Избирательное пришлифовывание зубов при заболеваниях пародонта. Пришлифовывание зубов


Избирательное пришлифовывание зубов при заболеваниях пародонта

При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтозе, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.

Функциональная биомеханика пародонта

Преждевременные контакты сами по себе свидетельствуют о горизонтальной перегрузке соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону), орально (в язычную или небную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок и другие патологические изменения. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые в свою очередь являются причиной поражения и сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Роль преждевременных окклюзионных контактов в развитии травматической окклюзии и поражении тканей краевого пародонта раскрыта рядом авторов.

Избирательное пришлифовывание зубов и устранение преждевременных контактов имеет большое значение в нормализации нагрузки на пародонт пораженных зубов и стабилизации патологического процесса при пародонтозе.

Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что в случае пришлифовывания жевательных бугров напряжение в маргинальном пародонте снижается на 25%. Избирательное пришлифовывание зубов следует начинать как можно раньше, в начальной и I стадии пародонтоза и наличии неравномерной стираемости эмали. В. A. Jankelson рекомендует производить профилактическое выравнивание окклюзии еще до появления клинических признаков поражения пародонта. Однако большинство специалистов считают, что избирательное пришлифовывание зубов нужно проводить лишь при появлении признаков повреждения пародонта, жевательной мускулатуры или височно-нижнечелюстных суставов.

Избирательное пришлифовывание зубов нужно осуществлять в определенной последовательности.

Произвольное сошлифовывание бугров премоляров и моляров, укорочение резцов и выведение зубов из окклюзионного контакта дают лишь кратковременный терапевтический эффект. Выведенные из прикуса зубы через некоторое время выдвигаются из лунок. В альвеолярном отростке остается еще меньшая (интраальвеолярная) часть корня зуба, а экстраальвеолярная часть его соответственно увеличивается. Это приводит к усилению перегрузки пародонта и расшатыванию зубов. При неправильной пришлифовке зубов увеличивается также площадь жевательной и режущей поверхностей зубов и повышается функциональная нагрузка на пародонт, что также ухудшает течение патологического процесса. При правильно произведенной избирательной пришлифовке зубов площадь жевательной поверхности их не увеличивается, а контакт с антагонистами сохраняется.

Общие данные о характере патологических изменений в пародонте

В литературе описано несколько методов избирательной пришлифовки зубов.

По методике, предложенной С. Н. Schuyler, устраняют преждевременные контакты, появляющиеся при центральной, передней и боковой (правой и левой) окклюзиях. Автор считает, что боковые и передние экскурсии нижней челюсти являются функциональными движениями, а не парафункциональными, как полагал В. A. Jankelson. Отличительной особенностью методики, разработанной С. И. Schuyler, является также и то, что правильность движений нижней челюсти контролируют мануально. Следовательно, избирательное пришлифовывание зубов по этой методике направлено на устранение преждевременных контактов и обусловленной ими функциональной травматической перегрузки пародонта, установление множественного и равномерного окклюзионного контакта между верхним и нижним зубными рядами в центральной, передней и трансверсальной окклюзиях, а также создание условия для беспрепятственного свободного движения нижней челюсти при функции. При этом исключаются также парафункциональные ситуации, обусловленные преждевременными окклюзионными контактами во всех фазах артикуляции зубных рядов. В то же время недопустимо создание плоской, скользящей окклюзии или снижение высоты центральной окклюзии. Для соблюдения этих условий следует помнить, что высоту прикуса удерживают небные бугры верхних моляров и премоляров и щечные бугры их антагонистов, в то время как щечные бугры верхних и язычные бугры нижних зубов (моляров и премоляров) определяют направление боковых движений нижней челюсти. В соответствии с этим преждевременные контакты на оральных скатах щечных бугров верхних боковых зубов и вестибулярные скаты язычных бугров нижних зубов называют боковыми, а вестибулярные скаты верхних небных и оральные скаты нижних щечных бугров — центральными.

Мнение С. Н. Schuyler о методике избирательного пришлифовывания зубов разделяют многие авторы.

По методике, предложенной В. A. Jankelson, устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.

Автор считает, что во время жевания зубы верхней и нижней челюсти смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии. В остальных фазах жевательного периода непосредственного соприкосновения зубов не бывает, оно осуществляется через пищевой комок. Следовательно, при нормальной функции жевания и глотания контакт зубов верхней и нижней челюстей возникает только как центральная окклюзия. В связи с этим единственным функционально обусловленным положением нижней челюсти является то, которое она занимает при центральной окклюзии. Что касается положения нижней челюсти при передней и боковых окклюзиях, то они появляются только при парафункциях жевательных мышц. Исходя из этого, автор не рекомендует устранять преждевременные контакты при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях.

Симптоматика и диагностика заболеваний

Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания движения нижней челюсти врачом мануально не контролируются и не корригируются.

Смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении. В процессе избирательного пришлифовывания оптимальные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в момент смыкания их полностью контролируются самим больным (ощущение комфорта) и зависят от индивидуального нервно-мышечного контроля центральной окклюзии.

Расположение зон преждевременных контактов

В. A. Jankelson различает три класса преждевременных контактов (рис. 59). Для удобства понимания этой классификации и всей методики избирательного пришлифовывания зубов приводим обозначения скатов бугров премоляров и моляров в поперечном и сагиттальном направлениях. Скаты бугров этих зубов, обращенные в сторону щеки, называются вестибулярными, а в сторону языка (неба) — оральными. Каждый из бугров имеет два склона — мезиальный и дистальный.

По классификации Дженкельсона к I классу относятся преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу — преждевременные контакты на оральных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров, к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов. Кроме того, происходит некоторое сужение жевательной поверхности зубов, что способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняют пара-функциональные боковые смещения нижней челюсти. Устраняя преждевременные контакты III класса, сошлифовывают мезиальные скаты бугров верхних моляров и премоляров и тем самым предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

Методику избирательного пришлифовывания по Дженкельсону применяют и другие авторы.

Мы применяем рациональную методику избирательного пришлифовывания зубов, принятую на кафедре ортопедической стоматологии ЦОЛИУВ и ЦНИИС и описанную X. А. Каламкаровым, В. И. Пьянзиным, А. И. Матвеевой, А. Д. Шварцем, А. Жахангировым.

В основу данной методики положены закономерности физиологии функции жевания и глотания. Известно, что функциональные движения нижней челюсти (артикуляция) происходят в момент приема пищи, т. е. откусывания и жевания, а также при глотании и речи. Эти движения чрезвычайно разнообразны и включают в себя не только центральное, но и переднее, боковые, дистальное (ретрузивное) положения нижней челюсти.

Во время функции жевания артикуляция зубных рядов характеризуется циклической сменой статической и динамической фаз. Статические фазы представляют собой различные виды окклюзий (центральная, передняя, боковые). Динамические фазы представляют собой перемещение (экскурсии) нижнего зубного ряда из исходной центральной в переднюю, боковые (правую и левую) окклюзии и в обратном направлении. Во время глотания нижняя челюсть смещается назад и занимает дистальное (ретрузивное) положение. Соответственно этому нижний зубной ряд смещается дистально и возникает дистальная окклюзия.

В специальной стоматологической литературе центральную окклюзию обозначают латинскими буквами IKP (интеркуспидатная позиция), а дистальную окклюзию и дистальное положение нижней челюсти — RKP (ретрокуспидатная позиция).

Временное шинирование при заболеваниях пародонта

Преобладание различных статических и динамических фаз у каждого человека определяется видом прикуса и индивидуальными особенностями строения и функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.

Выбор оптимального объема избирательного пришлифовывания осуществляется в зависимости от индивидуальных морфологических и функциональных особенностей зубочелюстной системы и клинической картины травматической окклюзии.

У пациентов с прямым ортогнатическим прикусом с небольшим резцовым перекрытием и размалывающим типом жевания избирательное пришлифовывание проводят в центральной, дистальной, передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, т. е. в полном объеме. При глубоком прикусе или глубоком резцовом перекрытии и раздавливающем типе жевания устраняют преждевременные контакты, появляющиеся при центральной, дистальной и передней окклюзиях, при прогеническом прикусе и глубоком резцовом перекрытии — контакты, возникающие при центральной окклюзии.

Целью избирательного пришлифовывания зубов по данной методике является устранение окклюзионных преждевременных контактов (супраконтактов) во время функции и парафункции. При этом достигается создание множественного, одновременного контакта всей окклюзионной поверхности, способствующего стабилизации положения нижней челюсти: установлению свободного беспрепятственного движения нижней челюсти при жевании и глотании, уменьшению подвижности зубов, улучшению объективных ощущений больного, появлению чувства комфорта при жевании, улучшению внешнего вида, эстетических показателей зубов и зубных рядов.

Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Мы считаем, что следует начинать с анализа и пришлифовывания преждевременных контактов в центральной окклюзии.

Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд и пациент уже самостоятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом и воск снимается.

Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверностей щечных бугров нижних моляров и премоляров производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости значительного объема пришлифовывания можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и премоляров (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов (моляров и премоляров).

После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотношения передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов.

Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Для их определения нужно наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферийные участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферийные края окклюзионных фасеток преждевременных контактов должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугров не будут оставлять отметки в воске.

Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних моляров и премоляров, которые называются супраконтактными Ша класса.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и IIIа классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

Ортодонтический этап в лечении заболеваний пародонта

После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смыкании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии.

Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидатная позиция).

Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3X4 см, слегка разогреть и обжать пальцами премоляры и моляры верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели больному необходимо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних моляров и премоляров и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.

В связи с тем что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних премоляров и моляров, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних премоляров и моляров (III и IIIа классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (medial, ober, distal, unter), что означеат мезиальные верхние, дистальные, нижние.

Основы применения шинирующих аппаратов при атрофических процессах пародонта

Следует начинать с устранения преждевременных контактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированого) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных контактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).

Избирательную пришлифовку начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статическая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к разобщению этих зубов с верхними резцами в центральной окклюзии. Через некоторое время происходит выдвижение укороченных зубов из лунок, что в свою очередь усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при передней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края резцов должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов нужно проводить на каждой стороне отдельно. Мы рекомендуем начинать с правой стороны. Для этого прокладывают копировальную бумагу с правой стороны. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних небных бугров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балансирующей стороне следует устранять участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом необходимо сохранить зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков.

При необходимости значительной по глубине препаровки твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично пришлифовывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.

На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (buccal, ober, lingual, unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифовку начинают со щечных бугорков верхних премоляров и моляров, которые являются как бы направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальной считается такая избирательная пришлифовка, при которой боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне имеет место контакт одноименных бугров, а на балансирующей — разноименных или контакт отсутствует.

При избирательном пришлифовывании в боковой окклюзии, кроме устранения преждевременных контактов на премолярах и молярах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сторон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать величину такого разобщения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1 — 1,5 мм) допустимо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окклюзиях возникал множественный контакт премоляров и моляров на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их следует предварительно депульпировать.

Избирательное пришлифовывание зубов практически осуществляется турбинной бормашиной с водяным охлаждением и обычной бормашиной. Для его проведения применяют специальный набор инструментов и материалов. В этот набор входят алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (шаровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).

После завершения пришлифовывания сошлифованные поверхности тщательно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водостойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирующих инструментов.

Избирательное пришлифовывание производят в несколько посещений (3—5 с интервалом в 5—7 дней). Каждое из них не должно превышать 30 мин. Нецелесообразно проведение полного объема избирательного пришлифовывания зубов в одно посещение больного, так как при этом может быть пропущен какой-либо этап пришлифовывания зубов. Кроме того, такой обширный объем пришлифовывания обременителен для больного. При каждом повторном посещении его необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов.

После завершения избирательного пришлифовывания сошлифованные поверхности необходимо покрыть фторлаком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).

parodont.net

Избирательное пришлифовывание зубов

При заболеваниях пародонта пришлифовывание выполняют для устранения преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность перегрузки возрастает при пародонтите вследствие нарушения физиологического процесса стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края резцов обусловливают преждевременные контакты при центральной, передней и боковых окклюзиях. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку в мезиальном, дистальном, вестибулярном (в губную или щечную сторону) и оральном (в язычную или небную сторону) направлениях.

При заболеваниях пародонта пришлифовывание выполняют для устранения преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность перегрузки возрастает при пародонтите вследствие нарушения физиологического процесса стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края резцов обусловливают преждевременные контакты при центральной, передней и боковых окклюзиях. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку в мезиальном, дистальном, вестибулярном (в губную или щечную сторону) и оральном (в язычную или небную сторону) направлениях. При каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резорбцию костной ткани перегруженных стенок альвеол. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.

Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания врач не контролирует и не корригирует движения нижней челюсти.

По классификации Дженкельсона преждевременные контакты делятся на три класса: к I классу относятся контакты на вестибулярных скатах щечных бугров моляров и пре-моляров и вестибулярной поверхности нижних резцов, ко II классу — контакты на оральных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров, к III классу — контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса способствуют смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов устраняют горизонтальную перегрузку зубов. Кроме того, некоторое сужение жевательной поверхности зубов способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняются парафункцио-нальные боковые смещения нижней челюсти.

Сошлифовывая мезиальные скаты бугров моляров и премоляров предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Начинать следует с пришлифовывания преждевременных контактов в центральной окклюзии. Они легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм больного просят несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд и пациента просят самостоятельно (без помощи врача) сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия проецируют на зубы с помощью мягкого карандаша, после чего воск снимают.

Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бут-ров моляров и премоляров производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифо-вывания значительного объема можно частично сошлифо-вывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и премоляров (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов.

После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции контактов передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков моляров и премоляров и по режущему краю резцов.

Для выявления преждевременных контактов II класса восковые пластинки накладывают на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места отмечают на зубах мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферические края окклюзионных фасеток должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов — незначительно заострены, так чтобы смыкание с антагонистами осуществлялось свободно, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.

Весьма важное место в избирательном пришлифовании зубов при центральной окклюзии занимает устранение суп-раконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров. Для их выявления восковую пластинку помещают на верхние боковые зубы. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск продавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних моляров и премоляров. Эти скаты называются супра-контактами Ша класса.

При избирательном пришлифовывании таких контактов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как они удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклю-зионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюстей. Больные не ощущают разницы в смыкании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах следы участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии, выражены одинаково.Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).

Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3×4 см, слегка разогреть и обжать пальцами моляры и премоляры верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы обсушивают. Нижнюю открытую поверхность воска смачивают водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних моляров и премоляров и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в диетальное (ретрузивное) положение, чем достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов.

Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.

В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних моляров и премоляров, необходимо выявить контакты на обеих челюстях. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. Участки продавленного (перфорированного) воска отмечают на зубах карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних моляров и премоляров (III и Ilia классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило обозначают в стоматологической литературе латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные нижние.

Начинать следует с устранения преждевременных контат-ков на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов на них накладывают воск и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров сошлифовывают.

Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных контактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).

Избирательное пришлифование начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статическая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности в области верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к их разобщению с верхними резцами в центральной окклюзии. Через некоторое время происходит выдвижение укороченных зубов из альвеол, что, в свою очередь, усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при передней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов следует проводить на каждой стороне отдельно. Рекомендуется начинать с правой стороны. Для этого с правой стороны прокладывают копировальную бумагу. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних небных бугров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступать к избирательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балансирующей стороне устраняют участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом сохраняют зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков. При необходимости снятия значительного слоя твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично сошлифо-вывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне приступают к избирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.

На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (Buccal, Ober, Lingual, Unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифо-вывание начинают со щечных бугорков верхних моляров и премоляров, которые служат направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальным считают такое пришлифовывание, при котором боковые (трансверзальные) движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне контактируют одноименные бугры, а на балансирующей — разноименные или контакт отсутствует.

При избирательном пришлифовывании в боковой окклюзии, кроме устранения преждевременных контактов на молярах и премолярах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сторон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать величину такого разобщения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1—1,5 мм) допустимо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окк-люзиях возникал множественный контакт моляров и премо-ляров на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их предварительно депульпируют.

Избирательное пришлифовывание зубов осуществляют при помощи турбинной бормашины с водяным охлаждением и обычной бормашины. Специальный набор инструментов и материалов для этой процедуры включает алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (шаровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).

После завершения пришлифовывания поверхности тщательно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водостойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирующих инструментов.Избирательное пришлифовывание производят за несколько посещений (3—5) с интервалом 5—7 дней. Каждое из них не должно превышать 30 мин. При каждом повторном посещении необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов.

После завершения избирательного пришлифовывания поверхности покрывают фторлаком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).

justdental.ru

11.9.4. Физические методы лечения

Из физических методов лечения наибольшее распростра­нение получили электрофорез, дарсонвализация, флюктуаризация, лазерное излучение и др. Физические методы следует применять для устранения или уменьшения воспалительных явлений после хирургических вмешательств. Наиболее часто используют электрофорез кальция, витамина В с лидокаином, фтора, ферментов и других препаратов. Флюктуаризацию про­водят с помощью аппарата ФС-100 в течение 20 мин; курс состоит из 6 процедур. Дарсонвализация базируется на вазо­моторном эффекте, она проводится длительными курсами, не менее 15 процедур. Диатермический ток широко используется для диатермокоагуляции десневых сосочков при гипертро­фическом гингивите. В комплексном лечении заболеваний пародонта используются также различные виды массажа (вибрационный, пальцевой) и гидротерапия.

В последнее время в пародонтологии применяется лазерное излучение, под действием которого происходят ингибирование процессов альтерации, экссудации и активация пролифера­ции с одновременным обезболивающим эффектом. Процедура проводится в течение 3 мин с помощью лазерного физиотера­певтического аппарата «Оптодан», курс состоит из 5—8 про­цедур. Показаниями служат язвенный, катаральный гингивит, пародонтит, особенно после хирургических вмешательств.

11.9.5. Ортопедические методы лечения*

*Раздел написан X. А. Каламкаровым.

Ортопедические методы лечения используются для уст­ранения функциональной травматической перегрузки паро­донта и включают избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтические вмешательства, шинирование и рациональ­ное протезирование (Каламкаров, 1995). Избирательное при­шлифовывание зубов проводится по Дженкельсону с уче­том классификации преждевременных контактов (I, II, III классы супраконтактов) или по методике Каламкарова.

Ортодонтические вмешательства у взрослых проводят по строгим показаниям и только в начальной стадии патологии пародонта с обязательным последующим шинированием и протезированием. Шинирование может быть временным — с помощью композиционных материалов и постоянным — с помощью съемных и несъемных конструкций, включая металлокерамические шины — протезы.

11.9.5.1. Избирательное пришлифовывание зубов*

*В литературе описано несколько методов избирательного пришлифовывания зубов.

При заболеваниях пародонта пришлифовывание выпол­няют для устранения преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к горизонтальной травмати­ческой перегрузке зубов. Возможность перегрузки возрастает при пародонтите вследствие нарушения физиологического процесса стираемости твердых тканей зубов. Сохранив­шиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края резцов обусловливают преждевременные контакты при центральной, передней и боковых окклюзиях. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку в мезиальном, дистальном, вестибулярном (в губную или щечную сторо­ну) и оральном (в язычную или небную сторону) направ­лениях. При каждом смыкании зубных рядов зубы откло­няются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резор­бцию костной ткани перегруженных стенок альвеол. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые сопровож­даются нарушением функции жевательных и мимичес­ких мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), уст­раняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артику­ляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.

Методику Дженкельсона называют функциональным ме­тодом. В процессе пришлифовывания врач не контролирует и не корригирует движения нижней челюсти.

По классификации Дженкельсона преждевременные кон­такты делятся на три класса: к I классу относятся контакты на вестибулярных скатах щечных бугров моляров и пре-моляров и вестибулярной поверхности нижних резцов, ко II классу — контакты на оральных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров, к III классу — контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соот­ветствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса способствуют смещению ниж­ней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов устраняют горизонтальную пере­грузку зубов. Кроме того, некоторое сужение жевательной поверхности зубов способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняются парафункциональные боковые смещения нижней челюсти.

Сошлифовывая мезиальные скаты бугров моляров и премоляров предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо сни­жение высоты прикуса.

Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Начинать следует с пришли­фовывания преждевременных контактов в центральной ок­клюзии. Они легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм больного просят несколько раз плотно сомк­нуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают вос­ковую пластинку на нижний зубной ряд и пациента просят самостоятельно (без помощи врача) сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на плас­тинке места через образовавшиеся отверстия проецируют на зубы с помощью мягкого карандаша, после чего воск снимают.

Избирательное пришлифовывание преждевременных кон­тактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных буг­ров моляров и премоляров производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заост­рения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифо­вывания значительного объема можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и премоляров (класс Iа). Это предупреждает появление повы­шенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов.

После устранения преждевременных контактов в облас­ти боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции контактов передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, уст­ранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограм­мах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков моляров и премоляров и по режущему краю резцов.

Для выявления преждевременных контактов II класса вос­ковые пластинки накладывают на зубной ряд верхней че­люсти в боковых отделах. Продавленные места отмечают на зубах мягким карандашом. Периферические участки кор­ригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферичес­кие края окклюзионных фасеток должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов — незначительно заострены, так чтобы смыкание с антагонистами осуществ­лялось свободно, без каких-либо препятствий. Пришли­фовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.

Весьма важное место в избирательном пришлифовывании зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров. Для их выявления восковую пластинку по­мещают на верхние боковые зубы. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск продавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют уп­лощением вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков ниж­них моляров и премоляров. Эти скаты называются супра-контактами IIIа класса.

При избирательном пришлифовывании таких контактов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрез­мерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как они удержива­ют высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса. После правильно произведенного избирательного пришли­фовывания зубов в центральной окклюзии восстанавлива­ется одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюстей. Больные не ощущают разницы в смыкании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах следы участ­ков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии, выражены одинаково.

Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характе­ризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обознача­ют латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция). Для точного выявления преждевременных контактов луч­ше всего пользоваться диагностической окклюдограммой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3 х 4 см, слегка разогреть и обжать пальцами моляры и премоляры верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы обсушивают. Ниж­нюю открытую поверхность воска смачивают водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению ниж­ней челюсти. Для достижения этой цели врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и боль­шой пальцы левой руки располагает на жевательной поверх­ности нижних моляров и премоляров и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое дав­ление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение, чем достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов.

Для получения дистальной окклюзии можно также попро­сить больного поднять кончик языка кверху и кзади и дос­тать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных скло­нах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким каран­дашом и воск удаляют.

В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних моляров и премоляров, необходимо выявить контакты на обеих челюстях. Для этого точно так же накладывают полоски воска на ниж­ние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же при­емов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. Участки продав­ленного (перфорированного) воска отмечают на зубах ка­рандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждев­ременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних моляров и премоляров (III и IIIа классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это прави­ло обозначают в стоматологической литературе латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные нижние.

Начинать следует с устранения преждевременных контактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов на них накладывают воск и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков про­давленного (перфорированного) воска отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров сошлифовывают.

Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при крае­вом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двусто­роннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных ря­дов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти впе­ред контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных кон­тактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).

Избирательное пришлифовывание начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статичес­кая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности в области верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участ­ков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к их разобще­нию с верхними резцами в центральной окклюзии. Через не­которое время происходит выдвижение укороченных зубов из альвеол, что, в свою очередь, усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при пере­дней окклюзии не следует создавать широкие, плоские рез­цовые контакты. Режущие края должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов следу­ет проводить на каждой стороне отдельно. Рекомендуется начинать с правой стороны. Для этого с правой стороны про­кладывают копировальную бумагу. Пациента просят сомк­нуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечат­ков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних небных бугров и ораль­ных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступать к изби­рательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балан­сирующей стороне устраняют участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из централь­ной окклюзии в боковую и обратно. При этом сохраняют зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугор­ков. При необходимости снятия значительного слоя твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично сошлифо-вывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне приступают к из­бирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.

На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (Buccal, Ober, Lingual, Unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифовывание начинают со щечных бугорков верхних моляров и премоляров, которые служат направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальным считают такое пришлифовывание, при котором боковые (трансверзальные) движения нижней челюс­ти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне контактируют одноименные бугры, а на ба­лансирующей — разноименные или контакт отсутствует.

При избирательном пришлифовывании в боковой окклю­зии, кроме устранения преждевременных контактов на мо­лярах и премолярах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сто­рон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать величину такого разоб­щения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1—1,5 мм) допусти­мо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окклюзиях возникал множественный контакт моляров и премоляров на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их предварительно депульпируют.

Избирательное пришлифовывание зубов осуществляют при помощи турбинной бормашины с водяным охлаждени­ем и обычной бормашины. Специальный набор инструмен­тов и материалов для этой процедуры включает алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (ша­ровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).

После завершения пришлифовывания поверхности тща­тельно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водостойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирую­щих инструментов.

Избирательное пришлифовывание производят за несколь­ко посещений (3—5) с интервалом 5—7 дней. Каждое из них не должно превышать 30 мин. При каждом повторном посе­щении необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения оста­точных преждевременных контактов.

После завершения избирательного пришлифовывания по­верхности покрывают фторлаком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).

studfiles.net

Методы ортопедического лечения травматической перегрузки периодонта

Методы ортопедического лечения травматической перегрузки периодонта известны следующие:

• Ортодонтическое лечение. • Избирательное пришлифовывание зубов. • Шинирование зубов:

1. Временное. 2. Постоянное.

На определенном этапе развития заболеваний периодонта возникают функциональная перегрузка опорного аппарата и травматическая артикуляция, которую невозможно устранить ни терапевтическими, ни хирургическим методами. В таких случаях только ортопедическое лечение может обеспечить успех в общем комплексе терапии этих заболеваний.

Ортопедическое лечение и профилактика должны быть направлены на устранение факторов, травмирующих периодонт, путем:

periodont.21_.21_.JPG

1. Нормализации окклюзионных взаимоотношений ортодонтическим лечением аномалий зубочелюстной системы и вторичных деформаций.

2. Выравнивания окклюзионной поверхности пришлифовыванием зубов.

3. Рационального шинирования и протезирования.

Ортодонтическое лечение

Ортодонтическое лечение в настоящее время немыслимо без исправления аномалий прикуса и вторичных деформаций. Они являются одним из частых этиологических факторов болезней периодонта. Предупредить эту тяжелую патологию или получить положительный результат при ее лечении можно только путем рационального современ ного ортодонтического лечения в общем комплексе лечения заболеваний периодонта (рис. 21.20).

Ортодонтическое лечение взрослых имеет свои особенности в связи с морфологическими изменениями у них челюстных костей. Это лечение нередко проводится в сочетании с хирургическим лечением. План такого лечения и конструкция аппарата составляются с учетом формы аномалии прикуса или вторичной деформации, а также степени поражения периодонта и дефектов зубных рядов (рис. 21.21).

periodont.21_.22_.JPG

Ортодонтическое лечение проводится при отсутствии резко выраженных воспалительных явлений, при подвижности зубов, не превышающей I степени, и при резорбции лунки до '/2 (рис. 21.22).

Избирательное пришлифовывание зубов

Избирательное пришлифовывание зубов необходимо при заболеваниях периодонта в случаях:

1. Наличия аномалий прикуса и вторич ных деформаций. 2. Неравномерной сгораемости твердых тканей зубов. 3. Отсутствия физиологической стира емости бугров.

В результате пришлифовывания зубов устраняются преждевременные контакты, что нормализует окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения и тем самым улучшает состояние периодонта. Сошлифовывание проводится под контролем окклюзионной бумаги на турбинной установке (скорость 300-400 тыс. об/мин). Для уменьшения гиперестезии зубов рекомендуется пользоваться зубной пастой с повышенным содержанием фтора. В отдельных, более тяжелых случаях положительный эффект дает проведение курса лечения кальция глицерофосфатом. Цели избирательного пришлифовывания зубов сводятся к следующему:

1. Устранение травматической ситуации в периодонте путем распределения функциональной нагрузки на воз можно большее количество зубов.

2. Снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы.

3. Распределение нагрузки по оси зубов.

4. Снятие патологической активности жевательных мышц.

5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

6. Создание стабильной устойчивой центральной окклюзии.

7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.

8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортопедического лечения.

9. Профилактика и лечение патологии периодонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в периоде молочного, сменного и постоянного прикусов.

10. Создание множественных двусторонних контактов при сошлифовывании зубов полных съемных протезов при всех видах окклюзии (для стабилизации протезов), сохранение при этом бугрового перекрывания боковых зубов (для предупреждения при кусывания слизистой оболочки щек).

Показаниями для проведения окклюзионного пришлифовывания зубов являются:

1. Повышенный тонус жевательной мускулатуры (бруксизм).

2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

3. Веерообразное выдвижение резцов верхней и нижней челюстей.

4. Выраженная подвижность отдельных зубов.

5. Обнажение шеек, корней отдельных зубов вследствие неравномерной резорбции костной ткани лунок.

В результате избирательного пришлифовывания зубов могут возникать следующие осложнения:

1. Снижение окклюзионной высоты.

2. Ортопедический эффект перемещения зуба.

3. Гиперестезия твердых тканей зубов.

4. Выведение из контактов одних зубов и перегрузка периодонта других зубов.

5. Перегрев пульпы зуба.

В ортопедическом прикусе опорные бугры жевательных зубов (небные — верхних, щечные — нижних) контактируют с краевыми ямками, за исключением заднещечных бугров нижних моляров и передненебных бугров с центральными фиссурами одноименных антагонистов. Супраконтакты зубов могут локализоваться на различных участках их жевательной поверхности, сложной по конфигурации.

Наиболее удобна классификация супра-контактов по Дапкеюп (1972).

Согласно этой классификации, поверхность скатов бугорков обозначается цифрами I, И, III, а соответствующие поверхности антагонистов — Iа, II а, IIIа (рис. 21.23).

Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность нижних передних зубов.

Класс Iа — оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

periodont.21_.23_.JPG

Класс II — оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс IIа — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

Класс III — вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс III а — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Перед сошлифовыванием у каждого больного следует выяснять его отношение к стоматологическим вмешательствам. Для некоторых из них бывает достаточно разъяснительной беседы о безопасности и полезности процедуры.

Другие же нуждаются в психомедикаментозной коррекции. Спектр средств психотропного действия, назначаемых больным, достаточно широк. На одном его полюсе находятся препараты валерианы, пустырника, на другом — сильные транквилизаторы бензодиазепинового ряда, иногда потенцируемые малыми дозами нейролептиков или антидепрессантов. Для быстрого снижения психоэмоционального напряжения предпочтение следует отдавать феназепаму (0,0005-0,001 г) и диазепаму (0,005-0,01 г), оказывающим выраженное противотревожное действие. Для усиления последнего данные препараты можно сочетать с галоперидолом (0,00075-0,0015 г) или амитриптилином (0,006-0,0125 г).

Назначая эти препараты, следует учитывать, что амитриптилин влияет на болевой порог, а галоперидол обладает отчетливым противорвотным свойством.

При наличии подвижных зубов рекомендуется перед сошлифовыванием их временно шинировать гипсовыми блоками, шинами из самотвердеющей пластмассы или поддерживать пальцами.

Для выявления супраконтактов применяется копировальная бумага (различных цветов), сложенная в четыре слоя размером приблизительно 3x4 см. Можно использовать пластинку бюгельного воска размером, соответствующим величине и форме зубного ряда (сейчас выпускаются стандартные восковые заготовки подковообразной формы). Такую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и просят больного плотно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. После этого пластинку осторожно выводят из полости рта, промывают в холодной проточной воде, анализируют при хорошем освещении (можно на негатоскопе).

Супраконтакты выявляются как участки истонченного или перфорированного воска. Окклюдограмму можно наложить на зубной ряд диагностических моделей и «разрисовать». Неудобство окклюдограммы в том, что супраконтакты можно выявить, в основном, в положении центральной окклюзии.

periodont.21_.24_.JPG

Сохранять необходимо первую и последнюю окклюдограммы (рис. 21.24).

Относительно точно определить супраконтакты можно по отсутствию окклюзионных фасеток стирания (после 25-30 лет жизни), что устанавливают с помощью «симптома дрожания». Указательный палец накладывают на вестибулярную поверхность «подозреваемого» и соседних с ним зубов; при их смыкании ощущается дрожание первого. Кроме восковой пластинки и копировальной бумаги, можно использовать блоки из силиконовой оттискной массы.

Разработана и другая методика получения обзорных окклюдограмм: между двумя пластинами воска для бюгельных работ располагают алюминиевую фольгу толщиной 0,01 мм. Этот метод, в отличие от известных, позволяет регистрировать окклюзионные взаимоотношения обоих зубных рядов одновременно. Он более точен, облегчает работу врача, экономит время его работы.

Можно использовать наиболее щадящую для тканей зуба технику функционального окклюзионного пришлифовывания по Дженкельсону (табл. 21.1). Вмешательства осуществляют на ограниченных участках поверхностных структур эмали, полностью сохраняя высоту бугров для стабилизации высоты прикуса, реставрируя анатомическую форму зубов (при выраженной стираемоети и уплощении их контура в области экватора) и устраняя преждевременные контакты в центральной (привычной) окклюзии, а также листальной окклюзии (при максимальной ретрузии нижней челюсти), что способствует установлению окклюзионных соотношений в наиболее физиологичной для опорных тканей и удобной для пациента форме.

periodont.tablica21_.1_.JPG

Данная методика предполагает поэтапное вмешательство (5 посещений пациента) с периодичностью от 5 до 10-12 дней. При острой необходимости (предоперационный период) сроки между посещениями можно сократить на 3-7 дней, но произвольно менять последовательность вмешательств противопоказано.

Во время первого посещения вышеописанной методикой пользуются для выявления и маркировки преждевременных контактов III класса в дистальной окклюзии (при максимальной ретрузии нижней челюсти). С этой целью пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для снятия напряжения жевательной мускулатуры.

На завершающем этапе фиксируется нижняя челюсть в дистальном положении («придерживая подбородок» до полного смыкания челюстей). При этом восковую пластину с копировальной бумагой помещают на верхний зубной ряд. Преждевременные окклюзионные контакты выявляются в виде окрашенных щечных скатов небных буфов верхних моляров и премоляров. При сохраненных фиссурно-буторковых контактах, обеспечивающих правильное взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, окрашиваются только верхушки бугров. Преждевременные контакты III класса подвергают коррекции с помощью алмазного бора конусовидной формы. Бор вводят в фиссуры жевательной поверхности зуба, медиальнее и дистальнее отмеченного преждевременного контакта. Последний легкими движениями бора (без надавливания) редуцируется, при этом контуры небного бугра заостряются, и контакт переводится на его верхушку (рис. 21.25а).

Коррекция осуществляется несколько раз и сопровождается повторными накусываниями восковой пластинки до полной ликвидации преждевременного контакта.

periodont21.25_.JPG

В случае необходимости (если верхние жевательные зубы покрыты коронками) коррекцию контактов III класса можно производить на антагонирующих участках нижних зубов, т. е. на язычной поверхности щечных бугров нижних моляров и премоляров. По окончании каждого сеанса обработанные зубы покрывают фторсодержащими препаратами с лаком или гелем (для предупреждения возможных осложнений). Следующий этап избирательного пришлифовывания осуществляется через 3—5 дней после адаптационного периода.

Во время второго посещения проверяются и корригируются результаты пришлифовывания предыдущего этапа. Затем восковую пластинку с копировальной бумагой переносят на нижний зубной ряд, предварительно просушив его струей воздуха или ватными тампонами, иначе из-за влажной поверхности эмали не получатся четкие отпечатки преждевременных контактов.

Пациент, проглотив слюну, смыкает челюсти в наиболее привычной для него окклюзии. На данном этапе избирательного пришлифовывания устраняют преждевременные контакты I класса, локализующиеся на вестибулярной поверхности щечных бугров нижних моляров и премоляров, а также на вестибулярной поверхности коронок резцов и клыков. Задачей второго этапа является придание уплощенным вестибулярным поверхностям нижних моляров и премоляров сфероидальной формы так, чтобы экватор коронки был более выражен, а его диаметр в щечно-язычном направлении был больше диаметра жевательной поверхности коронки. Восстановление анатомической формы жевательных зубов способствует перемещению пищевого комка при жевании в область преддверия. При этом остатки пищи не заполняют периодонтальные карманы, но углубляют их. Коррекцию преждевременных контактов I класса начинают с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров. Алмазный бор помещают на 2-3 мм ниже преждевременного контакта под углом 45° к диаметру коронки в области экватора.

Движениями бора от фиссуры в медиальном и дистальном направлениях при постепенном перемещении в сторону верхушки бугра без нажима преждевременные контакты сглаживаются очень легко. При этом важно сохранить окклюзионную высоту бугров, что контролируется точечным окрашиванием в области верхушки (рис. 21.256).

Затем врач переключает внимание на центральную группу нижних зубов на резцы и клыки. Коррекцию их начинают с выравнивания окклюзионной кривой, укорочения выдвинувшихся участков коронок резцов. На вестибулярной поверхности коронок преждевременные контакты сглаживают в медиодистальном направлении с сохранением выпуклой формы зубов.

Движение направляют в сторону режущего края. При этом край зауживается, на нем устраняются участки повышенной стираемости (площадки). В результате разобщения центральной группы зубов нижние из них будут стремиться занять прежнее положение за счет феномена Попова-Годона, окклюзионные силы перераспределяются вдоль вертикальной оси корня зуба, устраняется повышенная нагрузка на верхние передние зубы, что обусловливает их вестибулярное выдвижение и веерообразное расхождение. Значительные изменения привычных окклюзионных соотношений после второго этапа избирательного пришлифовывания требуют более длительного периода адаптации, чем после предыдущего посещения.

Поэтому целесообразно третий этап пришлифовывания продлить до 10 дней. В период третьего посещения проверяют результаты избирательного пришлифовывания второго этапа — преждевременные контакты I класса. После этого восковую пластинку с копировальной бумагой переносят на верхний зубной ряд и выявляют преждевременные окклюзионные контакты II класса, локализующиеся на небной поверхности нѐбных бугров верхних моляров и премоляров. Пришлифовывание проводится легкими сглаживающими движениями бора, расположенного под углом 45° к экватору коронки в направлении от экватора к верхушке, высота которой остается неизменной. Контакты II класса выявляют в привычной окклюзии.

По окончании пришлифовывания зубы покрывают фторсодержащим лаком или гелем (рис. 21.25в). Период адаптации пациента после третьего этапа пришлифовывания завершается к 3-5-му дню.

Во время четвертого посещения проверяются окклюзионные контакты II класса в привычной окклюзии с использованием восковой пластины с копировальной бумагой. Затем врач переключает внимание на щечную поверхность небных бугров, где локализуются преждевременные контакты III класса. Пришлифовывание данных участков проводилось в первое посещение, но тогда преждевременные контакты выявляли и устраняли в дистальной окклюзии (при максимальном смещении нижней челюсти назад).

periodont21.26_.JPG

На четвертом этапе контакты III класса выявляют в привычной (центральной) окклюзии. Преждевременные контакты на щечной поверхности небных буфов редуцируются точно так же, как в первое посещение.

Пятое посещение контрольное, пациенты приглашаются не ранее чем через 10-14 дней после 4-го посещения. За этот период происходит полная адаптация к новым окклюзионным взаимоотношениям и контактам, возникшим в результате проведенных манипуляций (рис. 21.26).

Проверку и регистрацию осуществляют с помощью восковых оттисков всех трех классов окклюзионных контактов в дистальной и привычной (центральной) окклюзиях. Восковые контрольные оттиски сравнивают с первичным, полученным до пришлифовывания, и оставляют их в архиве. Во время последующего посещения сглаживают и полируют все шероховатые поверхности на буграх моляров и премоляров, на вестибулярной поверхности резцов и клыков. С этой целью используют полировочные наборы, состоящие из щеточек, керамических боров, резиновых колпачков. На заключительной стадии полирования целесообразно применять полировочные фторсодержащие пасты.

Наблюдение за пациентом осуществляют на протяжении полугода, так как в течение этого периода завершаются адаптационные процессы в височно-нижнечелюстных суставах, стабилизируются окклюзионные взаимоотношения. Контроль и коррекцию окклюзионных контактов необходимо провести после хирургических вмешательств и ортопедического лечения.

Окклюзионные взаимоотношения со временем меняются в связи со стирае-мостью зубов, пломб, с изнашиванием зубных протезов.

Поэтому необходимо периодически контролировать появление преждевременных контактов, особенно у пациентов со средней и тяжелой степенью периодонтита, не реже одного раза в три года.

Таким образом, техника избирательного функционального пришлифовывания зубов у больных с заболеваниями периодонта позволяет установить наиболее физиологичное щадящее окклюзионное взаимодействие, предотвратить появление перегрузки на отдельных участках периодонта, реставрировать стершиеся контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму, и при этом сохранить нормальную высоту окклюзии.

Методику избирательного пришлифовывания следует обязательно использовать при лечении заболеваний периодонта, поскольку это способствует быстрой стабилизации воспалительного процесса.

Шинирование зубов

Шинирование зубов может быть временное и постоянное. При определении показаний к шинированию и выбору конструкции шины или шинирующего протеза необходимо учитывать состояние периодонта шинируемых зубов и их антагонистов, степень подвижности и резорбции стенок лунки, топографию и величину дефекта зубного ряда, эстетические факторы, отклонения зуба от его продольной оси.

Временное шинирование

Временное шинирование показано при функциональной недостаточности в опорном аппарате с резорбцией стенок лунки более чем на '/2. Для постоянного шинирования зубов можно применять конструкции несъемных и съемных шин и шинирующих протезов. Эти оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. Для временного шинирования применяются различные конструкции шин, особенно широко — несъемные временные шины, которые не покрывают ок-клюзионную поверхность зубных рядов.

Наиболее часто используется наложение пластмассово-металлической шины. С этой целью из ортодонтической проволоки изгибают дугу по форме зубного ряда, фиксируют ее лигатурной проволокой в области экватора на зубах. Дугу и лигатуры с вестибулярной стороны полностью покрывают самотвердеющей пластмассой и цветом, соответствующим цвету зубов. Пластмасса заходит в промежутки между зубами, дугой и лигатурами. В результате образуется монолитный блок, хорошо фиксирующий подвижные зубы. Шина проста в изготовлении и отвечает предъявляемым требованиям.

С внедрением в практику композиционных пломбировочных материалов появилась возможность шинировать зубы без препарирования с незначительным сошлифовыванием поверхностного слоя эмали (рис. 21.27). С этой целью вначале из базисного воска изготавливают две пластинки размером, позволяющим перекрыть подлежащие шинированию зубы и оральную поверхность альвеолярного отростка. Затем размягченным воском поочередно обжимают зубы и альвеолярный отросток. Воск охлаждают, аккуратно снимают верхнюю пластинку, а в нижней вырезают ложе для шинирующего материала и извлекают ее из полости рта. После удаления восковых форм из полости рта подготавливают зубы согласно инструкции (травление эмали). После этого приступают к непосредственному изготовлению шины. Восковую форму с ранее созданным ложем устанавливают в исходное положение и окно заполняют композиционным материалом. Затем под давлением устанавливают вторую восковую пластинку. После полного отвердения композиционного материала воск удаляют и проводят окончательную обработку шины. Восковые формы можно готовить не в полости рта, а на гипсовых моделях челюстей. Применение данной методики требует больших затрат времени, но значительно проще других. Изготовление шины по этой методике осуществляется без участия зубного техника.

periodont21.27_.JPG

Шины хорошо фиксируют зубы и не имеют эстетических недостатков. При таком шинировании сводится до минимума первичная обработка шины. Десневой край и пришеечная часть зуба остаются свободными от материала. Больные быстро привыкают к шинам. А самое главное - при таком шинировании не требуется препарирование зубов. Подобное шинирование можно проводить при небольшом дефекте зубного ряда (1-2 зуба). Для этого готовят гипсовую модель. Пластмассовые зубы подбирают по цвету, форме и величине, подгоняют на гипсовых моделях и на оральной поверхности делают ретенционные отверстия. Затем зубы фиксируют воском на гипсовой модели. На этой же модели по вышеописанной методике готовят восковые формы зубов. Охлаждают их, снимают с модели, устанавливают соответствующие отпечатки на восковой пластинке и фиксируют расплавленным воском. Форму с искусственными зубами устанавливают на свое место в зубном ряду и выполняют шинирование по вышеописанной методике. Поскольку прочность эвикрола невысока, больной не должен откусывать слишком твердую пищу зашинированными зубами (рис. 21.28).

Постоянное шинирование

Постоянное шинирование возможно с помощью:

• Съемных шин. • Несъемных шин.

К положительным свойствам несъемных шин следует отнести, во-первых, их способность обеспечивать надежное блокирование зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверсальном и медиодистальном; во-вторых, к ним больные привыкают быстрее; в-третьих, при них фонетические нарушения возникают редко и притом очень быстро устраняются без вмешательства врача. С помощью несъемных шин можно иммобилизировать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд.

Известно, что правильно выбранная конструкция несъемной шины или протеза обеспечивает более высокую жевательную эффективность по сравнению с таковой съемной.

Несъемная шина, как правило, удовлетворяет больного. Хороший терапевтический эффект можно получить, применив несъемные шины в комбинации со съемными протезами, изготовленными по показаниям.

Отрицательные свойства несъемных шин заключаются в следующем. Они обусловливают необходимость проведения иногда очень сложного (в зависимости от конструкции) препарирования зубов, вызывающего грубую травму эмали и дентина. Применение некоторых штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что порождает опасность развития верхушечных периодонтитов. Несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении передних зубов. Многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин непрочны, поэтому возможно растворение цемента. Несъемные шины ухудшают гигиену полости рта из-за наличия множества ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи и возможно развитие кариеса. Многие несъемные шины неэстетичны, а некоторые из них (из полных коронок) затрудняют медикаментозную обработку патологических карманов. При несъемных шинах созданные блоки групп зубов могут вызвать силовое превалирование и оказать отрицательное влияние на опорный аппарат антагонистов. Несъемные шины непригодны при отсутствии большого количества зубов и дистально неограниченных дефектах. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере совершенствования инструментария эти трудности с каждым годом преодолеваются, и несъемные конструкции становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний периодонта (рис. 21.29).

periodont21.28_.JPGperiodont21.29_.JPG

Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез) с шммерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками, создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном и медиодистальном. Следовательно, шины разгружают пе риодонт зубов, хотя и не во всех, но именно в тех направлениях, патологическая подвижность которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении (рис. 21.30).

periodont21.30_.JPG

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее съемными шинами могут быть минимальными. Серьезным преимуществом этих шин является возможность применять их для профиля» тики функциональной перегрузки периодонта, при дефектах зубных рядов признаками заболевания периодонта, и без патологической подвижности зубов.

Например, при двусторонних концевы дефектах в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер. Разгрузив нижние передние зубы, он явится профилактическим шинирующим средством. Съемные шины можно применять при целостных зубных рядах, а при необходимости удалить зубы их легко заменить искусственными, не меняя конструкции шины или протеза.

Шинирование тесто связано с иммобилизацией зубов. Направление патологической подвижности любого зуба всегда определенно и зависит от расположения его в зубной дуге (рис. 21.31). Линии подвижности одних зубов (моляры и премоляры) лежат почти в параллельных плоскостях, других (резцы и клыки) в плоскостях, располагающихся под углом друг к другу.

Наилучший результат шинирование дает в том случае, когда шина объединяет зубы, линии подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях.

  periodont21.31_.JPG

Для передней группы зубов устойчивость шинируемого блока достигается тогда, когда шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация зубов называется фронтальной. Она удобна по следующим причинам.

Во-первых, периодонт клыков бывает менее поражен и, принимая на себя часть давления, разгружает ослабленный периодонт резцов.

Во-вторых, при фронтальной иммобилизации восстанавливается единство группы зубов, выполняющих одинаковую функцию.

В-третьих, при данном виде иммобилизации зубы располагаются по дуге, в связи с чем шина приобретает большую устойчивость.

Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в переднезаднем направлении, называется сагиттальной.

Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, также выполняющих одинаковую функцию.

Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивый к усилиям, распространяющимся в вертикальном, поперечном и переднезаднем направлениях. При определенной степени резорбции лунок этого бывает достаточно для того, чтобы значительно снизить функциональную перегрузку и получить терапевтический эффект.

При непрерывности зубной дуги боковую иммобилизацию можно усилить, включив в шину передние зубы. Шина в данном случае принимает дугообразную форму, отчего ее устойчивость к боковым воздействиям намного возрастает. Однако при этом возрастают и трудности при наложении несъемных шин. Только при строгой параллельности зубов аппарат может быть монолитным, хотя и собранным из различных по конструкции шин. В противном случае применяют шины, состоящие из двух и более звеньев, соединенных между собой кламмерами. Последние располагают на границе передней и боковой групп зубов (рис. 21.32).

Многозвеньевые шины по фиксирующим свойствам уступают сплошным (монолитным) шинирующим аппаратам.

Кламмерное соединение придает шине большую устойчивость по отношению к боковым усилиям, возникающим при жевании, и в то же время не препятствует отдельному звену шины совершать самостоятельные вертикальные экскурсии. Это не исключается даже в том случае, когда сочленяются звенья при помощи опорно-удерживающих кламме-ров. В подобных условиях лучше применять круговые съемные шины.

В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может усиливаться поперечной, т. е. направленной перпендикулярно к небному шву.

Обычно подобная стабилизация достигается с помощью дугового протеза. При подобной системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, частично распространяется и на противоположную, чем достигается раз-6 грузка рабочей стороны. При вертикальном усилии рабочая сторона действует самостоятельно, не получая поддержки от симметрично располагающегося блока зубов.

Известен еще один метод шинирования круговое шинирование, когда все зубы объединяются в блок непрерывной или многозвеньевой шиной. Монолитная несъемная шина, как отмечалось, имеет не только достоинства, но и недостатки, и это ограничивает ее использование. Если нет параллельности зубов, наложить такую шину довольно трудно. При осложнении заболевания и удалении в связи с этим зубов удобнее заменить одно звено, чем снять и вновь изготовить монолитную круговую шину. По этой причине предпочтение следует отдавать единой для всего зубного ряда съемной шине.

При заболеваниях периодонта необходимо произвести замещение дефектов зубного ряда. Учитывая неизбежную потерю костной ткани рано или поздно возникает необходимость удалить зубы, потерявшие функциональную ценность.

periodont21.32_.JPG

Появление дефектов в зубной дуге коренным образом изменяет клиническую картину и течение болезни, так как на симптомы заболеваний пародонта наслаиваются признаки частичной потери зубов.

К особенностям клинического течения периодонтита при частичной потере зубов следует отнести появление дополнительной функциональной нагрузки, обусловленной уменьшением числа зубов. Большое значение для развития болезни в этих условиях имеют количество утраченных зубов, характер расположения дефекта, вид прикуса, степень резорбции альвеолярного отростка. Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при утрате боковых зубов. Передние зубы в этом случае получают дополнительную нагрузку.

Функциональная перегрузка в сочетании с утратой зубов существенно отражается на ослабленном периодонте, и последний оказывается в особенно тяжелых условиях.

Признаки заболеваний периодонта при дефектах зубных рядов всегда более выражены, чем при интактной зубной дуге. Болезнь быстро прогрессирует, и очень скоро зубные ряды разрушаются, если не проводится соответствующая терапия.

Все указанные особенности течения периодонтита при частичной потере зубов определяют и характер ортопедической терапии. Она состоит из шинирования сохранившихся зубов и замещения дефекта. Шинирование и протезирование осуществляют комплексно. Причем показания к включению в протез шинирующих элементов (непрерывный кламмер, окклюзионные накладки) расширяются. Так, при лечении больного с периодонтитом и с концевыми дефектами зубных рядов, но без па тологической подвижности их в конструкцию дугового протеза вводят шинирующие элементы, в первую очередь, непрерывный кламмер, чем предупреждают развитие травматической окклюзии. Протезирование в данном случае носит профилактический характер.

При заболеваниях периодонта значительно повышается роль непосредственного и раннего протезирования. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы, т. е. исключают их чрезмерную нагрузку (перегрузку), причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа.

Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения.

Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов, восстанавливают непрерывность зубных рядов и тем самым предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов.

В результате непосредственного (временного) шинирования и протезирования после множественного удаления зубов устраняется психическая травма больных, что позволяет им спокойно выполнять профессиональные обязанности.

Пациентов с заболеваниями периодонта и нарушением непрерывности зубных рядов можно разделить на три группы. К первой группе следует отнести больных с включенными, а ко второй — с концевыми (одно- или двусторонними) дефектами зубной дуги; к третьей — больных с множественными дефектами и небольшими (по 2-3) группами зубов.

У пациентов первой группы дефекты могут локализоваться в переднем или боковом отделе зубной дуги. Они бывают небольшими, не выходящими за пределы одной группы зубов (например, потеря 1-2 резцов), или большими (следствие потери почти всей функционально ориентированной группы зубов, например, премоляров и части моляров).

При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда протезирование осуществляется при помощи различных видов мостовидных протезов.

Опорами в данном случае являются оставшиеся зубы, в том числе клыки (они более устойчивы, чем другие зубы этой группы). Мостовидный протез в данном случае является и шиной. При слабости клыков шинирующий аппарат следует удлинить путем подключения его к звеньям, шинирующим боковые зубы.

Если дефект большой (потеря клыков, первых и вторых премоляров), оставшиеся коренные зубы шинируют несъемными шинами, а дефект замещают съемным протезом. При односторонних и двусторонних включенных дефектах, образовавшихся вследствие удаления 1-2 моляров или премоляров, шинирование осуществляется мостовидными протезами, укрепленными на экваторных или полных коронках. В последнем случае края коронок не должны заходить под десну; должен оставаться открытым десневой карман для медикаментозной и хирургической терапии.

periodont21.33_.JPG

При низких клинических коронках боковых зубов возникают трудности, связанные с необходимостью создания промывного пространства. Уменьшение высоты тела мостовидного протеза обусловливает уменьшение и площади спайки его с коронкой, что, в свою очередь, вызывает поломку протезов. В таких случаях можно применить малые седловидные протезы с кламмерами на зубы, блокированные несъемными шинами. Мостовидные протезы противопоказаны, если дистально расположенный зуб подвижен. В этом случае для шинирования необходимо воспользоваться дуговым протезом с непрерывным кламмером и коггевидными отростками (при подвижности передних зубов).

Съемные шинирующие протезы показаны при больших включенных дефектах, значительном поражении периодонта или при отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез, позволяющий осуществлять, кроме того, и поперечную стабилизацию. Опорные зубы, как правило, должны быть блокированы с рядом стоящими. Использование одиночных зубов для фиксации кламмеров дуговых протезов недопустимо, поскольку это чревато их перегрузкой.

Дуговой (бюгельный) протез показан как при одностороннем, так и при двусторонних включенных дефектах. В последнем случае с его помощью легко осуществить поперечную стабилизацию.

Передняя группа зубов шинируется по ранее описанным правилам несъемными шинами. Особенности изготовления металлокерамических протезов при болезнях периодонта рассматриваются далее. При большой подвижности зубов шинирование можно усилить путем включения в нижний дуговой протез многозвеньевого кламмера. Благодаря этому передние зубы получают дополнительную поддержку с язычной стороны. Пользуясь данной конструкцией, можно создать и круговую фиксацию, снабдив многозвеньевой кламмер когтевидными отростками (рис. 21.33).

Непрерывный кламмер дугового протеза, замещающего включенные дефекты, можно использовать для шинирования передних зубов без наложения на них несъемной шины. Лучшая круговая фиксация достигается при взаимном сочетании несъемных шин и шинирующего съемного протеза.

Ортопедическая терапия при болезнях периодонта, осложненных концевыми дефектами, предусматривает шинирование сохранившихся зубов и замещение дефекта. Шинирование остаточного зубного ряда необходимо не только для уменьшения функциональной перегрузки, вызванной поражением пародонта, но и для предупреждения дополнительной перегрузки, возникающей вследствие использования зубов как опоры для кламмеров.

Шинировать остаточный зубной ряд можно тремя способами: несъемными шинами, шинирующими приспособлениями, включенными в конструкцию съемного протеза, и путем комбинации этих способов.

Конструкция несъемной шины зависит от положения зубов (передние или боковые), подлежащих шинированию. Предпочтение, особенно при шинировании боковых зубов, всегда следует отдавать шинам, покрывающим окклюзионную поверхность.

Съемные шинирующие аппараты, как правило, являются частью протеза. Это непрерывные кламмеры, когтевидные отростки, окклюзионные накладки и др. (рис. 21.34).

Клинический опыт показывает, что при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров, коронок и мостовидных протезов, особенно металлокерамических, в области передних зубов достигается большой функциональный и эстетический эффект.

Конструкции съемных шин и шинирующих протезов можно применять для стабилизации зубного ряда по дуге, независимо от величины и топографии дефекта. Они обеспечивают иммобилизацию подвижных зубов в наиболее опасных направлениях: вестибулооральном и медиодистальном. При использовании съемных шин не требуется препарирование и депульпирование зубов.

Это основное преимущество таких шин. Кроме того, современные съемные конструкции просты в использовании и не

periodont21.34_.JPG

вызывают значительных эстетических нарушений. Они обеспечивают хорошие гигиенические условия и возможность проведения медикаментозно-хирургического лечения. При удалении зубов их можно заменить искусственными, не меняя конструкции шин. Однако съемные шины не всегда могут обеспечить хороший лечебный эффект. Они устраняют только горизонтальную артикуляционную травму. При значительной резорбции альвеолярного отростка, когда периодонт не в состоянии безболезненно воспринимать вертикальную функциональную нагрузку, съемные шины не могут создавать нормальные условия для его функционирования, а следовательно, и обеспечить необходимый эффект в лечении. Они могут применяться только для стабилизации по дуге, в чем не всегда бывает необходимость; чаще приходится шинировать функционально ориентированные группы зубов. На сегодняшний день для стабилизации подвижных зубов применяются съемные цельнолитые шины типа шины Эльбрехта и бюгельные протезы с многозвеньевыми шинирующими опорно-удерживающими кламмерами (рис. 21.35).

Показаниями к применению съемных шин являются:

1. Горизонтальная подвижность зубов при отсутствии или наличии дефекта зубного ряда с относительно равномерной резорбцией лунки в пределах '/2 и даже больше, если нет вертикальной подвижности, и сило вые соотношения пародонта антагонирующих зубов находятся в динамическом равновесии.

2. Дистально неограниченные дефекты и дефекты, которые из-за величины нельзя устранить несъемными шинирующими протезами.

3. Съемные конструкции в сочетании с несъемными протезами (при стабилизации группы зубов или в сочетании с конструкцией Румпеля, рис. 21.36).

С помощью конструкций несъемных шин можно решать сложные ортопедические вопросы, касающиеся взаимоотношений в опорном аппарате антагонирующих зубов.

periodont21.36_.JPG

Несъемные шины предохраняют периодонт от действия на зуб нагрузок, падающих в любом направлении. С помощью этих конструкций можно стабилизировать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд. Правильно выбранная конструкция несъемной шины обеспечивает более высокую жевательную эффективность по сравнению со съемной I шиной.

Наряду с положительными качествами несъемные шины имеют недостатки. При использовании этих шин необходимо препарировать и депульпировать зубы. Эти шины нельзя применять при отсутствии большого количества зубов идистально неограниченных дефектах. Они менее гигиеничны и отрицательно влияют на маргинальный периодонт.

Несъемные конструкции показаны при необходимости:

1. Шинирования определенной группы зубов.

2. Устранения патологической подвижности зубов в трех направлениях.

3. Создания блоков из определенных групп зубов для уравновешивания силовых соотношений выносливости периодонта антагонирующих зубов.

Для этих целей разработано много различных конструкций. Так, для шинирования фронтальных зубов можно применять шину, состоящую из пластмассовых полукоронок, армированных металлической перфорированной пластинкой. Применяется коронка с пластмассовой облицовкой (по Белкину). Для усиления этой конструкции изготавливают и припаивают с небной поверхности литые крепления по типу многозвеньевого кламмера.

Хороший клинический результат дают коронки с общей литой защиткой, разработанные Величко и Бородюком (рис. 21.37).

Для стабилизации депульпирован-ных зубов нормальной анатомической формы, располагающихся правильно, можно использовать балочную интра-пульпарную шину с металлическими штифтами из ортодонтической проволоки (рис. 21.38)

Отпрепарированный в зубном ряду паз заполняют самотвердеющейся пластмассой или композиционным материалом. Шина надежно фиксирует зубы, не нарушает эстетику, проста в изготовлении.

Для шинирования боковых зубов, где эстетический фактор не имеет принципиального значения, целесообразно применять металлические коронки. При хорошем клиническом результате можно использовать экваторные коронки. Шина из таких коронок не препятствует терапевтическому и хирургическому лечению, исключает фактор травмирования краевого периодонта, позволяет проводить щадящее препарирование.

periodont21.38_.JPG

На современном этапе развития ортопедической стоматологии можно применять несъемные шинирующие протезы, изготовленные из металлокерамики и металлоакрила. Такие шины отличаются высокой прочностью, надежно фиксируют зубы и обеспечивают хороший эстетический эффект.

Конструирование протезов из металлокерамики у пациентов с периодонтитом отличается рядом особенностей. Применение таких протезов при заболеваниях краевого периодонта показано только пациентам с легкой и средней степенью тяжести процесса. К конструированию их можно приступать лишь после проведения курса противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии заболевания.

При планировании ортопедического лечения с применением протезов из металлокерамики у пациентов с периодонтитом следует предусматривать увеличение количества опорных зубов по сравнению с нормой.

Металлокерамические протезы можно применять при небольших (1-2 зуба) включенных дефектах зубных рядов. Хорошие шинирующий, функциональный и эстетический результаты достигаются при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров с металлокерамическими несъемными протезами в области передних зубов. При протезировании край коронки должен доходить только до десны.

Поддесневое расположение его при пародонтите недопустимо.

Клинические этапы изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с периодонтитом также имеют свои особенности.

При моделировании цельнолитого каркаса металлокерамических коронок и фасеток не следует формировать металлическую «гирлянду» с оральной стороны в пришеечной зоне. Этот участок в последующем нужно также покрыть фарфором, чтобы предотвратить отложение зубного налета, бляшки. В процессе моделирования промежуточной части (тела) мостовидных протезов их жевательную поверхность лучше несколько сузить по сравнению с принятыми нормами. Не следует создавать слишком высокие рельефные бугры во избежание блокирования движений нижней челюсти и перегрузки периодонта опорных зубов.

При моделировании металлокерамических коронок и фасеток в области передних зубов нужно создавать неглубокое резцовое перекрытие, чтобы исключить функциональную травматическую перегрузку периодонта в разных фазах артикуляции и откол керамической облицовки.

У пациентов с периодонтитом готовые Металлокерамические протезы следует укреплять на опорных зубах временно на срок до 2 месяцев. В течение этого периода нужно еженедельно проводить осмотр, и в случае развития осложнения (травматический пульпит, периодонтит и пр.) опорные зубы депульпироватъ. При необходимости следует проводить коррекцию окклюзии и противовоспалительное лечение. Если в течение 5 месяцев осложнений не возникает, протезы укрепляют цементом постоянно. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении. Контрольные обследования следует назначать каждые 3 месяца. В случае необходимости нужно проводить противовоспалительное лечение краевого периодонта и коррекцию окклюзии.

Определенное значение имеет и последовательность протезирования Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами, стабилизировать межальвеолярную высоту, а затем в области передних зубов осуществить протезирование металлокерамическими коронками или мостовидными протезами. При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора.

А. С. Артюшкевич Заболевания периодонта

medbe.ru

Избирательное сошлифовывание зубов

Одним из эффективных методов ок-клюзионной коррекции является избирательное сошлифовывание зубов (ИС). Этот метод лечения имеет свои теоретические основы, показания и противопоказания к использованию, требует применения специальных материалов и инструментов.

Перед проведением ИС врач должен провести функциональный анализ зубочелюстной системы [Хватова В.А., 1996], поставить диагноз и определить цель ИС.

При этом необходимо знать:

• морфологию зубов и функциональное значение отдельных элементов окклюзионной поверхности; • положение зубов в зубных рядах; • расположение оси зуба и возможные нагрузки на зуб; • функциональное значение окклюзионных контактов; • основные признаки нормальной и патологической окклюзии; • пути движения бугорков в фиссурах и краевых ямках противолежащих зубов («окклюзионный компас», «функциональный угол») при окклюзинных движениях нижней челюсти; • технику ИС (иметь необходимые инструменты). . Цели избирательного сошлифо-вывания:

• устранение симптомов мышечно-суставной дисфункции; • распределение жевательной нагрузки по оси зуба и снятие травмы пародонта; • создание стабильной окклюзии; • устранение окклюзионных препятствий в боковых и передней окклюзиях. В передней окклюзии должен быть контакт резцов (и клыков), дизокклюзия боковых зубов. В боковой окклюзии на рабочей стороне должен быть контакт клыков или клыков и премоляров, реже также моляров, на балансирующей стороне — отсутствие контакта же вательных зубов. При наличии полных съемных протезов в боковой окклюзии должен быть контакт одноименных бугорков зубов рабочей стороны и разноименных бугорков жевательных зубов балансирующей стороны.

Показания и противопоказания к ИС зубов:

• патология пародонта. В участке суперконтакта имеются подвижность и смещение зубов, гингивит, атрофия костной ткани пародонта; • вторичная деформация зубных рядов (горизонтальная и вертикальная формы феномена Попова). Устранение нарушений функциональной окклюзии является обязательным перед реконструкцией окклюзионной поверхности с помощью пломб, вкладок, коронок, несъемных и съемных протезов; • аномалии зубочелюстной системы. Коррекция окклюзии методом ИС возможна до, в процессе и после ортодонтического лечения для стабилизации результатов лечения, предупреждения развития патологии жевательных мышц и ВНЧС; • заболевания ВНЧС и жевательных мышц. Окклюзионные препятствия могут нарушить координированные сокращения жевательных мышц, вызвать гипертонус отдельных мышц, миалгии, асимметрию функции ВНЧС, мышечно-сустав-ную дисфункцию; • нарушения функциональной окклюзии. В участках суперконтактов наблюдаются клиновидные дефекты, повышенная чувствительность шеек зубов, эрозия поверхности корня зуба и стенок корневого канала, псевдопульпит интактных зубов, рецессия десны;

• необходимость улучшения окклюзии протезов, если полная реконструкция ее отсрочена или не показана; • предстоящая установка имплантатов, если требуется устранение нарушений функциональной окклюзии. Суперконтакт на протезе с опорой на имплантат — наиболее частая причина отторжения имплантата.

Противопоказания к ИС:

острые и хронические заболевания ВНЧС, болевой синдром мышечно-сустав-ной дисфункции, бруксизм. В этих случаях показаны медикаментозное лечение, физиотерапия, ЧЭНС, ок-клюзионные шины и другие методы для снятия боли.

ИС проводят в стадии ремиссии, так как:

• при наличии боли затруднен клинический анализ окклюзии, трудно снять оттиски для изготовления диагностических моделей, невозможно определить центральное соотношение челюстей; • после снятия боли возможно изменение окклюзии и тогда потребуется дополнительное ИС.

ИС при резко выраженной стертости зубов может привести к уменьшению межальвеолярного расстояния.

При выраженных аномалиях зубочелюстной системы, подлежащих ортодонтическому лечению (дизокклюзия передних зубов, перекрестный прикус), возможна незначительная коррекция окклюзии и анатомической формы зуба (например, по требованиям эстетики).

Подготовка пациента к ИС и его ведение. Пациент часто не подозревает наличие суперконтактов, одностороннего типа жевания, стискивания и скрежетания зубов. Он говорит одно: «Вы хотите шлифовать (стачивать) "здоровые" зубы». Поэтому беседа с пациентом — важная и сложная часть подготовки к ИС.

У пациента не должно быть нереальных страхов и ожиданий, ему можно сказать: «Мы немного подправим Ваши зубы, чтобы они лучше подходили друг к другу, чтобы Вы могли жевать на двух сторонах». Можно сначала порекомендовать сошлифовать явный, резко выраженный суперконтакт (лучше на пломбе, депульпированном зубе). После этого пациент может отметить, что «зубы удобнее смыкаются», «стало удобнее жевать» и т.п. Затем начать ИС по намеченному плану. Перед каждой процедурой ИС возможна премедикация, например назначение релаксантов per os за час до начала ИС.

Рекомендуется проводить ИС в 4—5 посещений с интервалами 7—10 дней для адаптации пародон-та и нейромышечной системы. Затем повторные посещения минимум 1 раз в год для осмотра и возможной коррекции окклюзии.

И С лучше проводить в начале приема, утром. Один сеанс не должен быть более 30 мин.

Критерии успешно проведенного ИС:

• зубы укрепляются; • исчезают стискивание зубов, парафункция; • удобное двустороннее жевание; • больной не чувствует окклюзию. Объективно оценить результаты ИС можно на основе окклюзио-грамм и рентгенограмм зубов, ЭМГ и записи функциограмм до и после ИС.

В.А.Хватова Клиническая гнатология

medbe.ru

  Избирательное пришлифовывание зубов - Med24info.com

  При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтозе, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стирае- мости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях. Преждевременные контакты сами по себе свидетельствуют о горизонтальной перегрузке соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок и другие патологические изменения. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые в свою очередь являются причиной поражения и сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Роль преждевременных окклюзионных контактов в развитии травматической окклюзии и поражении тканей краевого пародонта раскрыта рядом авторов (Пущенко А.И., 1971; Sponholz Н., 1973; Stephens R.G., 1973; Rigolet R.R., 1976, и др.). Избирательное пришлифовывание зубов и устранение преждевременных контактов имеет большое значение в нормализации нагрузки на пародонт пораженных зубов и стабилизации патологического процесса при пародонтозе. Исследования, проведенные в нашей клинике (Клима- шин Ю.И., 1977), показали, что в случае пришлифовыва- ния жевательных бугров напряжение в маргинальном па- родонте снижается на 25 %. Избирательное пришлифовывание зубов следует начинать как можно раньше, в начальной и I стадии пародонтоза и наличии неравномерной стираемое™ эмали (Курляндский В.Ю., 1963; Пущенко А.И., 1971; Данилевский Н.Ф., Вишняк Г.Н., 1977, и др.). В.A. Jankelson (1955) рекомендует производить профилактическое выравнивание окклюзии еще до появления клинических признаков поражения пародонта. Однако большинство специалистов считают, что избирательное пришлифовывание зубов нужно проводить лишь при появлении признаков повреждения пародонта, жевательной мускулатуры или височно-нижнечелюстных суставов (Каламка- ров Х.А. и др., 1978; Glickman I., 1971; Stephens R.G., 1973; Bojanov В., 1974, и др.). Избирательное пришлифовывание зубов нужно осуществлять в определенной последовательности. Произвольное сошлифовывание бугров премоляров и моляров, укорочение резцов и выведение зубов из окклюзионного контакта дают лишь кратковременный терапевтический эффект. Выведенные из прикуса зубы через некоторое время выдвигаются из лунок. В альвеолярном от- ростке остается еще меньшая (интраальвеолярная) часть корня зуба, а экстраальвеолярная часть его соответственно увеличивается. Это приводит к усилению перегрузки паро- донта и расшатыванию зубов. При неправильной пришли- фовке зубов увеличивается также площадь жевательной и режущей поверхностей зубов и повышается функциональная нагрузка на пародонт, что также ухудшает течение патологического процесса. При правильно произведенной избирательной пришлифовке зубов площадь жевательной поверхности их не увеличивается, а контакт с антагонистами сохраняется. В литературе описано несколько методов избирательной пришлифовки зубов (Збарж Я.М. и др., 1967; Пущен- ко А.И., 1971; Данилевский Н.Ф., Вишняк С.Н., 1977; Криштаб М.И., Котляр А.А., 1979; Величко Л.С., 1979, и др.; Schuyler С.Н., 1969; Jankelson В.А., 1979). По методике, предложенной С.Н. Schuyler, устраняют преждевременные контакты, появляющиеся при центральной, передней и боковой (правой и левой) окклюзиях. Автор считает, что боковые и передние экскурсии нижней челюсти являются функциональными движениями, а не парафункциональными, как полагал В.А. Jankelson (1955). Отличительной особенностью методики, разработанной С.Н. Schuyler, является также и то, что правильность движений нижней челюсти контролируют мануально. Следовательно, избирательное пришлифовывание зубов по этой методике направлено на устранение преждевременных контактов и обусловленной ими функциональной травматической перегрузки пародонта, установление множественного и равномерного окклюзионного контакта между верхним и нижним зубными рядами в центральной, передней и трансверсальной окклюзиях, а также создание условия для беспрепятственного свободного движения нижней челюсти при функции. При этом исключаются также пара- функциональные ситуации, обусловленные преждевременными окклюзионными контактами во всех фазах артикуляции зубных рядов. В то же время недопустимо создание плоской, скользящей окклюзии или снижение высоты центральной окклюзии. Для соблюдения этих условий следует помнить, что высоту прикуса удерживают нёбные бугры верхних моляров и премоляров и щечные бугры их антагонистов, в то время как щечные бугры 10 Зах. 66 верхних и язычные бугры нижних зубов (моляров и премоляров) определяют направление боковых движений нижней челюсти. В соответствии с этим преждевременные контакты на оральных скатах щечных бугров верхних боковых зубов и вестибулярные скаты язычных бугров нижних зубов называют боковыми, а вестибулярные скаты верхних небных и оральные скаты нижних щечных бугров — центральными. Мнение С.Н. Schuyler о методике избирательного при- шлифовывания зубов разделяют многие авторы (Beyron H.L., 1973; Ross I.F., 1974; Volmer W.H., Rateitschan К.Н., 1975; Walker P.M., 1981; Wiedeman M., 1982, и др.). По методике, предложенной В.А. Jankelson (1979), устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют. Автор считает, что во время жевания зубы верхней и нижней челюстей смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии. В остальных фазах жевательного периода непосредственного соприкосновения зубов не бывает, оно осуществляется через пищевой комок. Следовательно, при нормальной функции жевания и глотания контакт зубов верхней и нижней челюстей возникает только как центральная окклюзия. В связи с этим единственным функционально обусловленным положением нижней челюсти является то, которое она занимает при центральной окклюзии. Что касается положения нижней челюсти при передней и боковых окклюзиях, то они появляются только при парафункциях жевательных мышц. Исходя из этого, автор не рекомендует устранять преждевременные контакты при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях. Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания движения нижней челюсти врачом мануально не контролируются и не корригируются. Смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении. В процессе избирательного пришлифовывания оптимальные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в момент смыкания их полностью контроли-

По классификации Дженкельсона, к I классу относятся преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу — преждевременные контакты на оральных скатах нёбных бугров верхних моляров и премоляров, к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах нёбных бугров верхних моляров и премоляров. Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию. При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов. Кроме того, происходит некоторое сужение жевательной поверхности зубов, что способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на паро- донт. При этом устраняют парафункциональные боковые

смещения нижней челюсти. Устраняя преждевременные контакты III класса, сошлифовывают мезиальные скаты бугров верхних моляров и премоляров и тем самым предотвращают саггитальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса. Методику избирательного пришлифовывания по Джен- кельсону применяют и другие авторы (Weinberg J.A., 1979; Glickman I., Rosner D.A., 1981, и др.). Мы применяем рациональную методику избирательного пришлифовывания зубов, принятую на кафедре ортопедической стоматологии ЦОЛИУВ и ЦНИИС и описанную Х.А. Каламкаровым, В.И. Пьянзиным, А.И. Матвеевой, А.Д. Шварцем, А. Жахангировым (1983). В основу данной методики положены закономерности физиологии функции жевания и глотания. Известно, что функциональные движения нижней челюсти (артикуляция) происходят в момент приема пищи, т. е. откусывания и жевания, а также при глотании и речи. Эти движения чрезвычайно разнообразны и включают в себя не только центральное, но и переднее, боковые, дистальное (ретрузивное) положения нижней челюсти. Во время функции жевания артикуляция зубных рядов характеризуется циклической сменой статической и динамической фаз. Статические фазы представляют собой различные виды окклюзий (центральная, передняя, боковые). Динамические фазы представляют собой перемещение (экскурсии) нижнего зубного ряда из исходной центральной в переднюю, боковые (правую и левую) окклюзии и в обратном направлении. Во время глотания нижняя челюсть смещается назад и занимает дистальное (ретрузивное) положение. Соответственно этому нижний зубной ряд смещается дистально и возникает дистальная окклюзия. В специальной стоматологической литературе центральную окклюзию обозначают латинскими буквами IKP (ин- теркуспидатная позиция), а дистальную окклюзию и дистальное положение нижней челюсти — RKP (ретрокуспи- датная позиция). Преобладание различных статических и динамических фаз у каждого человека определяется видом прикуса и индивидуальными особенностями строения и функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. Выбор оптимального объема избирательного пришлифо- вывания осуществляется в зависимости от индивидуальных морфологических и функциональных особенностей зубочелюстной системы и клинической картины травматической окклюзии. У пациентов с прямым ортогнатическим прикусом с небольшим резцовым перекрытием и размалывающим типом жевания избирательное пришлифовывание проводят в центральной, дистальной, передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, т. е. в полном объеме. При глубоком прикусе или глубоком резцовом перекрытии и раздавливающем типе жевания устраняют преждевременные контакты, появляющиеся при центральной, дистальной и передней окклюзиях, при прогеническом прикусе и глубоком резцовом перекрытии — контакты, возникающие при центральной окклюзии. Целью избирательного пришлифовывания зубов по данной методике является устранение окклюзионных преждевременных контактов (супраконтактов) во время функции и парафункции. При этом достигается создание множественного, одновременного контакта всей окклюзионной поверхности, способствующего стабилизации положения нижней челюсти: установлению свободного беспрепятственного движения нижней челюсти при жевании и глотании, уменьшению подвижности зубов, улучшению объективных ощущений больного, появлению чувства комфорта при жевании, улучшению внешнего вида, эстетических показателей зубов и зубных рядов. Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Мы считаем, что следует начинать с анализа и пришлифовывания преждевременных контактов в центральной окклюзии. Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд, и пациент уже самостоятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Про

давленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом, и воск снимается. Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров нижних моляров и премоляров производят путем округления фасеток стираемое™ по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости значительного объема пришлифовывания можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и пре моляров (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов (моляров и премоляров). После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотношения передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов. Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Для их определения нужно наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферийные участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение нёбных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферийные края окклюзионных фасеток преждевременных контактов должны быть сглажены и округлены, а нёбные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугров не будут оставлять отметки в воске. Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется). Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов нёбных бугров верхних моляров и премоляров. При необходимости значительного со- шлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних моляров и премоляров, которые называются супраконтакт- ными Ша класса. При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и Ша классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания нёбных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса. После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смыкании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклю- дограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии. Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RK.P (ретрокуспидатная позиция). Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограм- мой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3x4 см, слегка разогреть и обжать пальцами премоляры и моляры верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти. Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели больному необходимо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних моляров и премоляров и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не закусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодис- тального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого нёба или проглотить слюну. При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиаль- ных склонах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют. В связи с тем что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних премоляров и моляров, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов. При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов нёбных бугров верхних моляров и премоляров и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних премоляров и моляров (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (medial, ober, distal, unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние. Следует начинать с устранения преждевременных контактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров. Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по нёбной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных контактов копировальная бумага оставит след (отпечаток). Избирательную пришлифовку начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статическая фаза передней окклюзии), а также нёбную поверх-

ность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к разобщению этих зубов с верхними резцами в центральной окклюзии. Через некоторое время происходит выдвижение укороченных зубов из лунок, что в свою очередь усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса. В процессе избирательного пришлифовывания при передней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края резцов должны быть заострены до естественных размеров. Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов нужно проводить на каждой стороне отдельно. Мы рекомендуем начинать с правой стороны. Для этого прокладывают копировальную бумагу с правой стороны. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних нёбных бугров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступить к избирательному пришлифо- выванию на левой стороне. В процессе избирательного пришлифовывания на балансирующей стороне следует устранять участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом необходимо сохранить зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков. При необходимости значительной по глубине препаровки твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично пришлифовывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на рабочей стороне. На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (buccal, ober, lingual, unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифовку начинают со щечных бугорков верхних премоляров и моляров, которые являются как бы направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальной считается такая избирательная пришлифовка, при которой боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне имеет место контакт одноименных бугров, а на балансирующей — разноименных или контакт отсутствует. При избирательном пришлифовывании в боковой окклюзии, кроме устранения преждевременных контактов на премолярах и молярах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сторон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать величину такого разобщения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1 — 1,5 мм) допустимо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окклюзиях возникал множественный контакт премоляров и моляров на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их следует предварительно депульпировать. Избирательное пришлифовывание зубов практически осуществляется турбинной бормашиной с водяным охлаждением и обычной бормашиной. Для его проведения применяют специальный набор инструментов и материалов. В этот набор входят алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (шаровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.). После завершения пришлифовывания отшлифованные поверхности тщательно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водо- стойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирующих инструментов. Избирательное пришлифовывание производят в несколько посещений (3—5 с интервалом в 5—7 дней). Каждое из них не должно превышать 30 мин. Нецелесообразно проведение полного объема избирательного пришлифовывания зубов в одно посещение больного, так как при этом может быть пропущен какой-либо этап пришлифовывания зубов. Кроме того, такой обширный объем пришлифовывания обременителен для больного. При каждом повторном посещении его необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов. После завершения избирательного пришлифовывания отшлифованные поверхности необходимо покрыть фторла- ком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).

www.med24info.com

10.3. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ЗУБОВ

10.3. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ЗУБОВ

П о ка за н и я к и зби рател ь н о м у при ш л и фо в ы – ванию окклюзионных поверхностей: преждевре­менные контакты (суперконтакты}, блокирование движения нижней челюсти, подготовка к ортопе­дическому лечению дефектов зубных рядов, ос­ложненных феноменом Попова—Годона. Устране­ние преждевременных окклюзионных контактов и моментов, блокирующих движение нижней че­люсти. может быть профилактическим мероприя­тием при отсутствии клинических признаков па­родонтита.

В комплексном лечении пародонтита избира­тельное пришлифовывание зубов следует проводить на этапе базового лечения, а при патологической подвижности зубов — после их шинирования. Надо помнить, что произвольное пришлифовывание зу­бов дает только кратковременный лечебный эффект с последующим усилением перегрузки пародонта и увеличением подвижности зубов. В связи с этим избирательное пришлифовывание зубов нужно осу­ществлять по определенной методике и в строгой последовательности. Этапы избирательного при- шлифовывания зубов: проверка окклюзионных кон­тактов при центральном соотношении челюстей, исправление преждевременных контактов при дви­жениях нижней челюсти, контроль пришлифовыва – ния, проведенного в предыдущие посещения.

После пришлифовывания площадь жевательной поверхности зубов не должна увеличиваться, а кон­такт с зубами-антагонистами должен сохраняться. Должны быть сохранены высота и положение за­щитных и опорных бугров (защитные бугры — это щечные бугры жевательных зубов верхней челюсти и язычные бугры жевательных зубов нижней че­люсти, а опорные бугры — это небные бугры жева­тельных зубов верхней челюсти и щечные бугры же­вательных зубов нижней челюсти).

В литературе описано много методов избира­тельного пришлифовывания зубов. Среди них на­иболее известны и распространены методы изби­рательного пришлифовывания по Дженкельсону, Шиллеру, СмуКлеру, Моолу, Гроссу и Мэтьюсу и др.оследовательность устранения пре­ждевременных контактов при боко­вых движениях нижней челюсти:

в центральной окклюзии;

на балансирующей стороне;

на рабочей стороне.

Коррекция окклюзии при движениях нижней челюсти

М – Mediouusluii

Рис. 157. Окклюзпонный компас первого моляра верхней челюсти справа.

Избирательное пришлифовывание зу­бов проводят до равномерного контак­та на всем протяжении сагиттального резцового пути при скольжении нижних резцов по небной поверхности передней группы зубов верхней челюсти.

Избирательное пришлифовывание зубов при устранении чрезмерных контактов и моментов, блокирующих движение нижней челюсти при боковых экскурсиях, необходимо начинать с анализа состоя­ния правой и левойтрансверсальныхокклюзии. Пришлифовывание начинают с оральных скатов верхних щечных бугров и внутренних скатов язычных бугров нижних моляров и премоляров, а при необ­ходимости углубляют фиссуры. Нельзя пришлифовывать защитные бугры верхних и нижних моляров. Это может привести к прикусы – ванию щеки или языка при смыкании зубных рядов.

В центральной окклюзии пришлифовывание суперконтактов про­изводится на нижних молярах, премолярах и верхних резцах и клыках.

После полной коррекции окклюзионных контактов в центральной окклюзии приступают к нормализации соотношений зубных ря­дов при различных движениях нижней челюсти: протрузии, меди – о гру зи и, латеротрузии, латеропротрузии, латероретрузии, ретрузии (рис. 157).

Сначала необходимо проверить наличие преждевременных кон­тактов на балансирующей стороне. Преждевременные контакты на балансирующей стороне не только приводят к блокированию движений нижней челюсти, но и нарушают синхронность движе­ния височно-нижнечелюстного сустава, что создает хроническую микротравму суставных элементов и их патологии. Устранение преждевременных контактов при движении ниж­ней челюсти вперед: если сохраняются преждевременные контак­ты при движении нижней челюсти вперед, то пришлифовыванию подлежат нижние резцы. Потеря преждевременных контактов при движении нижней челюсти вперед является показанием к при­шлифовыванию небной поверхности верхних резцов. Коррекцию артикуляционных соотношений зубных рядов при движении нижней челюсти вперед нельзя проводить произвольно. Простое выключе­ние из окклюзии и укорочение зуба с суперконтактом приводят к его выдвижению из лунки н увеличению тяжести пардонтита.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

Показание к изготовлению временной шины яв­ляется;

феномен Попова—Годона

частичная вторичная адентия

концевой дефект зубного ряда

патологическая подвижность зуба

Для временного шинирования применяют:

мостовидные протезы

съемные пластиночные протезы

многозвеньевые бюгельные протезы

адгезионные армированные зубные шины

Избирательным пришлифовыванием окклюзион­ных поверхностей зубов устраняют:

патологическую подвижность зубов

преждевременные окклюзионные контакты

нависающие края пломб и искусственных ко­ронок

плоскостные контакты на апроксимальных по­верхностях

Избирательное пришлифовывание выполняют до:

прекращения воспаления в десне

устранения феномена Попова—Годона

исчезновения патологической подвижности зуба

равномерного контакта между зуба ми-антаго­нистами

Преждевременные контакты 3-го класса по Джен­кельсону соот ветствуют вестибулярной поверхности:

режущего края резцов и клыков нижней че­люсти

скатов небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти

скатов щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти

4) скатов щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти

6 Преждевременные контакты 2-го класса по Джен­кельсону соответствуют оральной поверхности

резцов и клыков верхней челюсти

скатов небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти

скатов щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти

скатов язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти

Преждевременные контакты 1-го класса по Джен­кельсону соответствуют вестибулярной поверхности:

скатов щечных бугрон моляров и премоляров верхней челюсти

скатов щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти

скатов небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти

скатов язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти

Избирательное пришлифовывание начинают с:

определения преждевременных контактов в центральной окклюзии

определения преждевременных контактов на балансирующей стороне

устранения блокирующих движений нижней челюсти в сагиттальном направлении

устранения преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти

Устранение преждевременных контактов вдис – татьной окклюзии проводят при движении нижней челюсти в крайнее положение:

левое

заднее

правое

переднее

10. Полирование пришлифованных поверхностей проводят:

ежемесячно

еженедельно

при каждом посещении

после завершения курса пришлифовывания

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1— 4:2 — 4:3 — 2;4 — 4:5 — 2:6 — 2: 7 — 2:8—I; 9-2; 10-3.

dent-stom.ru


Смотрите также