Кондиционирование эмали (методика протравливания эмали. Протравление зуба


7.3.6. Протравливание тканей зуба

Протравливание — это нанесение кислоты для улучше­ния адгезии.

Цель протравливания заключается в:

• создании в эмали пространств, обеспечивающих мик­роретенцию композитных материалов к зубу;

• удалении «смазанного» слоя дентина;

• раскрытии дентинных трубочек и растворении неор­ганических веществ межколлагеновых пространств.

Адгезия композита к правильно протравленной эмали со­ставляет в среднем 20 МПа. Этого вполне достаточно для фиксации пломб, прямых и непрямых реставраций, бреке-тов, фиссурных герметиков.

Время воздействия кислоты на эмаль имеет крайне важ­ное значение для правильного протравливания. В течение многих лет протравливание эмали кислотой осуществлялось в течение 60 с. Однако исследования на сканирующем элект­ронном микроскопе показали, что снижение этого периода до 15 с у взрослых приводит к образованию такой же пористой поверхности, как и при более продолжительном. В настоящее время протравливание в течение 60 с рекомендуется приме­нять при лечении временных зубов у детей и постоянных зубов у подростков, когда созревание эмали не завершено.

Необходимость протравливания дентина связана с нали­чием «смазанного» слоя, который образуется на поверхнос­ти дентина при препарировании тканей зуба и состоит из частиц гидроксиапатитов, отростков одонтобластов, коллагеновых волокон и микробных клеток. При протравливании дентина кислотный гель воздействует на «смазанный» слой, растворяя его и обеспечивая проникновение адгезивной си­стемы в глубь дентина с образованием гибридной зоны. Это зона формируется при проникновении адгезивной системы в дентинные трубочки и межколлагеновые пространства.

Техника тотального протравливания предусматривает од­номоментное нанесение кислотного геля на эмаль и дентин. Кислоту в виде геля наносят шприцем на ткань зуба, начи­ная с эмали. Отсчет времени ведут после окончания нало­жения кислоты на эмаль.

Основное требование: эмаль протравливают не менее 15 с, Дентин — не более 15 с.

Удаляют кислоту струей воды в течение 20 — 30 с, а затем 10 с высушивают полость пылесосом или ватным тампончиком. При таком режиме эмаль бывает полностью высушена, а дентин не пересушен.

Качество проведенного протравливания тканей зуба оп­ределяют с помощью ряда критериев.

1. Окрашенный травильный гель полностью смыт водой.

2. После высушивания поверхность эмали становится меловидной.

3. Дентин блестит (не пересушен).

7.3.7. Нанесение адгезивной системы

Цель введения адгезивной системы — создание гибрид­ной зоны.

В настоящее время широко распространены как двухкомпонентные, так и однокомпонентные адгезивные системы. Все они позволяют добиться надежного соединения компо­зитного материала с дентином, а основные их различия относятся к методике применения.

Двухкомпонентные адгезивные системы. Их использо­вание включает 3 этапа.

1. Протравливают (кондиционируют) ткани зуба.

2. Наносят праймер на поверхность дентина на 20—30 с (по инструкции) одноразовым аппликатором. При этом гидрофильные низкомолекулярные соединения прони­кают в протравленный дентин с образованием гибрид­ной зоны. Праймер необходимо вносить в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации структур денти­на. Излишки праймера подсушивают воздухом. Праймер не используют, если полость локализуется в пределах эмали или если изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинной границы.

3. Адгезив наносят одноразовым аппликатором на всю поверхность протравленных тканей зуба и на прокладку, затем слой адгезива истончают с помощью воздушной струи и полимеризуют.

Однокомпонентные адгезивные системы. Более совре­менные адгезивные системы состоят из одного компонента (в одном флаконе) и обладают свойствами праймера и адгезива одновременно. Однокомпонентные адгезивные системы применяют в 2 этапа.

1. Протравливают ткань зуба.

2. Наносят адгезивную систему и полимеризуют.

Существуют адгезивные системы, которые можно при­менять без предварительного протравливания тканей зуба, например «Etch & Phime» («Degussa), «Clearfil Liner Bond 2» («Kurare»), «Prime & Bond NT» («Dentsply»). В этом слу­чае связь с дентином образуется за счет трансформации «смазанного» слоя или его пропитывания адгезивом. Однако для достижения максимальной адгезии к эмали ее все равно необходимо протравливать.

Для успешного применения адгезивных систем необхо­димо соблюдать следующие правила:

• тщательно удалять некротизированный дентин, так как адгезивные системы образуют прочную связь с нор­мальным дентином;

• не пересушивать дентин после протравливания;

• вносить адгезивную систему в полость в достаточном количестве для обеспечения инфильтрации тканей зуба;

• строго следовать инструкции изготовителя и соблю­дать временной режим полимеризации, рекомендуе­мый фирмой.

studfiles.net

Кондиционирование эмали (методика протравливания эмали

Композитные материалы не образуют химических связей с твердыми веществами зуба.

Полимеризационная усадка при затвердевании приводит к уменьшению объема, вследствие чего образуется краевая щель между композитной пломбой и твердым веществом зуба. Различие коэффициентов термического расширения, другие физические и химические свойства композитов являются дополнительными факторами образования краевых щелей. В эти щели могут попадать вместе со слюной микроорганизмы полости рта. В постоянно увеличивающиеся краевые щели поступает под действием нагрузок ротовая жидкость. Это приводит к маргинальной окраске пломб и вторичному кариесу. Недостаточное краевое прилегание композитного материала не компенсируется макромеханическим удерживанием.

Для обеспечения прочной связи эмали зуба с композитными материалами перед внесением пломбировочного материала ее кондиционируют. После предварительной обработки эмали улучшается смачиваемость, увеличивается плошадь внешней поверхности и образуется мик-роудерживающий рельеф.

Таким образом достигается улучшен-цая связь композита с твердыми веществами зуба. Впервые методику протравливания эмали применил в 1955 году Буно-кор (Buonocore), который пытался с помощью этого способа достичь прочного и бесщелевого сцепления с эмалью зуба маловязкого материала для герметизации фиссур.

Кондиционирование эмали состоит из ряда последовательных этапов:

Очищают змаль зуба профилактической пастой с целью удаления органических и неорганических отложений.

Скашивают эмалевые края полости. При этом стремятся достичь вертикального рассечения эмалевых призм. При вертикальном рассечении призмы протравливаются лучше, чем при боковом. В молочных зубах при скашивании эмали удаляют апризмати-ческую эмаль, которая не образует удерживающих протравленных образцов. Часто по этой причине возможно лишь непродолжительное протравливание зубов в области шеек, фиссур, а также молочных зубов.

- Обеспечение абсолютной сухости с помощью коффердама для предохранения поверхности зуба от загрязнения слюной и кровью является обязательным.

- Протравливают зуб в области скошенной эмали 37% фосфорной кислотой на протяжении 1 минуты.

- Окончательно кислоту удаляют ополаскиванием водяной струей на протяжении 30 с, затем 30 с зуб тщательно просушивают. В результате получают белый непрозрачный протравленный участок.

Ортофосфорная кислота концентрации 30-40% обладает постоянным протравливающим действием.

Если концентрация кислоты меньше 30%, то на эмали зуба откладывается труднорастворимый брушит (СаНРО4Х2Н2О). Это соединение плохо удаляется водяной струей и препятствует связыванию композита с эмалью зуба.

Если концентрация кислоты превышает 40%, то происходит быстрое осаждение кальцийфосфатных соединений, препятствующих кондиционированию эмали. Однако и при протравливании 30-40% ортофосфорной кислотой происходит осаждение кальцийфосфата на эмаль, которое впоследствии необходимо тщательно удалить ополаскиванием.

Остаточные кислоты также могут препятствовать связыванию адгезива с твердым веществом зуба. Поэтому после протравливания эмали их необходимо тщательно удалить.

После протравливания вследствие разной степени растворимости эмалевых призм и межпризменного вещества образуется микроудерживающий рельеф (неодинаковая пространственная ориентация).

Если растворяются эмалевые призмы, то получают тип протравливания.

Если кислотой протравливается периферия (межпризменное вещество), то получают тип протравливания.

Если подобным образом протравливаются эмалевые призмы и межпризменное вещество, то образуется смешанный III тип, обладающий более слабым удерживающим действием на композит.

При протравливании безвозвратно теряется эмалевый слой толщиной примерно 10 мкм. Гистологические изменения (ямки, щели) достигают глубины 30-50 мкм. В результате кондиционирования, как уже упоминалось выше, увеличивается поверхность, повышается активность реагирования структуры эмали и улучшается смачиваемость (до 400%). Если измененную таким образом эмаль зуба смочить маловязким композитным материалом или бондингом, то последние проникают в губчатые структуры и микромеханически сцепляются с эмалью зуба вследствие реологического и геометрического эффекта.

После затвердевания образуются типичные слои, различимые под микроскопом на срезе края полости.

Вследствие кондиционирования зубной эмали и применения соответственного маловязкого адгезива благодаря микромеханическому сцеплению обеспечивается плотное краевое прилегание пломбы.

Химическая адгезия посредством ионной и ковалентной связи между композитным материалом и твердым веществом зуба пока не установлена.

Фторированную, фторнасыщенную и апризматическую зубную эмаль не удается в равной мере кондиционировать, так как вследствие разной растворимости не удается создать идеально протравленные образцы.

Протравленная эмаль, не покрытая в процессе пломбирования, может легко окрашиваться в результате проникания экзогенных красителей (кофе, чай). В большинстве случаев, при полировании композитной пломбы протравленная, непокрытая зубная эмаль на краях полости удаляется. Кроме того, ошибочно протравленные зоны минерализируются кальцийфосфатными осаждениями из слюны, а на шершавой поверхности зуба скапливаются протеины слюны. Фторирование после пломбирования способствует процессу реминерализации ошибочно протравленных зон.

Дентин нельзя обрабатывать таким же способом, как эмаль. При протравливании фосфорной киспотой удаляется смазанный слой и открываются дентинные канальцы с последующим усиленным вытоком дентинной жидкости. В открытые дентинные канальцы могут проникнуть фосфорная кислота, компоненты композита и бактерии, вызывающие повреждение пульпы. Кислотостойкая прокладка препятствует случайному протравливанию дентина при кондиционировании зубной эмали.

Аналогичная ситуация возникает также при пломбировании полостей V класса, эрозии, клиноводном дефекте и полостей II класса, имеющих апроксимально-шеечный край в цементе или дентине зуба. Гидрофобная композиция не образует связи с влажным дентином и по окончании полимеризации образуется краевая щель. В таких проблематичных местах дентин необходимо обработать соответствующим образом.

www.medterapevt.ru

Современные технологии реставрации зубов

Ю. М. Максимовский, д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапевтической стоматологии МГМСУБлагодаря появлению современных композитов, имеющих различные оттенки и прозрачность, стало возможно не просто пломбировать полости и дефекты коронок зубов, а проводить их реставрацию. Реставрация - это восстановление и коррекция функциональных и эстетических параметров зубов. К последнему относятся разнообразие оттенков, прозрачность, особенности рельефа поверхности.В результате многолетнего опыта по реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами была разработана система показаний и противопоказаний к проведению реставрации.

Показания к реставрации

1. Коррекция эстетических параметров зуба.а) Коррекция цвета зуба. Этот вид работ подразделяется в зависимости от того, о живом или мертвом зубе идет речь.Как правило, на вестибулярную поверхность живого зуба изготавливается прямой ламинат, корректирующий цвет.В случае изменения цвета зуба, связанного с тем, что ранее он был депульпирован, необходимо проводить операцию резекции дентина.Другим методом коррекции эстетических параметров зуба является изготовление керамического или композитного ламината непрямым способом (т.е. на модели в лаборатории), изготовление коронки или отбеливание.б)  Коррекция размеров и формы зуба. Альтернативные методы коррекции - изготовление керамической или композитной вкладки непрямым способом, изготовление коронки.в) Коррекция положения зуба в зубном ряду.Альтернатива - фиксация брекет-системы, изготовление коронок, реставрация непрямыми композитными вкладками.2. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба.а)  Восстановление зубов при частичных отколах коронки вследствие травмы.Можно провести восстановление непрямыми композитными вкладками, керамическими вкладками, коронками.б) Пломбирование полостей I-V классов с восстановлением цветовой гаммы, присущей естественному зубу, природной прозрачности и формы.Методом выбора является пломбирование полостей I и II классов амальгамой и вкладками, III и V классов - стеклоиономером, изготовление металлических и керамических вкладок, изготовление коронок при обширных разрушениях по типу IV класса.в) Коррекция цвета девитальных зубов.Можно воспользоваться изготовлением керамического ламината или коронки, а также провести внутриканальное отбеливание.г) Изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба.Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций.д) Изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой протяженности.Лучше изготовить ортопедические конструкции (как правило, с депульпированием опорных зубов).

Противопоказания к реставрации

Абсолютные противопоказания реставрации светоотверждаемыми композитами практически только три:1.  Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого «Pass-Maker», когда фотополимеризатор может нарушить частоту импульсов аппарата, и возможна остановка сердца.2. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита (встречается крайне редко).3.  Невозможность изолировать полость или зуб от влаги.Относительные противопоказания:1.  Сочетание патологической стираемости и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после поднятия прикуса врачом ортопедом.2.  Глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними резцами. Противопоказано проведение сложных реставрационных работ, таких как восстановление коронки зуба на основе корня  без  применения  анкерного штифта.

Этапы проведения реставрации

Приступая к работе с композитными материалами, прежде всего следует обратить внимание на подготовку к процедуре самого пациента.Важным аспектом в этом плане является психологическая подготовка. Прежде всего необходимо объяснить пациенту возможности восстановления зубов с помощью композитных материалов, выяснив при этом, чего он ждет от врача-реставратора, обсудить с зеркалом в руках цвет и форму зубов. Доктор R. Goldstein, автор знаменитой книги «Измени свою улыбку», считает, что вопросы цвета и формы зубов необходимо очень подробно обговаривать с пациентом, прислушиваясь к его пожеланиям и объясняя рациональность принятого решения. Следует учитывать желания пациента, если они не противоречат выбранной технологии.Пациента важно предупредить, что залогом успеха реставрации является рациональный и регулярный гигиенический уход за полостью рта, потому что при несоблюдении гигиенических норм по уходу за зубами поверхность реставрации может утратить свой блеск и измениться в цвете. Перед реставрацией пациента необходимо научить правильно чистить зубы.В случае необходимости его следует направить на лечение в пародонтологическое отделение, так как все хирургические вмешательства проводятся до реставрации. Состояние пародонта важно, так как максимальный эстетический эффект достигается при сочетании ровных здоровых зубов и бледно-розового цвета десны. Красивая улыбка складывается из неповрежденной красной каймы губ, здоровой десны и интактных правильно расположенных зубов.Непосредственно реставрационную работу в полости рта начинают с обезболивания. Именно благодаря хорошему обезболиванию врач выполняет свою работу не торопясь, зная, что он не причиняет страданий своему пациенту.Сразу после обезболивания накладывается коффердам. Это защищает пациента от попадания в дыхательные пути частиц зубного налета и некротических тканей зубов, образующихся при препарировании. Если наложение коффердама не было запланировано, то для изоляции операционного поля от ротовой жидкости применяются ретракционные нити, вестибулярные контурные матрицы и клинья.

Подготовка зуба к реставрации

В процессе подготовки зуба к реставрации необходимо удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля, компонентов адгезивной системы с эмалью. Механическое удаление налета проводится вращающимися щетками и профилактическими резиновыми чашечками, наполненными чистящей пастой, не содержащей фтора и масла. По нашемумнению, оптимальный результат достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе соды), подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением, как в аппарате «Cavitron-Jet». Сейчас создан отечественный хэнди-бластер (фирма «Геософт»), который фиксируется к разъему от турбинного наконечника. Часто бывает трудно удалить налет из межзубных промежутков, для этого можно использовать флоссы, лавсановые штрипсы, а затем хэнди-бластер. Критерием качества является получение блестящей эмали, свободной от загрязнений на всех поверхностях реставрируемого зуба.

Техника препарирования зуба

Заместительная терапия кариеса предусматривает препарирование твердых тканей, однако принципы препарирования при работе с композитами светового отверждения значительно отличаются от принципов препарирования по Блеку. Это связано со способностью адгезивных систем композитных материалов обеспечивать достаточную химическую адгезию к тканям зуба. Разработаны следующие требования к отпрепарированной полости:1.  Отсутствие некротизированного и пигментированного дентина.2.  Отсутствие декальцинированной эмали, так как она дает эффект «мелового пятна».3.  Наличие фальца-скоса на эмали, выполняемого по всему краю полости, ориентировочно под углом в 45°. Фальц следует выполнять финишными борами с красной полосой (размер частиц - 15 мкм или 12 лопастей) при очень слабом давлении и обязательном водном охлаждении. Наиболее удобны для этой цели конусовидные боры. При попытке оказать сильное давление или работе без водяного охлаждения возможно раскалывание эмалевого края, особенно если он тонок. Ширина фальца может варьировать, в зависимости от того, на какой поверхности он расположен. Фальц на жевательных поверхностях следует выполнять под меньшим углом для сужения линии фальца. С широкого классического фальца нередко скалываются фрагменты композитной реставрации.4. При нанесении композита на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе части коронок) необходимо производить вертикальное раскрытие эмалевых призм. Это несколько символическое выражение подразумевает снятие тонкого бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки эмалевых призм, что создает более благоприятные условия для фиксации композита. Снятие бесструктурного слоя эмали проводят конусовидными финишными борами с красной полосой. Считают, что боры с зеленой и черной полосой оставляют на поверхности эмали микроштрихи, что связано с более крупными частицами наполнителя.

Принципы определения цвета

Определение цвета и планирование цветовой конструкции зуба - самая субъективная часть реставрации. Цветоощущение и цветовосприятие у разных людей могут не совпадать между собой. Однако существует ряд правил, которые облегчают работу.1.  Определение цвета следует проводить при дневном освещении.2. В кабинете не должно быть предметов, окрашенных в яркие цвета и искажающих цветовосприятие.3.  На лице пациента не должно быть яркой косметики.4.  Не следует фиксировать взгляд на одном цвете больше 1 -2 минут, так как снижается способность воспринимать оттенки.5. Цветоощущение восстанавливается при взгляде на зеленые и серо голубые тона.Следует помнить, что:1.  Перед определением цвета зуб нельзя пересушивать, иначе цвет будет определен неправильно.2.  При полимеризации микрофилы светлеют, а гибриды темнеют.3. Каждый зуб можно поделить на три вертикальных и три горизонтальных цветовых сектора и выделить опенки шейки, средней части коронки (так называемые «тела»), режущего края, мамеллонов и скатов контактных поверхностей.4. Любая конструкция состоит из опака и композита эмалевой прозрачности.5. Опак располагается только там, где в норме находится дентин.6.  Выбранный опак по цвету должен быть близок к цвету дентина.7. Для получения более естественного оттенка в некоторых случаях следует получать ею сложением двух оттенков.Например: А-2=А-3,5+В-1.

Техника протравливания тканей зуба

Для проведения реставрации зубов композитными материалами обязательно проводится кислотное протравливание тканей зуба, так как адгезия, т.е. сцепление, композитных материалов к протравленным тканям зуба существенно улучшается.Если необходимость протравливания эмали ни у кого не вызывает сомнений, то вопрос о протравливании дентина является дискутабельным. Следует отметить, что протравливание дентина необходимо только тогда, когда речь идет о реставрации без наложения изолирующей прокладки. Работать без прокладки можно только композитными материалами, адгезивная система которых имеет праймер. Праймер - это подслой, дентинный герметик, вещество, способное образовывать связь как с дентином, так и с адгезивом. Протравливание дентина в случае отсутствия праймера неоправданно. При проведении протравливания важно не пересушивать дентин, так как его пересушивание, т.е. удаление дентин-ной жидкости из дентинных трубочек приводит к развитию послеоперационной чувствительности и ухудшает адгезию.Сегодня для протравливания тканей зуба применяется техника тотального протравливания: 37% фосфорную кислоту в виде геля наносят шприцем на 15с (время начинают отсчитывать, когда закончено наложение кислоты на эмаль), причем в первую очередь кислоту наносят на эмаль. Кислоту удаляют с помощью струи воды в течение 20-3 Ос, полость высушивают в течение 10 с. За это время эмаль полностью высушена, а дентин не пересушен. С учетом необходимости сохранения некоторой влажности дентина, высушивание полости следует проводить с помощью пылесоса-аспиратора. Если это не представляется возможным, то можно закрыть дентин губкой или ватным шариком, а затем начинать сушить эмаль. Струю воздуха следует направлять не в полость, а на ее край (в этом случае на дентин попадут ослабленные отраженные струи воздуха). Крайне важно не пересушивать дентин. Но точно определить, что такое непересушенный дентин, пока не удалось. Считают, что если промокнуть полость гигроскопичной губкой или ватным шариком, то это и будет влажный, непересушенный дентин. Положительными моментами при использовании техники тотального травления являются:- обработка тканей зуба в один этап, что экономит время;-  полное удаление смазанного слоя иего пробок (смазанный слой образуется на поверхности дентина при его препарировании и состоит из обломков дентинных трубочек, клеток микрофлоры и т.д.), чем достигается относительная стерильность полости и раскрытие дентинных трубочек. Проницаемость дентина достаточна для образования гибридной зоны области протравленного дентина, куда затекли компоненты адгезивной системы и тяжи композита (рис.6,7).Критерии качественно проведенного протравливания тканей зуба:1. Водой полностью смыт окрашенный травильный гель.2. После высушивания воздухом меловидный цвет появляется на эмали по линии фальца и на 3 мм эмали, прилегающих к нему.3. Дентин блестит (не пересушен). Техника наложения лечебных и изолирующих прокладок.В целом при работе с композитными материалами класса гибридов наложения изолирующих прокладок не требуется, так как эти композиты не оказывают токсического воздействия на ткани зуба, а в состав их адгезивных систем входит дентинный герметик-праймер. Однако в ряде случаев следует использовать стеклоиономерный цемент или компомеры.При глубоком кариесе и при случайном вскрытии пульпы зуба без симптомов пульпита возникает необходимость наложения лечебных прокладок, так как при глубокой кариозной полости даже самое щадящее препарирование приводит к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредственное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, снижения рН в околопульпарном дентине. С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина, применяют препараты, содержащие гидроокись кальция Са (ОН).До протравливания тканей зуба кислотой накладывают лечебные прокладки типа «Dycal» (фирма «Dentsply») «Life» (фирма «Кегг») или «Calcimol» (фирма «Voko»), предназначенные для прямого и непрямого наложения на пульпу зуба. Материал наносят специальным зондом, так как достаточно микроскопического количества для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба (толстый слой материала ухудшает адгезию пломбы, так как сам не обладает достаточной адгезией к тканям зуба).«Dycal» применяют для стимуляции образования вторичного дентина.Схемы применения «Dycal»:I. При лечении глубокого кариеса:1. Обезболивание.2. Препарирование.3. Наложение «Dycal» в виде точки на проекцию рога пульпы.4.  Изоляция «Dycal» (стеклоиономе-ром тина «Tune-Line» («Dentsply»).5. Протравливание, отмывание и высушивание.6. Пломбирование по инструкции.II. Для стимуляции образования вторичного детина, когда невозможно удалить некротизированный и пигментированный дентин без риска вскрытия пульпы (обязательным условием являлось отсутствие симптомов пульпита и близкие к нормальным цифры ЭОД):1. Обезболивание.2. Препарирование эмали бором, дентина - эмалевым ножом или крупным острым экскаватором.3.  Наложение лечебной прокладки на все дно полости.4.  Наложение временной пломбы из стеклоиономера или временного пломбировочного материала типа «Clip» сроком на 10 недель.5. Через 10 недель проверка ЭОД.6. Удаление под анестезией временной пломбы, прокладки и слоя пигментированного дентина.7. Точечное наложение «Dycal» на место проекции рога пульпы.8. Изоляция «Dycal».9.  Протравливание, отмывание водой и высушивание.10. Пломбирование по инструкции. Изолировать лечебную прокладкустеклоиономерным цементом или светоот-верждаемым материалом типа «Tune-Line» («Dentsply») необходимо в тех случаях, когда применяемая адгезивная система содержит ацетон (ацетон разрушает «Dycal», и он не оказывает свое лечебное воздействие в полном объеме).

Критерии качества наложения лечебной прокладки:

1. Прокладка наложена точечно.2. Окружающий дентин и эмаль не запачканы незатвердевшим материалом.3.  Перед продолжением работы прокладка полностью отвердела. Иногда при работе использовали изолирующую, или маскирующую прокладку. Особенно часто это было нужно сделать при работе с композитами, не содержащими дентинный герметик-праймер. В этом случае от наложения прокладок из традиционного фосфат цемента уже отказывались. Фосфат не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает подтекание дентинной жидкости. «Микроподтекание» дентинной жидкости считается одной из причин придонной разгерметизации пломб и развития вторичного кариеса. Для полной изоляции дентинных трубочек в качестве прокладок применяли стеклоиономерные цементы, обладающие способностью образовывать прочную связь с дентином, эмалью, цементом и композитом.Стеклоиономеры были изобретены A.D. Wilson в 1971г. Они бывают химического и светового отверждения. Эти материалы надежны, безвредны для тканей зуба, что делает их незаменимыми для изоляции дна полости в качестве прокладок. Благодаря способности образовывать связьс дентином и композитом стеклоиономеры являются идеальным материалом для изолирующих прокладок. Благодаря адгезии к детину и способности фторировать ткани зуба, стеклоиономеры оказывают кариеспрофилактическое воздействие после пломбирования, поэтому риск возникновения вторичного кариеса под пломбой из стеклоиономера при соблюдении техники препарирования и пломбирования невелик.

Показания к применению стеклоиономерных цементов:

1.  Пломбирование полостей III и V классов, клиновидных дефектов и эрозий постоянных зубов.2. Пломбирование всех классов полостей молочных зубов и профилактическое запечатывание фиссур постоянных зубов.3. Наложение изолирующих прокладок и основ реставрации.4.  Фиксация штифтов и ортопедических конструкций (мостовидных протезов и коронок).В настоящее время имеется достаточное количество стеклоиономеров:1. Для фиксации ортопедических конструкций «Fuji», «Aqua Moron», «Aqua Gem» и др.2.  Для прокладок и основ в технологии «сэндвич» «Fuji II», «Base Line», «Aqua lonobond» («сэндвич» это восстановление контуров дентина с использованием стеклоиономера или опака для компенсации излишней прозрачности композита).3.  Для пломб и прокладок «Chemfil Superior», «Aqua lonofil», «Chelon Fin> и др.При работе со стеклоиономерными цементами химического отверждения следует строго соблюдать правила замешивания:I. Перед забором порошка флакон следует хорошо взбалтывать. Сразу же после забора мерной ложечкой нужного количества порошка флакон следует немедленно закрыть крышкой, так как порошок стеклоиономера очень гигроскопичен и способен впитывать влагу из атмосферного воздуха.3.  Строю следить за соотношением «жидкость - порошок», так как его нарушение может вызвать увеличение растворимости пломбы под действием ротовой жидкости и уменьшение ее прочности.4.  Следить за тем, чтобы стеклоиономер не был пересушен. Пересушивание происходит, если затвердевший стеклоиономер долгое время находится на воздухе. Протравливать пересушенный стеклоиономер нельзя, так как это может привести к впитыванию в него кислоты.

Критерии качества наложения стеклоиономерной прокладки:

1. Стеклоиономер хорошо адаптирован к дну полости зуба. Под прокладкой нет пузырьков воздуха и пустот.2.  Края стеклоиономерной прокладки плотно прижаты к стенкам полости.3. Стеклоиономер не касается эмали.4. Стеклоиономер затвердел, но сохранил свой блеск (можно продолжать работу).В ряде случаев в качестве изолирующей прокладки рекомендуется использовать компомер «Dyract»: благодаря наличию адгезивной системы компомер способен достичь более высокой адгезии к дентину. Особенно часто применяют компомер в качестве прокладки при травматических сколах частей коронок зубов у детей, так как в этих случаях проводить протравливание молодого интактного дентина без присущих кариозному процессу склеротических изменений рискованно. После полимеризации компомера перед проведением протравливания обязательно освежают края полости бором, чтобы удалить с тканей зуба пленку адгезивной системы «PSA», которая может затруднить процесс протравливания.К качеству прокладки из компомера предъявляются следующие требования:1.  Компомер должен покрывать весь дентин до эмалево-дентинного соединения, но не распространяться на эмаль.2.  Адгезив компомера должен быть полностью удален бором. В этом случае после протравливания эмаль приобретет меловидный оттенок. Если на протравленной эмали встречаются блестящие участки, это значит, что загрязнение эмали адгезивом не устранено полностью. Эти пятна мы удаляли бором и проводили повторное протравливание.

Техника нанесения адгезивных систем

Использование современных адгезивных систем, содержащих праймер, позволило нам отказаться от применения изолирующих прокладок. Известно, что композитный материал в силу своих гидрофобных свойств не способен образовывать соединение с влажным дентином. Обеспечить их соединение можно через прокладку из стеклоиономера или компомера либо с помощью дентинного герметика праймера, который еще называют подслоем.Праймер способствует образованию гибридной зоны в дентине зуба и герметизирует его, т.е. защищает от температурных и других воздействий благодаря закупориванию дентинных трубочек и межкол-лагеновых пространств, образевавшихся при протравливании. При обработке праймером чувствительных частей зуба (шейки, обнаженные поверхности корней) чувствительность значительно снижается или устраняется.Праймер наносят кисточкой, губкой или специальным носителем на протравленный дентин. В течение 30 с праймер должен проникать в межколлагеновые пространства протравленного дентина, способствуя образованию гибридной зоны. Излишки праймера высушиваются воздухом, чтобы удалить избыток паров растворителя (как правило, спирта или ацетона). Попадание праймера на эмаль допускается, так как это не влияет на адгезию.

Критерии качественного нанесения праймера:

1.  Праймер внесен в полость на одноразовой кисточке в объеме, достаточном для инфильтрации протравленного дентина. Кисточка не просто увлажнена, а содержит каплю праймера.2.  После высушивания излишков растворителя полость имеет влажный вид, но не содержит свободной жидкости.После нанесения праймера в полость кисточкой вносили второй компонент адгезивной системы - адгезив. Адгезив обеспечивает соединение обработанного праймером дентина и протравленной эмали с композитным материалом. Внесение адгезива в полость проводили с помощью одноразовой кисточки (использование кисточки из-под праймера недопустимо). Адгезивом покрывают как дентин, так и всю поверхность протравленной эмали. Для лучшего распределения адгезива его слегка раздувают воздухом из воздушного пистолета. При этом излишки адгезива выдувают из полости. Слой адгезива в полости не должен быть слишком толстым и в идеале должен составлять около 30 мк. Реально это выглядит как слегка увлажненная поверхность. Светоотверждаемый адгезив обязательно отвержда-ют фотополимеризатором до наложения первого слоя композита

Критерии качественно нанесенного адгезива:

1.    Адгезив покрывает всю поверхность полости протравленных тканей.2.  Слоя адгезива в полости как такового нет, полость влажно блестит.3. После полимеризации па поверхность адгезива не попадала влага и другие жидкости, она не подвергалась и механическому воздействию.4. Композитный материал, вносимый в полость, лучше прилипает к тканям зуба, покрытым адгезивом, чем к инструменту.

Техника нанесения композитных материалов и их полимеризация

Наложение композитного материала светового отверждения проводят тонкими слоями, не превышающими 2 мм. Послойной полимеризацией достигается купирование усадки, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита (максимальный процент полимеризации для композитов светового отверждения при работе фотополимеризатором составляет 70-80%). Чем больше процент полимеризации, тем меньше «не зашитых» в цепь молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба.Оценивать правильность выбора цветовой гаммы и своевременно корректировать ее легче, используя тонкие слои композита. Очень удобно вносить в полость композитный материал ручными инструментами с тефлоновым покрытием или с покрытием из нитрита титана. Наиболее удобными в работе считают штопферы и широкие гладилки. Именно широкие гладилки позволяют проводить качественную пластическую обработку слоев композита. Работа с очень светлыми оттенками (такими, как XL, В I, I) должна проводиться при выключенном стоматологическом светильнике или при уменьшенной его яркости. При несоблюдении этих правил слои композита начинают твердеть еще до окончания пластической обработки.Оценку качественного наложения слоев композита проводят по следующим критериям:1.  Слой композита хорошо прилипает к предыдущему слою или адгезиву, отрывается от инструмента.2.  При твердении с доступом воздуха на его поверхности образуется «выпот»-слой, ингибированный кислородом, определяемый визуально.3. При пластической обработке оказываемое инструментом давление вытесняет слой, ингибированный кислородом, из под нового слоя композита.4.  Отсутствуют визуально определяемые поры и линии раздела «ткани зуба-композит».Для надежного присоединения слоев композита друг к другу очень важным является слой, ингибированный кислородом. Именно он позволяет достигать хорошей адгезии между слоями композита без дополнительного нанесения адгезива. Если не провести хорошую пластическую обработку с вытеснением слоя, ингибированного кислородом, то между слоями композита пояиляется «линия слабости», и в этом участке возможен скол. Если отверждение композита проводится под матрицей, то для присоединения следующею слоя композита сошлифовывают поверхностный блестящий слой композита, протравливают его и формируют слой, ингибированный кислородом с помощью адгезива. Механическое присоединение слоев композита друг к другу без слоя ингибировапного кислородом возможно, однако они легко расслаиваются.

Техника отвердения композитного материала

При отверждении любых композитных материалов возникает полимеризационная усадка. У композитов химического отверждения усадка направлена в сторону наибольшей температуры, то есть к пульпе. Усадка композитов светового отверждения направлена к источнику света (к фотополимеризатору). Существует полимеризация двух видов:1.  Фиксация формы отверждение слоев композита при составлении конструкции зуба.2.  Освечивание - для достижения максимального процента полимеризации, проводимое по окончании реставрационной работы, когда поверхность отполирована.Для купирования усадки следует работать тонкими слоями, не более 2 мм и использовать технику направленной полимеризации, позволяющую направить усадку композитного материала в нужную сторону. Например, полость III класса с локализацией на вестибулярной поверхности (небная эмаль сохранена) заполняют композитом с вестибулярной стороны, а первую полимеризацию проводят с небной стороны, чтобы «приварить» композит к небной части эмали, дополнительное отсвечивание проводят перпендикулярно поверхности композита с вестибулярной стороны. Если сразу проводить полимеризацию с вестибулярной стороны, то под действием усадки образуются микроотрывы композита от небной эмали. В дальнейшем это вызовет разгерметизацию реставрации и появление клинических и эстетических дефектов.

Критерии качественного проведения полимеризации:

1.  Обязательное отсвечивание под углом 90° к отверждаемой поверхности. При применении техники направленной полимеризации время отсвечивания следует делить на две части. Например, слой композита необходимо отсвечивать 20 с; из них 10с - через эмаль, 10с - перпендикулярно поверхности непосредственно со стороны композита.2.  Обязательное образование слоя, ингибированного кислородом, что проявляется образованием «выпота» на поверхности композита, если композит твердел с доступом кислорода, т.е. не под матрицей.3. При зондировании отвержденный фрагмент плотный, хорошо зафиксирован.4. Обязательное отсвечивание каждой поверхности реставрации после полировки.

Связанные материалы

< Предыдущая Следующая >
 

denta-info.ru

Сравнительный анализ геля для травления твердых тканей зуба Продент36 (Целит) с аналогичными материалами зарубежных производителей - Терапия - Новости и статьи по стоматологии

Основу для развития адгезивной стоматологии заложил Buonоcore в1955 г., который установил, что обработка эмали 85%-ной ортофосфорной кислотой в течение 30 с. улучшает сцепление с пломбировочным материалом. С этого момента стала разрабатываться концепция предварительной обработки зуба, т.е. адгезивной подготовки с целью получения прочной связи с тканями зуба.

Сравнительный анализ геля для травления твердых тканей зуба Продент36 (Целит) с аналогичными материалами зарубежных производителей

Эмаль является самой минерализованной тканью в организме человека, что важно учитывать при адгезивной подготовке. Химический состав эмали, по данным D. H. Pashly, B. Ciucchi, содержит неорганические вещества 86% (по объему), органические вещества 2% и воду 12%.

Первым этапом подготовки эмали является обработка поверхностного слоя эмали кислотой в течение определенного времени. В результате растворения неорганических веществ на поверхности эмали образуется микрорельеф в виде пор, канавок, бороздок глубиной до 25 мкм. Площадь контакта с поверхностью эмали за счет этого значительно увеличивается. Концентрация протравливающего геля с ортофосфорной кислотой, используемого в технике тотального протравливания, колеблется от 20 до 40 %, чаще всего используют 37%-ный гель ортофосфорной кислоты. Использование протравки с большей, чем 40%-ной концентрацией приводит к полному растворению поверхностного слоя эмали без образования микрорельефа, а протравки с меньшей, чем 20%-ной концентрацией — к недостаточному растворению поверхностного слоя эмали. В обоих случаях площадь контакта и сила сцепления адгезивной системы с эмалью будут значительно меньше, что может сказаться на долговечности реставрации. Долгое время стандартом считалась обработка эмали кислотой в течение 40–60 с., однако на сегодняшний день доказано, что для получения необходимого микрорельефа эмали достаточным является время протравливания в 15–30 с. Исключением являются пациенты с клиновидными дефектами, флюорозом зубов. Консистенция (гель, раствор) и цвет протравки определяют удобство в работе, контроль зоны протравливания и качество удаления протравливающего агента. Предпочтительнее применять протравку в виде геля с красителем. После смывания протравливающего агента эмаль высушивают. Следует избегать пересушивания эмали, проявляющегося явным побелением, т.к. это значительно повышает хрупкость поверхностных структур протравленной эмали. При нанесении бонда апликатором на такую поверхность микрорельеф эмали частично или полностью разрушается, что может значительно снизить силу сцепления. Эмаль после протравливания должна быть матовой без излишков влаги.

Гидрофобные мономеры, входящие в состав бонда, легко заполняют пространства микрорельефа эмали. После полимеризации бонда в поверхностном слое эмали образуется прочно с нею связанный, благодаря микроретенции, гибридный слой.

На современном стоматологическом рынке разными производителями представлено огромное количество гелей для травления твердых тканей зуба.

Нами был проведен сравнительный анализ гелей для травления эмали, результаты которого представлены в таблице 1.

ПроДент-36 (Целит, Россия) Etchant (3M ESPE) Uni-Etch (Юнидент, США)
Масса 7,5 г (5 мл) 3 мл 6 мл
Внешний вид Однородный гель, голубого цвета, непрозрачный Однородный гель, ярко синего цвета, непрозрачный Однородный гель, ярко синего цвета, непрозрачный
Плотность г/мл 1,48 1,5 1,46
Текучесть 0,1 г нагрузка 2,5 кг 45-50 26-28 30-32
Количество основного вещества (ортофосфорная кислота), мас % 37 35 38,3
Смываемость водой + + +

Далее мы провели ряд исследований на удаленных зубах с использованием гелей для травления эмали разных производителей и с разной ценовой позицией. Для эксперимента мы использовали гели для травления эмали ПроДент-36 (Целит, Россия), Etchant (3M ESPE), Unietch (Юнидент, США). Образцы зубов для исследований были подготовлены следующим образом. Удаленные по ортодонтическим показаниям интактные зубы промывали в проточной воде, очищали от зубного налета, поверхность высушивали фильтровальной бумагой. Для чистоты эксперимента зубы распиливали на специализированной установке алмазным диском с водяным охлаждением в сагитальном направлении на 3 части. Далее каждая часть зуба (пришеечная область) покрывалась гелем для протравки. Образцы протравливали в течение 30-ти секунд, после протравливания все образцы промывали водой в течении одной минуты. После предварительной подготовки образцы напыляли золотом пробы 99,99 (JFS-1100E ION распыления, Japan), и ультраструктуру протравленной эмали оценивали под сканирующим электронным микроскопом (JEOL USA JSM-6610 А).

1. Результаты исследования

2. Для интерпретации результатов мы использовали классификацию типов протравливания эмали по Silverstone [6] и Galil, Wright [7] представленная в таблице 2.

3. Морфологические изменения образцов эмали обработанные гелями для травления ПроДент-36 (Целит, Россия), Etchant (3M ESPE), Unietch (Юнидент, США) представлены на рис. 1–3.

Рис.1. Образец эмали обработанный гелем для травления эмали ПроДент-36 (Целит, Россия)

Рис.2. Образец эмали обработанный гелем для травления эмали Etchant (3M ESPE)

Рис.3. Образец эмали обработанный гелем для травления эмали Unietch (Юнидент, США)

На рис.1 представлен образец эмали (пришеечная область) обработанный гелем для травления эмали ПроДент-36 (Целит, Россия). После 30ти секунд протравливания поверхностного слоя нерастворенный апризматический слой практически отсутствует, и эмалевая структура полностью обнажилась. Эмалевые призмы были протравлены преимущественно по II типу, хотя местами присутствовали участки, протравленные по I, V типу. После 30секундного протравливания поверхностного слоя образца представленного на рис. 3 (использовали гель для травления эмали Unietch (Юнидент, США) наблюдалось полное отсутствие апризматического слоя и выраженная картина растворения эмалевых призм по II, реже – по I типу.

На рис. 2 (образец обработан гелем для травления эмали Etchant (3M ESPE)) имели место кратерообразные углубления, частично обнажена призматическая структура, aпризматический слой растворен не полностью. Эмалевые призмы протравлены преимущественно по IV и V типу.

Проведенные исследования подтвердили возможность создания ретенционной структуры эмали зуба в результате кислотного протравливания гелями ПроДент-36 (Целит, Россия), Unietch (Юнидент, США), пригодной для фиксации композитных пломбировочных материалов. Однако неполное растворение плотного слоя апризматической эмали на поверхности зуба гелем для травления Etchant (3M ESPE) действительно может не обеспечить достаточного ретенционной структуры для фиксации композита.

Автор: Сарычева Ираида Николаевна, заведующая терапевтическим отделением Стоматологической поликлиники ВГМА, врач первой квалификационной категории, кандидат медицинских наук.

stomatologclub.ru

7.3.4. Определение цвета зуба

Необходимо различать собственно определение цвета зуба и планирование цветовой гаммы. Например, если речь идет о пломбировании полости V класса, достаточно просто определить оттенок композита, соответствующий цвету тканей зуба в пришеечной области. В случае восстановле­ния зуба после откола всей коронки (ее части) необходимо установить последовательность наложения композитов раз­личных оттенков и прозрачности, которые позволят создать зуб, не отличающийся от смежных. Планирование цвето­вой гаммы всегда гораздо сложнее определения цвета зуба и требует от врача большого опыта работы и хорошего цветовосприятия.

Зубы перед определением цвета необходимо очистить от налета и увлажнить эмаль водой. Обычно определяют:

• принадлежность зуба к цветовой группе А, В, С или D;

• цвет шейки и контакных поверхностей зуба;

• цвет средней трети зуба;

• наличие и степень прозрачности режущего края;

• наличие пятен на эмали и их оттенок.

При определении основного оттенка используют цвето­вой шаблон, входящий в набор материала. Универсальной считается цветовая шкала «Vita Shade», согласно которой существует 4 варианта цветовых групп.

1. Красно-коричневая цветовая группа А. В зависи­мости от насыщенности цвета различают А1, А2, A3, A3.5, А4.

2. Красно-желтая цветовая группа В. Различают оттенки В1, В2, ВЗ, В4.

3. Серая цветовая группа С. Различают оттенки CI, C2, СЗ, С4.

4. Красно-серая цветовая группа D. Различают оттенки Dl, D2, D3.

Важно правильно определить и цвет опака для непроз­рачной основы зуба. При затруднениях с выбором оттенка опака лучше предпочесть более темный оттенок: в случае ошибки цветовую гамму проще скорректировать наложени­ем более светлого композита.

7.3.5. Наложение лечебных и изолирующих прокладок

При пломбировании полостей широко используют раз­личные прокладки. Их можно подразделить на 2 группы.

1. Лечебные прокладки.

2. Изолирующие прокладки.

Лечебные прокладки. Цель лечебной прокладки — сти­муляция образования вторичного дентина, защита пульпы от внешних воздействий и создание условий для купирова­ния в ней обратимого воспалительного процесса.

Лечебные прокладки используют для стимуляции обра­зования вторичного дентина:

• при наличии глубокой полости;

• при травме зуба, когда линия перелома коронки про­ходит близко к пульпе.

Если невозможно удалить весь поврежденный дентин без риска вскрытия пульпы, то проводят стимуляцию образова­ния вторичного дентина с помощью прокладки с гидроксидом кальция. Обязательным условием служит отсутствие симптомов пульпита в момент лечения и в анамнезе, а также близкие к нормальным цифры электроодонто-диагностики (ЭОД).

Этапы наложения лечебной прокладки. 1. Проводят обезболивание, после чего препарируют дефект, удаляя максимально возможное количество некротизированных тканей без риска вскрытия пульпы.

3. Накладывают лечебную прокладку.

4. Накладывают временную пломбу из стеклоиономерного цемента сроком на 10 нед. Повязка из водного или масляного дентина не обеспечивает длительной изоля­ции и защиты от действия раздражителей.

5. Через 10 нед проверяют жизнеспособность пульпы по данным ЭОД, изучают реакции на температурный раз­дражитель, при необходимости делают рентгеновский снимок.

6. Удаляют под анестезией временную пломбу, лечебную прокладку и слой пораженного дентина под контролем кариес-детектора и зондирования.

7. При необходимости лечебную прокладку наносят точечно на область проекции рога пульпы и наклады­вают постоянную пломбу.

Восстановление зубов после травмы, особенно у подростков, сопровождается обязательным протравливанием тканей зуба. Кислота при этом воздействует не на склеротически изме­ненный (как в случае работы с кариозной полостью), а на тонкий слой интактного дентина с широкими дентинными трубочками. В таких случаях необходимо применять лечебные прокладки, стимулирующие деятельность одонтобластов, и изолирующие прокладки, покрывающие наиболее тонкий слой дентина.

При глубокой полости или при случайном вскрытии пульпы зуба без симптомов пульпита накладывают лечебную про­кладку, так как при глубокой кариозной полости даже самое щадящее препарирование может привести к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредствен­ного влияния продуктов жизнедеятельности микроорганиз­мов, снижения рН в околопульпарном дентине. Для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отло­жению заместительного дентина применяют препараты с гидроксидом кальция: «Dycal» («Dentsply»), «Alkalainer» («Espe-3M»), «Laif» («Kerr») и др.

Изолирующие прокладки. Цель изолирующей проклад­ки — защита дентина от возможного воздействия со стороны протравливающего геля или композита; соединение дентина с композитом при отсутствии праймера. Изолирующие прокладки накладывают до эмалево-дентинной границы. В настоящее время изолирующие прокладки применяют не столь широко, как раньше, благодаря созданию новых адге­зивных систем.

Изолирующие прокладки необходимы при работе с теми материалами, в набор которых не входит дентинный герметик — праймер. Для надежной герметизации дентинных трубочек в качестве прокладок следует применять стекло-иономерные цементы, обладающие способностью образовы­вать прочную связь с дентином, цементом и композитом. Прокладочные стеклоиономеры по механизму отверждения делятся на светоотверждаемые и самотвердеющие.

studfiles.net

Арком — Послеоперационная чувствительность зубов при их восстановлении композитными материалами

Послеоперационная чувствительность зубов при их восстановлении композитными материалами

22.12.2011

Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдёт. У многих эта послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, часто остаётся надолго и в любом случае не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента. Не допустить возникновения послеоперационной чувствительности гораздо проще, чем "потерять лицо", однако это требует понимания её происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов. применяемых для восстановления зубов, послеоперационная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести её к несущественному минимуму. Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при надкусывании при восстановлении I и II класса.

Анатомические предпосылки 

Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счёт микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной смолы. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладость происходит за счёт перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев (рис. 1), очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Существующая технология бондинга требует полной протравки, деминерализующей поверхностный, смазанный, слой на поверхности дентина, обеспечивая протечку адгезивной смолы к поверхности дентина с захождением в дентинные канальцы. Возможность заново герметизировать дентинные канальцы не всегда адекватна, что создает условия для послеоперационной чувствительности.

Перегрев зуба 

В процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды может произойти гиперемия пульпы. Пульпарная травма во время препаровки — перегрев, вибрация, трещины. Старайтесь работать бором небольшого диаметра. Наилучший размер и форма для многих видов препаровки — #556. Чем больше диаметр, тем больше требуется усилий, тем больше трение и выделяемое тепло. Обрабатывайте зуб лёгкими прикосновениями, всегда используйте свежий бор, а также обильное орошение и охлаждение водой. Убедитесь, что ваш наконечник хорошо центрирован — вибрация бора приведёт к трещинам и микросколам.

Вертикальная трещина в зубе может проявляться в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний — производителей композитных материалов, процедура "склеивания" треснутого зуба не надёжна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление явно не показано в этом случае. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.

Протравка 

Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микро- механической ретенции. Для эмали — это неровности в эмалевых призмах, для дентина — удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели, как Uni-Etch (Bisco), имеют в своей основе полимерный сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, что увеличивает силу связки на 30%. Протравки Bisco содержат бактерицидное вещество, что устраняет вероятную чувствительность в связи с бактериальным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своём арсенале 10% фосфорную кислоту; её внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности и гибели пульпы. На самом деле слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время — 15 с даёт такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32-37%. При технике полной протравки мы не имеем возможности проконтролировать степень протравки, её глубину. Вполне вероятно, что нанесённый адгезив не проходит на всю глубину протравки и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Самопротравливающие адгезивы и самопраймерующие протравки уменьшают эту зависимость.

Связующий (бондинг) адгезив (праймер) 

На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов основным материалом адгезива являлся гидрофобный ненасыщенный мономер (BisGma), не способный смачивать влажную поверхность дентина (за счёт выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счёт протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильные мономеры, способствующие протеканию к дентинным канальцам через деминерализованный слой. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности, таких как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой — кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами (рис.2). Исходя из анатомических предпосылок, понятно, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведёт к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведёт к послеоперативной чувствительности. Участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом. Такие адгезивные системы, как AllBond2 и OneStep, обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, может оторвать гибридный слой при полимеризационной усадке, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности. AllBond2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. OneStep — новейшая надёжная система V поколения, простая и эффективная в употреблении. В идеале, адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и сохранять герметизацию, т.е. не разрушаться под воздействием времени и нагрузок.

Пересушивание препарированного зуба 

Пересушивание зуба ведёт к коллапсу сети коллагеновых волоконентинных волокон, освобождённых из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного гибридного слоя и раскрытия дентинных канальцев. Но и переувлажнение поверхности приведет к гидролизу адгезива и плохой связке. Лучше всего промакнуть полость после промывки турундой из губки или хорошо абсорбируемым материалом.

Бактериальная загрязнённость 

Загрязнённая препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Наличие остаточного кариеса необходимо устранить, используя для его локализации Caries Finder. Определить, удалили ли вы кариес полностью, бывает не всегда возможно, если рассчитывать на визуальный осмотр цвета или проверку кончиком зонда. Кариозное поражение имеет несколько зон: заражённый дентин, поражённый дентин, вторичный дентин. Структура дентина играет большую роль в формировании прочной связки с адгезивом. Поражённые, инфицированные участки не только не будут этому способствовать, но и приведут к послеоперативной чувствительности и потенциально к некрозу пульпы. В то же время чрезмерное удаление дентина без того, чтобы видеть границу между здоровыми и заражёнными тканями, также нежелательно. Всегда пользуйтесь индикатором кариеса, который будет хорошим подспорьем для достижения наилучшего результата. Заражение при восстановлении — слюна, кровь, вода и масло из линий установки. Бондинг требует чистой поверхности. Если ваш компрессор не отсекает масло, у вас будут проблемы. Обратите внимание на просушивание адгезива. Если ваш водовоздушный пистолет не в порядке и на поверхность зуба попадают частицы воды, ваш бондинг не состоится и открытые дентинные канальцы напомнят о себе послеоперативной чувствительностью. То же самое касается слюны и крови — наличие протеиновой прослойки на поверхности препаровки будет препятствовать связке с адгезивом. В практике мы часто пропускаем момент загрязнения полости, так как это происходит во мгновение ока. Если у вас развилось кровотечение из десневой бороздки, зуб необходимо заново протравить. Если попала слюна, то вполне достаточно зуб просто промыть. Если адгезивный слой уже нанесён и полимеризован, достаточно просто промыть зуб и продолжить после просушки.

Полимеризационная усадка композита

Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объёму. Вне зависимости от этих показателей композитные материалы обладают неприятной особенностью — при полимеризации их масса сокращается в объёме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем более выражена сила усадки. Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупкий, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Также чем больше масса композита, тем больше полимеризационная усадка.

Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:

  • Отрыв гибридного слоя 
  • "Стягивание "стенок полости, особенно при I и II классе. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способной приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Сянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при накусывании 
  • Возникновение щели между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения бывает особенно заметна на жевательной поверхности, легко доступной для обозрения. Однако это десневая стенка, которая наиболее сложна для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес 

 

Если мощность вашей лампы или время полимеризации неадекватны, у вас будут проблемы, связанные как с чувствительностью, так и с прочностью реставрации. Убедитесь, что ваша лампа даёт достаточный энергетический выход, не менее 500 mW/cm2,необходимый для полимеризации адгезива и композита. Слишком быстрая полимеризация и связанный с этим краевой стресс. Полимеризационные лампы с очень большим выходом энергии и мощностью способствуют очень быстрой полимеризационной усадке, и при этом развиваются большие напряжения на стенках полости. Наиболее распространёнными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение "амортизирующих" композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и свето- полимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи). Высокоэластичные композиты, такие как Aelitflo LV, Bisco, употребляемые в качестве выстилки, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости. Помещение композита в препарированную полость глубиной более 2 мм. противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0.5 мм. Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к тёплым участкам, в отличии от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающий композит Bisfil 2B заполняемых до дентиноэмалевой границы с последующим дополнением до жевательной поверхности и полимеризацией светополимеризующим композитом по выбору.

Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба 

В процессе окончательной обработки композита и за счет полимеризационной усадки могут возникать микротрещины и образование микроскопических щелей. Существующие герметики Fortify и Biscover LV, Bisco способствуют герметизации композитной реставрации. Biscover LV более гидрофобный материал, способный не только закрывать микротрещины, но и создавать глазированную поверхность, часто не нуждающуюся в полировке.

Завышенный прикус 

Композит является твёрдым, неподатливым материалом.Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как, в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, "притирки" не произойдёт. Если ваш пациент пришел через несколько дней с жалобами на чувствительность, не торопитесь переделывать реставрацию. Проверьте окклюзионные контакты в центральной окклюзии. Завышенный контакт будет давать чувствительность, даже если ваш бондинг идеален. Чтобы этого избежать, сразу назначьте пациента на следующий же день и после того, как вы доработаете окклюзионные контакты, чувствительность исчезнет.

Открытый контактный пункт.

Пища, попадаемая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0.010) мягкими матрицами, техникой преклинивания и ContactPro.

Сила света и экспозиция.

Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.

Чрезмерная отделка краёв реставрации.

Старайтесь закончить вашу реставрацию как можно точнее анатомически в процессе ее формирования. Если вы начнёте её усиленно отделывать, не исключена вероятность того, что вы вскроете недавно герметизированные дентинные канальцы по краям реставрации, особенно в пришеечной области.

 

www.arkom-org.com

Новые варианты при лечении глубокого кариеса - Терапия - Новости и статьи по стоматологии

В лечении кариозных процессов важно не только владеть мануальными навыками и быть в курсе новинок пломбировочных материалов, но и также знать биологические особенности кариеса и пульпы зуба. Больше не существует необходимости препарировать зуб, далеко выходя за границы здоровых тканей, напротив, с развитием адгезивной стоматологии, мы стараемся производить иссечение тканей максимально консервативно. Даже удаление тканей, которые потенциально могут быть инфицированы, остается под вопросом.

Новые варианты при лечении глубокого кариеса

Данная статья обсуждает лечение глубокого кариозного процесса, а также пытается ответить на некоторые вопросы, поставленные в стоматологической литературе. Необходимо ли удалять все кариозные ткани в каждом клиническом случае (даже когда экскавация близко к пульповой камере)? Может ли кариозный процесс быть остановлен? Какой вид пломбировочного материала обеспечит самый лучший результат для пациента?

Традиционные концепции

В классическом тексте (1908) G.V.Black писал: «Лучше обнажить пульпу зуба, чем оставить ее закрытой лишь слоем размягченного дентина». В тоже самое время Black утверждал, что дантисты должны понимать патанатомию и патофизиологию кариозного процесса, иначе они могут считать себя лишь механиками. Конечно же, стоматологическая наука продвинула наше понимание о кариозном процессе и возможности герметичного пломбирования с воссозданием борозд и фиссур. Сам G.V. Black возможно опроверг бы свое высказывание 100 лет спустя.

Традиционная концепция полного удаления кариозных тканей при глубокой полости была поставлена под сомнение. Абсолютное удаление всех измененных тканей может не являться обязательным для остановки кариозного процесса. Хорошо известно, что бактерии в дентине вызывают воспаление в пульпе. Однако этот слабый воспалительный процесс может быть стимулятором регенерации. Оставление небольшого количества кариозных тканей под пломбой необязательно пагубно повлияет на успех лечения. Короткие исследования от 36 до 45 месяцев показали, что надежно запломбированные полости с кариозным дентином, показали малый процент рецидива и абсолютное снижение числа микроорганизмов. Реминерализация оставшегося кариозного дентина доказана и биохимически, и рентгенологически. В данных исследованиях применялись прокладки с гидроокисью кальция.

Оставление кариозных тканей под пломбой весьма противоречивая концепция. Традиционный подход непрямого покрытия пульпы обычно требует временного пломбирования. Спустя несколько недель или месяцев, зуб повторно раскрывают, удаляют оставшиеся кариозные ткани и пломбируют повторно уже постоянно.

При непрямом методе деминерализованные ткани оставляются в самых глубоких местах полости для предотвращения вскрытия пульпы. Применение такого метода ограничивается пациентами без симптомов воспаления и патологии пульпы. Полное удаление всех кариозных тканей со стенок пульповой камеры необходимо для контроля микроподтека. Поражение может медленно или быстро прогрессировать. Клинически, рентгенологически и бактериологически доказано, что кариозный процесс останавливается. В таких случаях герметичная, хорошо прилегающая по краям реставрация является необходимым условием успешного исхода.

Классическое непрямое покрытие пульпы имеет относительно высокий процент клинического успеха, обнажение пульпы обычно избегается и зуб не беспокоит. Дентин во время второго раскрытия описывается как более сухой, твердый и темный. Со стороны микробиологических анализов обнаруживается уменьшение бактериальной обсемененности. Также существует вероятность, что успех такого лечения будет зависеть и от выбранного материала для пломбирования, но по этому поводу проведено слишком мало исследований. «Действительно, осторожный доступ может быть предпочтителен перед радикальной экскавацией, потому что пульпа обнажается гораздо реже, а герметичное отграничение дентина от микрофлоры полости рта останавливает развитие кариозного процесса. Восстановительные процессы склерозирования дентинных канальцев и образования третичного дентина стимулируются, тем самым снижая проницаемость оставшегося дентина. Микроорганизмы блокируются с одой стороны герметично поставленной пломбой, а с другой - сниженной проницаемостью дентина.

Смена ориентиров

Всеми давно принято, что использование силантов защищает подлежащие структуры зуба, предотвращая аккумуляцию зубного налета и потерю минералов. Совсем недавно, полученные доказательства показали, что купирование неполостных кариозных изменений возможно с применением силантов. Но пока данный неинвазивный способ лечения начального кариеса широко не внедрен в стоматологическую практику.

Конечный результат консервативного иссечения и полной экскавации был тщательно сравнен. В данном исследовании в случаях, когда постановка временной пломбы была возможна, глубокая экскавация не проводилась. На дне пульповой камеры оставлялся мягкий, влажный и дисколорированный дентин. Поверх кариозного дентина накладывалась прокладка из гидроокиси кальция, которая затем закрывалась временной пломбой из стекло-иономерного цемента. Спустя 8-12 недель полость заново раскрывалась с целью проведение окончательной экскавации. Прокладка гидроокиси кальция накладывалась еще раз, и зуб восстанавливался композитным материалом. Авторы наблюдали гораздо меньшее число вскрытых пульповых камер при проведении пошагового удаления кариозных тканей, нежели при полной радикальной экскавации.

Кроме того, при оценке отдаленных результатов спустя 1 год, приведенная методика также оказалась более успешной. Такие результаты в очередной раз поставили акцент на важности сохранения дентинного барьера между пульпой и полостью, даже если в нем остаются кариозные очаги.

Совсем недавно необходимость пошагового удаления кариозного дентина снова обсуждалась. Непрямое покрытие пульпы - простая, хорошо встречаемая пациентами, менее дорогая, чем эндодонтия, процедура. Хотя часть микроорганизмов может оставаться активной, этого редко достаточно для развития рецидива: отложение третичного дентина также останавливает процесс распада. Весь инфицированный дентин должен быть полностью удален со всех стенок, однако, может быть немного оставлен по дну полости. Радикальное удаление измененного дентина не является обязательным во всех клинических случаях, так как установленная герметично пломба надежно закрывает полость от микрофлоры полости рта.

Лечебные прокладки: эффект на пульпу зуба

Прокладки достаточно часто устанавливаются под реставрацию для снижения потенциальной полеоперационной чувствительности. Для идеальной прокладки важны следующие характеристики:

1. Способность материала уничтожать микроорганизмы 2. Индукция минерализации 3. Осуществлять плотное прилегание и изоляцию

Послеоперационная чувствительность частично связана с остаточной толщиной дентина (RDT) после препарирования и присутствия некоторого числа микроорганизмов на стенках полости. Никакой материал не сможет защитить пульпу лучше, чем собственный дентин. Остаточная толщина дентина по дну полости является одним самых важных факторов для защиты пульпы от токсинов. Толщина в 0,5 мм сокращает эффект токсинов на 75%, 1мм – 90%, сохранение 2 мм и более – приводит к невероятно малой реакции пульпы или вообще ее полном отсутствии. В ситуациях, когда остается около 0,5 мм применение прокладок особенно важно. Со снижением толщины дентинного слоя снижается выживаемость одонтобластов и сохранность репаративных механизмов.

Реактивное восстановление дентина наблюдалась под полостями как с RTD выше 0,5 мм, так и с RTD меньше 0,25 мм. Однако максимальная активность наблюдалась под полостями с RTD от 0,5 до 0,25. Также восстановление дентина находилось под влиянием выбранного материала (от большего к меньшему: гидроксид кальция, композит, модифицированный СИЦ и цинк-оксид эвгенол). Одонтобласты сохранялись при RTD больше 0,25 мм.

Гидроксид кальция используется в качестве материала для прокладок с 1920-х годов. Благодаря своему pH равному 11, гидроксид кальция сам по себе является бактерицидным, а также нейтрализует кислые продукты бактерий. Высокий pH создает хорошие условия для репарации дентина. Вдобавок, гидроксид кальция обладает способностью мобилизовать факторы роста дентинного матрикса, вызывающего образование нового дентина. Гидроксид кальция является идеальным прокладочным материалом для очень глубоких полостей как при прямом, так и непрямом покрытии пульпы.

Адгезивные смолы могут быть слишком кислыми и вызывать раздражение пульпы. А многие дентинные бондинговые агенты и модифицированные СИЦ вообще токсичны для ткани пульпы. Также прокладки из гидроокиси кальция показывают высокий потенциал для восстановления мягкой ткани зуба, по сравнению с цементами и смолами.

К сожалению, самоотверждаемые прокладки из гидроокиси кальция высоко растворимы и могут рассасываться с течением времени. Традиционные гидроокисные прокладки легко растворяются во время кислотного травления. Компоненты бонда: вода, ацетон, спирт также могут разрушительно действовать на свойства прокладок из кальция. Герметичное закрытие полости поможет стабилизировать поражение и остановить кариозный процесс. Таким образом, если планируется постановка композитной пломбы, поверх гидрооксидной прокладки следует устанавливать защитную прокладку из СИЦ.

Реставрационные материалы, которые обладают антимикробными свойствами, особенно полезны при малоинвазивных и других видах стоматологического вмешательства. Некоторые исследования показывают, что модифицированные СИЦ практически одинаковы с обычными гидроокись кальциевыми прокладками. Оставленный мягким, деминерализованным дентин становится вновь минерализованным после покрытия СИЦ. Это происходит в основном благодаря высвобождению фтора и наличия фосфата кальция в цементе. Этот феномен также называют «лечение пораженного дентина». Однако в некоторых других исследованиях модифицированный СИЦ пагубно влиял на однотобласты, сокращая их количество. Поэтому перед внесением модифицированного СИЦ в глубокую полость рекомендуется проложить хотя бы тонкий слой гидроокиси кальция. Это позволяет осуществить пульпу от повреждения и бактериального микроподтека.

В последние несколько лет проведена презентация MTA (ProRoot MTA Dentsply Tilsa Dental Specialties). Эти силикантные цементы являются антибактериальными, биосовместимыми, имеют высокий pH и позволяют высвобождать биоактивные протеины дентинного матрикса. MTA представляет собой порошок, состоящий из гидрофобного трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида и силиката оксида. Также эта смесь содержит небольшое количество других оксидов, что модифицирует ее химические и физические свойства. Добавление жидкости к порошку приводит к образованию коллоидного геля с pH 12,5 (что схоже с гидроксилом кальция), который отверждается до плотной субстанции в течение 3-4 часов. Существует гипотеза, что под воздействием тканевой жидкости трикальций оксид превращается в гидроксид кальция.

Материал обладает слабой растворимостью и слегка более рентгеноконтрастен, чем дентин. Так как MTA весьма слабо устойчив к компрессиям, его не стоит использовать в высокофункциональных зонах. Другой значительный недостаток – это долгое отверждение: несколько часов.

Подводя итог, можно сказать, что процедура лечения в два этапа достаточно часто важна и требует постановки временной пломбы. Непрямое покрытие пульпы лучше проводить в одно посещение. Любая одномоментная реставрация требует нанесения слоя модифицированного СИЦ. MTA - замечательный материал при раскрытии пульпы и эндодонтических манипуляциях. У материала хорошие изолирующие свойства, и некоторые исследования показали больший успех терапии, чем при использовании обычного гидроксида кальция.

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клиническом случае представлен 30-летний пациент с большой кариозной полостью на первом нижнем моляре (Фото 1). Пациент отмечал чувствительность зуба к холодному, в остальном кариес протекал бессимптомно. Тест на холодное подтвердил слова пациента, болевой приступ длился около 30 секунд. Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба. Экскавация кариозного дентина продолжалась, пока дентинная стенка приблизилась к толщине в 1 мм (Фото 2).

Фото 1. Крупная кариозная полость с минимальными симптомами.

Фото 2: Проведено частичное удаление кариозного дентина. Мягкий, влажный, измененный в цвете дентин на дне полости оставлен.

Биодентин (Septodont) использован для постановки временной пломбы (Фото 3). Зуб оставлен для восстановления на 4 месяца. В течение этого периода зуб не беспокоил. Для подтверждения витальности пульпы вновь проведен тест на холод и выполнен прицельный рентгеновский снимок (Фото 4). Было принято решение восстановить зуб композитом как окончательная реставрация (Фото 5).

Фото 3: Биодентин (Septodont) - временная пломба.

Фото 4: Рентгенография временно запломбированного зуба. Оставшийся кариес хорошо заметен на снимке. На усмотрение стоматолога некоторое количество Биодентина может быть оставлено под постоянную реставрацию.

Фото 5: Окончательная реставрация зуба.

Обсуждение материала

Исходя из опыта автора, применение Биодентина является гораздо более удобным и эффективным по сравнению с MTA. Биодентин является биоактивным материалом для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также в эндодонтической практике. Процесс изготовления биосиликатных материалов исключает металлическое загрязнение. Процесс отверждения наступает при увлажнении трикальций силиката, который затем образует кальций-силикатный гель и гидроксид кальция. При соединении этих веществ с фосфат ионами происходит образование преципитата, напоминающего гидроксиапатит. «В месте соединения дентина и материала Биодентин происходит увеличение карбонатных соединений, что свидетельствует о диффузии минералов из материала с созданием гибридной зоны». Биодентин препятствует микроподтеку схоже с модифицированным СИЦ и также имеет антибактериальный эффект.

Биодентин окончательно отверждается через 10-12 минут. Это намного быстрее, чем время отверждения MTA, однако биодентин к тому же проявляет более высокую компрессионную устойчивость. Таким образом, он может с легкостью применять как подходящая временная пломба. Производитель рекомендует использовать материал 2-шагово. На последующем приеме стоматолог формирует нужную ему полость и оставляет на дне слой Биодентина в качестве прокладки, сверху которой устанавливает постоянная реставрация.

Клинический случай 2

Нижний моляр на фото 6 имел дефект амальгамной пломбы с рецидивом кариеса. Пломба удалена, измененный дентин удален. На дно полости при помощи шприца тонким слоем наложена прокладка TheraCal LC (BISCO Dental Products) (Фото 7) и затем отверждена светом в течение 20 секунд. Полость протравлена (Фото 8), промыта, покрыта адгезивом, подсушена и отверждена (Фото 9), теперь зуб готов к постановке постоянной пломбы.

Фото 6: Глубокая экскавация дентина.

Фото 7: В качестве прокладки использован светоотверждаемый модифицированный кальций-силикатный материал TheraCal (BISCO Dental Products).

Фото 8 и 9: Кислотное протравливание и установка пломбы производится поверх прокладки.

Обсуждение материала

TheraCal LC - другой недавно представленный материал, суть которого состоит в объединении положительных свойств гидроксида кальция и модифицированных СИЦ.

Материал обладает сильными механическими характеристиками, низкой растворимостью и может быть отвержден слоем в 1 мм. TheraCal LC является одобренным стимулятором образования гидроксиапатита со способностью индуцировать синтез кристаллов, схоже с продуктами МТА.

Дентинная жидкость, поглощаемая TheraCal, производит высвобождение кальция и гидроксид ионов. Кальций необходим для быстрой стимуляции синтеза апатита, а щелочная среда обеспечивает необходимые условия для восстановления и заживления. TheraCal LC предназначен для использования в качестве изолирующей прокладки, надежно защищающей пульпу. При прямом покрытии пульпы важными аспектами успешного лечения является использование коффердама и контроля пульпарного кровотечения. Материал подходит специалистам, которые хотят облегчить использование обычных прокладок из гидроксида кальция, но, тем не менее, хотят применить плюсы более новых кальций силикатов. TheraCal LC позволяет производить непрямое покрытие пульпы одноэтапно.

Заключение

Сегодня стоматологу необходимо анализировать предыдущий опыт и клинические случаи для осуществления оптимального лечения пациента. На данный момент имеется значительное количество литературы, описывающей успешное непрямое покрытие пульпы. В то же самое время анализ информации позволяет сделать вывод, что прямое покрытие, особенно в зрелых зубах, не может обеспечить такой же успех без эндодонтической терапии. Также существуют ситуации, когда стоматологи предпочитают провести непрямое покрытие и затем осуществить повторный вход в полость для удаления остатков кариозных тканей.

Данная статья показывает, что пошаговая техника удаления дентина не всегда необходима. Новые кальций-силикатные цементы могут быть особенно полезными в таких случаях. Для общего принятия такой концепции, конечно же, необходимо продолжение клинических исследований. Также стоматологам следует знать, что в некоторых случаях материал, покрывающий пульпу, следует удалять не полностью и оставлять под постоянную реставрацию.

Автор: Robert E. Rada, DDS, MBA

stomatologclub.ru


Смотрите также