневых каналов.

С другой стороны, если тесты указывают на жизнеспособность пульпы, препарирование прекращают, а полость пломбируют, как и любые другие полости, пломбировочным материалом с подкладкой. Диагностическое препарирование может быть особенно ценно в зубах с реставрациями коронковой части, когда края реставрации находятся на уровне десневого края. Этот метод может быть также использован у детей в зубах с незавершенным формированием верхушки корня, которые дают парадоксальную реакцию на любые раздражители вследствие несовершенной иннервации.

В последние годы много усилий было направлено на создание новых методов, которые позволяют оценить пульпарный кровоток без стимуляции нервных окончаний. Хорошие результаты могут быть получены при использовании лазерной допплерографии (см. рис. 4.2), так что в будущем этот метод может получить широкое применение.

Провокационные тесты

Температурные тесты могут быть информативными в зубах с бессимптомным течением пульпита. Нередко встречаются пациенты с жалобами на периодические боли, возникающие в ночное время в течение длительного периода. Однако на момент обследования пациент не испытывает болевых ощущений и не имеет клинических проявлений, позволяющих выявить пораженный зуб. В этом случае можно использовать как тепловые, так и холодовые раздражители, однако нагревание обычно действует более эффективно.

endodontia169.jpg Сохранение болевых ощущений в течение некоторого времени после прекращения действия раздражителя будет указывать на причинный зуб.

Тест с использованием анестезии Иногда пациенты обращаются к стоматологу с жалобами на сильные боли, характерные для пульпита, однако выявить причинный зуб не удается. В этих случаях провокационные тесты могут быть неинформативными, поскольку у пациента уже имеются непроходящие сильные боли. Пациент измучен и ждет, а иногда и требует от врача помощи. В этом случае можно прибегнуть к местному введению анестетика. В последние годы чаще используют интралигаменшарную анестезию, поскольку этот метод позволяет очень точно вводить небольшие дозы анестетика, при этом анестезия распространяется на пульпу одного или двух зубов. При проведении теста с анестезией введение анестетика начинают с наиболее дистально расположенного зуба, постепенно продвигаясь в мезиальном направлении, обезболивая по одному зубу до тех пор, пока боль не пройдет.

Оптический тест с источника интенсивного света

Оптический тест проводится для выявления трещин и неполных переломов зуба.

Переломы в коронковой части могут иметь самые различные клинические проявления в зависимости от локализации и протяженности. Диагностика при этом часто бывает затруднена. Использование источника яркого света, обычно волокнистой оптики, позволяет выявить трещины, которые поглощают свет, препятствуя его прохождению через ткани зуба (рис. 4.3).

Для обнаружения неполных переломов можно нанести на поверхность зуба такие красители, как йодинол или специальный раствор для выявления зубного налета. После установки коффердама краситель наносится на поверхность зуба на 5-6 мин. Трещина проявляется после проникновения в нее красителя. Для подтверждения наличия «трещины» или «неполного перелома зуба» проводится избирательное накусывание объекта средней твердости, например деревянной палочки.

Рентгенологическое обследование

Рентгенография является одним из основных диагностических методов в эндодонтии. Нередко постановка диагноза основывается на результатах рентгенологического исследования. endodontia170.jpg Однако следует помнить, что рентгенологические изменения не являются патогномоничным признаком какого-либо заболевания или патологического состояния. Так, наличие очага рентгенологического просветления з области верхушки корня характерно для апикального периодонтита, однако оно может также встречаться при цементоме, гигантоклеточной гранулеме, различных кистах, метастазах злокачественных опучолей и других патологических и физиологических состояниях. В связи с этим во всех случаях без исключения рентгенологические данные следует оценивать в комплексе с результатами клинического обследования.

Для оценки состояния периапикатьной области предпочтительно использование «параллельной» техники, поскольку она позволяет добиться наиболее точной ориентации зуба и окружающих тканей на рентгенограмме. Кроме того, следует использовать держатель рентгеновской пленки для получения сопоставимых снимков.

Это особенно важно при наблюдении пациентов, когда новый снимок сравнивают со старым, полученным в прошлое посещение (рис. 4.4). Иногда в эндодонтии используются рентгенограммы в окклюзионной проекции (рис. 4.5). Это позволяет лучше оценить состояние челюстей, особенно верхней челюсти, кроме того, этот снимок может оказать неоценимую помощь при оценке вестибулооральных размеров очага периапикального поражения. Снимки в окклюзионной проекции могут также потребоваться пациентам с травматическими повреждениями зубов и тканей пародонта.

Предполагаемый диагноз

Бывают случаи, когда рентгенологическая и клиническая картины недостаточно ясные, при этом пациент испытывает боль. В данном случае необходимо избегать проведения любых необратимых манипуляций до постановки окончательного диагноза. В то же время врач должен как-то облегчить состояние пациента.

С этой целью ставится предполагаемый диагноз. Чаше это бывает у пациентов, которые тщательно следят за своими зубами и имеют множественные реставрации, а не кариозные полости. При этом удается определить сегмент зубного ряда, в котором располагается пораженный зуб. Затем, основываясь на данных рентгенологического исследования (наличие наиболее обширных реставраций, вторичный кариес под пломбой, некачественные реставрации), выявляют зуб, который является наиболее вероятной причиной болей. Пломба в этом зубе удаляется, и проводится осмотр полости.

Нередко при этом под пломбой обнаруживаются размягченный кариозный дентин или признаки того, что пульпарная камера ранее была вскрыта, указанные симптомы подтверждают пробный диагноз. Однако возможен вариант, когда ничего особенного не обнаруживается. Затем полость пломбируется цинкоксид-эвгеноловым цементом, который обладает выраженным местноанестезирующим и успокаивающим действием на пульпарную ткань даже в случае сильных болей (см. с. 101). При необходимости в каждое посещение таким образом проводят лечение одного зуба, до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз.

Клинический диагноз

Как уже отмечалось выше, в традиционной эндодонтической терминологии особое значение уделяется связи между истинным (микроскопическим) состоянием пульпы зуба и клиническими проявлениями и симптомами. В результате современная классификация включает и гистологические, и клинические термины (см. табл. 4.1).

На сегодняшний день известно, что установить степень поражения пульпы, основываясь только на клинической картине без лабораторных исследований, невозможно (см. табл. 3.1). Ниже представлена простая и удобная классификация, использующая только клиническую терминологию.

Здоровая пульпа. Данный термин относится к жизнеспособной пульпе без признаков воспаления. Диагноз может быть использован в случаях эндодонтического лечения здоровых зубов, например по ортопедическим показаниям, а также в первые часы после травмы зуба с переломом коронки и вскрытием пульпарной камеры.

Пульпит. Этим термином определяется жизнеспособная пульпа, в тканях которой протекает воспалительная реакция. Данный диагноз не уточняет степени повреждения тканей, а также характера процесса: обратимый или необратимый, — поскольку эту информацию невозможно получить, основываясь только на клинических методах исследования. Несмотря на то что это практически не отражается на выборе метода лечения, следует также учитывать, предъявлял ли пациент жалобы на момент обращения. С этой точки зрения целесообразно выделить две формы воспаления пульпы.

Симптоматический пульпит. В случае этого диагноза пульпа жизнеспособная, воспаленная, при этом пациент предъявляет жалобы, характерные для пульпита.

Симптоматический пульпит является признаком острой воспалительной реакции, чаще обострения хронического воспаления в пульпе зуба.

Бессимптомный пульпит. Термин описывает состояние, при котором пульпа зуба жизнеспособная, воспаленная, однако пациент не предъявляет никаких жалоб. Диагноз ставится на основании знания этиологии и патогенеза воспаления пульпы.

Таблица 4.1 Клинические классификации, представленные в различных руководствах по эндодонтии endodontia171.jpg Типичным примером использования этого термина может быть ситуация, когда в результате кариозного процесса происходит бессимптомное вскрытие пульпарной камеры.

Некроз пульпы. Данный термин относится к нежизнеспособной некротизированной пульпе. Подобное состояние можно заподозрить при отрицательной реакции зуба при проведении тестов на проверку чувствительности, однако уточнить этот диагноз можно только после оценки содержимого корневых каналов. Следует вьшелять частичный и тотальный некроз пульпы, поскольку это имеет принципиальное значение при выборе метода лечения.

Апикальный периодонтит. Этим термином определяется воспаление в области верхушечного пародонта, имеющее пульпарное происхождение. Воспалительные изменения могли локализоваться только в области периодонтальной связки, однако чаще происходит вовлечение в процесс дентина и цемента корня, а также альвеолярной кости (апикальная гранулема, киста). Апикальный периодонтит в стадии обострения. Данный диагноз описывает острую фазу воспаления либо обострение хронической инфекции. В случае острого воспаления рентгенологические изменения в периапикальных тканях отсутствуют.

Бессимптомный апикальный периодонтит. Термин относится к состоянию, когда воспаление в периапикальных тканях не сопровождается жалобами со стороны пациента. Бессимптомный апикальный периодонтит следует заподозрить в случае некроза пульпы, однако окончательный диагноз ставится только на основании рентгенологического исследования, в результате которого определяется зона рентгенологического просветления (в редких случаях рентгеноконтрастности) в области верхушки корня.

Апикальный периодонтит со сформированным абсцессом. Термин используется в случаях, когда при апикальном периодонтите происходит выход гнойного содержимого с образованием поднадкостничного, подслизистого или подкожного абсцесса.

Апикальный периодонтит со свищевым ходом. Диагноз используется в случаях, когда происходит выход экссудата из периапикальных тканей на поверхность тела за счет образования свищевого хода.

Латеральным, или межкорневым, периодонтитом называется патологический процесс, при котором в отличие от апикального периодонтита, очаг деструкции кости локализуется на боковой поверхности корня или в области би- и трифуркации многокорневых зубов.

Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия

medbe.ru


Смотрите также