/ Травматология. Национальное руководство. Зуб аксиса


Переломы зуба аксиса и смещения в области атланто-аксиального сочленения

Лечение перелома зуба аксиса и смещения в области атланто-аксиального сочленения

Обследование и транспортировка пострадавшего должны проводиться крайне бережно и осторожно. В процессе неосторожного обследования и транспортировки при переломе зуба аксиса без смещения может наступить вторичное смещение атланта и головы и вызвать сдавленно или повреждение мозга. По показаниям проводится симптоматическое медикаментозное лечение. Пострадавшего укладывают в постель в положении, на спине. При отсутствии смещения и сопутствующих тяжелых повреждений накладывают краниоторакальную гипсовую повязку, которую через 6-8-10 месяцев заменяют съемным корсетом. Внешнюю иммобилизацию прекращают только при наличии уверенности в наступлении костного сращения. В противном случае больной вынужден или постоянно пользоваться ортопедическим корсетом, или подвергнуться операции окципитоспондилодеза (затылочно-шейный артродез).

При наличии смещения сломанного зуба необходимо устранить имеющийся подвывих или вывих (!) и сопоставить отломки сломанного зуба. Достигается это или ручным вправлением, что допустимо только в опытных руках, или вправлением с помощью вытяжения (скелетное вытяжение за кости свода черепа, петля Глиссона). И в первом, и во втором случае от врача требуется ясное представление о характере повреждения и смещения отломков, умение объемно представить взаиморасположение сместившихся позвонков и их отношение к спинному мозгу.

Обезболивания не применяют. Манипуляции при вправлении зависят от характера смещения: при передних подвывихах производят растяжение по длине и экстензию головы, при задних смещениях - растяжение по длине и флексию. Все манипуляции осуществляют под рентгенологическим контролем. Ручное вправление требует от врача известных навыков. По достижении вправления ручным способом или вытяжением накладывают краниоторакальную повязку из гипса и последующее лечение проводят так же, как и при переломах без смещения, если со стороны спинного мозга отсутствуют показания к более активному вмешательству (ревизия, декомпрессия).

Окципитоспондилодез - операция, заключающаяся в создании заднего костного блока между затылочной костью и верхним шейным отделом позвоночника при помощи костной пластики.

Первое сообщение об операции окципитоспондилодеза в доступной нам литературе принадлежит Forster (1927), использовавшему костный штифт из малоберцовой кости для стабилизации верхнешейного отдела позвоночника при прогрессирующем атланто-аксиальном вывихе после перелома зуба II шейного позвонка.

Juvara п Dimitriu (1928) сделали попытку произвести эту операцию у больного с тетраплегией; больной умер. Kahn u Iglessia (1935) впервые применили трансплантат из гребня крыла подвздошной кости для стабилизации позвоночника у больного с атланто-аксиальным подвывихом после перелома зуба аксиса и безуспешного консервативного лечения. Rand (1944) произвел эту операцию больному со спонтанным подвывихом атланта. Spillane, Pallisa и Jones (1957) сообщили о 27 подобных операциях, произведенных по различным показаниям. Об операции, произведенной по типу тотального шейного спондилодеза, в 1959 г. сообщили Perry и Nicel, осуществившие ее у больного с тяжелым параличом шейно-затылочной мускулатуры, возникшим в результате перенесенного полиомиелита. Мы произвели эту операцию в собственной модификации у пострадавшего с переломом корней дужек II шейного позвонка (Я. Л. Цивьян, 1963). Hamblen (1967) опубликовал 7 своих наблюдений. И. М. Иргер (1968) описал свой метод затылочно-шейного артродеза, осуществленный у 3 больных.

Следует подчеркнуть, что переломы и переломо-вывихи зуба аксиса относятся к числу опасных для пострадавшего и трудных для лечения повреждений шейного отдела позвоночника. Опасность этих повреждений обусловлена возможностью повреждения ствола мозга и верхних отделов спинного мозга, тяжелыми сотрясениями и ушибами головного мозга. Даже при первично неосложненных повреждениях легко может возникнуть вторичное повреждение мозга:

Независимо от того, имеется ли осложненное или неосложненное повреждение двух верхних шейных позвонков, результатом предпринятого оперативного вмешательства должна быть надежная внутренняя фиксация поврежденного отдела. Если на основании клинических данных пли в процессе оперативного вмешательства не возникает необходимости в ревизии содержимого позвоночного канала, задачей оперативного вмешательства являются вправление сместившихся фрагментов и их надежная иммобилизация. Если па основании клинических данных или в процессе оперативного вмешательства выявляется необходимость в ревизии содержимого позвоночного канала, то к упомянутым выше задачам добавляется дополнительная необходимость в хирургической обработке поврежденных элементов спинного мозга и устранение его компрессии. Надежная внутренняя фиксация при повреждении двух верхних шейных позвонков может быть достигнута с помощью окципитоспондилодеза.

Показания: свежие повреждения двух верхних шейных позвонков, сопровождающиеся нестабильностью этого отдела позвоночника; прогрессирующие атланто-аксиальные подвывихи после безуспешного консервативного лечения; некоторые врожденные аномалии верхних шейных позвонков, ведущие к нестабильности позвоночника; последствия ламинэктомии и других вмешательств на верхних шейных позвонках, вызывающие нестабильность позвоночника; как метод профилактики возникновения нестабильности в верхнем шейном отделе при некоторых опухолевых и деструктивных процессах в верхних шейных позвонках; тяжелые параличи шейной мускулатуры.

Предоперационная подготовка. При свежих повреждениях - максимально возможное быстрое и бережное клиническое, неврологическое и рентгенологическое обследование. При показаниях - соответствующее медикаментозное лечение. Необходимы бережное отношение к поврежденному шейному отделу позвоночника, надежная иммобилизация его; исключение лишнего переноса и перекладывания пострадавшего. Голова пострадавшего должна быть чисто выбрита.

Пострадавшего укладывают на спину. Осуществляют вытяжение за голову по длинной оси позвоночника руками помощника. Фиксация головы руками помощника осуществляется непрерывно с момента поступления пострадавшего до наложения скелетного вытяжения за кости свода черепа. После интубации и наступления наркозного сна при продолжающемся скелетном вытяжении по оси позвоночника с дополнительной иммобилизацией головы помощник поворачивает пострадавшего на живот. Под верхний отдел грудной клетки и лоб пострадавшего подкладывают клеенчатые плоские подушки.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.

Техника окципитоспондилодеза. Срединным линейным разрезом от затылочного бугра до остистого отростка V-VI шейных позвонков строго по средней линии послойно рассекают мягкие ткани. Если разрез произведен не строго по средней линии, а отклонился в сторону от выйной связки, возможно значительное кровотечение из мышц шеи. Поднадкостнично скелетируют затылочную кость па протяжении от затылочного бугра до заднего края большого затылочного отверстия и в стороны от него. Строго поднадкостнично. с соблюдением максимальной осторожности скелетируют заднюю дужку атланта, остистые отростки и дужки необходимого количества нижележащих шейных позвонков. При скелетировании задней дужки атланта следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить позвоночную артерию. Соблюдение осторожности требуется еще и потому, что может иметь место врожденное недоразвитие задней дужки атланта или повреждение ее. Если производят вмешательство по поводу перелома корней дужек аксиса или имеются сопутствующие повреждения задних отделов других позвонков, то при скелетировании нижележащих позвонков следует удвоить осторожность. Вообще дужки шейных позвонков подвижны, тонки и требуют деликатных манипуляций. Ориентация в задних паравертебральных тканях может быть затруднена вследствие пропитывания их излившейся старой кровью. При вмешательствах в более поздние сроки отделение мягких тканей от дужек затруднено образовавшейся рубцовой тканью. Профузное кровотечение останавливают тампонадой раны марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Осматривают область повреждения. В зависимости от наличия или отсутствия показаний производят ревизию содержимого позвоночного канала с предварительной ламинэктомией или удалением сломанной дужки. В застарелых случаях может возникнуть необходимость в резекции заднего края большого затылочного отверстия и рассечения твердой мозговой оболочки.

Собственно окципитоспондилодез может быть осуществлен в двух вариантах. Первый вариант ограничивается только наложением проволочного шва и показан только при свежих повреждениях. Второй вариант сочетает в себе наложение проволочного шва и костную пластику.

Первый вариант. На 1 см влево и вправо от середины утолщения затылочной кости, образуемого нижней выйной линией, сверлом диаметром 2 мм вертикально в толще затылочной кости просверливают два параллельно идущих канала длиной 1-1,5 см. Эти каналы проходят в толще губчатой кости между наружной компактной пластинкой и стекловидной пластинкой затылочной кости. Такого же диаметра капал просверливают в поперечном направлении через основание остистого отростка II или III шейного позвонка. Через каналы в затылочной кости в виде П-образного шва проводят проволоку из нержавеющей стали диаметром 1,5-2 мм. Один из концов проведенной проволоки длиннее другого. Длинный конец проволочного шва проводят через поперечный канал в основании остистого отростка II или III шейного позвонка. Под визуальным контролем производят необходимую установку головы. Проволочный шов затягивают и прочно завязывают в виде восьмерки. Осуществляют гемостаз. На раны накладывают послойные швы. Вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку. Внешняя иммобилизация осуществляется скелетным вытяжением в течение 6-8 суток с последующим наложением краниоторакальной повязки. Наложенный проволочный шов исключает возможность приподнимания затылка и тем самым оберегает спинной мозг от возможности вторичного сдавления.

Этот вариант окципитоспондилодеза позволяет быстро закончить оперативное вмешательство. Им достигается достаточно надежная стабильность в области поврежденного отрезка позвоночника. Применяют его тогда, когда и силу возникших обстоятельств нельзя затягивать оперативное вмешательство, когда крайне нежелательно нанесение дополнительной операционной травмы больному, когда характер повреждения позволяет ограничиться такой фиксацией. К недостаткам этого варианта операции следует отнести возможность разрыва проволоки и несостоятельности шва. Когда пострадавший будет выведен из угрожаемого состояния, при наличии соответствующих показаний не исключается возможность во второй этап дополнить проведенное вмешательство костнопластической фиксацией.

Второй вариант, помимо наложения проволочного шва, предусматривает сразу же дополнительную костнопластическую фиксацию затылочной кости и поврежденного отрезка позвоночника. В зависимости от показаний, по поводу которых производят вмешательство, помимо манипуляций, осуществленных при первом варианте, дополнительно скелетируют остистые отростки и дужки нижележащих шейных позвонков. С остистых отростков и полудужек осторожно снимают компактную кость до обнажения подлежащей губчатой кости. На обнаженную губчатую кость полудужек по обеим сторонам от оснований остистых отростков укладывают два компактно-спонгиозных костных трансплантата, взятых из большеберцовой кости или гребня крыла подвздошной кости. Диаметр костных трансплантатов 0,75-1 см, длина их должна соответствовать протяженности подлежащего фиксации отрезка позвоночника от наружной поверхности затылочной кости плюс 0,75-1 см. Могут быть использованы как ауто-, так и гомотрансплантаты, которые следует укладывать таким образом, чтобы их губчатая поверхность прилежала к обнаженной спонгиозе полудужек и остистых отростков. Проксимальные концы костных трансплантатов упираются в затылочную кость вблизи заднего края большого затылочного отверстия. В местах соприкосновения трансплантатов с затылочной костью при помощи фрезы или маленьких полукруглых долот формируют пазы, проникающие в толщу спонгиозного слоя затылочной кости. Проксимальные концы костных трансплантатов вставляют в пазы затылочной кости, а остальную, более дистальную часть трансплантатов при помощи капроновых или тонких проволочных швов фиксируют к дужкам шейных позвонков. Образуется как бы костный мост, который перекидывается от затылочной кости к шейным позвонкам. Костную рану дополнительно выполняют. костной щебенкой. Если была проведена ламинэктомия, то на область, лишенную дужек, костную щебенку не укладывают. Рану послойно ушивают. Вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку.

Проволока, используемая для шва, должна быть изготовлена из достаточно эластичных марок нержавеющей стали. Как уже отмечалось, костные трапсплантаты берут или из большеберцовой кости, или из гребня крыла подвздошной кости. Предпочтение следует отдать аутотрансплантатам, но могут быть применены и консервированные холодом гомотрансплантаты. Вмешательство сопровождается внутривенным переливанием крови. Следует своевременно и полноценно восполнять кровопотерю и поддерживать адекватное дыхание.

Преждевременная экстубация больного опасна. Только при полной уверенности в восстановлении спонтанного дыхания можно удалить трубку из трахеи. В послеоперационной палате должны быть готовы к немедленному употреблению: набор трубок для интубации, аппарат для искусственного дыхания, набор инструментов для трахеостомии, система для внутриартерпального влиявания крови.

После операции пострадавшего укладывают в постель с деревянным щитом. Под область шеи подкладывают мягко-эластический валик, чтобы голова пострадавшего сохраняла заданное положение. Трос от скобы для вытяжения за кости свода черепа перекидывают через блок, закрепленный па головном конце кровати. Подвешивают груз в 4-6 кг.

Применяют симптоматическое медикаментозное лечение перелома зуба аксиса и смещения в области атланто-аксиального сочленения. Вводят антибиотики. По показаниям - курс дегидратационной терапии. На 6-8-е сутки снимают швы, удаляют скобу для вытяжения. Накладывают краниоторакальную повязку на 4-6 месяцев, затем ее снимают. На основании рентгенологического исследования решают вопрос о необходимости продолжения внешней иммобилизации. Вопрос о трудоспособности решают в зависимости от характера последствий бывшей травмы и профессии пострадавшего.

Затылочно-шейный артродез по И. М. Иргеру. Основное отличие метода затылочно-шейпого артродеза по И. М. Иргеру заключается в технике наложения прополочного шва. На основании приводимых расчетов автор метода считает этот способ более надежным и устойчивым. Суть метода сводится к следующему.

Положение пострадавшего на боку, обезболивание общее. Срединным разрезом при помощи электроножа рассекают ткани и скелетируют область чешуи затылочной кости, заднюю дугу атланта, остистые отростки и дужки II и III шейных позвонков. При передних подвывихах атланта автор советует резецировать заднюю дужку атланта. Особенно тщательно скелетируют область заднего края большого затылочного отверстия, для чего рассекают атланто-затылочную мембрану. При помощи бормашины просверливают два сквозных отверстия, расположенных на 1,5 см от средней линии и выше заднего края большого затылочного отверстия. Через эти отверстия выводят проволочный шов, идущий спереди назад по передней поверхности чешуи затылочной кости. Концы выведенного шва проводят через отверстие в остистом отростке II или III шейного позвонка и прочно завязывают. Укладку и фиксацию костных трансплантатов осуществляют так же, как описано нами. И. М. Иргер подчеркивает трудности проведения проволочного шва.

ilive.com.ua

Подвывих шейного позвонка С1 (атлант) и С2 (аксис)

подвывих шейного позвонкаПодвывих шейного позвонка – это небольшое смешение суставных поверхностей у двух соседствующих тел позвонков относительно друг друга. Наиболее часто такая травма проявляется в виде ротационного подвывиха первого шейного позвонка (атланта), на неё приходится около 30% от всех видов данных травм. Зачастую, если подвывих не имеет выраженной клинической картины, то он остаётся не диагностированным, с возрастом это может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Для понимания того, почему появляется данный дефект, необходимо иметь минимальное представление об анатомических особенностях шейного отдела позвоночника. Самый первый шейный позвонок внешне похож на кольцо с выраженными боковыми поверхностями, прилегающими к основанию черепа. Второй позвонок (аксис) имеет схожее строение, но при этом больше напоминает внешне перстень, другой его особенностью является наличие зубовидного отростка. Этот отросток совместно с атлантом образует особый сустав Крювелье. Все суставные поверхности шейных позвонков покрыты хрящевой тканью и укреплены многочисленными связками. Такая конструкция обеспечивает разнообразие двигательной активности, но ввиду своей сложности является наиболее уязвимой для различного рода травм, в том числе и подвывихов.

Причины появления подвывиха атланта и аксиса

Причинами появления недуга чаще всего выступают травматические факторы, среди которых выделяют:

  • строение атланта и аксисаСлишком резкий поворот головы.
  • Неудачное падение.
  • Ныряние на мелководье.
  • Неправильная группировка тела при выполнении кувырков.
  • Автомобильная авария.
  • Последствия драки.
  • Занятие травмоопасными видами спорта.

Нередко диагностируют подвывих шейного позвонка у новорожденных. Связанно это со слабостью сухожильного аппарата у только что появившихся на свет детей. Даже незначительное механическое воздействие способно привести к растяжению или разрыву связок и сухожилий в районе шейных позвонков, что в свою очередь станет причиной возникновения подвывиха.

Симптомы подвывиха шейного позвонка

При появлении травмы наблюдаются следующие симптомы:

  1. Выраженная болезненность при пальпации в области шеи.
  2. Напряжение мышц и вынужденное положение головы с невозможностью её поворота в одну из сторон.
  3. Небольшой отёк мягких тканей.

В случае если в процесс вовлекаются нервные окончания, то возникает выраженная неврологическая симптоматика, проявляющаяся в виде:

  • Головных болей и бессонницы.
  • Появления шума в ушах.
  • Парестезий в верхних конечностях.
  • Выраженного болевого синдрома в мышцах верхнего плечевого пояса, а также нижней челюсти.
  • Нарушения функции зрения.

При ротационном подвывихе С1 присутствуют следующие симптомы:

  • воротник ШанцаОграничение движений в противоположную травме сторону (в случае попытки совершения двигательных движений через силу, происходит резкое усиление болевых ощущений на поражённой стороне).
  • В редких случаях может наблюдаться головокружение и потеря сознания.

При подвывихах С2-С3 болезненные ощущения в шее могут проявляться при процессе глотания, также возможно появление отёчности на языке. При подвывихах нижних шейных позвонков чаще всего наблюдается выраженный болевой синдром шейного отдела и плечевого пояса, возможны неприятные ощущения в эпигастральной области или за грудиной.

Особенности подвывиха шейного позвонка у ребёнка

Травмы подобного рода у детей (в том числе и новорожденных) не редкость, связано это в первую очередь с неокрепшими шейными связками и сухожилиями, а также способностью мышц к растяжениям даже при небольшой нагрузке. Появление подвывиха у ребёнка и взрослого человека зачастую имеет различные причины, поэтому некоторые виды этого недуга свойственны в большей степени детям. Основные виды таких травм у детей выглядят следующим образом:

  1. Ротационный подвывих — случается наиболее часто. Причинами появления становятся резкие повороты головой или вращение ею. Характеризуется ротационный подвывих шейного позвонка появлением вынужденного наклонного положения головы (кривошея).
  2. Подвывих Кинбека — это подвывих атланта (С1), развивается при повреждении позвонка С2. Встречается редко, но в случае выявления требует особого внимания, так как может существенно повлиять на здоровье ребёнка. Данный тип травмы сопровождается не только болью, но и возможным ограничением подвижности шеи.
  3. Активный подвывих — также его называют псевдоподвывихом. Случается при повышенном тонусе мышц шеи и зачастую устраняется самопроизвольно, не вызывая негативных последствий для здоровья человека.

Бывают случаи, когда подвывихи у детей диагностируют далеко не сразу после получения травмы, дело в том что симптомы не всегда проявляются явно, а в некоторых случаях возникают спустя лишь несколько лет. Клиническая картина может проявиться только когда ребёнок подрастёт и начнёт активно двигаться, в этом случае можно наблюдать не только нарушение правильного формирования походки, но и ухудшение памяти, быструю утомляемость и плаксивость.

Диагностика травмы

Методы диагностики используемые для выявления подвывиха:

  • Консультация невролога
  • Рентгенография
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Компьютерная томография (КТ)

подвывих первого шейного позвонкаРентгенография проводится в боковой и прямой проекции, кроме того, для более точной диагностики снимки можно сделать в косой проекции, через ротовую полость, при сгибании и разгибании шеи. Выбор нужных проекций индивидуален в каждом конкретном случае и связан с уровнем возможных повреждений. КТ – позволяет выяснить размер высоты межпозвоночного диска и с высокой точностью определить смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это особенно важно при трудно диагностируемом подвывихе С1, когда асимметрия наблюдается между зубовидным отростком и атлантом. МРТ – даст более точную картину состояния мышечной ткани. После проведения объективных методов исследования, полученные данные интерпретирует невролог. В случае обнаружения застарелой травмы, возможно понадобится дополнительно пройти реоэнцефалографию.

Опасность травмы во многом зависит от её сложности. Основную угрозу представляет выраженное смещение позвонков относительно друг друга, что может вызвать пережатие сосудистого пучка. Как следствие, это вызывает ишемию отдельных участков мозга и его отёк с возможным летальным исходом. Кроме сдавливания сосудисто-нервного пучка пагубному воздействию может подвергаться спинной мозг, а также находящиеся в шейном отделе жизненно-важные центры, такие как дыхательный и сосудодвигательный, их блокировка может привести к летальному исходу.

Лечение подвывиха шейного позвонка

В случае получения пострадавшим травмы шеи, первым делом нужно создать иммобилизацию повреждённого участка. Для этого подойдут любые подручные средства из которых можно изготовить фиксирующий валик, способный придать шее неподвижное положение, ограничив тем самым человека от возможных осложнений. Профессионалы используют специальные шины, гарантирующие простоту использования и надёжность фиксации. Запрещено вправлять подвывихи самостоятельно, не имея должного уровня знаний и квалификации. Помните, что такие действия могут лишь усугубить травму, поэтому данную манипуляцию следует проводить только в условиях стационара опытным специалистам.

При поступлении пострадавшего в стационар, врачи обычно сразу же делают вправление шейных позвонков, пока отёк мягких тканей не стал более выраженным и не начал препятствовать проведению процедуры. Существуют различные методики вправления позвонков, наиболее популярными являются:

  1. Одномоментное вправление. Производится вручную опытным специалистом, в некоторых случаях с применением обезболивающих.
  2. петля ГлиссонаВытяжение петлёй Глиссона. Пациента укладывают на твёрдую поверхность, находящуюся под уклоном, благодаря которому голова человека располагается выше тела. На пациента одевают тканевую петлю, фиксирующие элементы которой находятся под подбородком и в затылочной области. От петли отходит ремешок с грузом на другом конце, массу которого подбирают для каждого случая индивидуально. При свешивании груза происходит вытяжение позвонков шеи. Данный метод вправления длителен по времени и при этом не всегда бывает эффективен, но не смотря на это применяется достаточно часто.
  3. Метод Витюга. Этот метод применяют в случае подвывиха не имеющего осложнений. Место травмы предварительно обезболивают, снимая воспаление и восстанавливая тем самым мышечный тонус шеи. Затем врач вручную используя лишь незначительные усилия вправляет позвонок. В некоторых случаях вправление происходит самопроизвольно, без участия доктора.

После вправления, в зависимости от характера травмы, пациенты должны в обязательном порядке носить воротник Шанца до 2-х месяцев. Это поможет снять нагрузку с шейных позвонков и ограничить движения шеей, что позволит предотвратить появление повторных подвывихов, учитывая слабость связочного аппарата после получения травмы. По прошествии острого периода травмы, рекомендуется проходить курс массажных процедур, иглорефлексотерапию, физиотерапию и комплекс лечебных упражнений индивидуально разработанных врачом. Всё это в совокупности позволит улучшить местное кровообращение, снять отёк, ослабить боль и существенно сократить продолжительность реабилитационного периода.

Медикаментозное лечение

В лечение медикаментами в первую очередь входят обезболивающие и противовоспалительные препараты. Хороший терапевтический эффект дают новокаиновые блокады с «Дипроспаном». Для расслабления мышечной ткани применяют «Мидокалм», являющийся наиболее известным миорелаксантом центрального действия. С целью улучшения кровообращения и микроциркуляции используют ноотропы. Наладить работу нервной системы, способствуя тем самым скорейшему выздоровлению, помогут курсовые дозы препаратов содержащих витамины группы B, к которым относятся мильгамма и нейрорубин.

Подвывих шейных позвонков — серьёзная травма, которую нельзя оставлять без внимания. Своевременное обращение к квалифицированному специалисту и выполнение всех рекомендаций врача поможет вам не только устранить сам дефект, но и избежать возможных неврологических осложнений.

Видео по теме:

yourspine.ru

Шейные позвонки — атлант и аксис

Дисфункции атланта (1-й шейный позвонок) чаще всего встречаются в передней либо задней его дуге.

Форма атланта значительно отличается от остальных позвонков шейного отдела отсутствием тела позвонка и остистого отростка, а также наличием боковых масс. Кроме этого отличительной особенностью атланта можно назвать отверстие для вхождения и фиксации массивного зубовидного отростка 2-го шейного позвонка, а также связок, фиксирующих этот зубовидный отросток.

Внутрикостные дисфункции атланта чаще всего имеют вторичный, компенсаторный характер за исключением случаев травмы. Наиболее типичная причина дисфункций атланта - это дисбаланс между тягами, которые приходят к передней дуге атланта через переднюю продольную связку и длинный сгибатель шеи с вентральной стороны и тягами, приходящими к атланту через задние фасции и передающиеся непосредственно на заднюю дугу через выйную связку.

Имеет также значение дисбаланс верхней и нижней косой мышц, соединяющих боковые массы атланта с затылочной костью и 2-м шейным позвонком. Хотя в этом случае может быть и обратное влияние уже существующих внутрикостных дисфункций атланта на тонус этих мышц.

Получается как в той басне Крылова про лебедя, рака и щуку — атлант тянут во все стороны. Поэтому неудивительно, что его дисфункции встречаются у всех пациентов в той или иной степени выраженности.

У атланта отсутствует остистый отросток, его место занимает небольшой отросток на задней дуге, имеющий форму ласточкиного хвоста, в это место как раз и вставляется мощная выйная связка.

Таким образом может осуществляться связь внутрикостных дисфункций атланта и всех задних миофасциальных структур шеи, а через них — всех дорсальных миофасциальных структур.

Существует тесная связь дисфункций атланта с затылочной костью, передаваемая непосредственно через мыщелки затылочной кости.

По наблюдениям внутрикостные дисфункции мыщелков являются первичными по отношению к дисфункциям атланта.

Это положение подтверждается на практике — когда мы устраняем внутрикостные дисфункции затылочных мыщелков, пациент как бы «растекается» по кушетке вследствие расслабления мышц спины.

Чтобы лучше представить себе варианты объемных ощущений при диагностике внутрикостных дисфункций атланта, представьте себе, что вы держите в руках бублик (обычный, посыпанный маком) и разламываете его руками на две половинки, а потом пытаетесь сопоставить эти две половинки бублика, слегка сместив их по осям.

Примерно также выглядят варианты дисфункций атланта в их суперпозиции. Их легко определить, зафиксировав атлант пальцами за боковые массы.

Это очень удобная позиция для коррекции дисфункций атланта. Она подходит как для коррекции через облегчение движения, направленной на дисфункции мягких тканей, так и на коррекцию внутрикостных дисфункций через суперпозицию «половинок» атланта (см. выше про половинки бублика).

Кроме этого, если мы аккуратно войдем медиальной компрессией через боковые массы, то сможем определить внутрикостную дисфункцию в виде объемной жесткости диффузно-продолговатого характера, расположенную в районе передней либо задней дуги атланта.

Позвонки атлант (1-й) и аксис (2-й): обратите внимание на отсутствие остистого отростка атланта (он и не пальпируется) и большой остистый отросток аксиса, который легко пальпируется сразу под затылком

Атланто-аксиальный сустав: аксис своим зубовидным отростком вставляется в вырезку между боковыми массами и передней дугой атланта, как ключ в замок, и фиксируется поперечной связкой зуба; эта связка является, в свою очередь, местом вставления волокон твердой мозговой оболочки (намета мозжечка)

Вы можете до бесконечности вправлять атлант всеми известными вам способами — от манипуляций до мягких функциональных техник. Рецидивы будут быстро возвращаться до тех пор, пока вы не пролечите его внутрикостную дисфункцию.

Диагностика и коррекция внутрикостных дисфункций атланта через боковые массы — универсальный захват

Внутрикостные дисфункции передней дуги атланта могут формироваться вследствие передачи дисфункций от зубовидного отростка аксиса (2-й шейный позвонок). Эта передача дисфункций легко происходит вследствие особого строения атланто-аксиального сустава.

Дисфункции передней дуги атланта могут быть связаны с местом вставления передней продольной связки и длинных сгибателей головы и шеи на вентральной части передней дуги. Через эти продольные структуры дисфункции «могут приходить» из заднего средостения, где они (дисфункции) есть всегда.

Достаточно регулярно находятся дисфункции именно передней дуги атланта, но всегда лучше начинать лечение дисфункций верхнешейной и подзатылочной зоны с поиска и коррекции дисфункций средостения и внутрикостных дисфункций аксиса.

Помимо дужек и остистого отростка часто находятся внутрикостные дисфункции в основании зуба аксиса или в самом зубе. Эти дисфункции зубовидного отростка имеют очень большое значение, так как могут передаваться на дуральную мозговую оболочку, волокна намета мозжечка и твердую спинномозговую оболочку — в районе дорсальной поверхности зуба аксиса, на уровне его связок как раз имеются вставления указанных структур твердой мозговой и спинномозговой оболочек. Фактически на уровне зуба аксиса и проходит граница мембранной системой головы и твердой спинномозговой оболочки.

Зуб аксиса и его окружение:

  • волокна твердой мозговой оболочки;
  • связка зуба аксиса (фиксирует зуб к передней дуге атланта), каудальнее связки можно проследить вставление вентральной части дуральной спинномозговой оболочки;
  • зуб аксиса;
  • передняя дуга атланта.

Дисфункции аксиса есть практически у всех пациентов.

На практике достаточно часто мы придаем неоправданно малое значение внутрикостным дисфункциям аксиса, особенно его зуба и связям этих дисфункций с мембранной системой. Это объясняется тем, что при глобальных методах диагностики мы обычно находим последствия внутрикостных дисфункций со стороны миофасция или связочного аппарата.

Обычно и в голову не приходит, что торзия основания черепа (соответственно и сфеноокципитального синхондроза) или дисфункции височных костей (имеется в виду ограничения ритма и тяги) могут быть следствием гомолатерального напряжения намета мозжечка, что, в свою очередь, является следствием внутрикостной дисфункции зуба аксиса.

Если вы находите гомолатеральное напряжение в черепе, лучше всегда начинать диагностику и лечение этой зоны через аксис.

Эта же дисфункция зуба аксиса часто связана с клиническими проявлениями диск-радикулярных конфликтов поясничного уровня, когда устранение вторичной торзии дуральной спинномозговой оболочки через аксис дает положительную динамику при дорсалгии или корешковых синдромах L5-S1.

Диагностику дисфункций аксиса можно проводить в краниальной либо латеральной — на уровне головы и шеи пациента позиции. Делайте так, как вам будет удобно, только с одним условием — запястье пальпирующей руки не должно неестественно выгибаться и напрягаться.

Саму диагностику удобнее проводить кончиками указательного и среднего пальцев, слегка расставленных в виде буквы V.

При пальпации остистого отростка аксиса, имеющего внутрикостные дисфункции, обращает внимание «избыточное дорсальное выпирание» его остистого отростка, а также болезненность и ригидность при легком дорсальном покачивании.

Характерный четкий, регулярно повторяющийся признак внутрикостной дисфункции зуба аксиса — ощущение «проникновения» пальпирующих пальцев в полость черепа через большое затылочное отверстие.

Наиболее часто при проведении диагностики дисфункции аксиса приходится обращать внимание на наличие ощущения «объемной жесткости», которое может передаваться в направлении висцерокраниума (лицевого черепа) по нескольким векторам:

  • Уровень больших крыльев клиновидной кости
  • Уровень скуловых дуг и скуловых костей
  • Уровень подъязычной кости

Иногда проводят протокольное лечение дисфункций по всем перечисленным векторам, а иногда работаюn только через один из доминирующих векторов. Это зависит от каждого конкретного случая и реактивности тканей на проводимое лечение.

Коррекция внутрикостных дисфункций позвонков СЗ-С6 обычно не представляет сложностей, так как типичным местом локализации дисфункций являются дужки позвонков и остистые отростки.

Диагностику дисфункций этих позвонков обычно проводят путем легкой компрессии, передаваемой в вентральном направлении через остистый отросток 2-м и 3-м пальцами. При этом обычно располагаются сбоку от пациента, на уровне шеи или в краниальной позиции, но в последнем случае приходиться сгибать руку в запястье, а это допустимо только в том случае (сгибание руки в запястье), если не вызывает напряжения в самой руке терапевта.

Порядок работы следующий: нахождение объемной жесткости в дужках и остистых отростках позвонков, от которой обычно зависит напряжение дорсальной мускулатуры шеи и ее лечение.

Технику лечения через суперпозицию на среднешейном уровне применяют реже.

Иногда полезно войти в дисфункцию дужек позвонков через поперечные отростки легкой медиальной компрессией, симметрично с двух сторон. Захват такой же, как и для проведения техники сегментарного позиционирования шейного отдела, только акцент делается не на облегчение движения (эффекты направлены на коррекцию мягкихтканей), а на феномены объемной внутрикостной жесткости.

Хороший эффект дает работа жидкостными техниками через поперечные или остистые отростки позвонков.

Среди позвонков среднешейного отдела приходится чаще уделять внимание С4. Прослеживается устойчивая связь дисфункций таза и функциональной разницы длины нижних конечностей с дисфункциями С4. С этой закономерностью мы впервые столкнулись у пациентов с различными типами дорсалгий и корешковых синдромов поясничного уровня более 10 лет назад — при проведении компьютерного нейрометамерного анализа анизотропии электропроводимости над остистыми отростками позвонков. Достаточно часто и с высокой достоверностью у указанной группы пациентов зона максимальной анизотропии электропроводимости встречалась над остистым отростком С4, а его коррекция методом сегментарного позиционирования приводила к «самокоррекции» дисфункций таза и положительной динамике заболевания.

В случаях, когда локальная работа по коррекции постерального (заднего) либо энтерального (переднего) вращения подвздошной кости не приносит ожидаемого результата, не тратьте понапрасну время — обследуйте С4 через поперечные отростки, найдите его внутрикостную дисфункцию и уберите ее. Суперпозиция найденной дисфункции часто напоминает «две половинки бублика», коррекцию этого нарушения удобно проводить через поперечные отростки. Не следует путать техники сегментарного позиционирования позвонка и работу через суперпозицию внутрикостных нарушений — позиция рук терапевта совершенно одинаковая, суть в ощущениях и действиях терапевта.

Диагностику и коррекцию дисфункций С5 и С6 лучше всего проводить через поперечные отростки позвонков, большими пальцами рук, сцепленных на дорсальной поверхности шеи пациента. Положение терапевта — краниальное.

Сам тип дисфункции этих позвонков часто напоминает аплифт и даунлифт половинок позвонков, разделенных в сагиттальной плоскости (две «половинки бублика», суперпозиция одной из них — линейно, в краниальном направлении, а другой — в каудальном).

Лечение таких дисфункций через суперпозицию приходится повторять несколько раз — на практике не более трех. Работать сразу через объемную жесткость не рекомендуется — процесс освобождения затягивается неоправданно долго.

При дальнейшей работе через объемную жесткость уделяйте внимание дужкам позвонков — дисфункция локализуется там чаще всего. Если возникла тенденция к появлению «жидкостных» феноменов — лечите через жидкостные техники.

Коррекция дисфункций дужек позвонков сразу расслабляет напряженные и болезненные миофасциальные структуры шеи, расположенные дорсолатерально

www.nazdor.ru

Травматология. Национальное руководство

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

4 9 5

латеральное смещение боковых масс атланта над боковыми массами аксиса, создающее по наружной краеобразующей атлантоаксиального сочленения выра­ женную ступенеобразную деформацию. Величина деформации определяет сте­ пень расхождения боковых масс атланта, позволяя диагностировать стабильность взрывного перелома. Такие переломы часто сочетаются с переломом зуба аксиса и другими повреждениями шейного отдела.

Перелом Джефферсона, сопровождающийся расширением позвоночного канала, редко осложняется повреждением неврологических структур. Стабильные перело­ мы Джефферсона успешно лечат внешней иммобилизацией краниоцервикальной области жёстким воротником или галоаппаратом. Нестабильные переломы атлан­ та можно успешно лечить галоаппаратом, при его использовании удаётся осущес­ твить репозицию смещённых фрагментов атланта и фиксировать их в заданном положении на 10-12нед. При переломе атланта, сочетающемся с переломом зуба аксиса II или III типа либо с переломом палача, может быть показано хирургичес­ кое лечение, направленное на репозицию смещённых фрагментов, устранение осе­ вой деформации и стабилизацию повреждённых сегментов: трансартикулярный атлантоаксиальный остеосинтез, винтовой остеосинтез зуба аксиса, вентральный межтеловой корпородезС2-С3 с фиксацией коронарным эндофиксатором либо атлантоаксиальный или окципитоцервикальныйС0-С2 спондилодез.

Атлантоаксиальная нестабильность

Различают три вида атлантоаксиальной нестабильности: флексионно-экстен-зионную, дистракционную и ротационную. Они могут быть изолированными или (чаще) сочетаться. Нестабильность связана с повреждением структур краниоцервикального перехода. Поперечная связка — ключевое образование, целостность или повреждение которой определяет величину смещения и нестабильность в атлантоаксиальном сочленении. Если расхождение между передней дугой атлан­ та и зубом аксиса превышает 7 мм, происходит сдавление спинного мозга между зубом аксиса и задней дугой атланта. Вертикальные смещения атланта на аксисе возникают вследствие расхожденияС,-С2 позвонков в атлантоаксиальном сочле­ нении. Вершина зуба аксиса обычно находится в пределах передней дуги атланта или даже каудальнее (рис.11-7).

Рис. 7. Схема скиорентгенограммы в боковой проекции затылочно-аксиальнойобласти, обычно используемая для определения базилярной инвагинации зуба аксиса.

496 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Рис. 11-8. Типы ротационных подвывихов в атлантоаксиальном сочленении по Fielding и Howkins.

Основной причиной вертикальной нестабильности бывает разрыв крыловид­ ных связок и покровной мембраны. Вертикальная нестабильность в этой ситуации проявляется при разрывах в атлантозатылочном соединении.

Травматическое ротационное смещение атланта может варьировать от незначи­ тельного до фактически полного вывиха. При рентгенографии через открытый рот зуб аксиса располагается эксцентрично между боковыми массами, асимметрично изменена высота атлантоаксиальных сочленений. Изменение расстояния между передней частью кольца атланта и аксисом — важный показатель стабильности. КТ хорошо демонстрирует степень их смещения. Fielding и Howkins различают четыре типа дислокации в атлантоаксиальном сочленении (рис. 11-8).

•Тип А — простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении — устойчивые повреждения.

•Тип В характеризуется передним смещением С{ на С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение при неполноценной попе­ речной связке.

•Тип С характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боко­ вые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя сме­ щение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение.

•Тип D встречают редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С,. Это повреждение обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса.

Повреждения спинного мозга при ротационных атлантоаксиальных подвы­ вихах чрезвычайно редки. Наиболее часто выявляют дизестезию в результате повреждения корешков С2-позвонка(сегмента). Сдавление или повреждение поз­ воночной артерии при ротационном подвывихе практически не встречают.

После осторожной одномоментной или постепенной тракции и деротации за голову в горизонтальном положении пациента происходят вправление, устра­ нение ротационного подвывиха в атлантоаксиальном сочленении, приводящее к быстрому восстановлению нарушенных спинномозговых функций. При выявле­ нии черепно-мозговойсимптоматики, чтобы исключить повреждение сосудистых образований, необходимы дополнительные исследования (доплеровское исследо­ вание, МРТ, артериография). Начальный этап лечения должен быть направлен на защиту спинного мозга от дополнительного повреждения, на устранение любых дислокаций и стабилизацию травмированного позвоночного сегмента на весь период репаративной регенерации.

Сочетанные переломы атланта

В 50% случаев переломы атланта сочетаются с переломами аксиса и поврежде­ ниями других позвоночных сегментов. Изолированные или отрывные переломы устойчивы, их успешно лечат консервативно. Рентгенография в боковой проекции в вертикальном положении важна для идентификации скрытого повреждения

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

4 9 7

связок. Стабильный оскольчатый перелом боковых масс атланта требует жёсткой внешней иммобилизации в нейтральном положении краниоцервикальной гип­ совой повязкой в течение 12 нед. При сопутствующей челюстно-лицевойтравме следует использовать галоаппарат. Потенциально нестабильные повреждения атланта — оскольчатые, раздробленные переломы передней дуги; взрывные, лопа­ ющиеся переломы Джефферсона с разрывом поперечной связки и вертикальным или ротационным смещением повреждённых фрагментов Cj- иС2-позвонков— требуют иного тактического подхода в выборе метода лечения. На начальном этапе лечения в галоаппарате осуществляют репозицию смещённых фрагментов. Достигнутое положение сохраняется в галоаппарате в течение10-12нед.

Подвывих или вывих в сочленении С,-С2.Ширина сустава Крювелье больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно. Вертикальная нестабильность позвонков С,-С2 нечаста и указывает на разрыв крыловидных и апикальной связок. Тракция в этих случаях опасна. Пациентам с такой травмой показан задний окципитоаксиальный спондилодез. У пациентов с ротационными подвывихами или вывихами атланта лечение должно быть направлено на раннее закрытое вправление. Грубое смещение может быть устранено тракцией за череп

споследующей контрольной рентгенографией. III и IV типы повреждения из-завероятного разрыва поперечной связки могут потребовать открытого вправления и атлантоаксиального спондилодеза в случае вывиха боковых масс. Пациентам

сналичием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта осущест­ вляют трансартикулярную фиксацию винтами по Magerl или атлантоаксиальный спондилодез. Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез с проволочной фик­

сацией по Gallie не требует субламинарной фиксации позвонка С2, но исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks. Методика Gallie требует дополнительной внешней иммобилизации и целостности

дорсальных структур позвонков С, и С2. При тяжёлом повреждении задний спон­ дилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надёжной жёсткой фикса­ цией краниоторакальной повязкой или галоаппаратом. Использование зажимов Halifax было предложено как альтернатива названным выше методам проволочной фиксации. Хотя экспериментальные биомеханические исследования показали, что зажимы Halifax обеспечивают такую же фиксацию, как и при методике Brooks, эти устройства не даюткаких-либоклинических преимуществ, но их использование сопровождается неприемлемо высоким количеством осложнений. Пациентам со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности между позвонками С,

и С2 показаны трансартикулярная фиксация винтами или окципитоспондилодез. Доказано, что самая жёсткая стабилизация поражённого атлантоаксиального соч­ ленения достигается после трансартикулярной фиксации двумя винтами по Magerl. Однако для полноценного выполнения трансартикулярной фиксации непременное

условие — полное анатомическое вправление боковых масс позвонков Cj и С2. В качестве альтернативы данной методике с успехом может быть использован окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами или проволокой.

Осложнения

Большинство переломов атланта заживает бесследно. Неудовлетворительные исходы могут быть при неустранённой нестабильности в атлантоаксиальном сочленении или при неустранённом вертикальном смещении зуба аксиса к заты­ лочной кости, большому затылочному отверстию. Такая ситуация создаёт угрозу повреждения продолговатого мозга и требует хирургического вмешательства. У пациента с подобным осложнением нередко развивается миелопатия. Закрытое устранение вертикального смещения осуществляют посредством скелетного вытя-

498 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

жения. Если при скелетном вытяжении не устраняется вертикальное смещение, выполняют открытое вправление и трансартикулярную фиксацию позвонков Cj-CyЕсли вправление не удаётся, осуществляют окципитоцервикальный спондилодез в сочетании с ламинэктомией позвонка Сг

Несращение после атлантоаксиального спондилодеза регистрируют в 4-10%случаев. Если технически возможно, трансартикулярная фиксация — предпочти­ тельный вид стабилизации позвоночного сегмента. Особенно эффективен задний спондилодезCj-C2 с проволочной фиксацией аутотрансплантатов в комбинации с трансартикулярным остеосинтезом двумя винтами, обеспечивающий формиро­ вание полноценного костного блока атлантоаксиального сочленения. В клиничес­ кой практике чаще используют окципитоцервикальный спондилодез.

Затылочная невралгия — редкое осложнение после атлантоокципитальной травмы. Это связано с переломом задней дуги или ятрогенным ущербом при осу­ ществлении спондилодеза. Лечение должно быть направлено на декомпрессию и устранение воздействия на корешок С2, вправление и стабилизацию позвонковС,-С2.Повреждение позвоночной артерии в ранние сроки может не проявляться. Чтобы минимизировать любое компрессионное воздействие на артерию, необхо­ димо раннее вправление атланта. В случае закрытого поврежденияa. vertebralis в комплекс лечения следует включать противосвёртывающие средства; при откры­ том повреждении артерии показана моментальная тампонада с последующей попыткой её восстановления или перевязкой при невозможности восстановления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АКСИСА Перелом зуба аксиса

Код по МКБ-10

S12.1. Перелом второго шейного позвонка.

Анатомия

Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта — осно­ ва стабильности атлантоаксиального сочленения, он препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его повреждения медуллобульбарного отдела мозга, вертебральных артерий у выхода их из костного канала. При вентральной трансдентальной дислокации атланта, когда расстояние между дорсальной поверхностью каудального фрагмента зуба и вентральной поверх­ ностью задней дуги атланта становится равным 7 мм, происходит повреждение спинного мозга.

Эпидемиология

Переломы зубовидного отростка встречают у 8-15%пострадавших с поврежде­ ниями шейного отдела позвоночника. Такие повреждения особенно часто встре­ чают у людей моложе 8 и старше 70 лет. У лиц до 60 лет переломы зуба аксиса отмечены в 50,8% случаев, старше 60 — у 49,2%, причём, по данным C.R. Clark и А.А. White, чаще переломы зуба встречаются у мужчин (86%) с таким видом травмы. Переломы зубовидного отростка у пострадавших в16-25%случаев осложняются повреждением спинного мозга, а в5,5-11,1%приводят к летальному исходу.

Этиология, механизм травмы

Механизм травмы не представляется ясным до конца. Чаще перелом зуба возникает при автомобильной аварии, падении на голову, от большого осевого воздействия с преобладанием момента сгибания или разгибания. Наиболее частой причиной перелома зуба аксиса бывает воздействие на голову пострадавшего, находящуюся в положении флексии. Именно при таком механизме травмы чаще возникает перелом зуба аксиса со смещением кпереди. При насилии на голову, находящуюся в положении разгибания, происходит перелом зуба аксиса с более редким смещением его кзади. Сгибательные переломы зуба чаще происходят

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

499

1тип

 

 

Рис. 11-9.Классификация пере­

(*

id* щ^к^Гт****

ломов зуба аксиса по Anderson и

D'Alonzo.

у молодых, разгибательные — у пожилых. Встречают и хлыстовой механизм трав­ мы, когда сила инерции и движения массы головы создаёт разрушительный очаг на уровне атлантоаксиального сочленения.

Классификация

L.D. Anderson и R.T. D'Alonzo все переломы зуба аксиса подразделяют на три типа (рис. 11-9).

Переломы зуба аксиса классифицируют в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.

I тип — редко встречающиеся отрывные переломы верхушки зуба аксиса. Они возникают при чрезмерном напряжении крыловидных связок в период максимальной ротации головы. Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на месте, переломы этого типа, если им не сопутствует травматическое разобщение в атлантозатылочном сочленении, рассматриваются как стабильные. Стабильность в подобной ситуации подтверждают функциональной рентгенографией в боковой проекции в положении сгибания и разгибания.

И тип, наиболее частый, выявляют в64,9-68%случаев. Линия перелома локализуется в самой узкой области, в зоне талии зубовидного отростка, в части, закрытой поперечной связкой, каудальной границей которой служит тело аксиса. Переломы зуба через его талию, как полагают Р.К. Meyer и W.H. Mouradian и соавт., бывают следствием действия боковых сил, приложенных к голове, передающихся на боковые массы и зубовидный отросток и в итоге приводящих к срезыванию зуба над телом аксиса. Эти переломы нестабильны, особенно при сопутствующем разрыве поперечной связки. M.N. Hadley и соавт. предложили выделить оскольчатые переломы основания зуба аксисаиз-заих высокой нестабильности — тип ПА.

Дальнейшая дифференциация этого типа переломов исходит из наличия и вели­ чины смещения зуба, что имеет значение при выборе метода лечения. Смещения

500 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

при переломе зуба аксиса могут быть в виде угловой деформации, переднего или заднего смещения или вертикальной дистракционной дислокации. Переднее или заднее смещение зуба при переломе обычно устраняют при изменении положения головы. Вертикальное дистракционное смещение, диастаз между фрагментами зуба обусловливают выраженную нестабильность таких переломов. Частота смещения зуба при переломах II типа колеблется от 24,5 до 56,2%. Средняя сте­ пень смещения при переломах зуба была равной 5,8 мм, по данным C.R. Clark и А.А. White, а величина угловой деформации — 13,3°. Эти показатели имеют боль­ шое прогностическое значение. Так, смещение зуба аксиса при переломе на 6 мм и более приводит к несращению перелома у 67% пострадавших. При смещении зуба менее чем на 4 мм несращение отмечено в 10% случаев. При этом, кроме заднего и переднего смещения, имеет значение наличие фрагментации на концах отломка зуба, препятствующих репозиции. Возраст старше 50 лет, неадекватная иммоби­ лизация верхнешейного отдела позвоночника, длительное скелетное вытяжение — всё это существенно усугубляет неблагоприятные условия для развития репаративного остеогенеза. H.S. An не отмечает влияния возраста пострадавшего, наличия сопутствующего неврологического дефицита или направления смещения зуба аксиса на процесс заживления перелома.

Неврологические нарушения спинномозгового характера встречаются при переломе зуба аксиса II типа у 5-10%пострадавших. Известно, что переломы зуба аксиса II типа могут сочетаться с одновременным взрывным переломом атлан­ та, переломом задней дуги атланта и травматическим спондилолистезом аксиса. F. Signoret и соавт. выявили у трёх пациентов сочетанный перелом зуба с перело­ мом верхнего суставного отростка аксиса и боковым смещением фрагментов.

Переломы зуба аксиса III типа возникают отфлексионно-аксиальногомеха­ низма насилия и локализуются у основания зуба в теле аксиса. Такие переломы обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность изло­ ма. Смещение зуба аксиса предопределяется степенью дистракции и величиной угловой деформации. Стабильность перелома зуба зависит от величины пер­ воначального смещения. Смещение зуба аксиса, превышающее 5 мм, и угловая деформация в 10° создают риск несращения перелома или замедленного сращения в положении сохранившегося смещения. Частота сопутствующих повреждений неврологических структур достигает 20%.

Переломы зуба аксиса чаще встречаются у мужчин. При таких переломах после закрытого вправления и последующей внешней иммобилизации происходит сра­ щение аксиса у 96% пациентов.

Клиническая картина

Клинические проявления переломов зуба аксиса варьируют в широких преде­ лах: от лёгких болевых ощущений при движении головы до моментальной смерти на месте происшествия. При переломах зуба без смещения или с незначительным смещением клинические проявления могут быть в виде незначительных болевых ощущений в верхних отделах шеи, усиливающихся при движении головы, быстро исчезающих болей при глотании, ограничении движений головы, болях при широ­ ком открывании рта. Лёгкая болезненность в области шеи и головы при движени­ ях, чувство дискомфорта быстро проходят. Пациент, не испытывая боли, встаёт, передвигается, осуществляет активные движения головой. Это кажущееся благо­ получие крайне сомнительно и опасно. Неосторожный шаг, внезапный толчок, минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания различной длительности.

При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут прояв­ ляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга,

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

501

позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих нервов, а также языкоглоточного и нёбного нервов и chorda tympani.

В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувстви­ тельности, функций тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим выяв­ ляют расстройства глотания, речи, затруднение при открывании рта, нарушение вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Белла. Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки, возникает у 5-10%пациентов с переломами зуба аксиса II и III типов.

Особое место в клинической картине переломов зубовидного отростка занима­ ют поздние спинномозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причина появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств — сдавление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диа­ гнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга.

Диагностика

Спондилорентгенография — обязательный метод обследования при подоз­ рении на перелом зуба аксиса, подтверждающий наличие, характер, уровень перелома, особенности и степень смещения сломанного зуба. Переломы зуба аксиса могут быть диагностированы при стандартной рентгенографии в боковой проекции и через открытый рот в 94% случаев. Подтверждает диагноз расшире­ ние шейно-ларингеальногопромежутка (между задней стенкой гортани и краниовентральным углом тела позвонка С3), который в норме не должен превышать 4 мм. При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне синхондроза

втеле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса обычно закрывается у ребёнка в возрасте 7 лет. Знание рентгеносемиотики анома­ лий развития в верхних двух третях зубовидного отростка (аплазии, гипоплазии, os odontoideum) важно при дифференциальной диагностике. Трудно идентифи­ цировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. При переломе зуба аксиса у основания без смещения линия перелома может проникать

вмедиальное возвышение боковой массы; это осложняет идентификацию пере­ лома при рентгенографии. Рентгенотомография, КТ, реконструирующее изобра­ жение в сагиттальной и коронарной плоскостях позволяют в подобных случаях выявить наличие перелома.

Лечение Показания к госпитализации. Госпитализации подлежат все пострадавшие

с подобной травмой.

Первая медицинская помощь. На месте происшествия каждого пострадавше­ го с подозрением на перелом зуба аксиса необходимо рассматривать как пациента с наличием перелома. Его в экстренном порядке с внешней иммобилизацией шей­ ного отдела позвоночника в нейтральном положении необходимо транспортиро­ вать в специализированный центр неотложной помощи.

Консервативное и хирургическое лечение. Переломы зуба аксиса I типа.

При отсутствии сопутствующего нестабильного повреждения атлантозатылочного сочленения переломы зуба аксиса с успехом лечат консервативно с помощью внешней иммобилизации краниоцервикального отдела в нейтральном положении жёстким воротником. Наступление сращения перелома зуба контролируют функ­ циональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания. При наличии посттравматической нестабильности, особенно с неустранённой дислокацией

502

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

в атлантозатылочном сочленении, обычно рекомендуют краниоцервикальный дор­ сальный спондилодез. Если удаётся закрыто устранить дислокацию в атлантозаты­ лочном сочленении, то с успехом может быть осуществлена краниоцервикальная фиксация галоаппаратом в течение 10-12нед. В последующем при необходимости может быть продолжена внешняя иммобилизация краниоцервикальной жёсткой повязкой ещё в течение6-8нед.

Переломы зуба аксиса И типа. Считают, что все переломы зуба аксиса II типа неста­ бильны. Успех лечения перелома зависит от соблюдения следующих принципиаль­ ных положений: своевременного исчерпывающего диагноза, репозиции сломанного зуба, надёжной иммобилизации в положении, достигнутом при репозиции, в течение всего периода репаративного остеогенеза. При этом следует помнить, что при пере­ ломах зуба II типа частота несращения колеблется от 4 до 36%. Среди травматологов не существует единого отношения к выбору тактики и метода лечения данного типа переломов зуба аксиса. Многие выбирают сначала консервативный метод лечения, затем, если в течение2-3нед не удаётся репонировать перелом, удержать после репозиции фрагменты сломанного зуба в заданном положении, уверенно стабили­ зировать их, применяют хирургическое лечение. Некоторые травматологи первона­ чально применяют хирургическое лечение, особенно в тех случаях, когда сломан­ ный фрагмент зуба смещён более чем на 5 мм, а угловая деформация больше 10° или когда в плоскости перелома концы фрагментов зуба имеют мелкие отломки. Одни хирурги используют в виде первичного оперативного лечения дорсальный атлантоаксиальный спондилодез, другие — трансартикулярный остеосинтез, третьи — остеосинтез зуба аксиса одним или двумя винтами.

Консервативное лечение включает скелетное вытяжение, закрытую репозицию сломанного зуба и последующую иммобилизацию в течение 10-12нед в галоаппарате. Скелетную тракцию необходимо проводить осторожно, чтобы не вызвать вертикальное смещение, диастаз между фрагментами зуба. Максимально допус­ тимое смещение зуба не должно превышать в обеих плоскостях 20%, что обеспе­ чивает поверхностный контакт в 64% случаев. Положение репонированных фраг­ ментов зуба в процессе их сращения контролируют рентгенологически. Признаки консолидации перелома зуба после6-8нед иммобилизации вгало-аппаратеопре­ деляют функциональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания. В некоторых случаях необходимы томорентгенография и КТ.

Консервативное лечение переломов зуба аксиса II типа в галоаппарате приводит к успешному восстановлению стабильности в травмированном сегменте у 66-70%пациентов. В случаях, когда при консервативном лечении галоаппарат по ряду при­ чин невозможно использовать, особенно у пожилых людей при переломах зуба без смещения или после успешной закрытой репозиции, применяют краниоторакальный гипсовый корсет в течение3-4мес. При таком лечении вероятность получить сращение перелома зуба меньше, чем при использовании галоаппарата.

При неэффективном консервативном лечении применяют задний атлантоаксиальный спондилодез по Brooks или Gallie с проволочной фиксацией, иногда - спондилодез с субламинарными зажимами Halifax или (особенно в последние годы) фигурным фиксатором-стяжкойиз металла с памятью формы. При значи­ тельном смещении зуба с выраженной нестабильностью некоторые травматологи предпочитают первично использовать задний спондилодез позвонковС,-С2.Задний атлантоаксиальный спондилодез приводит к сращению перелома зуба аксиса у 96% пациентов. До 31% случаев осложнений возникло при использова­ нии компрессионных зажимов Halifax. J.R. Chapman и Р.А. Anderson не рекоменду­ ют использовать данную методику дорсальной фиксации позвонковС,-С2.

Перелому зуба аксиса примерно у 16% пострадавших сопутствует перелом задней дуги атланта. В этих случаях, а также после ламинэктомии задней дуги атланта, чтобы осуществить задний спондилодез позвонков С,-С2,необходимо

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

5 0 3

либо ждать консолидации сломанной дуги атланта, либо включать в спондилодез затылочную кость, что приведёт краниоцервикальный отдел позвоночника к ещё большему обездвиживанию. В подобной ситуации с успехом применяют трансартикулярную фиксацию винтами или дорсальный трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl. Трансартикулярная фиксация обеспе­ чивает самую высокую стабилизацию позвонков С,-С2.После трансартикулярной фиксации по данной методике в послеоперационном периоде обычно нет нужды в дополнительной иммобилизации в галоаппарате, но для успешного выполнения операции необходимо устранить дислокацию боковых масс позвонков С, и С2. Неверно выбранное направление в ходе сверления и установки винта могут при­ вести к повреждению позвоночной артерии, что может закончиться смертельным исходом. Частота повреждения позвоночной артерии при трансартикулярном атлантоаксиальном остеосинтезе колеблется от 4,1 до 8,2%. Повреждение позво­ ночной артерии предопределяется изменчивостью её расположения и слишком узким перешейком, через который проводят винт. Ко всему прочему позвоночная артерия образует острый боковой изгиб сразу под верхней суставной фасеткой аксиса приблизительно у 80% пациентов. Поэтому необходимы предоперацион­ ная оценка топографической анатомии позвоночной артерии и рентгеноскопи­ ческий или навигационный контроль прохождения винта при трансартикулярном остеосинтезе. Трансартикулярная винтовая фиксация позвонковCj-C2 позволяет получить сращение перелома зубовидного отростка у всех пациентов, тем не менее, дорсальный спондилодез приводит к существенной потере движений в сагитталь­ ной и фронтальной плоскостях в атлантоаксиальном сегменте. Именно поэтому возникла необходимость разработать метод открытого вправления и внутренней фиксации перелома зубовидного отростка.

Началом применения остеосинтеза сломанного зуба аксиса считают август 1978 г. Примерно в это время с успехом начинают использовать при переломе зуба II типа метод винтовой фиксации Magerl, Bohler, Fujii и др. Внутренняя фиксация фрагмента зуба канюлированными винтами была успешной у пациентов с перело­ мами давностью меньше 3 нед с момента травмы. Преимущество надёжного остео­ синтеза зуба винтами заключается в сохранении движений в атлантоаксиальном сегменте и в отсутствии зависимости от сопутствующего перелома задней дуги атланта. Успешное осуществление остеосинтеза зуба требует во время введения винтов хорошей визуализации при рентгеноскопии в двух плоскостях на аппарате с электронно-оптическимпреобразователем и адекватной закрытой репозиции при переднем доступе к телу аксиса. Для передней винтовой фиксации зуба его перелом должен быть поперечным, вправимым и нераздробленным на концах фрагментов. Небольшой зубовидный отросток, застарелый или несросшийся перелом, выраженный остеопороз кости, сопутствующий разрыв поперечной связки — всё это становится относительным противопоказанием к остеосинтезу зуба. Наличие у пациента хронических заболеваний лёгких с увеличенным переднезадним диаметром грудной клетки с выраженным шейным кифозом создаёт чрезвычайно сложные технические проблемы в момент введения винтов при осу­ ществлении остеосинтеза зуба аксиса. Винтовая фиксация зубовидного отростка - технически сложная процедура, требующая тщательного предоперационного пла­ нирования и адекватного хирургического навыка. Один винт, используемый для остеосинтеза зуба, создаёт достаточную неподвижность фрагментов, но фиксация зуба двумя винтами надёжнее предотвращает ротационное смещение фрагмента. При клиническом сравнении результатов остеосинтеза зуба аксиса с задним спондилодезом позвонковС.-С2 выявлено, что количество выздоровевших было при­ мерно одинаковым, но при остеосинтезе зуба аксиса отмечено большее количество осложнений. В литературе остеосинтез винтами зубовидного отростка утвердился как надёжный метод лечения переломов зуба II типа.

504

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Переломы зуба аксиса III типа. Консервативное лечение, предусматривающее тракцию в галоаппарате с устранением смещения и угловой деформации зуба акси­ са и иммобилизацию его в течение 12 нед, — метод выбора при переломах III типа. Частота несращения вместе с количеством неправильно сросшихся переломов составляет13-15%.Нестабильные переломы зуба III типа имеют повышенный риск несращения или сращения с неустранённым смещением. Консервативное лечение переломов зуба с неустранённой дислокацией и угловой деформацией заканчивается несращением у22-40%пациентов. Пациенты с неустранённым смещением зуба более 5 мм и угловой деформацией более 10° нуждаются в хирур­ гической стабилизации в виде дорсального атлантоаксиального спондилодеза или вентральной фиксации зуба и тел позвонковС2-С3 дельтовидной металлической пластиной по R. Streli.

Перелом кольца аксиса

Код по МКБ-10

S12.1. Перелом второго шейного позвонка.

Эпидемиология

По данным В. Effendi и соавт., переломы I типа выявлены у 65% пациентов, II типа — у 28%, III типа — у 7%. Особенно часто такие переломы кольца акси­ са встречают при автомобильной аварии, большей частью у мужчин. Возраст пострадавших колеблется от 5 до 86 лет. Неврологический дефицит, связанный с переломом кольца аксиса, отмечают относительно редко. Тяжёлые неврологичес­ кие поражения в основном обусловлены сопутствующими повреждениями шейно­ го отдела позвоночника и недостаточностью позвоночной артерии. Смертность при переломах кольца аксиса обусловлена главным образом сочетанной тяжёлой черепно-мозговойтравмой, тяжёлой травмой грудной клетки, органов дыхания и составляет 6,8%.

Классификация

В. Effendi и соавт. с дополнениями A.M. Levine и С.С. Edwards разделяют все переломы на три типа (рис. 11-10).

Рис. 11-10. Трёхстепенная классифика­ ция переломов кольца аксиса Effendi в модификации Levine.

а— I тип; б — II тип; в — ПА тип; г — III тип.

studfiles.net

Travmatologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

4 9 5

латеральное смещение боковых масс атланта над боковыми массами аксиса, создающее по наружной краеобразующей атлантоаксиального сочленения выра­ женную ступенеобразную деформацию. Величина деформации определяет сте­ пень расхождения боковых масс атланта, позволяя диагностировать стабильность взрывного перелома. Такие переломы часто сочетаются с переломом зуба аксиса и другими повреждениями шейного отдела.

Перелом Джефферсона, сопровождающийся расширением позвоночного канала, редко осложняется повреждением неврологических структур. Стабильные перело­ мы Джефферсона успешно лечат внешней иммобилизацией краниоцервикальной области жёстким воротником или галоаппаратом. Нестабильные переломы атлан­ та можно успешно лечить галоаппаратом, при его использовании удаётся осущес­ твить репозицию смещённых фрагментов атланта и фиксировать их в заданном положении на 10-12нед. При переломе атланта, сочетающемся с переломом зуба аксиса II или III типа либо с переломом палача, может быть показано хирургичес­ кое лечение, направленное на репозицию смещённых фрагментов, устранение осе­ вой деформации и стабилизацию повреждённых сегментов: трансартикулярный атлантоаксиальный остеосинтез, винтовой остеосинтез зуба аксиса, вентральный межтеловой корпородезС2-С3 с фиксацией коронарным эндофиксатором либо атлантоаксиальный или окципитоцервикальныйС0-С2 спондилодез.

Атлантоаксиальная нестабильность

Различают три вида атлантоаксиальной нестабильности: флексионно-экстен-зионную, дистракционную и ротационную. Они могут быть изолированными или (чаще) сочетаться. Нестабильность связана с повреждением структур краниоцервикального перехода. Поперечная связка — ключевое образование, целостность или повреждение которой определяет величину смещения и нестабильность в атлантоаксиальном сочленении. Если расхождение между передней дугой атлан­ та и зубом аксиса превышает 7 мм, происходит сдавление спинного мозга между зубом аксиса и задней дугой атланта. Вертикальные смещения атланта на аксисе возникают вследствие расхожденияС,-С2 позвонков в атлантоаксиальном сочле­ нении. Вершина зуба аксиса обычно находится в пределах передней дуги атланта или даже каудальнее (рис.11-7).

Рис. 7. Схема скиорентгенограммы в боковой проекции затылочно-аксиальнойобласти, обычно используемая для определения базилярной инвагинации зуба аксиса.

496 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Рис. 11-8. Типы ротационных подвывихов в атлантоаксиальном сочленении по Fielding и Howkins.

Основной причиной вертикальной нестабильности бывает разрыв крыловид­ ных связок и покровной мембраны. Вертикальная нестабильность в этой ситуации проявляется при разрывах в атлантозатылочном соединении.

Травматическое ротационное смещение атланта может варьировать от незначи­ тельного до фактически полного вывиха. При рентгенографии через открытый рот зуб аксиса располагается эксцентрично между боковыми массами, асимметрично изменена высота атлантоаксиальных сочленений. Изменение расстояния между передней частью кольца атланта и аксисом — важный показатель стабильности. КТ хорошо демонстрирует степень их смещения. Fielding и Howkins различают четыре типа дислокации в атлантоаксиальном сочленении (рис. 11-8).

•Тип А — простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении — устойчивые повреждения.

•Тип В характеризуется передним смещением С{ на С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение при неполноценной попе­ речной связке.

•Тип С характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боко­ вые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя сме­ щение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение.

•Тип D встречают редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С,. Это повреждение обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса.

Повреждения спинного мозга при ротационных атлантоаксиальных подвы­ вихах чрезвычайно редки. Наиболее часто выявляют дизестезию в результате повреждения корешков С2-позвонка(сегмента). Сдавление или повреждение поз­ воночной артерии при ротационном подвывихе практически не встречают.

После осторожной одномоментной или постепенной тракции и деротации за голову в горизонтальном положении пациента происходят вправление, устра­ нение ротационного подвывиха в атлантоаксиальном сочленении, приводящее к быстрому восстановлению нарушенных спинномозговых функций. При выявле­ нии черепно-мозговойсимптоматики, чтобы исключить повреждение сосудистых образований, необходимы дополнительные исследования (доплеровское исследо­ вание, МРТ, артериография). Начальный этап лечения должен быть направлен на защиту спинного мозга от дополнительного повреждения, на устранение любых дислокаций и стабилизацию травмированного позвоночного сегмента на весь период репаративной регенерации.

Сочетанные переломы атланта

В 50% случаев переломы атланта сочетаются с переломами аксиса и поврежде­ ниями других позвоночных сегментов. Изолированные или отрывные переломы устойчивы, их успешно лечат консервативно. Рентгенография в боковой проекции в вертикальном положении важна для идентификации скрытого повреждения

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

4 9 7

связок. Стабильный оскольчатый перелом боковых масс атланта требует жёсткой внешней иммобилизации в нейтральном положении краниоцервикальной гип­ совой повязкой в течение 12 нед. При сопутствующей челюстно-лицевойтравме следует использовать галоаппарат. Потенциально нестабильные повреждения атланта — оскольчатые, раздробленные переломы передней дуги; взрывные, лопа­ ющиеся переломы Джефферсона с разрывом поперечной связки и вертикальным или ротационным смещением повреждённых фрагментов Cj- иС2-позвонков— требуют иного тактического подхода в выборе метода лечения. На начальном этапе лечения в галоаппарате осуществляют репозицию смещённых фрагментов. Достигнутое положение сохраняется в галоаппарате в течение10-12нед.

Подвывих или вывих в сочленении С,-С2.Ширина сустава Крювелье больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно. Вертикальная нестабильность позвонков С,-С2 нечаста и указывает на разрыв крыловидных и апикальной связок. Тракция в этих случаях опасна. Пациентам с такой травмой показан задний окципитоаксиальный спондилодез. У пациентов с ротационными подвывихами или вывихами атланта лечение должно быть направлено на раннее закрытое вправление. Грубое смещение может быть устранено тракцией за череп

споследующей контрольной рентгенографией. III и IV типы повреждения из-завероятного разрыва поперечной связки могут потребовать открытого вправления и атлантоаксиального спондилодеза в случае вывиха боковых масс. Пациентам

сналичием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта осущест­ вляют трансартикулярную фиксацию винтами по Magerl или атлантоаксиальный спондилодез. Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез с проволочной фик­

сацией по Gallie не требует субламинарной фиксации позвонка С2, но исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks. Методика Gallie требует дополнительной внешней иммобилизации и целостности

дорсальных структур позвонков С, и С2. При тяжёлом повреждении задний спон­ дилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надёжной жёсткой фикса­ цией краниоторакальной повязкой или галоаппаратом. Использование зажимов Halifax было предложено как альтернатива названным выше методам проволочной фиксации. Хотя экспериментальные биомеханические исследования показали, что зажимы Halifax обеспечивают такую же фиксацию, как и при методике Brooks, эти устройства не даюткаких-либоклинических преимуществ, но их использование сопровождается неприемлемо высоким количеством осложнений. Пациентам со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности между позвонками С,

и С2 показаны трансартикулярная фиксация винтами или окципитоспондилодез. Доказано, что самая жёсткая стабилизация поражённого атлантоаксиального соч­ ленения достигается после трансартикулярной фиксации двумя винтами по Magerl. Однако для полноценного выполнения трансартикулярной фиксации непременное

условие — полное анатомическое вправление боковых масс позвонков Cj и С2. В качестве альтернативы данной методике с успехом может быть использован окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами или проволокой.

Осложнения

Большинство переломов атланта заживает бесследно. Неудовлетворительные исходы могут быть при неустранённой нестабильности в атлантоаксиальном сочленении или при неустранённом вертикальном смещении зуба аксиса к заты­ лочной кости, большому затылочному отверстию. Такая ситуация создаёт угрозу повреждения продолговатого мозга и требует хирургического вмешательства. У пациента с подобным осложнением нередко развивается миелопатия. Закрытое устранение вертикального смещения осуществляют посредством скелетного вытя-

498 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

жения. Если при скелетном вытяжении не устраняется вертикальное смещение, выполняют открытое вправление и трансартикулярную фиксацию позвонков Cj-CyЕсли вправление не удаётся, осуществляют окципитоцервикальный спондилодез в сочетании с ламинэктомией позвонка Сг

Несращение после атлантоаксиального спондилодеза регистрируют в 4-10%случаев. Если технически возможно, трансартикулярная фиксация — предпочти­ тельный вид стабилизации позвоночного сегмента. Особенно эффективен задний спондилодезCj-C2 с проволочной фиксацией аутотрансплантатов в комбинации с трансартикулярным остеосинтезом двумя винтами, обеспечивающий формиро­ вание полноценного костного блока атлантоаксиального сочленения. В клиничес­ кой практике чаще используют окципитоцервикальный спондилодез.

Затылочная невралгия — редкое осложнение после атлантоокципитальной травмы. Это связано с переломом задней дуги или ятрогенным ущербом при осу­ ществлении спондилодеза. Лечение должно быть направлено на декомпрессию и устранение воздействия на корешок С2, вправление и стабилизацию позвонковС,-С2.Повреждение позвоночной артерии в ранние сроки может не проявляться. Чтобы минимизировать любое компрессионное воздействие на артерию, необхо­ димо раннее вправление атланта. В случае закрытого поврежденияa. vertebralis в комплекс лечения следует включать противосвёртывающие средства; при откры­ том повреждении артерии показана моментальная тампонада с последующей попыткой её восстановления или перевязкой при невозможности восстановления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АКСИСА Перелом зуба аксиса

Код по МКБ-10

S12.1. Перелом второго шейного позвонка.

Анатомия

Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта — осно­ ва стабильности атлантоаксиального сочленения, он препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его повреждения медуллобульбарного отдела мозга, вертебральных артерий у выхода их из костного канала. При вентральной трансдентальной дислокации атланта, когда расстояние между дорсальной поверхностью каудального фрагмента зуба и вентральной поверх­ ностью задней дуги атланта становится равным 7 мм, происходит повреждение спинного мозга.

Эпидемиология

Переломы зубовидного отростка встречают у 8-15%пострадавших с поврежде­ ниями шейного отдела позвоночника. Такие повреждения особенно часто встре­ чают у людей моложе 8 и старше 70 лет. У лиц до 60 лет переломы зуба аксиса отмечены в 50,8% случаев, старше 60 — у 49,2%, причём, по данным C.R. Clark и А.А. White, чаще переломы зуба встречаются у мужчин (86%) с таким видом травмы. Переломы зубовидного отростка у пострадавших в16-25%случаев осложняются повреждением спинного мозга, а в5,5-11,1%приводят к летальному исходу.

Этиология, механизм травмы

Механизм травмы не представляется ясным до конца. Чаще перелом зуба возникает при автомобильной аварии, падении на голову, от большого осевого воздействия с преобладанием момента сгибания или разгибания. Наиболее частой причиной перелома зуба аксиса бывает воздействие на голову пострадавшего, находящуюся в положении флексии. Именно при таком механизме травмы чаще возникает перелом зуба аксиса со смещением кпереди. При насилии на голову, находящуюся в положении разгибания, происходит перелом зуба аксиса с более редким смещением его кзади. Сгибательные переломы зуба чаще происходят

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

499

1тип

 

 

Рис. 11-9.Классификация пере­

(*

id* щ^к^Гт****

ломов зуба аксиса по Anderson и

D'Alonzo.

у молодых, разгибательные — у пожилых. Встречают и хлыстовой механизм трав­ мы, когда сила инерции и движения массы головы создаёт разрушительный очаг на уровне атлантоаксиального сочленения.

Классификация

L.D. Anderson и R.T. D'Alonzo все переломы зуба аксиса подразделяют на три типа (рис. 11-9).

Переломы зуба аксиса классифицируют в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.

I тип — редко встречающиеся отрывные переломы верхушки зуба аксиса. Они возникают при чрезмерном напряжении крыловидных связок в период максимальной ротации головы. Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на месте, переломы этого типа, если им не сопутствует травматическое разобщение в атлантозатылочном сочленении, рассматриваются как стабильные. Стабильность в подобной ситуации подтверждают функциональной рентгенографией в боковой проекции в положении сгибания и разгибания.

И тип, наиболее частый, выявляют в64,9-68%случаев. Линия перелома локализуется в самой узкой области, в зоне талии зубовидного отростка, в части, закрытой поперечной связкой, каудальной границей которой служит тело аксиса. Переломы зуба через его талию, как полагают Р.К. Meyer и W.H. Mouradian и соавт., бывают следствием действия боковых сил, приложенных к голове, передающихся на боковые массы и зубовидный отросток и в итоге приводящих к срезыванию зуба над телом аксиса. Эти переломы нестабильны, особенно при сопутствующем разрыве поперечной связки. M.N. Hadley и соавт. предложили выделить оскольчатые переломы основания зуба аксисаиз-заих высокой нестабильности — тип ПА.

Дальнейшая дифференциация этого типа переломов исходит из наличия и вели­ чины смещения зуба, что имеет значение при выборе метода лечения. Смещения

500 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

при переломе зуба аксиса могут быть в виде угловой деформации, переднего или заднего смещения или вертикальной дистракционной дислокации. Переднее или заднее смещение зуба при переломе обычно устраняют при изменении положения головы. Вертикальное дистракционное смещение, диастаз между фрагментами зуба обусловливают выраженную нестабильность таких переломов. Частота смещения зуба при переломах II типа колеблется от 24,5 до 56,2%. Средняя сте­ пень смещения при переломах зуба была равной 5,8 мм, по данным C.R. Clark и А.А. White, а величина угловой деформации — 13,3°. Эти показатели имеют боль­ шое прогностическое значение. Так, смещение зуба аксиса при переломе на 6 мм и более приводит к несращению перелома у 67% пострадавших. При смещении зуба менее чем на 4 мм несращение отмечено в 10% случаев. При этом, кроме заднего и переднего смещения, имеет значение наличие фрагментации на концах отломка зуба, препятствующих репозиции. Возраст старше 50 лет, неадекватная иммоби­ лизация верхнешейного отдела позвоночника, длительное скелетное вытяжение — всё это существенно усугубляет неблагоприятные условия для развития репаративного остеогенеза. H.S. An не отмечает влияния возраста пострадавшего, наличия сопутствующего неврологического дефицита или направления смещения зуба аксиса на процесс заживления перелома.

Неврологические нарушения спинномозгового характера встречаются при переломе зуба аксиса II типа у 5-10%пострадавших. Известно, что переломы зуба аксиса II типа могут сочетаться с одновременным взрывным переломом атлан­ та, переломом задней дуги атланта и травматическим спондилолистезом аксиса. F. Signoret и соавт. выявили у трёх пациентов сочетанный перелом зуба с перело­ мом верхнего суставного отростка аксиса и боковым смещением фрагментов.

Переломы зуба аксиса III типа возникают отфлексионно-аксиальногомеха­ низма насилия и локализуются у основания зуба в теле аксиса. Такие переломы обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность изло­ ма. Смещение зуба аксиса предопределяется степенью дистракции и величиной угловой деформации. Стабильность перелома зуба зависит от величины пер­ воначального смещения. Смещение зуба аксиса, превышающее 5 мм, и угловая деформация в 10° создают риск несращения перелома или замедленного сращения в положении сохранившегося смещения. Частота сопутствующих повреждений неврологических структур достигает 20%.

Переломы зуба аксиса чаще встречаются у мужчин. При таких переломах после закрытого вправления и последующей внешней иммобилизации происходит сра­ щение аксиса у 96% пациентов.

Клиническая картина

Клинические проявления переломов зуба аксиса варьируют в широких преде­ лах: от лёгких болевых ощущений при движении головы до моментальной смерти на месте происшествия. При переломах зуба без смещения или с незначительным смещением клинические проявления могут быть в виде незначительных болевых ощущений в верхних отделах шеи, усиливающихся при движении головы, быстро исчезающих болей при глотании, ограничении движений головы, болях при широ­ ком открывании рта. Лёгкая болезненность в области шеи и головы при движени­ ях, чувство дискомфорта быстро проходят. Пациент, не испытывая боли, встаёт, передвигается, осуществляет активные движения головой. Это кажущееся благо­ получие крайне сомнительно и опасно. Неосторожный шаг, внезапный толчок, минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания различной длительности.

При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут прояв­ ляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга,

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

501

позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих нервов, а также языкоглоточного и нёбного нервов и chorda tympani.

В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувстви­ тельности, функций тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим выяв­ ляют расстройства глотания, речи, затруднение при открывании рта, нарушение вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Белла. Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки, возникает у 5-10%пациентов с переломами зуба аксиса II и III типов.

Особое место в клинической картине переломов зубовидного отростка занима­ ют поздние спинномозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причина появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств — сдавление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диа­ гнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга.

Диагностика

Спондилорентгенография — обязательный метод обследования при подоз­ рении на перелом зуба аксиса, подтверждающий наличие, характер, уровень перелома, особенности и степень смещения сломанного зуба. Переломы зуба аксиса могут быть диагностированы при стандартной рентгенографии в боковой проекции и через открытый рот в 94% случаев. Подтверждает диагноз расшире­ ние шейно-ларингеальногопромежутка (между задней стенкой гортани и краниовентральным углом тела позвонка С3), который в норме не должен превышать 4 мм. При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне синхондроза

втеле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса обычно закрывается у ребёнка в возрасте 7 лет. Знание рентгеносемиотики анома­ лий развития в верхних двух третях зубовидного отростка (аплазии, гипоплазии, os odontoideum) важно при дифференциальной диагностике. Трудно идентифи­ цировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. При переломе зуба аксиса у основания без смещения линия перелома может проникать

вмедиальное возвышение боковой массы; это осложняет идентификацию пере­ лома при рентгенографии. Рентгенотомография, КТ, реконструирующее изобра­ жение в сагиттальной и коронарной плоскостях позволяют в подобных случаях выявить наличие перелома.

Лечение Показания к госпитализации. Госпитализации подлежат все пострадавшие

с подобной травмой.

Первая медицинская помощь. На месте происшествия каждого пострадавше­ го с подозрением на перелом зуба аксиса необходимо рассматривать как пациента с наличием перелома. Его в экстренном порядке с внешней иммобилизацией шей­ ного отдела позвоночника в нейтральном положении необходимо транспортиро­ вать в специализированный центр неотложной помощи.

Консервативное и хирургическое лечение. Переломы зуба аксиса I типа.

При отсутствии сопутствующего нестабильного повреждения атлантозатылочного сочленения переломы зуба аксиса с успехом лечат консервативно с помощью внешней иммобилизации краниоцервикального отдела в нейтральном положении жёстким воротником. Наступление сращения перелома зуба контролируют функ­ циональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания. При наличии посттравматической нестабильности, особенно с неустранённой дислокацией

502

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

в атлантозатылочном сочленении, обычно рекомендуют краниоцервикальный дор­ сальный спондилодез. Если удаётся закрыто устранить дислокацию в атлантозаты­ лочном сочленении, то с успехом может быть осуществлена краниоцервикальная фиксация галоаппаратом в течение 10-12нед. В последующем при необходимости может быть продолжена внешняя иммобилизация краниоцервикальной жёсткой повязкой ещё в течение6-8нед.

Переломы зуба аксиса И типа. Считают, что все переломы зуба аксиса II типа неста­ бильны. Успех лечения перелома зависит от соблюдения следующих принципиаль­ ных положений: своевременного исчерпывающего диагноза, репозиции сломанного зуба, надёжной иммобилизации в положении, достигнутом при репозиции, в течение всего периода репаративного остеогенеза. При этом следует помнить, что при пере­ ломах зуба II типа частота несращения колеблется от 4 до 36%. Среди травматологов не существует единого отношения к выбору тактики и метода лечения данного типа переломов зуба аксиса. Многие выбирают сначала консервативный метод лечения, затем, если в течение2-3нед не удаётся репонировать перелом, удержать после репозиции фрагменты сломанного зуба в заданном положении, уверенно стабили­ зировать их, применяют хирургическое лечение. Некоторые травматологи первона­ чально применяют хирургическое лечение, особенно в тех случаях, когда сломан­ ный фрагмент зуба смещён более чем на 5 мм, а угловая деформация больше 10° или когда в плоскости перелома концы фрагментов зуба имеют мелкие отломки. Одни хирурги используют в виде первичного оперативного лечения дорсальный атлантоаксиальный спондилодез, другие — трансартикулярный остеосинтез, третьи — остеосинтез зуба аксиса одним или двумя винтами.

Консервативное лечение включает скелетное вытяжение, закрытую репозицию сломанного зуба и последующую иммобилизацию в течение 10-12нед в галоаппарате. Скелетную тракцию необходимо проводить осторожно, чтобы не вызвать вертикальное смещение, диастаз между фрагментами зуба. Максимально допус­ тимое смещение зуба не должно превышать в обеих плоскостях 20%, что обеспе­ чивает поверхностный контакт в 64% случаев. Положение репонированных фраг­ ментов зуба в процессе их сращения контролируют рентгенологически. Признаки консолидации перелома зуба после6-8нед иммобилизации вгало-аппаратеопре­ деляют функциональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания. В некоторых случаях необходимы томорентгенография и КТ.

Консервативное лечение переломов зуба аксиса II типа в галоаппарате приводит к успешному восстановлению стабильности в травмированном сегменте у 66-70%пациентов. В случаях, когда при консервативном лечении галоаппарат по ряду при­ чин невозможно использовать, особенно у пожилых людей при переломах зуба без смещения или после успешной закрытой репозиции, применяют краниоторакальный гипсовый корсет в течение3-4мес. При таком лечении вероятность получить сращение перелома зуба меньше, чем при использовании галоаппарата.

При неэффективном консервативном лечении применяют задний атлантоаксиальный спондилодез по Brooks или Gallie с проволочной фиксацией, иногда - спондилодез с субламинарными зажимами Halifax или (особенно в последние годы) фигурным фиксатором-стяжкойиз металла с памятью формы. При значи­ тельном смещении зуба с выраженной нестабильностью некоторые травматологи предпочитают первично использовать задний спондилодез позвонковС,-С2.Задний атлантоаксиальный спондилодез приводит к сращению перелома зуба аксиса у 96% пациентов. До 31% случаев осложнений возникло при использова­ нии компрессионных зажимов Halifax. J.R. Chapman и Р.А. Anderson не рекоменду­ ют использовать данную методику дорсальной фиксации позвонковС,-С2.

Перелому зуба аксиса примерно у 16% пострадавших сопутствует перелом задней дуги атланта. В этих случаях, а также после ламинэктомии задней дуги атланта, чтобы осуществить задний спондилодез позвонков С,-С2,необходимо

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

5 0 3

либо ждать консолидации сломанной дуги атланта, либо включать в спондилодез затылочную кость, что приведёт краниоцервикальный отдел позвоночника к ещё большему обездвиживанию. В подобной ситуации с успехом применяют трансартикулярную фиксацию винтами или дорсальный трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl. Трансартикулярная фиксация обеспе­ чивает самую высокую стабилизацию позвонков С,-С2.После трансартикулярной фиксации по данной методике в послеоперационном периоде обычно нет нужды в дополнительной иммобилизации в галоаппарате, но для успешного выполнения операции необходимо устранить дислокацию боковых масс позвонков С, и С2. Неверно выбранное направление в ходе сверления и установки винта могут при­ вести к повреждению позвоночной артерии, что может закончиться смертельным исходом. Частота повреждения позвоночной артерии при трансартикулярном атлантоаксиальном остеосинтезе колеблется от 4,1 до 8,2%. Повреждение позво­ ночной артерии предопределяется изменчивостью её расположения и слишком узким перешейком, через который проводят винт. Ко всему прочему позвоночная артерия образует острый боковой изгиб сразу под верхней суставной фасеткой аксиса приблизительно у 80% пациентов. Поэтому необходимы предоперацион­ ная оценка топографической анатомии позвоночной артерии и рентгеноскопи­ ческий или навигационный контроль прохождения винта при трансартикулярном остеосинтезе. Трансартикулярная винтовая фиксация позвонковCj-C2 позволяет получить сращение перелома зубовидного отростка у всех пациентов, тем не менее, дорсальный спондилодез приводит к существенной потере движений в сагитталь­ ной и фронтальной плоскостях в атлантоаксиальном сегменте. Именно поэтому возникла необходимость разработать метод открытого вправления и внутренней фиксации перелома зубовидного отростка.

Началом применения остеосинтеза сломанного зуба аксиса считают август 1978 г. Примерно в это время с успехом начинают использовать при переломе зуба II типа метод винтовой фиксации Magerl, Bohler, Fujii и др. Внутренняя фиксация фрагмента зуба канюлированными винтами была успешной у пациентов с перело­ мами давностью меньше 3 нед с момента травмы. Преимущество надёжного остео­ синтеза зуба винтами заключается в сохранении движений в атлантоаксиальном сегменте и в отсутствии зависимости от сопутствующего перелома задней дуги атланта. Успешное осуществление остеосинтеза зуба требует во время введения винтов хорошей визуализации при рентгеноскопии в двух плоскостях на аппарате с электронно-оптическимпреобразователем и адекватной закрытой репозиции при переднем доступе к телу аксиса. Для передней винтовой фиксации зуба его перелом должен быть поперечным, вправимым и нераздробленным на концах фрагментов. Небольшой зубовидный отросток, застарелый или несросшийся перелом, выраженный остеопороз кости, сопутствующий разрыв поперечной связки — всё это становится относительным противопоказанием к остеосинтезу зуба. Наличие у пациента хронических заболеваний лёгких с увеличенным переднезадним диаметром грудной клетки с выраженным шейным кифозом создаёт чрезвычайно сложные технические проблемы в момент введения винтов при осу­ ществлении остеосинтеза зуба аксиса. Винтовая фиксация зубовидного отростка - технически сложная процедура, требующая тщательного предоперационного пла­ нирования и адекватного хирургического навыка. Один винт, используемый для остеосинтеза зуба, создаёт достаточную неподвижность фрагментов, но фиксация зуба двумя винтами надёжнее предотвращает ротационное смещение фрагмента. При клиническом сравнении результатов остеосинтеза зуба аксиса с задним спондилодезом позвонковС.-С2 выявлено, что количество выздоровевших было при­ мерно одинаковым, но при остеосинтезе зуба аксиса отмечено большее количество осложнений. В литературе остеосинтез винтами зубовидного отростка утвердился как надёжный метод лечения переломов зуба II типа.

504

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Переломы зуба аксиса III типа. Консервативное лечение, предусматривающее тракцию в галоаппарате с устранением смещения и угловой деформации зуба акси­ са и иммобилизацию его в течение 12 нед, — метод выбора при переломах III типа. Частота несращения вместе с количеством неправильно сросшихся переломов составляет13-15%.Нестабильные переломы зуба III типа имеют повышенный риск несращения или сращения с неустранённым смещением. Консервативное лечение переломов зуба с неустранённой дислокацией и угловой деформацией заканчивается несращением у22-40%пациентов. Пациенты с неустранённым смещением зуба более 5 мм и угловой деформацией более 10° нуждаются в хирур­ гической стабилизации в виде дорсального атлантоаксиального спондилодеза или вентральной фиксации зуба и тел позвонковС2-С3 дельтовидной металлической пластиной по R. Streli.

Перелом кольца аксиса

Код по МКБ-10

S12.1. Перелом второго шейного позвонка.

Эпидемиология

По данным В. Effendi и соавт., переломы I типа выявлены у 65% пациентов, II типа — у 28%, III типа — у 7%. Особенно часто такие переломы кольца акси­ са встречают при автомобильной аварии, большей частью у мужчин. Возраст пострадавших колеблется от 5 до 86 лет. Неврологический дефицит, связанный с переломом кольца аксиса, отмечают относительно редко. Тяжёлые неврологичес­ кие поражения в основном обусловлены сопутствующими повреждениями шейно­ го отдела позвоночника и недостаточностью позвоночной артерии. Смертность при переломах кольца аксиса обусловлена главным образом сочетанной тяжёлой черепно-мозговойтравмой, тяжёлой травмой грудной клетки, органов дыхания и составляет 6,8%.

Классификация

В. Effendi и соавт. с дополнениями A.M. Levine и С.С. Edwards разделяют все переломы на три типа (рис. 11-10).

Рис. 11-10. Трёхстепенная классифика­ ция переломов кольца аксиса Effendi в модификации Levine.

а— I тип; б — II тип; в — ПА тип; г — III тип.

studfiles.net

Перелом шейного отдела позвоночника - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом шейного отдела позвоночника

Перелом шейного отдела позвоночника – нарушение целостности одного или нескольких шейных позвонков в результате травматического воздействия. Возникает вследствие удара, падения на голову, резкого сгибания или разгибания шеи. Проявляется болями в шее, ограничением движений и спастическим напряжением мышц. Часто выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии, при необходимости дополнительно назначают КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное, при повреждении спинного мозга требуется операция.

Переломы шейных позвонков составляют около 30% от общего количества переломов позвоночника. При этом в 40-60% случаев наблюдается повреждение спинного мозга той или иной степени тяжести. Около 30% пациентов с такими переломами гибнут на месте вследствие шока, а также тяжелых нарушений дыхания и сердечной деятельности, обусловленных повреждением нервных структур. Основная часть пациентов с переломами шейного отдела позвоночника – активные люди молодого и среднего возраста.

Причиной травмы обычно становится падение на голову с высоты, ныряние в воду в недостаточно глубоких местах, резкое сгибание (реже – разгибание) шеи при внезапном торможении транспорта или удар головой о крышу автомобиля при движении по плохой дороге. Чаще всего выявляются компрессионные переломы IV, V и VI позвонков, однако наиболее тяжелые последствия возникают при переломах I и II позвонков. Лечение переломов шейного отдела позвоночника осуществляют травматологи.

Перелом первого шейного позвонка

I шейный позвонок (атлант) имеет вид кольца и является своеобразным «основанием», на котором держится голова. Своими вогнутыми поверхностями он сочленяется с выпуклыми мыщелками затылочной кости, образуя сустав с тонкими хрящевыми поверхностями, капсулой и связками. Между затылочной костью и I шейным позвонком нет толстой хрящевой прокладки (межпозвонкового диска), поэтому при ударе головой травмирующая сила передается на атлант без амортизации.

Мыщелки затылочной кости вдавливаются в кольцо атланта, при этом, в зависимости от выраженности и оси приложения травмирующей силы может возникать несколько видов переломов. Перелом передней дуги – изолированное повреждение переднего полукольца, может сопровождаться более или менее выраженным смещением отломков. Перелом задней дуги – изолированное повреждение заднего полукольца, обычно устойчивое, без существенного смещения и сдавления нервов. Переломы боковых масс – нарушение целостности центральных отделов кольца, сопровождающееся снижением высоты позвонка.

Самым тяжелым повреждением атланта является «лопающийся» перелом или перелом Джефферсона, при котором целостность кольца атланта нарушается сразу в четырех точках. Существуют также варианты «лопающегося» перелома, при котором происходит взрывное повреждение либо передней, либо задней дуги атланта или параллельные переломы задней и передней дуг. Травма атланта может быть изолированной или сочетаться с повреждением II шейного позвонка и других позвоночных сегментов.

Пациента беспокоит чувство нестабильности шеи, боли в шее, темени и затылке, возможна потеря чувствительности в теменной и затылочной области. Больной придерживает голову руками. При повреждении или сдавлении нервных структур выявляется неврологическая симптоматика. Рентгенография I шейного позвонка в специальной проекции (через рот) позволяет подтвердить нарушение целостности атланта и оценить степень смещения дуг. При необходимости дополнительно назначают КТ. Больных с подозрением на повреждение спинного или продолговатого мозга осматривает нейрохирург или невролог.

Перелом второго шейного позвонка

II шейный позвонок (аксис) также имеет форму кольца. В передних отделах этого кольца находится массивный костный вырост, называемый зубом. Зуб соединяется с задней поверхностью атланта, образуя сустав Крювелье. Кроме того, атлант и аксис сочленяются между собой при помощи широких и плоских симметрично расположенных суставных поверхностей. Из-за особенностей строения верхних отделов позвоночника при травмах обычно страдает зубовидный отросток. Могут выявляться переломы зуба трех типов. Первый тип – отрывное повреждение верхушки зуба, редко встречающийся стабильный перелом. Второй тип – повреждение узкой части зуба, нестабильный перелом, наблюдается более чем в 50% случаев. Третий тип – повреждение основания зуба, в 20% случаев сопровождается неврологическими нарушениями.

С учетом степени смещения атланта и выраженности симптоматики выделяют три степени перелома зубовидного отростка. При первой степени смещение отсутствует, больной предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области шеи и незначительные боли при движениях головы. При второй степени атлант и отломок зуба смещаются кпереди, а задняя часть I позвонка сдавливает спинной мозг. Возможна потеря сознания во время травмы или через некоторое время после нее, выявляется неврологическая симптоматика – от незначительных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При третьей степени из-за значительного смещения обычно возникают тяжелые повреждения нервных структур, несовместимые с жизнью.

Следует учитывать, что ложное благополучие при переломах первой степени может провоцировать недооценку тяжести повреждения (как врачом, так и самим пациентом). Больной свободно передвигается, поворачивает голову, трясет головой и т. д. При таких движениях иногда возникает резкое смещение атланта и внезапная компрессия спинного мозга, сопровождающаяся острой компрессионной миелопатией и резким ухудшением состояния пациента. С учетом этого обстоятельства все переломы аксиса следует рассматривать как потенциально опасные повреждения.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух проекциях: боковую и через рот. При неопределенных результатах возможно проведение функциональных снимков (с максимальной осторожностью и в присутствии врача), однако более безопасным и информативным методом исследования является аксиальная КТ с фронтальной и сагиттальной реконструкцией. При неврологических нарушениях назначают консультацию невропатолога или нейрохирурга.

Переломы нижних шейных позвонков

Компрессионные и раздробленные переломы шейного отдела позвоночника в большинстве случаев возникают при форсированном сгибании шеи (сгибательные переломы). Реже встречаются повреждения вследствие резкого разгибания шеи (разгибательные переломы). Пациенты жалуются на боли в шейном отделе позвоночника. Движения ограничены. Определяется спастическое сокращение и напряжение мышц шеи. Пальпация остистого отростка сломанного позвонка болезненна.

В отдельных случаях (при разрыве связок между остистыми отростками) выявляется искривление линии остистых отростков в виде штыка или молнии. Данный признак свидетельствует о нестабильности перелома. Компрессионные переломы обычно не сопровождаются повреждением спинного мозга, при этом может наблюдаться нерезко выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная отеком пораженной области. При повреждении спинного мозга (чаще возникает при раздробленных переломах и переломовывихах) неврологические нарушения выражены более ярко, в тяжелых случаях выявляется тетраплегия, нарушение акта дефекации и мочеиспускания.

Особенно тяжелыми повреждениями являются переломовывихи шейных позвонков, которые также обычно возникают вследствие резкого сгибания головы. При переломовывихах часто обнаруживаются одновременные повреждения нескольких позвонков, переломы дужек, остистых и суставных отростков, чаще возникают полные параличи и потеря чувствительности. Возможен летальный исход сразу после повреждения, через несколько часов или несколько суток. В последнем случае причиной смерти становятся нарушения дыхания, отек легких и другие осложнения.

Решающее значение при постановке диагноза имеет рентгенография шейного отдела позвоночника. Особенно информативен боковой снимок, на котором может выявляться компрессия (снижение высоты передних отделов позвонка) и увеличение промежутка между остистыми отростками сломанного и вышележащего позвонков. В сомнительных случаях назначают КТ позвоночника в шейном отделе, для оценки состояния мягкотканных структур используют МРТ позвоночника. При наличии неврологических нарушений показана консультация нейрохирурга или невропатолога.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

В большинстве случаев при переломах шейных позвонков показано консервативное лечение. Пациентов госпитализируют в травматологическое отделение. При неосложненных переломах без смещения проводят иммобилизацию с использованием воротника по типу Шанца, гипсового корсета или жесткого воротника сроком до 4 месяцев. При наличии смещении и опасности повреждения спинного мозга применяют вытяжение петлей Глиссона в сочетании с корректирующими подушками или валиками.

При сгибательных переломах подушку под голову не кладут, под плечи подкладывают валик. При разгибательных повреждениях используют две подушки, подложенные под голову пациента, после устранения компрессии подушки убирают. Через 15-30 суток вытяжение снимают и накладывают жесткий воротник или гипсовый полукорсет сроком на 3-4 месяца. Больным назначают обезболивающие, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Хирургические вмешательства проводят при нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков (особенно в сочетании со сдавлением или повреждением спинного мозга), оскольчатых компрессионных переломах, а также при неэффективности консервативного лечения. Для фиксации позвонков применяют ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы или пластины. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК, массаж и физиопроцедуры, в последующем проводят реабилитационные мероприятия.

www.krasotaimedicina.ru

Шейные позвонки — атлант и аксис

Дисфункции атланта (1-й шейный позвонок) чаще всего встречаются в передней либо задней его дуге.

Форма атланта значительно отличается от остальных позвонков шейного отдела отсутствием тела позвонка и остистого отростка, а также наличием боковых масс. Кроме этого отличительной особенностью атланта можно назвать отверстие для вхождения и фиксации массивного зубовидного отростка 2-го шейного позвонка, а также связок, фиксирующих этот зубовидный отросток.

Внутрикостные дисфункции атланта чаще всего имеют вторичный, компенсаторный характер за исключением случаев травмы. Наиболее типичная причина дисфункций атланта - это дисбаланс между тягами, которые приходят к передней дуге атланта через переднюю продольную связку и длинный сгибатель шеи с вентральной стороны и тягами, приходящими к атланту через задние фасции и передающиеся непосредственно на заднюю дугу через выйную связку.

Имеет также значение дисбаланс верхней и нижней косой мышц, соединяющих боковые массы атланта с затылочной костью и 2-м шейным позвонком. Хотя в этом случае может быть и обратное влияние уже существующих внутрикостных дисфункций атланта на тонус этих мышц.

Получается как в той басне Крылова про лебедя, рака и щуку — атлант тянут во все стороны. Поэтому неудивительно, что его дисфункции встречаются у всех пациентов в той или иной степени выраженности.

У атланта отсутствует остистый отросток, его место занимает небольшой отросток на задней дуге, имеющий форму ласточкиного хвоста, в это место как раз и вставляется мощная выйная связка.

Таким образом может осуществляться связь внутрикостных дисфункций атланта и всех задних миофасциальных структур шеи, а через них — всех дорсальных миофасциальных структур.

Существует тесная связь дисфункций атланта с затылочной костью, передаваемая непосредственно через мыщелки затылочной кости.

По наблюдениям внутрикостные дисфункции мыщелков являются первичными по отношению к дисфункциям атланта.

Это положение подтверждается на практике — когда мы устраняем внутрикостные дисфункции затылочных мыщелков, пациент как бы «растекается» по кушетке вследствие расслабления мышц спины.

Чтобы лучше представить себе варианты объемных ощущений при диагностике внутрикостных дисфункций атланта, представьте себе, что вы держите в руках бублик (обычный, посыпанный маком) и разламываете его руками на две половинки, а потом пытаетесь сопоставить эти две половинки бублика, слегка сместив их по осям.

Примерно также выглядят варианты дисфункций атланта в их суперпозиции. Их легко определить, зафиксировав атлант пальцами за боковые массы.

Это очень удобная позиция для коррекции дисфункций атланта. Она подходит как для коррекции через облегчение движения, направленной на дисфункции мягких тканей, так и на коррекцию внутрикостных дисфункций через суперпозицию «половинок» атланта (см. выше про половинки бублика).

Кроме этого, если мы аккуратно войдем медиальной компрессией через боковые массы, то сможем определить внутрикостную дисфункцию в виде объемной жесткости диффузно-продолговатого характера, расположенную в районе передней либо задней дуги атланта.

Позвонки атлант (1-й) и аксис (2-й): обратите внимание на отсутствие остистого отростка атланта (он и не пальпируется) и большой остистый отросток аксиса, который легко пальпируется сразу под затылком

Атланто-аксиальный сустав: аксис своим зубовидным отростком вставляется в вырезку между боковыми массами и передней дугой атланта, как ключ в замок, и фиксируется поперечной связкой зуба; эта связка является, в свою очередь, местом вставления волокон твердой мозговой оболочки (намета мозжечка)

Вы можете до бесконечности вправлять атлант всеми известными вам способами — от манипуляций до мягких функциональных техник. Рецидивы будут быстро возвращаться до тех пор, пока вы не пролечите его внутрикостную дисфункцию.

Диагностика и коррекция внутрикостных дисфункций атланта через боковые массы — универсальный захват

Внутрикостные дисфункции передней дуги атланта могут формироваться вследствие передачи дисфункций от зубовидного отростка аксиса (2-й шейный позвонок). Эта передача дисфункций легко происходит вследствие особого строения атланто-аксиального сустава.

Дисфункции передней дуги атланта могут быть связаны с местом вставления передней продольной связки и длинных сгибателей головы и шеи на вентральной части передней дуги. Через эти продольные структуры дисфункции «могут приходить» из заднего средостения, где они (дисфункции) есть всегда.

Достаточно регулярно находятся дисфункции именно передней дуги атланта, но всегда лучше начинать лечение дисфункций верхнешейной и подзатылочной зоны с поиска и коррекции дисфункций средостения и внутрикостных дисфункций аксиса.

Помимо дужек и остистого отростка часто находятся внутрикостные дисфункции в основании зуба аксиса или в самом зубе. Эти дисфункции зубовидного отростка имеют очень большое значение, так как могут передаваться на дуральную мозговую оболочку, волокна намета мозжечка и твердую спинномозговую оболочку — в районе дорсальной поверхности зуба аксиса, на уровне его связок как раз имеются вставления указанных структур твердой мозговой и спинномозговой оболочек. Фактически на уровне зуба аксиса и проходит граница мембранной системой головы и твердой спинномозговой оболочки.

Зуб аксиса и его окружение:

  • волокна твердой мозговой оболочки;
  • связка зуба аксиса (фиксирует зуб к передней дуге атланта), каудальнее связки можно проследить вставление вентральной части дуральной спинномозговой оболочки;
  • зуб аксиса;
  • передняя дуга атланта.

Дисфункции аксиса есть практически у всех пациентов.

На практике достаточно часто мы придаем неоправданно малое значение внутрикостным дисфункциям аксиса, особенно его зуба и связям этих дисфункций с мембранной системой. Это объясняется тем, что при глобальных методах диагностики мы обычно находим последствия внутрикостных дисфункций со стороны миофасция или связочного аппарата.

Обычно и в голову не приходит, что торзия основания черепа (соответственно и сфеноокципитального синхондроза) или дисфункции височных костей (имеется в виду ограничения ритма и тяги) могут быть следствием гомолатерального напряжения намета мозжечка, что, в свою очередь, является следствием внутрикостной дисфункции зуба аксиса.

Если вы находите гомолатеральное напряжение в черепе, лучше всегда начинать диагностику и лечение этой зоны через аксис.

Эта же дисфункция зуба аксиса часто связана с клиническими проявлениями диск-радикулярных конфликтов поясничного уровня, когда устранение вторичной торзии дуральной спинномозговой оболочки через аксис дает положительную динамику при дорсалгии или корешковых синдромах L5-S1.

Диагностику дисфункций аксиса можно проводить в краниальной либо латеральной — на уровне головы и шеи пациента позиции. Делайте так, как вам будет удобно, только с одним условием — запястье пальпирующей руки не должно неестественно выгибаться и напрягаться.

Саму диагностику удобнее проводить кончиками указательного и среднего пальцев, слегка расставленных в виде буквы V.

При пальпации остистого отростка аксиса, имеющего внутрикостные дисфункции, обращает внимание «избыточное дорсальное выпирание» его остистого отростка, а также болезненность и ригидность при легком дорсальном покачивании.

Характерный четкий, регулярно повторяющийся признак внутрикостной дисфункции зуба аксиса — ощущение «проникновения» пальпирующих пальцев в полость черепа через большое затылочное отверстие.

Наиболее часто при проведении диагностики дисфункции аксиса приходится обращать внимание на наличие ощущения «объемной жесткости», которое может передаваться в направлении висцерокраниума (лицевого черепа) по нескольким векторам:

  • Уровень больших крыльев клиновидной кости
  • Уровень скуловых дуг и скуловых костей
  • Уровень подъязычной кости

Иногда проводят протокольное лечение дисфункций по всем перечисленным векторам, а иногда работаюn только через один из доминирующих векторов. Это зависит от каждого конкретного случая и реактивности тканей на проводимое лечение.

Коррекция внутрикостных дисфункций позвонков СЗ-С6 обычно не представляет сложностей, так как типичным местом локализации дисфункций являются дужки позвонков и остистые отростки.

Диагностику дисфункций этих позвонков обычно проводят путем легкой компрессии, передаваемой в вентральном направлении через остистый отросток 2-м и 3-м пальцами. При этом обычно располагаются сбоку от пациента, на уровне шеи или в краниальной позиции, но в последнем случае приходиться сгибать руку в запястье, а это допустимо только в том случае (сгибание руки в запястье), если не вызывает напряжения в самой руке терапевта.

Порядок работы следующий: нахождение объемной жесткости в дужках и остистых отростках позвонков, от которой обычно зависит напряжение дорсальной мускулатуры шеи и ее лечение.

Технику лечения через суперпозицию на среднешейном уровне применяют реже.

Иногда полезно войти в дисфункцию дужек позвонков через поперечные отростки легкой медиальной компрессией, симметрично с двух сторон. Захват такой же, как и для проведения техники сегментарного позиционирования шейного отдела, только акцент делается не на облегчение движения (эффекты направлены на коррекцию мягкихтканей), а на феномены объемной внутрикостной жесткости.

Хороший эффект дает работа жидкостными техниками через поперечные или остистые отростки позвонков.

Среди позвонков среднешейного отдела приходится чаще уделять внимание С4. Прослеживается устойчивая связь дисфункций таза и функциональной разницы длины нижних конечностей с дисфункциями С4. С этой закономерностью мы впервые столкнулись у пациентов с различными типами дорсалгий и корешковых синдромов поясничного уровня более 10 лет назад — при проведении компьютерного нейрометамерного анализа анизотропии электропроводимости над остистыми отростками позвонков. Достаточно часто и с высокой достоверностью у указанной группы пациентов зона максимальной анизотропии электропроводимости встречалась над остистым отростком С4, а его коррекция методом сегментарного позиционирования приводила к «самокоррекции» дисфункций таза и положительной динамике заболевания.

В случаях, когда локальная работа по коррекции постерального (заднего) либо энтерального (переднего) вращения подвздошной кости не приносит ожидаемого результата, не тратьте понапрасну время — обследуйте С4 через поперечные отростки, найдите его внутрикостную дисфункцию и уберите ее. Суперпозиция найденной дисфункции часто напоминает «две половинки бублика», коррекцию этого нарушения удобно проводить через поперечные отростки. Не следует путать техники сегментарного позиционирования позвонка и работу через суперпозицию внутрикостных нарушений — позиция рук терапевта совершенно одинаковая, суть в ощущениях и действиях терапевта.

Диагностику и коррекцию дисфункций С5 и С6 лучше всего проводить через поперечные отростки позвонков, большими пальцами рук, сцепленных на дорсальной поверхности шеи пациента. Положение терапевта — краниальное.

Сам тип дисфункции этих позвонков часто напоминает аплифт и даунлифт половинок позвонков, разделенных в сагиттальной плоскости (две «половинки бублика», суперпозиция одной из них — линейно, в краниальном направлении, а другой — в каудальном).

Лечение таких дисфункций через суперпозицию приходится повторять несколько раз — на практике не более трех. Работать сразу через объемную жесткость не рекомендуется — процесс освобождения затягивается неоправданно долго.

При дальнейшей работе через объемную жесткость уделяйте внимание дужкам позвонков — дисфункция локализуется там чаще всего. Если возникла тенденция к появлению «жидкостных» феноменов — лечите через жидкостные техники.

Коррекция дисфункций дужек позвонков сразу расслабляет напряженные и болезненные миофасциальные структуры шеи, расположенные дорсолатерально

www.zdr.su


Смотрите также