Ортопедическое лечение генерализованного пародонтоза, осложненного частичной вторичной адентией. Резервирование зуба


1.8.2. Резервны* силы пародонта

В специальной литературе встречаются достаточно противо­речивые данные о величине нагрузки, испытываемой отдельны­ми зубами во время акта жевания. Так, с помощью весьма точ­ных электрических приборов установлено, что во время пере­жевывания твердой пищи на резцы действует сила а 5—10 кг, на клыки — 15 кг, на премоляры — 13—18 кг, на моляры — 20—30 кг. Наряду с этим давно известно, что здоровый паро-донт способен выдерживать гораздо большую нагрузку. Иног­да устойчивость пародонта к повышенной нагрузке достигает значительных величин. Например, цирковые артисты при вы­полнении специальных упражнений могут удерживать челюстя­ми груз, превышающий 100 кг. Таким образом, из вышесказан­ного следует, что при жевании пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать. Разность между этими величинами составляет так называемые резервные силы паро­донта.

Наиболее точное определение резервных сил пародонта дает Е. И. Гаврилов (1966), обозначая их как способность паро­донта приспосабливаться к изменению функционального напря­жения. Такая трактовка вытекает из биологического представ-

44

лен и я о взаимообусловленности формы и функции и явлений компенсации, определяемых суммой факторов: общим состоя­нием организма, состоянием пародонта зубов, психосоматичес­кими факторами и др.

Сходную формулировку предлагает А. К. Недергин (1968), который понимает под резервными силами "способность к са­мообновлению и, следовательно, к поддержанию соответствия процессов разрушения и возрождения".

Резервные силы зависят от многих факторов: формы и чис­ла корней, расположения зубов в зубном ряду, характера при­куса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний (Астахов Н. А., 1938; Бусыгин А. Т., 1962; Гаврилов Е. И., 1966).

По мнению Е. И. Гаврилова и А. С. Щербакова (1969), функ­циональные структуры пародонта являются наследственными. Поэтому, как считают авторы, нет оснований отрицать наследст­венный фактор в способности пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

С возрастом резервные силы уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательной поверхности зубов за счет сти­рания бугров является благоприятным фактором, поскольку делает жевательные движения нижней челюсти более плавны­ми и снижает действие вредных для пародонта боковых на­грузок.

Общие и местные заболевания также могут влиять на запас резервных сил. Например, при экспериментальном переломе челюсти собаки в периодонте зубов наблюдаются кровоизлия­ния и инфильтраты. Подобные изменения были отмечены и у щенков после облучения их рентгеновскими лучами (Гаври­лов Е. И., 1957). Отсюда становится совершенно ясно, что различные повреждения, так же как острое и хроническое воспаление пародонта, уменьшают возможности зуба приспосабливаться к изменению функциональной нагрузки.

1.8.3. Биомеханика пародонта

Жевательное давление, испытываемое зубами, передается через периодонт на альвеолярную кость. При этом ткани паро­донта оказываются не в одинаковых условиях. Определенная часть жевательного давления передается через волокна перио­донта в виде растяжения их и прилегающей к ним стенки аль­веолярного отростка, а другая, в связи с погружением зуба, ^авливает волокна периодонта и кровеносные сосуды и пере­дается на альвеолярную кость в виде гидростатического давле-^я. Силу, действующую на однокорневой зуб, можно разло­жить на две составляющие — вертикальную, проходящую ^оль оси зуба, и горизонтальную, действующую перпендику-

45

/

лярно к ней. Величина же этих составляющих определяется ве­личиной угла, образуемого направлением данной силы и прф-

дол*>ной осью зуба (рис. 20). ;

Более сложные ус­ ловия наблюдаются на молярах. Величины сос­ тавляющих зависят от на­ клона скатов бугров мно­ гокорневого зуба, поло­ жения нижней челюсти и локализации окклюзион­ ного контакта в различ­ ные фазы артикуляции. Богато развитая сосудис­ тая сеть периодонта бла­ годаря своим амортизи­ рующим свойствам за­ щищает окружающие ткани от травматических повреждений и обеспе­ чивает возвращение зу­ бов в исходное положе­ ние. При этом следует иметь в виду, что альвео­ лярная кость и корневой цемент обладают боль­ шой упругостью. Так, мо­ дуль упругости костной ткани составляет 2000 кг/мм^, то есть для того I гчтобы растянуть вдвое

Рис. 20. Схема распределения нагрузки, кусочек КОСТНОЙ ТКВНИ

падающеи^на^мокорневоизуб, размером 1 мм2 потре-

Р — сила, приложенная к шиной поверхности зуба; боваЛОСЬ бы усИЛИО В

pi.p,- компоненты силы Р 2000 КГ. У Пру ГОСТЬ, ИЛИ

способность частиц ткани возвращаться в исходное положение после прекращения действия какой-либо силы, соответствует величине модуля упругости. Для костной ткани он оценивается очень высоко.

Пародонт зубов находится под жевательным давлением в среднем около 1,5 часа в сутки. Однако величина, продолжи­тельность и направление жевательного давления постоянно ме­няются и зависят от многих факторов: характера принимаемой пищи, состояния лародонта, тренированности жевательных мышц, состояния твердых тканей зубов, их положения в зубной дуге, состояния зубных рядов, прикуса.

46

Перемещение зубов в альвеоле при жевании происходит в разных направлениях вследствие эластичности волокон перио­донта и наличия сосудистых клубочков в области верху tUKM'Hroi*-ня (Доминик К., 1967).

Считается, что пародонт лучше всего приспособлен для восприятия вертикальной нагрузки, совпадающей с направлени­ем длинной оси зуба и равномерно распределяющейся по стенкам лунки. Боковые же нагрузки оказывают более выра­женное отрицательное воздействие на пародонт. Способность противостоять жевательному давлению зависит не только от на­правления нагрузки, но и от тренированности пародонта, запаса резервных сил, длины и толщины корня, величины и сохраннос­ти коронок зубов, наличия межзубных контактов.

Кроме того, окклюзионные поверхности зубов представле­ны различной высоты бугорками, разделенными фиссурами, и имеют поэтому самый разнообразный профиль. Нагрузка же, падающая на наклонные поверхности бугорков, то есть скаты, трансформируется в силы, действующие под углом к верти­кальной оси зуба (рис. 21). Однако подобная ситуация возникает

Рис. 21. Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорков жевательных зубов, обращенных к фиссуре:

К, R„ R, — серяишалшая сила; Р, Р. Р, — компоненты мртитллных сил; О—обижая сила

47

лишь при так называемом беспищевом жевании (парафункции), вызывающем функциональную перегрузку удерживающего аппарата зубов. При жевании бугры зубов преодолевают соп­ротивление пищи и испытывают более или менее равномерные жевательные нагрузки практически по всем поверхностям ска­тов бугорков параллельно длинной оси зуба (рис. 22).

Рис. 22.Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорка жевательного зуба:

R — мртитлюии силы; Р. Т — компоненты сил К;

О — общая сила

Подобная ситуация возникает и при воздействии жева­тельных нагрузок в области фиссур и ограничивающих их скатов бугорков.

Таким образом, анатомическое строение жевательных по­верхностей зубов способствует наиболее благоприятному трансформированию усилий вдоль длинной оси зуба. В конце жевания, когда консистенция пищи не препятствует соприкосно­вению зубов, скаты бугров как бы компенсируют развитие опас-

48

Рис. 23. Частичная нейтрализация горизонтальных нагрузок а направлении, близком к длинной оси зуба:

R — сила, приложенная к лубу; АВ — жтршмнш силы Я' Р,Т — wmwmhhw силы R

ных для пародонта горизонтальных нагрузок, приближая их на­правление к длинной оси зубов (рис. 23).

studfiles.net

Понятие о резервных силах пародонта (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) одонтопародонтограмма ( по Курляндскому), ее значение для выбора конструкции протеза.

В физиологических условиях при интактности зубочелюстной системы опорный аппарат каждого зуба при обработке пищи во рту использует лишь половину присущей ему силы сопротивления жевательному давлению. Другая половина составляет его резервы, которые мобилизуются при возникновении сильных, необычных, раздражителей, в результате чего последние не вызывают развития патологических состояний. Резервные силы пародонта(РС)- это способность пародонта приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Выносливость пародонта к функциональной нагрузке определяется состоянием его сосудов и соединительнотканных структур, которые являются врожденными. РС зависят от формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду, характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний. Острое и хроническое воспаление пародонта уменьшает способность его приспосабливаться к изменениям нагрузок. С возрастом РС уменьшается и исходя из это уплощение жевательной поверхности зубов за счет стирания явл благоприятным фактором, поскольку делает движение н/ч более плавными и снижает действие вредных для пародонта боковых нагрузок.

Функциональная перегрузка пародонта - необычное и нецелесообразное по величине, направлению и продолжительности действия напряжение и давление на пародонт. Смыкание зубов, при котором пародонт испытывает функциональную перегрузку, называется травматическим. В этом случае различаются первичная и вторичная травматическая окклюзия. При первичной окклюзии несвойственная функциональная нагрузка падает на здоровый пародонт. Это наблюдается при частичной потере зубов, а также под воздействием кламмеров или мостовидных протезов и в том числе нарушении окклюзии пломбой, вкладкой, коронкой. Вторичная травматическая окклюзия возникает у пациентов с заболеваниями пародонта, когда даже обычная жевательная нагрузка становится неадекватной.

Стадии:

В стадии компенсации первичной травматической окклюзии появляется локализованная стираемость зубов(эмаль и дентин), появление трещин эмали и дентина, перемещения, наклоны, погружения зубов и ретракция десны, в эту стадию нет подвижности зубов. На рентгенограмме обнаруживается остеосклероз губчатого вещества, сочетающийся с резорбцией альвеолярной кости в виде чаши или появление асимметричных или односторонних костных карманов. Пародонт в данном случае мобилизует свой запас прочности — резервные силы — возможность приспосабливаться к усилению нагрузки. В стадии декомпенсации появляется первичный травматический синдром: патологическая подвижность, усиленная резорбция альвеолярного гребня и гингивит.

Субкомпенсированную стадию(описание) нигде не нашла!!!

 

Одонтопарадонтограмма(ОПГ)- графическое изображение поражения зубных рядов и пародонта.

Помогает врачу определить остаточную жевательную мощность отдельных зубов, зубных рядов и зубочелюстной системы с учетом поражения опорного аппарата каждого зуба(устойчивость каждого зуба к нагрузке), позволяет определить не только степень поражения жевательного аппарата и пародонта каждого зуба, но исходя из этого, выбрать наиболее рациональную конструкцию протеза, позволяет в динамике следить за эффективностью ортопедического лечения. Анализ одонтопародонтограммы создает условия для оценки статуса, механизма образования патологического процесса, наметить пути ликвидации возникшего патологического процесса, установить прогноз лечения. Данные, полученные в результате анализа одонтопародонтограммы, позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между отдельными функционально ориентированными группами зубов между верхними и нижними зубными рядами. ОПГ получаю путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в чертеж-таблицу.

Атрофия лунки- резервные силы пародонта:

Атрофия 1ст.-имеется резерв

2ст.-резервные силы снижены

3ст.- имеется выраженная функциональная недостаточность

После исчезновения резервных сил пат процесс протекает особенно остро.

Вводятся в ОПГ резервные силы каждого зуба, потом определяю общее для челюсти( в/ч, н/ч). Эти данные позволяют ориентироватьсяв силовых взаимоотношениях между в и н зубными рядами, между отдельными группами зубов. Основная задача ортопедического лечения – это добиться силового равновесия между опорными зубами и их антагонистами.

Вопрос 2.

Особенности препарирования опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза (паяного, литого и металлокерамического). Параллелометрия и ее значение для клинико-лабороторных этапов изготовления мостовидных протезов.

Общие особенности: опорные зубы параллельны, что способствует хорошему введению протеза и выведению на этапах изготовления. Перед препарированием лучше всего отснять слепок и сделать диагностическую модель- модель в параллелометр и в нем определяют путь наилучшего введения протеза, и какое количество тканей необходимо сошлифовать.( при наклоне коронок это особенно актуально) Препарирование начинают с вестибулярной ,затем оральная, затем контактные, затем окклюзионная. Диаметр в коронковой области не должен превышать диаметр в пришеечной области. Препарирование под стандартную гильзу-снимаем 0,22-0,3 мм. Под золотой диск- 0,28мм

Паяный- чеще всего применяю под опорные зубы штампованные коронки. Сначала препарируют под штампованную коронку, а потом убирают ткани соответственно показаниям параллелометра. препарирование начинают с контактных поверхностей. Цилиндрическая форма с параллельными стенками.

Литой- сошлифовывают не менее 0,5-0,8 мм со всех сторон, по режущему краю до 1мм. Форма слабо конусная. Чеще в пришеечной области делают уступ. Используют алмазные боры и алмазные диски.

МК- препарирование режущего края центральных резцов н/ч до 1,5мм, боковые резцы н/ч- до 1,8мм, клыки н/ч – 1,8-2мм. Резцы, клыки в/ч-до 2мм. Жевательная поверхность моляров, премоляров и в. и н. челюсти- до 2мм, с боковых поверхностей- 0,8-1,2мм.

Толщина МЕ каркаса=0,3-0,4мм + толщина облицовки0,8-1,2. Начинаем препарировать с контактных поверхностей( сепарационный диск, тонкая игловидная алмазная головка под углом 5-7градусов). Делаем уступ( на вестибулярной и контактой поверхностях, ширина уступа 1-1,5мм. На боковых зубах уступ- не более 1мм. Уступ препарируют- торпедовидная алмазная головка, твердосплавный торцовый бор, цилиндрическая алмазная головка.

Параллеломерия(ПМ)- - определение параллельности опорных зубов при изучении рабочей модели в параллелометре — приборе, служащем для этой цели. Параллелометрия является неотъемлемой частью процесса конструирования. Она позволяет определить подходящий для оптимальных эстетики и ретенции частичного съемного протеза путь введения.( этап параллелометрии должен выполнять врач). ПМ определяет клинический экватор- наибольший периметр зуба с учетом его наклона. Зубы зачастую имеют наклон и соответственно появляется необходимость определения межевой линии, как уже было отмечено она необходима для определения наилучшего пути введения конструкции.

Вопрос 3.

Клинический этап. Проверка конструкции съемного протеза при частичном отсутствии зубов. Методика его проведения. Возможные ошибки(врачебные и технические) допущенные на предыдущих этапах, их устранение.

Проверка восковой конструкции съемного протеза. Должно быть:

 

· Наличие равномерного, плотного контакта искусственных зубов с зубами антагонистами. Проверяю шпателем. При неполном контакте при продвижении шпателя образуется щель. Исправляют- в обл. несмыкающихся зубов кладут размягченную полоску воска и просят больного сомкнуть зубы, получая отпечаток зубов антагонистов. Опять в окклюдатор вместе с воском и вносят коррективы. Если отс. смыкание на естественных зубах, тогда убирают воск с базиса протеза. Ошибка- неправильно определена центральная окклюзия, неверно загипсован в окклюдатор, неправильная постановка зубов.

· Плавное скольжение зубов при всех движениях н/ч( нарушение в работе ВНЧС). Ошибка-имеются контакты мешающие плавному скольжению- не правильно поставлены зубы)

· Правильность постановки зубов( по центру альвеолярного гребня, должно быть соответствие форма, размера, цвета). Если зубы сдвинуты в каком либо направлении протез будет неустойчив, так как при жевании, а особенно при откусывании базис будет отставать от слизистой и смещаться вперед и в стороны. Если зубная дуга сужена пациент будет испытывать дискомфорт т.к. будет уменьшен объем полости рта. Больной будет постоянно испытывать неудобство и желание вытолкнуть протез. Постановку передних зубов проверяют исходя из правил эстетики, и по отношению к антагонистам.

· Правильное расположение кламмеров на опорных зубах. Может нарушится фиксация, эстетика.( ошибка- не правильная работа в параллелометре или модели в параллелометре вообще не проверялись).

Билет 11

1. Потеря зубов — процесс необратимый и восполнение его, т.е. восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами с помощью съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Потерю зубов относят к нозологической форме заболеваний зубочелюстной системы и именуют вторичной адентией.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: нарушение непрерывности зубного ряда; распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим двух основных групп зубов — функционирующих и нефункционирующих.

Появление функционирующей и нефункционирующей групп зубов,нарушение речи всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие, например заболевания суставов, функциональная перегрузка пародонта зубов в стадии декомпенсации

Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от 1 до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется положением его в зубном ряду. Он может быть ограничен зубами с двух сторон (включенные дефекты) или только с мезиальной стороны, т.е. дистально не ограниченные дефекты (концевые).

В клинике Е.И.Гаврилова(1966) было предложено различать следующие типы изъянов зубных рядов:1) односторонние концевые;2) двусторонние концевые;3) односторонние включенные дефекты боковых отделов;4) двусторонние включенные дефекты боковых отделов;5) включенные дефекты переднего отдела зубных дуг;6) комбинированные дефекты;7) челюсти с одиночно стоящими зубами.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ узел – отраженный - по В. Ю. Курляндскому. Этиология: поражение боковых опор прикуса вследствие неравномерной стертости зубов. Характеризуется смещением фронтальных зубов лабиально, появлением трем и дистрофии пародонта у этих зубов. То же имеет место при потере жевательных зубов с обеих сторон челюстей или перекрестно. При ортогнатическом прикусе выражен симптом перегрузки пародонта фронтальных зубов (лабиальное смещение фронтальных зубов, появление трем между ними и патологических карманов с нёбной стороны, а также компенсаторное перемещение фронтальных зубов нижней челюсти, зубы устанавливаются по типу бипрогнатического прикуса).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ узел – прямой- по В. Ю. Курляндскому. Этиология: аномалии формы и положения зубов и прикуса, кариес проксимальный, нависающая пломба, пломба, повышающая высоту коронки зуба, или искусственная коронка. Неравномерная стертость тканей зуба. Характеризуется локализованной или неравномерной стертостью твердых тканей зубов или поражением пародонта

Травматическая зубо-челюстная окклюзия– это патологическое состояние организма человека, которое возникает вследствие неправильного взаимодействия зубов и зубных рядов в покое и во время функции. Этиология этого заболевания связана как с нарушениями зубо-челюстной системы врожденного (деформации и строения органов, патологии прорезывания и положения зубов, функциональных расстройств организма), так и приобретенного характера (перенесенные и сопутствующие заболевания, отсутствие зубов по разным причинам, травмы и т.д.)

Неправильный прикус, неравномерное стирание зубов и другие) первопричиной является повышенный тонус мышц ВНЧС.

К прочим причинам относятся:

· травмы,

· инфекции,

· ошибки стоматологов, например, неправильная постановка пломбы или неграмотный подбор зубного протеза, установка брекет системы,

· потеря зубов,

· чрезмерные физические нагрузки, например, при занятиях спортом

· Нарушение функций ВНЧСот ощущения неловкости в пораженнм суставе до полного зацикливанием челюсти во время жевания, разговора и т.д. Возникновение уплотнений мышц, болезненных при надавливании .Щелчки или скрежет при открывании рта или жевании.

Вопрос

Съемные пластиночные протезы, полученные врачом из зуботехнической лаборатории, необходимо внимательно осмотреть и при наличии незначительных участков шероховатостей, отдельных острых краев и вы­ступов, несвойственных рельефу слизистой оболочки, устранить путем сошлифовывания.

Во время наложения протеза необходимо обра­щать внимание на плотность прилегания базиса проте­за к слизистой оболочке протезного ложа, равномер­ность смыкания зубных рядов и соответствие границ съемного пластиночного протеза нейтральной зоне и линии «А».

Степень фиксации протезов можно проверить следующим образом: на верхней челюсти - надавливая большим паль­цем руки поочередно на фронтальные и боковые зубы, а силу удерживающего клапана на границе мягкого нёба определяют, смещая или отклоняя режущие края верхних зубов в вестибулярном направлении, как бы подтягивая протез к себе;

на нижней челюсти - проводят те же приемы, при помощи которых определяют степень фиксации базиса съемного пластиночного протеза в дистальных отделах;

¦ о степени фиксации фронтального участка базиса можно судить при потягивании протеза вверх за резцы.

Наиболее часто применяемый метод фиксации протезов— анатомическая ретенция - зависит от выра­женности естественных образовании в полости рта и их локализации на протезном ложе или его границы, кото­рые могут ограничить свободу движения протеза во вре­мя функции.

Назна­чение пациента на прием к врачу следует проводить на 1-2-й день, затем 1 раз в неделю, а в последующем — по необходимости:хранить протез в контейнере или в стакане с холодной кипяченой во­дой, добавляя специальный дезинфицирующий состав (0,25 % раствор хлоргексидина или 1 % гель хлоргексидина), ферментсодержащие очистители в виде таблеток, растворимых в воде (FittyDent).Термин «адаптация» (от лат. adaptatio — приспо­собление) в ортопедической стоматологии применя­ется в смысле привыкания к пользованию протезами. Адаптация зависит не только от качества протеза, но и от психологической настройки пациента.

Билет №12

1. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта .Болевая чувствительность,порог болевой чувствительности –метод опредения значения для ортопедического лечения; податливость слизистой оболочки(Люнд) ;классификация слизистой по Суппли. Значение анатома-топографический особенностей слизистой оболочки полости рта для ортопедического лечения.

Поверхность слизистой оболочки по­лости рта покрыта многослойным плос­ким эпителием, верхние слои которого не подвергаются ороговению. Слизистую оболочку полости рта мож­но разделить на неподвижную и подвиж­ную. Различают три типа слизистой обо­лочки. Нормальная — характеризуется умерен­ной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ра­нима. Наиболее благоприятна для фик­сации протезов. Гипертрофированная — характеризует­ся большим количеством межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При та­кой слизистой оболочке создать клапан не трудно, но протез на ней подвижен из-за ее большой податливости. Атрофированная — очень плотная, бе­лесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза. Suppli предложил термин «болтаю­щийся гребень». (Мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, ли­шенные костной основы.) «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия кост­ной основы и в избытке остались мягкие ткани, иногда по всему альвеолярному отростку. Если такой гребень взять пин­цетом, то он смещается в сторону. Классификация Супли: Создана для обозначения степени податливости слизистой оболочки полости рта.Первый тип - нормальная по податливости и цвету слизистая оболочка;Второй тип - атрофичная, неподатливая, сухая слизистая, синюшного цвета, Третий тип - гипертрофированная, хорошо податливая и подвижная, рыхлая слизистая оболочка, розового цвета;Четвертый тип - слизистая оболочка со слизистыми подвижными складками вдоль гребня альвеолярного отростка, которые при пользовании протезом часто ущемляются между протезом и костью. Люнд делит всю слизистую оболочку на четыре зоны.1Область сагиттального шва на твер­дом небе. Слизистая оболочка здесь тон­кая. Она непосредственно прикрепляет­ся к периосту и отличается минимальной податливостью. В средней ее части тя­нется крепкая, туго натянутая полоска слизистой оболочки. Этот участок Люнд назвал фиброзной зоной.2 Альвеолярный отросток. Этот учас­ток также покрыт туго натянутой, ли­шенной подслизистого слоя слизистой оболочкой и называется по Люнду фиб­розной периферической зоной.3 Участок верхней челюсти в области поперечных небных складок. Здесь уже имеется небольшой подслизистый слой. Слизистая оболочка обладает средней податливостью.4 Задняя треть твердого неба. Она имеет подслизистый слой, богатый сли­зистыми железами, жировой тканью. Этот слой самый податливый.Податливость слизистой оболочки. Наименьшей по­датливостью (0,1 мм) обладает слизистая оболочка в области небного шва, на­ибольшей (до 4 мм) — в задней трети твердого неба. Это так называемые по­душки, или буферные зоны. Степень по­датливости необходимо учитывать при изготовлении съемных протезов, в про­тивном случае протезы могут оказывать сильное давление на отдельные участки и способствовать возникновению на них пролежней или повышенной атрофии. Необходимо отметить, что постоянное соприкосновение протеза со слизистой оболочкой является необычайным для физиологии слизистой оболочки, а сле­довательно, нужно стремиться к тому, чтобы неизбежные условия контакта слизистой оболочки и протеза сделать более благоприятными, т.е. обеспечить условия равномерного давления протеза на слизистую оболочку на всех участках ее, независимо от степени податливости тканей. Даже поверхностный ос­мотр слизистой оболочки протезного ло­жа, и особенно пальпация ее, показыва­ет, что слизистая оболочка в различных участках имеет различную степень по­датливости. А.П.Вороновым в 1964 г. был сконструирован аппарат для изучения податливости слизистой оболоч­ки протезного ложа. Он позволяет менять силу давления на слизистую обо­лочку и дает возможность уловить сте­пень податливости слизистой оболочки от нескольких сотых миллиметра до 5 мм. Аппарат состоит из: опра­вы, штока, зажима, соединения с индикатором, трубки , внутри кото­рой для равномерной подачи штока зало­жены шарики Внутри оправы нахо­дится пружина силу которой можно регулировать завинчиванием гильзы.Посредством погружения валика в слизистую оболочку давление через ша­рики и шток передается на индикатор. Техника применения аппарата .Аппарат берется исследователем в правую руку за оправу. Индикатор на­страивается на «О». Наконечник аппара­та вводится в полость рта больного и на­правляется на какую-либо анатомичес­кую точку слизистой оболочки верхней челюсти. Для исследования на нижней челюсти наконечник аппарата поворачи­вают углом вниз. Нажатие наконечником на тот или иной участок слизистой обо­лочки проводится до момента зажигания индикаторной лампочки. В этом положении можно зафиксировать с помощью стопорного винта шток и снять с прибо­ра цифровые показания. Каждое измерение податливости сли­зистой оболочки с помощью этого при­бора дает не только объективные дан­ные о степени погружения валика в сли­зистую оболочку, но и данные о давлении на единицу площади, при котором это погружение произошло.Болевой порог — это уровень раздражения, причиняемого нервной системе, при котором человек чувствует боль. Болевой порог индивидуален для каждого, один и тот же уровень раздражения может выразиться как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. Слизистая оболочка нижней челюсти отвечает на давление более выраженной болевой ре­акцией, чем при равных прочих условиях верхней челюсти. Е.С.Ирошниковой (1968) был скон­струирован специальный прибор — эсте­зиометр — для определения порога боле­вой чувствительности слизистой оболоч­ки протезного ложа. Сравнительный анализ позволил выявить неодинаковую чувствительность слизистой оболочки на различных участках челюсти Так, слизистая оболочка верхней челюс­ти на вестибулярной поверхности более чувствительна к боли, чем на оральной. Порог болевой чувствительности слизис­той оболочки на вестибулярной поверх­ности в зоне 6|6 зубов равен 44 г/мм2, а на оральной — 75 г/мм2. На нижней челюс­ти порог болевой чувствительности с ве­стибулярной стороны в области 6J6 зубов равен 36 г/мм2, с оральной — 41 г/мм2. Наибольшая чувствительность слизис­той оболочки к боли (20 г/мм2) с вести­булярной стороны наблюдается в облас­ти 2|2 зубов. Эти данные необходимо учитывать при планировании размеров базисов съемных протезов. Приведенные данные отражают осо­бенности строения и топографии от­дельных участков слизистой оболочки полости рта, взаимодействующих с про­тезными базисами. Слизистая оболочка щек и языка в значительной мере повторяет конфи­гурацию скатов альвеолярных отрост­ков, но неплотно прилегает к ним. В об­ласти свода преддверия, его нижней границы, а также в области дна полости рта щелевидное пространство между альвео­лярными отростками и слизистой обо­лочкой щек и языка приобретает слож­ный рельеф. Все пространство, в кото­ром ранее находились утраченные зубы, заполнено мягкими тканями, а слизис­тые оболочки щеки и языка почти со­прикасаются друг с другом. Это имеет не только теоретическое, но и практичес­кое значение при конструировании ба­зисов и зубных рядов в съемных проте­зах. Это межмышечное пространство — тот участок, где нужно расставлять ис­кусственные зубы.При определении границ протезов важное значение имеет разграничение таких понятий, как нейтральная и кла­панная зоны. Нейтральной зоной назы­вают границу между подвижной и непо­движной слизистой оболочкой. Ней­тральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так назы­ваемой пассивно-подвижной слизистой оболочки.

Клинический этап «коррекция съёмного протеза»,егозначение.адаптация к съёмным протезам.Фазы адаптации по Курляндскому,их характеристика и продолжительность.Факторы влияющие на продолжительность адаптационного периода.Получив готовые протезы из лабора­тории, их тщательно осматривают. При этом на поверхности базиса, обращен­ной к слизистой оболочке, могут быть выявлены острые края, выступы, шеро­ховатости. Протезы промыва­ют водой и вводят в полость рта. Спир­том и эфиром протезы обрабатывать нельзя, так как при этом на них образу­ются микротрещины. Обычно протезы легко накладываются на челюсти, исключение составляют слу­чаи, когда верхнечелюстные бугры име­ют грушевидную форму, а на нижней че­люсти в ретроальвеолярной области име­ются поднутрения. В таких случаях при припасовке протеза на верхнюю челюсть срезают часть искусственной десны с од­ной стороны протеза (до наиболее высту­пающей части бугра). На нижнюю че­люсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, а затем опуская вниз и смещая вперед. Когда имеется низко опущенный верхнечелю­стной бугор, контактирующий с задним краем базиса нижнего протеза, пре­пятствуют смыканию зубных рядов в центральной окклюзии. Такие участки базиса приходится истончать в точке контакта, а иногда и вообще укорачивать дистальный край базиса протеза для нижней челюсти. Рвотный рефлекс.Рвотный рефлекс может возникать вследствие раздражаю­щего действия верхнего пластиночного протеза при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии «А», толстом заднем крае протеза, который может ощущаться спинкой язы­ка, или из-за чрезмерной длины его зад­него края. В этих случаях необходимо несколько укоротить край протеза, уменьшить его толщину, создав по краю плавный пере­ход «на нет», или же достичь хорошего замыкания заднего клапана. С этой це­лью полоску размягченного воска накла­дывают на протез по линии «А», после чего больному предлагают сомкнуть че­люсти в положении центральной окклю­зии. В лаборатории воск заменяют плас­тмассой. Выраженный рвот­ный рефлекс снимают путем смазывания слизистой оболочки в области линии «А» и спинки языка 2% раствором дикаина, а также назначая пипольфен внутрь (дра­же по 25 мг). В этом периоде больным ре­комендуют также сосать мятные конфе­ты. Как правило, после проведения перечисленных выше манипуляций рвотный рефлекс постепенно угасает. Коррекция протезов. Введя протезы в полость рта, проверяют плотность смы­кания зубных рядов и фиксацию базисов. Отмечено, что при постановке зубов в окклюдаторе контакт между ними при наложении готовых протезов обычно то­чечный, исключение составляет поста­новка зубов в артикуляторе с последую­щей пришлифовкой. Между зубными рядами помещают копировальную бума­гу и больному предлагают постучать зу­бами, а затем последовательно произвес­ти движения нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на зубах отмеча­ются черные точки, которые слегка со-шлифовывают, достигая более плотного смыкания зубных рядов. С целью проверки фиксации верхнего протеза вначале пытаются его снять, об­хватив большим и указательным пальца­ми в области 54/45 зубов, а наличие зад­него клапана проверяют, надавливая на режущие края передних зубов в верти­кальном направлении. Устойчивость нижнего протеза определяют путем на­давливания с одной и другой сторон в об­ласти боковых зубов, а присасывание, пытаясь снять его, — удерживая за режу­щие края нижних передних зубов, в верх­незаднем направлении. На коррекцию протезов следующее посещение больного обязательно назна­чают на следующий день. При этом дают следующие рекомендации: I) после каж­дого приема пищи протезы необходимо вынуть и промыть водой, а полость рта прополоскать; 2) на ночь протезы тща­тельно чистят зубной щеткой и хранят в закрытом сосуде «Дента» в холодной кипяченой воде, в которую добавляют несколько капель зубного эликсира. Во­ду необходимо менять ежедневно. Последующие коррекции проводятся сначала один раз в 3 дня, затем в неделю. Участки протеза, причиняющие боли или намины, отмечают на слизистой оболочке специальным маркером, гип­совым порошком или зубной пастой, а затем переносят на протез. После кор­рекции необходимо произвести шлифов­ку и полировку. В этот период также тщательно выве­ряют артикуляционные контакты зубов, выключают из контакта клыки, так как при боковых движениях протезы мо­гут сбрасываться. Иногда мешают ораль­ные бугры 4J4 зубов, в связи с чем их при­ходится несколько сошлифовывать. К техническим ошибкам относят: 1.Недостаточное соединение частей кюветы (слабое прессование), при этом базис протеза получается толстым, пори­стым, цвет его изменен, прикус бывает завышенным, при смыкании челюстей часто наблюдается бугорково-бугровый контакт между зубами. Такие протезы необходимо переделать. 2.Отсутствие смыкания зубных рядов в центральной окклюзии, причиной ко­торого являются трещины или переломы модели. Прикус получается неопреде­ленным в зависимости от смещения фрагментов модели. В таких случаях про­тезы также необходимо переделать.3. Укорочение границ протеза при от­делке, при этом будет нарушена фикса­ция протеза. Исправить ошибку можно методом перебазировки. Клинические ошибки могут быть свя­заны с неправильным определением цен­трального соотношения челюстей как I вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. При этом они не были вы­явлены на этапе проверки восковой ком­позиции. Обычно в таких случаях, если постановка верхних зубов выполнена правильно, переделывают нижний про­тез. Известен также способ, с помощью которого можно исправить соотношение зубных рядов. Методика исправления по­добных ошибок заключается в следую­щем. Диском и тонким фиссурным бором отделяют нижний зубной ряд и приклеи­вают воском к верхнему в положении центральной окклюзии. В случае завыше­ния высоты нижнего отдела лица с ниж­него базиса сошлифовывают слой пласт­массы. Затем на нижний базис наклады­вают слой разогретого воска и переопре­деляют центральное соотношение челюс­тей. Соединенные воском протезы выводят из полости рта, нижний зубной ряд отделяют от верхнего и производят моде­лирование восковой пластинки, соединя­ющей нижние зубы с базисом. Затем про­тезы устанавливают на челюсти с целью проверки в центральной окклюзии. В дальнейшем в лаборатории заме­щают воск пластмассой и таким образом соединяют нижние зубы с базисом. Адаптация к протезам.Зубные проте­зы воспринимаются тканями протезного ложа как инородное тело, являясь раз­дражителем для нервных окончаний сли­зистой оболочки полости рта. С чувстви­тельных рецепторов полости рта раздра­жение передается по рефлекторной дуге к центрам слюноотделения, речи и т.д., в результате чего появляются усиленная саливация, позывы к рвоте, нарушаются речь, глотание и пережевывание пищи. В.Ю.Курляндский (1962) различает три фазы адаптации к зубным протезам. Первая — фаза раздражения — наблюда­ется в день наложения протеза и прояв­ляется в виде повышенной саливации, измененной дикции, слабой жеватель­ной мощности, рвотного рефлекса. Вто­рая — фаза частичного торможения — на­ступает в период с 1-го по 5-й день после наложения протезов. В этот период вос­станавливаются речь, жевательная мощность, уменьшается саливация и угасает рвотный рефлекс. Третья — фаза полного торможения — наступает в период с 5-го по 33-й день после наложения протеза. В этот период пациент не ощущает про­тез как инородное тело, а, наоборот, ощущает дискомфорт без него. Больные, которым протезы изготовля­ют повторно, адаптируются к ним значи­тельно быстрее — за 5-7 дней. На про­должительность периода адаптации вли­яют фиксация, стабильность протезов и отсутствие болевых ощущений. В адаптационном периоде врач не только проводит необходимую коррек­цию протезов, но и оценивает качество ортопедического лечения в целом. Ре­зультаты ортопедического лечения мож­но считать положительными, если у больного восстановилась речь, отмеча­ются хорошая фиксация и стабильность протезов, соблюдены эстетические нор­мы, появилась возможность принимать твердую пищу, больной сам положитель­но оценивает протезы. Объективными методами оценки эффективности проте­зов в функциональном отношении явля­ются жевательные пробы, мастикациография и аудиография. Наибольшая жевательная эффектив­ность начинается с 30—35-го дня пользо­вания протезами и продолжается до од­ного года. В дальнейшем жевательная эффективность остается без изменений.Срок пользования пластиночными протезами в среднем составляет 3—4 го­да. При дальнейшем пользовании протезами жевательная функция остается вы­сокой, но достигается она значительным увеличением времени разжевывания пи­щи по сравнению с отмечавшимся к кон­цу 1-го года. К этому времени вследствие атрофии челюстей может определяться несоответствие протезного ложа и базиса протеза, что проявляется в виде баланси­рования и ухудшения фиксации проте­зов. Режущие края и жевательные бугры искусственных зубов из пластмассы зна­чительно истираются, в результате чего снижается высота нижнего отдела лица.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТЕЗОВЖевательная эффективность зависит от факторов:фиксация полных съемных протезов;стабильность протезов;общее состояние организма;нервнорефлекторные связи пациен­та;слюноотделение и состав слюны;наличие или отсутствие болевых то­чек под протезом;время, прошедшее с момента нало­жения протеза;размеры и консистенция пищевого комка.В нашей стране жевательная проба бы­ла предложена С.Е.Гельманом в 1932 г. С.Е.Гельман предложил определять эф­фективность жевания за 50 с. Сначала го­товятся расфасованный миндаль, чашка, стакан с кипяченой водой, стеклянная во­ронка, марлевые салфетки, водяная баня, металлическое сито с отверстиями диаме­тром 2,4 мм, а также весы с разновесом.Пациенту для жевания дают 5 г минда­ля и после указания «начинать» отсчитывают 50 с, в течение которых он должен пережевывать миндаль. Затем он спле­вывает пережеванную массу в чашку, прополаскивает рот кипяченой водой, а также протез, и тоже сплевывает в чаш­ку. В ту же чашку добавляют 8— 10 капель 5% раствора сурьмы, после чего проце­живают содержимое чашки через марле­вые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную ба­ню для просушивания, при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается вы­сушенной, когда ее частицы при разми­нании не склеиваются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При наличии остатков в сите их взвешивают и с помощью пропорции оп­ределяют процент нарушения эффектив­ности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жевательной пробы. Так, например: если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания равен 5:100-1,2:Х;Х=Мр; Х=24%.

 

 

Билет 13

 

Вопрос

Возможные осложнения при пользовании несъёмными протезами

Функциональная травматическая перегрузка опорных зубов:-пародонтит, Парадонтоз, Периодонтит, Гингивит, Подвижность,Адентия,

Патология прикуса и деформация зубных рядов- Снижение нижнего отдела лица

Патология пародонта, ВНЧС (дифункции сустава: окклюзионно-артикулярного синдрома) ,Парестезии, лицевая боль, секреторные расстройства,

Материал и выбор конструкции- аллергии, протезный стоматит

Способ устранения: переделка, лечение, сонация

Профилактика: правильный выбор конструкции, четкое выполнение всех этапов изготовления, санация полости рта

 

3 вопрос:

Положительные качества ЧСПП:

1. Способность восстанавливать любой дефект в зубном ряду. 12

2. Не вызывает необходимость препаровки зубов при протезировании.

3. Эстетичность.

4. Простота, доступность изготовления, невысокая стоимость.

5. Относительная гигиеничность.

Положительные свойства бюгельных протезов:

1. Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у

ЧСПП.

2. Бюгельные протезы обеспечивают распределение жевательной нагруз-

ки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3. Распределение функциональной нагрузки возможно при помощи

кламмеров и других элементов.

4. Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать оставшиеся

зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5. Бюгельные протезы уменьшают горизонтальный компонент функцио-

нальной нагрузки на опорные зубы и альвеолярные отростки за счет более ус-

тойчивой фиксации.

6. Незначительное нарушение вкусовой, температурной, тактильной чув-

ствительности тканей полости рта при использован

cyberpedia.su

RDonline - бронируйте все услуги в одном месте

Все категории Акции Отдых и развлечения     Рестораны и кафе     Караоке     Бильярд     Боулинг     Сауны и бани     Культурный отдых     Активный отдых     Детский отдых     Аквапарки     Аттракционы и развлечения     Квесты     18+ Туризм     Отдых в России     Отдых за рубежом     Отели и хостелы     Гостевые дома и апартаменты     Санатории и профилактории     Оформление документов Красота     Уход за волосами     Уход за лицом     Уход за телом     Маникюр, педикюр     Татуировки, мехенди     SPA, массаж     Эпиляция, депиляция     Солярий, коллагенарий     Пирсинг, прокол ушей     Услуги стилиста     Диетология Здоровье     Прием врача     Обследование и диагностика     Стоматология     Альтернативная медицина     Медицинские манипуляции и процедуры     Вакцинация     Медосмотры, справки     Врачи с выездом на дом     Медицинская транспортировка Спорт     Спортивные секции     Фитнес-клубы     Танцы     Йога, пилатес     Бассейн     Аренда спортивных объектов     Конные клубы Услуги     Бытовые услуги     Клининговые услуги     Деловые услуги     Домашний персонал     Охрана, безопасность     IT, интернет, телеком     Центры детского развития      Изготовление кондитерских изделий     Цветы     Авто     Изделия ручной работы     Бухгалтерские, аудиторские услуги      Юридические услуги      Страхование     Маркетинговые, рекламные услуги     Транспорт, перевозки     Дизайнерские услуги     Ремонт и обслуживание техники     Фото, видео услуги     Полиграфия      Организация мероприятий     Уход за животными     Ритуальные услуги и товары Строительство и ремонт     Ковка и металлоконструкции     Высотный альпинизм     Строительные материалы     Отделочные материалы     Сад, благоустройство     Загородные постройки     Охранные и пожарные сигнализации     Водоснабжение, канализация     Фитинги, вентили, трубы     Строительные и ремонтные работы     Отопление, кондиционирование, вентиляция     Строительное оборудование и инструмент     Cантехника, водоснабжение, канализация     Проектирование, дизайн интерьеров Обучение     Изучение иностранных языков     Бизнес-обучение, тренинги     Компьютерные курсы     Обучение творчеству, искусству, рукоделию     Дизайнерские курсы     Курсы красоты и массажа     Кулинарные курсы     Репетиторы     Автошколы

rdonline.ru

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтоза, осложненного частичной вторичной адентией

Неравномерность течения воспалительных и дистрофических процессов у отдельных зубов или у группы их при генерализованном пародонтозе ведет к полной потере функциональной ценности, частому абсцедированию процесса, что и обусловливает необходимость удаления этих зубов. Генерализованный пародонтоз, осложненный частичной вторичной адентией, а также пародонтоз, развившийся на фоне адентии, как правило, протекает более остро, особенно если удаление произведено в развившейся стадии заболевания. Все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы. Вследствие нарушения целостности зубных рядов дистрофическая форма пародонтоза подчас принимает характер воспалительно-дистрофической с локализацией воспаления у отдельных групп зубов.

Обострение процесса после удаления части зубов, когда общее состояние больного не претерпевает никаких изменений, надо полагать, вызвано местными факторами. Частичная вторичная адентия значительно изменяет функцию жевания — удлиняется период разжевывания пищи, функция удаленных зубов перераспределяется между оставшимися, меняется топография функционального центра откусывания и разжевывания пищи. Все это обусловливает возникновение дополнительной нагрузки на пародонт оставшихся зубов, изменение вектора жевательной силы у зубов, граничащих с дефектом, выполнение группами зубов несвойственной им функции. Из приведенного ранее материала известно, что повышенная и, естественно, дополнительная нагрузка на пародонт зубов, резервные силы которых ослаблены, способствует деструктивным процессам в костной ткани. Особенно усиливаются эти процессы в антагонирующих зубах, сдерживающих окклюзионную высоту. Обострение воспалительной реакции и более быстрое течение деструктивных процессов у антагонирующих зубов при частичной вторичной адентии еще более подтверждают роль функции жевания в патогенезе пародонтоза.

Таким образом, при пародонтозе, осложненном частичной вторичной адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюсти, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтоза, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта. Напомним, что при генерализованном пародонтозе в зубных рядах нет ни одного зуба, пародонт которого не характеризовался бы снижением резервных сил или отсутствием таковых.

В начальной стадии заболевания и при первой степени атрофии костной ткани допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально-ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза, и не перегрузить антагонирующие зубы (выравнивание опорных площадей корней зубов или коэффициентов функциональной ценности зубов верхней и нижней челюстей в данной группе зубов). Следует помнить, что при пародонтозе вследствие изменений в нервнорецепторном аппарате пародонта регуляция силы сокращения мышц осуществляется по искаженному типу. При второй или второй — третьей степени атрофии частичная стабилизация только в области отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протезов. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке как опорных зубов, тик и зубов-антагонистов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая ширину искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и шинирования. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта будет большим и шина не окажет должного лечебного эффекта.

С этих общих позиций рассмотрим некоторые вопросы, связанные с особенностями протезирования и шинирования при пародонтозе, осложненном частичной вторичной адентией, и в первую очередь вопрос о сохранении и использовании корней зубов.

Удаление зуба и даже корня должно расцениваться как один из факторов, ведущих к нарушению целостности зубочелюстной системы, ослаблению зубного ряда и развитию патологических состояний. Однако до настоящего времени нет не только четкости и ясности, но и единого мнения в оценке возможности использования корней при протезировании. В периодической литературе этому уделяется мало внимания. Такая точка зрения, когда учитывается лишь состояние самого корня и недооценивается предупреждение развития или усугубления течения патологических состояний зубочелюстной системы, в повседневной практике ведет к неоправданному удалению корней зубов, особенно жевательных.

С нашей точки зрения, следует проанализировать: целесообразность сохранения и восстановления корня зуба с целью предупреждения дальнейших разрушений зубочелюстной системы, состояние периапикальных тканей и возможность купирования периапикальных процессов, возможность использования корня как будущей точки опоры для протеза (шины).

В основу показаний и противопоказаний к сохранению корней зубов должно быть положено состояние всей зубочелюстной системы, о котором можно судить по пародонтограмме. При этом состояние костной ткани альвеолярного отростка у корня оценивается так же, как и цельного зуба: отсутствие атрофии, первая степень — атрофия 1/4. вторая — 1/2, третья — 3/4, четвертая — более 3/4 костной ткани. Степень атрофии костной ткани у корней определяют при помощи размеченного зонда, а эталоном является коронковая часть одноименного зуба с противоположной стороны. Степень атрофии костной ткани у корня должна быть проверена и рентгенологически. Рентгенограмма позволяет судить о размерах корня и состоянии периапикальных тканей.

Показанием к сохранению и восстановлению корней зубов и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются:

  • 1.    Возможность восстановления или уравновешивания силовых соотношений антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной системе новых патологических процессов.
  • 2.    Возможность изготовления функционально более ценного протеза (например, штифтовый зуб вместо мостовидного протеза, мостовидный протез вместо съемного).
  • 3.    Предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно наступающих после удаления.
  • 4.    Возможность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом.
  • 5.    Необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использовать корень для создания более совершенных в функциональном отношении вида стабилизации и конструкций шинирующего протеза.
  • 6.    Возможность создания двусторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:

  • 1) при общих хронических заболеваниях невыясненной этиологии;
  • 2) при перегрузке антагонирующей группы зубов в случае подключения корня зуба к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зубном ряду нижней челюсти;
  • 3) если сохранение корней не улучшает условий протезирования;
  • 4) при значительных изменениях периапикальных тканей у корня зуба и невозможности купирования патологического процесса;
  • 5) при атрофии костной ткани третьей и четвертой степени;
  • 6) при разрушении корня больше чем на 1/4 его длины.

Корни даже при наличии атрофии костной ткани первой, а иногда и второй степени после восстановления коронковой части зуба могут быть использованы как точки опоры для мостовидных протезов или кламмерной фиксации шин и съемных протезов. В этих случаях в зависимости от состояния всей зубочелюстной системы, особенно зубов-антагонистов, и конструкции протеза решается вопрос о восполнении недостаточности пародонта данного корня за счет мобилизации резервных сил пародонта других зубов. Это осуществляется путем наложения спаянных коронок, мостовидных протезов, съемных шин. Количество объединяемых в блок зубов определяют на основе коэффициентов пародонтограммы. При использовании в качестве опоры мостовидного протеза корней зубов с атрофией костной ткани первой и второй степени во избежание консольной нагрузки дополнительная точка опоры должна располагаться со стороны корня. При наличии в полости рта лишь одиночных корней сохранению и восстановлению подлежат корни только на нижней челюсти.

Внедрение в практику стоматологии новых методов лечения периапикальных процессов и надежное купирование их дают возможность значительно сузить показания к удалению корней зубов. Тщательно проведенное лечение (применение ферментов, антибиотиков, пломбирование цементом за или до верхушки корня, при непроходимости ионогальванизация корневых каналов), как правило, позволяет сохранить почти все пораженные зубы и корни и использовать их при протезировании и шинировании. В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже если лечение проведено успешно.

Последний фактор, который необходимо проанализировать,— это состояние стенок корня. Оценка стенок корня проводится после тщательного удаления всего размягченного дентина. Решающее значение при этом имеют толщина и целостность стенок корня. Корень нижних фронтальных зубов и медиальных каналов у нижних моляров и щечных каналов у верхних моляров нельзя использовать для протезирования, если толщина его стенок меньше 1 мм. Толщина стенок корня всех остальных зубов должна быть не менее 1,5—2 мм. Нельзя использовать корень для протезирования и в том случае, если какая-либо из его стенок имеет дефект, равный или больший 1/4 величины корня. С нашей точки зрения, стенки корня не обязательно должны выступать над десневым краем.

Таким образом, при решении вопроса о сохранении корня и его использовании следует исходить не из местоположения, степени проходимости и количества корней, а из степени поражения опорного аппарата корня, зубного ряда в целом и силовых соотношений антагонирующих зубных рядов. У любого корня, если он оставлен в полости рта, должна быть восстановлена коронковая часть.

Существующие конструкции штифтовых зубов имеют ряд недостатков, и их применение ограничивается областью однокорневых зубов. Применяемая нами для восстановления коронки культя со штифтом, на которой фиксируется искусственная коронка, имеет ряд преимуществ перед другими видами штифтовых зубов. После обследования больного и терапевтических манипуляций (пломбирование канала цементом, ионогальванизация и т. д.) оставшуюся часть коронки зуба или поверхность корня обрабатывают по методу подготовки зуба для обыкновенной коронки, т. е. культе корня придают форму и диаметр клинической шейки зуба.

Дно и поверхность стенок обрабатывают таким образом, чтобы снять все острые края, которые под давлением могут сломаться. Дно и стенки пульповой камеры являются хорошими ретенционными пунктами и способствуют лучшей фиксации искусственной культи коронки. Дно полости должно быть плоским, а стенки — отвесными. У входа в канал стенки не должны образовывать конус, так как это приведет к появлению раскалывающего момента на корень. Затем подбирают и притачивают металлический штифт, который желательно ввести в канал корня не менее чем на половину его длины. Если культю коронки изготовляют на многокорневой зуб, то в свободно проходимый канал вводят основной штифт, а в труднопроходимые на глубину 3—5 мм — дополнительные штифты. Труднопроходимые каналы следует расширить и углубить или создать в зоне их проекции дополнительную неглубокую ретенционную полость, которая тоже может служить надежным фиксатором культи. Выступающие концы штифтов не должны касаться антагонирующих зубов. Мы изготавливаем штифты из кламмерной проволоки. Можно пользоваться и стандартными кламмерами.

После подбора и соответствующей обработки штифтов приступают к моделировке восковой композиции искусственной культи коронки зуба. Палочку тугоплавкого моделировочного воска размягчают и с некоторым усилием прижимают к корню, стараясь не сместить штифты. Затем воск охлаждают холодной водой и слабо разогретой гладилкой удаляют его излишки с таким расчетом, чтобы культя имела форму и диаметр шейки зуба, а жевательная поверхность — форму восстанавливаемого зуба, т. е. моделируют ту форму, которую получают при препаровке зуба под коронку. Для извлечения восковой репродукции из корня в воск вводят штифт-литник. Канал корня заполняют ватным тампоном и накладывают временную повязку из дентина-пасты.

В следующее посещение больного производят припасовку металлической культи коронки зуба со штифтом, которая занимает очень немного времени (правда, если при моделировке не были оставлены излишки воска). При припасовке культи следует добиваться плотного прилегания всей литой части к корневой или оставшейся коронковой поверхности зуба.

Культевые штифтовые зубы

Цементирование искусственной культи коронки зуба производится также, как и штифтового зуба. Созданная таким образом искусственная культя коронковой части зуба надежно фиксируется на корне и может служить опорой не только для одиночной металлической или пластмассовой коронки, но и для других видов протезов (рис. 52). В группе фронтальных зубов целесообразно моделировать культю с уступом, как это принято для подготовки зуба под фарфоровую или литую коронку. С нашей точки зрения, культевые коронки имеют преимущества по сравнению со штифтовыми зубами. Во-первых, они просты в изготовлении. Во-вторых, их можно применять на разных группах зубов и при различных степенях разрушения корня. В-третьих, сочетание искусственной культи зуба со штифтом и последующим покрытием ее искусственной коронкой надежно укрепляет всю конструкцию на корне и предохраняет его от воздействия слюны и содержимого полости рта. Восстановление корней зубов при помощи культевых коронок фактически воссоздает анатомическую ситуацию, соответствующую интактному зубному ряду, лечение которого описано выше.

Непосредственное протезирование при пародонтозе. При значительной атрофии костной ткани (более 3/4 длины стенки лунки), резком расширении периодонтальной щели, подвижности зубов третьей степени и частом абсцедировании зубы подлежат удалению. Выжидательная тактика после удаления зубов ведет к тому, что оставшиеся зубы получают дополнительную нагрузку, которая, как правило, у зубов с функциональной недостаточностью пародонта вызывает обострение воспалительных процессов, увеличивает степень подвижности, смещение и т. д. Отсюда следует, что при пародонтозе недопустимо откладывать изготовление шинирующих протезов до полного заживления раны (поданным разных авторов, 1—3 мес). За этот срок воспалительный процесс может так развиться, что придется решать вопрос о дополнительном удалении еще нескольких зубов.

В связи с этим при пародонтозе большое значение приобретает непосредственное и раннее протезирование и шинирование. Непосредственное протезирование известно давно. Показанием к нему явилось ускорение процессов заживления раневой поверхности, целенаправленное формирование альвеолярного отростка, восстановление функции.

При пародонтозе непосредственное протезирование и шинирование показаны с целью предупреждения перегрузки оставшихся зубов, развития вторичных деформаций и обострения воспалительных процессов.

В поликлинической практике применяются два способа изготовления шинирующих протезов:

  • 1) непосредственное шинирование — наложение шины сразу же после удаления зубов;
  • 2) раннее шинирование — наложение шины через 5—7 дней после удаления зубов.

К раннему шинированию прибегают в тех случаях, когда воспалительные процессы пародонта и слизистой оболочки не позволяют установить объем возможных изменений слизистой оболочки альвеолярного отростка (значительный отек тканей, гипертрофия). Непосредственное и раннее протезирование не показано при абсцедирующих процессах.

По нашим клиническим данным, при пародонтозе не следует изготавливать временный съемный пластиночный протез, так как он не только не выполняет основной задачи (шинирование оставшихся зубов), но и вызывает или поддерживает воспалительные процессы в краевом пародонте. При пародонтозе изготавливают непосредственные временные шины или постоянные шины-протезы (рис.53).

Съемная шина-протез при дефекте зубного ряда в области фронтальных зубов

Мы применяем непосредственные съемные шинирующие бюгельные протезы и несъемные мостовидные шинирующие протезы. Непосредственное шинирование с использованием постоянных шин-протезов имеет несомненное преимущество перед применением иммедиат-протезов, так как не только дает лучший терапевтический эффект, но и лучше переносится больным. Процесс адаптации к шинам короткий. Кроме того, этот метод избавляет больного от привыкания сначала к съемному пластиночному протезу, а затем к шине-протезу. Перед изготовлением непосредственного постоянного шинирующего протеза проводят тщательное и всестороннее обследование, определяют зубы, подлежащие удалению, и выбирают оптимальную конструкцию шины.

Если по состоянию оставшихся зубов, топографии дефектов зубного ряда и функциональному состоянию зубов-антагонистов показано применение съемной шины, приступают к изготовлению слепков. Перед получением слепков между зубами, подлежащими удалению, и зубами, сохраненными в полости рта, вводят пластмассовые штифты или смазанные вазелином ватные турунды. Это необходимо для того, чтобы сохранить форму апроксимальных поверхностей зубов, остающихся в полости рта. После получения моделей их фиксируют в окклюдатор (в случае необходимости предварительно определяют центральное соотношение челюстей). Зубы, подлежащие удалению, аккуратно срезают с модели по линии клинической шейки зуба и приступают к оформлению гребня альвеолярного отростка. Этому участку альвеолярного отростка необходимо придать ту форму, которую он примет после заживления раны. Г. П. Соснин рекомендует во фронтальном участке придавать гребню альвеолярного отростка овальную форму, в области жевательных зубов — трапециевидную. При пародонтозе слой снимаемого гипса, как правило, не превышает 1 —1,5 мм. На верхней челюсти во фронтальном участке гипс снимают только с вестибулярной стороны. Зона гравировки расположена от центра альвеолярного отростка до середины вертикального размера альвеолярного отростка. Во всех случаях небную поверхность модели, особенно в области резцового сосочка, не обрабатывают. На модели нижней челюсти во фронтальном участке, после того как срезаны зубы, снимают равномерный слой гипса по гребню альвеолярного отростка и на вестибулярной и оральной стороне в верхней трети. В области жевательных зубов с модели снимают слой гипса по краям лунок, слегка закругляя края. После гравировки поверхность гипса сглаживают увлажненной наждачной бумагой с зерном мелкого помола.

После подготовки модели проводят параллелометрию, в соответствии с клиническими задачами размечают конструкцию будущего шинирующего протеза, подготавливают модель к дублированию, получают огнеупорную модель, моделируют из воска каркас будущего протеза и отливают его из металла. Обработанный каркас оценивают и в случае хорошего качества завершают изготовление шины-протеза. При формовке в области планируемого удаления седловидную часть протеза заполняют прозрачной бесцветной пластмассой. Прозрачность базиса позволяет выявлять неточности, которые были допущены при обработке гребня альвеолярного отростка (если был снят большой слой гипса, то в этих участках слизистая оболочка за счет чрезмерного сдавления бледнеет). В участках базиса, сдавливающих слизистую оболочку, необходимо внести коррекцию. Перед наложением протез тщательно промывают щеткой с мылом, раствором перманганата калия и спиртом или йодом. Участки базиса, прилегающие к раневой поверхности, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. На следующий день больной должен явиться на прием к врачу. Необходимо оценить состояние раневой поверхности и слизистой оболочки под базисом протеза и при необходимости провести соответствующую коррекцию.

Наши клинические наблюдения показали, что при правильной обработке поверхности гипса базис шины-протеза ускоряет процесс заживления раны. Лишь в редких случаях спустя месяц после удаления зубов требуется частичная перебазировка.

В тех случаях, когда после удаления зубов показано применение несъемных шинирующих протезов, методика их изготовления в принципе идентична общепринятой. Производят соответствующую обработку зубов, являющихся опорными для данного вида шины. Получают слепки, определяют центральную окклюзию и изготавливают опорные элементы шины. Если таковыми являются коронки или полукоронки, слепки должны быть двухслойными, что позволяет установить точную степень погружения края коронки в зубодесневой карман, особенно со стороны удаляемого зуба. После припасовки опорных элементов шины получают слепок и по нему—модель. Характер обработки гипсовых моделей аналогичен описанному выше. Завершив обработку модели, изготавливают тело несъемного протеза. После удаления зубов несъемную шину-протез временно (на 1—2 нед) фиксируют на опорных зубах при помощи дентола М, репина или водного дентина. По истечении 1—2 нед при условии полного заживления раневой поверхности шину фиксируют постоянно фосфат-цементом.

Если в процессе динамического наблюдения за временно фиксированной шиной устанавливают, что тело протеза, изготовленного в группе фронтальных зубов, не касается слизистой оболочки (прошла большая атрофия, чем предполагалось), то степень прилегания уточняют при помощи быстротвердеющей пластмассы. Обработав и отполировав утонченные участки, шину вновь временно (на 1 нед) фиксируют для контроля.

Наблюдения за больными, пользующимися как съемными, так и не съемными непосредственными шинами-протезами, свидетельствуют о хорошей адаптации за счет функциональных раздражений, ускоренной эпителизации и заживлении раны, восстановлении жевательной эффективности.

Рассмотрев возможности сохранения и использования корней зубов, раскрыв значимость непосредственного протезирования, остановимся подробнее на особенностях выбора конструкций шин-протезов при пародонтозе, осложненном частичной вторичной адентией.

Топография и величина дефекта зубных рядов наряду с состоянием пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют характер стабилизации и вид шины-протеза.

Дефекты зубного ряда принято разделять на включенные и концевые (ограничивающие протяженность зубного ряда). К числу первых относятся дефекты в группе фронтальных или боковых зубов, ограниченные с двух сторон зубами. Эти дефекты могут быть небольшой протяженности (удалены один-два зуба) или значительной, когда в одной из функционально ориентированных групп остаются крайние зубы (например, клыки или первый премоляр и третий моляр). Концевыми называются дефекты, захватывающие моляры, а также моляры и премоляры. Дефекты первой и второй группы могут быть односторонними и двусторонними, располагаться на одной или двух челюстях.

Включенные дефекты, особенно небольшой протяженности и при малой подвижности зубов, как бы диктуют применение несъемного вида протеза, особенно если учесть сложившееся в повседневной практике мнение о преимуществах несъемного протезирования. Однако мостовидный протез с двумя точками опоры применим при одном удаленном зубе в группе жевательных зубов в начальной стадии заболевания и при первой степени развившейся атрофии. Дефект в группе фронтальных зубов и отсутствие одного зуба в боковых отделах при различной степени подвижности и атрофии зубов, ограничивающих дефект, требуют дополнительных точек зубов в начальной стадии заболевания и при первой степени атрофии зубов, ограничивающих дефект, количественном увеличении потерянных зубов необходимы дополнительные опоры для снятия вредных дополнительных нагрузок, передающихся с промежуточной части протеза. Увеличение протяженности дефекта и нарастание степени атрофии даже при отсутствии одного зуба не только требуют включения в шину большего количества зубов, но и обусловливают необходимость перехода на смешанный вид стабилизации. При этом допустимо сочетание несъемных протезов со съемными шипами или применение съемной шины-протеза.

Например, при генерализованном пародонтозе с атрофией первой степени, осложненном частичной вторичной адентией второго премоляра и первого моляра, дефект зубного ряда может быть замещен шинирующим мосто-видным протезом с опорными коронками на | 3 4 7 или | 4 7 8. В том и другом случае создается система, функциональные возможности которой приближены к таковым зубов-антагонистов (коэффициенты зубов-антагонистов находятся в соотношении 7,1:4,65 в первом случае, 7,1 :5,05 или 7,3 : 5,05 — во втором).

Нагрузка на опорные зубы, передающаяся с тела мос-товидного протеза, может быть уменьшена за счет сужения жевательной поверхности на 1/4 или 1/3 величины жевательной поверхности опорных зубов. Сужение жевательной поверхности тела мостовидного протеза при создании хорошо выраженных межбугровых фиссур уменьшает степень нагружения опорных зубов и одновременно способствует восстановлению функции жевания. Тело мостовидного протеза должно соединять точки опоры (опорные зубы) по прямой линии для уменьшения опрокидывающего момента при боковых окклюзионных движениях челюсти. В процессе препаровки необходимо максимально уменьшить угол расхождения вертикальных осей коронковой части зубов, что также снижает действие вредного горизонтального компонента при вертикальном нагружении зубов. Дополнительное применение шинирующего бюгеля с перекидными кламмерами в области тела мостовидных протезов создает парасагитталь-ную стабилизацию и еще больше уравновешивает соотношение зубов, антагонирующих при разжевывании пищи.

В тех случаях, когда один из зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, характеризуется большей степенью подвижности или большей атрофией и невозможно объединить его в блок с рядом стоящим зубом, например при таком состоянии зубного ряда

состояние зубного ряда

правильным решением должно оыть изготовление мостовидных протезов с опорой на 873|457 и применение шины-бюгеля для парасагиттальной стабилизации с опорно-удерживающими перекидными кламмерами на верхние 7 3 2 | 4 5 и опорно-удерживающим кламмером на | 7. При этом ретенционная часть кламмеров должна быть выполнена так, чтобы снять часть вертикального давления, приходящегося на клык и второй моляр.

В данном случае лечение только мостовидными протезами позволяет решить лишь одну задачу — замещение дефекта зубного ряда. При этом не учитывается складывающаяся после протезирования биомеханическая особенность функционирования пародонта опорных зубов: на нагружение верхних 3 | и | 7, а также промежуточной части мостовидного протеза в зоне, прилежащей к этим зубам, вследствие повышенной подвижности и отсутствия резервных сил пародонта возникает перегружение этих зубов. За счет перераспределения жевательного давления развивается повышенная деформация (или изменение ее характера) зубов, включенных в единый блок. Существование этой системы весьма сомнительно, так как в блок объединены зубы со сниженными резервными возможностями и зубы с отсутствием таковых. Таким образом, нарушается основное правило ортопедического лечения: пародонт, не имеющий резервных сил, не может без патологической реакции выдерживать даже физиологические раздражения нормальной функции жевания. Выбирая метод лечения, т. е. вид и конструкцию протезов, необходимо исходить из состояния зубов, наиболее пораженных пародонтозом. Объединяя их в блок с другими зубами, всегда можно добиться их разгрузки при обязательном перегружении других зубов, включенных в этот блок.

В разбираемой ситуации правомерно решение о применении бюгельного шинирующего протеза, который позволит заместить дефект (устранение фактора, усугубляющего течение пародонтоза) и перераспределить жевательное давление на группу зубов или весь зубной ряд. Особенностью данного бюгельного шинирующего протеза является многозвеньевой кламмер в области фронтальной группы зубов и дополнительного звена жестокости в области второго моляра слева. Эти элементы протеза снимают дополнительно вертикальную и горизонтальную нагрузку, падающую на клык и второй моляр при их непосредственном нагружении и передающуюся с седловидной части протеза.

При равномерном поражении пародонта зубов верхней и нижней челюстей, когда атрофия достигает второй и третьей степени, и при включенных дефектах зубного ряда лечение заключается в шинировании всех зубов. Снижение или отсутствие резервных сил пародонта при таком течении процесса не позволяет использовать отдельные виды стабилизации. Как съемные, так и несъемные виды шин должны обеспечить стабилизацию по дуге или сочетание ее с парасагиттальной. При однотипных дефектах и равнозначной функциональной ценности зубных рядов допустимо применение как съемных шин, так и сочетания их с несъемными.

Естественно, что несъемные шины, требующие препаровки большого количества зубов, вряд ли целесообразно использовать, так как шинирующий эффект может быть достигнут при помощи съемных шин. Конструкция последних должна обеспечивать перераспределение жевательного давления на пародонт всех оставшихся зубов и снятие дополнительной нагрузки с участка шины, замещающей дефект.

Больной Ф. обратился в клинику с жалобами на подвижность зубов, затруднение при приеме пищи. В течение 6 лет находился под диспансерным наблюдением по поводу пародонтоза. Ежегодно проводился курс терапевтического лечения, однако процесс регулярно обостряется. При последнем обследовании предложено удалить 9 зубов на верхней и нижней челюстях.

При осмотре: резкое воспаление десневого края, наличие патологических периодонтальных карманов, подвижность зубов второй — четвертой степени, незначительная патологическая стертость группы жевательных зубов. Фронтальные зубы верхней челюсти перекрывают нижние более чем на 2/з длины их коронки.

панорамная рентгенография

Приведена панорамная рентгенография (рис. 54, 1).

Рентгенограммы зубных рядов больной Ф.

Диагноз: патологическая стираемость, глубокое резцовое перекрытие, генерализованный пародонтоз, частичная вторичная адентия, снижение окклюзионной высоты на 3 мм.

План лечения:

  • 1) временное шинирование пластмассовыми каппами с восстановлением окклюзионной высоты и сагиттальным сдвигом нижней челюсти;
  • 2) курс противовоспалительной и стимулирующей терапии;
  • 3) постоянное шинирование съемными шинами-протезами, фиксирующими нижнюю челюсть в правильном окклюзионном соотношении.

После курса медикаментозного лечения сняты временные шины. Подвижность зубов первой — второй степени, у 2|4 — четвертой степени. Глубокое резцовое перекрытие снято, но в области жевательных зубов имеется промежуток 0,5—1,5 мм;нижний |4 — удален. Сняты слепки для изготовления съемных шин и определено центральное соотношение челюстей. В период изготовления постоянных шин временные фиксированы на зубные ряды. После наложения постоянных съемных шин-протезов между центральным и боковым резцом верхней челюсти справа введена интердентальная шина. При наблюдении за больным на протяжении 3 лет отмечена стабилизация процесса. Регулярно один раз в год проводится курс терапевтического лечения.

В описанном наблюдении конструктивные особенности изготовленных шин заключаются в следующем:

1.    На нижней челюсти окклюзионные поверхности закрыты окклюзионными накладками, что позволяет перераспределить вертикальный и горизонтальный компоненты жевательного давления по всему зубному ряду независимо от размещения пищевого комка. Окклюзионные накладки в области жевательных зубов комбинированные (металл, облицованный пластмассой). Металлические площадки, выступающие из пластмассы, удерживают нижнюю челюсть в правильном окклюзионном соотношении. Стабилизация по дуге и парасагиттальная.

2.    Окклюзионные поверхности фронтальных зубов верхней челюсти закрыты расширенным многозвеньевым кламмером, что позволяет при откусывании пищи перераспределять жевательное давление на эту группу зубов. Вестибулярные отростки, идущие от многозвеньевого кламмера, удерживают зубы от смещения в вестибулярную сторону. Степень вертикального и вестибулярного смещения зубов различна, и если не ввести вестибулярные отростки в конструкцию, то зубы с наименьшей степенью смещения выталкиваются кпереди. В области жевательных зубов применена система опорно-удерживающих кламмеров с окклюзионными накладками, расположенными на медиальных и дистальных участках жевательной поверхности каждого зуба. Благодаря этому вертикальный компонент давления при разжевывании пищи распределяется на все зубы. Кроме того, окклюзионные накладки, находящиеся с медиальной стороны, способствуют перераспределению давления на жевательные зубы при откусывании пищи фронтальной группой зубов. В случае попадания пищи на открытые жевательные поверхности вертикальный компонент жевательного давления в некоторой степени трансформируется ретенционной частью кламмера. Эта часть, находящаяся в придесневой области, имеется в каждом кламмере. Таким образом, и на верхней челюсти обеспечены стабилизация по дуге и парасагиттальная стабилизация. Съемные шины позволяют перераспределить жевательное давление по всему зубному ряду и сохранить правильные силовые соотношения зубных рядов. Мостовидные протезы с опорой на нижние 6 3 | и верхние | 3 5 не показаны, так как эта конструкция, замещая дефект зубного ряда, концентрирует жевательное давление на антагонирующих группах зубов.

Лечение пародонтоза, осложненного частичной вторичной адентией, несъемными видами протезов в сочетании со съемной шиной или при помощи шинирующего бюгельного протеза является методом выбора. Важно выполнить основное требование лечения заболеваний пародонта: равномерно перераспределить все компоненты жевательного давления на пародонт оставшихся зубов и не перегрузить антагонирующие зубы.

При неравномерности течения атрофических процессов и количественной разности потери зубов на верхней и нижней челюстях после протезирования может сложиться ситуация неравнозначности функциональных соотношений зубных рядов. Для выравнивания функциональных соотношений необходимо применять на ослабленном зубном ряду несъемные шины (или сочетание съемных с несъемными), а на противоположном ряду — съемные.

Для иллюстрации этого положения приведем следующий пример. Данные клинического и ретгенологического обследования состояния зубочелюстной системы соответствуют данным пародонтограммы:

пародонтограмма

Анализ функционального состояния зубов дает основание утверждать о меньшей степени поражения зубного ряда верхней челюсти. Если шинировать зубы верхней и нижней челюстей несъемными шинами — мостовидными протезами, то возникает перегрузка зубов нижней челюсти. Мостовидные протезы с опорой на нижние 8 7 4 |, 3 | 3 и | 4 5 8 создадут перегрузку этих зубов. Если же изготовить мостовидный протез с опорой на нижние 3 | 3 4 5 8 и 8 7 4 |, то складываются неблагоприятные условия для жевательных зубов верхней челюсти справа. Наиболее правильным следует признать изготовление мостовидного протеза с опорой на все зубы нижней челюсти и бюгельного шинирующего протеза на верхнюю челюсть (рис 55). Аналогично решена задача и в случае, который иллюстрирует рис. 56.

Применение несъемных и съемных шинирующих протезов для уравновешивания функциональных соотношений зубных рядов. 1 — мостовидный протез фиксирован в полости рта; 2 — каркас шинирующего бюгельного протеза на верхнюю челюсть

При пародонтозе желательно придерживаться положения о том, что включенные дефекты необходимо восполнить несъемной шиной-протезом, впоследствии усилив ее съемной шиной. Это положение применимо при одном условии: несъемная шина не должна перегружать антагонирующие зубы. В клинической практике при лечении генерализованного пародонтоза, осложненного вторичной частичной адентией, несъемные кострукции наиболее часто используются при шинировании зубов нижней челюсти (рис. 57).

Съемные (1) и несъемные (2) шинирующие протезы при лечении генерализованного пародонтоза, осложненного частичной вторичной адентией.

Для мостовидных протезов зубы целесообразнее всего препарировать с уступом и применять цельнолитные коронки. Это позволяет не вводить край коронки в десневой карман и тем самым исключить раздражающий момент на десневой край.

Мостовидный протез из пластмассы, примененный для лечения генерализованного пародонтоза

Считаем необходимым остановиться на осложнениях, часто встречающихся при лечении начальной стадии пародонтоза, осложненного вторичной частичной адентией с включенными дефектами зубных рядов. Это состояние, особенно при отсутствии патологической подвижности зубов, ошибочно диагностируемое как частичная вторичная адентия, обусловливает простое решение — замещение дефекта мостовидным протезом. Такой мостовидный протез (даже с дополнительными точками опоры) ведет к подключению резервных сил пародонта, так как появляется дополнительная нагрузка, возникающая при нагружении тела протеза, а при наличии атрофии разной степени, различной подвижности и неодинаковых углов наклона зубов — к изменению характера деформации костной ткани опорных зубов.

В большинстве случаев эта нагрузка не может быть скомпенсирована тканями пародонта при пародонтозе и ведет к обострению процесса, часто локализованного именно в области опорных зубов (воспаление, появление патологической подвижности, образование патологического периодонтального кармана, гноетечение из него).

Единственным методом лечения этого осложнения при условии абсолютной точности изготовления мостовидного протеза (правильно изготовленные коронки, ширина промежуточной части протеза, точность окклюзионных контактов при всех окклюзионных движениях нижней челюсти) является шинабюгель. В таких случаях шина-бюгель позволяет перераспределить все компоненты жевательного давления между оставшимися зубами, т. е. использовать все резервные силы зубного ряда.

Для иллюстрации приводим пример из нашей практики.

Больной Л., 45 лет, находился на диспансерном учете по поводу начальной стадии пародонтоза. На протяжении последних 5 лет регулярно один раз в год проводилась общестимулирующая терапия, 2—3 раза в год — снятие зубного камня. В 1960 г. в связи с резким обострением процесса в области верхних 7 6 | эти зубы были удалены. Через 11 /2 мес изготовлен мостовидный протез с опорными коронками на верхних 5 4 |. Приблизительно через год мостовидный протез стал подвижен, в области десневого края постоянно отмечалось воспаление, которое не снималось после различных терапевтических вмешательств. Обследование полости рта: воспаление десневого края у всех зубов с резкой гиперемией и отеком в области верхних 8 5 4 |. Тремы между верхними  2 1 | и | 2, прикус ортогнатический. Патологические зубодесневые карманы в области верхних 8 5 4 3 | 6. Качество мостовидного протеза хорошее. У всех зубов атрофия в пределах до 1/4 длины лунки, а у верхних 5 4 3 | 6 — на 1/2.

Диагноз: пародонтоз, осложненный частичной вторичной адентией и травматическими узлами в области верхних  5 4 3 | 6.

Шина-бюгель для стабилизации по дуге и парасагиттальной стабилизации.

Для лечения использована шина (рис. 58) с опорно-удерживающими кламмерами на верхних 5 4 3 | 4 5 6 7 и многозвеньевыми кламмерами с вестибулярными отростками на верхних 2 1 | 1 2 3. После изготовления шины регулярно проводилось медикаментозное лечение. Наблюдение на протяжении 10 лет показало, что процесс стабилизировался.

Несъемные виды протезов (рентгенограммы).

Несъемные мостовидные протезы (рис. 59), обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса.

Ортопедическое лечение пародонтоза, осложненного частичной вторичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе как метода шинирования, так и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного поля, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.

Если пародонтоз обусловливает необходимость шинирования всех оставшихся зубов, то наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления. Назначение амортизатора жевательного давления — уменьшить или полностью снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Рессорные ответвления бюгельных шинирующих протезов для амортизации всех компонентов жевательного давления

Наиболее простым, но весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления (рис. 60). В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть — на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой оболочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени — через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительной нагрузки при давлении седловидной части протеза.

Чем длиннее рессорное ответвление и выше модуль упругости сплава, тем значительнее величина амортизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа.

Дуги бюгельного протеза как амортизаторы жевательного давления

Своеобразной рессорой может являться и дуга шинирующего протеза. В данном случае, как видно на рис. 61, каркас седловидной части соединен с многозвеньевым кламмером через дуги протеза. В области резца соединение отсутствует, что и создает амортизирующий момент и полную разгрузку зубов, граничащих с дефектом. Естественно, что наличие амортизатора жевательного давления не создает перегружающего давления и на зубы антагонирующей челюсти, что также является важным моментом при лечении генерализованного пародонтоза.

Амортизаторы жевательного давления

В. И. Кулаженко (1974) при отсутствии дистальной опоры с успехом применяет двухосевое шарнирное соединение (рис. 62), которое значительно разгружает зубы от вертикального компонента жевательного давления, но не исключает воздействия горизонтальных сил.

Бюгельный протез с расширенной дугой

Если слизистая оболочка значительно атрофированного альвеолярного отростка тонка и чувствительна к давлению, жевательное давление может быть передано на большую площадь путем значительного расширения дуги протеза (рис. 63).

При наличии только фронтальной группы зубов верхней челюсти, когда плохо выражены бугры верхней челюсти и альвеолярный отросток значительно атрофирован, показано сочетание несъемного и съемного шинирования. Несъемные шины описаны выше. Съемная шина-протез должна быть выполнена по типу протеза по Итигину (расширенный пластмассовый базис протеза с пружинящими опорно-удерживающими кламмерами). Как показывают наши наблюдения, применение многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, лабильно соединенными с седловидной частью, неэффективно. Это объясняется тем, что съемный бюгельный протез-шина не обеспечивает надежной стабилизации при откусывании пищи: зубы, а вместе с ними и съемный протез смещается кпереди, так как отсутствуют или плохо выражены бугры, а адгезивные силы седловидной части протеза малы. Кроме того, на фронтальную группу действует выталкивающий момент от самого протеза, который под действием собственной силы тяжести обычно имеет тенденцию к смещению вниз.

Приведенные нами рекомендации и различные виды протезов должны рассматриваться как исходные положения при выборе метода лечения в конкретной ситуации. Мы стремились подчеркнуть мысль, что при генерализованном пародонтозе должны применяться шины, обеспечивающие надежную стабилизацию всех оставшихся зубов при обязательном уравновешивании функциональных возможностей зубов и зубных рядов верхней и нижней челюсти во всех фазах разжевывания пищи.

parodont.net


Смотрите также