Мультидисциплинарный подход в лечении ротации зуба с внутрикостным дефектом. Ротация зуба


Поворот зуба или зубов Варианты исправления с фото до и после

Как устранить поворот зуба или зубов Фото до и после

Поворот зубов вокруг своей оси встречается очень часто. Разворот зуба может быть только у одного зуба либо у нескольких. Причин для ротации много. Чаще всего - задержка выпадения молочных или скученность зубов на челюсти.

поворот зубов брекетами Самый щадящий вариант исправления поворота зубов - брекеты. Как на этом фото. Они позволят никак не задействовать зубы пломбами или чем то другим чужеродным. Скорректируют не только развороты отдельных зубов, но и нормализуют весь прикус. Многие пациенты не соглашаются носить брекеты (от 6 до 12 месяцев) при поворотах одиночных зубов. Тогда применяются другие варианты:

Классический поворот зуба вокруг своей оси. Этот зуб - премоляр (следующий за клыком). Он реставрирован пломбировочным материалом в полости рта. Обработки зуба не было. Прямым виниром получилось «повернуть зуб» на место.

поворот зуба Для разворота одного зуба иногда приходится прибегать к коррекции не только его одного, но и его соседнего зуба. Потому что работа только с одним не даст хорошего результата. Пример такого поворота зуба на этом фото: поворот зуба фото

На следующем фото, передний зуб повернулся вокруг своей оси и его форма сильно отличается от другого переднего. Прямым виниром задействован только один зуб. Эстетика улучшилась, но не на 100%. Для получения голливудской улыбки нужно было работать не только с этим зубом, но и с соседними.

зуб повернулся вокруг своей оси

Вот пример такого поворота нескольких зубов винирами. Зубы не только развернуты, но и сильно наклонены. Их формы далеки от идеала. После работы с ними искривление и поворот зубов устранен. Красная кайма по краю зуба из-за полировки виниров в день реставраций:

поворот зубов Ротация зубов корректируется не только винирами, но при помощи коронок. Как в этом случае — объем для виниров очень большой, поэтому выбраны коронки: ротация зубов

Неровные зубы часто сопутствуют заболеваниям десен (пародонтозу и пародонтиту). Тогда ставится задача не только устранить развороты зубов, но и провести их соединение между собой (по научному — шинировать), чтобы распределить нагрузку между ними и исключить их перегрузку. Пять зубов закрыты металлокерамикой:

разворот зубов

Еще пример: поворот зубов с фото до и после. Центральные зубы сильно разрушены кариесом, а боковые резцы - повернуты. Здесь так же применены коронки.

поворот зубов фото Нам приходится чаще заниматься эстетической работой с верхними кривыми зубами, чем с нижними. Это объясняется просто: верхние видны всегда, а нижние только при хорошем анекдоте. Или что с юмором, или с улыбками, но факт остается фактом - пример разворота зуба на нижней челюсти нашли в своем архиве пока только один: разворот зуба Винирами не только устранили разворот зуба, но и убрали следы стираемости, также осветлили зубы.

Нашли еще пример устранения поворотов зубов на нижней челюсти.

ложные развороты зубов На самом деле мы работали только с режущими краями зубов - наружные поверхности не трогали !!!Это показывает насколько режущий край зуба сильно влияет на восприятия положения зуба.

Еще пример как одиночный зуб повернут на место реставрацией. Одна из первых фотогорафий наших работ.

зуб повернут

Удачи Вам и чьим то кривым зубам :)

www.ardenta.ru

Принципы биомеханики в ортодонтии. Типы перемещения зубов. Часть 4

Начало статьи Часть 1

Продолжение статьи Часть 2

Продолжение статьи Часть 3

Существует бесконечное множество вариантов перемещения зубов, тем не менее, их можно подразделить на четыре основных типа: наклон, корпусное перемещение, перемещение корня и ротация.

Каждый тип перемещений является результатом действия различных по величине, направлению или точке приложения сил. Взаимосвязь между прилагаемой системой сил и типом перемещения описывает соотношение момент/сила. Соотношение момент/сила определяет тип перемещения или центр вращения [2, 3, 9–12]. Кроме соотношения момент/сила, тип перемещения зуба определяется состоянием периодонтального прикрепления, так, уменьшение высоты альвеолярной кости приведет к изменению типа перемещения.НаклонНаклон – это такое перемещение зуба, при котором корень зуба смещается в сторону, противоположную стороне смещения коронки, т. е. происходит вращение зуба вокруг одной точки. Центр вращения при этом находится апикально по отношению к центру сопротивления. В свою очередь, в зависимости от локализации центра вращения наклон можно подразделить на контролируемый и неконтролируемый. При неконтролируемом наклоне центр вращения находится между центром сопротивления и верхушкой корня, а при контролируемом наклоне –непосредственно в области верхушки корня зуба.

Рис. 1-13 Контролируемый наклон. А. При контролируемом наклоне центр вращения находится в области верхушки корня.В. Модель распределения давления в периодонтальной связке при контролируемом наклоне. Давление максимально в пришеечной области.

Неконтролируемый наклонПростая горизонтальная лингвально направленная сила, приложенная в области брекета, приведет к перемещению корня и коронки зуба в противоположных направлениях. Такое перемещение обычно называют неконтролируемым наклоном (рис. 1-12А). Его проще всего получить (для этого необходимо лишь толкнуть или потянуть за коронку зуба), но обычно такое перемещение нежелательно. На рисунке 1-12В изображена модель распределения давления в периодонтальной связке при неконтролируемом наклоне.

Давление распределяется неравномерно: максимальное давление наблюдается в области верхушки корня и в области перехода коронки в шейку зуба. Соотношение момент/сила для такого типа перемещения зуба составляет от 0:1 до ∼5:1 [1, 9]. (Внимание! Соотношения момент/сила представлены для средней длины корня и 100% высоты альвеолярного отростка.) Такой тип перемещения может быть полезен, например, для вестибулярного наклона резцов, находящихся в ретрузии при аномалиях окклюзии класса II подкласса 2 и аномалиях класса III.

Контролируемый наклонКонтролируемый наклон является предпочтительным типом перемещения зуба. Для получения контролируемого наклона необходимо приложение силы к коронке зуба, как и при неконтролируемом наклоне, и приложение момента для «контроля» или сохранения положения верхушки корня. На рисунке 1-13А представлено наклонное перемещение зуба, при котором центр вращения находится в области верхушки корня зуба. Для этого вида перемещений обычно требуется соотношение момент/сила 7:1.

На рисунке 1-13В изображена модель распределения давления в периодонтальной связке при контролируемом наклоне зуба. Давление в области верхушки корня минимально, что позволяет сохранить его положение, в то время как давление в пришеечной области максимально, что вызывает перемещение коронки [1, 9]. Такой тип перемещенияособенно необходим при протрузии верхних резцов, поскольку при этом верхушка корня обычно находится в правильном положении и необходимо переместить только коронковую часть.

Рис. 1-14 А. Корпусное перемещение зуба. В. Модель распределения давления в периодонтальной связке при корпусном перемещении.

Корпусное перемещениеКорпусное перемещение – это тип перемещения зуба, когда верхушка корня и коронка зуба перемещаются в одном и том же направлении на одно и то же расстояние. Центр вращения при этом стремится к бесконечности.На рисунке 1-14А показано корпусное перемещение резца. Такое перемещение вызывается под действием горизонтальной силы, приложенной в центре сопротивления. Однако брекет, к которому обычно прикладывается сила, находится далеко от центра сопротивления зуба. Как и контролируемый наклон, корпусное перемещение требует одновременного приложения к брекету силы и пары, и величину пары следует увеличивать, чтобы сохранитьосевой наклон зуба. Для корпусного перемещения необходимо соотношение момент/сила 10:1. На рисунке 1-14В показано, что этот тип перемещения зуба вызывает равномерное распределение давленияв периодонтальной связке [1, 9].Перемещение корняИзменение осевого наклона зуба за счет перемещения верхушки корня при сохранении положения коронковой части называют перемещением корня (рис. 1-15А).Центр вращения зуба при этом находится в области режущего края или брекета. Перемещение корня требует увеличения прилагаемой пары. Соотношение момент/сила при этом должно составлять 12:1 и более [9].

Рис. 1-16 Ротация вокруг центра сопротивления зуба.

На рисунке 1-15В изображена модель распределения давления в периодонтальной связке при перемещении корня. Величина давления в области верхушки корня при этом вызывает значительную резорбцию костной ткани в этой области. Такая концентрация давления может привести к подрывающей резорбции, что заметно уменьшает скорость перемещения. Это может быть преимуществом при использовании такого типа перемещения для усиления опоры.

Перемещение корня в ортодонтическом лечении часто определяется термином «торк». Торк – это приложение сил, вызывающих ротацию. Торком называют скручивающие изгибы на прямоугольной дуге или наклон паза брекета по отношению к длинной оси зуба и окклюзионной плоскости. Он обычно определяется при измерении угла изгиба дуги.Угловые измерения не характеризуют механические параметры пружины или давления, вызывающего перемещение зуба. Величина торка зависит от размера паза брекета, диаметра дуги, величины зазора между дугой и брекетом, а также от начального положения зуба. Например, утверждение, что дуга размером 0,018×0,025″ дает для четырех верхних резцов торк, равный 17°, не характеризует величину момента или давления, действующих на зуб.РотацияРотационное перемещение зуба требует приложения пары. Поскольку при этом в центре сопротивления зуба развивается момент, происходит ротация. Вид перемещения со стороны окклюзионной поверхности представлен на рисунке 1-16.

Продолжение статьи Часть 5

 

 

Система Orphus

smile-center.com.ua

Повороты зубов вокруг продольной оси

Повернутыми чаще всего бывают резцы, клыки и премоляры на обеих челюстях.

Эта аномалия может быть вызвана неправильной закладкой зачатка постоянного зуба, ранним удалением молочного зуба и последующим медиальным смещением позадистоящих зубов, наличием сверхкомплектного или ретенированного зуба, недоразвитием челюсти и др.

Клинические признаки при выборе конструкции ортодонтического аппарата для поворота зуба следующие: степень поворота зубов по продольной оси, наличие, дефицит или отсутствие места, необходимого для установления повернутого зуба в правильном положении в зубной дуге; степень формирования корня поворачиваемого зуба.

Лечение поворотов зубов проводят в основном механически действующими аппаратами. На зубе цементируют коронку или кольцо с крючками. Пружинящую или стационарную дугу в зависимости от наличия или недостатка места в зубной дуге плотно припасовывают к повернутому зубу. Надевая резиновое кольцо между крючком, припаянным к дуге, и крючком, припаянным к кольцу, подтягивают зуб и поворачивают его вокруг оси.

Эту аномалию можно лечить также при помощи стационарной ортодонта ческой дуги и коронки с «пропеллером», т. е. балочкой с изогнутыми в разные стороны концами, припаянной к коронке по диагонали от шейки зуба к опущенному углу режущего края. Стационарную дугу изгибают по форме зубного ряда, к ней припаивают крючки на различном расстоянии от поворачиваемого зуба (их располагают на той стороне, куда нужно повернуть зуб). Поворот зуба производят резиновой тягой.

Иногда для лечения этой аномалии наряду с наружной дугой применяют и внутреннюю. Поворот зуба производят также при помощи резиновой тяги.

Исправлять повернутые зубы с наличием места в зубном ряду можно также съемной пластинкой с вестибулярной дужкой и выдвигателями, изготовленными из пружинящей проволоки. Вестибулярная дужка должна надавливать на поверхность зуба, выстоящую вестибулярно, а выдвигатель — на поверхность зуба, повернутого в полость рта (рис. 122).

Пластичка с вестибулярной дужкой и проволочным выдвигателем

Коррекцию пластинки проводят раз в неделю у места контакта ее с шейкой повернутого зуба. Активируют аппарат путем незначительного растяжения пружинящего отростка и легкого сдавливания вестибулярной дуги в области петлеобразных изгибов.

3. С. Василенко (1962) для исправления поворотов зуба предложил аппарат с длинными пружинящими рычагами, состоящий из металлической коронки на неправильно расположенный зуб и опорной коронки на моляр. К коронке, фиксированной на неправильно расположенном зубе, припаивают горизонтально направленную трубку, а на коронку опорного зуба с вестибулярной стороны также в горизонтальном направлении — петли. Поворот зуба осуществляют при помощи пружинящего рычажка, изготовленного из проволоки диаметром 0,6 мм. Рычаг изгибают таким образом, чтобы концы его в виде петли вводились один в трубку, а другой в петлю. После окончательной припасовки рычажок активируют и конец его с некоторым усилием помещают в трубку на коронке неправильно расположенного зуба (рис. 123). В дальнейшем съемный пружинящий рычаг рекомендуется активировать один раз в 15—20 дней в смешанном и в 10—15 дней в постоянном прикусе.

Схема аппарата для лечения поворота зубов

Ускорить поворот зубов можно хирургическим методом, сущность которого состоит в замене хронической травмы пародонта острой травмой. Основное оперативное вмешательство при этой аномалии — быстрый поворот зуба (redreseman forse). Но при этой операции нередко возникают осложнения.

Можно поворачивать зубы ортодонта ческой аппаратурой с предварительным хирургическим вмешательством в периодонтальной щели. Рассечение волокон периодонта с последующим ортодонтическим перемещением зуба способствует изменению ориентации волокон. Сроки лечения и ретенционный период значительно укорочены. При большом недостатке или полном отсутствии места в зубном ряду повороты зубов лечат комбинированным методом, т. е. с удалением менее полноценного зуба и исправлением положения повернутого зуба ортодонтаческими аппаратами.

После лечения поворота зуба необходимо действующий аппарат заменить ретенционным. Так как эта аномалия имеет большую склонность к рецидивам, ретенционный аппарат необходимо готовить заранее и удерживать зуб в новом положении длительное время.

Самым простым ретенционным аппаратом является кольцо, фиксируемое на повернутом зубе, с двумя балочками, упирающимися на губную и небную поверхности соседних зубов. Ретенцию достигнутых результатов можно обеспечить также шиной, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы.

При значительном осевом повороте зубов их положение можно исправить протезированием. С этой целью зубы депульпируют, коронковую часть срезают до уровня десны и готовят культевую штифтовую пластмассовую или фарфоровую коронку.

ortostom.net

Мультидисциплинарный подход в лечении ротации зуба с внутрикостным дефектом - Хирургия - Новости и статьи по стоматологии

Пародонтит, являясь хроническим воспалительным заболеванием пародонта, вызывает прогрессирующую потерю соединительнотканного прикрепления зубов, а также окружающей костной ткани. В свою очередь, альтерация костной структуры провоцирует возникновение костных дефектов и деформаций. И поскольку архитектура десны определяется контуром низлежащих твердых тканей, образованные в ней дефекты непосредственно влияют не только на функциональный, но и на эстетический профиль улыбки.

Мультидисциплинарный подход в лечении ротации зуба с внутрикостным дефектом

Учитывая имеющейся уровень сегодняшних данных относительно действия тех или иных восстановительных материалов, а также профессионализм и навыки практикующих врачей-стоматологов, регенерация тканей пародонта стала одной из обычных процедур в повседневной стоматологической практике. Но, в то же время, восстановление межзубных сосочков остается одной из наиболее сложных клинических задач, поскольку большинство из известных докладов об их адекватном формировании сводятся к анализу обычных клинических случаев, и лишь некоторые описывают процедуру их реконструкции в условиях пораженного пародонта. Только при полной имитации естественных анатомических структур врач может добиться адекватных эстетических параметров будущей реставрации. Анатомия костной ткани, при которой ее контур соответствует уровню цементно-эмалевой границы, помогает достичь формы межзубного сосочка по типу своеобразной пирамиды, которая полностью и объемно занимает межзубное пространство. Другими словами, фестончатость кости определяет адекватный профиль мягких тканей, а ее уровень определяет высоту межзубных сосочков, для адекватных параметров которого требуется, чтобы расстояние между ним и костной тканью не превышало 5 мм.

Наличие или отсутствие межзубного сосочка зависит от следующих факторов:

  • Расстояния между контактной точкой и краем альвеолярного гребня
  • Показателей индивидуальной биологической ширины пациента в диапазоне от 0,75 мм до 4,33 мм
  • Биотипа пародонта
  • Формы десневых промежутков (Kohl and Zander, 1961)
  • Уровня прикрепления (Spear, 1999)

Восстановление твердых и мягких тканей пародонта является своеобразным вызовом для всей лечащей команды врачей-стоматологов. Следовательно, лишь аргументированный междисциплинарный подход может обеспечить успешные результаты комплексной терапии.

Целью данной статьи является демонстрация случая реконструкции утраченных тканей пародонта и восстановление формы межзубного сосочка путем контурирования профиля штучных коронок и диспозиции контактной точки в условиях утраты уровня альвеолярной костной ткани.

Клинический случай

49-летний мужчина обратился за стоматологической помощью в университетскую клинику при кафедре пародонтологии (Канпур, Индия) по причине болевых ощущений и гноеотделения из правой фронтальной верхнечелюстной области, эстетический вид которой ему тоже казался неудовлетворительным. При анализе общесоматического анамнеза провоцирующих факторов обнаружено не было. В ходе внутриротового осмотра была выявлена картина травмирования зубов: дистально-губная ротация 11 зуба со вторым классом перелома по Ellis и перелом первого класса по Ellis в области 12 зуба с признаками гноеотделения. Оба зуба были чувствительны к перкуссии, 12 демонстрировал симптомы патологической подвижности 2 типа. Глубина пародонтальных карманов с мезио-щечной стороны 12 зуба составляла 8 мм, уровень прикрепления – 7 мм. Тест на дрожание был положительным, что свидетельствовало, что травма была спровоцирована результатом неадекватной окклюзии. На периапикальной рентгенографии был обнаружен внутрикостный дефект в области между 11 и 12 зубами (фото 1). Учитывая результаты комплексного обследования, был составлен план комплексного лечения пациента. Первичный этап лечения предполагал проведение процедуры гигиены полости рта, как этапа подготовки к полному удалению назубных отложений и сглаживанию поверхности корней.

  1. После шинирования 11 и 12 зубов пациент был направлен на кафедру эндодонтии для проведения адекватного эндодонтического лечения 12 зуба.
  2. После эндодонтического лечения планировалось провести удаление назубных отложений посредством ультразвукового скейлинга и ручного кюретажа.
  3. Хирургическое вмешательство запланировали через 4 недели после первичной процедуры и только в том случае, если область вмешательства будет демонстрировать признаки адекватного заживления.

Перед проведением хирургических манипуляций пациенту был проведен анализ крови, а также определено время кровотечения и время свертывания, показатели которых оказались в пределах нормы.

Фото 1. Рентгенограмма периапикальной области 11 и 12 зубов: наличие костного дефекта.

Хирургическая процедура

Асептическое состояние полости рта было достигнуто путем ее полоскания 0,2% раствором хлоргексидина диглюконата. Хирургическую процедуру проводили под местной анестезией (2% раствором лидокаина с концентрацией адреналина 1:100000), после которой сформировали сулькулярные разрезы со щечной и язычной сторон, через которые провели сепарацию слизисто-надкостичного лоскута. Вертикальные послабляющие разрезы проводили только для того, чтобы обеспечить адекватную более коронарную адаптацию лоскута на этапе его ушивания. Таким образом, удалось сформировать пространство для трансплантационного материала и обеспечить стабильность образованного кровяного сгустка. Кюретаж дефекта, как и обработку поверхности корней, проводили посредством ручного инструмента (кюрет Грейси) таким образом, чтобы добиться максимальной очистки проблемной области (фото 2). Трансплантационный материал Periobone-G смешивали с несколькими каплями физиологического раствора в стерильной чашке до тех пор, пока не получали пастообразной его консистенции. После этого его поместили в область дефекта и слегка законденсировали и отконтурировали инструментом для конденсации амальгамы, чтобы максимально сымитировать анатомически нормальную архитектуру альвеолярного гребня (фото 3). Слизисто-надкостичный лоскут мобилизовали c целью ушивания раны без натяжения посредством нитей 3-0 Mersilk (Ethicon Ltd. Индия). Область вмешательства с целью защиты покрыли пародонтальной повязкой (Coe Pak).

Фото 2. Вид дефекта после очистки.

Фото 3. Вид после установки трансплантата.

Пациенту с целью контроля состояния гигиены полости рта рекомендовали полоскания 0,2% раствором хлоргексидина два раза в день в течение 2 недель. В качестве сопутствующей терапии были назначены антибиотики и анальгетики (амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней и ибупрофен 400 мг 3 раза в день). Также пациенту было рекомендовано избегать жевания пищи в области хирургического вмешательства в течение, как минимум, 2 недель. Через 2 недели после вмешательства пародонтальная повязка и швы были удалены, а манипуляционная область была очищена 0,2% раствором хлоргексидина диглюконата, после чего пациенту было позволено проводить гигиену с использованием мягкой зубной щетки. Повторные осмотры были запланированы через 1, 3 и 6 месяцев. На рентгенограммах, сделанных через 6 и 12 месяцев, было зарегистрировано положительную динамику заживления костной ткани.

Восстановительная фаза

Через один год после хирургического вмешательства было проведено эндодонтическое лечение 11 зуба. Уровень препарирования зубов под коронки не опускали ниже сформированного контура десен, чем обеспечивали стабильность достигнутых результатов розовой составной эстетического профиля. Для сохранения адекватной позиции десен на время изготовления окончательных конструкций были использованы провизорные реставрации. После изготовления металлокерамических конструкций они были зафиксированы с помощью цемента, а их модифицированный контур помог добиться адекватной формы и позиции мягких тканей в межзубном участке.

Фото 4. Вид области 11 и 12 зубов после фиксации металлокерамических конструкций.

Фото 5. Периапикальная рентгенограмма через 18 месяцев.

Фото 6. Периапикальная рентгенограмма через 24 месяца.

Обсуждение

Данный клинический случай продемонстрировал эффективность использования костной пластики для восстановления внутрикостных дефектов альвеолярного гребня. Сочетание соответствующей техники хирургического доступа и адекватного размещения костного трансплантата обеспечивает возможности для наиболее успешной реконструкции пораженных тканей пародонта. Эффективность подобного подхода определяется также тем фактом, что используемые в ходе костной пластики материалы обладают специфическими остеокондуктивными характеристиками, которые, в свою очередь, помогают сформировать своеобразный каркас для последующей регенерации костной ткани, и, соответственно, – соединительнотканного прикрепления. Снижение показателей глубины зондирования пародонтальных карманов, восстановление объема костной ткани и уровня прикрепления пародонтальных волокон являются основными клиническими показателями эффективности подобного ятрогенного вмешательства. Аналогично успешные результаты при подобном подходе были получены Kenney и коллегами на протяжении 9 месяцев, при этом исследователи в качестве костного трансплантата использовали пористый гидроксиапатит. Восстановление адекватных параметров соединительнотканного прикрепления также были достигнуто Orsini и коллегами, при комплексной терапии внутрикостных пародонтальных дефектов.

В данном случае авторам удалось добиться снижения показателей глубины зондирования пародонтальных карманов и восстановления уровня соединительнотканного прикрепления до параметров, подходящих для последующей протетической реабилитации. Полученные результаты лечения соответствует данным комплексного анализа проведенного Reynolds относительно восстановления внутрикостных дефектов. Trombelli также доказал успешность подобной терапии поражений пародонта, регистрируя показатели уровня пародонтальных волокон и редукцию глубины пародонтальных карманов. Meffert, в свою очередь, повторно доказал эффективность восстановления контура альвеолярного гребня с использованием пористого гидроксиапатита, что в дальнейшем помогает достичь адекватных эстетических параметров мягких тканей.

Форма межзубного сосочка напрямую связана с морфологией и формой межзубного промежутка, сформированного контактными поверхностями соседних зубов. Так как мягкие ткани в проксимальных участках поддерживаются контуром коронок, то слишком тесное расположение последних дискредитирует форму и позицию межзубного сосочка. В случаях открытых контактов и редукции уровня костных тканей пародонта, между зубами возникают так называемые «черные треугольники», которые провоцируют фонетические проблемы и застревание пищи в проблемных участках. Поэтому восстановление адекватных межзубных сосочков является не только одной из основных задач в пародонтологии, но еще одной из наиболее функционально и эстетически сложных. Tarnow доказал, что, когда расстояние от контактной межпроксимальной точки до уровня костного гребня не превышает 5 мм, врачу удается восстановить форму и позицию межзубного сосочка почти в полном объеме. Учитывая данный факт, в вышеописанном клиническом случае нами была проведена процедура костной пластики для восстановления адекватного уровня костного гребня, а также диспозиция контактной точки более апикально для сохранения соответствующего соотношения.

Выводы

С момента публикации Tarnow и коллег в 1991 году, которые первыми обосновали необходимость сохранения адекватного расстояния между краем костного гребня и позицией межпроксимальной контактной точки для полноценного восстановления тканей межзубного сосочка, пародонтологи значительно расширили свои познания относительно природы изменений пародонтальных тканей при патологии и физиологическом состоянии. В данном клиническом случае нам удалось добиться полноценного заполнения области межзубного пространства мягкими тканями, таким образом, решив проблему возникновения «черных треугольников». Также нам в очередной раз удалось подтвердить растущий потенциал костной ткани в случаях аугментации внутрикостных дефектов, и доказать, что междисциплинарный подход к лечению подобных клинических ситуаций обеспечивает наилучшие результаты комплексной реабилитации пациента. Резюмируя, можно прийти к выводу, что эффективные результаты пародонтологического лечения могут быть достигнуты, лишь при:

  1. Адекватном уровне костного гребня
  2. Нормальном контуре межзубных сосочков
  3. Соответствующих функциональных и эстетических параметрах мягких и твердых тканей.

Авторы: J. Mahesh, Rethi Mahesh, Jiji John

stomatologclub.ru

Техника удаления зубов щипцами

Операция удаления зубов щипцами состоит из следующих последовательных этапов:
  1. Отслаивание десны.
  2. Наложение щипцов.
  3. Продвижение щипцов.
  4. Фиксация щипцов.
  5. Вывихивание зуба.
  6. Извлечение зуба из лунки.
  7. Сближение краев лунки.
  8. Гемостаз.
Отслаивание десны от надкостницы проводится для облегчения удаления зуба и уменьшения травмы слизистой оболочки. Для этой цели удобнее использовать гладилку или узкий распатор. Также уже на этом этапе можно убедиться в эффективности обезболивания. Отслаивание десны проводится с вестибулярной и оральной стороны альвеолярного отростка на глубине 0,4-0,6 см.
prhs57.jpg
Рис. Отслоение круговой связки зуба перед наложением щипцов: а — с вестибулярной стороны; б — с язычной стороны; в — вид сверху

Наложение щипцов проводят, раскрыв их и установив на коронке удаляемого зуба так, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба. Схема расположения щечек щипцов при удалении зуба показана на рисунке.

prhs58.jpg
Рис. Наложение щипцов на зуб: а — правильное, б — неправильное

Продвижение щипцов под десну проводится вдоль оси зуба. На нижних зубах этому помогают большим пальцем левой руки, которым надавливают на область замка. Щечки следует продвигать до ощущения плотного охвата зуба или корня. При гнойном воспалении в области маргинального края десны часть костной альвеолы вокруг шейки зуба может рассасываться, поэтому щечки щипцов удается продвинуть значительно глубже шейки зуба.

При удалении зубов с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного отростка на глубину 0,4-0,5 см, захватив костный край альвеолы.

prhs59.jpg
Рис. Продвижение щечек щипцов при разрушенной коронковой части зуба

После продвижения щипцов на нужную глубину и убедившись, что щипцы наложены правильно, проводят фиксацию щипцов (смыкание). Не следует очень сильно сдавливать коронку зуба, особенно разрушенной кариозным процессом, так как это может привести к раздавливанию коронки. При слабом смыкании щипцов они соскальзывают с зуба, и дальнейший этап (вывихивание) становится неосуществим.

Цель вывихивания — разрушить волокна парадонта, удерживающего зуб, раздвинуть стенки альвеолы, т. е. подготовить условия для извлечения зуба.

Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями (ротация и люксация). Система «щипцы—зуб» действует по типу рычага, обеспечивая многократное увеличение усилий врача. Вращательные движения заключаются в небольших (на 25-30°) поворотах то в одну, то в другую сторону вокруг оси зуба и применяются для удаления корней и однокорневых зубов. Во время маятникообразных движений при удалении многокорневых зубов на верхней челюсти рукоятки щипцов перемещают в щечно-нёбном направлении, на нижней челюсти рукоятки щипцов совмещают попеременно то вниз, то вверх. Боковые и вращательные движение следует производить аккуратно, постепенно увеличивая диапазон, без грубых рывков, пока не перестанет ощущаться сопротивление тканей. Во время вывихивания голова пациента должна иметь хорошую опору, так, чтобы она не смещалась в стороны при движении щипцов. Для этого левой рукой удерживают альвеолярный отросток челюсти в области удаляемого зуба, а также при необходимости просят помощника удерживать голову руками. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, т. е. где стенка костной лунки тоньше, а следовательно, более податлива (см. раздел удаление отдельных групп зубов щипцами).

Извлечение зуба из лунки (тракция) заключается в выведении зуба из лунки после освобождения его от связочного аппарата.

После того как зуб извлечен, необходимо его осмотреть, убедиться, что не произошло отлома корня, осмотреть лунку, при необходимости провести кюретаж и промывание лунки антисептиками. Затем I и II пальцами левой руки провести сближение краев лунки навстречу друг другу. Это обеспечивает гораздо более быстрое и менее травматичное заживление лунки, хорошей фиксации кровяного сгустка.

Все этапы удаления зуба показаны на рисунке.

prhs60.jpg
Рис. Этапы удаления зуба (справа налево)

"Практическое руководство по хирургической стоматологии" А.В. Вязьмитина

medbe.ru

МЕТОД. ПР. 8

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №8

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Методика удаления зубов и корней на верхней и нижней челюсти. Инструменты, методика сложного удаления зубов и корней. Особенности удаления зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями»

Тема № 8 «МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ИНСТРУМЕНТЫ, МЕТОДИКА СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ У ЛИЦ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Знать устройство щипцов, элеваторов и др. инструментов для удаления зубов и корней на верхней и нижней челюстях; овладеть методикой удаления зубов и корней на верхней и нижней челюстях. Изучить показания и противопоказания к удалению аномально расположенных зубов, методику атипичного удаления зубов и корней. Знать особенности удаления зубов у больных с сопутствующими заболеваниями.

План занятия.

Этапы занятия

Материальное оснащение

Время

Оборудование

Уч. Пособия, средства контроля

1

Введение

Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения

Метод. Разработка для ассистентов

5 мин.

2

Контроль уровня исходных знаний

Вопросы, ситуационные задачи.

Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.

25-45 мин.

3

М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов

Таблицы, схеиы

Трупповое обсуждение таблиц, схем

15 мин.

4

Курация (студентами) больных.

Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.

Перечень практических навыков

45-90 мин.

5

Контроль результатов усвоения.

Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.

Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости

15-45 мин.

6

Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)

Проверка историй болезней

5 мин.

7

Задание к следующему занятию, литература

5 мин

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

  1. Анатомия челюстей и зубов.

  2. Обследование стоматологического больного.

  3. Асептика и антисептика.

  4. Обезболивание в челюстно-лицевой области.

Вопросы, подлежащие изучению:

  1. Устройство щипцов для удаления отдельных групп зубов и корней на верхней и нижней челюстях (признак угла, изгиба ручек, формы щечек).

  2. Устройство элеваторов, применяемых для удаления отдельных групп зубов и корней на верхней и нижней челюстях.

  3. Положение врача и больного при удалении отдельных групп зубов и корней на верхней и нижней челюстях.

  4. Методика удаления отдельных групп зубов и корней на верхней и нижней челюстях с помощью щипцов.

  5. Методика удаления отдельных групп зубов и корней на верхней и нижней челюстях с помощью элеватора, бормашины.

  6. Показания и методика проведения атипичного удаления зубов и корней на верхней и нижней челюстях.

  7. Ведение послеоперационной раны у больного после сложного удаления зуба.

  8. Специфика удаления зубов у больных с сопутствующей патологией.

Краткое изложение темы практического занятия

Методика удаления зубов и корней на верхней челюсти.

Инструменты. На верхней челюсти для удаления зубов и корней применяют следующий инструментарий: щипцы и прямой элеватор.

Щипцы: для удаления верхних резцов и клыка применяют прямые щипцы, щечки узкие и имеют небольшой зазор, для удаления корней также применяются прямые щипцы, щечки у них еще уже, чем у коронковых щипцов и они сходятся. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены.

Удаление малых коренных зубов производят щипцами, имеющими s-образный изгиб. щечки у них расположены под тупым углом к ручкам, они шире, а также зазор между щечками больше, чем у прямых щипцов. S-образная форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены также, как и у прямых щипцов. Для удаления корней применяют также s-образные щипцы, но щечки сомкнутые и узкие.

Удаление больших коренных зубов (первого и второго моляра) производят s-образными щипцами, изгиб у которых похож на щипцы для удаления премоляров, но щечки у них устроены по-иному. Они короче и шире и зазор между ними значительно шире. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубление и у одной щечки конец полукруглый или плоский, у другой щечки заканчивается выступом (шипом). Во время удаления шип входит и находится между щечными корнями: медиальным и дистальным, а потому он находится с наружной стороны, а другая щечка находится с небной стороны, охватывая небный корень. Если шип находится с правой стороны, то эти щипцы для удаления моляров с левой стороны, т.е. левосторонние щипцы, и если шип находится с левой стороны, то щипцы носят название правосторонние, для удаления моляров с правой стороны. Такое устройство щипцов обеспечивает плотный захват моляров и облегчает их вывихивание.

Удаление зубов мудрости верхней челюсти производят специальными щипцами. Продольная ось щечек параллельна оси ручек, между замком и щечками имеется переходная часть. Обе щечки одинаковые, широкие с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне имеются углубления, при смыкании щипцов имеется большой зазор, щечки не сходятся. Конструкция зубов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не мешает проведению операции удаления зуба.

Для удаления корней больших коренных зубов применяют щипцы, которые имеют 4 названия: корневые – для удаления корней, штыковидные – имеют форму штыка, байонетные (в переводе штыковидные )и универсальные – этими щипцами можно не только удалять корни на верхней челюсти, но при отсутствии коронковых щипцов можно ими удалять и зубы на верхней челюсти с сохранившейся коронкой. В отсутствии коронковых и корневых щипцов на нижней челюсти можно штыковидными щипцами удалять корни и зубы на нижней челюсти. Эти щипцы имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Различают щечки узкие, средние и широкие и как у всех корневых щипцов щечки плотно смыкаются и не имеют зазора между собой.

Для удаления корней на верхней челюсти применяют прямые элеваторы. Прямой элеватор состоит из рабочей части (щёчек), соединительной части и ручки, все они расположены на одной прямой линии. Щёчка на одной стороне выпуклая, полукруглая, с другой стороны – выпуклая, имеет вид желобка, конец её истончён и закруглён. Ручка грушевидной формы с продольными гранями, суживается по направлению к соединительному стержню. Прямым элеватором удаляют корни однокорневых зубов на верхней челюсти или разъединённые корни многокорневых зубов. Этим элеватором удаляют и зубы на верхней челюсти, расположенные вне зубной дуги. Очень часто прямые элеваторы используются при удалении нижних зубов мудрости и иногда разъединённые корни нижних больших коренных зубов.

Методика удаления зубов и корней на верхней челюсти.

Верхние резцы. Больной находится в кресле в полулежачем положении с несколько запрокинутой головой. Кресло следует приподнять настолько, чтобы верхняя челюсть находилась на уровне плечевого сустава врача. Это даёт возможность хорошо видеть альвеолярный отросток верхней челюсти, твёрдое и частично мягкое нёбо.

Для удаления резцов врач занимает положение справа и несколько спереди от больного.

При удалении левого бокового резца голову больного следует повернуть направо в сторону врача, при удалении правого резца – влево. Указательным пальцем левой руки врач приподнимает верхнюю губу, большим же пальцем отводит вниз нижнюю губу, а чаще охватывает альвеолярный отросток с нёбной стороны в области удаляемого зуба.

Используют прямые коронковые щипцы, для центральных резцов щёчки шире, для боковых – уже.

Накладывают одну щёчку щипцов с нёбной, другую – с губной стороны и продвигают под десну до альвеолярного гребня. Вывихивание верхних центральных и боковых резцов производят вращательными движениями (ротация) в одну и другую сторону. Когда ротация не удается, приходится переходить на вывихивающие движения (люксация) вначале в губную, а затем в небную стороны, а потом производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз, наружу.

При удалении клыка положение врача и пальцев левой руки, такое же как и при удалении резцов, голову больного следует несколько повернуть влево при оперативном вмешательстве справа и вправо - при удалении левого клыка.

Клык удаляют прямыми коронковыми щипцами с широкими щечками. Вывихивание зуба в губную, затем в небную сторону сочетают с ротацией.

Операция удаления верхнего клыка нередко требует приложения значительной силы и после полного разрыва периодонта зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи. Положение больного обычное, как при удалении резцов и клыков.

При удалении правых премоляров голову больного поворачивают влево, а при удалении левых премоляров – несколько вправо.

Положение врача такое же, как и при удалении резцов и клыков. Первым пальцем левой руки (при удалении справа) или вторым пальцем левой руки (при удалении слева) врач оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи, а соответственно, II и I пальцы с небной, придерживая альвеолярный отросток с небной и вестибулярной сторон в области удаляемого зуба.

Для удаления применяют коронковые s-образные щипцы для премоляров, последние раскачивают в вестибулярную и небную сторону, первое движение делают кнаружи, так как кортикальная пластинка тоньше, чем небная.

Удаление первого премоляра представляет большие трудности, так как он имеет 2 тонких корня и иногда они ломаются, при удалении второго премоляра при завершающей стадии иногда производят и ротацию. Зубы удаляют вниз и наружу.

При удалении моляра положение врача, больного и пальцев такое же, что и при удалении премоляров. Для удаления моляров применяют коронковые s-образные щипцы: левосторонние и правосторонние. Удаляют первые и вторые моляры раскачиванием: при удалении первого – первое движение делают в небную сторону, при удалении второго – в наружную, а извлекают оба зуба вниз и кнаружи.

Третий моляр (зуб мудрости) – может иметь два, три и более корней, в большинстве случаев они сливаются в один конусовидный корень. Коронка зуба бывает развита слабее, чем у второго моляра и часто смещается в щечную сторону. Положение врача, больного, пальцев врача такое же, как при удалении первого и второго моляров, применяют специальные щипцы для удаления зубов мудрости на верхней челюсти. первое вывихивающее движение производят в щечную сторону, а затем в небную, а извлекают зуб вниз, кнаружи.

В большинстве случаев верхние зубы мудрости удаляются легко, однако при наличии нескольких, особенно же искривленных корней могут наблюдаться значительные затруднения.

Удаление корней на верхней челюсти.

Для удаления корней на верхней челюсти пользуются щипцами, сконструированными также, как и для удаления зубов, имеющих коронки, но с более тонкими и узкими щечками, при смыкании соприкасаются своими щечками. Наиболее распространенными и часто применяемыми при удалении верхних корней зубов являются корневые (штыковидные, байонетные, универсальные) щипцы. Ими можно удалять, как уже было сказано раньше, и зубы верхней челюсти и корни и зубы на нижней челюсти.

Прямые элеваторы – при безуспешной попытке удаления корней щипцами применяют прямой элеватор. При операции удаления верхних корней щечку элеватора вводят вогнутой стороной к удаляемому корню, в промежуток между корнем и стенкой лунки или корнем и соседним зубом, иногда же между корнями. Одновременно с введением элеватора проделывают небольшие вращательные движения, как отверткой, вправо, влево. Все это вызывает некоторое отдавливание корня к противоположной стороне лунки.

Вводя элеватор давлением руки все глубже и глубже в лунку и увеличивая амплитуду вращательных движений, частично разрывают удерживающий корень ткани. В то же время щечка элеватора действует как клин и при продвигании вглубь альвеолы выталкивает из нее корень. такой же методикой пользуются и при удалении верхних зубов, расположенных вне дуги.

Положение врача, больного при удалении элеватором такое же, как и при удалении щипцами верхних зубов. При удалении корней верхних зубов большой и указательный пальцы левой руки накладывают один на вестибулярную, а другой на небную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти, контролируя введение элеватора и создавая условия для опоры и защиты окружающих тканей от ранения их элеватором при его случайном соскальзывании.

Инструменты. Для удаления нижних резцов пользуются клювовидными щипцами. Они состоят из щечек, замка и браншей (ручек). Щечки по отношению к ручкам составляют прямой угол и имеют сходство с клювом, изогнуты по ребру, щипцы имеют тонкие щечки. Обе щечки имеют форму желоба с полукруглым концом, при смыкании имеют незначительный зазор между щечками.

Для удаления клыка и премоляров на нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, по форме и устройству такие же, как для удаления нижних резцов, только щечки у них значительно шире и при смыкании они имеют значительно больше зазор, чем у щипцов для резцов.

Для удаления моляров (нижние большие коренные зубы) (первого и второго) применяют клювовидные щипцы, щечки мощные, на конце щечек имеются шипы, которые входят между дистальным и медиальным корнями моляров и зазор между щечками при смыкании щипцов, значительно шире, чем у щипцов для удаления премоляров. Т.Г.Робустова предлагает удалять моляры и щипцами, изогнутыми по плоскости (плоскостные). Мы рекомендуем плоскостные щипцы для удаления моляров при ограниченном открывании рта.

Для удаления зубов мудрости используют как клювовидные, так и плоскостные щипцы. Предпочтение мы отдаем плоскостным щипцам, так как зубы мудрости иногда занимают такое положение, что очень трудно наложить клювовидные щипцы, так как ограничивает вывихивающим движениям угол рта.

Методика удаления зубов на нижней челюсти.

Больного, как и вообще при удалении всех нижних зубов, усаживают в кресло таким образом, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При невозможности опустить кресло откидывают спинку назад и больной полулежит в нем. Голове больного придают вертикальное положение.

Резцы.

Врач становится впереди больного с правой стороны кресла. Ладонью левой руки охватывает снизу подбородочную часть нижней челюсти, большой же палец этой руки помещают на переднюю поверхность альвеолярного отростка в области резцов, отодвигая в то же время нижнюю губу, а II палец, т.е. указательный прижимает альвеолу с язычной стороны.

При продвигании щипцов большим пальцем левой руки надавливают на них в области замка. Это облегчает последующие моменты удаления нижних зубов. Одна щечка находится с губной, другая – с язычной стороны.

Вывихивание зуба производят в губную сторону, а затем в язычную. В связи со сплющенностью корня с боков допустимы незначительные ротационные движения; этому мешают наличие соседних зубов.

Нижний клык.

Врач при удалении нижнего клыка располагается справа и спереди от больного. Больной занимает то же положение, что и при удалении резцов. При удалении левого клыка голову больного поворачивают вправо, правого клыка – влево. Положение пальцев левой руки такое же, как и при удалении резцов.

Вывихивание зуба производят в губную, а затем в язычную стороны, а в конце вывихивания для полного освобождения зуба от удерживающих его связей осуществляют вращательные (ротационные) движения.

Нижние премоляры (бикуспидаты, малые коренные зубы).

Положение врача при удалении нижних премоляров: спереди от больного – при удалении левых зубов, справа и несколько позади – при удалении правых. При удалении правых премоляров обхватывают левой рукой голову больного, I и II пальцы врач вводит в полость рта и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток, одновременно II пальцем оттягивают угол рта, I пальцем – язык. Остальными пальцами поддерживают нижнюю челюсть за подбородок.

При удалении левых премоляров врач поворачивает голову больного вправо, II пальцем левой руки отодвигает щеку, а III пальцем – язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок, II и III пальцами фиксируют альвеолярный отросток в области премоляров соответственно с щечной и язычной сторон.

Наличие относительно толстых стенок альвеолы препятствует глубокому продвиганию щечек щипцов. Обычно удаление этих зубов представляет некоторые затруднения, особенно при недостаточно крепкой коронке, а также при искривлении корней или наличии гиперцементоза.

Вывихивание зуба производят движениями в щечную и язычную сторону, осторожно увеличивая размахи, можно комбинировать с ротационными движениями.

Нижние моляры (большие коренные зубы – первый и второй).

При удалении правых моляров врач становится справа и несколько позади больного лицом вперед, а левых моляров – справа и спереди лицом в сторону больного. При удалении левых нижних больших коренных зубов голова повернута вправо.

Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении премоляров. Удаление моляров по сравнению их с остальными зубами на нижней челюсти (исключая зубы мудрости) представляют наибольшие затруднения.

После наложения щипцов глубокому продвиганию щечек щипцов препятствуют толстые стенки альвеолы. Необходимо следить за правильным положением щипцов, что обеспечивает вхождение шипиков в промежуток между корнями.

Вывихивают зубы боковыми движениями: у первого моляра наружу и внутрь, у второго моляра – в связи с большей толщиной наружной стенки вначале в язычную сторону, а затем наружу – в щечную. Вывихивающие движения делают медленно, чтобы не было перелома коронки, ротацию не производят. Только при извлечении зуба, чтобы облегчить его удаление, позволяют проводить микроротацию.

Нижний зуб мудрости (третий моляр).

Язычная стенка лунки зуба мудрости значительно тоньше, чем щечная (наружная). Это нужно помнить при вывихивании зуба, сначала в язычную, а потом в наружную сторону. Положение врача и больного при удалении зуба мудрости такое же, как и при удалении первого и второго моляров. Удаление зуба мудрости представляет значительные трудности.

Все удаленные нижние зубы выводят из лунки вверх и наружу. если зуб мудрости невозможно удалить щипцами, то их удаляют с помощью элеваторов.

Методика удаления корней на нижней челюсти.

Для удаления корней на нижней челюсти пользуются клювовидными щипцами, только в отличие от щипцов для удаления зубов, щечки очень узкие и полностью соприкасаются при смыкании зубов, т.е. не имеют зазора.

При безуспешности попыток удаления корней щипцами, применяют элеваторы.

Элеваторы, изогнутые под углом (угловые, боковые) – для удаления корней нижних моляров. От прямых они отличаются тем, что их действующая часть, щечка изогнута по ребру и образуют с продольной осью элеватора угол в пределах 60-800.

Щечку вводят изогнутой частью к удаляемому корню в промежуток между корнем и стенкой лунки или между корнем и соседним зубом, а иногда в промежуток между двумя корнями. При этом действуют не только правой рукой, но также как при удалении нижних зубов щипцами, надавливают на элеватор около его щечки большим пальцем левой руки.

В случае, когда удается глубоко продвинуть элеватор, поворачивают его вокруг продольной оси, в сторону вогнутой части щечки и вывихивают корень. Если сразу же не удается продвинуть элеватор на достаточную глубину, то вводя щечку его на небольшую глубину, делают легкие вывихивающие движения и одновременно продвигают щечку глубже.

В тех случаях, когда один из корней моляра удален, можно ввести элеватор вглубь пустой лунки вогнутой частью в сторону подлежащего удалению корня, поворотом элеватора удалить межкорневую перегородку, а затем и второй корень. Также можно элеватором вывихивать второй корень моляра в сторону свободной половины альвеолы, опираясь на соседний зуб. Положение врача, больного, левой руки врача такое же, как при удалении зубов щипцами.

Элеватор держат всей рукой, лишь в некоторых случаях выдвигают указательный палец на соединительную часть инструмента, ручка элеватора при удалении корня находится с щечной стороны зуба.

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Этот элеватор состоит из действующей части – щечки, скрепленной с помощью штыковидной соединительной части с массивной рукояткой, расположенной перпендикулярно к оси элеватора. щечка, истончающаяся к концу, имеет одну сторону плоскую и гладкую, другую же – выпуклую.

Положение больного обычное для удаления нижних зубов. Врач также занимает положение, как при удалении зубов щипцами. Держат этот элеватор всей рукой, несколько выдвигая указательный палец на соединительную часть инструмента.

Для удаления нижнего зуба мудрости или его корней этим элеватором вводят заостренную щечку его между удаляемым зубом и расположенным кпереди от него вторым моляром плоской поверхностью щечки к удаляемому зубу или корню, а закругленной - в сторону опоры, т.е. седьмого зуба. Производя все усиливающиеся по объему вывихивающие, и в то же время продвигая элеватор глубже, вывихивают зуб или корень.

Применяя элеватор Леклюза, надо учитывать возможность развития им значительной силы. Поэтому не следует производить им резких движений во избежание отлома части извлекаемого корня. Кроме того, не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым моляром в тех случаях, когда впереди него нет первого моляра, так как это может привести к вывихиванию опорного зуба. вывихиваемый зуб или корень следует удерживать указательным пальцем левой руки.

Тесты по теме практического занятия № 8

  1. Больному показано удалить 1.4 . Какими движениями Вы будете вывихивать зуб?

    1. Ротационным.

    2. Люксационными.

  1. Больному необходимо удалить 2.6 зуб. Какое вывихивающее движение должно быть первым?

    1. Вывихивание в щечную сторону.

    2. Вывихивание в небную сторону.

    3. Ротация.

  1. Больному показано удалить 2.8 зуб. Какое вывихивающее движение должно быть превым?

    1. Вывихивание в щечную сторону.

    2. Вывихивание в небную сторону.

    3. Ротация.

  1. Какими щипцами удаляют корни 3.6 зуба?

    1. Клювовидными коронковыми.

    2. Клювовидными сходящимися.

    3. Клювовидными несходящимися.

  1. Какую процедуру следует назначить больному после сложного удаления 4.8 зуба?

    1. Холод на область угла нижней челюсти.

    2. Тепловой компресс.

    3. Компресс с мазью Вишневского.

  2. Выберите правильную тактику при сложном удалении зуба на нижней челюсти:

    1. Применение элеваторов.

    2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута с последующим применением бормашины и элеваторов.

    3. Субпериостальная резекция альвеолярного отростка.

  1. Какое обезболивание, как правило, применяется при сложном удалении зуба?

    1. Инъекционное обезболивание.

    2. Общее обезболивание.

    3. Аппликационное обезболивание.

  1. При каком заболевании предполагается сложное удаление зуба?

    1. Пародонтит.

    2. Ретенция зуба.

    3. Перикоронарит.

  1. У больного с инфарктом миокарда, находящегося в кардиологическом отделении, диагностирован хронический фиброзный пульпит 3.8 зуба. Какова тактика стоматолога?

    1. Удаление 3. 8 зуба.

    2. Консервативное эндодонтическое лечение.

    3. Назначение обезболивающих средств.

  1. Какое из сопутствующих заболеваний является относительным противопоказанием к удалению зуба?

    1. Митральный порок сердца.

    2. Инфаркт миокарда недельной давности.

    3. Инфаркт миокарда 3-х месячной давности.

    4. Гипертоническая болезнь.

studfiles.net

Биомеханика ортодонтического перемещения зубов, величина применяемых сил и морфологические изменения,

МегаПредмет 

Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Происходящие при этом

Биологическая функция периодонта при распределении жевательной нагрузки.Ортодонти-ческое лечение, имеющее главной целью перемещение зубов и/или челюстей в заданном направлении, неизбежно сопровождается сложными реактивными процессами в тканях зу-бочелюстной системы. Изменяется в первую очередь гистологическая структура тканей десны, стенки лунок, периодонта и цемента корня, т.е. всего пародонта. Знание этих про­цессов является основой для правильного планирования лечения и выбора ортодонтичес­ких аппаратов, их точки опоры и точки приложения силы, её величины и характера, ины­ми словами, направления, интенсивности, продолжительности и периодичности действия.

Вследствие того, что между поверхностью корня зуба и внутренней стенкой лунки име­ется заполненная мягкими тканями периодонтальная щель шириной 0,20—0,25 мм, зуб может совершать определённые движения (см. рис. 144, 149).

Периодонт представляет собой особую систему, основной биологической функцией ко­торой является поглощение механической энергии, возникающей при жевании, равно­мерное распределение её на костную ткань альвеолы. В ответ на функциональную нафуз-ку, являющуюся доминантным фактором воздействия, в периодонте возникают реактив­ные силы. Непременным условием нормального состояния периодонта является равен­ство активных и реактивных сил.

Повыщение жевательного давления, с одной стороны, в плане тренировки может при­вести к функциональной адаптации периодонта, но, с другой стороны, при уменьшении индивидуальной выносливости может вызвать патологические изменения. Всем видам на­грузки и микродвижений противодействуют коллагеновые волокна. Происходит проприо-цептивная регуляция и трансформация жевательного давления, воспринимаемого ими, в биологически компенсированные нафузки. Волокна периодонтальной связки включа­ются в работу в определённой последовательности в зависимости от величины и направле­ния действующей силы, исходного положения зуба. Например, при нафузке зубов, нахо­дящихся в состоянии протрузии, напряжение в периодонте, по данным Г.П.Соснина, воз­растает почти в 20 раз.

Наиболее равномерно это осуществляется при действии на зубы «осевой силы», т.е. вер­тикальной нафузки (см. рис. 144). Вертикальная нагрузка более физиологична, чем гори­зонтальная, при которой возникает иная зона давления в периодонте (см. рис. 144). Кро­ме того, имеет значение место приложения нафузки к коронке зуба. При неблагоприят­ном соотнощении клинической коронки и внутриальвеолярной части зуба, если место

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 144. Действие вертикальной и горизонтальной нагрузки на периодонтальные волокна: а — состо­яние покоя, б — действие вертикальной силы с зоной тяги (красное), в — действие горизонтальной си­лы с зоной тяги (красное) и зоной давления (розовое) (по Zuhrt R.).

Рис. 145. Контуры десны: а — типичный вид, б — увеличение аркадообразной формы из-за ретракции десны на вестибулярной стороне при сохранённых межзубных сосочках, в — сглаживание контура из-за преимущественной инволюции сосочков, г — баллонообразное увеличение, прежде всего сосоч­ков при гиперплазии (по Zuhrt R.).

приложения силы находится далеко от точки вращения зуба, то происходит его смещение в результате рычагообразного действия.

Увеличенные «неосевые» нагрузки, как правило, горизонтальные, особенно в сочета­нии с имеющимися парафункциями, изменяют контуры десны вследствие её ретракции. Ретракция десны при сохраняющихся межзубных сосочках приводит к образованию арка­дообразной формы её контуров (рис. 145). Однако необходимо иметь в виду, что измене­ние контуров десны может быть следствием разных процессов, в том числе воспалитель­ных, а также при тяжёлых общих заболеваниях. Подтверждением неадекватной нагрузки является также реакция краевой десны в виде её утолщения (гирлянды McCall) или появ­ление щелеобразного расхождения десны (щели Stillman) (рис. 146).

Нагрузка периодонта характеризуется ритмическими, перемежающимися, очень ко­роткими фазами при жевании, глотании, включая «пустой глоток», которые не нарушают предела резистентности организма даже при значительных величинах. Так называемое пу­стое глотание происходит в течение дня постоянно, примерно 25 раз в час. Если же нагруз­ка действует длительно, непрерывно, не по оси зуба, а горизонтально, то это губительно для зубов, особенно передних.

Зубы подвергаются воздействию прерывистых и постоянных сил, и если они находятся в состоянии динамического равновесия, то зуб остаётся в стабильном положении, что вид­но на схеме (рис. 147, а). Если же на зуб действует однонаправленная сила, чаще всего из-за преждевременного контакта на естественной коронке, аномалийно расположенном зубе, пломбе, протезе или ортодонтическом аппарате, то происходит его смещение в на­правлении действия этой силы (рис. 147, б). Причём большее значение имеет не величина нагрузки, а её продолжительность.

52. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов..

Рис. 146.Реакция краевой десны в виде Рис. 147.Стабильность или перемещение зуба зави-

McCall — гирлянды (/) и щели Stillman сит от баланса действующих сил (объяснение в текс-

(2), объяснение в тексте). те).

Процесс ещё более усугубляется при наличии общих заболеваний, а также при появле­нии дефектов зубных рядов, когда количество «неосевых» нагрузок увеличивается (рис. 148). На рисунке показаны процессы, происходящие при удалении первого постоян­ного моляра (рис. 148, а): второй моляр наклоняется в сторону удалённого первого, до кон­такта с премоляром (рис. 148, б) или останавливается из-за соприкосновения с бугорком антагониста и межзубной перегородкой (рис. 148, в).

Величина сил ортодонтических аппаратов и морфологические изменения при их примене­нии.Сила ортодонтических аппаратов, действующая на зубы, должна иметь одно опреде­лённое направление. Частая перемена направления действующей силы неблагоприятно влияет на процессы перестройки в периодонте. Большая подвижность зубов, гиперемия слизистой оболочки и боль являются показанием для снижения силы действия аппарата, увеличения интервалов между его активациями, снятия аппарата на некоторое время или замены его другим, более совершенным.

Действие любой ортодонтической аппаратуры независимо от её конструкции всегда ос­новано на сочетании двух сил: силы давления и силы тяги. При действии давления или тя­ги зуб отклоняется в направлении приложенной силы, образуя угол наклона между своей продольной осью в первоначальном положении и в новом (см. рис. 149, а, б). Таким обра­зом, на стороне перемещения (на участках под номером 1 рис. 149, б и 150, о) периодонт сдавливается и образуется так называемая зона давления. В зоне давления отмечается бес­порядочное расположение волокон и расширение периодонтальной щели, происходит ре­зорбция внутренней стенки альвеолы, а на наружной её поверхности образуется новая кость, что и даёт возможность зубу перемещаться (см. рис. 149, в).

Рис. 148.Изменение жевательной нагрузки при возникновении дефекта зубного ряда: а — потеря пер­вого моляра, б — смещение второго моляра, остановившееся из-за контакта со вторым премоляром, в — перемещение второго моляра остановлено контактом с межзубной перегородкой и бугорком зу­ба-антагониста.

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

I и i in

А б в

Рис. 149.Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов, объяснение в тексте (Калвелис Д.А.).

Рис. 150.Схема, характеризующая степень сдавливания периодонта в разных участках зоны давления, объяснение в тексте (Калвелис Д.А.).

На противоположной стороне в области шейки зуба (участок 2 на рис. 149, б и 8 на рис. 150, а) коллагеновые волокна связки натягиваются, принимают направление, перпенди­кулярное к продольной оси зуба, образуя зону тяги или натяжения. Периодонтальная щель в этой зоне сначала расширяется вследствие перемещения зуба, затем на внутренней стенке альвеолы происходит образование новой кости, которая заполняет расширенную периодон-тальную щель и при благоприятных условиях доводит её до нормальных размеров (рис. 149, в).

Иными словами, перемещение зуба происходит за счёт реконструкции костной лунки. Причём эти процессы, т.е. резорбция альвеолы и цемента корня (действие остеокластов и цементокластов соответственно) и их восстановление, происходят постоянно в жева­тельном аппарате при обычной нагрузке, но в меньших масштабах, чем при ортодонтиче-ском лечении. Следует отметить, что при проведении последнего реконструкция может наступить только при определённом режиме действия силы, а именно если аппарат дей­ствует не менее 6—7 ч в сутки и активируется 1 раз в 3—4 нед. Если реже, то перестройка мо­жет не произойти, и врачу необходимо строго контролировать это, чтобы не превысить ве­личину силы и не нарушить баланс реконструкции.

Изучение вопросов перестройки костной ткани и величины сил при ортодонтическом аппаратурном лечении имеет свою историю. Примерно в середине XIX столетия J.Tomes высказал соображение, что путём применения небольшой постоянно действующей силы на стороне давления происходит резорбция альвеолярного отростка, а на стороне тяги — образование новой кости. Kingsley (1880), подтвердив это, обратил внимание на необходи­мость очень медленного перемещения зубов.

52. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов..

 

Рис. 151. Срез через интактный зуб (слева губ­ная сторона): а — дентин, Ь — цемент, g — зуб­ная связка, Ik — компактная пластинчатая кость, оЬ — остеобласты, /с — круговая связка, к — губчатое вещество, ок — остеокласты (Oppenheim).

Sandstedt (1907), проводя опыты на собаках с применением ортодонтической дуги, ана­логичной аппарату Э.Энгля, установил, что образование новой кости на стороне тяги про­исходит при действии как малых, так и больших сил. Однако автор подчеркнул, что при действии малых сил стенка альвеолы резорбируется равномерно и поверхность зуба оста­ётся интактной. При действии же больших сил периодонт сдавливается, а так как процесс резорбции всегда исходит из его тканей, то на месте сдавленного периодонта рассасыва­ния стенки альвеолы не происходит и может развиться стерильный некротический про­цесс. В этих случаях процесс резорбции осуществляется со стороны окружающего жизне­способного периодонта до тех пор, пока не резорбируются все его сдавленные участки. Кроме того, при этом может рассосаться и корень зуба.

A.Oppenheim (1911), проводя исследования на молодых обезьянах и перемещая их мо­лочные зубы в различных направлениях, сначала изучил взаимоотношения зуба и пери­одонта при обычной, повседневной нагрузке (рис. 151). Вестибулярная стенка альвеолы (слева) на всём протяжении — от пришеечного края и до верхушки корня — состоит из компактной кости, явно обнаруживающей своё пластинчатое строение и располага­ющейся вдоль продольной оси зуба. С оральной стороны балочки губчатого вещества, ме­стами усеянные остеобластами, имеют в основном такое же направление. Наряду с этим отмечаются и явления резорбции, если судить по наличию гигантских клеток. Наличие ос­теобластов и остеокластов в молодой растущей кости свидетельствует о происходящей по­стоянной перестройке её в период роста и развития.

Установленные A.Oppenheim тканевые изменения при ортодонтическом перемещении зубов в своей основе соответствуют современному представлению по этому вопросу. Весьма большой заслугой автора является выдвинутое им положение о нецелесообразности приме­нения в ортодонтии больших сил, так как это может вызвать повреждение периодонта.

Отечественные учёные (СССР и Россия) внесли большой вклад в изучение этого вопро­са. А.Я.Катц (1930) занимался изучением внутренней структуры челюстей, способствуя бо­лее детальному пониманию тканевых преобразований при ортодонтическом лечении. С.С.Райзман сделал один из основополагающих выводов: основная цель лечения зубоче-люстных аномалий должна заключаться не в бесконечных поисках новых аппаратов, а в управлении естественными силами организма для перестройки кости, в применении малых, надёжных сил, близких по своему действию к биологическим раздражителям.

AM.Позднякова, Г.Т.Сухарев подтвердили общепризнанную закономерность: образова­ние новой кости на стороне тяги и резорбцию — на стороне давления. Проведены многочис­ленные исследования по изучению разных аспектов тканевых изменений при ортодонтиче­ском аппаратурном лечении: А.Д.Мухина и Х.А.Андерсон (1953), З.Ф.Василевская (1954), ХАКаламкаров (1958), А.ААникиенко (1957), Э.Я.Варес (1962), Л.П.Григорьева (1972).

Наиболее полно в нашей стране (СССР) сущность основных преобразовательных про­цессов в опорных тканях при ортодонтических вмешательствах описал Д.А.Калвелис (1961). Основные положения ортодонтического перемещения зубов, по его мнению, выте-

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

кают из биоморфоза тканевых преобразований. Д.А.Калвелис приводит примерно такую же градацию сил, подтверждая их морфологически, как и A.M.Schwarz (1928). Последний в проводимых им опытах, изучая влияние величины силы действующего аппарата на тече­ние биологических процессов в периодонте, заранее дозировал силу давления на зубы (3-15 г, 17-20 и 65 г).

Д.А.Калвелис разделил характер тканевых изменений под действием ортодонтических аппаратов на 4 степени по их тяжести и величине действующей силы. Первая степень оп­ределяется небольшим повышенным давлением в периодонте, т.е. применением малой си­лы. При этой же первой степени A.Schwarz применял силу в 15—20 г на 1 см2. Применяе­мая сила в опытах обоих авторов была крайне мала, поэтому процессы резорбции и обра­зования кости лунки зуба были уравновешены и зуб оставался устойчивым.

Вторая степень определяется полным сдавливанием периодонта в каком-то участке с нарушением кровообращения, и в нем резорбция происходить не может, но она осущест­вляется в жизнеспособных тканях, окружающих этот участок. В условиях рассасывания только ущемленного участка периодонта происходит полное морфологическое и функци­ональное восстановление. По A.Schwarz, при этой степени сила давления хотя и ниже вну-трикапиллярного (20—26 г на 1 см2), но она способна вызывать перестройку.

Третья степень характеризуется ущемлением периодонта с нарушением кровообраще­ния на большом протяжении, и в процесс резорбции вовлекается также корень зуба. Если в ходе восстановительного процесса образуется периодонт и резорбционные лакуны в кор­не зуба выстилаются цементом, то конечным исходом может быть восстановление функ­циональной способности, но с морфологическими дефектами. По A.Schwarz, конечный результат несколько иной, а именно сила давления средняя, но выше капиллярного, по­этому в зоне давления может наступить застойная резорбция стенки лунки, которая кли­нически сопровождается болью. Конечный исход при таком давлении — функциональное и анатомическое восстановление.

Четвёртая степень практически аналогична у обоих авторов. Изменения обусловлены сдавливанием периодонта на большом участке, и рассасыванию подвергаются не только ущемлённый периодонт и альвеолярная лунка, но в значительной степени и твёрдые тка­ни зуба, в которых образуются глубокие лакуны. Последние уже не выстилаются цемен­том, а заполняются костной тканью, и в результате происходит сращение корня зуба со стенкой альвеолы, т.е. своеобразный «анкилоз». И конечным исходом являются не только морфологические дефекты, но и функциональные, так как нарушается эластичность ук­репления зуба в лунке.

На основании проведенных опытов A.Schwarz сделал вывод, что наиболее оптимальная сила давления должна быть 15—20 г на 1 см2. По данным расчётов Райтена (1968), величи­на силы, необходимой для перемещения одного зуба, составила примерно:

при наклонно-вращательном движении однокорневого зуба =50—70 г, многокорне­вого — 150 г;

• при корпусном перемещении однокорневого зуба «70—90 г, а много корневого «150 г;

• экструзия зуба «25 г;

• интрузия «50 г.

Эти величины, на наш взгляд, весьма относительны, так как есть точка зрения, что для экструзии сила должна быть больше, чем для интрузии.

Характер, интенсивность и тяжесть тканевых преобразований при ортодонтической на­грузке зависят от двух основных факторов (Калвелис Д.А.): 1) общего состояния соматиче­ского и психического здоровья, пластической реактивности организма и состояния паро-донта; 2) от характера, величины и продолжительности действующей силы, причём реша­ющим фактором является степень сдавливания периодонта, а следовательно, нарушение кровообращения и иннервации. При нормальной реактивности даже сильная нагрузка не влечёт за собой расшатывания. При пониженной же реактивности уже незначительная на­грузка может привести к патологической подвижности зубов, как, например, при пародон-титах, когда процессы резорбции кости и её восстановления не уравновешены.

52. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов... 145

 

 

Рис. 152. Корпусное перемещение премоляра, т.е. сохранение параллельности со своей исход­ной продольной осью.

Рис. 153.Схематическое изображение тканевых преобразований при зубоальвеолярном удлине­нии (экструзия): а — однокорневого зуба, б — двукорневого, стрелки указывают направление действия силы (Калвелис Д.А.), объяснение в тексте.

При действии ортодонтического аппарата происходит сжатие периодонтальной связки (зона давления) и ток крови уменьшается, а при растяжении (зона тяги) он поддерживает­ся на прежнем уровне или усиливается. Последнее, в свою очередь, способствует повыше­нию уровня кислорода и простагландина, которые стимулируют деятельность остеоклас­тов и остеобластов, облегчая процесс перемещения зуба.

При работе с ортодонтическими аппаратами практически невозможно избежать ситуа­ции, чтобы действующая сила не приводила к полному сдавливанию кровеносных сосудов и прекращению кровообращения. В этих случаях клеточные элементы из соседних непо­вреждённых участков периодонта начинают через некоторое время после действия аппарата проникать в места некроза, а остеокласты резорбировать некротическую массу. Это проис­ходит при использовании больших сил, когда, казалось бы, смещение зуба должно происхо­дить быстрее, а на самом деле оно замедляется из-за необходимости выработки остеокластов в костном мозге и очень большой толщины резорбируемого участка. Это ещё раз подчёрки­вает необходимость применения малых сил и разработки методов их точного дозирования.

Изучение гистологических препаратов тканей периодонта и зубов, подвергнутых орто-донтической нагрузке, показало, что регулярная перестройка тканей (резорбция стенки лунки на стороне давления и образование новой кости на стороне тяги) происходит толь­ко при применении слабых сил или в участках менее сдавленного периодонта.

Наиболее оптимальной силой ортодонтического аппарата является та, которая переме­щает зуб без побочных, нежелательных изменений, таких как деструкция костной ткани, боль, резорбция тканей зуба, его патологическая подвижность, подвывих или вывих. Для выбора оптимальной силы ортодонтического аппарата необходимо учитывать целый ряд факторов: возраст пациента, пол, состояние соматического и психического здоровья, тип перемещения зубов (наклонно-вращательное, корпусное, ротация), место зуба в зуб­ном ряду, состояние тканей его и периапикальных, длину корня, окклюзионные соотно­шения, сроки перемещения и периодичность приёмов.

Виды ортодонтического перемещения зубов.В зависимости от направления действующей силы перемещение зубов может быть наклонно-вращательным (см. рис. 149,150), корпусным (см. рис. 152), к которому относят и вертикальное, т.е. зубо-альвеолярное удлинение или уко­рочение (см. рис. 153—156) и ротационным (вращение вокруг продольной оси, см. рис. 157).

Одним из самых распространённых видов ортодонтического перемещения является на­клонно-вращательное. При этом движении зуб перемещается не корпусно, когда сохраня­ется параллельность со своей исходной продольной осью, а коронка с частью корня накло­няется в направлении действующей силы, в то время как апикальная часть корня смеща­ется в противоположном направлении. Таким образом, образуются 4 зоны тканевых преоб-

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

 

 

 

Рис. 154.Гистологические изменения в облас­ти верхушки корня и дна лунки при зубоаль-веолярном удлинении: к' — вытянутые в на­правлении тяги длинные костные балочки губчатого вещества, густо покрытые на кон­цах, обращенных к верхушке, остеобластами (ob), а — верхушка корня, ок — остеокласты (Oppenheim).

Рис. 155.Погружение зуба в альвеолу (фронтальный срез), слева «вколоченный» зуб; межзубная перего­родка (а), сжатая в направлении к неперемещаемому зубу, к — круговая связка следует за движением уко­роченного зуба, g — зубная связка, g' — зубная связка, патологически изменённая кровоизлияниями и раз­рывами коллагеновых пучков, h — зачаток постоян­ного зуба, с — зубодесневой сосочек (Oppenheim).

 

 

Рис. 156.Схематическое изображение биомеханики погружения зуба (интрузия): а зуба, б — двукорневого зуба (Калвелис Д.А.), объяснение в тексте.

однокорневого

Рис. 157.Ротация (вращение) зуба вокруг продольной оси (а), ориентирование периодонтальных во­локон при этом (б), в — растянутые и удлинённые супраальвеолярные волокна (Тугарин В.А.).

52. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов... 147

разований: две зоны давления (см. рис. 149,6 — зоны 1 и 4) и две зоны тяги (см. рис. 149,6 — зоны 2 и 3). К указанному виду движений относится вестибулооральный наклон (торк или инклинация) и мезиодистальный (ангуляция).

При таком виде движения определённое место в корне зуба не перемещается и вокруг него происходит вращение (см. рис. 150, а — 0). Расположение оси вращения зависит от ряда обсто­ятельств: места приложения силы к коронке, её клинической высоты, величины действующей силы, анатомического строения лунки. Но чаще всего ось вращения находится между средней и апикальной третью корня (см. рис. 149, б, в и 150, а). В этой точке периодонтальная щель со­храняет свою исходную величину, ткани периодонта не сдавливаются и, следовательно, не происходит перемещения. Если проследить от этой точки «0» (см. рис. 150, а) в сторону шей­ки и верхушки зуба до точек соприкосновения корня со стенкой лунки, то отчётливо видно, что степень сдавливания периодонта постепенно увеличивается (см. рис. 150, а — 2 и 6).

При изучении топографических взаимоотношений зуба в альвеоле на поперечном раз­резе в области шейки (см. рис. 150, б) видно, что корень соприкасается со стенкой лишь на небольшом участке (см. рис. 150, б — 1). На рядом расположенных участках (рис. 150, б — 2) прослеживается весьма незначительное сдавливание периодонта, а в точке 0, которая является центром сопротивления или вращения, оно вообще отсутствует.

Для корпусного перемещения зуба необходимо создать такое усилие, чтобы его равнодей­ствующая проходила через центр вращения или, по крайней мере, в непосредственной близости от него (рис. 142,152). Решение этого вопроса может быть двояким: первое — пе­реместить точку приложения силы ближе к центру вращения, что трудно сделать непо­средственно в отношении корня, но можно удлинить жёсткое крепление с вестибулярной стороны применяемого аппарата по направлению к верхушке корня, создав пару сил; вто­рое — создать путём сочетания двух аппаратов пару противоположно действующих сил, равных по величине. Например, если при ретрузии переднего зуба прилагается усилие ка­кого-либо съёмного аппарата в области шейки к перемещению его лабиально, то можно создать второе усилие ближе к режущему краю с вестибулярной стороны, направив дей­ствие силы в оральную сторону.

Тканевые изменения при вертикальных перемещениях зубов подчинены общим законо­мерностям, а именно при нагрузке по оси зуба в направлении верхушки корня на дне лун­ки происходит резорбция костной ткани, а при обратном действии — вытяжении зуба — образование новой кости там же. Следует отметить, что при интрузии нежелательно про­водить одновременно и экструзию соседнего, так как последняя будет преобладать.

Зубоальвеолярное удлинение («вытяжение», экструзия) под действием ортодонтических аппаратов планируется чаще всего в отношении боковых зубов при лечении глубокого прикуса или в отношении фронтальных зубов при лечении открытого прикуса, а также при устранении супра- или инфраокклюзии отдельных зубов. Под действием силы тяги проис­ходит построение новой кости в области гребня альвеолярного отростка (т.е. у краёв лун­ки), дна альвеолы (см. рис. 153, 154) и всей её внутренней поверхности.

Экструзия одно-, дву- и многокорневых зубов происходит по одним и тем же законам, только у двух последних групп зубов наглядно обнаруживается образование новой кости у купола межкорневой перегородки (см. рис. 153, б — IV). Во всех случаях кость образует­ся и на краях альвеолы. Тканевые преобразования идентичны как при вытяжении зубов механически действующими аппаратами, так и при функционально направляющих; отли­чие может быть только в количественном отношении. После экструзии, как правило, тре­буется небольшая коррекция контуров десны, а иногда и костной лунки.

Зубоальвеолярное укорочение (погружение, вколачивание, интрузия) может быть прямым, чисто вертикальным или с наклоном в зависимости от точки приложения силы. Практичес­кое применение этого вида перемещения зубов имеет место в отношении передних зубов при лечении глубокого прикуса и в отношении боковых зубов при исправлении открытого при­куса. При увеличенном давлении (действие ортодонтического аппарата) периодонт сдавлива­ется в основном в области верхушки корня (зона давления) и меньше по остальной внутрен­ней поверхности лунки и согласно этому происходит резорбция костной ткани (рис. 156).

148 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Особое положение создаётся в межкорневых перегородках, на поверхности которых во­зникает широкая зона давления и резорбируется не только их купол, но и вся поверхность (см. рис. 156, IV). На фронтальном гистологическом срезе в области двух резцов, один из которых подвергался интрузии (рис. 155), перегородка вблизи последнего была сдавлена. На балочках губчатой кости, лежащих сразу под циркулярной связкой, изменений не от­мечено, а на более глубоких заметно небольшое количество остеокластов. Соответственно перемещению перегородки периодонтальное пространство смещаемого зуба на стороне тяги было на треть шире, чем у соседнего. Пришеечная связка у перемещаемого зуба опу­щена, а у симметричного зуба — приподнята.

Ротация* (вращение) зуба вокруг продольной оси применяется при различных видах и степени аномалийно расположенного зуба, или при так называемой тортоаномалии (см. рис. 50 и 157). Поступательного движения, т.е. перемещения зуба в других плоскостях, при этом не происходит**.

При определении точек опоры и приложения сил должно быть самым первым требовани­ем создание пары сил, т.е. двух параллельных, равных по величине, но противоположно на­правленных сил. Как правило, точка приложения силы должна находиться более отдалённо от оси вращения. Тканевые преобразования при ортодонтическом повороте зуба малосущес­твенны и нехарактерны (Калвелис Д.А.). Определённое напряжение испытывают мягкие тка­ни, в частности, периодонтальная связка, волокна которой приобретают почти параллельное направление с поверхностью зуба и выглядят как бы «обмотанными» вокруг него.

Учитывая, что при ротации не происходит отчётливых тканевых преобразований, кро­ме натяжения соединительнотканных волокон, трудно поддающихся перестройке, осо­бенно внимательно должен проводиться период ретенции, так как мягкие ткани дольше приспосабливаются к изменениям. По этим же соображениям поворот зубов вокруг про­дольной оси при проведении эджуайз-терапии, как правило, осуществляется в первой фа­зе, чтобы на последующих этапах эти зубы были устойчивы в новом положении и не воз­никало бы проблем при коррекции окклюзионных взаимоотношений.

Расширение челюстей.Важное место в ортодонтии занимает исправление суженных че­люстей, чаще верхней, которое обычно связано с перекрёстным прикусом, когда имеется обратное соотношение боковых зубов***.

Механизм расширения верхней челюсти основан на трёх принципах (Калвелис Д.А.):

1) в качестве опоры для ортодонтического аппарата нередко используются боковые зубы, испытывающие нагрузку в щёчном направлении, и если эту опору не усилить за счет лин-гвальной дуги или лицевой, то будет происходить только расширение зубного ряда;

2) из боковых зубов должен быть создан единый блок с каждой стороны; 3) при правиль­ном определении опорной части нагрузка передаётся на нёбный свод, кость растягивается и он становится более плоским.

Расширение лучше проводить малыми силами и медленнее, так как при применении мощных аппаратов для быстрого раскрытия нёбного шва костеобразование происходит нерегулярно и шов может приобрести ненормальную структуру (рис. 159). Расширение верхней челюсти проводится у детей и подростков, у взрослых без хирургического вмеша­тельства это сделать трудно, так как шов становится более извилистым и плотным.

В ретенционном периоде внутренняя структура кости перестраивается путём трансфор­мации и челюсть приобретает новую форму (рис. 158, 159).

Что касается расширения нижней челюсти, то возможности более ограничены, так как используется только один механизм, а именно за счёт вестибулярного перемещения или, точнее сказать, изменения наклона боковых зубов. Растяжение самой челюсти малоэф­фективно из-за массивности и полного костного сращения её половин.

* Механизм ускоренного поворота зуба (redressement force?) описан на с. 390.

** Авторы считают необходимым отметить, что описываемые виды и направления движений в чистом виде практически неосуществимы, так как на самом деле процессы тканевой перестройки являются более сложными, чем их схематическое описание.

*** Более подробно об этом см. в главе 8.

52. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов..

Рис. 158. Схематическое изображение механизма ортодонтического расширения верхней челюсти: а — до расширения, б — после расширения.

Рис. 159. Микрофотографическое изображение состояния раскрытого нёбного шва после ретенции: а — при быстром раскрытии шва, 6 — при медленном; / — новообразованная кость, 2 — граница меж­ду старой и новой костью, 3 — вновь образованный шов (Калвелис Д.А.).

Изменения в суставе при ортодонтическом лечении.Речь идёт в основном о тканевых преоб­разованиях в височно-нижнечелюстном суставе при переднем или заднем смещении нижней челюсти. Эти изменения как в суставе, так и в других участках зубочелюстной системы про­исходят по общим закономерностям: в зоне давления — резорбция, в зоне тяги — образова­ние новой кости. Следует отметить, что перестройка сустава эффективна в основном в дет­ском возрасте, до окончания формирования лицевого скелета (Щербаков А.С.). У взрослых рассчитывать на полезную реакцию сустава очень проблематично. Кроме того, нельзя забы­вать и о том, что перестройка в суставе вызывает изменения функции мышц, в частности, т. pterygoideus lateralis, что требует для их приспособления очень длительного времени.

Исследования Breitner помогли объяснить процессы, развивающиеся в нижнечелюст­ном суставе при изменениях прикуса. При перемещении нижней челюсти вперёд с помо­щью межчелюстной резиновой тяги происходит рассасывание на передней поверхности су­ставной головки и на соприкасающейся с ней поверхности бугорка. Суставная впадина как бы перемещается кпереди, в задней части равным образом заполняется вновь образованной костью. При перерыве лечения на несколько недель быстро возвращается прежнее положе­ние. Стойкие результаты лечения возможны лишь при длительном периоде ретенции.

150 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

После того как тот или иной объект перемещён и действие ортодонтического аппарата прекратится, должно произойти закрепление нового положения. Чтобы оно было стабиль­ным, необходимо определённое время, в течение которого закончатся все процессы ре­зорбции и образования новой кости. Это время принято называть периодом ретенции.

megapredmet.ru


Смотрите также