Стоматология: ошибки и осложнения в эндодонтии. Топография зубов


Эндодонтия

ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЮ

Введение в эндодонтию. Учебно-методическое пособие для студентов 2 курса стоматологического факультета/ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Составители: проф. Севбитов А.В., доц. Браго А.С., асс. Шакарьянц А.А., ст. лаб. Назарова Я.Н., лаб. Дорофеев А.Е. – Москва, 2013

Под редакцией:

проф. А.В. Севбитова

Рецензенты:

Данное учебно-методическое пособие соответствует учебному плану и программе утвержденной Министерством образования и Министерством здравоохранения Российской Федерации. В учебно-методическом пособии изложены основы эндодонтии. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, интернов и ординаторов.

Одобрено на заседании Учебно-методического совета стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

© Издание ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Эндодонтия. Определение понятий «Эндодонт», «Морфофункциональные комплексы эндодонта».Топографические особенности строения полости зуба в различных группах зубов.

Этапы эндодонтического лечения. Девитализирующие средства. Вскрытие полости зуба и наложение девитализирующего средства.

Раскрытие полости зуба в кариозных и интактных однокорневых зубах. Раскрытие полости зуба в кариозных и интактных многокорневых зубах.

Эндодонтический инструментарий. Классификация, стандартизация ручных инструментов. Методика работы. Классификация, стандартизация машинных инструментов. Методика работы.

Мануальное препарирование корневых каналов: стандартная методика. Медикаментозная обработка корневых каналов зубов. Средства для ирригации корневых каналов.

Методика расширения корневых каналов «StepBack». Инструменты, последовательность их применения.

Расширение корневых каналов однокорневых зубов.

Методика расширения корневых каналов «StepBack». Инструменты, последовательность их применения.

Расширение корневых каналов многокорневых зубов.

Методика расширения корневых каналов «CrownDown» ручные инструменты в однокорневых зубах.

Методика расширения корневых каналов «CrownDown» машинные инструменты.

Классификация пломбировочных материалов для корневых каналов. Показания к применению. Эндодонтическое лечение при плохо проходимых корневых каналах зубов. Импрегнационные методы лечения.

Пломбирование корневых каналов зубов пастами. Антисептические и лечебные препараты в эндодонтии. Свойства, показания к применению.

Пломбирование корневых каналов зубов гуттаперчей. Методика основного (центрального) штифта и латеральной конденсации.

Пломбирование корневых каналов зубов гуттаперчей методом вертикальной конденсации.

Пломбирование корневых каналов зубов гуттаперчей. Пломбирование каналов обтуратором «Термафил».

Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении. Закрытие перфораций. Распломбирование корневых каналов. Инструменты.

Особенности восстановления зубов после эндодонтического лечения. Подготовка корневого канала под стандартный штифт.

Виды штифтовых конструкций. Подготовка корневого канала под культевую штифтовую вкладку. Моделирование культевой штифтовой вкладки из воска.

Литература

Составители

ТЕМА №1.

ЭНДОДОНТИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ «ЭНДОДОНТ», «МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КОМПЛЕКСЫ ЭНДОДОНТА». ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ ЗУБА В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ЗУБОВ.

Цель: Изучить основные понятия входящие в раздел эндодонтии, изучить особенности строения и топографии полости зуба.

«Эндо-» – внутри, «-донт-» – зуб.

Эндодонт- комплекс тканей, находящихся внутри зуба, включающий пульпу и дентин.

Эти ткани развиваются из зубного сосочка и неразрывно связаны между собой (в пульпе располагаются клетки-одонтобласты, отростки которых проникают на всю глубину дентина).

Комплекс пульпа-дентинназывают такжеморфо-функциональным комплексом эндодонта.

Кроме дентина, пульпа зуба связана также с периодонтом (посредством сосудисто-нервного пучка), который окружает зуб и обеспечивает его трофику и фиксацию в альвеоле. Изменения в пульпе приводят к изменениям в периодонте.

Эндодонтия – это область стоматологии, изучающая морфологию, физиологию и патологию пульпы зубов человека и тканей, окружающих корень зуба (J.L. Gutmann).

Анатомия полости зуба.

Внутри зуба располагается полость зуба (cavitas dentis).

Различают коронковую и корневую части полости зуба (pars coronalis, pars radicularis).

Корневая полость зуба также называется корневым каналом (canalis radicis dentis). Часть корневого канала, выходящая в коронковую полость зуба, называется устьем корневого канала. Отверстие, через которое полость зуба сообщается с периодонтом, называется верхушечным (апикальным) отверстием (foramen apicis radicis dentis).

Говоря об апикальном отверстии, необходимо различать анатомический апекс, рентгенологический апекс и физиологический апекс.

Рентгенологическая верхушка– это верхушка корня, которую мы видим на рентгенограмме.

Анатомическая верхушка– это место фактического выхода корневого канала на поверхности корня.

Физиологическая верхушка – место перехода дентина корня в цемент корня образует некоторое сужение в корневом канале. Это сужение в настоящее время принято считать границей пульпа зуба – периодонт. Расстояние между анатомической и физиологической верхушкой в среднем составляет 1-3 мм.

Резцы верхней челюсти:

1 корень, 1 канал - 100%

1 корень, 1 канал – 100%

Резцы нижней челюсти:

1 корень, 1 канал – 70%

1 корень, 2 канала – 30%

1 корень, 1 канал – 67%

2 канала – 40%

2 канала с одним апексом – 13%

Клык верхней челюсти:

1 корень, 1 канал – 100%

Клык нижней челюсти:

1 корень, 1 канал – 94%

1 корень, 2 канала – 6%

Премоляры верхней челюсти:

2 корня, 2 канала – 79%;

1 корень, 1 канал – 18%,

3 корня, 3 канала – 3%

1 корень, 1 канал – 56%;

2 корня, 2 канала – 42%;

3 корня, 3 канала – 2%

Премоляры нижней челюсти:

1 корень, 1 канал – 74%;

1 корень, 2 канала, сходящиеся у верхушки – 26%

1 корень, 1 канал – 97%;

1 корень, 2 канала – 3%

Моляры верхней челюсти:

3 корня, 3 канала – 41%;

3 корня, 4 канала – 56%;

5 корней – 3%

3 корня, 3 канала – 65%;

3 корня, 4 канала – 35%

Моляры нижней челюсти:

2 корня, 3 канала – 65%;

2 корня, 4 канала – 29%;

2 корня, 2 канала – 6%

2 корня, 3 канала – 64%;

2 корня, 4 канала – 28%;

слияние мезиального и дистального корней – 8%.

Анатомо-морфологические особенности строения корневых каналов

Многие из проблем, возникающих во время эндодонтического лечения, связаны с недостаточным знанием практическими врачами анатомо-морфологических особенностей корневых каналов. Важно отметить, что, кроме основных каналов, существуют дополнительные, латеральные каналы. Они встречаются очень часто, примерно в 50% случаев и могут находиться в любой части корня, в различных группах зубов и на разном уровне канала, но чаще всего они встре­чаются в апикальной трети корня. Впервые дополнительные каналы были выявлены в 1970 г.Манером, который отметил, что в 70—90% потоки веществ, поступающих в пульпу, проходят через латеральные каналы. Латеральные каналы обычно ответвляются под углом и могут заканчиваться слепо или сообщаться с периодонтом не только через магистральный канал, но и через дополнительные ответвления.

В настоящее время различают 9 типов строения корневых каналов:

I тип строения— наличие одного корневого канала, который начинается на дне пульповой камеры и продолжается до верхушки корня. Такой тип корневого канала чаще всего встречается у центральных верхних резцов. Лечение зубов с подобным типом строения канала не представляет затруднений (рис. 1).

Рис. 1. I тип строения корневых каналов.

II тип — представлен двумя корневыми каналами, которые открываются на дне пульповой камеры, а вбли­зи верхушки корня они сливаются в общий просвет и за­канчиваются одним апикальным отверстием. Такое строение чаще всего имеют корневые системы нижних резцов и верхних премоляров (рис. 2).

Рис. 2. II тип строения корневых каналов.

III тип строения- на дне пульпарной камеры откры­вается одно устье и один корневой канал, по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим апи­кальным отверстием. Такая конфигурация наблюдается у зубов боковых групп (рис. 3).

Рис. 3. III тип строения корневых каналов.

IVтип хактеризуется наличием двух независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимы­ми апикальными отверстиями.  Этот тип корневых каналов имеют нижние моляры, премоляры и нижние резцы. Для  эндодонтического лечения это достаточно простая анатомическая ситуация (рис. 4).

Рис. 4. IV тип строения корневых каналов.

V тип — наличие одного канала внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал разделяется на два независимых хода. Такой тип чаще отмечается у первых нижних премолярах. В ряде клинических ситуаций бывает достаточно сложно обработать оба ответвления до апикального отверстия (рис. 5).

Рис. 5. V тип строения корневых каналов.

VI тип строения— открывается двумя каналами на дне пульповой камеры зуба, которые примерно на середине длины корня объединяются в общий канал и затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями. Такое строение системы каналов является сложным для обработки и полноценной очистки всего просвета корневого канала (рис. 6).

Рис.6. VI тип строения корневых каналов.

VII тип — имеет следующее строение: один корневой канал начинается на дне пульповой камеры зуба, затем сужается к середине корня как песочные часы, затем он разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал и непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями. Этот тип очень сложный и наблюдается в зубах боковых групп нижней челюсти (рис. 7).

Рис. 6. VII тип строения корневых каналов.

VIII тип — характеризуется наличием 3 независимо идущих корневых каналов в одном корне. Подобный тип строения очень простой и встречается в различных морфологических группах зубов. Однако частота распространения такого типа не очень велика (рис. 7).

Рис. 7. VIII тип строения корневых каналов.

IXтип — характеризуется наличием 3 корневых ка­налов на всем протяжении, которые затем объединяются в один канал. Этот тип встречается в третьих молярах (рис. 8).

Рис. 8. IX тип строения корневых каналов.

При различной конфигурации строения корневых каналов и множественных ответвлениях врачу-стоматологу трудно провести полноценную их очистку. В связи с этим мы считаем необходимым выделить некоторые особенности строения корневых каналов зубов в различных группах.

Центральные верхние резцы имеют 1 корень и 1 корневой канал, который считается относительно прямым. Для корня характерна конусовидная и резко суживающаяся форма. Средняя длина зубов — 25 мм. Латеральные каналы встречаются в 50% случаев. Апикальное отверстие обычно находится латерально, но иногда расположено точно на верхушке корня. Хотя в целом эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, однако име­ют место такие клинические ситуации, когда в корне цен­трального верхнего резца мо­гут быть 2 канала, или выяв­ляют резорбцию корня (внутренняя и наружная). Внутренняя резорбция начинается в полости зуба и распространяется кнаружи, а наружная — в периодонте и внедряется в полость зуба снаружи. Основным методом дифференциальной диагностики резорбции резцов является рентгенография. Механизм возникновения резорбции не установлен, имеется только гипотеза, что это травма зуба. Следует подчеркнуть, что при резорбции корня необходимо эндодонтическое лечение.

Верхние боковые резцы. В большинстве случаев эти зубы имеют 1 корень, 1 канал. Боковые резцы так же, как и центральные могут иметь 2 канала в од­ном корне. Средняя длина зуба — 23 мм. Врачу-стоматологу необходимо помнить об искривлении апикальной части корня и часто встречающихся боковых ответвлениях. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца. Однако может находиться и латерально в пределах 1—2 мм от нее.

Верхние клыки. Корневой канал достаточно прямой. Средняя длина — 26 мм. Встречаются данные также о строении клыка с 2 каналами. Имеется описание строения клыка с 2 корнями. Латеральные и дополни­тельные каналы у верхних клыков встречаются реже, чем у верхних резцов. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины.

Нижние резцы. Средняя длина нижних резцов составляет 21 мм. По сравнению с верхними резцами нижние являются наиболее сложными при лечении. В 40% случаев в нижних резцах встречаются 2 канала. Для нижних резцов чаще характерен II тип конфигурации корневых каналов, наличие 2 каналов в устьевой части корня, которые затем сходятся в один канал и открываются одним апексом. Выявить второй канал можно рентгенологи­чески, изменив угол съемки зуба.

Нижние клыки. Клык нижней челюсти значительно шире резцов в медиально-дистальном направлении. Средняя длина зуба — 26 мм. Нижние клыки в 10% случаев могут иметь 2 канала. Эти зубы могут иметь и 2 корня. Лечение атипичной формы с наличием 2 корней может вызвать затруднения. В этом случае основной сложностью при обработке корне­вого канала является про­хождение обоих разветвлений. Однако для решения этой задачи потребуется предварительное изгибание стальных инструментов.

Верхние первые премоляры. Средняя длина — 21 мм. В подавляющем большинстве эти зубы имеют 2 канала, но может быть и 3 канала (2 щечных и один небный). Типичная форма — 2 корня и 2 канала. Нередко в области дна по­лости зуба можно увидеть общее устье корневого канала и разделение на 2 канала, ко­торое проходит значительно ниже шейки зуба. Это, безусловно, затрудняет возможность доступа в оба ответвления щечных каналов. Расположение фуркации для щечных корней может находиться на различном уровне. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова.

Вторые верхние премоляры. Средняя длина — 21 мм. Для вторых верхних премоляров вероятность наличия 2 корней не так высока, как в первых премолярах. Эти зубы могут иметь 1 или 2 корня, в 1% случаев возможно и 3 корня, однако они встречаются редко. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками. Однако даже при наличии 1 корня система корневого канала может быть достаточно сложной. Могут быть II и V типы строения канала, последний тип представляет более значительные трудности при обработке.

Нижние первые премоляры. Средняя длина — 21 мм. В 80% случаев нижние первые премоляры имеют 1 канал. В 20% случаев выявляют 2 канала, щечный и язычный, что свидетельствует о достаточно высокой распространенности. В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный, второй канал, находится язычно. Поэтому врачу-стоматологу необходимо помнить, что нижние первые премоляры имеют   достаточно сложную систему строения канала и нередко можно встретить 2 и даже 3 канала. Нижний премоляр с 2 каналами может расходиться почти в любом месте корня. При наличии 2 каналов возможен VII тип конфигурации, когда корневой канал в средней части корня расходится на два просвета, а затем несколько ближе к верхушке сходится в общий канал, а в апикальной области вновь разделяется на 2 независимых канала. Это может представить значительные сложности при его механической обработке.

Нижние вторые премоляры. Средняя длина — 22 мм. Удельный вес встречаемости двухканального строения для нижних вторых премоляров меньше по сравнению с первыми. Если для первого премоляра вероятность нали­чия 2 каналов составляет 20%, то для вторых премоляров — менее 10%. Имеются данные о том, что нередко у вто­рых премоляров могут быть и 3 канала.

Верхние первые моляры. Эти зубы являются одними из функционально важных зубов. Они имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Средняя длина этих зубов составляет — 21 мм. Имеются данные о том, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала. Мезиально-щечный корень выглядит как распластанный, уплощенный и именно это широкое анатомическое строение определяет наличие 2 каналов. Дополнительный мезиально-щечный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье небного канала. Устье основного мезиально-щечного канала, как правило, находится практически под вершиной мезиально-щечного бугра коронки, а мезиально-небное устье находится ближе к центру относительно вершины мезиально-небного бугра. Встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в небном корне и даже 2 небных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов.

Верхние вторые моляры. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения каналов. Отмечаются необычные клинические ситуации с очень сложным строением. например, они имеют 2 мезирально-щечных, 2 небных корня и канала. Может быть, 1 корень и 1 канал, 3 корня и 3 канала, возможны случаи двухкорневого строения с 2 канала­ми и даже наличие 4 корней, иногда сросшиеся 3 корня. Однако следует отметить, что удельный вес зубов с 4-х канальным строением для вторых моляров меньше по сравнению с первыми. Только в 20% случаев имеется дополнительный мезиальнощечный канал.

Третий верхний моляр. Анатомо-морфологическое строение верхнего зуба мудрости абсолютно непредсказуемо. При утрате первого и второго верхних моляров часто в качестве основного опорного зуба используется 3 моляр. Верхние зубы мудрости могут иметь только один канал, в некоторых наблюдаются — 2, но в большинство случаев обнаруживают 3 канала.

Первые нижние моляры. Для нижних первых моля­ров характерны 2 корня. В 30 % случаев могут встречаться 4 канала: 2 канала в дистальном корне и 2 в мезиальном. В мезиальном корне выявляют преимущественно 2 канала, но иногда бывает 1 канал. Кроме того, имеется еще одна особенность, которую необходимо принимать во внимание, — это наличие срединного канала, который может быть в мезиально-щечном корне. Поэтому очень важно врачу-стоматологу внимательно изучать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев канала. Нижние моляры иногда могут иметь 3 корня. Третий корень является дистально-лингвальным. По литературным данным, такое строение корней встречается у монголоидной расы.

Вторые нижние моляры. В 95 % имеют коническую форму корня. Иногда строение канала может оказаться гораздо более сложным. В частности, одним из примеров сложного строения системы каналов в коническом корне является серповидная форма канала.

Третий нижний моляр является трудно прогнозируемым зубом в анатомо-морфологическом строении, его следует оценивать по форме корня. Несмотря на анатомические особенности, эндодонтическоелечение зубовможно в большинстве случаев проводить успешно.

Контрольные вопросы:

  • Дайте определение понятию «Эндодонт»

  • Что является анатомической верхушкой зуба?

  • Что является физиологической верхушкой зуба?

  • Что является рентгенологической верхушкой зуба?

ТЕМА №2.

ЭТАПЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА. ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА И НАЛОЖЕНИЕ ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩЕГО СРЕДСТВА.

Цель: Изучить этапы эндодонтического лечения, изучить девитализирующие средства и методики работы с ними.

Вопросы изученные ранее и необходимые для усвоения материала:

  • Понятие эндодонт и морфофункциональные комплекс эндодонта

  • Анатомия и топография полости зуба

Этапы эндодонтического лечения:

1. Точная клиническая диагностика.

2. Специальная подготовка (при необходимости).

3. Обезболивание.

4. Обеспечение максимальной асептики и безопасной работы.

5. Обеспечение наиболее краткого и достаточно

го доступа к устьям корневых каналов.

6. Первичная очистка канала от измененных тка¬

ней или инородных веществ (удаление мягких тка¬

ней, дентинных опилок).

7. Определение точной рабочей длины зуба или

канала.

8. Инструментальное прохождение, расширение

н формирование корневого канала.

9. Дезинфицирующая и гигиеническая обработка

корневого канала (осуществляется одновременно с

предыдущим этапом).

10. Обтурация корневых каналов и ее контроль

(постоянной обтурации может предшествовать вре¬

менная обтурацня каналов).

Методы лечения пульпита:

  • мумификация пульпы в корневых каналах (девитальная ампутация – некротизация пульпы, ее частичное удаление и мумификация оставшейся пульпы).

Девитальная экстирпация проводится с предварительной некротизацией пульпы.

Показания:

  • аллергия на анестетики;

  • тяжелые соматические заболевания;

  • недостаток времени у врача или у пациента.

Данный метод заключается в наложении девитализирующего средства на вскрытую полость зуба на срок от 1 до 10 дней, после чего пульпу удаляют без анестезии, корневые каналы обрабатывают и пломбируют.

studfiles.net

Топография постоянных зубов верхней челюсти — Мегаобучалка

Центральный резец самый большой, по сравнению с остальными резцами, зуб. Имеет выпуклую с вестибулярной поверхности коронку, долотообразной конфигурации, с продольным валиком по средней линии коронки зуба. Режущий край несколько скошен латерально и имеет острый медиальный угол. Полость центрального зуба по форме соответствует внешним очертаниям зуба, вблизи режущего края имеет форму щели, идущей в медиолатеральном направлении. Окружность пульповой камеры в среднем равна 4,6 мм.Коронковая полость без резких границ, плавно переходит в прямой, хорошо проходимый широкий корневой канал, который на распиле имеет округлую форму. На язычной стенке в зоне перехода пульповой камеры в корневой канал локализуется выступ дентина (лингвальное плечо). Средняя длина зуба 23 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 2", лингвальный наклон 29", количество корней 1, каналов 1, однако в 10% случаев определяется дополнительный канал (рис.2).Боковой резец значительно меньше центрального резца. Корон ка имеет долотообразную конфигурацию, вестибулярная поверхность выпуклая, медиальный угол хорошо выражен и напоминает бугор. На небной поверхности углубление "слепая ямка".Полость бокового резца сжата в вестибулонебном направлении и имеет вид щели. Окружность пульповой камеры в среднем равна 6 мм. Коронковая полость без всяких границ переходит в корневой канал. На язычной стенке в зоне перехода пульповой камеры в канал, локализуется выступ дентина (лингвальное плечо). На распиле канал имеет овальную форму, вытянутую в вестибулонебном направлении. Вблизи режущего края пульповая камера неровной формы, определяются углубления и выпуклости, соответствующие бугоркам режущего края коронки зуба. Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 16, лингвальный 29, количество корней 1, каналов 1, в 9% случаев выявляется дополнительный канал. В апикальной части корень зуба и канал соответственно отклоняется в небную сторону.Клык располагается дистальнее бокового резца. Коронка зуба имеет форму конуса, боковые грани коронки образуют с режущим краем два угла, из которых медиальный более тупой, чем латеральный. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая. На язычной поверхности проходит продольный валик, разделяющий коронку на две фасетки, из которых латеральная большей площади.Полость клыка имеет веретенообразную конфигурацию, наибольший диаметр она имеет в области шейки зуба, полость зуба повторяет конфигурацию коронки, то есть в направлении режущего бугорка коронки имеется углубление для рога пульпы. Окружность пульповой камеры 5,8 мм, она сужена в мезиодистальном направлении. На губной стенке в зоне перехода пульповой камеры в канал локализуется выступ дентина (губное плечо). Средняя длина зуба 27 мм, продольная ось зуба имеет дистальный наклон 6, лингвальный IV. Корень один, корневой канал один, широкий, постепенно сужается в направлении верхушечного отверстия, на распиле имеет овальную форму, в 22% случаев выявляется дополнительный канал (рис.4).Первый премоляр располагается позади клыка. Коронка имеет призмообразную конфигурацию, ее щечные и небные поверхности выпуклые. На жевательной поверхности два бугорка щечный и небный, щечный значительно больше. Полость первого премоляра соответствует внешним контурам зуба, сжата в переднезаднем направлении, на поперечном распиле имеет вид щели. Диаметр пульповой камеры в среднем равен 5 мм. В своде полости два углубления: щечное глубокое и небное. Дно полости зуба расположено значительно ниже шейки зуба, на нем видны два устья корневых каналов. Средняя длина зуба 1,5 мм, продольная ось зуба имеет дистальный наклон 10", щечный 6.Корней 13, раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. У 20% пациентов имеется 1 корень, у 79% 2 (небный, щечный), у 1% 3. Корни отклонены кзади от вертикальной оси зуба. Небный корень шире и короче, корневой канал соответственно прямой и хорошо проходимый. Щечный корень тонкий и длинный, соответственно корневой канал узкий, изогнутый и плохо проходимый. Количество каналов не всегда соответствует количеству корней, 1 корневой канал встречается у 3% пациентов, 2 (небный, щечный) у 96%, 3 у 1% больных с осложненными формами кариеса зубов.Второй премоляр. Коронка зуба призматической формы, на жевательной поверхности определяется два бугорка, из которых щечный развит больше. Щечная поверхность коронки больше небной, последняя более выпуклая и имеет продольный валик. Передний участок щечной поверхности коронки менее выпуклый, по сравнению с задним (обратный признак кривизны коронки).Полость второго премоляра имеет конфигурацию узкой щели. соответствует внешним контурам коронки зуба в своде полости два углубления для рогов пульпы: щечное (оно выражено лучше) и небиое Диаметр пульповой камеры в среднем равен 4 мм. Наибольшая ширина полости в области шейки зуба, где она без резких границ переходит в прямой корневой канал, либо каналы, которых может быть 13. Один корень наблюдается у 92% пациентов, два (небный и щечный) у 7%, три у 1% больных с осложненными формами кариеса зубов.Количество каналов также резко колеблется: в 76% случаев 1 корневой канал, 2 (небный, щечный) у 23% пациентов и 3 у 1%. Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет дистальный наклон 19, небный наклон 9.

megaobuchalka.ru

Топография полости зуба моляров нижней челюсти.

МегаПредмет 

Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Этапы эндодонтического лечения.

- Анестезия

(Вскрытие полости зуба и наложение девитализирующего средства)

- раскрытие полости зуба

- удаление коронковой пульпы (ампутация)

- удаление корневой пульпы (экстирпация)

- определение рабочей длины канала (зуба): по таблице, по рентгенограмме, с помощью апекс-локатора

- расширение устья канала

- расширение и формирование корневого канала

- медикаментозная обработка канала

- высушивание корневого канала (пины, ватные турунды)

- пломбирование корневого канала

Занятие № 5. Эндодонтия – определение. Топография полости зуба различных групп зубов. Девитализирующие средства. Вскрытие полости зуба и наложение девитализирующего средства.

Что такое эндодонтия?

«Эндо-» – внутри, «-донт-» – зуб.

«Эндодонт» - комплекс тканей, находящихся внутри зуба, включающий пульпу и дентин. Эти ткани развиваются из зубного сосочка и неразрывно связаны между собой (в пульпе располагаются клетки-одонтобласты, отростки которых проникают на всю глубину дентина). Комплекс пульпа-дентин называют также морфо-функциональным комплексом эндодонта.Кроме дентина, пульпа зуба связана также с периодонтом (посредством сосудисто-нервного пучка), который окружает зуб и обеспечивает его трофику и фиксацию в альвеоле. Изменения в пульпе приводят к изменениям в периодонте.

Эндодонтия – раздел стоматологии, изучающий структуру и функции пульпы и периодонта, а также рассматривающий вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики воспаления этих образований.

 

Общая анатомия зуба. Анатомия полости зуба.

Внутри зуба располагается полость зуба (cavitas dentis). НИКОГДА НЕ НАДО ПУТАТЬ ПОЛОСТЬ ЗУБА С КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТЬЮ.

Различают коронковую и корневую части полости зуба (pars coronalis, pars radicularis). Корневая полость зуба также называется корневым каналом (canalis radicis dentis). Часть корневого канала, выходящая в коронковую полость зуба, называется устьем корневого канала. Отверстие, через которое полость зуба сообщается с периодонтом, называется верхушечным (апикальным) отверстием (foramen apicis radicis dentis).

Говоря об апикальном отверстии, необходимо различать анатомический апекс, рентгенологический апекс и физиологический апекс.

Рентгенологическая верхушка – это верхушка корня, которую мы видим на рентгенограмме.

Анатомическая верхушка – это место фактического выхода корневого канала на поверхности корня.

Физиологическая верхушка (физиологическое сужение) – место перехода дентина корня в цемент корня образует некоторое сужение в корневом канале. Это сужение в настоящее время принято считать границей пульпа зуба – периодонт. Расстояние между анатомической и физиологической верхушкой в среднем составляет 1-3 мм.

Топография полости зуба верхних и нижних резцов и клыков.

Топография полости зуба премоляров верхней и нижней челюсти.

Топография полости зуба моляров верхней челюсти.

Топография полости зуба моляров нижней челюсти.

1-й резец верхней челюсти   1 корень, 1 канал - 100%
2-й резец верхней челюсти   1 корень, 1 канал – 100%

Резцы верхней челюсти

Клык верхней челюсти 1 корень, 1 канал
Клык нижней челюсти   1 корень, 1 канал – 94%   1 корень, 2 канала – 6%

Клыки.

 

1-й резец нижней челюсти   1 корень, 1 канал – 70%   1 корень, 2 канала – 30%
2-й резец нижней челюсти   1 корень, 1 канал – 67%   2 канала – 40%   2 канала с одним апексом – 13%

Резцы нижней челюсти

 

1-й премоляр верхней челюсти. 2 корня, 2 канала – 79%; 1 корень, 1 канал – 18%, 3 корня, 3 канала – 3%.

 

 

2-й премоляр верхней челюсти 1 корень, 1 канал – 56%, 2 корня, 2 канала – 42%, 3 корня, 3 канала – 2%

 

 

Премоляры верхней челюсти

1 премоляр нижней челюсти   1 корень, 1 канал – 74%   1 корень, 2 канала, сходящиеся у верхушки – 26%

 

2-й премоляр нижней челюсти.   1 корень, 1 канал – 97%   1 корень, 2 канала – 3%

 

Премоляры нижней челюсти

 

1-й моляр верхней челюсти.   3 корня, 3 канала – 41% 3 корня, 4 канала – 56% 5 корней – 3%

 

2-й моляр верхней челюсти   3 корня, 3 канала – 65% 3 корня, 4 канала – 35%

 

1-й моляр нижней челюсти 2 корня, 3 канала – 65% 2 корня, 4 канала – 29% 2 корня, 2 канала – 6%

 

 

2-й моляр нижней челюсти 2 корня, 3 канала – 64% 2 корня, 4 канала – 28% слияние мезиального и дистального корней – 8%

 

megapredmet.ru

Топография постоянных зубов нижней челюсти — Мегаобучалка

Центральный резец это самый маленький зуб с долотообразной выпуклой конфигурацией коронки и вогнутой язычной поверхностью. Медиальный и латеральный углы коронки идентичны. Полость центрального резца имеет вид щели, окружность пульповой камеры равно 3,8 мм, она плавно переходит в корневой канал, который на поперечном распиле имеет овальную форму, соответственно сдавленности корня в медиодистальном направлении. В месте перехода полости коронки в корневой канал имеется устьевое сужение, на язычной стенке локализуется выступ дентина (лингвальное плечо). Средняя длина зуба 21,5 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 2", лингвальный наклон 20 апикальной трети корня. Корень в 100% случаев один, прямой и узкий. Каналов в 75% случаев 1, в 25% 2 (губной, язычный), часто плохо проходимые.Боковой резец значительно крупнее центрального резца, также имеет долотообразную узкую выпуклую коронку с небольшим продольным валиком на вестибулярной стороне. Режущий край коронки имеет два угла тупой латеральный и острый медиальный. В пришеечной области с язычной стороны имеется эмалевый валик.Полость бокового резца повторяет контуры коронки зуба и Центральный резец имеет вид щели, свод ее челюсти заканчивается узким клином, на вершине сбоку). Окружность пульповой камеры в среднем равна 4,4 мм. В месте перехода полости коронки в корневой канал имеется устьевое сужение, на язычной стенке локализуется выступ дентина (лингвалькое плечо). Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 17°, лингвальный наклон апикальной трети корня 20". Один корень наблюдается в 100% случаев. Корневой канал на поперечном распиле имеет форму вытянутого овала, у 80% пациентов корневой канал один, у 20% два (губной, язычный).Клык по внешнему виду напоминает клык верхней челюсти, но несколько меньших размеров. Коронка выглядит более узкой, удлиненной с выпуклой вестибулярной поверхностью. На режущем крае выделяется центральный режущий бугорок, который разделяет режущий край на короткую медиальную и длинную латеральную части, последняя круче и длиннее.Полость клыка овальной формы, сужена в мезиодистальном направлении. В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы, соответственно язычному валику также есть небольшое углубление. Окружность пульповой камеры равна 4,6 мм. В зон( перехода полости зуба в корневой канал локализуется выступ дентина на губной стенке (губное плечо). Средняя длина зуба 26 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 13°, лингвальный наклон оси 15°. Количество корней в 99% случаев один, в 1% два. Одни корневой канал наблюдается у 95% пациентов, два у 5%.Первый премоляр имеет округлую коронку с выпуклой вестибулярной поверхностью, на которой располагается широкий продольный валик, соединяющийся с большим главным бугорком жевательной поверхности. Вестибулярная поверхность коронки зуба значительно длиннее язычной. На жевательной поверхности коронки располагаются два бугорка большой щечный и маленький язычный, бугорки соединены валиком. Щечный бугорок сильно наклонен внутрь в язычную сторону. Вся жевательная поверхность коронки зуба обращена в язычную сторону.Полость первого премоляра овальной формы, сужена в мезиодистальном направлении. В своде полости хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы. Диаметр пульповой камеры в среднем равен 4 мм. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в 13 корневых канала, у 80% пациентов 1 канал, у 18% 2 (щечный, язычный) и у 2% 3, однако корень всегда один, часто имеет язычный наклон. Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет дистальный наклон 14° (рис. 12).Второй премоляр. Коронка зуба имитирует коронку клыка, она значительно крупнее первого премоляра. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, на язычной поверхности располагается продольный валик, плавно переходящий в язычный бугорок. На жевательной поверхности располагаются два больших бугорка язычный и щечный, бугорки разделены эмалевым валиком.Полость второго премоляра на поперечном распиле овальной формы, сужена в мезиодистальном направлении. В своде полости имеются 2 почти одинаковых углубления, соответствующих расположению щечного и язычного рогов пульпы, повторяющих контуры бугорков жевательной поверхности зуба. Первый премоляр нижней повой камеры в среднем равен челюсти.

Корешковая полость зуба, сужаясь в области шейки, переходит в 13 корневых канала. У 90% пациентов наблюдается 1 корневой канал, у 9% 2 (щечный, язычный) и у 1% 3. Средняя длина зуба 22 мм. Корень у зуба один, верхушка корня отклонена кзади и близко прилежит к каналу нижней челюсти.

Первый моляр. Коронка кубической формы, на жевательной поверхности пять бугорков три щечных и два язычных, последние выражены больше. Бугорки разделены фиссурой Ж образно конфигурации.

Полость первого моляра имеет очертания прямоугольника с 24 устьями корневых каналов на дне корешковой полости. Между устьями корневых каналов определяется выпуклость. В своде полости имеются 4 углубления, соответствующие расположению 2 передних и 2 задних рогов пульпы, повторяющих контуры бугорков жевательной поверхности зуба. Средняя длина зуба 21,5 мм. Продольная ось зуба наклонена в дистальную сторону, количество корней 23, соответственно в 99 и 1% случаев, отклонены в щечную сторону. Количество корневых каналов у 82% пациентов 3 (дистальный, медиальный щечный и медиальный язычный), у 12% 4 (дистальный щечный, дистальный язычный, медиальный щечный и медиальный язычный) и у 6% 2 (дистальный, медиальный). То есть дистальный корень может иметь 2 корневых канала, а медиальный 1 канал.

Второй моляр. Коронка по форме напоминает первый моляр, но значительно меньших размеров. На жевательной поверхности располагаются четыре бугорка два щечных и два язычных, последние больших размеров. Фиссура крестообразной конфигурации, ее продольная часть располагается ближе к язычному краю, а поперечная часть фиссуры разделяет медиальные и дистальные бугорки Вестибулярная поверхность коронки имеет пологий скат к пришеечной области.

Полость второго моляра на поперечном распиле имеет форму прямоугольника с 14 устьями корневых каналов на дне коронковой полости. Между устьями корневых каналов определяется выпуклость. В своде полости имеется 4 углубления, соответствующие бугоркам жевательной поверхности зуба. Средняя длина зуба 20,5 мм, продольная ось второго моляра наклонена вестибулярно и дистально.

Количество корней 123, соответственно у 12,87 и у 1% пациентов, которые отклонены в щечную сторону. Количество корневых каналов у 80% пациентов 3 (дистальный, медиальный щечный и медиальный язычный), у 8% 4 (дистальный щечный, дистальный язычный, медиальный щечный и медиальный язычный), у 10% 2 (дистальный и медиальный), у 2% 1 корневой канал. Дистальный корень может иметь 2 канала, а медиальный 1 корневой канал.

Третий моляр. Коронка зуба кубической формы, на жевательной поверхности множество бугорков, которые разделены поперечными и продольными фиссурами. Отличается от других моляров разнообразием индивидуальных вариантов строения.

Полость третьего моляра напоминает полость второго моляра. Строение полости cooтветствует конфигурации коронки зуба. На дне корешковой полости располагаются 3 устья корневых каналов.

 

megaobuchalka.ru

Анатомия корневых каналов зубов

Анатомия корневых каналов фронтальных зубов

Анатомия корневых каналов верхних центральных резцов

Общепринято, что верхние центральные резцы имеют один корень и один канал (по данным В. Хесса, 1921, который на основе изучения 280 зубов определил это в 100 % случаев). Вследствие такого представления верхние центральные резцы считаются зубами с простым анатомическим строением для эндодонтического лечения. Однако в отдельных случаях мы можем сталкиваться и со сложными ситуациями, например внутренней резорбцией, наличием латеральных каналов (рис. II).

Внутриканальная резорбция в верхнем центральном резце

Рис. II. Внутриканальная резорбция в верхнем центральном резце.

В литературе также описаны клинические случаи с вариантами двухканального или даже двухкорневого строения верхних центральных резцов (рис. III).

Двухкорневой двухканальный вариант строения верхнего центрального резца

Рис. III. Двухкорневой двухканальный вариант строения верхнего центрального резца.

Такие случаи встречаются очень редко. На диагностической рентгенограмме эти особенности легко обнаружить, и они не должны вызывать трудностей при лечении.

Анатомия корневых каналов верхних боковых резцов

Обычно в верхних боковых резцах бывает один корень и один канал (по данным В. Хесса, 1921, который на основе изучения 284 зубов определил это в 100 % случаев). Часто корень бокового резца имеет резко выраженный дистальный изгиб. Такой изгиб имеют около 70 % латеральных верхних резцов. Знание этой особенности позволит правильно выбрать размер инструментов для обработки апикальной трети корневого канала. Если использовать слишком толстые и жесткие инструменты, можно получить осложнение в виде апикальной перфорации. Поэтому в латеральных резцах надо стараться ограничить размер инструментов для апикального препарирования. При планировании обработки канала важно учитывать и наличие многочисленных латеральных каналов и апикальной дельты для гарантии его очистки. Боковые резцы, как и центральные, могут иметь более одного канала или корня (рис. IV VI).

Строение корней и каналов резцов

Анатомия корневых каналов верхних клыков

Верхние клыки в большинстве случаев имеют один корень и один канал (100 % случаев из 260 зубов). Сложность строения корня этого зуба заключается в наличии щечного изгиба верхушки. Этот изгиб может стать проблемой при апикальном препарировании канала. Описаны случаи наличия двух корней или двух каналов, хотя такая анатомия встречается не так часто (рис. VII).

Верхний клык с двумя корнями и двумя каналами

Рис. VII. Верхний клык с двумя корнями и двумя каналами

Таким образом, для группы верхних передних зубов характерно относительно простое строение системы каналов, но могут встречаться варианты с двухкорневым или двухканальным строением. Эти зубы редко вызывают затруднения при эндодонтическом лечении.

Анатомия корневых каналов нижних резцов и клыков

Ситуация с нижними резцами прямо противоположна эти зубы часто имеют два канала (по данным В. Хесса, 1921, из 136 нижних центральных резцов 37 % имели два канала). При двухканальном типе строения нижних резцов чаще встречается слияние двух каналов, открывающихся общим апикальным отверстием. Рентгенологическая особенность двухканального строения состоит в том, что в устьевой трети корня просвет канала широкий и хорошо различим, а после разделения на два узких корневых канала в нижних отделах он практически не прослеживается. Нижние резцы являются сложными зубами для эндодонтической обработки. Большинство нижних резцов имеют выраженное устьевое сужение в области эмалево-цементной границы, что может затруднять локализацию и прохождение язычного корневого канала. Нужно помнить и о том, что при одноканальном строении просвет канала имеет щелевидную форму - он узкий и уплощенный. Конфигурация поперечного сечения важна при планировании обработки корневого канала (рис. VIII).

Двухканальный вариант строения нижнего резца

Рис. VIII Двухканальный вариант строения нижнего резца.

Сходные проблемы могут возникать и при эндодонтическом лечении нижних клыков. По данным В. Хесса (1921), при изучении 126 зубов 57 % из них имели 1 канал, 43 % - 2 канала. В исследовании Ф. Дж. Вертуччи (1984) двухканальное строение нижних клыков выявлено в 22 % случаев. Вестибулярно-оральный размер канала доминирует над медио-дистальным размером. Проблемы при обработке нижних клыков в случае двухканального строения связаны с выявлением и прохождением обоих каналов, при этом понадобится предварительное изгибание стальных инструментов на начальных этапах препарирования (рис. IX).

Пример редкого типа строения системы корневых каналов в клыке

Рис. IX. Пример редкого типа строения системы корневых каналов в клыке - двухкорневой двухканальный тип.

Анатомия корневых каналов боковых зубов

Анатомия корневых каналов верхних первых премоляров

По данным В. Хесса (1921), при изучении 260 зубов было выявлено, что в 20 % случаев они имели 1 корень и 1 канал, в 79 % случаев - 2 корня и 2 канала, в 1 % случаев - 3 корня и 3 канала. При этом фуркация корней могла находиться на любом уровне. В случае трехкорневого строения зуб обычно имеет один небный и два щечных корня. Фуркация щечных корней может находиться на разном уровне. Часто на дне полости зуба можно видеть общее устье для обоих щечных каналов, а разделение на два канала происходит значительно ниже шейки зуба. Такое строение затрудняет доступ и обработку обоих каналов. Щечные каналы достаточно тонкие, а небный обычно широкий (рис. X).

Трехкорневое трехканальное строение системы корней

Рис. X. Трехкорневое трехканальное строение системы корней в верхних первых премолярах встречается всего в 1 % случаев (Хесс В., 1921)

Анатомия корневых каналов верхних вторых премоляров

Для вторых верхних премоляров вероятность двухкорневого строения не так высока, как для первых премоляров (по данным В. Хесса (1921), при изучении 246 зубов 56 % из них имеют 1 корень, 42 % - 2 корня, 2 % - 3 корня). Трехкорневой тип строения также является достаточно редким, но даже при однокорневом типе строения система корневого канала может иметь достаточно сложную морфологию, затрудняя обработку в области анастомозов и латеральных каналов (рис. XI).

Пример двухкорневого двухканального верхнего второго премоляра

Рис. XI. Пример двухкорневого двухканального верхнего второго премоляра с латеральным канальцем в щечном корне.

Анатомия корневых каналов нижних первых премоляров

По данным И. Р. Эймоса (1955), при изучении in vivo 1000 зубов 81 % нижних первых премоляров имели 1 канал, 19 % - 2 канала. По данным Ф. Дж. Вертуччи (1979), при исследовании 400 зубов в 70 % случаев был выявлен 1 канал, в 30 % - 2 канала, в 0,5 % - 3 канала. Таким образом, нижние первые премоляры нередко имеют многоканальное строение. Разделение каналов чаще всего выявляется в средней трети корня. В случае разделения каналов щечный канал имеет более прямолинейное строение, а дополнительный второй канал располагается в язычном отделе. Встречается и такой вариант строения, когда корневой канал в средней трети разделяется на два канала, ближе к верхушке объединяется в общий просвет, а в апикальной части вновь разделяется на два независимых хода (рис. XII, XIII).

Нижний первый премоляр с одним корнем и тремя каналами

Рис. XII. Нижний первый премоляр с одним корнем и тремя каналами.

Однокорневое двухканальное строение нижнего первого премоляра

Рис. XIII Однокорневое двухканальное строение нижнего первого премоляра и двухкорневое трехканальное строение нижнего второго премоляра с фуркацией в средней части корней.

Анатомия корневых каналов нижних вторых премоляров

По данным В. Хесса (1921), при изучении 65 зубов было установлено, что в 92 % случаев нижние вторые премоляры имели 1 канал, в 8 % - 2 канала. Р. Циллих, Дж. Доусон (1973) установили, что из 938 нижних вторых премоляров 88 % зубов имели 1 канал, 12 % -2 канала, 0,4 % - 3 канала. Таким образом, для этой группы зубов вероятность двухканальното строения несколько ниже по сравнению с нижними первыми премолярами, хотя и они также могут создавать трудности при обработке. Описаны клинические случаи двухкорневого строения. При этом два узких канала обычно расположены вестибулярно-орально, разделение на два корня и два канала может происходить в апикальной трети. При большем увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию. Таким образом, нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения (рис. XIV).

Нижний второй премоляр с пятым типом строения корневых каналов

Рис. XIV. Нижний второй премоляр с пятым типом строения корневых каналов

Анатомия корневых каналов верхних первых моляров

В верхних шестых зубах наибольшие проблемы связаны с обработкой медиальных щечных каналов. Ф. Пинеда, Й. Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни 262 верхних первых моляров, установили, что в 39 % случаев в этом корне имеется 1 канал, в 61 % -2 канала. При изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95 % случаев (Дж. К. Калилд и Д. Д. Петер, 1990). Поэтому очень важно всегда искать дополнительный медиальный щечный канал. Медиальный щечный корень уплощенный и широкий, и именно такое анатомическое строение определяет наличие двух каналов. Основной медиальный щечный канал более широкий, а его устье располагается под медиальным щечным бугром коронки. На линии, соединяющей устье основного медиального щечного канала с небным каналом, находится устье дополнительного медиального щечного канала. Чаще всего именно с такой анатомией стоматологи и встречаются, хотя возможна ситуация единого овального просвета, который объединяет устья этих двух каналов. Описаны также случаи строения верхних первых моляров, имеющих 2 канала в небном корне, 3 канала в небном корне и 2 небных корня (рис. XV).

Верхний первый моляр с двумя каналами в медиальном щечном корне

Рис. XV. Верхний первый моляр с двумя каналами в медиальном щечном корне.

Анатомия корневых каналов верхних вторых моляров

Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения. Возможными вариантами анатомического строения являются 3 корня и 3 канала, 3 корня и 4 канала, С-образное строение каналов при слиянии небного корня с медиально-щечным или дистально-щечным корнем. Возможны также случаи двухкорневого строения с двумя каналами, однокорневого строения с одним каналом и даже четырехкорневого строения. Р. Н. Веллер, Г. Хартвелл (1989) при изучении 299 верхних вторых моляров установили, что в 1 % случаев в этих зубах встречается 1 канал, в 6 % - 2 канала, в 72 % - 3 канала, в 21 % - 4 канала. X. Дибфельд, И. Ротстейн (1989) при изучении 1200 удаленных зубов выявили в 0,4 % случаев зубы с 4 корнями. В литературе имеются описания клинических случаев чрезвычайно сложного строения системы каналов верхних вторых моляров, например, вариант строения с 2 медиально-щечными каналами, 2 дистально-щечными каналами и 2 небными корнями (Б. М. Вудхоус, 1983) (рис. XVI, XVII).

Строение верхнего второго моляра

Рис. XVI. Строение верхнего второго моляра, при котором щечные каналы имеют разные устья на дне пульповой камеры, затем сливаются в один канал и снова разделяются, открываясь независимыми апикальными отверстиями.

Типы строения системы корневых каналов верхнего второго моляра

Рис. XVII. Типы строения системы корневых каналов верхнего второго моляра (варианты 1 -6)

Анатомия корневых каналов нижних первых моляров

Л. Е. Скидмор и Л. М. Бджорндел (1971) при изучении 45 зубов показали, что в большинстве случаев в медиальном корне нижнего первого моляра имелось 2 канала (94 % случаев), вероятность наличия только одного канала была низкой (6 % случаев), в то время как в дистальном корне в 71 % случаев имелся 1 канал, а в 29 % случаев - 2 канала. При этом в 48 % случаев нижние первые моляры имели 4 канала. Довольно редко (в 2 % случаев) в медиальном корне выявлялся также срединный канал, расположенный между щечным и язычным медиальными каналами. Иногда нижние моляры могут иметь три корня. Третий корень является дистально-язычным, и в этом случае зуб имеет один медиальный корень и два дистальных. По данным Р. Т. Велкера (1988), при изучении 100 зубов у населения Китая в 96 % случаев было определено 2 медиальных канала, в 45 % - 2 дистальных канала, в 15% - 3 корня. Описаны клинические случаи чрезвычайно сложного строения системы каналов нижних первых моляров, например с 2 дистальными корнями и 3 дистальными каналами (Стронер В. Ф. и др. 1984), а также с 3 дистальными и 3 медиальными каналами (А. Мартинес-Берна, П. Паданелли, 1985). Указанные особенности строения определяют важность тщательною инспектирования дна полости зуба, чтобы локализовать все имеющиеся устья. Особенно важно проверять наличие дополнительных каналов в дистальном корне (рис. XVIII).

Пример нижних первого и второго моляров с тремя корнями и четырьмя каналами

Рис. XVIII. Пример нижних первого и второго моляров с тремя корнями (медиальным и двумя дистальными - язычным и щечным) и четырьмя каналами (двумя в медиальном корне и двумя в двух дистальных)

Анатомия корневых каналов нижних вторых моляров

По данным А. Тамсе, И. Кафе (1981), изучение in vivo 541 зуба показало, что в 9 % случаев нижние вторые моляры имеют коническую форму корней. Чаще всего форма канала соответствует конической форме корня, но иногда строение каналов может быть и более сложным. Известны клинические случаи с серповидной формой каналов. Такая форма довольно часто встречается в определенных этнических группах. Традиционным для нижних вторых моляров является вариант двухкорневого и трехканального строения с двумя медиальными каналами в одном медиальном корне и одним дистальным каналом в дистальном корне (рис. XIX, XX).

Нижний второй моляр с четырьмя корнями

Рис. XIX. Нижний второй моляр с четырьмя корнями (двумя медиальными и двумя дистальными) и шестью корневыми каналами.

Нижний второй моляр с конической формой корней

Рис. XX. Нижний второй моляр с конической формой корней.

Знание стоматологом анатомии корней и корневых каналов зубов - важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая хорошую очистку системы корневого канала, правильное формирование магистрального канала и герметичную обтурацию зуба. Таким образом, будет выполнена глобальная цель эндодонтического лечения - обеспечение целостности организма путем восстановления тканевых барьеров против микробной инвазии.

Источник: Эндодонтическое лечение зубов, Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. 2010.

Возможно заинтересует:

Похожие материалы:

neostom.ru

ошибки и осложнения в эндодонтии

Мамедова Л.А., Подойникова М.Н.

Введение

В последние годы, благодаря внедрению в эндодонтическую практику новых технологий, инструментария и материалов, отмечаются положи­тельные тенденции в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов, однако это не означает, что в клинической практики стоматологии количество неудачных исходов лечения осложненного кариеса в настоящее время сократилась. Успех первичного эндодонтического лечения в России остается на довольно низком уровне до 32%. Основными ошибками, возникающими в ходе эндодонтического лечения, являются:

  • перфорации зуба;
  • отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале;
  • некачественное прохождение и расширение корневого канала;
  • неадекватная антисептическая обработка корневого канала;
  • некачественное пломбирование (обтурация) корневого канала.

Гарантией эффективности эндодонтического лечения являются три составляющие: очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. И на каждом этапе эндодонтического лечения встречается значительное число ошибок и, как следствие, развитие осложнений. Так, по данным рентгенологического исследования установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Даже при условии качественной обтурации в 5-8 % случаев наблюдается воспаление в периодонте.

Стоматологи - внимание: диагностика

Уже на этапе диагностики, как и в последующем процессе эндодонтического лечения могут быть допущены ошибки. Большое значение для постановки точного диагноза имеет обследование больных:

  • тщательный сбор анамнеза;
  • анализ жалоб больного;
  • анализ результатов осмотра полости рта.

Стоматология и статистика показывает: большое количество диагностических ошибок обусловлено недостаточной частотой проведения рентгенологического исследования. По литературным данным, в частных клиниках диагностический рентгеновский снимок при воспалении пульпы зуба проводится в 19 % случаев, а в муниципальных учреждениях - только в 8 %. Пренебрежение процедурой обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, которая позволяет изучить анатомические особенности (количество и конфигурацию корней и каналов, размер и структуру пульпарной камеры) угол и радиус кривизны корневых каналов, а также объективизировать критерии степени сформированности корня, приводит к возникновению перфораций дна полости зуба, стенок корневого канала, перерасширению корневого канала, транспортации апекса, недовыявлению основных и дополнительных корневых каналов и т.д. В процессе эндодонтического лечения врач с помощью рентгенологического метода исследования контролирует рабочую длину и степень механической обработки корневых каналов, а также определяет качество обтурации и отдаленные результаты лечения. Однако при проведении рентгенологического метода исследования важно соблюдать режим безопасности для пациента во избежание чрезмерного облучения. С этой целью на отдельных этапах лечения применяется электрометрический метод с помощью апекслокатора. Важной проблемой является также незнание практическими врачами анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов и процентного соотношения их количества.

Особенности анатомии и топографии всех групп зубов

 

Строение системы корневых каналовСтроение системы корневых каналов в раз­ных группах зубов отличается друг от друга. Они имеют дополнительные, латеральные каналы, которые могут ответвляться от основного на любом уровне и иметь различную конфигурацию — от простой до сложной. По строению корневые каналы можно сравнить с кроной деревьев. В настоящее время различают 9 типов строения корневых каналов. I тип — имеется один корневой канал, который начинается на дне пульповой камеры и продолжается, постепенно сужаясь до верхушки корня. Такой тип корневого канала чаще всего встречается у центральных верхних резцов. Лечение зубов с подобным типом строения канала не представляет затруднений. II тип - строения представлен двумя корневыми каналами, которые открываются на дне пульповой камеры отдельно друг от друга, а вблизи верхушки корня они сливаются в общий просвет, который заканчивается одним апикальным отверстием. Такое строение чаще всего имеют корневые системы нижних резцов и верхних премоляров. III тип — на дне пульповой камеры открывается одно устье и один корневой канал, по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим отверстием. Такая конфигурация наблюдается у зубов боковых групп.

I тип строения корневых каналовII тип строения корневых каналовIII тип строения корневых каналов

IV тип — характерно наличие двух независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимыми апикальными отверстиями. Этот тип корневых каналов имеют нижние моляры, премоляры и нижние резцы. Для эндодонтического лечения это достаточно простая анатомическая ситуация. V тип характеризуется наличием одного канала внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал раз­деляется на два заканчивающихся независимыми апикальными отверстиями. Такой тип чаще отмеча­ется в нижних премолярах. В ряде клинических ситуаций бывает достаточно сложно обработать оба ответвления до апикального отверстия. VI тип — на дне пульповой камеры зуба открываются два канала, которые примерно на середине длины корня объединяются в общий канал, а затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями. Такое строение системы каналов является сложным для обработки и полноценной очистки всего просвета корневого канала.

IV тип строения корневых каналовV тип строения корневых каналовVI тип строения корневых каналов

VII тип имеет следующее строение: один корневой канал начинается на дне пульповой камеры зуба, затем сужается к середине корня как песочные часы, затем он разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал и непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями. Этот тип очень сложный и наблюдается в зубах боковых групп нижней челюсти. VIII тип — 3 независимо идущие корневые каналы в одном корне. Подобный тип строения очень простой и встречается в различных морфологических группах зубов. Однако частота распространения такого типа строения корневых каналов не очень велика. IX тип — наличие 3 корневых каналов на всем протяжении, которые затем объединяются в один канал. Этот тип встречается у зубов мудрости.

VII тип строения корневых каналовVIII тип строения корневых каналовIX тип строения корневых каналов

верхние премолярыНеобходимо выделить некоторые особенности строения корневых каналов зубов различных групп. Эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, но иногда встречаются такие клинические ситуации, когда в корне центрального верхнего резца могут быть 2 канала. Во время инструментальной обработки канала бокового резца иногда могут возникать такие проблемы, как перфорация или смещение апекса, особенно при использовании жестких или больших файлов, так как около 70% верхних боковых резцов имеют резко выраженный дистальный изгиб. Боковые резцы так же, как и центральные могут иметь 2 канала в одном корне. Эндодонтическое лечение верхних клыков может быть проблем­ным при обработке корневого канала, так как в их строении имеется наличие щечного изгиба у вер­хушки корня (последние 2-3 мм). Встречаются данные также о наличии строения клыка с 2 каналами. Наиболее сложным является эндодонтическое лечение нижних резцов. В 40% случаев встречаются 2 канала. Для создания ус­ловий прямолинейного доступа эндодонтических инструментов по­лость зуба расширяют в вестибулярно-язычном направлении, и ширина доступа должна соответствовать ширине пульповой камеры. Лечение нижних клыков также может вызвать затруднения при эндодонтическом лечении, так как в 10% случаев нижние клыки могут иметь 2 канала. Может встречаться и атипичная форма с наличием 2 корней. В этом случае основной сложностью при обработке корневого канала является прохож­дение обоих разветвлений. Однако для решения этой задачи потребуется предварительное изгибание инструментов. Сложность обработки верхних премоляров заключается в том, что апикальная часть корневого канала заканчивается очень узкими и изогнутыми верхушками. Поэтому следует обрабатывать эти каналы осторожно и аккуратно. Нередко в области дна пульповой камеры можно увидеть общее устье и разделение на 2 независимых канала, которое проходит значительно ниже шейки зуба, что  затрудняет возможность доступа в пульповую камеру. Кроме того, у верхних премоляров могут быть и 3 канала, 2 щечных и один небный. нижние премолярыПри лечении нижних премоляров врачу-стоматологу необходимо помнить, что эти зубы имеют достаточно сложную систему строения канала, в 20 % случаев встречается 2 канала, щечный и язычный. В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный, второй канал, находится язычно. В некоторых случаях нижние премоляры могут иметь 3 канала. У нижних вторых премоляров могут наблюдаться и 2 корня. При формировании полости зуба стенки трепанационного отверстия нижних премоляров должны плавно переходить в стенку пульповой камеры и доходить до верхушек бугров. Так же важно учитывать анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный про­цесс в области нижних премоляров может быть причиной появления временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более выраженное и труднее поддается консервативному лечению. Верхние первые моляры имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Поэтому при лечении корневых каналов этих зубов наблюдается наиболее значительный процент эндодонтических ошибок и осложнений. Имеются данные, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала, который выгля­дит как распластанный, уплощенный, и это опре­деляет наличие 2 каналов. Дополнитель­ный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье нёбного канала. Устье основного мезиальнощечного канала, как правило, находит­ся практически под вершиной мезиально-щечного бугра коронки, а мезиально-нёбное устье находится ближе к центру относительно вершины мезиально-нёбного бугра. В стоматологии встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в нёбном корне и даже 2 нёбных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно покариеслости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения. Например, они имеют 2 мезиально-щечных, 2 дистально-щечных, 2 небных корня и канала. Может быть один корень и один канал, 3 корня и 3 канала, возможны случаи двухкорневого строения с 2 каналами и даже наличие 4 корней, иногда сросшиеся 3 корня. В нижних молярах в 30% случаев могут встречаться 4 канала: 2 канала в дистальном корне и 2 в мезиальном. Эти зубы могут иметь 3 корня. Третий корень является дистально-лингвальным. Необходимо выявить и обработать все имеющиеся корневые каналы, так как "пропуск" какого-либо из них приведет в дальнейшем к развитию воспалительного процесса в периодонте. лечение кариесаНаряду со знанием процентного соотношения количества корневых каналов значимым является и знание средней (расчётной) длины корневого канала, которая помогает первоначально выставлять рабочую длину. Однако при этом не стоит забывать и об индивидуальных особенностях длины корневых каналов. Так, например, средняя длина нижнего моляра колеблется от 20 до 21 мм. В клинической практике встречают­ся каналы этой группы зубов длиной до 26 мм.

 

Наиболее важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование правильного доступа к корневому каналу. Основные требования к сформированной полости зуба: - не должно быть нависающих краев и поднутрений; - вход в полость должен   быть   прямолинейным и гладким. Для всех зубов фронтальной группы, вход в пульповую камеру в 95% случаев проходят через режущий край или вблизи режущего края. Эндодонтический инструмент должен входить в корневой канал свободно и не изгибаться, особенно это важно при использовании вращающихся никельтитановых инструментов. При формировании полости зуба жевательной группы доступ должен полностью соответствовать объёму крыши пульповой камеры. В ряде случаев обязательно следует проводить иссечение части стенки коронки зуба. Однако при этом надо руководствоваться принципами биологической целесообразности, так как удаление чрезмерного количества твердых тканей зуба (удаление части зуба) приводит к снижению устойчивости зуба к нагрузкам.

удаление части зуба

Перфорации дна или стенки зуба

Во время механической обработки полости зуба в процессе поиска и расширения устьев корневых каналов часто возни­кает перфорация дна или стенки зуба.

Причины развития этих осложнений:

  • плохое знание топографии полости зуба,
  • недостаточное раскрытие полости зуба,
  • неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения,
  • чрезмерное расширение устьев.

Перфорация на уровне шейки зуба (под - или наддесневая) возникает как правило, из-за плохого обзора при недостаточном раскрытии полости зуба и препарировании без учета наклона зуба. Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном препарировании бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно это имеет место при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.   Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

  • смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении;
  • уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
  • эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного "проваливания" инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. В сомнительном случае делается рентгеновский снимок с введенным гуттаперчевым штифтом или файлом. Следует подчеркнуть, что при лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Кро­ме того, немаловаж­ным фактором явля­ется размер перфо­рации. Эффективное пломбирование перфорации возможно при небольших её размерах (1-2 мм). При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита.

Наиболее неблагоприятная локализация перфорации - в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта. Перфорация стенки полости зуба в большинстве случаев не представляет проблемы при пломбировании с помощью современных матричных систем и пломбировочных материалов. пломбирование зуба перфорацияпломбирование зуба перфорацияпломбирование зубов перфорацияДля закрытия перфораций широко применяются серебряная амальгама и стеклоиономерные цементы, обладающие оптимальной биосовместимостью с тканями зуба. Важным преимуществом этих материалов является отсутствие этапа протравливания твердых тканей, высокая адгезия к дентину и цементу зуба, влагоустойчивость и способность к длительному выделению фторидов.

При выявлении перфорации важно обнаружить устье канала, а если его не удается найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их очищают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файлы большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию с помощью современных матричных систем и биосовместимых пломбировочных материалов, которые вносят в полость маленькими порциями и утрамбовывают легкими движениями. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоотверждаемым временным материалом.

В настоящее время одним из наиболее эффективных новых материалов применяемых при лечении перфорации дна полости зуба и корневых каналов является минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США в университете Лома Линда более 10 лет назад. Материал МТА биосовместим с тканями периодонта и воспринимается ими как инертное вещество, аналогично костной ткани, кроме того он рентгеноконтрастен за счет содержания оксида висмута. МТА применяют для прямого покрытия пульпы зуба, эндодонтического лечения зубов с незавершенным ростом корней, пломбирования перфораций зубов, ретроградного пломбирования во время проведения операции резекции верхушки корня, а так же для апексификации в широких корнях. В настоящее время он выпускается фирмой Dentsplay под названием Pro Root: он комплектуется одним пакетиком порошка, который состоит из мелких гидрофильных частиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок превращается в гель, который затем застывает, создавая непроницаемый барьер. МТА твердеет в течение 4—6 часов даже при наличии влаги. Для оптимизации процесса нанесения материала в нужную область зуба могут быть использованы специальные аппликаторы (эндодонтический или операционный). Методика применения ProRoot. Содержимое пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить 1—2 капли дистиллирован­ной воды. Материал Pro Root вносят специальным инструментом на область перфорации, затем уплотняют штопфером, вводят в полость зуба увлажненный тампон и закрывают вре­менным светоотверждаемым пломбировочным материалом. Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как Pro Root затвердеет — в следующее посещение — приступают к пломбированию каналов или полости зуба. В случае неэффективного пломбирования или развития хронических деструктивных форм периодонтита в сочетании с выведением пломбировочного материала или металлического фрагмента в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, короно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций в зависимости от уровня сохранившейся кости.

Основные условия профилактики перфораций дна или стенки полости зуба:

  • формирование правильного доступа для обеспечения хорошего обозрения;
  • точность в работе с микромотором, использование ша­ровидного бора хирургической длины;
  • учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомичес­ких особенностей, рентгенологический контроль;
  • непременное удаление искусственной коронки зуба пе­ред эндодонтическим лечением.

www.stella-dent.ru

Корневые каналы зубов

При лечении кариеса и его осложнений неизбежно оперативное вмешательство в структуры тканей зуба. Во многих случаях четкое понимание и знание анатомии зуба является определяющим в лечении, особенно осложненного кариеса. Зуб и периодонт представляют единый анатомо-функциональный комплекс. После того как зуб сформировался, сообщение между этими структурами обеспечивается тремя путями: дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и апикальное отверстие.

Дентинные трубочки.

Являются путями, соединяющими пульпу и периодонт, разделительным барьером между которыми является цемент, покрывающий корень зуба. Нормальный, неповрежденный цемент является препятствием для проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через эти структуры. Обнаженные дентинные трубочки в областях поврежденного цемента могут служить важными путями связи между полостью зуба и периодонтом. Обнажение дентинных трубочек может быть в результате дефектов развития, патологических процессов, чаще воспалительных, или ятрогенных процедур. В корне зуба дентинные трубочки распространяются от пульпы до дентинно-цементного соединения. Они идут в относительно перпендикулярном направлении по отношению к этой границе и варьируют в размере от 1 до 3 мм в диаметре. Диаметр дентинных трубочек изменяется с возрастом или в ответ на постоянные стимулы низкой интенсивности за счет образования высоко минерализованного перитубулярного дентина. Количество дентинных трубочек в области дентинно-цементного соединения приблизительно 8000 на один квадратный миллиметр. Простые арифметические расчеты показывают, что общая площадь дентинных трубочек, обеспечивающая сообщение полости зуба с периодонтом значительно превосходит размер апикального отверстия, вокруг которого чаще всего возникает воспаление при некрозе пульпы. В цервикальной области корня имеется около 15000 трубочек на один квадратный миллиметр, эти трубочки могут быть обнажены при пародонтите или пародонтозе, в результате ятрогенных вмешательств или дефектов развития, когда цемент и эмаль не соединяются в области эмалево-цементного соединения, таким образом оставляя или создавая области обнаженного цемента.

Другим путем сообщения полости зуба с периодонтом могут быть латеральные и дополнительные каналы. Они располагаются вдоль корня зуба. Их распространенность и локализация были хорошо изучены и задокументированы в работах. 30-40% зубов имеют дополнительные каналы и большинство из них располагаются в апикальной трети корня зуба. Было показано, что 17% имеют дополнительные каналы в апикальной части, 9% в средней и 2% в верхней трети. Однако деструктивных изменений в периодонте, связанных с латеральными каналами, относительно немного. Исследования показывают, что из 1000 обследованных больных только у 2% процесс располагался в области латеральных каналов. Дополнительные каналы в области фуркации моляров также являются путями связи между пульпой и периодонтом. Распространенность дополнительных каналов в этой области весьма высока и достигает 76%. Однако не все эти каналы распространяются на всю толщину дентина до дна фуркации. Зельцер показал, что воспаление может распространяться на эти области, однако процент их вовлечения при некрозе пульпы относительно невысокий.

Апикальное отверстие.

Является главным путем сообщения между пульпой и периодонтом. Бактерии и продукты их жизнедеятельности могут попадать в периодонт и вызывать воспаление, с соответствующей деструкцией кости и корня зуба.

Когда пульпа некротизирована, микроорганизмы, воспалителные патогены различной природы, приводят к воспалению пародонта. Однако чрезвычайно важно и интересно, что такая же ситуация имеет место при анализе противоположной ситуации. Так было показано, что при пародонтальной патологии пульпа не вовлекается в процесс, по крайней мере, до тех пор, пока патологический карман не достигнет апикального отверстия.

Кажется, что пока дополнительные и латеральные каналы защищены неповрежденным цементом, воспаление не распространяется ни в ту, ни в другую сторону. Подтверждением этому является сохранение жизнедеятельности пульпы при глубоких патологических карманах, не достигающих апикального отверстия. Однако при проведении хирургического лечения пародонта зуба, при удалении слоя цемента с поверхности корня, пульпа часто вовлекается в воспалительный процесс. Оперативное вмешательство должно быть обоснованным, и необходимо учитывать биологическую, механическую и эстетическую целесообразность.

Появление новых материалов и технологий.

Позволяет в значительной мере решить эстетическую проблему. Биологические проблемы будут рассмотрены ниже. Механическая прочность зуба является одним из важнейших факторов, обеспечивающих длительное сохранение зуба, как функциональной единицы в зубной дуге. При оперативном вмешательстве во всех случаях нужно найти разумный компромисс между необходимостью удаления значительного объема тканей зуба и обеспечением механической устойчивости оставшихся структур зуба. При этом, в каждом конкретном случае проблема решается индивидуально с учетом анатомии коронки зуба, топографии устьев и хода корневых каналов. Перед любым оперативным вмешательством необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность определить важнейшие индивидуальные особенности зуба

Часто эндодонтическое вмешательство в полость зуба пытаются провести через кариозный дефект, не учитывая анатомических особенностей зуба. Общим правилом должно быть однозначное понимание необходимости иссечения кариозных тканей перед собственно эндодонтическим вмешательством, а иногда и восстановление зуба постоянным пломбировочным материалом. Только после этого, обеспечение рационального доступа к полости зуба, о чем подробно будет изложено ниже.

Многие проблемы, с которыми неожиданно сталкиваются врачи в процессе эндодонтического лечения, часто связаны с недостаточными знаниями морфологии полости зуба. Необходимо четко представлять не только варианты нормы, но и отклонения в форме и направлениях каналов, которые часто встречаются в практике врача. Клиническая рентгенография может показать форму корней и каналов только в двух проекциях. Третья проекция существует в вестибуло-оральном направлении и не видна на рентгенограмме.

Эндодонтическая морфология зубов человека.

Изучалась многими исследователями, которые накопили ценные наблюдения о форме, размерах и контурах каналов зуба. Современная литература в последнее время уделяет достаточно места морфологическим особенностям зубов. Так, в ряде журнальных статей достаточно подробно описывают варианты строения полостей зубов и корневых каналов. В то же время, понимая важность представления в едином пособии всех аспектов эндодонтии (а знание морфологии зубов является одной из важнейших), авторы рискуют повториться, но оставить без внимания этот раздел не решились.

Общепринято, что анатомически полость зуба подразделяется на две части:

- пульповая камера, которая обычно описывается как коронковая часть;

- корневые каналы, которые находятся внутри корня.

Пульповая камера.

Единичная полость, размеры которой повторяют контуры коронки зуба. Если на коронке хорошо выражены бугры, то в пульповой камере хорошо выражены рога пульпы. В многокорневых зубах глубина пульповой камеры зависит от позиции фуркации и может распространяться за пределы анатомической коронки. В молодых зубах контуры пульповой камеры напоминают форму наружных контуров дентина. С возрастом полость зуба уменьшается в размерах в результате отложения вторичного дентина, особенно при кариесе, стирании и других дефектах.

Корневые каналы являются продолжением пульповой камеры, и так как корни суживаются по направлению к верхушке, каналы также имеют суживающую форму и заканчиваются апикальным отверстием на конце корня - foramen apicale, которое редко открывается точно на анатомической верхушке корня. В течение формирования корня ткань пульпы и периодонта становятся частично разделенными, поддерживая, как правило, главную сосудистую и нервную связь через апикальное отверстие.

Необходимо сразу же оговорить, что термин "канал зуба" на сегодняшний день не совсем отражает то сложное образование с большим количеством ответвлений, которое существует в корнях зубов. Поэтому даже для однокорневого зуба целесообразно говорить о системе корневого канала. Более того, на основании анализа литературы, мы можем утверждать, что именно одиночный канал без ответвлений и добавочных апикальных отверстий практически не встречается.

Система каналов.

Образует сложный комплекс, и каналы могут раздваиваться и вновь соединяться или иметь формы, которые в значительно большей мере извиты, чем утверждают многие учебники анатомии. Многие корни имеют дополнительные каналы и вариабельность конфигурации каналов.

Vertucci (1984).

Идентифицировал восемь различных конфигураций каналов. В том случае, когда корни имеют один канал и одно апикальное отверстие, то он относит их к I типу. При этом следует подчеркнуть, что речь идет о любом канале в отдельно взятом корне. Классификация относится к каждому отдельному корню и, при этом, в многокорневых зубах в различных корнях могут быть любые варианты. Следует также подчеркнуть, что классификация дает только грубую, приблизительную схему возможных вариантов систем корневых каналов.

II - III типы, встречающиеся особенно часто в премолярах верхней и нижней челюсти, имеют разветвления на разных уровнях корня зуба, которые затем сливаются и заканчиваются одним апикальным отверстием. Мы еще раз подчеркиваем, что разделение весьма условно и носит больше теоретический характер. Поэтому мы и объединили II и III типы согласно классификации Vertucci в одну группу.

IV тип (речь идет именно о каждом корне отдельно) имеет при одном устье два отдельных корневых канала, заканчивающиеся двумя отдельными апикальными отверстиями. Возможные варианты могут быть представлены типом VIII, когда имеется три канала с одним устьем, заканчивающиеся тремя апикальными отверстиями.

Типы V, VI и VII представляют варианты разделения, слияния и расхождения корневых каналов, которые нередко встречаются в нижних резцах.

Представленные схемы могут отличаться вариабельностью, сочетаться в разных комбинациях и давать очень сложную топографию системы корневых каналов. Особое внимание клиницистов должны привлекать случаи с множественными вариациями апикальных отверстий, что имеет важное значение для предупреждения возможных осложнений при проведении эндодонтического вмешательства.

Вариации в морфологии зубной пульпы вызваны генетическими и окружающими (фенотипическими) влияниями. Например, высокая частота однокорневых зубов с двумя каналами предполагает, что это результат слияния (объединения) двух отдельных корней в сравнительно недавнем прошлом.

Очень важно подчеркнуть, что так как корни зубов шире в вестубуло-оральном, чем в медиодистальном направлении, то и каналы зуба следуют той же закономерности. Диаметр корневого канала уменьшается к апикальному отверстию и достигает самого узкого места в 1-1,5 мм от апикального отверстия. Этот пункт, апикальное сужение или констрикция, располагается в дентине сразу перед первыми слоями цемента, и это самое узкое место в суживающемся канале.

Расположение апикального отверстия.

Варьируется и может располагаться (в зависимости от количества цемента) в пределах от 0,2 до 2 мм от анатомического апекса, а апикальная констрикция - от 0,5 до 1 мм от апикального отверстия. Таким образом, расстояние от апикальной констрикции до анатомического апекса может варьироваться от 0,7 до 3 мм (по Harty).

Пульпа зуба реагирует на повреждение отложением вторичного дентина на стенках пульповой камеры. С возрастом она уменьшается в размерах, постепенно снижается количество нервных волокон, кровеносных сосудов и соединительнотканных клеток и увеличивается фиброзный компонент пульпы. Пульпа "стареет" не только с течением времени, но и под действием функциональных стимулов и при хроническом раздражении. Темп, с которым пульпа откладывает репаративный дентин и уменьшается в объеме, варьирует от зуба к зубу и от пациента к пациенту.

Во время формирования корня, апикальная часть корневой пульпы описывается как "открытая" и имеет воронкообразную форму. При созревании зуба воронкообразное отверстие закрывается и суживается до нормальной формы корня с маленьким апикальным отверстием. Местоположение апикального отверстия может меняться по отношению к верхушке корня в связи с постоянным образованием цемента.

В результате отложения и минерализации вторичного дентина в канале корня, рентгенологически пульповая полость может казаться полностью облитерированной. Однако такой канал, хотя не виден рентгенологически, может содержать значительный объем пульпы или ее распада, что может вызывать развитие воспаления в периапикальных тканях.

Ткани пульпы и периодонта.

Поддерживают связь не только через главные апикальные отверстия, но также через добавочные и латеральные каналы. Латеральные (боковые) каналы могут быть обнаружены в любом корне и располагаются приблизительно под прямым углом к главному корневому каналу. Добавочные каналы обычно ответвляются от главного канала в области апекса (так называемые дельтовидные разветвления). Lowman et al. (1973) обнаружили, что явные латеральные каналы присутствуют в коронковой или средней третях в 59% моляров. Burch и Hulen (1974) обнаружили, что в 76% всех моляров есть отверстие в области фуркации. Kramer (1960), используя технику внутрисосудистых инъекций, обнаружил, что эти вспомогательные каналы, часто имеют даже больший диаметр, чем апикальные отверстия, и кровеносные сосуды, проходящие через латеральные каналы, часто имеют больший диаметр, чем апикальные сосуды, и вносят больший вклад в кровоснабжение пульпы. Очень важно учесть наличие таких каналов при эндодонтическом лечении, т. к. присутствие таких каналов позволяет обмениваться продуктами воспаления между пульпой и периодонтом, а это может влиять на исход эндодонтической терапии и поддержание здоровья периодонта.

Большинство эндодонтистов считают, что эндодонтическое инструментальное вмешательство должно ограничиваться апикальной констрикцией в области дентинно-цементного соединения. Нельзя переходить через этот пункт, чтобы не травмировать периапикальные ткани в процессе препарирования и обтурации.

Работ по определению локализации дентино-цементного соединения, которое определяется как апикальная констрикция, достаточно много, однако исследований по изучению размеров этого образования в доступной литературе встречается редко. Поэтому работа Le Corn (2003) представляется крайне интересной, поскольку автор, на основании изучения гистологических препаратов, определил размеры апикального отверстия, апикальной констирикции и их положение в различных группах зубов. При этом особое внимание автор уделил уровню распространения цемента в корневой канал, измеряемого от наиболее крайней границы апикального отверстия. Диаметр апикального отверстия и диаметр корневого канала были измерены в точке, где цемент наиболее распространялся в корневой канал. Было установлено, что апикальное отверстие в 16,6% располагалось на медиальной стороне, в 44,4% – на дистальной, в 11,1% – на нёбной и только в 27,7% – в области верхушки корня зуба. Средняя протяженность цемента в корневой канал составляла 0,83 мм, наибольшая протяженность цемента в корневой канал определялась в клыках. Диаметр апикального отверстия у различных зубов составлял 0,45 мм для клыков, 0,52 мм– для латеральных резцов, 0,35 мм – для центральных резцов. Диаметр корневого канала в области дентино-цементного соединения (апикальная констрикция) был 0,35 мм у клыков, 0,29 – у латеральных резцов, 0,3 – у центральных резцов. Как апикальная констрикция, так и корневой канал в этой области, имели разную форму. Авторы заключили, что дентино-цементное соединение является местом, где две ткани соединяются внутри корневого канала, и что апикальное отверстие не может быть анатомической точкой для определения апикальной границы препарирования. Его использование в качестве апикального стопа может привести к поражению апикальных и периапикальных тканей в связи с широкими вариациями расположения. Изучение показало, что апикальное отверстие редко совпадает с анатомической верхушкой корня. Согласно радиографическим и морфологическим данным по изучению различных зубов, среднее расстояние между апикальным отверстием и анатомической верхушкой корня лежит обычно от 0,20 до 2,00 мм. Более того, за счет отложения цемента апикальная констрикция имеет тенденцию располагаться на расстоянии около 0,5 - 1,00 мм до апикального отверстия (Chapman, 1964). В идеале апикальную констрикцию надо использовать как природный "стоп" при эндодонтической терапии и целостность этой констрикции должна поддерживаться в течение лечения для обеспечения долговременного успеха. Сделав общий обзор касательно морфологических признаков, относящихся ко всем зубам, далее мы остановимся на морфологии внутризубных полостей всех зубов отдельно.

stomat.org


Смотрите также