Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве. Резорбция корня зуба


Резорбция Корня-Виды Диагностика Лечение • OHI-S

Резорбция корня- одно из, пожалуй, самых загадочных явлений в стоматологии, которое возникает у людей в независимости от возраста, пола и состояния здоровья ротовой полости. Как бы Вы отлично ни запломбировали корневые каналы или произвели протезирование, всё это не имеет смысла, если возникла резорбция корня. Она возникает даже тогда, когда на первый взгляд пациент стоматологически здоров.  Над вопросами почему она возникает? и как ее устранить? стоматологи бьются уже больше столетия. В данной статье рассмотрены виды, диагностика и лечение резорбции корня.

Виды резорбции корней

Выделяют следующие виды резорбции корней: физиологическую резорбцию корней временных зубов и патологическую резорбцию.

В зависимости от места возникновения резорбцию разделяют на наружную и внутреннюю.

По причине возникновения наружную условно делят на

  • Воспалительную
  • Поверхностную
  • Заместительную

К видам наружной резорбции корня добавляется цервикальная резорбция.

Внутренняя резорбция может осложняться перфорацией.

К сопутствующим факторам возникновения относят травму, будь то острая или хроническая – постоянное механическое давление, воспаления пульпарного и периодонтального комплекса, кисты, опухоли и неизвестная этиология.

резорбция корня

Физиологическая резорбция корней молочных зубов

Физиологическая резорбция корней молочных зубов начинается в период смены временных зубов постоянными. В основе лежит механизм избирательной активации остеокластов посредством рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL лиганды). Вместе с тем, в литературе очень расплывчато объясняется каким образом происходит резорбция пульпы и периодонта.

Известно, что резорбция временных зубов происходит равномерно, неравномерно и в области фуркации.

Равномерная резорбция характеризуется одновременным рассасыванием всех корней зуба, слабо затрагивая зону фуркации.

Неравномерная, в свою очередь, протекает на том корне, который ближе всего находится к фолликулу постоянного зуба.

Несложно догадаться, что третий вид резорбции начинается в области фуркации и только потом переходит на корни временных зубов. Поле рассасывания кости роль остеокластов берут на себя клетки пульпы и одонтобласты.

Внутренняя резорбция корня (ВРК)

Внутренняя резорбция корня – явление бессимптомное и почти всегда выявляется случайно.

Причина, зачастую, — воспаление в пульпе и травма. Повреждение предентина, дентинных канальцев медиаторами воспаления (интерлейкины 1В, фактор некроза опухоли) стимулируют систему RANKL. Эта система избирательно активирует остеокласты в периодонтальных и/или пульпарных тканях.

Поскольку из-за внутренней резорбции нормальная пульпа превращается в гранулематозную ткань, она просвечивается сквозь ткани зуба и возникает, так называемое, «розовое пятно». В следствие дальнейшего некроза пульпы, розовый цвет меняется на серый.

По мере прогрессирования резорбции, появляются жалобы пациента на боли, а повреждение периодонта ведет к нарастающей подвижности зубов.

Внутренняя резорбция корня и перфорация

Протекает аналогично ВРК без перфорации, но доходит до цемента и периодонтальной связки. Исходя из этого, лечение и прогноз заболевания осложняется и зависит от размера дефекта.

 

Поверхностная резорбция корня

Данный тип резорбции считают физиологическим процессом в силу реакции на повреждение в ходе травмы или ортодонтического лечения – происходит ишемия и некроз цементобластов, поэтому он не представляет особого клинического интереса. Действует в пределах цемента и редко выходит за его пределы. Дефекты обычно небольшого размера и выявляются редко, особенно с вестибулярной и оральной сторон. Функциональных нарушений не возникает.

После устранения пускового механизма сразу происходит построение новых структур, поэтому лечение не требуется.

 

Наружная воспалительная резорбция

Самый быстрый и агрессивный тип наружной резорбции корня. Возникновение связано с бактериальной инфекцией с корневых каналах, травмой (особенно полный вывих зуба), некрозом пульпы и широкими дентинными канальцами из-за незаконченного формирования корня.  Процесс сопровождается обширной деструкцией тканей корня, потерей ЦЭС и нарушением функции.

Заместительная резорбция или, как ее называют, анкилоз

Последний тип наружной резорбции, но по степени выраженности деструкции тканей не отстает от воспалительной. Возникает также при травмах, особенно при вколоченном или полном вывихе зуба. Обычно является исходом воспалительной резорбции, даже при ее лечении. Заместительная резорбция – процесс хронический, возникает в месте повреждения периодонтальной связки на наружной поверхности корня, никогда не может остановиться самостоятельно и почти всегда приводит к потере зуба.

Из-за сильного патологического воздействия происходит повреждение периодонтальной связки, и как следствие, неизбежное образование кости на этом месте. Зуб становится неподвижным.

Если заместительная резорбция приостанавливается, говорят о транзиторном виде. Если доходит до потери зуба – такую резорбцию называют прогрессирующей.

Цервикальная резорбция

Как не называй этот вид резорбции, наружная цервикальная, инвазивная или периферическая цервикальная резорбция, она остается идиопатическим вариантом наружной. Инициируют развитие травмы, ортодонтия, бруксизм, скейлинг. В ходе некоторых исследований, представлены случаи влияния внутриканального отбеливания на развитие наружной резорбции. Считается, что 30% пероксид водорода может проникать сквозь канальцы на поверхность цемента и разрушать его и периодонт.

Возникает не всегда в области шейки, что зависит от глубины патологического кармана и уровня маргинальных тканей. Резорбция поддерживается засчет инфекции в десневой борозде, постепенно огибает пульповую камеру, повреждение которой не происходит. Цервикальная резорбция протекает бессимптомно до момента присоединения периодонтальной и пульпарной инфекции. При глубоком дефекте возникает температурная чувствительность, стенки полости твердые, скрипят и слабо кровоточат при зондировании.

Диагностика резорбции корня

Проблема диагностики резорбции корня внутренней в том, что пациента ничего не беспокоит, и так может длиться годами. Поэтому отдать должное следует рентген-диагностике.

Внутренняя резорбция Наружная резорбция
Ровный, четкий очаг деструкции Асимметричный, изъеденный очаг деструкции
Дефект всегда находится в пределах корневого канала Дефект находится на поверхности корня и может менять свое положение
Нечеткие слабозаметные контуры корневого канала Контуры корневого канала четкие, накладываются на очертания дефекта

 

В диагностике наружной резорбции также помогает рентгенологическое исследование. Дефекты обычно имеют неровные края, могут уходить вглубь дентина и определяются на любой поверхности корня.  Однако бываю случаи, когда очаг просветления имеет четкие контуры, как при внутренней резорбции, в таком случае следует сделать рентгенограмму в нескольких проекциях и убедиться в том, что контур корневого канала накладывается на контуры дефекта, а еще лучше сделать КЛКТ.

А вот заместительную резорбцию от воспалительной отличить сложнее. Рентгенологически при заместительной резорбции очагов просветления и периодонтальной щели нет в следствие образования кости. Анкилоз протекает легче в связи с хронизацией процесса.

Диагноз цервикальная инвазивная резорбция устанавливается на основании клиники и рентген-диагностики. Состояние при этом бессимптомное, как и при ВРК видим «розовое пятно» на эмали, воспаление периодонта, но пульпа не повреждена.

 

Лечение резорбции корня

Говоря о лечении резорбции корня, сложно составить универсальный план действий. Выбор метода зависит от вида резорбции, величины дефекта, вовлечение пульпы и способности обеспечить адекватный доступ.

В случаях внутренней резорбции корней канал пломбируют гуттаперчей, МТА, композитными герметиками. Это требует от врача высокой квалификации и знания анатомии корневых каналов.

Множество мнений существует насчет временной пломбировки гидроксидом кальция. Некоторые врачи успешно применяют кальций на практике, закладывая его в каналы сроком до полугода и больше. Однако есть исследования, доказывающие прогрессирование и даже развитие ранее не возникшей резорбции. Вместе с тем, временное пломбирование каналов кальцием (более 3 мес.) приводит к снижению эластичности дентина, рискуя появлением фрактур.

Внутренняя резорбция с перфорацией со стороны ротовой полости подлежит лечению при создании адекватного хирургического доступа при помощи выкраивания и отслаивания лоскута и при качественной антисептической обработке.

Правильный подход к лечению наружной воспалительной резорбции требует устранение причины, тщательную механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и в последствии пломбирование (возможен вариант временной пломбировки сроком до 3 недель), при условии функциональной значимости зуба.

Заместительная резорбция не поддается лечению путем удаления некротизированной пульпы. Какое-то время использовали белки эмалевого матрикса, но их положительное действие не доказано. Важно выяснить возможную причину и устранить ее. В большом проценте случаев, заместительная резорбция ведет к потере зуба, о чем следует предупредить пациента.

Цервикальная идиопатическая резорбция предполагаемо связана с отбеливанием, бактериями, травмой и раздражением периодонтальной связки, а также с системной патологией, а именно мочекаменной болезнью. Хорошо зарекомендовали себя результаты применения МТА (как дезинфицирующий и биосовместимый материал) в сочетании с СИЦ и композитом «сэндвич-техникой».

Следует помнить, что эндодонтическое лечение не способно остановить активность кластов грануляционной ткани само по себе, поэтому подход нужен комплексный, над чем еще работают…

 

Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

 

ohi-s.com

Множественная внешняя резорбция корней зубов (клинический случай)

Проблема резорбции корней зубов недостаточно изучена в современной стоматологии. Широкий полиморфизм процессов деминерализации в тканях зуба и не до конца выясненная этиология этих процессов зачастую приводят к необоснованному выбору метода лечения, что в свою очередь может привести к потере зуба. В данной статье описаны определение, этиология и классификация корневой резорбции, а также представлен клинический случай.

Резорбция (лат. resorbeo – поглощаю) означает рассасывание. Резорбция корня – это процесс, во время которого происходит убыль дентина корня, цемента и костной ткани, окружающей зуб. Резорбция может быть физиологической и патологической (рис. 1, 2). Физиологическая резорбция корней временных зубов наблюдается в период смены зубов. Резорбция корней постоянных зубов носит патологический характер, т.к. в норме минерализованные ткани сформированных зубов не должны подвергаться резорбции. Для понимания механизма резорбции необходимо знать, что дентин корня зуба со стороны корневого канала защищен предентином и слоем одонтобластов, а со стороны наружной поверхности корня – цементом и цементобластами [1]. В случаях нарушения развития предентина и цемента или в результате их механического повреждения на незащищенной поверхности дентина возникают скопления остеокластов, которые вызывают резорбцию. Резорбция основного вещества кости и обызвествленного хряща происходит посредством выделения остеокластами гидролитических ферментов [2].

Существуют различные классификации корневой резорбции. Классификация Robert J. Kanas и Scott J. Kanas (2012) основана на этиологии и морфологических характеристиках корневой резорбции [3]. Различают одонтогенную и неодонтогенную резорбцию, в зависимости от локализации процесса – внешнюю и внутреннюю.

Авторы выделяют следующие виды корневой резорбции:

Транзиторная – возникает после травмы, ортодонтического и пародонтологического лечения. Данный вид резорбции носит обратимый характер, т.к. после устранения этиологического фактора резорбтивный процесс прекращается.

Апикальная воспалительная – может возникнуть как следствие пульпита или травмы (интрузия или авульсия), в результате чего развивается патологический процесс в периапикальной области. Процесс обычно протекает длительно и бессимптомно. Иногда наблюдается положительная перкуссия.

Пришеечная воспалительная. Поражения корня зуба в пришеечной области могут развиваться как выше, так и ниже уровня костной ткани альвеолярного отростка. Среди причин выделяют апикальный периодонтит, травму, отбеливание, ортодонтическое лечение, бруксизм, заболевания твердых тканей зубов или идиопатические процессы. Протекает бессимптомно, обнаруживается случайно – во время рентгенологического исследования. Тесты на витальность пульпы положительные.

Резорбция в результате опухоли или челюстных кист. Может быть вызвана одонтогенными кератокистами, амелобластомой, гигантоклеточной репаративной гранулемой, цементобластомой, остеобластомой, остеосаркомой и хондросаркомой.

Вызванная системными нарушениями. Среди причин выделяют такие системные отклонения, как эндокринная патология (гиперпаратиреоз, сахарный диабет), генетические нарушения и наследственные заболевания (болезнь Гоше, гипофосфатазия, синдром Папийона–Лефевра, синдром Горлина–Гольтца), заболевания почек и печени, нарушения процессов остеогенеза. Для диагностики необходимо анализировать данные биохимического исследования крови, анализа мочи, данные генетических исследований и др.

Внешняя корневая. Возникновение внешней резорбции корня обычно происходит на участке периодонтальной связки. Остеокласты обызвествляют поверхность корня и фагоцитируют его составные части. В результате образуются резорбционные лакуны, которые затем могут восполняться вторичным цементом. Благодаря этому механизму при наличии лакун небольших размеров возможно восстановление первоначальной анатомической формы зуба. Рентгенологически лакуны поверхности корня не выявляются. При воспалительных заболеваниях пародонта лакуны могут инфицироваться, что приводит к рецидиву воспалительного процесса. Внешнюю резорбцию удается обнаружить рентгенологически, лишь когда она достигает определенных размеров: диаметром не менее 2 мм и глубиной не менее 1 мм.

В соответствии с данными Andreassen (1988) различают четыре вида внешней резорбции: поверхностная, плоская на латеральной и/или верхушечной поверхности корня, глубокая заместительная форма с анкилозом и внешняя гранулема [3, 4]. Латеральная форма резорбции частично или полностью обратима. Она встречается среди пациентов с острыми воспалительными процессами пародонта, сочетающимися с ускоренным разрушением костной ткани. Вызвать латеральную резорбцию могут также вывихи и реплантации зубов. Апикальная форма резорбции может также встречаться при периапикальных воспалительных процессах, осуществлении мероприятий ортодонтической терапии и как идиопатический процесс (преимущественно в многокорневых зубах). Идиопатическая форма вызывает необратимое укорачивание (от 1 до 4 мм) отдельных корней. Глубокая заместительная резорбция с анкилозом встречается в ретинированных (непрорезавшихся) анкилозированных зубах (особенно в молочных молярах), зубах со значительными вывихами, реплантированных и трансплантированных зубах. В результате интенсивного травматического воздействия происходит некротизация периодонтальной связки. Остеокласты резорбируют в смежную костную ткань, цемент корня и дентин. Вследствие этого резорбированная твердая ткань зуба замещается костной тканью, а твердые ткани пораженного зуба соединяются с костной тканью. Зуб при этом теряет физиологическую подвижность. Причинами нередко быстро прогрессирующей резорбции чашеобразной формы, вызванной воспалением, являются сильные вывихи, реплантации и трансплантации с последующими воспалительными процессами в периапикальной области, а также первичные периапикальные воспалительные процессы. В слое корневого дентина и прилегающей костной ткани имеет место резорбция чашеобразной формы. Вначале в результате локальной травмы периодонтальной связки возникает поверхностная плоская резорбция, связанная посредством дентинных канальцев с инфицированной некротизированной пульпой или неплотной корневой пломбой. Токсины или бактерии из корневого канала, попадая в латеральную периодонтальную ткань, вызывают воспалительный процесс. При этом происходит также интенсификация процессов резорбции. Часто резорбционные лакуны и дефекты костей заполняются грануляционной тканью. Через несколько месяцев может произойти полное растворение корня зуба. К редко встречающемуся периферическому околопульпарному резорбционному процессу неизвестной этиологии относится внешняя гранулема. Вероятно, внешняя резорбция вызывается хроническим воспалением ткани в пародонтальном кармане. Хорошо васкуляризованная, разрастающаяся грануляционная ткань активирует остеокласты и в месте поражения приводит к образованию испещренной мелкими пятнистыми поражениями структуры. Через некоторое время грануляционная ткань проникает в пульпу. При поражении коронки внешней гранулемой она, как и внутренняя гранулема, просвечивает через слой эмали зуба. При дифференциально-диагностическом исследовании с использованием рентгеновских снимков в мезиальной и дистально-эксцентрической проекциях внешнюю резорбцию удается четко дифференцировать от внутренней, причем последняя не изменяет своей формы и положения [5, 6].

Описание клинического случая. В апреле 2012 г. в стоматологическое отделение РКБ № 2 Уфы обратилась пациентка N. 39 лет с жалобами на боль от холодного в зубе 12. При осмотре: зуб 12 интактный, коронковая часть в цвете не изменена. Холодовая проба резко болезненна, перкуссия слабо болезненна. При анализе прицельной рентгенограммы были обнаружены лакуны резорбции в виде песочных часов, что на поверхности корней зубов 11, 12 (рис. 3). Был поставлен диагноз «внешняя резорбция корней зубов 11 и 12» и проведено эндодонтическое лечение зуба 12. В качестве пломбировочного материала для корневого канала были использованы Акросил и гуттаперчевые штифты (латеральная конденсация). Постоянная пломба – Витремер. Для оценки состояния твердых тканей зубов пациентка была направлена на ортопантомограмму, при анализе которой у зубов 11, 21–24, 31–33, 41–43 была выявлена внешняя корневая резорбция, носящая множественный характер (рис. 4).

Из анамнеза: четыре года назад пациентка N перенесла гистерэктомию по поводу злокачественного новообразования. Общий клинический анализ в норме, показатели биохимических параметров крови в норме, кроме уровня пролактина, который был повышенным (56,12 при норме 4–23).

В связи с тем что увеличение содержания пролактина крови может быть признаком пролактиномы (новообразования гипофиза), пациентке N рекомендовали повторный анализ крови и консультацию эндокринолога. На МРТ головного мозга отклонений выявлено не было.

Так как подозрение на новообразование гипофиза не подтвердилось, обнаруженная внешняя резорбция корней зубов 11, 21–24, 31–33, 41–43 была определена по классификации Kanas как идиопатическая пришеечная воспалительная резорбция, хотя нельзя исключить и резорбцию в результате системных нарушений, т.к. отклонение уровня пролактина от нормы все же обнаружено. По мере возникновения жалоб все пораженные зубы были депульпированы и зашинированы адгезивным методом. Однако в течение года резорбция прогрессировала и достигла уровня клинической шейки зубов, появилась подвижность 2–3-й степеней (рис. 5). К ноябрю 2013 г. все зубы были удалены. Пациентке изготовили бюгельные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти.

Представленный клинический случай расширяет наши знания о причине возникновения болей, характерных для пульпита, и указывает на необходимость объективизации с применением рентгенологического исследования. Для предотвращения возникновения внешней патологической резорбции необходимо заниматься профилактикой воспалительных заболеваний пародонта. Пациенты с внешней резорбцией зубов нуждаются в мультидисциплинарном наблюдении для исключения системных причин данной патологии.

  1. Оспанова Г.Б., Богатырьков Д.В., Богатырьков М.В., Волчек Д.А. Резорбция корней зубов. Ч. 1. Клиническая стоматология. 2004; 2:58–61.
  2. Оспанова Г.Б., Богатырьков Д.В., Богатырьков М.В., Волчек Д.А. Резорбция корней зубов. Ч. 2. Клиническая стоматология. 2004; 3:50–4.
  3. Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Vergeken E., et al. Cervical external root resorption in vital teeth. J Clin Periodontol 2002 Jun;29(6):580–85.
  4. Gartner A.H., Mack T., Somerlott R.G., Walsh L.C. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J. Endod. Nove. 1976;2(11):329–34.
  5. Meister F., Haasch G.C., Gernstein H. Treatment of external resorption by a combined endodontic-periodontic procedure. J. Endod. 1986;12:542–45.
  6. Beertsen W., Piscaer M., Van Winkelhoff A.J., Everts V. Generalized cervical root resorption associated with periodontal disease. J Clin Periodontol 2001;28(11):1067–73.
З.Ф. Туктарова– заведующая отделением РКБ № 2, Уфа И.М. Макеева – д.м.н., декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; e-mail: [email protected] М.С. Красноперова – клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

lib.medvestnik.ru

резорбция корней | Роман А. Булавко

Междисциплинарный подход к лечению сочетанной патологии.

 

Жалобы, осмотр, анамнез и дополнительные методы обследования. Диагноз.

11 июня 2010 года в клинику обратилась пациентка 34 лет с жалобами на неудовлетворённость результатом восстановления верхних резцов в эстетическом аспекте и постоянную неинтенсивную боль в области проекции корней 12 и 11 зубов.

Анамнез. Со слов пациентки до 2007 года верхние резцы были интактными. В результате автомобильной аварии  в 2007 году произошла травма нижнего отдела лица и переломы коронковой части верхних резцов. Проведённое комплексное лечение закончилось заживлением мягких тканей и восстановлением верхних резцов безметалловыми керамическими реставрациями. Через некоторое время (пациентка затруднялась указать точно — какое) самопроизвольно произошёл перелом реставрации 22 и было произведено восстановление реставрации 22 зуба без замены керамического винира. Причин повреждения реставрации 22 зуба пациентка не указывает, повторную травму или другие механические повреждения отрицает.

При осмотре было выявлено следующее:

  1. Рубцы на коже в области подбородка, а также нижней и верхней губы.
  2. Искусственные коронки на 12 и 11 зубах и виниры на 21 и 22 зубах. Границы виниров выше уровня десны, вдоль границы виниров четко визуализируется коричневый венчик. По средней трети реставрации 22 проходит косая коричневая линия в медио-дистальном направлении. По всей видимости, это граница композитного восстановления повреждённого винира.
  3. Десневой край в области 11 и 12 зубов отёчен, цианотичен. Десневой сосочек между 11 и 12 гипертрофирован. При зондировании десна кровоточит,  патологических карманов не выявлено. Края коронок 11 и 12 неплотно прилежат к твёрдым тканям зубов, край коронки 12 нависает.
  4. Десна в проекции корней 11 и 12 цианотична от десневого края до переходной складки. Пальпация десны  в области 11 и 12 безболезненна. Перкуссия 11 и 12 слабо болезненна.
  5. Режущие края всех керамических реставраций на разном уровне относительно друг друга.

 

 

 

 

На визиограмме 12 и 11 от 11.06.2010 определяется:

  1. Расширение периодонтальной щели у апекса 12.
  2. Наличие рентгеноконтрастного инородного тела величной ≈1*1мм в костной ткани у апекса 12.
  3. Разрежение костной ткани у апекса 11 величиной ≈4*4мм.
  4. Апикальные части 12 и 11 заполнены рентгеноконтрастным материалом. В устьевых частях рентгеноконтрастные инородные тела характерной формы (предположительно металлические штифты). Между корневыми пломбами и штифтами — пустоты.
  5. 11 и 12 восстановлены искусственными коронками с рентгеноконтрастными каркасами.

 

 

 

 

 

На визиограмме от 14.06.2007 определяется сходная картина, с той лишь разницей, что разрежение костной ткани у апекса 11 меньших размеров (≈2*3мм)

 

 

 

 

 

На основании анамнеза, осмотра и анализа визиограмм был поставлен диагноз по МКБ-10: «11; 12 — К04.5 хронический апикальный периодонтит.11; 12; 21; 22 — К05.1 хронический гингивит.»

План лечения.

На основании жалоб и диагноза пациентке был предложен следующий план лечения:

1. Снятие реставраций (коронок) с 12 и 11.

2. Изготовление временных искусственных коронок на 11 и 12 на время лечения.

3. Снятие пломб с 11 и 12, извлечение штифтов из каналов, распломбировка каналов 11 и 12, механическая и медикаментозная обработка каналов с их последующим заполнением препаратом Кальция гидроксида на 2-3 недели.

4. Пломбирование каналов 11 и 12 с восстановлением коронковой части вкладками из драгоценного сплава или стекловолоконными штифтами и композитным материалом в зависимости от состояния зубов после снятия коронок и повторного эндодонтического лечения.

5. Контрольные рентгенограммы через 2-3 месяца после эндодонтического лечения. В случае положительной рентгенологической динамики — повторное протезирование безметалловыми керамическими конструкциями 12 11 21 22 с учётом эстетических требований пациентки.

6. Была определена приблизительная стоимость лечения.

 

Лечение.

После консультации 11 июня 2010 года пациентка должна была обдумать предложенный план лечения, принять решение о его целесообразности, сопоставить финансовые затраты с потенциальным результатом. Также пациентка была проинформирована о том, что она никак на ограничена в праве  проконсультироваться у нескольких врачей в различных клиниках и выбрать тот план лечения, который она посчитает оптимальным.

28 июня 2010 года.

Пациентка обратилась в клинику с жалобой на отсутствие фрагмента винира 22 зуба. Учитывая эстетический аспект дефекта и, как следствие, — затруднение пациентки в общении с окружающими, отсутствующая часть винира 22 была восстановлена с использованием силан-праймера, бондинговой системы Single Bond и материала Filtek Supreme XT. В тот же день пациентка приняла решение о начале лечения, план которого был ей предложен ранее. Учитывая возможные сложности при снятии безметалловых керамических коронок, посещение было спланировано на 2,5 часа приёма. Интересно, что скол винира ускорил принятие пациенткой решения о начале серьёзного лечения.

4 июля 2010 года.

Начато лечене. В первое посещение было проведено:

  1. Инфильтрационная и резцовая анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
  2. Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
  3. Была снята коронка с 11 зуба. При снятии коронки было установлено, что каркас изготовлен из оксида циркония. Сложность снятия коронки с таким каркасом заключается в том, что изделия из этого материала абсолютно не гибкие и коронки часто фиксируются на композитные цементы, имеющие очень высокую силу сцепления с тканями зуба. Так было и в этом случае. Во избежание излишнего снятия твёрдых тканей зуба, приходилось постепенно послойно снимать керамику и  каркас, что отнимает много времени. Кроме того, оксид циркония  — чрезвычайно прочный материал и стачивание его алмазными борами дополнительно увеличивает время процедуры.
  4. Бормашиной удалена композитная реставрация.
  5. При помощи ультразвука извлечён металлический штифт. После извлечения штифта на нём были обнаружены фрагменты гуттаперчивых штифтов и герметика, что указывает на отсутствие герметичности пломбировки канала и восстановления зуба в течение всего времени после проведённого ранее лечения. Также была отмечена сравнительно малая рабочая длина канала — 15 мм, с учётом того, что коронковая часть обточена.
  6. Корневой канал распломбирован, расширен ручными стальными К-файлами, промыт препаратом «Гипохлоран-3» и заполнен препаратом «Каласепт». В ходе механической обработки было установлено отсутствие апикального сужения. По всей видимости, оно связано с избыточной обработкой канала во время предыдущего лечения. Не исключалась также резорбция корня.
  7. Учитывая степень разрушения коронковой части зуба, поставлена временная пломба из композитного материала Filtek Z-250 ( адгезивная система — SingleBond)
  8. Изготовлена временная коронка из материала Protemp. Коронка фиксирована цементом TempBond NE.

 

 

 

 

 

Снята коронка 11

 

 

 

 

При извличении штифта из канала 11 ультразвуком измельчаются остатки композита и цемент.

 

 

 

 

 

 

 

Штифт после извлечения из 11. Следы гуттаперчи на резьбе штифта  свидетельствуют об отсутствии герметичности восстановления. Неприятный запах после извлечения штифта чувствовался на расстоянии.

 

 

 

 

 

 11 Канал распломбирован, промыт и заполнен «Каласептом»

05.07.2010.

Временная коронка 11 состоятельна. Проведены те же манипуляции с 12, что и 04.07.2010 с 11. Штифт также удалось извлечь при помощи ультразвука. Так же как и в 11 апикальная часть была избыточно расширена в ходе предыдущего лечения, и сужение не сохранилось. Рабочая длина канала была так же невелика — 16 мм.

Подобным же образом композитом был восстановлен 12. Изготовлены и фиксированы две временные коронки на 11 и 12.

 

 

 

 

Штифт, извлечённый из канала 12

 

 

 

12 Канал распломбирован, расширен, промыт и заполнен «Каласептом». В апикальной части 12 остаются следовые количества старой корневой пломбы. Дальнейшая механическая очистка апикальной части канала представлялась опасной, поскольку и без того канал избыточно расширено время предыдущего лечения.

 

 

 

 

 

Временные коронки фиксированы. Край десны розовый. Отёков и гиперемии нет. Временные коронки  были изготовлены  в условиях дефицита времени и на короткий срок, поэтому эстетические их свойства  в расчёт не принимались. Пациентку они вполне устроили.

 

 

 

12.07.2010. Контрольный осмотр. 

Жалоб нет. Пациентка отмечает, полное исчезновение болезненных ощущений в области 11 и 12 зубов.

Сочетание тщательного промывания каналов после их распломбировки с устранением раздражающего действия нависающих краёв коронок позволило добиться исчезновения симптоматики за одну неделю.

На основании того, что жалобы исчезли, а внешний вид временных коронок устраивал пациентку, было принято решение о закрытии избыточно раскрытых ранее апикальных отверстий материалом MTA Proroot, пломбировании каналов и восстановлении коронковой части 11 и 12 зубов с использованием стекловолоконных штифтов и композитного восстановительного материала. Выбор способа восстановления зубов стекловолоконным штифтом был продиктован небольшой для фронтальной группы зубов рабочей длиной каналов. Изготовление культевых вкладок потребовало бы углубиться в канал, как минимум, на 10 мм, что сделало бы чрезвычайно сложным адекватное пломбирование каналов с предварительным закрытием апикальных отверстий MTA. Следующее посещение назначено на 19.07.2010.

 

 19.07.2010. 

С момента распломбировки каналов и заполнения их «Каласептом» прошло 14 дней. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Десна в области 11 и 12 розовая, гиперемиии и отёков нет. Десневой край ровный, зондирование безболезненное. Перкуссия 11 и 12 безболезненная.

 

Десневой край в области 11 и 12 не отёчен, пальпация безболезненная. Восстановленный 22 имеет удовлетворительный внешний вид.

 

Под инфильтрационной анестезией Ultracain D-S forte (1,8 мл) сняты временные коронки с 11 и 12 зубов, раскрыты полости, каналы промыты «Гипохлораном-3». С большой осторожностью была произведена попытка закрытия апикальных отверстий 11 и 12  препаратом «MTA Proroot». В каналах оставлены влажные турунды. Поставлены временные пломбы «Cimpat», фиксированы временные коронки.

 

 

 

 

Результат закрытия апикальных отверстий 11 и 12. Было принято решение остановиться на достигнутом результате, поскольку апикальные отверстия при такой рентгенологической картине можно было посчитать закрытыми или значительно суженными.

 

 

 

21.07.2010.

Жалоб нет. Временные коронки состоятельны. Перкуссия безболезенная. Десневой край и десна в области  проекции корней 11 и 12 розовая, гиперемии и отёков нет.

Были проведены следующие манипуляции:

  1. Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
  2. Снятие временных коронок 11 и 12.
  3. Каналы 11 и 12 промыты «Гипохлоран-3» и запломбированы латеральной конденсацией гуттаперчи.
  4. После контрольного рентгеновского снимка каналы распломбированы на 7мм.
  5. Припассовка и фиксация стекловолоконных штифтов «Easy Post» (цемент для фиксации — «U-100»)
  6. Восстановление коронковой части при помощи Filtek Supreme XT flow и Filtek Supreme XT.
  7. Препарирование 11 и 12 под искусственные безметалловые керамические коронки.
  8. Повторное изготовление и фиксация временных коронок на 11 и 12 цинкфосфатным цементом (Adhesor). Фосфатный цемент был выбран, так как планировалось использование коронок в течение 2-3 месяцев. Поскольку форма 11 и 12 после проведения эндодонтического лечения и повторного восстановления не может соответствовать форме этих же зубов до начала лечения, было принято решение о изготовлении новых временных коронок.

Пациентке в соответствии с первоначальным планом лечения  было предложено наблюдение и рентгенографический контроль в течение 2-3 месяцев.

 

 

 

 

 11 и 12 Каналы запломбированы и зубы готовы к восстановлению. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Каналы распломбированы для фиксации стекловолоконных штифтов.

 

 

11 и 12 восстановлены стекловолоконными штифтами и композитным материалом 

 

 

 

 

Снимок после восстановления.

 

 

 

30.07.2010.

Осмотр. Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая, плотно прилежит к тканям зуба. Зондирование безболезненное.

 

 

В течении сентября и ноября 2010 года пациентка не обращалась в клинику. В начале ноября я сам вызвал её на приём для осмотра и контрольной рентгенографии.

 

15.11.2010. 

Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая. Около десневого края 12 и 22 узкий (до 1 мм цианотичный венчик. На рентгенограмме разрежения у апексов 11 и 12 нет.

Состояние периодонтальных тканей и пародонта оценено как «положительная динамика». Принято решение  о продолжении лечения в соответствии с первоначальным планом. Посещение назначено на 22.11.10

 

 

 

 

 

Контрольная рентгенограмма от 15.11.2011. Разрежения костной ткани 11 и 12 нет. На медиальной поверхности корня 11 у средней и апикальной трети поверхности корня расширение периодонтальной щели до 1*3 мм.

 

 

 

 

 

 

Внешний вид фронтальных зубов 15.11.2011

22.11.2010. 

Жалоб нет. Проведены следующие манипуляции:

  1. Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
  2. Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
  3. Бормашиной сняты временные коронки 11 и 12.
  4. Бормашиной сняты виниры с 21 и 22. Учитывая, что зубы витальны, снятие виниров бормашиной производилось постепенно и послойно, во избежание избыточного препарирования твёрдых тканей.
  5. Ретракция десны нитью в области 12, 11, 21 и 22.
  6. Снятие двухслойного слепка с верхней челюсти материалом «Aquasil».
  7. Изготовление прямых временных композитных виниров на 21 и 22. Временные виниры выполнялись по обычной технике восстановления зубов композитными материалами, за исключением этапа протравливания твёрдых тканей зуба ортофосфорной кислотой. Это позволяет временным винирам достаточно прочно соединиться с зубом на несколько недель. При этом остаётся возможность снять винир не вращающимся инструментом (подцепить за десневой край экскаватором).
  8. Изготовление и фиксация (Temp Bond) временных коронок на 11 и 12 зубы.

 

 

 

 

 

 

Сняты виниры с 21 и 22. Зубы витальны и готовы к повторному протезированию.

 

 

Пациентке было предложено изготовить виниры и коронки из полевошпатной керамики E-Max. Технология их изготовления подразумевает фрезерование изделий на аппарате «Cerec» с последующим обжигом в вакуумной зуботехнической печи. Учитывая, что пациентка сама не имеет возможности выбрать материал для изготовления протезов, всю ответственность за результат протезирования я взял на себя. Пожелания пациентки по цвету и форме коронок были по возможности учтены и переданы в лабораторию. Пациентка смогла предоставить фотографию, сделанную задолго до травмы, на которой достаточно хорошо видны её интактные верхние фронтальные зубы.

 

 

 Фрагмент фотографии, предоставленной пациенткой.

 

 

 

    17.12.2010.

Дата приёма была выбрана пациенткой. Срок изготовления коронок и виниров был заведомо короче. Керамические реставрации были готовы через 5 рабочих дней после снятия слепков.

Манипуляции:

  1. Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1 мл).
  2. Ретракция десны нитью у 12, 11, 21 и 22.
  3. Фиксация виниров  и коронок материалом Variolink II

 

 

 Реставрации не модели.

 

При ретракции десны, а также фиксации коронок и виниров, произошло небольшое повреждение десневого края, что практически неизбежно. Поэтому результат, и особенно его косметическая составляющая, не мог быть полностью оценен в то же посещение.

 

 Повреждения десневого края при фиксации керамических реставрации.

24.12.2010.

Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалобы на «неодинаковую длину» центральных резцов. Десна розовая. Отёков и гиперемии нет. Десна прилежит к керамическим реставрациям плотно. Отмечается небольшое количество фиксационного материала в местах соединения тканей зубов с керамикой. Пациентка оценивает результат в целом хорошо.

Полировочными борами удалены излишки цемента. Полировочными дисками Sof-Lex постепенно под тщательным зрительным контролем выровнена длина коронки 11. После удаления цемента возникли небольшие повреждения десневого края.

 

29.12.2010.

Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалоб нет. Пациентка полностью удовлетворена проведённым лечением и протезированием. Рекомендовано наблюдение и контрольные рентгеновские снимки.

Окончательный вид реставраций. 

 

 

 

 

 

 

 

Контрольный рентгеновский снимок после фиксации керамики.

 

Анализ клинического случая и выводы о причинах развития осложнений лечения и протезирования.

В течение трёх лет с момента лечения и протезирования пациентка не чувствовала себя полностью комфортно, она всё время испытывала какие-либо  неприятные ощущения. Кроме того, эстетическая составляющая не устраивала пациентку с момента протезирования. Следует отметить, что данная оценка дана пациенткой в ходе повторного лечения и представляется крайне субъективной. Возможно, что в течение этих трёх лет были периоды ремиссии и обострения воспалительных процессов, и состояние пациентки менялось. По всей видимости менялась и оценка ситуации пациенткой. В ходе лечения степень доверия пациентки ко мне повышалась, а оценка предыдущего лечения снижалась.

Перед лечением важно было проанализировать ситуацию и установить все причины неудачи предыдущего лечения. Только при устранении всех причин возможно успешное повторное лечение.

На основании клинической картины, анамнеза и данных рентгенографического (визиографического) обследования причинами апикального периодонтита 11 12 зубов можно было посчитать:

  1. Недостаточно широкая разработка каналов.
  2. Недостаточно плотное пломбирование корневых каналов.
  3. Недостаточно тщательную распломбировку каналов под штифты.
  4. Неравномерное распределение цемента при фиксации штифтов в каналах.
  5. Негерметичное восстановление коронковых частей.

Причиной же локализованного гингивита явилось, без всякого сомнения, наличие нависающих краёв коронок 11 и 12 зубов. Положительным моментом явилось отсутствие патологических карманов, вследствие чего прогноз выглядел благоприятным со стороны пародонта.

В ходе лечения не все предполагаемые причины неудачи лечения нашли подтверждение. Разработка каналов в апикальных частях оказалась даже избыточной, верхушечные сужения не были сохранены. Это не позволило во время предыдущего лечения создать герметичную корневую пломбу. Реставрации коронковых частей после снятия коронок представлялись герметичными, однако это не повлияло на развитие периодонтита. Количества микроорганизмов в негерметично закрытых корневых каналах было достаточно для развития воспалительного процесса. По всей видимости, дезинфекция каналов во время предыдущего лечения тоже была проведена не достаточно тщательно. В остальном предположения о причинах неудачи предыдущего лечения подтвердились.

Лечение удалось провести, практически не отклоняясь от первоначального плана. Манипуляции и сроки не отличались от предложенных пациентке. Результат лечения подтвердил правильность выводов о неудачах предыдущего лечения. Негативный опыт предыдущего лечения несколько повлиял на отношение пациентки к к лечению как таковому. Некоторая настороженность в оценках и ожиданиях прослеживалась на протяжении всего срока лечения. Однако, она практически полностью была удовлетворена результатом лечения. Примечательно, что эстетическая составляющая лечения была оценена пациенткой гораздо выше, чем лечебная, что характерно для большинства людей, получивших лечение у стоматолога. С профессиональной же точки зрения, эффективно вылечить хронический апикальный периодонтит с несохранённым апикальным сужением было намного сложнее, чем восстановить зубы  безметалловыми коронками. Повторное лечение и протезирование в подобных случаях требует высокой степени согласованности в действиях терапевта-стоматолога и ортопеда-стоматолога, поскольку многие ортопедические и тарaпевтические манипуляции проводились в одно посещение (снятие постоянной коронки, извлечение штифта, распломбировка канала, изготовление и фиксация временной коронки). Кроме того, важна роль каждого из специалистов в постановке диагноза, анализе причин неудачи прошлого лечения и разработке плана повторного лечения. Лучше, если найдётся специалист, способный самостоятельно провести эндодонтическое и ортопедическое лечение, как и было в данном клиническом случае.

romandoctor.ru

Случай из практики. Патологическая резорбция (или недоразвитие?) корней зуба.

В современной дентальной имплантологии по статистике успешными являются не менее 98% случаев. Три года я веду статистику своих работ - 99,92% хороших результатов. Тем не менее, интернет наполнен негативными отзывами об имплантации. Более того, сам не раз был свидетелем того, как некоторые доктора с высшим (!) медицинским образованием отзывались об этом методе как о некоей лотерее - "типа, приживется-не приживется - 50/50". Подобное отношение я встречал даже в высших медицинских кругах - на уровне кафедр университетов и всяких медицинских чиновников.

Как Вы думаете, почему так происходит? Почему во всем цивилизованном мире дентальная имплантология стала основой стоматологической реабилитации пациентов, в то время как у нас она почему-то считается "опытом или экспериментом над живыми людьми?".

Сегодня я покажу Вам интересный случай из практики, и мы вместе подумаем о том, как такое получилось.

Обратилась пациентка 32 лет с жалобами на боли в области нижних правых зубов, воспаление десны в области этих зубов. При объективном осмотре - 47, 48 зубки подвижны, слизистая оболочка в их области воспалена, перкуссия зубов болезненна.

На рентгенограмме - вот такая картинка:

Ну а весь панорамный снимок выглядит так:

После удаления 48 и 47 зубы:

 и еще -

Мои предположения - либо это резорбция (рассасывание) корней зубов, либо их недоразвитие. Я предполагаю, что 46 зуб был удален раньше по той же причине, ибо пациентка указала такие же симптомы перед его удалением.В пользу версии резорбции - корни 36, 37 зубов на другой стороне вполне нормальные, без какой либо патологии.В пользу недоразвития - корни ретинировнного 38 зуба имеют похожее строение.

Отсюда два вопроса:1. Что же это на самом деле?2. Почему это произошло?

Давайте попробуем вместе разобраться. Спасибо!

stsvv.livejournal.com

Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Рекомендация

Категории статей

Сроки формирования и физиологической резорбции корней временных зубов. Факторы, нарушающие эти процессы

Формирование корней временных зубов длится в среднем после их прорезывания:

1- 1.5 года временные резцы

2- 2.5 года временные моляры 2.5-3 года временные клыки

    В формировании корня любого зуба (временного или постоянного) принято выделять 3 стадии:

1. Стадия несформированного корня (корень еще не сформировался на всю длину)

2. Стадия незакрытой верхушки. (корень сформировался на всю длину кроме верхушки, верхушка на рентгенограмме выглядит «не закрытой»)

3. Стадия сформированного корня (верхушка корня зуба полностью сформирована, «закрыта»)

   За 1-1.5 года до смены молочного зуба начинается резорбция (рассасывание) его корня. К моменту физиологической смены корень резорбируется практически полностью.

  

 

Сроки формирования и резорбции корней временных зубо

 

Зуб

Формирование корня

Начало резорбции корня

I

2-2.5 года

5-6 лет

II

2-2.5 года

6-7 лет

III

4-5 лет

8-9 лет

IV

3.5-4 года

7-8 лет *

V

3.5-4 года

7-8 лет

     Знание сроков начала резорбции необходимо для тог определить, имеется ли смысл в лечении пульпит ЧТ°бы периодонтита данного молочного зуба, или уже приближает ИЛИ начала резорбции его корня. Исходя из сроков, существуют усредне °P°K возрастные пределы эндодонтического лечения молочных зубов- пез ННЫе 4-5 лет, первые моляры - до 6 лет, вторые моляры - до 7-8 лет клыки-Д° 8-9 лет. Это ориентировочные сроки, для уточнения' необходим рентгенологический контроль состояния корней.

 

Источник: stomfak.ru

Попробуйте найти больше информации на стоматологическом портале, Вы сможете выбирать публикации из категорий или найти при помощи встроенного поиска от компании Google

nadent.ru

Резорбция корня - диагностика, классификация и методы лечения

Рекомендация

Категории статей

Резорбция корня - диагностика, классификация и методы лечения

 Цви ФУС, ИГОРЬ ЦЕСИС, ШАУЛЬ ЛИН Отделепие эндодонтии факультета стоматологической медицины им. Мориса и Габриэлы Голдшлегер университета Тель-Авива (Израиль).

В этиологии различных видов резорбции корня есть две фазы: повреждение защитных тканей (механическое или химическое) и раздражение вследствие инфекции или сдавливания. Одно и то же повреждение может приводить к развитию различных форм резорбции корня. Выбор соответствующей терапии направлен на ликвидацию раздражающего фактора. Локализованная в эндодонтической системе инфекция является раздражающим фактором и может приводить к внутренней и внешней перирадикулярной воспалительной резорбции корня. Адекватное лечение корневых каналов позволяет подавить патогенную микрофлору и, таким образом, останавливает процесс резорбции корня. В случае развития пришеечной резорбции корня патологический процесс вызывают бактерии, колонизирующие в зубодесневой бороздке. Иссечение грануляций в очагах резорбции и герметизация этих участков имеют решающее значение для успеха терапии. Ликвидация нефизиологической компрессии после ортодонтического лечения, в результате сдавливания зубов или со стороны опухолей является методом выбора. Пока неясна этиология анкилотической резорбции корня, поэтому в настоящее время отсутствует метод лечения, позволяющий получить предсказуемый результат.

ВВЕДЕНИЕ Резорбция корня представляет собой стоматологическое осложнение, способное привести к потере зубов. Существует много классификаций для обозначения различных видов этого состояния. Апикальная резорбция корня возникает после проведенного ортодонтического лечения. Этот же патологический процесс называют воспалительной резорбцией корня. Согласно классической классификации резорбции корня вследствие травматического повреждения, апикальная резорбция и воспалительная резорбция имеют совершенно разную этиологию и требуют различного лечения. Подобное разночтение предполагает введение новой, клинически оправданной классификации, способной облегчить коммуникацию между клиницистами, преподавателями учебных заведений и исследователями. Новая классификация должна быть более простой и одновременно более информативной и включать в себя все распространенные виды корневых резорбций. Этиология резорбций корня имеет две составляющих: повреждение и раздражение. Повреждение затрагивает неминерализованные ткани - предшественники цемента и дентина. Первый защищает внешнюю поверхность корня, последний окружает внутреннюю оболочку эндодонтической системы. Для некоторых форм резорбции корня повреждение может быть одинаковым. Оно может быть механическим вследствие травмы, хирургического вмешательства или нефизиологического сдавливания, вызванного скученностью зубов или опухолью. Повреждение может быть вызвано химическими веществами, например, используемыми для отбеливания зубов (30%-ная перекись водорода). К обнаженной минерализованной ткани прикрепляются многоядерные клетки, инициирующие резорбцию. Без дальнейшего раздражения этих клеток процесс постепенно затихает и в течение двух - трех недель происходит восстановление цементоподобной ткани. Прогрессирование резорбции зависит от раздражения остеокластов под действием инфекции или вследствие сдавливания. Различные типы резорбции корня возникают в результате влияния разных раздражителей, что необходимо учитывать при проведении лечения, поскольку остановить резорбцию можно только устранив специфический этиологический фактор. Цель настоящей статьи заключается в предложении клинически оправданной классификации резорбции корня, способной помочь практикующим стоматологам в диагностике и лечении этого патологического процесса. На основании раздражающего воздействия различные виды резорбций корня можно классифицировать следующим образом: - резорбция корня, вызванная пульпарной инфекцией; - резорбция корня, вызванная пародонтальной инфекцией; - резорбция корня, вызванная нефизилогическим сдавливанием во время ортодонтического лечения; - резорбция корня, вызванная давлением зубов или опухолей. Дополнительный вид резорбции - это резорбция в результате анкилозирования.

РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ ПУЛЬПАРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Пульпарная инфекция является основным этиологическим фактором резорбции корня. После повреждения прецемента или предентина микроорганизмы, расположенные в дентинных канальцах, могут стимулировать воспалительный процесс и повышать активности остеокластов в окружающих корни тканях или в пульпе, что ведет к внешней или внутренней резорбции корня. Поврежденные зубы на начальном этапе процесса, как правило, асимптоматичны, и резорбция выявляется на данной стадии только с помощью рентгенологического обследования. При дальнейшем прогресси-ровании процесса появляются жалобы, кроме того, могут формироваться перирадикулярные абсцессы и возникать прогрессирующая подвижность зубов. Рентгенологическое изображение Разрежение на рентгенограмме выявляется в области внешней поверхности корня и прилегающей кости, либо в области внутренней, обращенной к корневому каналу, стенки дентина. Терапия Удаление бактерий из дентинных канальцев может устранить патологический процесс. При пульпарной инфекции, распространяющейся за пределы канала, методом выбора является применение гидроксида кальция, который используют в качестве внутриканальной вкладки от 6 до 24 месяцев. Выраженная антибактериальная активность этого препарата и незначительная растворимость оказывают эффективное воздействие и устраняют раздражающий фактор из основного канала. Кроме того, гидроксид кальция повышает значение рН в области дентина с 8,0 до 10,0, ограничивает активность остеокластических кислых гидролаз в паро-донтальных тканях и активизирует щелочные фос-фотазы. Экспериментально было установлено, что значение рН среды, в которую был помещен на 10 дней корень зуба со сквозным дентинным канальцем и вкладкой из гидроксида кальция, изменилось незначительно. Плохая растворимость гидроксида кальция и буферные свойства дентинных канальцев предотвращают проникновение ионов гидроксида. Антибактериальный эффект гидроксида кальция без добавок в дентинных канальцах выра- жен значительно слабее, чем при активации электрофорезом или добавлении таких элементов, как йод или медь. Новая внутриканальная вкладка Activ point (Roeko) содержит 5% хлоргексидина и, по сравнению с гидроксидом кальция или промыванием хлоргексидинсодержащим раствором, оказывает большую антибактериальную активность в дентинных канальцах на глубину до 500 микрон. Эти данные следует учитывать при планировании лечения резорбции корня, вызванной пульпарной инфекцией. РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАРОДОНТАЛЬной ИНФЕКЦИЕЙ Реже встречается резорбция корня, связанная с повреждением прецемента апикальнее эпителиального прикрепления под воздействием бактерий, колонизирующих в пародонтальном кармане. Повреждение может быть вызвано травмой зуба, химическим воздействием отбеливающими средствами (например, 30%-ной перекисью водорода), а также ортодонтическим или пародонтологическим лечением. Пародонтальные патогены способны проникать сквозь дентинные канальцы в коронко-вой части эпителиального прикрепления и достигать апикальной части эпителиального прикрепления, не проникая вглубь эндодонтической системы. Поврежденная область корневой поверхности населяется впоследствии клетками, резорбирующими твердые ткани, эти клетки проникают в дентин сквозь небольшой оголенный участок и вызывают резорбцию внутри корня. Так как предентин играет роль защитного слоя, на начальной стадии процесс резорбции не охватывает все пространство пульпы, а неравномерно распространяется в корне. Позднее в процесс вовлекается вся корневая система. Кроме того, вызвавшая резорбцию пародон-тальная инфекция может повредить альвеолярную кость зуба вблизи резорбционной лакуны. Если процесс резорбции достигнет наддесневой части коронки, васкуляризованная грануляционная ткань может просвечивать сквозь эмаль, что придает коронке розовый оттенок. Рентгенологическая картина Резорбция, вызванная пародонтальной инфекцией, проявляется на рентгенограмме в виде ограниченной лакуны, расположенной в области дентина на уровне альвеолярного гребня с дальнейшим охватом коронковой и апикальной областей. Такие лакуны называют резорбционными. При прогрессировании процесса на рентгенограмме в области дентина может быть выявлено разрежение альвеолярной кости вблизи резорбционной лакуны.

Терапия Наиболее эффективным методом лечения является открытие резорбционной лакуны ортопедическим или хирургическим способом и удаление грануляционной ткани. Дефект в области резорбции следует формировать в виде полости с ретенционными участками и пломбировать с помощью композитов. Лечение корневого канала проводят только в случае его перфорации. При наличии подозрений на перфорацию лечение корневого канала проводят до хирургического вмешательства. При ограниченном доступе к резорбционной лакуне участок резорбции можно обтурировать и избежать операции. В ходе последующего наблюдения можно удостовериться в остановке процесса резорбции.

РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ НЕФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ СДАВЛИВАНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Апикальная резорбция корня может возникнуть в качестве осложнения ортодонтического лечения, когда повреждение происходит в результате давления на корень во время перемещения зуба. Постоянное давление стимулирует резорбирующие клетки в апикальной трети корней и приводит к укорачиванию последних. Зубы асимптоматичны, пульпа остается витальной, если оказываемое давление не столь велико, чтобы повлиять на кровоснабжение в апикальной области. Рентгенологическая картина Данный вид резорбции встречается в апикальной трети корня. Разрежение на рентгенограмме не выявляется ни в области корней, ни в области кости. Терапия Устранение сдавливания останавливает резорбцию, благодаря чему отпадает необходимость проведения лечения корневых каналов или оперативных вмешательств.

РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ СДАВЛИВАНИЕМ ЗАЖАТЫМИ ЗУБАМИ ИЛИ ОПУХОЛЯМИ Такая резорбция корня наблюдается при переломе зубов, особенно верхних клыков (с повреждением боковых резцов) и нижних зубов мудрости (с воздействием на вторые моляры нижней челюсти). Опухоли и костный склероз, воздействующие на корень зуба, также могут стать причиной этого типа резорбции. Стимуляция проявляется в виде патологического процесса, который активирует вызывающие резорбцию клетки. Опухоли, сопровождающиеся корневой резорбцией, в большинстве случаев представляют собой такие новообразования, при которых рост и экспансия протекают не столь стремительно. К таким новообразованиям относятся кисты, амелобластомы, ги-гантоклеточные опухоли и фибрознокостные повреждения. Этот вид резорбции протекает обычно бессимптомно, и пораженная пульпа остается витальной, если ущемленный зуб или опухоль не находятся вблизи апикального отверстия. В противном случае произойдет нарушение кровоснабжения пульпы. Рентгенологическая картина Резорбция начинается в непосредственной близости от локализации раздражающего фактора, т.е. в области давящего зуба или опухоли. Так как инфекционное поражение отсутствует, то нет и разрежений на рентгенограмме. Контур повреждения полностью соответствует раздражающему фактору, т.е. давящему зубу или опухоли.

Терапия Так как раздражающий фактор находится в области кости, в любом случае требуется хирургическое вмешательство, для того чтобы устранить сдавливание и остановить патологический процесс. Прогноз благоприятный.

АНКИЛОТИЧЕСКАЯ РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ После тяжелых травматических повреждений (вколачивания или вывихивания с экстраоральным «сухим» хранением зуба) костная ткань может вступить в непосредственный контакт с корнем. Этот феномен называется «зубоальвеолярным анкилозом». В обычных условиях (при отсутствии специфических раздражающих факторов) происходит физиологическая резорбция и повторное образование костной ткани, причем органические ткани защищают дентин. После обнажения поверхности корня вследствие тяжелой травмы остеокласты вступают в непосредственный контакт с минерализованным дентином. После этого резорбция происходит без дальнейшего стимулирования, и вместо дентина откладывается костная ткань. При вовлечении менее 20% поверхности корня процесс может самостоятельно прекратиться. Поскольку раздражающий фактор отсутствует, а процесс прогрессирует из-за непосредственного контакта костной ткани с дентином, термин «анкилотическая резорбция» достаточно точен. Анкилозированные зубы не обладают нормальной физиологической подвижностью, что является диагностическим признаком анкилотической резорбции. В случае прогрессирования процесса формируется заниженная окклюзия. Рентгенологическая картина Резорбционные лакуны заполнены костной тканью, основной канал корня не определяется. Разрежение на рентгенограмме отсутствует. На поздней стадии весь корень может быть замещен костной тканью. Терапия Подлежащий устранению раздражающий фактор в данном случае отсутствует. Поэтому именно для лечения данного типа резорбций нет четкой стратегии. Объем резорбции варьирует от случая к случаю. Ни пациент, ни стоматолог не в состоянии влиять на ход процесса. После травмы необходимо предотвратить дальнейшее повреждение периодонта. Во избежание дегидратации периодонта необходимо сразу же реплантировать зуб или поместить его в молоко, либо другой адекватный раствор. Для предотвращения резорбции, связанной с пульпарной инфекцией, рекомендуется лечение корневого канала и функциональное шинирование в течение 7-10 дней. Еще один новый, но мало изученный метод, состоит в том, чтобы свести к минимуму ответ на воспалительный процесс, либо замедлить продуцирование остеокластических и остеогенетических клеток для того, чтобы предоставить больше времени цементобластам для заселения поврежденной и обнаженной поверхности корня. Если же состояние корня не позволяет избежать анкилотической резорбции, можно предпринять альтернативные меры, такие как погруже- ние зуба во фтористый гель для замедления анкилотической резорбции и протезирование.

Вывод Лечение резорбции корня заключается в устранении причинных факторов, которые лежат в основе классификации данной патологии. Представленные в настоящей статье четыре этиологических фактора и соответствующая им резорбция корня помогут клиницистам при диагностике и лечении этого патологического процесса.

 

Источник: stomfak.ru

Попробуйте найти больше информации на стоматологическом портале, Вы сможете выбирать публикации из категорий или найти при помощи встроенного поиска от компании Google

nadent.ru

Цервикальная резорбция

Цервикальная резорбция — резорбция в области пришеечной части корня — является достаточно распространенным осложнением травматических поражений зубов (см. рис. 8.5). Она также может возникать после ортодонтического перемещения зубов, оперативных воздействий на челюстях и альвеолярных отростках, отбеливания зубов и многих других «травматичных» манипуляций.

Нередко анамнез отсутствует. Скорее всего, цервикальная резорбция возникает в результате повреждения маргинального пародонта, особенно в пришеечной части корня ниже зубодесневого эпителиального прикрепления. Резорбция чаще всего носит воспалительный характер с участием кластоподобных клеток на поврежденной поверхности корня. Очевидно, что поддержание процесса резорбции осуществляется за счет продуктов жизнедеятельности бактериальных клеток, проникающих по дентинным трубочкам из зубодесневого кармана и с поверхности дентина.

В том случае, если под действием местных повреждающих факторов развивается локальный некроз периодонтальной связки, цервикальная резорбция может принимать форму заместительной резорбции, или анкилоза. Так, по некоторым данным это происходит при отбеливании зубов 30% перекисью водорода.

Как видно из названия, цервикальная резорбция начинается в пришеечной части корня ниже зубодесневого эпителиального прикрепления (рис. 8.11). При этом зона повреждения на поверхности корня, с которой начинается резорбция, может быть очень маленькой. Через небольшую область обнаженных тканей происходит пенетрация резорбирующих клеток в корневой дентин. Сначала очаг резорбции не доходит до пульпарной камеры, а распространяется вдоль поверхности корня благодаря выраженным защитным свойствам предентина. В связи с подобным характером распространения резорбции внутри стенки корня цервикальную резорбцию также часто называют наружно-внутренней или инвазивной резорбцией.

Со временем очаг резорбции достигает корневого канала. Кроме того, цервикальная резорбция может захватывать альвеолярную кость, расположенную вблизи лакун резорбции. В связи с этим рентгенологическая картина может напоминать пародонтологическую патологию с образованием пародонтального кармана (см. рис. 8.5).

Цервикальная резорбция не является реакцией пульпы и, соответственно, не зависит от жизнеспособности пульпы или наличия инфекции в корневых каналах. Однако данный процесс имеет большое значение с точки зрения эндодонтии, поскольку при перфорации пульпарной камеры происходит развитие патологии, требующей эндодонтического лечения. Часто цервикальная резорбция протекает бессимптомно и выявляется в результате контрольного рентгенологического обследования. Однако при перфорации очага резорбции в пульпарную камеру и обнажении пульпы пациент может предъявлять жалобы на боли пульпитного характера.

endodontia95.jpg Рис. 8.11. На рисунке представлено развитие цервикальной резорбции. Резорбция начинается в зоне обнаженной поверхности корня ниже уровня зубодесневого эпителиального прикрепления и поддерживается за счет продуктов жизнедеятельности бактериальных клеток, поступающих из зубодесневой борозды. Нередко цервикальная резорбция коня сочетается с резорбцией прилежащей костной ткани, в результате чего рентгенологически она может напоминать костный карман.

Если процесс резорбции, распространяющийся в направлении коронки, достигает наддесневой области, через эмаль может просвечивать хорошо васкуляризированная грануляционная ткань, заполняющая лакуны резорбции, при этом у пациента будет отмечаться так называемое розовое пятно, или розовый зуб (см. рис. 8.12). Ранее предполагалось, что это состояние является следствием внутренней резорбции корня, однако чаще оно бывает связано с цервикальной резорбцией.

Что касается лечения цервикальной резорбции, наиболее эффективным методом является хирургическое обнажение лакуны и удаление грануляционных тканей (см. рис. 8.12, 8.13). После этого дефект обрабатывается в соответствии с общими принципами препарирования полостей, обеспечивающими хорошую ретенцию, и пломбируется, желательно адгезивными материалами.

Очевидно, что зубы с перфорацией пульпарной камеры нуждаются в эндодонтическом лечении. Если при обследовании пациента обнаруживаются признаки, которые наверняка или практически наверняка указывают на вскрытие пульпарной камеры, перед хирургическим обнажением очага резорбции следует провести обработку корневых каналов (см. рис. 8.13). endodontia96.jpgendodontia97.jpg При этом лакуны резорбции, имеющие лишь небольшое входное отверстие на наружной поверхности зуба, могут быть очищены и обтурированы со стороны корневого канала (см. рис. 8.14). При использовании данного метода пациент нуждается в постоянных контрольных осмотрах, необходимых для того, чтобы убедиться, что процесс резорбции был приостановлен.

Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия

medbe.ru


Смотрите также