«Цифровые» зубы во фронтальном отделе верхней челюсти. Зуб фронтальный


«Цифровые» зубы во фронтальном отделе верхней челюсти - Ортопедия - Новости и статьи по стоматологии

Человек работал на предприятии с вредными химическими веществами, вдыхание паров которых привело к изменению состава слюны. Поэтому на вестибулярной поверхности зубов образовались эрозии, а медиальные резцы и вовсе «растворились». Хотя 11 и 21 зубы витальные. Около 10 лет этот мужчина без передних зубов. Сложность данной клинической ситуации заключалась в феномене Попова-Годона для зубов 11, 21.

«Цифровые» зубы во фронтальном отделе верхней челюсти

Данный клинический случай реализовывался в «цифре». Гипсовые модели изготавливались только для воскового моделирования и силиконовых ключей, по которым выполнялось препарирование и изготовление временных коронок блоком из Garant. Цельнокерамические коронки сделаны без физических слепков, только 3D-модель.

Этапы

  1. Закрытие эрозий на вестибулярных поверхностях композиционным материалом.
  2. Восстановление режущих краев резцов нижних зубов композиционным материалом.
  3. Депульпирование 11 и 21 зубов.
  4. Проведение хирургического удлинения у зубов 12, 11, 21, 22.
  5. Установка стекловолоконных штифтов в 11 и 21 зубы, создание культей.
  6. Препарирование зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23 под полные коронки.
  7. Моделирование будущих реставраций.
  8. Изготовление временных коронок на зубы 13, 12, 11, 21, 22, 23.
  9. Изготовление цельнокерамических коронок на зубы 13, 12, 11, 21, 22, 23.
  10. Фиксация цельнокерамических реставраций.
  11. Проверка окклюзионных взаимоотношений, выполнена незначительная коррекция композиционных реставраций на режущих краях резцов нижней челюсти.

Первая реакция пациента: «Эти коронки кажутся мне миниатюрными». На что я ответил: «Форма внутренней части коронок такая же, как и на временных, а внешние поверхности я сделал более изящными за счет контурирования».

Фотоотчет работы

P.S. Выражаю благодарность непосредственно людям, кто помогал с лечением. Хирург-стоматолог Торгашев Андрей Сергеевич, зубной техник Голуб Алексей Леонидович (восковое моделирование), ассистент Козырева Оксана.

stomatologclub.ru

Восстановление функции и эстетики зубов во фронтальном отделе верхней челюсти - Терапия - Новости и статьи по стоматологии

С момента появления в 60-ых годах прошлого века металлокерамические коронки широко используются в стоматологической практике. Тем не менее, наличие металлического каркаса создает определенные эстетические ограничения. Для изготовления несъемных протезов в стоматологии применяется множество керамических материалов естественного цвета, например, дисиликат лития и плотноспекшаяся алюмооксидная керамика. В последнее время все большую популярность обретает стабилизированный иттрием тетрагональный диоксид циркония, что объясняется его превосходными механическими свойствами и биосовместимостью. В данной статье представлено описание клинического лечения 38-летнего мужчины с неисправным несъемным частичным протезом зубов с 12 по 21 и околокорневой кистой в области понтика (11 зуб).

Клинический случай.

Пациент обратился в групповую стоматологическую практику при частной клинике с жалобой на частые боли, опухоль и нагноения в области правого центрального резца верхней челюсти. Кроме того, он был недоволен эстетикой несъемного частичного протеза, в частности, длиной, непрозрачностью и проклинацией резцов, а также цветом керамики (Фото 1). Из стоматологического анамнеза пациента стало известно, что зуб 11 был удален около 3 лет назад. Впоследствии изготовили трехсоставный несъемный частичный протез с использованием зубов 12 и 21 в качестве абатментов. По прошествии 6 месяцев в области 11 и 12 зубов появилась боль и опухоль. После эндодонтического лечения 12 зуба изготовили новый трехсоставный цельнокерамический частичный несъемный протез. Тем не менее, симптомы сохранились.

В ходе осмотра полости рта была выявлена локализованная опухоль в области 11 зуба с гноящимся свищем (Фото 2). Зубы-абатменты 12 и 21 не обнаруживали болезненности при перкуссии. На рентгенограмме наблюдался четко очерченный участок просветления в области 11 зуба размерами 1 см на 0,5 см, который располагался медиально по отношению к корню 12 зуба. В области просветления была выявлена небольшая рентгеноконтрастная масса. Канал 12 зуба был запломбирован, при этом в околоверхушечной области присутствовал небольшой участок просветления (Фото 3).

План лечения предусматривал хирургическое удаление поражения с последующей биопсией, аугментацией кости, установкой имплантата на место 11 зуба и реставрацией трех резцов при помощи Procera Crown Zirconia.

В области 11 зуба апикально по отношению к свищу был сделан полукруглый разрез. Кистозное поражение удалили, провели кюретаж дефекта и установили ксенотрансплантат (Bio-OSS, Geistlich Pharma AG). Для содействия заживанию наложили первичный шов. Заживание протекало без осложнений. Биопсия указала на наличие околокорневой кисты и остатков корня, предположительно 11 зуба.

Фото 1-4.

Фото 1. Вид зубов фронтального отдела челюсти до лечения.

Фото 2. Низкий уровень эстетики несъемного частичного протеза.

Фото 3. Панорамная рентгенограмма до лечения. Над правым центральным резцом верхней челюсти присутствует участок просветления.

Фото 4. Установка конического имплантата Replace Select.

По прошествии периода заживления продолжительностью два месяца несъемный частичный протез сняли. Изготовили временный частичный несъемный протез с овальным понтиком (материал для временных решений Pro-Temp Garant, 3M ESPE). В область 11 зуба внедрили конический имплантат диаметром 4,3 мм и длиной 13 мм (Фото 4 и 5). Кроме того, на буккальную поверхность беззубного гребня с целью устранения дефекта кости был установлен ксенотрансплантат (Bo-Oss, Geistlich Pharma AG). С помощью рассасывающегося шовного материала Vicryl наложили первичный шов. Временный частичный несъемный протез цементировали с помощью временного цемента (RelyX Temp NE Temporary Cement, 3M ESPE). В период приживления имплантата осуществили эндодонтическое лечение 21 зуба.

Через 3 месяца провели 2 этап имплантации. Имплантат был открыт хирургическим путем с последующей установкой временного титанового абатмента (Nobel Biocare AB) при использовании материала для временных решений (Pro-Temp Garant, 3M ESPE). В период заживления мягких тканей осуществили профессиональное отбеливание зубов. Выполнили окончательное препарирование пространства для штифтов на зубах 12 и 21 (набор сверл Cosmopost, Ivoclar Vivadent). Одновременно провели препарирование зубов 12 и 21 под коронки Procera. На имплантат надели слепочный колпачок. С помощью поливинилсилоксанового материала (Imprint, 3M ESPE) сделали слепки 12 и 21 зубов, а также имплантата 11. При этом использовалась техника открытой ложки (Фото 7). К слепочному колпачку присоединили дубликат имплантата (Replace, Nobel Biocare AB). Слепок отлили в зуботехническом гипсе V типа.

На гипсовом слепке закрепили восковые модели штифтов 12 и 21 зубов. Штифты были изготовлены при использовании циркониевого материала (Cosmopost Zirconia post, Ivoclar Vivadent) и керамики горячего прессования (IPS Empress System, Ivoclar Vivadent). Эстетический абатмент Procera приспособили для выполнения функции абатмента 11 зуба (Фото 8). После закрепления на гипсовом слепке верхней челюсти литьевых штифтов и абатмента имплантата сделали восковые модели для керамических колпачков. Затем штампики и восковую модель просканировали с помощью сканера Porcera Forte. Данные были переданы на устройство Procera для изготовления циркониевых колпачков. Для формирования готовых коронок (Фото 9 и 10) на колпачки была нанесена облицовочная стоматологическая керамика NobelRondo Zirconia.

Фото 5-10.

Фото 5. Панорамная рентгенограмма после операции. Отметим отличное заживление костных тканей после удаления кисты.

Фото 6. Временные реставрации с хорошими мягкими тканями и контурами.

Фото 7. Устанавливается слепочный колпачок. С помощью ретракционной нити производится ретракция мягких тканей в процессе подготовки к снятию слепка.

Фото 8. Эстетический абатмент Procera и керамическая основа установлены на гипсовый слепок верхней челюсти.

Фото 9. Готовая экстракорональная реставрация (Procera Crown Zirconia) на гипсовой модели верхней челюсти.

Фото 10. Готовая циркониевая коронка Procera.

В ходе последующего визита временные реставрации удалили. Зубы очистили с помощью порошковой пемзы. Присоединили абатмент имплантата с оценкой примыкания, эстетики и окклюзии циркониевой коронки Procera (Фото 11 и 12). Пациент выразил удовлетворение эстетичным видом несъемного протеза. Окончательное цементирование коронок осуществлялось с помощью агента Rely Luting Cement, 3M (Фото 13). Через 3 месяца пациент прошел повторное обследование. Осложнений не наблюдалось (Фото 14 и 15).

Фото 11-14.

Фото 11. Эстетический абатмент Procera на имплантате.

Фото 12. Установка керамического штифта.

Фото 13. Готовые реставрации.

Фото 14. Панорамная рентгенограмма показывает готовый протез.

Фото 15. Вид после операции.

Обсуждение.

В ходе удалении кисты было принято клиническое решение об отказе от немедленной эндоссальной имплантации ввиду избыточного нагноения и степени дефекта кости. Дефект очистили с добавлением ксенотрансплантата. Хотя это привело к увеличению продолжительности лечения, данный подход гарантирует отсутствие инфекции и увеличивает исходную стабильность места для установки имплантата.

По прошествии периода заживления продолжительностью 2 месяца был установлен эндоссальный имплантат. Немедленная нагрузка не проводилась. Для поддержки временной реставрации без отрицательного действия на эстетику и функцию были использованы примыкающие зубы. Кроме того, клинические свидетельства в поддержку немедленной нагрузки имплантата одиночного зуба не всегда основаны на научных доказательствах.

Для фиксации слепочного штифта и фиксированного протеза использовали усиленный композитом стеклоиономер.

Так как требование пациента заключалось в достижении высокого уровня эстетики, отдали предпочтение абатментам и штифтам из двуокиси циркония. Исследования циркония in vitro при использовании технологии CAD/CAM показали многообещающие результаты. Двуокись циркония – это кристаллический диоксид циркония. Его механические свойства соответствуют свойствам металлов, а цвет близок к естественной окраске зубов. Прочность на сжатие материала составляет 2000 МПа. При воздействии давления на поверхность двуокиси циркония, энергия образования трещин вызывает переход от тетрагональной к моноклинической стадии с вытекающим увеличением объема. В результате трещина оказывается закрытой, а сопротивление развитию трещин возрастает. Реставрации из диоксида циркония, облицованные стоматологической керамикой NobelRondo Zirconia, характеризуются превосходными эстетическими результатами, что и было показано в данном клиническом отчете. Тем не менее, для получения дополнительных научных доказательств в поддержку описанной клинической практики требуются долгосрочные клинические исследования.

Авторы: Ти-Кин Нео, Ко-Сен Хо и Ансгар Ченг, Сингапур

stomatologclub.ru

Контактный пункт в передних зубах.

Реставрация контактных поверхностей верхних передних зубов.Этой проблемы, как и статьи, не было бы, если бы реставрируемый зуб на время моделирования реставрации можно было удалять из зубного ряда пациента подобно тому, как в лаборатории удаляют зубной столбик из мастер-модели. Однако в прямой реставрации контактные поверхности передних зубов недоступны не только для препарирования дефектов на контактных поверхностях (класс III), но и для восстановления контакта между зубами.Предметом этой статьи являются представление разных техник моделирования контактных поверхностей передних зубов, а также подробная демонстрация собственной техники,3 используемой нами более 13 лет.

Техники препарирования дефектов зубов на контактных поверхностях разработаны достаточно подробно: препарирование с доступом через оральную поверхность, препарирование с доступом через вестибулярную поверхность, техника минимальной инвазии (тоннельное, щелевидное препарирование). Техники восстановления контактных поверхностей передних зубов остаются непроработанным, слабым звеном в прямой реставрации, особенно с точки зрения соответствия формы реставраций правилам нормальной анатомии зубов.

В описании восстановления контактных поверхностей и контактных пунктов мы принимаем за основу концепцию конструкции реставрированного зуба, согласно которой реставрированный зуб является триединой конструкцией, состоящей из реставрируемой основы, собственно реставрации и адгезивного соединения между ними. Нарушение любою из трех составляющих конструкции реставрированного зуба ведет к необходимости починки, а если это невозможно, к замене собственно реставрации и адгезивного соединения. Согласно этой концепции, при реставрации зубов с целью длительного сохранения целостности конструкции (долговечности реставрации) следует собственно реставрации придать анатомические, био-механические, оптические и другие свойства, максимально близкие к свойствам реставрируемой основы.

Чтобы выполнить такую реставрацию, нужно определить состояние зубных тканей реставрируемого зуба, выбрать реставрационные материалы, спланировать реставрационную конструкцию, соединить ее с зубными тканями и проверить конструкцию на соответствие проекту.

Клиническая анатомия контактных поверхностей.Зубы объединяются в зубном ряду контактными поверхностями, образующими контактные пункты.Форма коронки, та часть каждого переднего зуба, видимая пациенту и окружающим людям, образуется вестибулярной поверхностью, ограниченной режущим краем, шейкой и двумя контактными поверхностями. Анатомически верхние передние зубы расположены веерообразно, расходятся сверху вниз, но в зубном ряду коронки зубов создают впечатление того, что они сходятся. Эта иллюзия создается благодаря асимметричности коронок, называемой еще признаком угла коронки. Клинически согласно этому признаку зенит шейки центральных резцов и клыков отстоит от средней линии коронки латерально, латеральные уголки резцов более круглые, чем медиальные, а вершины рвущих бугорков клыков смещены медиально от середины коронки. Такая выраженная асимметрия шейки и режущего края коронок верхних передних зубов сочетается и с асимметрией контактных поверхностей: все латеральные поверхности являются более выпуклыми, все медиальные поверхности — более прямыми.

Выраженные отличия двух форм контактных поверхностей — дистальной и медиальной — свойственны всем зубам, и передним, и боковым.

Если сравнить фронтальный вид коронки любого зуба с его рентгеновским снимком, на котором видна топография зубных тканей, легко заметить, что все выпуклости коронки образуются исключительно эмалью, дентин же, начиная от шейки зуба, проходит вертикально.

Нигде не расширяясь, и поэтому не участвует в формировании контактных поверхностей. Эта особенность топографии коронковой части зубов имеет и клиническое значение — реставрировать контактные поверхности следует только прозрачными, эмалевыми оттенками.По фронтальному профилю контактные поверхности передних зубов имеют S-образную форму, которая состоит из выпуклой части и вогнутой части.

Выпуклая часть контактных поверхностей на уровне самой большой ширины коронки образует две диаметральные контактные точки, расположенные на разной высоте. Две смежные контактные точки двух рядом стоящих зубов составляют контактный пункт, площадь которого равна примерно I мм- для передних зубов.

Вогнутая часть контактной поверхности обеспечивает плавный переход на шейку зуба, форма которой близка к цилиндру. Благодаря такой форме на уровне шеек правильно расположенных резцов можно устойчиво установить межзубной клинышек, но если параллельность шеек нарушена, например, при скученности, наклонах или поворотах зубов, клинышек при установке смещается вглубь межзубного промежутка, создавая риск повреждения межзубного сосочка.

В зубном ряду высота коронок всех зубов последовательно уменьшается от центрального резца к третьему моляру. За исключением клыков, которым в зубном ряду функционально отведена особая роль, самая высокая коронка у верхнего центрального резца (стандартно 10,5 мм), самая низкая — у верхнего третьего моляра (стандартно 6,5 мм), но самая-самая высокая коронка у нижнего клыка (стандартно 11 мм).

Несмотря на то, что две коронки смежных разноименных зубов имеют разную высоту, смежные, соприкасающиеся точки на контактных поверхностях располагаются на одном уровне. Такой порядок в зубном ряду обеспечивается разной выпуклостью медиальной и латеральной/дистальной поверхностей. Клыку, составляющему исключение в последовательном уменьшении высоты коронок зубов, интеграция в зубном ряду обеспечивается его особой формой. С другой стороны, разная выпуклость контактных поверхностей зубов приводит к тому, что в пределах коронки верхних резцов позиция латеральной и медиальной контактных точек отличается по вертикали примерно на I мм: на латеральной поверхности — ближе к шейке зуба, на медиальной поверхности — ближе к режущему краю.

В итоге, контактные пункты верхних передних зубов располагаются по дуге, повторяющей позицию режущих краев или же изгиб верхнего края нижней губы. Ниже всех в верхнем зубном ряду расположен контактный пункт между двумя центральными резцами.Клинически большое значение имеют переходы контактных поверхностей в вестибулярную и оральную поверхности.

Переход контактных поверхностей в вестибулярную поверхность образует достаточно выраженный валик, ограничивающий зону рефлексии. Эта зона, ограниченная, кроме краевых валиков, также экватором коронки и режущим.

Контактные пункты между верхними передними зубами располагаются по кривой, повторяющей расположение режущих краев и верхний контур нижней губы. Если контактные пункты между резцами и клыками спроецировать на центральную линию, то должны образоваться три уровня с шагом около 1 мм.

Располагаясь по дуге, верхние передние зубы контактируют между собой только оральными поверхностями, поэтому межзубные промежутки всегда должны быть открыты вестибулярно краем, совпадает по плоскости с зоной рефлексии лица, и поэтому они отражают падающий свет совместно и гармонично. Отсутствие такого совместного отражения света при наклонах резцов орально (опистогнатия) или вестибулярно (прогнатия) приводит к разбалансировке целостного восприятия дизайна лица. Отражение света усиливается, что делает зубы более яркими и выразительными в восприятии окружающими не только в случае светлых зубов, но и если рефлексионная зона центральных зубов вогнута подобно параболическому зеркалу или верхние латеральные резцы расположены в плоскости центральных резцов при трапециевидной форме зубного ряда.

Переход контактных поверхностей в оральную поверхность формирует краевые валики, замыкающие по краям небную/язычную ямку. Восстановленные краевые валики будут защищать межзубные сосочки от повреждений во время функции даже при не очень плотных контактных пунктах.

Передние зубы контактируют между собой оральными поверхностями, так как они расположены по дуге. Вследствие этого контактные пункты передних зубов всегда открыты в вестибулярную сторону. Соблюдение этого правила при реставрации передних зубов позволяет воссоздать эффект отдельно стоящих коронок зубов, составляющих единый зубной ряд. И наоборот, несоблюдение этого правила приводит в реставрации к искусственному увеличению поперечных размеров коронок и создает зрительный эффект «сплошной белой стены», наблюдаемый в реставрационных конструкциях, где коронки соединены между собой (мостовидная, шинирующая конструкции, металлокерамическая дуга).

Контактные поверхности участвуют в распределении жевательной нагрузки через деформацию зубов во время сжатия челюстей. При жевательной нагрузке коронки зубов деформируются, сокращаясь по высоте и расширяясь в стороны. В результате такой деформации коронок зубов значительная часть нагрузки не только поглощается, но и передается по зубному ряду через увеличение плотности контактных пунктов. Плотность контактных пунктов, таким образом, является переменной величиной, зависит от силы сжатия зубных рядов, и нужно понимать, что определяя плотность контактных пунктов, мы определяем ее в состоянии покоя. Если деформация зубов чрезмерна, в эмали появляются вертикальные трещины — явное свидетельство функциональной перегрузки зубов вследствие парафункций, бруксизма.

Клиническое выполнение всех этих правил нормальной анатомии обеспечит быстрое построение правильной формы контактных поверхностей и контактных пунктов, а с ними и правильной формы коронок зубов, и правильной формы зубного ряда.

Способы реставрации контактных пунктов.Проблема построения контактных поверхностей не была столь актуальной при пломбировании полостей классов VІ и IV, тогда в прямой технике устраняли только небольшие дефекты. Однако с внедрением в реставрационную стоматологию композитов и постепенным переходом к прямым реставрациям, конкурентно занявшим область микропротезирования зубов, для клинического успеха стало недостаточно владеть обычной мануальной техникой. На многолетнем пути от пломбирования к реставрации нами применялись разные способы построения контактных поверхностей и пунктов. В лекциях, литературе можно было встретить разные способы мануальной техники, которые не были опробованы из-за явных недостатков.

Моделирование поверхностей матрицей с вырезом.В конце 80-х, начале 90-х годов мы строили контактные пункты при помощи матрицы с вырезом, как нас научили в то время, спасибо им, лекторы компании «Вивадент». Выполняя реставрацию таким способом, вначале реставрировали центр и небную поверхность, затем, установив матрицу «козырьком» на обе контактные поверхности и шейку зуба и заблокировав межзубные промежутки пропитанными адгезивом ватными шариками, реставрировали контактные поверхности. Завершали реставрацию моделированием вестибулярной поверхности в три порции композита на шейку, центр и режущий край для имитации цветовых переходов и покрытием вестибулярной поверхности слоем прозрачного оттенка композита.

Этот достаточно быстрый способ реставрации контактных поверхностей можно и сейчас встретить в литературе и зарубежных лекциях. Но мы не советуем применять его в клинической практике, так как матрица, удерживаемая на шейке зуба, неизменно окажется на дне десенного желобка. Композит, заполняя пространство, созданное такой матрицей, покроет всю шейку зуба, и это даже невозможно проверить, так как для диагностического зонда в поддесенное пространство не остается свободного доступа. Хронический гингивит гарантирован!

Кроме этого, контактные поверхности получаются достаточно плоскими. Однако эту матрицу с вырезом можно применить с пользой, открывая поддесенное пространство для осмотра или для изоляции десенного края при покрытии шейки зуба герметиком, например Сил энд Протект.

Моделирование с распилом контактных поверхностей.Оригинальный метод для такой же быстрой, но небезопасной реставрации встретился нам на мастер-классе по искусству реставрации передних зубов в изложении Джеффа Блэнка на одном из симпозиумов, ежегодно проводимых «Дентсплай» для американских стоматологов. Вначале по силиконовому шаблону реставрации всех верхних передних зубов смоделировали в основном небные поверхности и режущие края с уголками. Раббердам отсутствовал, ни матрицы, ни клинья как «убийцы адгезии» не применялись. Затем на все резцы порцией были последовательно нанесены слои дентина, эмали и прозрачного оттенка с моделированием гладилками вестибулярных поверхностей с переходами на контактные поверхности. В завершение зубы были разделены между собой металлической абразивной полоской, у которой в средней неабразивной части было что-то, напоминающее ножовку. Моделирование контактных поверхностей завершено финишными полосками разной абразивности.

Этот способ реставрации контактных поверхностей передних зубов явно заимствован из лабораторной техники, и его врачебная интерпретация не требует комментариев! Поэтому по понятным причинам мы не стали проверять его эффективность в клинике.

Система Orphus

smile-center.com.ua


Смотрите также