Тонкости препарирования зубов под виниры. Препаровка зуба


Препарирование под металлокерамическую коронку

металлокерамикаПрепарирование под металлокерамическую коронку, пожалуй, самый важный этап в создании готовой конструкции. Каким бы мастером своего дела не был техник; насколько современными материалами и технологиями не владела зуботехническая лаборатория; всё будет тщетно, если врач сформирует культю не по стандарту.

При препарировании под металлокерамику надо снять довольно много (особенно по сравнению со штампованной коронкой): 0,4-0,6 мм для металлического слоя и 0,8-1,3 для облицовки. Мнения авторов разнятся в большую или меньшую сторону в пределах указанных диапазонов. Часть врачей считает, что зуб с живой пульпой обязан быть депульпирован, так как воспаление возникнет рано или поздно. Другие придерживаются правила сохранения живой ткани.

Для того, чтобы избежать травмы или ожога пульпы, надо отступать на 1 мм от нервной ткани (поэтому важны знания анатомии и толщины стенок). В обязательном порядке следует работать наконечником с водяным охлаждением, аккуратно, прерываясь по ходу работы. Сначала этапы препарирования зуба под металлокерамическую коронку будут перечислены вкратце, а ниже будет дана подробная характеристика каждого из них.

Этапы препарирования под металлокерамическую коронку

  1. Создание пазов
  2. Препарирование с вестибулярной и оральной стороны
  3. Удаление тканей с жевательной (режущей) стороны
  4. Сошлифовывание контактных поверхностей
  5. Ретракция десны
  6. Формирование уступа
  7. Финишная обработка

Видео

Создание пазов (1 этап)

Паз – это насечка, нужная как ориентир, чтобы определить, сколько именно твёрдых тканей надо убрать. Благодаря пазам легко сошлифовывать равномерно. Этот этап не нужен при сошлифовывании под другие виды конструкции: например, в препарировании под фарфоровые коронки насечки не делаются. Существуют 4 способа их создать:

  • Насечка формируется колесовидным бором или фасонной головкой колесовидной формы с вестибулярной стороны на глубину 1,5мм. Ниже ее все ткани убирают. Соединяются уступы с вестибулярной и небной сторон
  • Бороздки создают на ту же глубину 1,5 мм с контактной поверхности, затем они переходят на оральную и вестибулярную стороны
  • Сначала конусовидным или цилиндрическими борами (с алмазным покрытием) формируют 2-3 вертикальные насечки, начиная от шейки с вестибулярной поверхности до бугров оральной
  • Делают как вертикальные, так и горизонтальные пазы. Сначала отходят от десневого края на 0,5 мм и формируют вертикальные насечки с вестибулярной и оральной сторон глубиной 0,8мм, которые после соединяются насечкой на окклюзионной стороне. Затем отходят от контактной поверхности на 1,5-2 мм и делают горизонтальные насечки

Убирание тканей с вестибулярной и оральной сторон (2 этап)

Препарирование зуба под металлокерамическую коронку на втором этапе выполняют крайне аккуратно и осторожно с помощью алмазных боров разных форм: в виде пламени, цилиндра, конуса. При этом инструмент должен быть направлен вдоль оси зуба (параллельно ему). Если работа ведётся на небной стороне, то следует сохранить небный бугорок.

препарирование зуба под металлокерамческую коронку

Сошлифовывание с окклюзионной поверхности (3 этап)

Равномерно убирают ткани на глубину 1,5-2 мм, по возможности сохраняя анатомию жевательной поверхности. Коронковая часть передней группы зубов становится короче на 25%.

Сепарация контактной стороны (4 этап)

При препарировании под металлокерамику сначала отделяют медиальную и дистальную поверхности с последующим удалением тканей. Для этого пользуются алмазными борами с пламевидными или игольчатыми головками. От десны отступают на 0,5 мм, при этом важно не травмировать ткани пародонта, отделившись с помощью зубной матрицы и межзубного клина.

Ретракция десны (5 этап)

Если бору необходимо зайти глубоко, то есть необходимость защитить десну. Для этого проводят её ретракцию (отодвигание) средствами нитей, резиновых колец или даже шпателя. Это также важно перед снятием слепка, чтобы зубной техник смог отлить качественную модель и выполнить все лабораторные этапы. В противном случае врач получит на руки из лаборатории слишком короткую коронку, которая не будет выглядеть эстетично.

Формирование уступа (6 этап)

На уступ придётся вся вертикальная нагрузка, он граница между коронкой и десной. При этом есть метод препарирования зуба под металлокерамику, когда уступ не формируется (касательная тангенциальная техника), но повышается вероятность травмы пародонта. Его ширина сильно варьирует: от 0,5 до 1,5 мм. Нужно учитывать анатомию: если зуб нижней передней группы и пульпа близка, то его делают минимальным; если требуются высокие эстетические свойства, то площадку формируют пошире. Разрешается не формировать уступ на вторых малых коренных и всех больших коренных зубах, там где шейка обнажена. Выполняют процедуру торцевым бором (с безопасным тупым концом). Бывает следующих видов:

  • по охвату: круговой и частичный (например, только с одной стороны)
  • по форме: с вершиной, с выемкой, с прямым углом, скошенный, прямой угол + скошенный край
  • по расположению: на уровне десны, над, под

Финишная обработка (7 этап)

Создается равномерный конус в 5-7. Большую конвергенцию формировать нельзя, так как это вызовет напряжение и скол керамики. Заканчивают препарирование под металлокерамическую коронку устранением выступающих краёв, срезанием неровностей, закруглением культи сначала бором в форме цилиндра средней, а затем мелкой зернистости.

Рекомендуем к прочтению:

stomatoff.ru

Методы препарирования опорных зубов при различных конструкциях металлокерамических протезов. Их преимущества и недостатки — Статьи — Специалисты — Стом.ру

Окунев П.Ю. Врач-ортопед клиники "Астра" г.Санкт-Петербург.

Одним из самых распространенных способов эстетической реставрации зубных рядов в современной стоматологии, является применение металлокерамических конструкций. Методика протезирования с использованием металлокерамики создавалась и совершенствовалась на протяжении многих лет - разнообразие клинических случаев ,создание новых материалов и т.д. не позволяло прибегнуть к использованию единственно верного способа реставрации. И все это время не прекращались обсуждения различных проблем протезирования металлокерамикой, в том числе и вопросы касающиеся разных типов препарирования, их преимущества и недостатки в различных клинических ситуациях. Существует 4 основных вида замыкающих краев для металлокерамических реставраций: ножевидный край, скат, уступ, скошенный уступ.

Ножевидная препаровка

Моделируется почти так же, как для зуба препарируемого без уступа в десневой борозде. Во время планирования этого типа препаровки, исследуется ряд проблем (рис.1). Когда препаровка становится сверхконусной, способность коронки фиксироваться на культе зуба начинает снижаться. При переходе от первично параллельной препаровки к препаровке с шестиградусным конусом, почти 50% ретенции теряется.

РИС. 1 При изменении от пятиградусного до почти двадцатиградусного конуса, остается 25% ретенции. Другая негативная сторона чрезмерно конусных препаровок в том, что они развивают внутреннее напряжение за счет заклинивания. Коронка действует с силой на культю даже когда между ними находится цемент. Облицовочный материал устойчив на сжатие, но не устойчив на натяжение. Внутреннее напряжение заклинивания, направленное на расширение металлической субструктуры, вызывает в керамической облицовке трещины и переломы. Ножевидную препаровку врачи используют при высокой клинической коронке. В постпародонтальных ситуациях, клиническая коронка включает анатомическую коронку и часть анатомической структуры корня. Если препаровка в этом случае распространяется до десны, уступ не может быть сформирован из-за того, что как только врач начнет препарирование в месте перехода эмали в цемент, где обычно корень начинает резко конусироваться, то получится длинная, тонкая культя, которая легко сломается.

Заключение по ножевидным препаровкам следующее:1) малая устойчивость к краевому искажению во время обжига керамики.2) слабый контроль над размещением поддесневого края.3) затрудненный контроль над образованием дефектов твердых тканей в пришеечной области.4) необходимость использования пародонтологических операций в отношении зубов с высокой клинической коронкой.

Скат

Преимущество ската (рис.2). в том, что почти любой алмазный бор с округлым концом может применяться при этом типе препаровки, не имея значения, какой угол или высота у алмазного бора.РИС. 2

Существует 3 различных типа скатов: 1)[/b] гибридный бор вводится примерно на 1/3 своей толщины и получаем гибрид между скатом и преувеличенным типом ножевидной препаровки.2) лыжевидный бор вводится на свой радиус.3) закругленный бор вводится на полный свой диаметр. В результате появляется тип ската, приближающийся к закругленному уступу.

Для парадонта, скат более безопасен и почти не вызывает напряжения на зубе. Если коронку к скату изготовить с керамическим плечом, то из-за дефицита места пострадает эстетика и прочность конструкции.Заключение по скатам следующее: 1) металлический каркас может искажаться во время обжига керамики.2) обеспечивается меньше пришеечного пространства, чем при уступе и скошенном уступе.3) умеренный контроль над размещением поддесневого края.

Уступ и скошенный уступ

Разница между препаровкой под уступ и скатом (рис.3). преимущественно в дополнительной препаровке зуба в придесневой области. Препаровка под уступ предпочтительна тогда, когда необходимо иметь более толстый слой металла в критической области, между горизонтальным уступом и вертикальной частью препаровки.РИС. 3

Эта разница обеспечивает способность конструкции сохранять цвет с подкреплением металлической опоры треугольной формы. Наличие металла на крае реставрации необходимо для сопротивления искажению, которое возникает, когда модель подвергается обжигу керамики. Преимущество препаровки под уступ без скоса состоит в том, что легче контролировать припасовку коронки клинически. Препаровка со скосом контролируется на много сложнее. Преимущество же скошенного уступа в уменьшении закрывающего угла при посадке на модели.

Функции скоса следующие: 1) изолировать реставрацию от подтекания цемента и последующей бактериальной инвазии.2) обеспечить отделку и полировку на штампе и зубе.3) обеспечить периферическую жесткость.

Заключение по препаровке под уступ: 1) адекватное удаление структуры зуба в пришеечной области приводит к более параллельной препаровке.2) отчетливая краевая препаровка.3) хороший контроль над размещением поддесневого края.4) устойчивость к краевому искажению во время обжига керамики.5) использование уступа в 135 градусов при высоких клинических коронках.

Уровни препаровки требующиеся для металлокерамических реставраций следующие: 1) 1,5-2 мм окклюзионно2) 1,5 мм на скос функционального бугорка коронки.3) 1,0-1,5 мм на уменьшение аксиальной стенки.4) В среднем 1,2 мм на препаровку уступа.

Уступ в 1,2мм не может быть отпрепарирован на аппроксимальных поверхностях нижних передних зубов. Вероятно наиболее приемлемая глубина препаровки в этой области-0,3мм. С щечной и язычной сторон нижних передних зубов, уступ может быть только 0,8мм. При препаровке мезиальной поверхности верхнего премоляра, который имеет два корня, часто нельзя создать глубокого уступа, так как в этом месте формируется бифуркация. Здесь может быть выполнена ножевидная препаровка.

Существует мнение, что из-за характерной топографии пульпы передних зубов, плоское препарирование без скашивания режущей трети со стороны губы, может привести к травме пульпы, чрезмерной конусности препаровки, а также просвечиванию опака с увеличением режущей трети коронки. Язычные поверхности должны обрабатываться первыми, а режущий край по направлению к лингвальной стороне. Чем более лабиально расположен режущий край, тем больше выражено действие парафункциональных сил на язычную поверхность металлокерамической коронки, которые могут привести к перелому керамики, так как создаются высокие концентрации нагрузки на сжатие и натяжение. Препаровка передней группы зубов носит название тригона. Тригон - это лябиогингивальный контур замыкающего края. Верхушка тригона находится дистально от средней линии верхних центральных и латеральных резцов и совпадает со средней линией верхнего клыка. Искривление от верхушки тригона до дистального края зуба - мало по радиусу, а мезиально - более плавный изгиб или иначе говоря, изгиб с большим радиусом (рис.4).РИС. 5

В дальнейшем, такой вид препаровки создаст эффект слегка дистальной эксцентричности треугольной шейки этих зубов, что само по себе подтолкнет техника к выполнению более естественной, живой конструкции, в отличие от случаев, когда создается обычный дугообразный лябиогингивальный контур. Практически 90% успеха в достижении хорошего эстетического результата исходит из состояния мягких тканей. Результата этого невозможно достичь, если контуры и форма десны изменены в сторону патологии. Если же десны здоровые, с нормальными контурами и оттенком, то реставрация будет приемлема даже при легком "непопадании" в цвет. И в дальнейшем проявление серо-зеленого оттенка девитализированных зубов не произойдет. Поэтому, когда врач имеет проблемы с эстетикой, он имеет проблемы с мягкими тканями. Если зубы и мягкие ткани обработаны адекватно, то техник имеет хорошую возможность выполнить приемлемую реставрацию.

Уступ, как на передних, так и на боковых зубах, предпочтительно препарировать на уровне десны, а скос на 0,5-1,0мм ниже десны. Таким образом, введение металлического ободка будет уменьшать повреждение тканей. Если же край коронки размещается слишком глубоко под десной, разовьется гингивит и эстетика реставрации существенно пострадает.

Ширина прикрепления соединительной ткани и отростка эпителия, взятых вместе, называется "биологической шириной", и составляет приблизительно 2 мм. Здоровая зубодесневая борозда плоская (0,5-1,0 мм). Следовательно, глубина проникновения в борозду, то есть растояние от замыкающего края протеза до костного альвеолярного края, не должна превышать 0,5-0,7 мм. Иначе существует риск атрофии десны, возникновения десневых карманов и других пародонтальных заболеваний (рис.5).РИС. 5

Когда сравнивались края фиксированных металлокерамических коронок трех различных видов: 80 градусный скос с металлическим ободком, 80 градусный скос с керамикой на лабиальной части и 45 градусный лабиальный скос с металлом и керамикой на общем замыкающем крае, то не было значительных статистических отличий. Применение керамики и ее обжиг не нарушали структуру края. 45 градусный скос с керамикой на крае имел более высокий эстетический потенциал и такую же краевую адаптацию как 80 градусный скос с цельнометаллическим ободком (рис.4).РИС. 6

Литература:

1. Francis V. Panno. Preparation and Management of Full Coverage Restorations for Combination Fixed Removable Prostheses. Dental Clinics of North America.-1997.-Vol. 31,- # 3. 2. Boucher C.О. Current Clinical Dental Terminology. Ed 2. St Louis, CV Mosby Co, 1974. 3. Сhristensen G.J. Marginal Fit of Gold Inlay Castings. J. Prosthet. Dent.16: 297, 1986. 4. Г. Полевский, А. Бахминов. Клинические и лабораторные аспекты изготовления протезов из металлокерамики. 1998. -1, -1. Новое в стоматологии.

www.stom.ru

Препарирование (обточка зубов) под виниры: зачем нужно, как обтачивают?

Современная стоматология предлагает своим клиентам самые разнообразные способы лечения, коррекции неправильного прикуса и реставрации поврежденных зубов. В первую очередь это коронки и виниры из материалов, которые выглядят максимально естественно. Благодаря их использованию каждый человек может реализовать свою мечту о безупречно красивой улыбке, но для этого придется пройти через некоторые процедуры.

Тонкости препарирования зубов под виниры

Сегодня мы расскажем вам, как выполняется препарирование под виниры, и как стоматолог обтачивает зубы для того, чтобы накладка держалась на эмали хорошо и плотно. Вы узнаете об общих принципах и особенностях обточки зубов под виниры, а также сможете посмотреть видео с демонстрацией препарирования.

В чем суть препарирования?

Суть препарирования под виниры можно выразить более простым и понятным термином – обточка зуба под винир. Это важнейший подготовительный этап в эстетической стоматологии, в процессе которого проводится выравнивание поверхности путем стачивания твердых тканей.

Чтобы надежно зафиксировать виниры, нужно добиться максимально плотного сцепления эмали с искусственным материалом. Естественные зубы от природы не отличаются идеальной ровностью, поэтому приходится прибегать к подобным манипуляциям. В процессе обточки создается оптимальная, геометрически правильная форма. Благодаря этому удается достичь надежности крепления и максимальной естественности реставрированных зубов.

Общие принципы

Как мы уже говорили, в процессе обточки под виниры производится обработка твердых тканей. Для хорошего сцепления искусственного материала с естественными тканями немалое значение имеет эмаль, поэтому по возможности ее стараются сохранять. Однако это не всегда возможно в силу кариозных или других изменений.

В любом случае нужно создать достаточно места для установки винира, чтобы добиться хороших результатов. Например, при сильном потемнении рекомендуется стачивать больше тканей, чтобы можно было установить более толстую пластину, тем самым достигая безупречной белизны.

Если общие принципы процедуры вам понятны, давайте пошагово рассмотрим, как делается препарирование зубов под виниры.

  1. На наружной поверхности зубов делают горизонтальные бороздки, которые условно разделяют элемент на три части. Их глубина зависит от того, насколько интенсивным предполагается препарирование.
  2. Далее снимается слой эмали от 0,7 до 1 мм. Такая обработка считается оптимальной, так как при более глубоком препарировании толщина керамической пластины получается слишком большой. Это может сказаться на прочности и сроке службы зубных накладок. Хотя в некоторых случаях увеличения глубины избежать не удается. Чаще всего пластина захватывает язычную часть зуба, поэтому обрабатывают и режущую кромку.
  3. Механическую обработку завершают полировкой препарированного зуба.

На этом основная часть препарирования заканчивается. После нее обточенные зубы промывают водой, обезжиривают, просушивают и протравливают кислотой для лучшего сцепления с материалом.

обточенные зубы под виниры

Особенности обточки при разных дефектах

Степень и техника препарирования может различаться в зависимости от вида дефекта, который предстоит подкорректировать. Каждый случай индивидуален, и все действия определяются только специалистом! Мы же можем привести всего лишь примерную схему препарирования в разных ситуациях.

  1. При наличии повернутых зубов первоначально нужно уменьшить выступающие поверхности и только затем сточить наружную сторону. Для восстановления формы зуба достаточно сильно расширяются язычные границы. Чтобы достичь идеальной формы, у повернутых зубов нужно снимать больший слой эмали с выступающих участков и сильнее закрывать язычную зону.
  2. Степень обработки при закрытии диастемы, то есть щели между передними зубами, специалист определяет индивидуально в зависимости от величины промежутка. Чаще всего идеальной формы достигают при расширении границ обработки до области примыкания к соседним зубам.
  3. При аномальном положении зуба объем обработки увеличивается. Выступ внешней поверхности стачивают до уровня зубной дуги и только после этого переходят к обработке всей поверхности и режущей кромки. Шлифовке подвергается вся поверхность до самой десны, чтобы не возникало сложностей с оформлением небной зоны.

Обточка зубов под виниры (в отличии от люминиров) проводится в обязательном порядке, но её интенсивность и техника определяются индивидуально в зависимости от строения зубов, степени дефектов и ряда других показателей. В некоторых случаях этой не очень приятной процедуры удается практически избежать.

Например, когда нужно провести незначительную коррекцию, добавить какую-либо стенку или увеличить объем. В этих случаях достаточно сделать эмаль слегка шероховатой для лучшего сцепления с материалом.

Из нашей статьи вы узнали о такой процедуре, как препарирование. Мы рассказали вам о принципах ее проведения, особенностях, рассмотрели несколько отдельных случаев. Из всего сказанного можно сделать вывод, что эта процедура необходима для достижения идеальной формы и надежного сцепления материалов. В завершение предлагаем вам посмотреть видео, в котором продемонстрирована стандартная процедура препарирования зубов.

tvoibreketi.ru

Цельнолитые коронки | Ортопедическая стоматология

Современный уровень зубопротезной техники позволяет сохранить и даже улучшить преимущества шовных коронок, значительно сократив затраты времени на их изготовление. Используя методы точного литья по выплавляемым или огнеупорным моделям, можно из недорогих сплавов отлить коронки, которые будут охватывать клиническую шейку, восстанавливать апроксимальные контакты при диастемах и иметь окклюзионную поверхность заданной толщины.

Одиночные литые коронки целесообразно применять на жевательных зубах при снижающемся прикусе, а также в качестве опор цельнолитых мостовидных протезов.

Цельнолитые коронки могут быть облицованы фарфором и пластмассой.

Клинические вмешательства по поводу цельнолитых коронок имеют определенные особенности.

Препаровка зуба под литую коронку должна обеспечить:

  • а) форму усеченного конуса естественной коронки зуба;
  • б) наличие уступа в области клинической шейки глубиной до 0,3 мм;
  • в) зазор между окклюзионной поверхностью препарируемого зуба и жевательными поверхностями зубов-антагонистов не менее 0,4 мм.

Выполняя эту работу, необходимо придерживаться следующей последовательности.

1.    Препарировать контактные поверхности таким образом, чтобы они имели небольшой, но равномерный наклон в направлении окклюзионной поверхности, а в межзубных промежутках на уровне десны образовались уступы глубиной до 0,3 мм (апроксимальные плечи).

2.    Чечевицевидным камнем с оральной и вестибулярной сторон по клинической шейке делают углубление на 0,3 мм. От этого углубления производят дальнейшую препаровку по продольной оси зуба нависающих над ним тканей с помощью цилиндрических камней. Этим заканчивают провизорную препаровку уступа и всех поверхностей зуба, кроме жевательной.

3.    Приступая к препаровке жевательной поверхности, необходимо решить, какой она должна быть толщины. Толщина этой части коронки зависит от анатомических особенностей зуба, болезненности во время препаровки и отношения протезируемого зуба к протетической плоскости.

На резцах нет необходимости утолщать окклюзионные поверхности более чем на 0,3—0,35 мм, в то время как на жевательных зубах толщину окклюзионных фасеток доводят до 0,4—0,45 мм. Препаровка девитализированных зубов, если нет воспалительных явлений в периапикальных тканях, менее болезненна, и поэтому жевательная поверхность может быть легко сошлифована на 0,5—0,7 мм, что значительно удлиняет время пользования коронкой.

В связи с тем что цельнолитые коронки более плотные, чем штампованные, и практически не пружинят, все отпрепарированные поверхности необходимо тщательно зашлифовывать бумажными абразивами, потому что даже невидимые глазом заусеницы могут стать препятствием для припасовки литой коронки.

4. Последним и очень ответственным этапом в препаровке зубов под литые коронки является углубление уступа в физиологический карман. У литой коронки края не охватывают шейку зуба, а упираются в пришеечный уступ, этим гарантируется высокая краевая точность. Именно это обстоятельство позволяет в допустимых пределах, не рискуя травмировать круглую связку, углубить пришеечный уступ, являющийся своеобразным фундаментом для литых коронок.

Коронки на углубленном уступе гармонически сливаются с лункой зуба, что очень выгодно в косметическом отношении, а их высокая краевая точность без контакта со слизистой оболочкой имеет клинические преимущества. Такие коронки не травмируют десну, надежно фиксируются на естественных зубах, препятствуют попаданию пищи в физиологический карман.

Углубление и окончательное формирование уступа осуществляют с помощью специальных боров, имеющих рабочую насечку только в торце (торцовые боры). Такие боры не травмируют слизистую оболочку, нависающую над уступом. Для большей безопасности перед препаровкой уступа слизистую оболочку необходимо смочить адреналина гидрохлоридом или лигатурой отодвинуть десну от клинической шейки зуба. Чтобы бор не соскальзывал с уступа, работу проводят на сухих тканях хорошо центрированным инструментарием.

Классический вариант получения оттиска после препаровки с уступом предусматривает применение индивидуально изготовленного кольца и термопластической массы (см. «Оттиски по кольцу»). При этом можно получить точный отпечаток с уступа, который находится в глубине физиологического кармана.

Современные силиконовые оттискные массы позволяют значительно упростить эту манипуляцию. Используя их, можно добиться хороших результатов с помощью корректурных оттисков. Когда возникает необходимость получать оттиск с нескольких рядом или порознь стоящих зубов, целесообразнее применять двухслойные оттиски (стенс, сиэласт).

На полученных оттисках должны быть четко отпечатаны уступ и остальные поверхности протезируемого зуба. При получении окклюзионных оттисков особое внимание следует обратить на правильность соотношения антагонирующих зубов в состоянии центральной окклюзии.

Качество припасовки литой коронки в значительной степени зависит от чистоты и точности отливки внутренней поверхности. Если снаружи можно сравнительно безболезненно сошлифовать металл, мешающий припасовать коронку по прикусу, то внутри коронки это делать опасно, так как можно нарушить точность ее прилегания к уступу. Поэтому внутри можно сошлифовывать лишь четко различимые выступы, являющиеся очевидным следствием плохой отливки.

Во всех остальных отношениях припасовку и фиксацию литых коронок производят по той же схеме и с учетом тех же клинических требований, что и к штампованным коронкам.

ortostom.net

Особенности препарирования разрушенных зубов

Особенности препарирования разрушенных зубов Рис 16-1. Варианты восстановления

Рис. 16-2. Варианты восстановления витальных жевательных зубов

Рис. 16-3. Планирование восстановления депульпированных жевательных зубов

Штифтовая культевая конструкция и коронка. Перед реставрацией премоляров может потребоваться пародонтологическая операция по удлинению клинической коронки зуба. При восстановлении культи моляров используют разборные многоштифтовые литые культевые вкладки или амальгамные культи, армированные несколькими стандартными металлическими внутриканальными штифтами

рукций в данном случае предпочтителен, поскольку материал реставрации будет испытывать большее напряжение, которое необходимо распределить на максимальную площадь твердых тканей зуба.

Объем разрушения твердых тканей не является единственным фактором, который следует учитывать при выборе типа реставрационного материала и вида препарирования. Не меньшее значение имеют локализация дефекта твердых тканей и площадь разрушенной поверхности. По локализации дефекты бывают периферическими (на боковых поверхностях зуба), центральными (в центре зуба) и комбинированными.

В данной главе описаны приблизительные варианты лечения при разрушении передних (рис. 16-1), витальных (рис. 16-2) и депульпированных жевательных зубов (рис. 16-3).

Особенности препарирования витальных зубов.

Основные особенности препарирования заключаются в придании оптимальной формы стенкам полостей, оставшихся после удаления кариозных тканей и старых реставраций, и создании ретенционных элементов культи зуба. Поскольку для повышения ретенции требуется иссечение твердых тканей уже ослабленного зуба, во избежание чрезмерного разрушения зуба необходимо соблюдать два правила:.

1. При препарировании витального зуба следует избегать вовлечения центральной зоны («витального центра»), представленной пульпой и окружающим ее защитным слоем дентина толщиной около 1,0 мм.` Ретенционные элементы культи не следует погружать в твердые ткани глубже 1,5 мм на уровне шейки зуба или в области центральной ямки окклюзионной поверхности (рис. 16-4). Если при удалении кариозных тканей образуется более глубокая полость, то прилегающие к центральной зоне полости стенки следует покрывать изолирующей прокладкой. Любоепрепарирование зуба для увеличе ния ретенции следует проводить в безопасной области, находящейся на периферии центральной зоны. 2 Для достижения ретенции не следует препарировать дентинные стенки, так, чтобы их высота превышала толщину. Иногда это требование нэ позволяет изготовить полную ксронку. При необходимости использования полной коронки следует з первую очередь восстановить объем коронковой части зуба.

При восстановлении зубов следует применять четкую последовательность действий. Для витальных зубов используют следующую схему:.

1. Оценка состояния пульпы и пародонта. Предварительное решение о конструкции реставрации. 2 Удаление кариозных тканей и старых реставраций.

3.

Повторная оценка прочности резлдуальных стенок. Окончательное решение о конструкции реставрации.

4.

Выполнение плана лечения.

Оценка состояния пульпы Состояние пульпы является важным фактором, определяющим особенности препарирования зуба. При отсутствии обнажения пульпы, клинически) и рентгенологических симптомов периапикальной патологии, при наличии нормальных показателей электроодснтометрии и достаточного объема твер-

Рис. 16-4. При необходимости сохранения жизнеспособной пульпы зуба не следует создавать никаких дополнительных ретенционных элементов в проекции «витального центра» (область. ограниченная красным контуром)

дых тканей коронковой части зуба для обеспечения адекватной ретенции реставрации необходимо приложить все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы. Несмотря на высокую эффективность эндодонтического лечения, всегда существует вероятность развития осложнений. Кроме того, даже в случае успешного исхода депульпирование ослабляет зуб, а также повышает стоимость работы.

При наличии сомнений относительно состояния пульпы или при вскрытии пульповой камеры в ходе препарирования зуба (пусть даже точечно) перед изготовлением реставрации рекомендуется депульпировать зуб.` В противном случае слишком велик риск осложнений и необходимости перфорирования реставрации для эндодонтического лечения. Следует заблаговременно предупреждать пациента о вероятности проведения эндодонтического лечения при возникновении осложнений со стороны пульпы. Подобное предупреждение перед началом лечения является ответственным информированием о потенциальных осложнениях, а попытка стоматолога объяснить ситуацию после развития осложнений является беспомощным оправданием.

Оценка состояния пародонта Перед проведением препарирования следует тщательно оценить состояние тканей пародонта, особенно в тех участках, где кариозные полости, старые реставрации или переломы заходят под десну. Необходимость глубокого поддесневого проведения границы препарирования и нарушение биологической ширины (2,0 мм эпителиального и соединительнотканного прикрепления) может потребовать выполнения пародонтологической операции перед изготовлением окончательных реставраций.`* В противном случае практически неизбежно изготовление сомнительного качества реставрации, окруженной хронически воспаленными тканями.

Удаление кариозных тканей и старых реставраций.

Перед определением окончательной конструкции реставрации необходимо удалить все кариозные ткани и старые реставрации. Даже кажущаяся состоятельной реставрация может скрывать кариозную полость или обнаженную пульпу. Глубокие участки полостей следует изолировать прокладочными материалами на основе гидроксида кальция для защиты пульпы от чрезмерного осушения и термического ожога дентина во время препарирования.

Повторная оценка прочности оставшихся стенок.

На данном этапе следует принять решение о возможности включения имеющихся дефектов твердых тканей в дизайн препарирования или необходимости их пломбирования. При сохранении более 50% объема коронковой части жевательного зуба, который не будет являться опорой мостовидного протеза, с помощью дополнительных элементов можно обеспечить достаточную ретенцию реставрации. Для оптимального функционирования внутренних ретенционных структур (перешейков или коробчатых полостей) толщина окружающих дентинных стенок должна по меньшей мере равняться их высоте (рис. 16-5, А). Если соотношение толщины и высоты стенки составляет от 1:1 до 1:2, то для укрепления ослабленных тканей полость необходимо запломбировать амальгамой (рис. 16-5, В). Стенки с соотношением толщины к высоте менее 1 2 подвержены переломам (рис. 16-5, С). Высоту таких стенок следует уменьшить (рис. 16-5, D).

Выбор вариантов препарирования передних зубов более затруднен из-за высоких косметических требований и меньшего объема дентина, доступного для создания дополнительных ретенционных элементов. Изменение классического дизайна препарирования зубов передней группы по сути ограничено использованием проточек вместо коробчатых полостей, а также применением парапульпарных штифтов. При разрушении более 1/3 коронковой части зуба обычно требуются восстановление объема утраченных тканей прямой реставрацией, армированной парапульпарными штифтами, и покрытие зуба металлокерамической коронкой.

Рис. 16-5. Дефект можно использовать в качестве внутреннего ретенционного элемента, если толщина его стенок не меньше их высоты (А). Если толщина стенок меньше, чем высота, то полость необходимо запломбировать амальгамой (В). Если толщина стенок меньше, чем половина высоты, то есть опасность перелома стенки даже при пломбировании амальгамой (С) Тонкие высокие стенки необходимо укоротить. а культю зуба восстановить амальгамой, армированной парапульпарными штифтами (D)

Защита резидуальных твердых тканей Важным аспектом восстановления разрушенных зубов является защита сохраненных твердых тканей. Ослабленные вследствие разрушения зубы без дополнительной поддержки не способны адекватно противостоять жевательной нагрузке Для защиты резидуальных твердых тканей рекомендуется перекрывать жевательные бугорки с помощью литой реставрации.

6

` Толщина окклюзионной накладки составляет 1,0 мм на нефункциональных и 1,5 мм на функциональных бугорках.

Рис. 16-6. Дефект после иссечения кариозных тканей (А). Придание полости коробчатой формы увеличивает ретенцию (В). Затрагивающую «витальный центр» зуба часть полости пломбируют цемешом для изоляции пульпы и устранения поднутрений

Создание ретенционных элементов в области дефектов твердых тканей.

Дефекты твердых тканей незначительных размеров можно использовать при препарировании культи. Если глубина кариозной полости или толщина имеющейся реставрации витального зуба превышают 1,5 мм, то рекомендуется использовать соответствующий прокладочный материал. Следует устранить все имеющиеся поднутрения и придать вертикальным стенкам максимальную параллельность пути введения реставрации (рис. 16-6).

Рис. 16-7. При препарировании премоляра под трехчетвертную коронку кариозная полость выходит за пределы расположения стандартной медиальной проточки (А). Полости, замещающей стандартную медиальную проточку (В), придали коробчатую форму. В идеале между коробчатой полостью и проточкой с противоположной стороны здоровые ткани должны занимать не менее 180° окружности зуба

Рис. 16-8. Наличие между коробчатой полостью и проточкой с противоположной стороны менее 180° интактной окружности зуба повышает риск перелома язычного бугорка при жевании (А). Перемещение дистальной ретенционной проточки в вестибулярном направлении компенсирует расширение медиальной коробчатой полости (В)

Коробчатые полости.

Коробчатые полости повышают ретенционные качества культи зуба за счет четких противолежащих вертикальных стенок, расположенных по периферии дефекта. Именно стенки, а не углы полости противостоят смещению реставрации.

8

Поскольку для формирования коробчатой полости требуется иссечение большого объема твердых тканей, то эти ретенционные элементы обычно не создают на интактных стенках.

При наличии на проксимальной поверхности небольшой кариозной полости или старой реставрации вместо коробчатой полости можно препарировать классическую проточку, что позволяет удалить кариозные ткани и создать условия для ретенции реставрации (рис. 16-7, А).*"

11

Коробчатые полости обеспечивают прекрасную ретенцию и резистентность трехчетвертных коронок при условии сохранения между язычными стенками коробчатых полостей или проточек по меньшей мере половины окружности зуба (180°) (рис. 16-7, В). Если между язычными стенками полостей интактные ткани составляют менее половины окружности, то возникает перегрузка язычного бугорка и повышается вероятность его перелома при воздействии язычно направленной силы (рис. 16-8, А). При отсутствии высоких эстетических требований к реставрации дистальную проточку размещают ближе к щечной поверхности с целью компенсации обширной медиальной коробчатой полости (рис. 16-8, В).

Рис. 16-9. В области язычного бугорка остается недостаточный объем твердых тканей для поддержания трехчетвертной коронки. Для ретенции необходимо использовать парапульпарные штифты или изготовить полную коронку вместо трехчетвертной

При наличии больших коробчатых полостей и на медиальной, и на дистальной поверхностях целесообразно использовать другие способы компенсации уменьшения объема язычной поверхности зуба (рис. 16-9). Например, можно вместо трехчетвертной коронки изготовить полную коронку или перед препарированием зуба под трехчетвертную коронку реставрировать зуб амальгамой, армированной парапульпарными штифтами.

Коррекция наклонных поверхностей.

После перелома бугорков или удаления больших объемов кариозных тканей часто образуются широкие наклонные поверхности. В таком случае рекомендуется препарировать несколько небольших ступенек вместо создания одной высокой вертикальной стенки, что приводит к чрезмерному ослаблению остаточного дентина и повышает риск повреждения пульповой

Рис. 16-10. Наклонная поверхность не обеспечивает достаточного противостояния опрокидыванио реставрации (А). Ретенцию культи зуба можно увеличить, разбив наклонную плоскость на вертикальные и горизонтальные сегменты (В). Противопоказан перевод наклонной поверхности в одну высокую вертикальную стенку. Это приводит к ослаблению зуба и угрожает жизнеспособности пульпы (С)

камеры (рис. 16-10). Наклонную плоскость разбивают на вертикальные и горизонтальные участки. Горизонтальные сегменты (перпендикулярны пути введения реставрации) увеличивают устойчивость к сжатию, а вертикальные (параллельны пути введения) обеспечивают ретенцию и устойчивость реставрации при опрокидывающих нагрузках.

Если наклонные плоскости образуют значительную часть культи зуба, то препарируют только одну горизонтальную стенку, которая принимает форму периферического уступа (рис. 16-11).

Рис. 16-11. При чрезмерной конусности культи зуба можно повысить ретенцию с помощью препарирования придесневого уступа, что позволит увеличить параллельность вертикальных стенок относительно пути введения реставрации

Создание дополнительных элементов для увеличения ретенции и резистентности.

После препарирования зуба следует оценить эффективность ретенции культи. Дополнительные ретенционные элементы необходимы при отсутствии или ослаблении бугорков, малой высоте или излишней конусности культи и при использовании зуба в качестве опоры мостовидного протеза.

Ретенцию и резистентность будущей реставрации увеличивают, создавая дополнительные поверхности, практически перпендикулярные пути введения и располагающиеся напротив интактных стенок. Этого добиваются, перекрывая реставрацией осевые поверхности, которые в противном случае могли оставить интактными, или препарируя проточки и каналы в здоровых твердых тканях для размещения в них металлических ребер или штифтов, входящих в конструкцию литой реставрации.

Проточки.

Проточки представляют собой миниатюрные коробчатые полости. Их создают в массивных вертикальных стенках зуба для разных целей. Для обеспечения достаточной эффективности проточки должны иметь максимальную высоту, при этом не доходя до границы препарирования, а по глубине и ширине составлять минимум 1,0 мм. С точки зрения увеличения резистентности несколько проточек столь же эффективно, как коробчатая полость," причем проточки можно препарировать на осевых стенках без излишнего иссечения здоровых твердых тканей. Для увеличения устойчивости реставрации проточки также препарируют на стенках больших коробчатых полостей. Такой подход особенно целесообразен в

Рис. 16-12. Проточка слева параллельна пути введения реставрации Такая проточка определяет путь введения и повышает резистентность реставрации более эффективно по сравнению с проточкой справа Правая проточка препарирована параллельно осевой стенке с чрезмерной конусностью, т.е. неправильно.

случаях, когда щечная и язычная стенки коробчатой полости находятся на значительном расстоянии одна от другой.

Проточки следует использовать осмотрительно, поскольку несколько проточек на культе зуба, препарированного под полную коронку, отрицательно влияет на припасовку реставрации (Tjan et al.)." Однако при отсутствии на каркасе коронки соответствующего проточке металлического ребра сама проточка выполняет роль отводного канала для удаления излишков цемента, что улучшает степень посадки реставрации примерно на 90 мкм.".

Поскольку модуль эластичности и предел прочности на растяжение твердых тканей зуба в два раза меньше, чем у золота,

0

то объем дентина, отделяющего проточки, должен быть в два раза больше, чем объем самих проточек. Для достижения максимальной устойчивости к опрокидыванию проточка, препарированная на слишком покатой стенке, должна быть практически параллельна пути введения реставрации, а не исходной наружной поверхности (рис. 16-12).

Рис. 16-13. Если парапульпарные штифты будут частью литой реставрации, то каналы сверлят параллельно пути введения реставрации (А) Каналы формируют непараллельными один относитель но другого и пути введения реставрации, если в них будут зафиксированы парапульпарные штиф ты, армирующие амальгамную культю (В)

Рис. 16-14. (А) Парапульпарный штифт находится на большом расстоянии от оси опрокидывани) реставрации, что обеспечивает достаточную резистентность конструкции без возникновения чрез мерного напряжения, поскольку плечо рычага сил сопротивления (F,) длиннее плеча рычага опро кидывающих сил (F

2

). (В) Парапульпарный штифт, расположенный вблизи оси опрокидывания реставрации. легко подвергается перегрузке, которая приводит к деформации штифта и (или) к перелому окружающего его дентина. Если бы в приведенных примерах внешние силы воздействовали в направлении, противоположном указанному, то реставрация выдержала бы за счет вертикальной стенки сохраненных твердых тканей зуба

Рис. 16-15. Отверстие слева имеет незначительную развальцовку, что позволяет направить штифт в нужную сторону. Без такой развальцовки штифт может не попасть точно в отверстие и деформироваться (справа).

Каналы для парапульпарных штифтов.

Каналы для парапульпарных штифтов являются единственным видом ретенционных элементов, не требующих твердых тканей корональнее уровня десны. Увеличение ретенции достигается не с помощью наружных элементов коронковой части зуба, а непосредственно благодаря прочности апикально расположенных твердых тканей."` Парапульпарные штифты позволяют в значительной степени увеличить ретенцию." " Помимо восстановления разрушенных зубов, параллельные парапульпарные штифты высоко эффективны для фиксации частичных реставраций.".

Парапульпарные штифты используют, когда малая высота осевых стенок культи не позволяет препарировать проточки, или в случаях, когда металлические части реставраций, соответствующие проточкам или коробчатым полостям, будут слишком заметны. Парапульпарные штифты используют в основном двумя способами. Каналы, параллельные пути введения реставрации, могут быть частью формы препарирования зуба. В таком случае каналам соответствуют штифты, являющиеся частью

литой конструкции (рис. 16-13, А). По данным экспериментальных исследований, парапульпарные штифты эффективно увеличивают ретенцию реставраций при значительной конусности культи зуба." Стандартные парапульпарные штифты можно цементировать или ввинчивать. Кроме того, их можно просто вводить в каналы непараллельно один относительно другого и пути введения реставрации с целью армирования амальгамы или композитного материала, после чего зуб препарируют традиционным способом для изготовления реставрации с литым каркасом (рис. 16-13, В).

Вне зависимости от типа используемых парапульпарных штифтов каждый из них должен быть окружен дентинной стенкой толщиной по меньшей мере 0,5 мм," поэтому использование парапульпарных штифтов противопоказано в зубах с поперечным сечением малого диаметра.*

-

* Ретенция возрастает при увеличении количества, диаметра и глубины погружения штифтов."

10

Как правило, следует использовать один штифт для каждого отсутствующего бугорка," угла" или осевой стенки зуба." Парапульпарные штифты с резьбой обладают в пять раз большей ретенцией, чем цементируемые штифты. Поэтому штифты с резьбой требуется погружать в твердые ткани на глубину 2,0 мм, а цементируемые, являющиеся частью литой конструкции, должны погружаться на 4,0 мм.".

Для достижения максимальной устойчивости реставрации к опрокидыванию каналы для штифтов следует создавать на максимальном расстоянии от предполагаемой оси вращения (рис. 16-14).

Рис. 16-16. Оптимальные участки для формирования каналов под парапульпарные штифты на жевательных зубах верхней и нижней челюсти схематично обозначены введенными в (вердые ткани штифтами Резервные участки для штифтов отмечены точками пустых каналов Красные крестики (X) означают опасные участки, где не следует препарировать каналы. «Витальные центры» зубов обозначены пунктирной линией

Если штифт является частью литой конструкции, то устье канала должно иметь вид воронки. Такая форма упрощает получение оттиска и моделиро-

Рис. 16-17. Верхние премоляры на медиальной и дистальной поверхностях корня обычно имеют вдавления, что не позволяет устанавливать в этих областях парапульпарные штифты

Рис. 16-18. Центры медиальной, щечной и язычной стенок моляров нижней челюсти обычно находятся латеральнее вдавлений на корнях, что не позволяет устанавливать парапульпарные штифты в перечисленных стенках.

Рис. 16-19. Трифуркация верхних моляров расположена под центрами медиальной, дистальной и щечной стенок, что не позволяет использовать парапульпарные штифты. Середину небной стенки также не следует использовать для установки штифтов из-за опасности перфорации небного корневого канала

вание штифта в лаборатории, поскольку упрочняет штифт в области соединения с телом реставрации* и при фиксации облегчает прохождение штифта в канал (рис. 16-15).

Каналы для штифтов следует препарировать осторожно во избежание повреждения пульпы и перфорации корня зуба. Наиболее оптимальными участками для препарирования каналов являются углы зуба (рис. 16-16)." Не рекомендуется создание каналов по середине поверхностей зуба,®

6

особенно в проекции разветвления корней." На рис. с 16-17 по 16-19 показаны участки верхних премоляров и моляров, а также нижних моляров, в которых не следует препарировать каналы во избежание повреждения пульпы и периодонта.

С целью облегчения выбора участков для препарирования каналов в табл. 16-1 приведены значения толщины осевых стенок моляров верхней челюсти (от пульповой камеры до наружной поверхности) на уровне эмалево-дентинной границы и на 3,0 мм апикальнее.

и

В табл. 16-2 представлена аналогичная информация для зубов нижней челюсти. Приведенные в таблицах уровни измерения толщины стенок зубов выбраны потому, что большинство штифтов фиксируют на уровне эмалево-дентинной границы или близко к ней, где толщина стенок минимальна. Значения, указанные в таблицах, в среднем на 2-5% отличаются от данных Dilts и Mullaney" и Stambaugh и.

Wittrock,™ но больше отличаются от показателей для моляров, приведенных Gourley.".

Во избежание осложнений необходимо тщательно определять и контролировать точку входа сверла и его направление. Правильное направление будущего канала определяют с помощью рентгенографии и зондирования. Для получения четкого представления о наклоне наружной поверхности зуба в области предполагаемого канала зонд

16

или сверло

40

осторожно помещают в зубодесневую бороздку и прижимают к стенке зуба. Жесткие правила сверления каналов ограничивают использование парапульпарных штифтов, являющихся частью литой конструкции, по-

Таблица 16-1. Толщина стенок зубов верхней челюсти, мм"

Таблица 16-2. Толщина стенок зубов нижней челюсти, мм

1

"

скольку путь введения реставрации предопределяет направление штифтов, что повышает риск осложнений со стороны пульпы или пародонта.

Неправильное сверление каналов может привести к разрушительным последствиям (рис. 16-20). При появлении крови во время сверления необходимо определить источник кровотечения (пульпа или периодонт). Если причиной оказывается пульпа, то перед продолжением работы необходимо провести эндодонтическое лечение. При перфорации корня штифт следует тщательно измерить и фиксировать в твердых тканях, так, чтобы он не выходил наружу, но и не был короток. В последующем может произойти восстановление тканей. В случае перфорации зуба штифтом корональнее альвеолярного гребня необходимо откинуть деснееой лоскут и сошлифовать штифт до уровня поверхности корня.

Рис. 16-20а. Моляр удалили в результате осложнений. связанных с небрежной установкой парапульпарных штифтов, которые перфорировали наружную поверхность корня и травмировали пародонт. Рентгенограмма (Снимок предоставлен д-ром Dean L. Johnson. Оклахома Сити)

Цементные пломбы и надстройки культей.

Дефекты зуба, образовавшиеся после удаления кариозных тканей или старых реставраций, можно запломбировать цементом при условии сохранения достаточного объема твердых тканей для противостояния функциональным нагрузкам и адекватной высоты стенок для обеспечения ретенции реставрации. Цемент используют только для изоляции пульпы и устранения поднутрений. Для этой цели хорошо подходит поликарбоксилатный цемент, поскольку он не раздражает пульпу и обладает адгезивными свойствами, что уменьшает вероятность его отрыва при последующем препарировании. Цемент не имеет достаточной прочности, чтобы укрепить или заместить ослабленные дентинные стенки. Для этой цели следует использовать амальгаму или композитный материал. Создание в цементе проточек и других ретенционных элементов не имеет никакого практического значения.

Рис. 16-20Ь. Фотография удаленного зуба, рентгенограмма которого показана на рис. 16-20а. (Снимок предоставлен д-ром Dean I Johnson. Оклахома Сити)

Поднутрения, возникшие после удаления кариозных тканей, часто можно перевести в коробчатые полости. Однако при отсутствии необходимости в дополнительной ретенции, учитывая значительный объем иссечения здоровых тканей для создания коробчатой полости, целесообразно запломбировать дефект цементом (рис. 16-21). Для обеспечения плотного краевого прилегания реставраций прослойка дентина между цементной пломбой и границей препарирования должна составлять 1,0 мм. При близком расположении дефекта к границе препарирования вместо цемента рекомендуется использовать амальгаму, поскольку она прочнее и нерастворима в жидкостях полости рта.

Удерживаемые парапульпарными штифтами надстройки культей используют для фиксации литых конструкций более 30 лет. Для восстановления утраченных тканей используют амальгаму и композитные материалы. Некоторые стоматологи предпочитают применять композитные материалы, поскольку ими легко пломбировать объемные полости - композиты быстро твердеют, позволяя препарировать зуб под коронку в то же посещение. Амальгама, в свою очередь, обладает большей компрессионной прочностью, а новые однофазные амальгамы с высоким содержанием меди быстро твердеют, позволяя препарировать зуб уже через десять минут." Поэтому для достижения максимальной прочности амальгама остается оптимальным материалом для восстановления культи зуба.

Восстановление культи зуба с помощью парапульпарных штифтов, амальгамы или композита показано при сохранении после удаления кариозных тканей и старых реставраций менее половины коронковой части витального зуба Все бугорки зуба, толщина которых меньше половины их высоты, необходимо укоротить или полностью сошлифовать. Для повышения устойчивости реставраций дно и стенки полостей делают плоскими, соблюдая осторожность, чтобы не повредить пульпу и не ослабить сохраненные стенки. Надстройка культи должна прочно крепиться к зубу, а не просто заполнять дефект В противном случае она не имеет никаких преимуществ перед соответствующей дефекту части литой конструкции.

Рис 16-21. Дефект, который сверху имеет массивную дентинную стенку и лежит далее 1.0 мм от границы препарирования, перед получением оттиска должен быть запломбирован цементом При необходимости обеспечения дополнительной ре!енции дефект можно перевести в коробчатую полость

Ретенцию амальгамной культи увеличивают с помощью горизонтальных проточек" и непараллельной установки парапульпарных штифтов. Ретенционные элементы для надстройки культи должны располагаться достаточно глубоко, чтобы не быть сточенными при препарировании зуба под коронку. Препарирование под коронку следует проводить после достаточного отвердения материала культи. Нужно помнить, что амальгамная реставрация правильной формы может служить временной конструкцией (в течение нескольких недель), позволяя тканям восстановиться при проведении срочных лечебных мероприятий.

Граница препарирования зуба под реставрацию с литым каркасом должна располагаться в пределах здоровых твердых тканей зуба

-

* апикальнее надстройки культи. Чем глубже под десну заходит надстроенная культя, тем выше вероятность дефектов культи или ее выступания за контуры зуба, что не позволяет культе служить границей для окончательной реставрации (рис. 16-22а и Ь). При изготовлении надстройки культи из амальгамы нужно помнить, что разнородные металлы, контактирующие между собой и с полостью рта, более подвержены коррозии. Кроме того, контактирующая с полостью рта часть культи из композитного материала характеризуется более высокой краевой проницаемостью.

Решение наиболее часто встречающихся сложных случаев.

Чрезмерная конусность культи зуба.

Ретенционные качества слишком покатой культи зуба можно повысить с помощью прямого уступа со скосом в области придесневой границы препарирования (рис. 16-23). Для этой цели также высокоэффективны проточки (рис. 16-24).-"

Рис. 1б-23а. Чрезмерно конусная культя моляра верхней челюсти, препарированного под полную коронку

Рис. 16-23Ь. Чрезмерную конусность можно частично устранить путем придания вертикальности аксиальным стенкам в придесневой области.

Рис. 1б-23с. Дальнейшая компенсация достигается путем удаления старых амальгамных реставраций и переводом полученных полостей в дизайн культи (слева). На гипсовой модели хорошо видны различные ретенционные элементы (справа)

Рис. 16-24а. Чрезмерно конусные и короткие опорные культи для мостовидного протеза

Рис. 16-24Ь. Ретенционные качества культей зубов можно повысить, создав несколько проточек и прямой уступ в придесневой области Объем разрушения твердых тканей зуба не позволяет создать амальгамные надстройки культей

Короткие осевые стенки культи Короткой культе зуба можно придать дополнительную ретенцию с помощью нескольких проточек в твердых тканях (рис. 16-25) или в надстройке культи (рис. 16-26). Кроме того, можно создать проточки в интактных тканях зуба и коробчатые полости в области кариозных дефектов (рис. 16-27). При недостаточной ретенции проточек и вертикальных осевых стенок на культе зуба можно дополнительно препарировать каналы под парапульпарные штифты (рис. 16-28)."*

Рис. 16-25. Премоляр нижней челюсти. Создание нескольких проточек в твердых тканях зуба повышает ретенционные качества короткой культи. Вид с щечной (слева) и окклюзионной (справа) поверхностей

Рис 16-26. На амальгамной надстройке культи моляра верхней челюсти создано несколько ретенционных проточек (слева). На гипсовой модели (справа) хорошо видны детали культи зуба

Рис 16-27а. Необходимо заменить старую обширную амальгамную реставрацию

Рис. 16-27Ь. После удаления старой реставрации оказалось, что сохранены достаточный объем и высота твердых тканей, что позволяет восстановить зуб без надстройки культи

Рис. 16-27с Глубокие отделы пололи, затрагивающие «витальный центр» зуба, запломбированы цементом.

Рис. 16-27d. На гипсовой модели хорошо видны разные ретенционные элементы культи медиальная коробчатая полость и дистальноязычная проточка на месте старой амальгамной реставрации Кариозная полость на дистальноязычнои поверхности зуба была включена в коробчатую полость. На медиально-язычной и дистально-щечной поверхностях в интактных твердых тканях сформированы ретенционные проточки

Рис. 1б-28а. Недостаточную длину осевых стенок препарированного под металлокерамическую коронку зуба компенсировали каналами под парапульпарные штифты в каждом из четырех углов зуба

Рис. 16-28с Вид фиксированной реставрации

dentaltechnic.info

Препарирование зубов под виниры.Фиксация виниров

 

Препарирование зуба включает следующие этапы: • препарирование вестибулярной поверхности;

• препарирование апроксимальных поверхностей;

• препарирование режущего края;

• препарирование нёбной поверхности (при необходимости).

Препарирование вестибулярной поверхности. Его начинают с нанесения на препарируемую поверхность поперечных борозд, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3-0,5 мм. Затем твердые ткани зуба сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности (рис. 1-1). В пришеечной области формируется уступ. Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне десневого края. Когда зуб сильно изменен в цвете, то уступ погружают в зубодесневую борозду, но не более чем на половину ее глубины.

Препарирование апроксимальных поверхностей зуба имеет два варианта. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда (рис. 1-2, а). В этом случае по апроксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм.

Таблица 1-1. Толщина стенок передних зубов (по Н.Г. Аболмасову), мм

Таблица 1-2. Толщина стенок премоляров (по Б.С. Клюеву), мм

Рис. 1-1. Препарирование вестибулярной поверхности зуба под винир

Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов (тремы, диастемы, шиловидные зубы и т.п.) (рис. 1-2, б).

Рис. 1-2. Препарирование апроксимальных поверхностей под винир: а - границы препарирования без нарушения межзубных контактных пунктов; б - границы препарирования перекрывают межзубные контактные пункты

Препарирование режущего края зуба. Здесь также возможно два варианта: препарирование с сохранением режущего края или с его перекрытием (рис. 1-3).

Рис. 1-3. Препарирование режущего края под винир

 В случае препарирования (перекрытия) режущего края производят его сошлифовывание на 0,5-1,0 мм, а при необходимости  и до 2 мм.

Препарирование нёбной поверхности зуба. При необходимости препарирования этой поверхности следует четко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна располагаться в зоне окклюзи-онного контакта с зубами-антагонистами. Перекрытие режущего края и нёбной поверхности придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных взаимоотношений зубов-антагонистов (рис. 1-4).

Рис. 1-4. Расположение винира на нёбной поверхности

Завершают препарирование финишной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными алмазными борами (например, с красным маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области затрудняют его изготовление и припасовку.

Получение оттиска. Изготовление виниров лабораторным способом требует высокой точности в отображении рельефа тканей протезного ложа. С этой целью снимают оттиски, методики получения которых различны. Это могут быть одномоментный однослойный, одномоментный двухслойный или двухмоментный двухслойный оттиски. Выбор методики получения оттиска определяет врач в зависимости от клинической картины и предпочтений. Выбор оттискного материала следует остановить на группе силиконовых или полиэфирных материалов, так как они отвечают всем современным требованиям. В случае формирования уступа в зубодесневой борозде необходимо перед получением оттиска провести ретракцию десны для более четкого отображения границы препарирования.

Припасовка и фиксация винира.

Припасовка виниров, изготовленных в лаборатории, условно складывается из следующих этапов: • из оценки полученных виниров;

• припасовки каждого винира на опорном зубе;

• припасовки всех виниров вместе;

• оценки эстетического результата.

При припасовке виниров поодиночке необходимо убедиться в том, что каждый из них без усилий накладывается и позиционируется на отпрепарированной поверхности зуба, имеет хорошее краевое прилегание. При наложении нескольких рядом стоящих виниров можно использовать водорастворимые гели для коррекции или прозрачную силиконовую массу. Наложенные вместе виниры не должны смещать друг друга и одновременно должны иметь плотный апроксимальный контакт. При оценке эстетики обращают внимание на размеры, форму, положение и цвет ортопедических конструкций. Важно продемонстрировать пациенту полученный результат и получить его одобрение. В случае необходимости на этом этапе еще возможна коррекция виниров зубным техником в лаборатории.

После припасовки поверхности виниров аккуратно протирают влажным тампоном, а затем очищают спиртом или ацетоном для удаления следов слюны или жира.

Фиксация. Надежность фиксации винира обеспечивается прочностью сцепления между тремя основными компонентами: твердые ткани зуба-фиксирующий материал-керамический винир. Эти компоненты являются химически разнородными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12 % воды), дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 % воды), пульпы и других структур. Керамика же не имеет органики. Композитные фиксирующие материалы имеют органическую матрицу и неорганический наполнитель. Состав этих компонентов объясняет, почему трудно или невозможно получить их соединение путем прямой химической реакции.

Фиксация виниров состоит из 3 этапов подготовки:• поверхности винира;

• поверхности зуба;

• фиксирующего материала.

Подготовка поверхности винира заключается в создании шероховатости его контактной поверхности с тканями зуба. Это достигается путем протравливания 10 % плавиковой кислотой в течение 1-4 мин. Она избирательно растворяет оксид кремния на поверхности керамики, в результате образуются микропоры. Для улучшения ретенции возможна предварительная пескоструйная обработка контактной поверхности винира. Однако применение такой техники требует особой осторожности, поскольку возможно повреждение наружной поверхности винира. Перед фиксацией внутренние поверхности виниров тщательно промывают водой и высушивают. Затем для достижения химической связи между адгезивом и керамикой на внутреннюю поверхность винира наносят силановый связывающий агент. Силановые группы соединяются с адгезивом и гидролизированными молекулами оксида кремния. В результате этого адгезив лучше смачивает поверхность керамики. Силан наносят на 60 с, после чего поверхность аккуратно просушивают воздушной струей.

Поверхность зуба очищают от временного цемента, примерочного геля и других посторонних включений. Для этого используют вращающиеся щеточки с абразивной пастой без содержания фторидов или интраоральный пескоструйный аппарат. Затем поверхность зуба протравливают 37 % фосфорной кислотой. Кислотное травление эмали приводит к деминерализации межпризматических участков эмали и создает микрорельеф поверхности, способствующий адгезии. При протравливании эмали экспозиция составляет 30-40 с. При протравливании дентина время не должно превышать 15 с во избежание коллапса коллагеновых волокон, что будет препятствовать проникновению прай-мера в дентинные канальцы. Кислоту смывают обильным количеством воды. Поверхность зуба высушивают и наносят праймер. Через 30 с поверхность высушивают и наносят адгезив. Одновременно наносят адгезив и на силанизиро-ванную поверхность винира.

В качестве фиксирующего материала используют композитные матералы световой полимеризации. Фиксирующий материал наносят на внутреннюю поверхность винира и аккуратно накладывают его на зуб. Излишки фиксирующего материала удаляют до полимеризации. После полимеризации проводят шлифование и полирование "клеевого шва", проверяют и при необходимости корректируют окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов.

Возможно заинтересует:

Похожие материалы:

neostom.ru

Обезболивание при препарировании зубов | Ортопедическая стоматология

Препарирование зубов под различные виды несъемных протезов сопровождается значительной травмой зубных тканей. Стоматологи, особенно ортопеды, часто забывают при этом, что они имеют дело с живыми тканями, реагирующими на их повреждение. Реакции, наблюдаемые при этом, могут носить как местный, так и общий характер. Местные острые реакции выражаются в гиперемии пульпы, кровоизлияниях. При грубой травме кровоизлияния могут быть обширными, вызывающими деструкцию пульпы, а иногда и ее воспаление с последующим некрозом. Воспаление и гибель пульпы возможны при проникновении инфекции в полость пульпы через открытые дентинные канальцы. Общие реакции при сошлифовывании и препарировании зубов носят рефлекторный характер и выражаются в изменении ритма сердечной деятельности, чувстве страха перед манипуляцией, возбуждении.

Причинами местных и общих реакций являются боль, перегрев тканей, вибрация. Боль — один из главных агентов, порождающих нежелательные реактивные явления. Она, кроме того, препятствует хорошему выполнению операции на тканях зуба, что, несомненно, влияет на результаты протезирования. Снять боль и сделать операцию препарирования безболезненной — долг врача. Поэтому обезболивание следует проводить во всех случаях, когда препарируются зубы с живой пульпой.

Долгое время для обезболивания твердых тканей зуба применяла различные пасты (фтористая, стронциевая, сульфидиновая и др.). Однако многолетний опыт показал, что при втирании паст обезболивание наступает редко или бывает непродолжительным и неглубоким. Можно объяснить это следующим. Эмаль и дентин являются тканями с пониженным обменом веществ. Изменить его и тем самым повлиять на чувствительность пульпы втиранием паст очень трудно. Это тем более сложно, что-топография нервных проводников и механизм болевого ощущения еще мало изучены. Отсюда вывод, следует воздействовать не на нервные окончания, а на проводники болевых ощущений, расположенные вне зуба. Этим можно объяснить то, что наилучшие результаты получены при применении инфильтрационной и проводниковой анестезии растворами новокаина, ксилокаина и др. При инъекциях новокаина и ксилокаина в подавляющем большинстве случаев достигается достаточно глубокое и продолжительное обезболивание, позволяющее закончить безболезненно все манипуляции, связанные с препарированием зуба для несъемного протеза. Удобство этого метода заключается также в том, что он доступен, техника его применения известна врачам, а возможные осложнения хорошо изучены.

Специальное изучение эффективности обезболивающего действия 2% растворов ксилокаина и новокаина, проведенное Г. Л. Саввиди, показало, что при инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюсти предпочтение следует отдать ксилокаину. При проводниковой анестезии, в частности торусальной, лидокаин и новокаин одинаково» эффективны.

При препарировании зубов верхней челюсти, независимо от их расположения, хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией.

На нижней челюсти, когда препарированию подлежат только резцы 21|12, только клыки 3|3 или резцы и одновременно клыки 123| , показана инфильтрационная анестезия лидокаином. При отсутствии лидокаина можно пользоваться новокаином. Но если инфильтрационная анестезия новокаином неэффективна, более глубокое обезболивание этой группы зубов можно получить торусальной проводниковой анестезией одно- или двусторонней.

В тех случаях, когда одновременному препарированию подлежит вся передняя группа зубов нижней челюсти 321|123, нужно проводить двустороннюю торусальную анестезию. Она показана также при необходимости одновременного сошлифовывания других групп зубов, расположенных на обеих половинах челюсти 54 | 45, 43|56 и т. д.

Для моляров и премоляров нижней челюсти, а также клыков соответствующей половины челюсти при необходимости их одновременного препарирования, следует проводить одностороннюю торусальную анестезию. Если клыки при этом обезболиваются недостаточно, нужно сделать дополнительно инфильтрационную анестезию в области клыков.

При препарировании премоляров и моляров нижней челюсти инфильтрационная анестезия должного эффекта не дает и ее не следует применять.

Большую роль в устранении боли и неприятных ощущений при препарировании зуба следует отвести усовершенствованию техники препарирования (увеличение скорости вращения режущего инструмента, его качество и др.). Увеличение скорости вращения бора достигнуто в турбинных бормашинах. Последняя представляет собой установку, в которой вращение бора производится с помощью воздушной струи от компрессора, соединенного с турбинной, смонтированной в наконечнике. Скорость вращения бора достигает 250 000—300 000 об/мин. При этом применяют специальные твердосплавные боры или алмазные головки. При большой скорости вращения бор сильно нагревается. Поэтому в наконечнике имеется система водяного охлаждения, которая включается при помощи ножной педали или автоматически. Охлаждение во время препаровки зуба необходимо для предупреждения ожога твердых тканей зуба и пульпы. Препаровку производят почти без давления на зуб и без вибрации, которые тоже являются причиной боли. Операционное поле остается открытым и чистым, так как охлаждающая струя воды смывает опилки. Этот метод препаровки зуба следует считать более щадящим. К недостаткам его следует отнести свистящий звук наконечника во время его работы и шум компрессора, неблагоприятно действующий на больного и врача.

В настоящее время предложены монтажные схемы, в которых несколько турбинок соединены одним компрессором. Последний устанавливают в другой комнате, вдали от стоматологического кабинета, и шум компрессора не слышен. Турбинная установка требует тщательного ухода, чтобы тоненькие отверстия для прохождения водяной струи не засорились. Целесообразно иметь запасной турбинный наконечник.

Во всех случаях независимо от метода обезболивания необходимо соблюдать следующие правила препаровки. Режущие инструменты должны быть в безукоризненном состоянии, сепарационные диски, дискодержатель, карборундовые кружки хорошо центрированы, так как малейшая неточность вызывает эксцентрические колебания и явления вибрации, а следовательно, боль. Препаровку следует проводить прерывисто с частыми паузами, сочетая ее с водяным охлаждением.

При препарировании зуба возможны следующие осложнения: ожог пульпы, вскрытие пульпарной полости, ранение десны, языка, губы, слизистой оболочки щеки и др. Часть этих осложнений может произойти по вине врача, часть — по вине больного при его беспокойном поведении. Одной из мер профилактики этих осложнений является хорошая подготовка больного и обезболивание. Во избежание ранения десны, языка, щеки при препаровке контактных поверхностей следует применять дискодержатель с защитной кареткой. Режущие инструменты стерилизуют суховоздушным способом.

В последние годы появились рекомендации к применению аудио-анальгезии (Гарднер, И. М. Оксман и др.). Принцип звуковой анальгезии основывается на создании очага возбуждения в коре головного мозга более сильного, чем очаг возбуждения, вызываемого зубной болью. Для того чтобы создать его, необходимо воздействовать на слух звуковым сигналом определенного состава и интенсивности. Этим требованиям больше всего удовлетворяет так называемый белый шум. Белым он называется потому, что в нем одинаково выражены частоты всего звукового диапазона: от самых низких до самых высоких (от 15 000 до 20 000 гц). Этот диапазон полностью воспринимается человеческим слухом и напоминает шум горного водопада.

«Белый шум» создается специальным аппаратом, соединенным с наушниками для больного. Интенсивность шума регулируется самим больным.

Аудиоанальгезия может применяться в виде только «белого шума» или в сочетании с музыкой. На фоне шума подается тихая музыка по выбору больного. Для того чтобы услышать ее, больной напрягает все свое внимание, отвлекаясь от тех манипуляций, которые совершает во рту врач. Кроме того, она сама по себе действует успокаивающе.

Аудиоанальгезию можно применять и в сочетании с другими видами обезболивания.

Для того чтобы снять чувство страха перед предстоящей манипуляцией и напряжение больного, используют малые или дневные транквилизаторы, в частности смесь, состоящую из андаксина (0,2 г), амизила (0,01 г) и амидопирина (0,5 г). Больной принимает смесь за 25 — 30 минут до начала препарирования. При применении малых транкивилизаторов нужно проявлять осторожность, поскольку они могут вызывать состояние легкого опьянения, что опасно для больного, когда он после приема врача выходит на улицу. Противопоказано применение малых транквилизаторов у лиц, которые после амбулаторного приема идут на работу.

У отдельных легко возбудимых больных возможно сочетание транквилизаторов и анестезии новокаином, ксилокаином и др. Транквилизаторы следует применять в стоматологических поликлиниках с хорошо оборудованными залами ожидания для больных, в стоматологических стационарах и санаториях, где больные после операции могут оставаться некоторое время под наблюдением медицинского персонала. Весьма эффективен газовый наркоз закисью азота.

Многообещающим являлось изобретение ультразвуковых установок, рабочая часть которых давала частоту 29 000 колебаний в секунду. Снабженные фасонными наконечниками, они позволяли создать четкие фигурные полости в зубе. Однако эти аппараты не получили распространения, поскольку между зубом и вибрирующим наконечником подавалась суспензия корунда, которая нарушала видимость операционного поля и загрязняла полость рта. Оказалось также, что эти бормашины не безвредны для пульпы зуба.

ortostom.net


Смотрите также