Трепанация полости зуба. Трепанация зуба


Трепанация полости зуба.

Прежде чем приступить к трепанации полости зуба, необходимо оценить состояние его коронковой части. Очень часто зуб, требующий эндодонтического лечения, поражен кариесом, имеет композитную или амальгамовою пломбу, покрыт коронкой или является опорным под мостовидным протезом. Все эти нюансы нужно учитывать при выборе трепанационного бора. Твердые ткани зуба, пораженные кариозным процессом, необходимо удалить для предупреждения контаминации корневых каналов.

Старые пломбы и дефектные реставрации перед эндодонтическим вмешательством также требуют удаления. Амальгамовые пломбы и золотые вкладки лучше удалить при помощи твердосплавного бора, например Н 32, Н 34, Брасселер-Комет, Австрия. Композитные пломбы и не пораженные кариесом твердые ткани зуба — алмазным бором, например 5985, Брасселер-Комет, Австрия. Нельзя использовать плохо центрированные инструменты или боры больших размеров. Их вибрация может привести к расколам корня или к отлому части зуба. Выбор между снятием мостовидного протеза или трепанацией коронки опорного зуба при необходимости его эндодонтического лечения зависит от состояния протеза, пародонта, твердых тканей зуба.

В этой статье мы не будем затрагивать анатомию и морфологию зуба. Следует только напомнить, что полость зуба по анатомическому строению напоминает сам зуб. Поэтому перед эндодонтическим вмешательством внимательно рассмотрите зуб, вспомните его анатомию, обратите внимание на особенности и направление оси.

Одним из самых информативных источников был и остается рентгеновский снимок зуба. Проведение рентгенологического исследования является обязательным началом эндодонтического лечения. Рентгеновский снимок может быть сделан после визуального осмотра зуба, но всегда перед трепанацией. Спросите у пациента о старых снимках, они помогут оценить динамику развития патологического процесса в периодонте.

разрушение коронки зуба 13длительный разрушительный процесс добрался до корневых каналовзуб 13 требует лучения корневых каналовпломбировка корневых каналов зуб 13обтурация корневого канала

Итак, рентгеновский снимок помогает установить:- количество корневых каналов;- особенности анатомического строения полости зуба;- предполагаемую длину корневых каналов и их кривизну;- размеры полости зуба и расстояние между ее крышей и жевательной поверхностью зуба;- наличие дополнительных латеральных каналов;- эффективность проведенного ранее эндодонтического лечения;- наличие патологических изменений.Перед началом трепанации еще раз оцените рентгеновский снимок; проверьте глубину проникновения (расстояние между крышей полости зуба и дном кариозной полости или окклюзионной поверхностью), а также, прикладывая бор к снимку, направление трепанации.

Поэтапно процесс трепанации можно представить следующим образом:

1. Доступ к полости зуба должен всегда проводиться через жевательную или оральную поверхности зуба, ни в коем случае нельзя трепанировать полость зуба через проксимальную или вестибулярную поверхности.Начальный доступ следует выполнять алмазным или твердосплавным бором, вставленным в турбинный наконечник с водяным охлаждением. Полость зуба необходимо перфорировать в точке, ближе всего расположенной к рогу пульпы (бор как будто проваливается). Многие авторы рекомендуют проводить трепанацию зуба после наложения раббердама. Я же начинаю трепанировать зуб без наложения раббердама. Это позволяет не терять из виду анатомические особенности и направление оси зуба в ротовой полости и избежать перфорации проксимальной стенки. Только после точечного вскрытия крыши полости зуба я накладываю раббердам. Таким образом, после вскрытия полости зуба в одной точке необходимо наложить раббердам, если он еще не был наложен.

2. Нависающие края крыши полости зуба удаляются. Расширение трепанационного отверстия выполняется алмазным бором с безопасной верхушкой, без алмазного покрытия (Эндо Акцесс Бор, Майллифер/Дентсплай, Швейцария) для избежания перфораций коронковой части зуба. Мы уже упоминали, что полость зуба повторяет форму самого зуба. Разумеется, доступ к корневым каналам проводится через жевательною поверхность зуба, а анатомия полости зуба не совпадает со строением окклюзионной поверхности!

3. Острым экскаватором со дна полости зуба, а также с устьев корневых каналов удаляются остатки пульпы. Оставшиеся ткани пульпы и дентиновые опилки легко вымываются раствором гипохлорита натрия, который дезинфицирует стенки полости.

4. Стенки трепанационного отверстия формируются турбинным алмазным бором крупного размера с красной маркировкой. Полость должна иметь конусовидную форму с незначительным расхождением стенок к окклюзионной поверхности зуба и по форме напоминать дно полости зуба. При формировании полости помните, что ваша конечная цель — апикальное сужение, а не устье корневого канала! Через трепанационное отверстие эндодонтический инструмент должен без изгибов проникать к корневому каналу. Если трепанационное отверстие недостаточно большое и края полости мешают свободному доступу инструмента в каналы — доступ должен быть расширен.

5. Устья корневых каналов диагностируют эндодонтическим зондом . Расширение устьев проводится с помощью дрилей Гейтс Глидден, шаровидных боров на длинной ножке или никельтитановых инструментов. Устья обильно орошаются растворами ЭДТА и гипохлорита натрия с целью механического удаления из устьев корневых каналов остатков пульповой ткани и дентинных опилок, а также с целью дезинфекции. Если устье корневого канала найти трудно, попробуйте окрасить дно полости зуба красителем, например, Ченел Блу, ВДВ, Германия. Проникая в корневой канал, краска окрашивает устье в темносиний цвет. Крыша полости зуба перед этой процедурой должна быть полностью удалена.

Система Orphus

smile-center.com.ua

PTS_ch_2_1-5

При лечении воспалительных заболеваний апикального периодонта важным моментом так же, как и при лечении пульпитов, является хорошее знание топографии зубной полости, возможных вариаций количества корней и каналов.

В продолжение описания топографии зубной полости однокорневых зубов рассмотрим анатомические особенности строения полости зуба клыков.

Топография полости зуба клыков

Топография полости зуба клыка верхней челюсти

Зубная полость веретенообразной формы. В своде коронковой части полости имеется одиночный конусовидный карман с расположенным в нем рогом пульпы. На уровне середины коронки полость расширяется и наибольшего размера достигает на уровне шейки зуба. Затем плавно, без видимых границ, переходит в суживающийся корневой канал. На поперечном срезе канал овальной формы, открывается одним широким верхушечным отверстием. Клык верхней челюсти всегда имеет только один корневой канал.

Форма зубной полости клыка нижней челюсти веретенообразная с одним углублением в своде, располагающимся в направлении режущего бугорка. В углублении расположен одиночный рог пульпы. Коронковая полость незначительно сдавлена с боков и постепенно, без видимой границы, переходит в корневой канал. На поперечном распиле канал имеет форму овала, сдавленного в медиолатеральном направлении. В некоторых случаях на середине своей длины канал образует небольшое расширение, а верхушечная треть отклоняется латерально. Клык нижней челюсти имеет в 94% случаев один канал и в 6% случаев – два.

Трепанация интактных клыков

Трепанация интактной коронки зуба производится в основном при лечении острых форм периодонтита, чаще травматического происхождения. При объективном обследовании зубов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в большинстве случаев обнаруживается кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба или заполненная пломбировочным материалом.

Для трепанации выбирается поверхность и участок коронки в соответствии с топографической анатомией, обеспечивающие беспрепятственный подход к полости зуба и корневому каналу.

Трепанационное отверстие в коронке интактных клыков создается на середине язычной (небной) поверхности ближе к режущему краю. Трепанация коронки зуба начинается с создания насечки на гладкой поверхности эмали в указанном участке с помощью алмазной или карборундовой головки, колесовидного или обратноконусного бора, фиксированных в высокоскоростном наконечнике. Расширение входного отверстия осуществляется фиссурным бором, последующее углубление полости – шаровидным бором.

Таким образом, выполнен первый этап раскрытия полости зуба – формирование полости, обеспечивающей адекватный доступ к полости зуба и корневому каналу.

Второй этап – вскрытие полости зуба– создается точечное сообщение сформированной полости с полостью зуба тонким фиссурным или шаровидным бором.

На третьем этапе – раскрытие полости – иссекается свод коронковой полости зуба с помощью фиссурного бора или специальных эндоборов. Эндоборы представляют собой твердосплавные боры или алмазные головки конической или цилиндрической формы с закругленной тупой вершиной, которая лишена алмазного напыления и режущих граней, и удлиненной рабочей частью. Использование эндоборов снижает риск повреждения дна и стенок коронковой полости и возникновения перфорации.

Схема ориентировочной основы действия по трепанации интактных клыков

Успех и качество эндодонтических манипуляций, проводимых при лечении пульпитов и периодонтитов, обеспечиваются совокупностью большинства факторов и условий: высокой теоретической подготовкой врача – стоматолога, соответствующим уровнем материально-технической базы эндодонтии, а именно – наличием современных высокоэффективных эндодонтических инструментов и методик, принятием унифицированных профессиональных стандартов и требований к качеству обработки и пломбирования корневых каналов, усилением рентгенологической службы в стоматологии, а также моральной, юридической ответственностью врача и его материальной заинтересованностью в качественном эндодонтическом лечении.

Контрольные вопросы

1. Пульпо-периодонтальный комплекс, определение понятия, его структура.

2. Определение понятия «пульпо-периодонтальная зона».

3. Анатомическое строение корневого канала. Типы корневых каналов.

4. Определение понятия «физиологическое верхушечное отверстие».

5. Определение понятий «анатомическое (рентгенологическое) верхушечное отверстие».

6. Апикальный периодонтит, определение. Классификация апикальных периодонтитов М.И. Грошикова (1964).

7. Клинические проявления острого верхушечного периодонтита в зависимости от фазы воспаления.

8. Клиника хронических форм верхушечного периодонтита.

9. Основные задачи при консервативном лечении острых и хронических форм верхушечных периодонтитов.

10. Этапы лечения хронического верхушечного периодонтита.

Контрольные задачи

Задача 1. Укажите топографию полости зуба.

Топография полости

зуба

Зубы

верхний центральный резец

верхний боковой резец

верхний клык

нижний центральный резец

нижний боковой резец

нижний клык

1. Веретенообразная форма зубной полости, корневой канал овальной формы на поперечном срезе, иногда на середине своей длины образует ампулярное расширение

2. Коронковая полость щелевидной формы, корневой канал в средней части может раздваиваться в вестибулярно-язычном направлении, в верхушечной части оба канала соединяются

3. Коронковая полость долотообразной формы без резкой границы переходит в широкий прямой корневой канал, округлой формы на поперечном срезе

4. Щелевидная коронковая полость воронкообразно переходит в узкий, щелевидной формы корневой канал

5. Зубная полость веретенообразная, коронковая полость без видимых границ переходит в овальной формы на поперечном распиле корневой канал, верхушечное отверстие широкое

6. Коронковая полость сдавлена в губно-язычном направлении, постепенно сужаясь переходит в корневой канал относительно широкий, на поперечном срезе – овальной формы

Задача 2. Соотнесите:

Гистологические структуры

Комплекс тканей

пульпо-периодонтальный комплекс

пульпо-дентинный комплекс

1. Цемент

2. Предентин

3. Субодонтобластическое сплетение капилляров и нервов

4. Апикальный периодонт

5. Минерализованный дентин

6. Корневая пульпа

7. Губчатое вещество в области верхушки корня зуба

8. Одонтобласты

9. Кортикальная пластинка

10. Слой пульпы с малым количеством клеточных элементов

11. Нервные окончания

12. Слой пульпы с большим количеством клеточных элементов

Задача 3. Какие формы периодонтитов соответствуют острому и хроническому воспалениям периодонта?

Клинические формы

периодонтитов

Формы воспаления

острая

хроническая

1. Фиброзный периодонтит

2. Периодонтит в фазе интоксикации

3. Гранулематозный периодонтит

4. Мышьяковистый периодонтит

5. Периодонтит в фазе экссудации

6. Гранулирующий периодонтит

Задача 4. Соотнесите:

Строение корневых каналов

Типы корневых каналов

I

II

III

IV

1. Два изолированных канала от устья до апекса

2. Одиночный канал от устья до апекса

3. Разветвление одиночного канала на два изолированных в апикальной трети корня

4. Соединение двух самостоятельно идущих каналов в один в верхушечной части корня

Задача 5. Какая рентгенологическая картина соответствует каждой форме воспаления верхушечного периодонта?

Изменения костной ткани

на рентгенограмме

Формы воспаления верхушечного периодонта

острый верхушечный периодонтит

хронический фиброзный периодонтит

хронический гранулематозный периодонтит

хронический грану- лирующй периодонтит

обострение хронического периодонтита

1. Очаг разрежения костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами

2. Сглаженность рисунка губчатого вещества костной ткани

3. Очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы диаметром до 0,5 см с четкими контурами

4. Расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба

5. Варианты деструктивных изменений в периодонте с уменьшением четкости границ

Задача 6. Какие задачи необходимо выполнить в процессе лечения острых форм верхушечного периодонтита?

Задачи лечения

Да

Нет

1. Купирование воспаления в пульпе зуба

2. Устранение боли

3. Воздействие лекарственных препаратов на микрофлору корневых макро- и микроканалов

4. Инструментальная обработка корневых каналов

5. Стимуляция дентинообразования

6. Восстановление анатомической формы зуба

7. Предотвращение повреждения тканей периодонта

8. Восстановление функции зуба

9. Купирование воспаления в периодонте

10. Предотвращение интоксикации пульпы

Задача 7. Какие клинические симптомы характерны для той или иной фазы острого воспаления верхушечного периодонта?

Симптомы

Фазы воспаления

экссудации

интоксикации

1. Постоянная ноющая боль

2. Болезненность при прикосновении к причинному зубу

3. Боль локализованная

4. Интенсивная рвущая и пульсирующая боль

5. Иррадиирующая боль по ходу ветвей тройничного нерва

6. Чувство «выросшего» зуба

7. Боль при накусывании на причинный зуб

8. Головная боль, повышение температуры тела, ухудшение сна и аппетита

Задача 8. Какие симптомы характерны для той или иной формы хронического воспаления верхушечного периодонта?

Симптомы

Хронический фиброзный периодонтит

Хронический гранулирующий периодонтит

Хронический гранулематозный периодонтит

1. Незначительная болезненность при накусывании на зуб

2. Ощущение неловкости в области причинного зуба

3. Отсутствие жалоб

4. Чувство тяжести и распирания в области причинного зуба

5. Периодическое образование на десне свища с последующим его опорожнением

Задача 9. Какие задачи стоят перед врачом при лечении хронических верхушечных периодонтитов?

Задачи лечения

Да

Нет

1. Купирование или уменьшение воспаления в периодонте

2. Десенсибилизация организма пациента

3. Стимуляция одонтогенеза

4. Устранение влияния биогенных аминов на околоверхушечные ткани

5. Воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов

6. Стимуляция регенерации компонентов периодонта

7. Предотвращение повреждения тканей периодонта

8. Восстановление анатомической и функциональной целостности зуба

Задача 10. Укажите место локализации верхушечных отверстий:

Локализация

Верхушечное отверстие

физиологическое

анатомическое

1. На верхушке корня зуба, соответствует рентгенологической верхушке корня зуба

2. Не доходя 0,5-1,0 мм до рентгенологической верхушки

3. Не соответствует рентгенологическому отверстию, расположено на расстоянии до 5 мм от него

4. В области апикального сужения корневого канала у дентино-цементной границы

Ситуационные задачи

Учебные

1. Больному К., 19 лет, была наложена мышьяковистая паста на 27 зуб по поводу острого диффузного пульпита на 48 часов. Больной пришел на прием через 4 дня с жалобами на постоянную ноющую боль, боль при накусывании на 27 зуб. Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

2. Больная М., 32 года, обратилась с жалобами на острую постоянную ноющую боль в области 32 и 33 зубов. В анамнезе: 32 и 33 зубы были депульпированы три дня назад во время подготовки к протезированию.

Объективно: 32 и 33 зубы под цементными пломбами. Вертикальная перкуссия коронок резко болезненная. Слизистая оболочка десны в области верхушек корней зубов отечна, гиперемирована, болезненна. На рентгенограмме канал 33 зуба запломбирован, не доходя до верхушечного отверстия на 2/3, а канал 32 зуба запломбирован на 1/2 длины корня.

Поставьте диагноз. Обоснуйте.

3. Больной С., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на резкую боль при накусывании на зубы верхней челюсти справа. Несколько часов назад больной получил удар на производстве в область верхней челюсти справа.

Объективно: в области носогубной складки справа ссадина, мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации. 14, 13, 12 зубы интактные, вертикальная перкуссия коронок резко болезненна. ЭОД клыка – 110 мкА, первого премоляра и бокового резца – 6 мкА. На рентгенограмме смазанность костного рисунка в области верхушки корня клыка.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

4. Больной Н., 30 лет, жалуется на периодическое появление свища на десне между 18 и 17 зубами. На жевательной поверхности 17 зуба глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование и температурные пробы безболезненны. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненна, на десне в области проекции верхушки задне-щечного корня – свищ. На рентгенограмме – корневые каналы не запломбированы, очаг резорбции костной ткани неправильной формы, размером 3х5 мм, без четких границ.

Поставьте диагноз. Обоснуйте.

5. Больной А., 45 лет, жалуется на ноющую боль в 15 зубе, возникшую сутки назад. Боль усиливается при накусывании на зуб.

Объективно: на передне-жевательной поверхности 15 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование безболезненно. Реакция на термические раздражители отсутствует. Переходная складка в области причинного зуба без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. ЭОД – 120 мкА.

На рентгенограмме: периодонтальная щель в области верхушки корня зуба расширена, четко прослеживается, костная ткань без патологических изменений.

Поставьте диагноз. Обоснуйте.

6. Больная Д., 30 лет, жалуется на постоянные боли острого характера в области 16 зуба, ощущение «выросшего» зуба.

Обьективно: в 16 зубе кариозная полость на жевательной поверхности, сообщающаяся с полостью зуба. Зуб подвижен. Зондирование дна полости безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная и горизонтальная перкуссия коронки зуба резко болезненна. Переходная складка в области проекции верхушек корней 16 зуба отечна, гиперемирована. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. ЭОД – 150 мкА.

На рентгенограмме – очаги резорбции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами.

Поставьте диагноз, наметьте план лечения.

7. Больная Е., 34 лет, жалуется на изменение в цвете 11 зуба, наличие кариозной полости. В анамнезе – острая самопроизвольная боль, от раздражителей и ночью. В настоящее время боли нет.

Обьективно: 11 зуб изменен в цвете, на латеральной поверхности кариозная полость, при зондировании определяется широкое сообщение с полостью зуба. Реакция на температурные раздражители безболезненна. Вертикальная перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка десны не изменена. ЭОД – 120 мкА.

На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели у верхушки зуба.

Поставьте диагноз. Обоснуйте.

8. Больной С., 47 лет, страдает ревматизмом с частыми обострениями, направлен на санацию полости рта к стоматологу.

Объективно: на жевательной поверхности 36 зуба глубокая кариозная полость. Реакция на температурные раздражители и зондирование безболезненны. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненна. На рентгенограмме: у верхушки переднего корня определяется очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими контурами, размерами 0,5 см.

Поставьте диагноз, наметьте план лечения.

9. Больная Л., 18 лет, обратилась с жалобами на постоянную ноющую боль, боль при накусывании на 21 зуб.

Объективно: на медиальной поверхности 21 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, при зондировании – пломбировочный материал в устье канала. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненная. На рентгенограмме: канал зуба запломбирован, не доходя до верхушечного отверстия на 2/3, в периодонте – деструкция периапикальной костной ткани округлой формы с четкими краями размером 2х2 мм.

Поставьте диагноз. Обоснуйте.

10. Больной Т., 45 лет, обратился к стоматологу по поводу острой боли, припухлости верхней губы. Со слов больного в 21 зубе поставлена пломба из эвикрола, зуб лечен по поводу среднего кариеса. Через неделю появились пульсирующие боли, боли при накусывании, а через два дня – отечность по переходной складе в области 21и 22 зубов, носо-губная складка сглажена.

Какие возможные ошибки допущены врачом? Какой диагноз можно поставить? Тактика врача.

Контрольные

1. Больной С. обратился с жалобой на постоянную острую ноющую боль в области 25 зуба. Зуб был депульпирован несколько дней назад с целью подготовки к протезированию.

Объективно: 25 зуб запломбирован. Вертикальная перкуссия резко болезненная. Слизистая оболочка в области верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.

На рентгенограмме канал зуба запломбирован до середины длины корня зуба. Поставьте диагноз. Обоснуйте, используя клинические данные.

2. 23 зуб – травматический периодонтит. Зуб ранее не лечен. Произведена трепанация зуба с режущего края. Допущены ли ошибки при трепанации? Ответ обоснуйте. Опишите технику трепанации интактных клыков на верхней челюсти.

3. Больная К., 35 лет, обратилась по поводу острой боли и припухлости верхней губы справа. Из анамнеза: 13 зуб лечен по поводу глубокого кариеса, поставлена пломба из химического композита. Через три дня появились боли пульсирующего характера, а также боли при накусывании на причинный зуб. Два дня назад появилась отечность верхней губы справа и сглаженность носо-губной складки. Какие ошибки были допущены врачом в процессе лечения? Поставьте диагноз. Предложите план лечения.

4. Больной Н., 26 лет, была наложена мышьяковистая паста в 45 зубе на 24 часа. Больная явилась на прием через неделю с жалобами на постоянную ноющую боль в 45 зубе, усиливающуюся при накусывании на зуб. Поставьте диагноз. Ваша тактика лечения.

5. Больная Д. обратилась к стоматологу с целью санации полости рта. В анамнезе отмечает самопроизвольные, ночные и от всех видов раздражителей боли в области 34 зуба. В данное время боли отсутствуют.

Объективно: коронка 34 зуба изменена в цвете, сильно разрушена. При зондировании отмечается широкое сообщение с полостью зуба. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области причинного зуба без изменений. Данные ЭОД – 125 мкА.

На рентгенограмме – равномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба. Поставьте диагноз с обоснованием.

6. Поставьте диагноз, используя данные рентгенологического исследования. На внутриротовой прицельной рентгенограмме фрагмента верхней челюсти слева в области 25 и 26 зубов – в области верхушки корня 25 зуба очаг разрежения костной ткани округлой формы диаметром 0,5 см с четкими контурами, окружающая костная ткань без патологических изменений. Какова врачебная тактика?

7. Больной Т., 21 год, предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль в области 13 зуба, усиливающуюся при накусывании.

Объективно: на латеральной поверхности 13 зуба кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба, в устье корневого канала – пломбировочный материал. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненная. На рентгенограмме – корневой канал запломбирован на 2/3 длины корня зуба, очаг деструкции костной ткани неправильной формы с четкими краями, размером 2х3 мм, в области верхушки корня зуба.

Поставьте и обоснуйте диагноз.

8. Больная В. обратилась с жалобами на непрерывные острые боли и чувство «выросшего» 37 зуба, ухудшение общего самочувствия.

При объективном обследовании на передне-жевательной поверхности 37 зуба обнаружена глубокая кариозная полость, имеющая сообщение с полостью зуба, зондирование места сообщения безболезненно. Температурные пробы безболезненны. Зуб подвижен. Перкуссия резко болезненна во всех направлениях. Переходная складка в области проекции верхушек корней зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. ЭОД – 160 мкА. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны.

На рентгенограмме – в области верхушки заднего корня очаг резорбции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами.

Поставьте диагноз с обоснованием.

9. Больная К., 40 лет, обратилась с жалобами на периодическое появление «гнойничка» на десне в области 22 зуба.

Объективно: на медиальной поверхности 22 зуба обширная кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия сопровождается болезненностью. На десне в области проекции верхушки корня зуба отверстие свищевого хода с выбухающими грануляциями белого цвета.

Можно ли без проведения рентгенологического исследования поставить предварительный диагноз? Какие субъективные и объективные данные имеют существенное значение в постановке диагноза?

10. Больной М., 33 года, обратился с жалобами на ноющие боли и боли при накусывании в области 32 зуба.

Объективно: 32 зуб под пломбой, коронка изменена в цвете. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия резко болезненна. ЭОД – 140 мкА.

На рентгенограмме – корневой канал заполнен пломбировочным материалом на 1/3 длины корня зуба, в области верхушки корня зуба – очаг деструкции костной ткани округлой формы диаметром 0,3 см с нечеткими контурами. Поставьте диагноз. Дайте обоснование.

Тестовый контроль знаний

1. Какими борами проводят трепанацию интактной коронки зуба?

а) обратноконусовидными;

б) шаровидными;

в) колесовидными;

г) цилиндрическими;

studfiles.net

Трепанация | Лечи зубки

Трепанация предназначена для устранения острой боли, вызванной скоплением гноя, когда его эвакуа­ция через канал зуба невозможна. Манипуляция за­ключается в проведении разреза, формировании слизисто-надкостничного лоскута и обеспечении до­ступа к альвеолярной кости в проекции пораженного корня. После иссечения кости создают сообщение с содержащей гной полостью, таким образом, обеспе­чивается дренирование и устраняется острая симп­томатика. Обычно данную манипуляцию выполняют в качестве экстренного вмешательства при условии отсутствия выраженного отека мягких тканей.Прицельная рентгенография перед хирургическим вмешательством

Прицельную рентгенографию используют для оцен­ки длины канала, определения очага поражения, а также размеров и формы дефекта. Кроме того, с помощью рентгеновского снимка необходимо оце­нить отношение корня к анатомическим образова­ниям, наклон корней, состояние канала (например, кальцификацию), определить наличие штифта или вторичной непроходимости после проведенного эн - додонтического лечения.

Определение длины корня

С помощью рентгенограммы определяют длину кор­ня. Полученный показатель впоследствии учитыва­ют при работе в области пораженного зуба, что поз­воляет определить уровень расположения верхуш­ки корня.

Хирургическая методика

Анестезия

В области предполагаемого хирургического вмеша­тельства нанесите аппликационный анестетик, по­сле чего проведите инфильтрационную анестезию. В зависимости от локализации патологического очага может потребоваться сочетание инфильтра- ционной и проводниковой анестезии. После дости­жения адекватного обезболивания можно присту­пать к хирургическому вмешательству.

Разрез

Проведите вертикальный разрез до уровня кости. Во избежание повреждения корня во время трепа­нации старайтесь, чтобы разрез проходил как мож­но ближе к участку в проекции верхушки с медиаль­ной или дистальной стороны. Избегайте проведения трепанации в проекции возвышения корня.

Отведение тканей

Отслоите лоскут и обнажите поверхность кости. Пе­ред тем как начать работу бором, обследуйте кость с помощью эндодонтического остроконечного зонда на предмет обнаружения щелевидных дефектов или «слабых» участков кости.

Пенетрация кортикального слоя кости

После отслаивания лоскута и визуализации кости необходимо иссечь кортикальный слой шаровид­ным бором соответствующего диаметра. Пенетра - цию кортикального слоя необходимо проводить с медиальной или дистальной стороны от верхушки корня. Пенетрация кортикального слоя позволяет создать сообщение между патологическим очагом и внешней средой и обеспечить дренирование. При отсутствии четких рентгенологических данных, сви­детельствующих о наличии дефекта в периапи - кальной области, трепанацию необходимо прово­дить с крайней осторожностью. Следует помнить, что отсутствие рентгенологической симптоматики очагового поражения в области верхушки корня не означает отсутствия гнойного очага.

Ведение пациента в послеоперационном периоде

После завершения первого этапа лечения проводят наблюдение пациента. Трепанация позволяет снять только острые симптомы и не всегда является окон­чательным этапом терапии. Если с помощью трепа­нации не удается устранить острую симптоматику, или развивается отек, и у пациента повышается температура тела, могут потребоваться дополни­тельное лечение и назначение антибиотиков. Декомпрессия

Для эффективного лечения больших периапикаль - ных дефектов (по данным рентгенографии) необхо­димо правильно определить расстояние от патоло­гического очага до соседних зубов и анатомических образований, таких, как верхнечелюстная пазуха, дно полости носа, нижнечелюстной канал и подбо­родочное отверстие. На эффективность декомпрес­сии влияет степень сотрудничества пациента. Кро­ме того, лечение может быть довольно продолжи­тельным и во многом зависеть от правильного диагноза. Иногда дифференциальная диагностика достаточно сложна. У многих пациентов отсутству­ет острая симптоматика или выраженный отек мяг­ких тканей лица. Часто значительные поражения выявляют случайно во время рутинного обследова­ния пациента.

При обнаружении какого-либо крупного патоло­гического очага в периапикальной области необхо­димо проводить дифференциальную диагностику следующих состояний:

1. Периапикальная киста.

2. Периапикальная гранулема.

3. Примордиальная киста.

4. Травматическая костная киста.

5. Аневризмальная костная киста.

6. Центральная гигантоклеточная гранулема.

7. Гемангиома.

8. Миксома.

9. Одонтогенная фиброма.

Кроме того, при проведении дифференциальной диагностики нельзя ограничиваться перечислен­ными выше заболеваниями, так как существуют и другие состояния, имеющие схожую симптоматику.

Хотя окончательный диагноз может быть уста­новлен только после проведения гистологического исследования, достаточно точный предваритель­ный диагноз периапикального поражения может быть поставлен при наличии следующих симпто­мов:

1. Периапикальный очаг расположен в области од­ного или более мертвых зубов.

2. Площадь поражения превышает 200 мм2.

3. Рентгенографически повреждение проявляется разрежением, которое напоминает полумесяц, имеет четкие границы и окружено тонкой рентге - ноконтрастной полоской.

4. Очаг заполнен жидкостью соломенного цвета, которая выделяется при аспирации или через ка­нал зуба.

Методы лечения крупных кистообразных пора­жений варьируют от нехирургического эндодонти - ческого лечения до хирургических вмешательств в области верхушки корня или даже экстракции зуба.

Альтернативным и более консервативным вари­антом лечения является декомпрессия. Данная ме­тодика заключается в создании постоянно действу­ющего дренажа, который позволяет устранить усло­вия, способствующие увеличению размеров кисты.

Хирургическая методика

Анестезия

Хотя проводниковая анестезия является идеальным методом обезболивания для данной манипуляции, сначала рекомендуется нанести аппликационный анестетик в области центра предполагаемого опера­ционного поля, а затем провести инфильтрацию под - слизистого слоя. Данная комбинация позволяет по­лучить оптимальную степень обезболивания.

Аспирация

Выделение при аспирации соломенно-желтой жидко­сти косвенно подтверждает диагноз большой кисты. Цвет жидкости может варьировать от соломенно - желтого до мутного, а характер от серозно-геморра - гического до гнойного. Многократное повторное об­наружение в аспирируемой жидкости крови или от­сутствие аспирата, скорее всего, указывает на оши­бочный предварительный диагноз и является пока­занием к проведению дальнейшего обследования па­циента. Отсутствие аспирата может говорить о нали­чии фиброзного или другого цельного клеточного об­разования. Никогда нельзя проводить вмешательст­ва в области определяемого рентгенологически оча­га без предварительной аспирации из него жидкости.

Изготовление трубки для декомпрессии

Декомпрессионная трубка предназначена для дре­нирования патологического очага и повторной ирри­гации. Трубку изготавливают из стандартной инфу - зионной системы, потому что этот материал не спа­дается, имеет достаточный диаметр, что предот­вращает формирование сгустков в просвете, и лег­ко доступен в любом медицинском учреждении. Кроме того, такая трубка может быть легко уста­новлена и удалена, а также адаптирована для обес­печения максимального комфорта пациента. Можно заблаговременно нарезать трубку на отрезки раз­ной длины. Один из концов трубки, который будет введен в патологический очаг, должен быть обре­зан под углом 45°. На другом конце трубки, прикла­дывая раскаленный шпатель, уплощают срез ка­пельницы и изготавливают наружную «пуговицу». Эту «пуговицу» можно наклонить в зависимости от контура анатомических структур. Затем трубку сте­рилизуют, после чего она готова к использованию.

Разрез

Разрез проводят лезвием № 11, направляя его в центр очага. Вертикальный разрез проводят до уровня кости, обычно лезвие проникает в дефект. Иногда перед установкой декомпрессионной трубки возникает необходимость в перфорации кости ша­ровидным бором. В этот момент происходит первич­ное дренирование.

Введение трубки для декомпрессии

Скошенный конец трубки необходимой длины вво­дят в дефект, используя медленное вращающее движение. Трубку направляют в наиболее глубокую часть дефекта до контакта с твердой поверхностью в области задней стенки дефекта. Положение труб­ки необходимо откорректировать таким образом, чтобы «пуговица» располагалась плоско на наруж­ной поверхности. Этого добиваются, вынимая труб­ку и обрезая ее до нужного уровня в области ско­шенного конца, затем трубку повторно вводят в де­фект. Так продолжают до того момента, пока «пуго­вица» не будет располагаться плоско на тканях. Иногда можно накладывать шов в области верти­кального разреза ниже или выше трубки, чтобы до­биться плотной адаптации тканей.

Ирригация

Пациента обучают правильной методике ирригации. Вместе со стерильным физиологическим раствором пациенту предоставляют одноразовый шприц с иг­лой для проведения ирригации. Пациент должен проводить ирригацию минимум три раза в день, каждый раз используя 10 мл раствора. Пациента наблюдают еженедельно до полного удаления со­держимого кисты. Такой курс терапии обычно длится от 2 до 4 недель. В течение этого периода наблюдения стоматолог может удалять трубку для осмотра и при необходимости чистки, после чего трубку можно повторно установить без каких-либо затруднений. Пациенту рекомендуют соблюдать стандартную гигиену полости рта и назначают дату следующего приема.

Эндодонтическая терапия

В идеале эндодонтическое лечение необходимо за­вершить после установки трубки. Это позволит обеспечить сухой канал перед его обтурацией и предотвратить развитие осложнений в области верхушки.

Удаление декомпрессионной трубки

Трубку удаляют после завершения отделения со­держимого по дренажу. Оставшийся дефект мягких тканей обычно заживает через несколько дней или неделю.

Особые замечания

С особой осторожностью необходимо проводить де­компрессию в области первых моляров верхней че­люсти. Анатомическое положение верхнечелюст­ной пазухи и ее наслаивание на рентгеновском снимке на крупное поражение могут исказить кар­тину. Для уточнения диагноза необходимо исполь­зовать панорамные снимки и снимки, сделанные под углом. Если верхнечелюстная пазуха может быть четко отграничена на снимке от периапикаль - ного патологического очага, то вероятность перфо­рации пазухи и создания носо-ротового свища до­статочно низка.

Ведение пациента после вмешательства

После завершения лечения пациента наблюдают каждые три месяца и проводят рентгенологический контроль за восстановлением кости в области де­фекта. Скорость регенерации варьирует в зависи­мости от влияния многих факторов и отличается у разных пациентов. Недостаточное восстановление кости в области дефекта может потребовать прове­дения хирургического вмешательства и биопсии. Хирургические вмешательства в переднем отделе верхней челюсти

В большинстве случаев эндодонтические хирурги­ческие вмешательства проводят в переднем отде­ле верхней челюсти, а передняя группа зубов верхней челюсти чаще остальных подвергается повторному эндодонтическому лечению. Доволь­но часто хирургическое вмешательство является составной частью такого лечения.

К переднему отделу прилегают следующие ана­томические структуры: дно полости носа, носовая ость, резцовая и клыковая ямки, клыковое возвы­шение и резцовое отверстие. Толщина кортикаль­ного слоя кости варьирует в различных участках переднего отдела - об этом нужно помнить при вы­полнении операции.

Вмешательства в области центрального резца верхней челюсти имеют наименьшую степень слож­ности. Корень этого зуба не очень длинный и покрыт средним по толщине слоем кости, а верхушка корня располагается на некотором расстоянии от дна по­лости носа. Все эти факторы обеспечивают просто­ту доступа и хорошую визуализацию при проведении вмешательства.

Размер латерального резца значительно мень­ше. Корень наклонен дистально, часто кончик корня имеет выраженный изгиб в дистально-неб - ном направлении. Обычно корень латерального резца располагается глубже в толще кости, и до­ступ к нему затруднен из-за выраженного крово­течения и ограниченной визуализации.

Клыки верхней челюсти имеют наиболее длин­ные корни по сравнению с центральными и лате­ральными резцами. В проекции корня на поверхнос­ти кортикального слоя имеется выраженное возвы­шение, что необходимо учитывать при планирова­нии дизайна лоскута, репозиционировании тканей и наложении швов. Верхушка корня верхнего клыка располагается довольно высоко под толстым кор­тикальным слоем кости, что в значительной степе­ни ограничивает доступ и визуализацию. Ретракция лоскута может привести к развитию кровоподтеков на лице и отеку мягких тканей. Кроме того, массив мягких тканей ограничивает вертикальную ретрак­цию лоскута в данном участке. При проведении рет­роградного пломбирования следует учитывать фор­му и большой размер сечения канала корня. Нало­жение швов в области клыкового возвышения при­водит к растягиванию тонких краев лоскута, что на­рушает кровоснабжение и ведет к разрыву тканей во время ушивания. По этим причинам старайтесь избегать проведения разрезов и наложения швов в области возвышения в проекции клыков.

Форма лоскута

Форма лоскута должна обеспечивать максималь­ную визуализацию. С этой целью при отсутствии ортопедических коронок рекомендуется формиро­вать прямоугольный полнослойный слизисто-над - костничный лоскут. При наличии ортопедических коронок в качестве альтернативы можно исполь­зовать лоскут Ошенбейна-Любке. Полулунный лоскут тоже довольно популярен, однако такая форма несколько ограничивает визуализацию.

Разрез

Уверенным движением проведите разрез мягких тканей до уровня кости. Проводите вертикальные разрезы, отступив как минимум на один зуб лате - рально или дальше от зуба, который предполага­ется подвергнуть вмешательству, в зависимости от степени визуализации и необходимого доступа. Никогда не проводите разрезы в проекции высту­пов корней. Горизонтальный разрез рекомендует­ся проводить внутри бороздки. Осторожно прово­дите разрезы в области межзубных промежутков и старайтесь как можно менее травматично вы­свобождать межзубные сосочки. По сравнению с другими участками полости рта визуализация в переднем отделе верхней челюсти значительно лучше. Кроме того, в переднем отделе обычно зо­на кератинизированной прикрепленной десны ши­ре и более выражен вестибулярный контур десны, что облегчает проведение внутрибороздкового разреза и разрезов в межзубных промежутках.

Откидывание лоскута

Краевая десна может быть довольно прочно при­креплена, что может осложнить откидывание ло­скута. Прижмите сложенную вчетверо салфетку (5x5 см) к десне и старайтесь отслаивать лоскут в направлении салфетки, чтобы избежать перфо­рации и разрыва тканей. Костные наросты и не­ровности могут осложнить отслаивание лоскута. Длинные корни, вовлечение ости носа и прикреп­ления уздечек так же могут затруднить откидыва­ние лоскута.

Удерживание лоскута

Во избежание повреждения надкостницы и (или) лоскута ретрактор всегда должен располагаться перпендикулярно поверхности кости. Лоскут дол­жен свободно лежать на изогнутой поверхности ре - трактора, чтобы не происходило сдавливание или складывание межзубных сосочков. Ретрактор все­гда должен быть плотно прижат к кости апикаль - нее верхушки корня и предполагаемого дефекта.

Обследование кортикального слоя кости

После скелетирования необходимо обследовать поверхность кости на предмет обнаружения щеле - видных дефектов. Если кость интактна, то ощу­пайте ее остроконечным эндодонтическим зондом для выявления участков сниженной плотности, чтобы определить локализацию верхушки корня.

Костный доступ

Никогда не начинайте резецировать кость непо­средственно в проекции верхушки корня. С помо­щью рентгенограммы, сделанной перед вмеша­тельством, можно определить длину корня. В ка­честве ориентира используйте контуры кости в апикальной трети корня. При первичной резекции кости необходимо обнажать сначала поверхность корня, вдоль которой продолжают резекцию в на­правлении верхушки. После обнажения апикаль­ной трети корня до уровня верхушки увеличьте апикальный раздел и обеспечьте достаточный до­ступ к верхушке.

Обеспечение доступа к верхушке корня

Определите апикальную и латеральные границы корня. Если не удается определить корень и его верхушку, нельзя проводить резекцию корня. Не­обходимо тщательно вылущивать периапикаль - ные очаги и проводить гистологическое исследо­вание содержимого дефекта.

Резекция корня

Проводите резекцию корня под углом 45°, чтобы обеспечить хорошую визуализацию кончика корня для последующего препарирования и пломбирова­ния. Прямым наконечником с фиссурным бором проведите четкий непрерывный распил корня.

Обследование культи корня

С помощью эндодонтического зонда обследуйте кончик корня вдоль всей окружности. Проверьте степень распила и убедитесь в полном отделении апикальной трети корня. После удаления верхуш­ки корня можно провести осмотр корневого кана­ла.

Препарирование культи корня

Препарирование канала проводят вращающим ин­струментом по стандартной методике для I класса или препарируют щелевидный просвет, чтобы создать возможность для использования пломби­ровочного материала. Для улучшения ретенции материала можно создать поднутрения в препари­рованной полости. После завершения препариро­вания апикального участка канала необходимо высушить полость с помощью обрезанных бумаж­ных штифтов, которые удерживают пинцетом.

Ретроградное пломбирование

Прежде всего необходимо обеспечить гемостаз, для чего используют нетканые салфетки (Nu Gauze), костный воск, пенообразный гель (Gelfoam) или оксидированную целлюлозу (Surgicel). Материалы могут быть нарезаны на уча­стки необходимого размера, после чего тампони­руют апикальную часть дефекта. Просушите ка­нал бумажными штифтами. Обтурируйте препари­рованную в апикальной части канала полость вы­бранным материалом. Пломбировочный материал можно наносить мини-носителем для амальгамы или пластмассовым инструментом. Уплотните ма­териал после нанесения. Инструменты для кон­денсации материала (плаггеры) могут быть изго­товлены индивидуально из зондов № 23, которые обрезают на различном уровне.

При применении амальгамы никогда не скреби­те кость и не используйте бор для удаления из­лишков материала, поскольку тогда амальгама проникает в кость и не может быть удалена. Вме­сто этого, удалите излишки амальгамы с помощью обильной ирригации и мощного отсоса.

После завершения ретроградного пломбирооа ния тщательно промойте область вмешательства стерильным физиологическим раствором, особен­но под лоскутом и в участках, где могли скопиться остатки материала и тканей. Перед наложением швов всегда проводите контрольное рентгеноло гическое обследование. После снимка удалите ге - мостатичесхий материал.

Ушивание

Сначала фиксируйте лоскут с помощью одиночно­го обвивного шва вокруг причинного зуба. После этого при необходимости наложите простые узло­вые швы в области межзубных промежутков и вертикальных разрезов. Чтобы обеспечить опти мальную и правильную адаптацию тканей при ре­позиции краев раны, аккуратно надавливайте на лоскут во вромя наложения швов.

Похожие записи:

  • Предоперационная подготовка Перед началом лечения между стоматологом и пациентом необходимо выработать такие отно­шения, которые позволяют обсуждать все важ­ные вопросы. Пациенту […]
  • Пульпиты По мере широкого внедрения в практику стоматологического обслу­живания детского населения диспансеризации частота воспалитель­ных процессов в пульпе […]
  • Абсцесс и флегмона языка Границами Языка являются: - верхняя - собственные мышцы языка; - нижняя - челюстно-подъязычная мышца; - наружная - подбородочно-язычная, подъязычно-язычная […]
  • Болезни слизистой оболочни полости рта Болезни слизистой оболочки полости рта у детей являются отно­сительно мало распространенными. Так, самая распространенная болезнь, на долю которой приходится […]
  • Рецидивирующие афты полости рта Одним из наиболее частых видов патологии, возникающей на слизи­стой оболочке полости рта у детей, является симптом рецидивирую­щих афт (РА) (рис. 118). […]

lechizubki.ru

Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба и ее топография

Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба и ее топография

Через 24—48 ч после наложения мышьяковистой пасты или через 7—10 дней после наложения пасты замедленного действия (например, пасты, содержащей, помимо мышьяковистого ангидрида, танин и гвоздичное масло), приступают к окончательному препарированию кариозной полости, если это не было осуществлено ρ первое посещение. Подобная инструментальная обработка кариозной полости (экскаватором и борами с применением бормашины) осуществляется по той же методике, которая изложена в главе «Кариес зубов». Отличие заключается лишь в том, что границы препарирования должны быть расширены настолько, чтобы в дальнейшем был обеспечен хороший доступ ко всем участкам коронковой пульпы и устьям корневых каналов.

Если на одной из контактных поверхностей резца или клыка имеется большая с истонченной язычной стенкой кариозная полость, ее следует перевести на язычную поверхность, после чего вскрывают полость зуба. В тех случаях, когда кариозная полость невелика, ее пломбируют, а зуб трепанируют с язычной поверхности. В молярах и премолярах, если кариозная полость расположена на одной из контактных поверхностей, ее по аналогии с зубами фронтальной группы обязательно переводят на окклюзионную (жевательную) поверхность. Чтобы полностью раскрыть полость премоляра или моляра, твердые ткани иссекают не менее чем до середины этой поверхности. Полость зуба вскрывают, нависающие края свода полости устраняют движениями шаровидного (изнутри кнаружи) или фиссурного бора. Во всех случаях рекомендуется достаточно полное раскрытие полости с удалением всех нависающих над ней краев вплоть до боковых стенок полости. При локализации кариозной полости на шейке зуба ее обрабатывают и пломбируют, а для полного удаления пульпы полость зуба вскрывают (трепанируют) с жевательной поверхности.

Раскрытие полости зуба каждой группы временных и постоянных зубов имеет свои особенности. Полость зуба во временных зубах у детей и подростков отличается от таковой в постоянных большим размером. Коронковая полость во временных зубах велика, каналы широкие и сообщаются с периодонтом расширенными верхушечными отверстиями.

В постоянных зубах у пожилых людей, как и в зубах со значительно стертой жевательной поверхностью, зубная полость в коронковой ее части иногда совсем исчезает, а устья каналов корня и сами каналы суживаются или даже полностью облитерируются. Таким образом, помимо знания анатомии каждой группы зубов человека, необходимо учитывать возрастные особенности строения коронковой части полости зуба (cavum coro-

naie) и корневых каналов (canalis radicis dentis), а также влияние патологического процесса на их состояние. Без соблюдения этого условия невозможно успешное лечение пульпита.

Раскрытие полости зуба чаще всего производят через кариозную полость. Однако иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов. В последнем случае полость зуба в резцах и клыках вскрывают с язычной поверхности. Недопустимо производить трепанацию зуба с режущего края. Это, во-первых, грозит опасностью отлома вестибулярной или язычной стенки зуба в случае малейшей вибрации бора; во-вторых, трепанационное отверстие, проходящее через всю толщу коронки, приводит к снижению ее прочности. Такой метод вскрытия полости зуба недопустим и в эстетическом отношении. Трепанацию коронки зуба удобнее всего начинать с помощью турбинной бормашины, используя твердосплавный или алмазный бор. После удаления слоя эмали работу можно продолжить обычными шаровидными борами. При этом необходимо следить, чтобы бор был направлен параллельно продольной оси зуба. Проникнув в полость зуба, расширяют трепанационное отверстие, создавая свободный подход к устью (устьям) канала. Недостаточное раскрытие полости зуба в дальнейшем затрудняет введение в канал пульпэкстрактора, корневой иглы и других инструментов, что может привести к поломке их в канале. Через небольшое трепанационное отверстие трудно произвести полное удаление коронковой пульпы, что в дальнейшем может явиться причиной потемнения коронки зуба.

При раскрытии полости зуба и последующей экстирпации пульпы из каналов резцов нижней челюсти, как центральных, так и боковых, возникают известные трудности вследствие того, что корень сплюснут с боков и представляет собой узкую щель, стенки которой иногда соединяются между собой, образуя как бы островки дентина внутри пульпы. Менее сложно раскрытие коронковой полости клыков, имеющих полость веретенообразной формы, нередко значительных размеров с наибольшим диаметром на уровне шейки зуба.

Технически более сложную задачу представляет собой раскрытие полости зуба у премоляров и моляров. Первым условием, исключающим угрозу перфорации и облегчающим выполнение данного этапа лечения, является соблюдение следующего правила: коронковая полость должна быть только раскрыта, но не расширена и не углублена с помощью бора. Чтобы сохранить анатомические очертания узких коронковых полостей премоляров верхней челюсти, нужно пользоваться небольшими борами и производить препарирование в щечно-язычном, а не в переднезаднем направлении. Кратчайший путь к пульпе лежит из наиболее глубокого места фиссуры в направлении к щечному бугру. При препарировании премоляров нижней челюсти нельзя забывать о возможности наклона коронки зуба в язычном направлении. Игнорирование этого может способствовать перфорации одной из стенок (чаще язычной). Подобные осложнения возможны и при раскрытии полости зуба у моляров нижней челюсти, поэтому особое внимание следует уделять положению (наклону) бора, а также направлению его движения в самой полости.

В молярах вскрытие полости производят по тем же основным правилам, что и в премолярах, хотя здесь этот процесс отличается особенностями. Так как моляры имеют три канала, к ним необходимо создать свободный доступ. К вскрытию полости в этих зубах нужно отнестись с особым вниманием. Часто врачи, трепанируя полость у моляров, ограничиваются небольшим или даже точечным отверстием в жевательной поверхности. Результат этого—различного рода осложнения: неполное удаление коронковой и корневой пульпы, поломки инструментов в каналах в момент их механической и медикаментозной обработки. Часты также случаи пломбирования каналов не до верхушечного отверстия корня, что в дальнейшем приводит к возникновению острого или хронического периодонтита. Хороший доступ к корневым каналам обеспечивает такое раскрытие, когда видны дно и все стенки коронковой полости.

Коронковая полость моляров верхней челюсти очень обширна и соответствует большой величине коронки первого моляра. Однако высота ее свода подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Более развиты щечные рога пульпы, поэтому кратчайшим путем при трепанации коронки будет направление именно к этому щечному рогу. Вход в переднещечный канал имеет вид щели, он более округлый у дистально-щечного канала. Оба расположены в углах основания треугольника, вершиной которого является воронкообразное отверстие, ведущее в наиболее доступный и широкий небный канал (рис.74).

Наибольшие трудности возникают при раскрытии устьев каналов второго и третьего моляров верхней челюсти не только из-за сложного к ним доступа, но и вследствие различий в их строении. При работе бором в 7|7 нужно помнить о четырех вариантах строения их коронок, в связи с чем меняется и топографическая анатомия коронковой полости, которая иногда вытягивается в переднезаднем направлении по аналогии с буграми их коронок. Строение коронковой полости и каналов 8|8 имеет еще больше отклонений от обычного строения 76|67.

Моляры нижней челюсти имеют коронковую полость кубовидной формы с количеством рогов, соответствующим числу бугров. Лучше развиты и выше расположены передние рога. Вход в переднещечный канал находится непосредственно под одноименным бугром, т. е. ближе к щечной поверхности коронки, а переднеязычный и задний — примерно под продольной фиссурой, разделяющей щечные бугры от язычных. Раскрытие коронковой полости второго и третьего моляров нижней челюсти сходно с описанным выше препарированием 6|6. Различие заключается лишь в меньших размерах их коронковых полостей и более тесном расположении устьев корневых каналов за счет сближения корней 7|7 и нередко полного срастания корней в один корень у 8|8.

Сложная форма корневых каналов у моляров обеих челюстей — явление довольно частое и свойственно преимущественно среднему возрасту. Наиболее простую и удобную для инструментальной и антисептической обработки форму сохраняют корневые каналы резцов и клыков верхней челюсти, в меньшей степени — аналогичные зубы нижней челюсти, в определенном проценте случаев имеющие раздвоенные корни. У лиц старше 45—50 лет корневые каналы постепенно все более и более сужаются вплоть до полной их облитерации в преклонном возрасте у долгожителей.

terastom.com


Смотрите также