Пульпэктомия и эндодонтическое лечение временных зубов: материалы и методы. Зубы тернера


Лицевой череп и зубы при синдроме Шерешевского — Тернера

Синдром Шерешевского — Тернера (Turner) представляет собой вариант дисгенезии гонад, выражающийся в нарушениях половой дифференциации, при этом половые железы представляют собой соединительнотканные тяжи или рудименты яичника.

В настоящее время описано несколько клинических вариантов дисгенезии гонад, отличающихся разной степенью задержки роста, наличием различных пороков развития скелета и внутренних органов и т. д. Наиболее подробно описан клинический вариант дисгенезии гонад, известный под названием синдрома Шерешевского — Тернера.

Частота синдрома составляет в среднем 0,03% от числа новорожденных девочек. Чаще всего типичные клинические проявления синдрома связывают с кариотипом 45,ХО или мозаицизмом 45,ХО/45,ХХ. В связи с этим важным диагностическим тестом является исследование полового хроматина в ядрах клеток буккального эпителия, указывающее на отсутствие или аномалию одной из половых хромосом.

Кариотип культуры крови

Кариотип культуры крови

Кариотип культуры крови — 45, ХО больной 14 лет. Х2250.

Патогенез заболевания в настоящее время изучен недостаточно. Можно предположить, что отсутствие или изменение половой хромосомы приводит к изменениям синтеза белков и ферментов, к глубоким нарушениям обмена веществ, вызывающим многочисленные аномалии развития.

Содержание гормона роста у больных — в пределах нормы, функция коры надпочечников не изменена. Это позволяет думать о нарушении реакции периферических тканей на гормоны из-за их аномального кариотипа.

Признаком заболевания у новорожденных является лимфатический отек тыльных поверхностей стоп, голеней, шеи, а также наличие врожденных крыловидных складок шеи (у 32%). Через несколько месяцев этот отек проходит, а на шее остаются свободные складки кожи, идущие почти вертикально от затылочной кости к плечам. Д. К. Берлинская и С. Ф. Тысячнюк (1970) отмечали, что лимфатический отек может держаться 2 — 4 нед, а затем исчезает. В 8 — 10 лет становится заметным отставание в росте, хотя рост все же продолжается еще несколько лет.

Низкий рост, инфантилизм, недоразвитие гонад и сопутствующие врожденные аномалии — четыре основных признака синдрома. Изменения скелета отличаются большим разнообразием и выражаются в нарушениях как энхондрального, так и периостального костеобразования.

Рентгенограмма кистей рук больной 14 лет

Рентгенограмма кистей рук больной 14 лет

Резкое укорочение III, IV, V пястных костей. Дифференцировка костей кисти соответствует 12 годам.

Семейные случаи заболевания очень редки, так что при наличии в семье одной больной рождение второго ребенка с дисгенезией гонад маловероятно. Возраст родителей не играет роли при определении вероятности появления в семье больной дисгенезией.

Л. Н. Уланова и Л. А. Целинова (1970), В. В. Н. Микельсаар с соавт. (1971), S. Lietz, В. Wittwer (1969), М. Rusu с соавт. (1972) предлагают использовать дерматоглифику как метод исследования при хромосомных болезнях, в частности при синдроме Шерешевского — Тернера, при отсутствии возможности исследования кариотипа и полового хроматина.

Синдром Шерешевского — Тернера

Синдром Шерешевского — Тернера

Характерные изменения кожного узора ладони и верхних фаланг пальцев.

Изменения челюстно-лицевой области у больных с синдромом Шерешевского — Тернера изучены недостаточно. При этом изучению стоматологического статуса у детей посвящены лишь отдельные клинические наблюдения.

R. М. Goodman, R. J. Gorlin (1970), С. В. Берзина (1973) и другие авторы отмечали, что у больных лицо часто имеет старческие черты, углы рта опущены. Как частые симптомы можно также отметить миндалевидные глаза, подчеркнутые гиперпигментацией век или наружных углов глаз; выражение лица старше действительного возраста, поражения со стороны глаз — птоз, косоглазие, астигматизм и др.

S. М. Gazn с соавт. (1965), R. J. Gorlin с соавт. (1965) указывали на случаи более раннего прорезывания, а также укорочения корней постоянных зубов. Более раннее прорезывание постоянных зубов наблюдали также R. Filipsson с соавт. (1965), при этом продукция гормонов щитовидной железы и андрогенов надпочечников находилась в пределах нормы. У больных наблюдалась также идиопатическая резорбция корней зубов.

К. Kristen (1963) при обследовании больных 16 — 23 лет отметил, что у них так называемый зубной возраст соответствовал хронологическому. Автор указывает также, что восприимчивость к кариесу у больных была незначительной.

Б. Боянов и Ек. Райчинова (1968) указывают, что при этом заболевании имеет место микродентия, R. Filipsson с соавт. (1965) установили уменьшение мезиодистального диаметра коронок постоянных зубов и связывают это с аберрацией Х-хромосомы.

М. Юлес и И. Холло (1963), М. Rusu с соавт. (1972), Ю. А. Беляков и С. В. Берзина (1973) наблюдали у больных отсутствие боковых резцов на верхней челюсти, различные аномалии коронок зубов.

R. J. Gorlin с соавт. (1965), Б. Боянов и Ек. Райчинова (1968), D. С. Lyons (1968), J. A. Aita (1969) обнаружили у больных асимметрию лицевых и черепных костей, гиперостоз верхней челюсти и других костей черепа.

У больных с синдромом Шерешевского — Тернера в 61,6% наблюдаются изменения в пародонте в виде хронического катарального гингивита с развитием патологических десневых карманов. Рентгенологические изменения альвеолярного отростка определялись в виде нечеткой компактной пластинки, неравномерной резорбции межальвеолярных перегородок [Ардабацкая Г. А., Зарубина Н. А., 1973].

«Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях»,Ю.А.Беляков

Читайте далее:

www.meddr.ru

Лицевой череп и зубы при синдроме Шерешевского — Тернера (обследование 40 больных)

Изучение угловых параметров выявило передне-верхнее положение височно-нижнечелюстного сустава, переднее положение и дистальную инклинацию нижней челюсти, диспропорцию в соотношении структур лица в переднем и заднем отделах в вертикальной плоскости и диспропорцию прикуса.

Боковая телерентгенограмма больной 15 лет

Боковая телерентгенограмма больной 15 лет

Открытый прикус. Диспропорция лицевого черепа.

Мы наблюдали 40 больных с синдромом Шерешевского — Тернера в возрасте 7 — 16 лет (в основном 12 — 15 лет). Диагноз заболевания ставили на основании данных клинического, биохимического и кариологического обследования. При обследовании полости рта у 32 из 40 больных выявлена патология прикуса: прогнатическое соотношение передних зубов — у 10, прогнатический прикус — у 6, глубокое резцовое перекрытие — у 9, открытый прикус — у 5, прямой прикус — у одного и перекрестный прикус — у одного. Кариес встречался у 82,5% детей, при этом интенсивность (КПУ) соответствовала 3,5. В этом случае необходимо исправление прикуса.

Частота кариеса повышалась с возрастом. Следует отметить, что у наблюдаемых больных имелась обычная локализация кариеса (на жевательных и контактных поверхностях). По-видимому, хромосомные нарушения при этом заболевании не способствуют развитию кариеса зубов [Беляков Ю. А., 1977].

Нами было отмечено, что у 15 детей, у которых лечение основного заболевания (неробол и другие препараты) было начато в 3, 5, 8, 9 и 11 лет, наблюдалось ускорение формирования корней постоянных зубов, а также системное укорочение корней зубов, наиболее выраженное у премоляров верхней и нижней челюсти.

У 3 из этих больных была отмечена петрификация отдельных участков корневой пульпы у первых премоляров. У 2 больных указанные изменения развились на фоне ускорения дифференцировки скелета на 1 — 2 года. У больных, не получавших лечения до пубертатного возраста, задержки дифференцировки скелета не отмечалось.

Боковая рентгенограмма

Боковая рентгенограмма

Боковая рентгенограмма нижней челюсти ребенка 14 лет. Синдром Шерешевского — Тернера. Системное укорочение корней у 42 зубов.

Следует отметить, что, несмотря на общую тенденцию к замедлению остеогенеза, выраженного отклонения в сроках формирования корней постоянных зубов, у больных, не получавших лечения, не отмечено. У 15 больных были выявлены хронический катаральный гингивит и отложение зубного камня. Индекс гингивита РМА в среднем соответствовал 43%, проба Шиллера — Писарева была положительна.

Мы провели измерение высоты неба у 30 больных в возрасте 11 — 16 лет (на моделях) с помощью метода Ильиной-Маркосян (1951). Высота неба у детей с синдромом Шерешевского — Тернера по отношению к окклюзионной плоскости на уровне Зубы зубов, не получавших гормонального лечения, составляла 17,30 ± 0,83 мм. По данным А. И. Яворовской (1948), Н. Г. Снагиной и О. В. Лобзина (1972), высота свода неба у детей 10 — 15 лет с постоянным ортогнатическим прикусом была соответственно 16,9 и 16,56 мм.

При рентгенологическом исследовании челюстей у 10 больных были выявлены нерезко выраженный остеопороз и истончение компактной пластинки нижней челюсти. У 4 больных имелась первичная адентия Зубы зубов.

Рентгенологическое исследование челюстей показало, что у 22 из 40 больных имелись аномалии формы корней премоляров нижней и верхней челюсти. У 12 из них имелось раздвоение корня (нижней трети) премоляров нижней челюсти: в Зубы зубах — у 5 больных, в Зубы зубах — у 4 больных, в Зубы зубах — у 3 больных.

У 4 из 40 больных имелась аномалия формы корней и коронок первых премоляров верхней челюсти. У 2 из 40 больных было выявлено три корня в Зубы зубах и аномалийные заостренные корни обоих премоляров нижней челюсти. У 6 из 40 больных имелись аномалийные (заостренные) корни у обоих премоляров нижней челюсти.

Боковая рентгенограмма

Боковая рентгенограмма

Боковая рентгенограмма нижней челюсти ребенка 13 лет. Синдром Шерешевского — Тернера. Премоляры Зубы имеют заостренные (грацильные) корни. Первый моляр Зуб имеет три корня.

Кариологический анализ лейкоцитов крови у 40 больных показал, что чаще всего типичные клинические проявления синдрома были связаны с кариотипом 45,ХО или мозаицизмом 45,ХО/46,ХХ.

Следует отметить, что при раздвоении корня у премоляров (одного или двух) нижней челюсти кариотип в основном соответствовал 45,ХО. При наличии трех корней у первых моляров нижней челюсти также имелся кариотип 45,ХО. Аномалийные (заостренные) корни у премоляров нижней челюсти наблюдались в основном при кариотипе 45,ХО/46,ХХ.

В наших исследованиях мы отметили, что у больных с синдромом Шерешевского — Тернера имеется аномалия строения корней премоляров, но этот признак выявляется по данным рентгенограммы лишь после формирования корня на 1/3, так как в стадии фолликула (обызвествление коронки, шейки и частично корня зуба), а также после начала прорезывания коронки отклонений от нормального развития не отмечалось.

Боковая рентгенограмма нижней челюсти

Боковая рентгенограмма нижней челюсти

Боковая рентгенограмма нижней челюсти ребенка 9 лет. Синдром Шерешевского — Тернера. Заканчивается прорезывание Зубы зубов, корни Зуб и Зуб зубов — в стадии формирования.

Панорамная рентгенограмма

Панорамная рентгенограмма

Панорамная рентгенограмма нижней челюсти той же больной в возрасте 12 лет. Формирование корней у премоляров закончено. Корни премоляров Зубы раздвоены в нижней трети.

Наши данные согласуются с результатами исследований S. М. Garn с соавт. (1965, 1967), а также L. Alvesalo (1971), которые, исследуя влияние генов половых хромосом (X и Y) на размер зубов у человека, высказали предположение, что обе хромосомы содержат гены, влияющие на «фенотипический» размер зубов.

По-видимому, наши клинические исследования подтверждают гипотезу одонтолога A. A. Dahlberg (1945) о морфогенетических полях, согласно которой структура зубов определяется генным контролем, распространяющимся частично на всю зубную систему в целом, частично — на отдельные классы зубов.

Следует отметить, что двукорневой нижний премоляр принадлежит к числу древних особенностей зубной системы человека. Так, у австралопитековых существ, близких к отдаленнейшим предкам человека, двукорневые нижние премоляры были обычным явлением [Robinson J. Т., 1956].

В процессе эволюции происходило постепенное слияние корней, однако даже у неандертальцев двукорневой первый нижний премоляр не представляет еще редкости [Patte Е., 1962]. У современного человека полное разделение корня нижнего премоляра на два ствола в норме — явление довольно редкое. J. Visser (1946, 1947) обнаружил его только в 0,7% случаев у современных европейцев.

Однако случаи неполного разделения корня первого нижнего премоляра с образованием глубокой мезиолингвальной продольной борозды наблюдаются значительно чаще: по данным J. В. Visser — в 23%, по С. Т. Nelson (у индейцев пуэбло) — в 10%, по J. Shaw (у африканцев банту) — в 36,7%, по нашим собственным (Зубов А. А.), еще не опубликованным данным — в 16,6%.

Таким образом, наблюдаемое нами раздвоение корней премоляров встречается у современного человека в норме, как проявление древних, предковых особенностей зубов. Приведенные в нашей работе цифровые данные показывают, однако, что случаи полного разделения корней нижних премоляров чаще встречаются среди больных с синдромом Шерешевского — Тернера (30%), чем в популяции.

Интересно, что наряду с двукорневыми премолярами у больных наблюдалась морфологически диаметрально противоположная аномалия: узкий заостренный единственный корень премоляра (15%), указывающий на редукцию корневой системы и удаление от предкового типа.

На основании приведенных выше фактов и теоретических соображений можно объяснить появление этих аномалий влиянием нарушений хромосомного аппарата на морфогенетическое поле клыка. Это влияние может выражаться как в усилении «канинизации» в пределах поля, т. е. в появлении у премоляров архаичных черт, сближающих их с клыками, или же в ослаблении клыковых особенностей (архаичных, предковых для класса премоляров) и изменении морфологических особенностей премоляров в сторону грацилизадии.

Появление двукорневых премоляров, а также премоляров с заостренными (грацильными) корнями отражает обе эти тенденции в реакции морфогенетического поля клыка на изменения в хромосомном аппарате.

«Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях»,Ю.А.Беляков

Читайте далее:

www.meddr.ru

2.1. Клинические функциональные пробы.

Клинические функциональные пробы – (по Ильиной - Маркосян)применяют для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они позволяют определить возможные дисфункциональные смещения нижней челюсти во время открывания и закрывания полости рта, их направления, амплитуду и предположительную причину.

Первая проба (изучение в состоянии покоя). Осматривают лицо пациента в прямой и боковой проекции, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.

Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Медиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме прямой проекции, боковое - по форме прямой проекции лица.

Третья проба (изучение боковых смещений челюсти). Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боковом ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины. Следят за соотношением средней линии лица и зубных рядов.

Четвертая проба (сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии). Оценивают гармонию лица после установки нижней челюсти в правильное положение (без ее привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).

С помощью первых трех проб определяют направление смещение нижней челюсти и его причину; неправильное смыкание зубов и зубных рядов; изменения в височно - нижнечелюстных суставах, препятствующие нормальной функции; различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. С помощью последней пробы уточняют имеющиеся нарушения, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др.

Диагностическая клиническая проба (по Eschler - Bittner) применяется для дифференциальной диагностики разновидностей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем, предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, ее дистальным положением. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса - в нарушении величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если выражение лица при выдвижении нижней челюсти сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти.

2.2. Биометрические методы исследования моделей челюстей

Исследование формы размеров и взаимоотношение зубов, зубных рядов и прикуса можно проводить в полости рта, но это сопряжено с рядом неудобств и неточностей. Поэтому эти исследования проводят на моделях челюстей. После изготовления моделей необходимо указать: фамилию, имя, отчество пациента, возраст, дату и номер истории болезни (такие модели называют диагностическими, они же являются и контрольными). На моделях верхней и нижней челюсти изучают особенности расположения зубов, форму и размеры зубных рядов и небного свода, развитие альвеолярных отростков соответственно трем взаимно-перпендикулярным плоскостям: срединно-сагиттальной, трансверзальной и вертикальной (окклюзионной).

Сагиттальные исследования (по Герлах). Автор разделил зубные дуги на отдельные сегменты исходя из функциональных особенностей и вывел закономерность, которую выразил формулой:

Lr = Ll (+/- 3%).

Где L - латеральный сегмент зубного ряда состоящий из суммы поперечных размеров клыка, обоих премоляров и первого моляра (r - правый, l –левый), а также установил связь в нормальном прикусе между величиной переднего и латерального сегментов (рис. 1). Идеальное соотношение при резцовом перекрытии на 1/3 высоты коронок (3мм), когда величина переднего сегмента Σ I – сумма поперечных размеров резцов – равна длине латерального сегмента: Σ I = L (+/- 3%).

studfiles.net

Эстетическая и функциональная реабилитации при гипоплазии Тернера: ru_dentistry

Гипоплазия эмали определяется как неполное или дефектное образование органического матрикса эмали зуба на стадии зачатка. Гипопластический дефект повреждает форму зуба. Зачастую гипоплазия выражается в локальной утрате эмали зуба, которая выглядит как одиночное углубление или ряд углублений, окружающих зуб горизонтально. Эти углубления также могут объединяться в борозду. Наиболее тяжелыми формами гипоплазии являются гипоплазия эмали и гипокалицификация эмали.

Эстетическая и функциональная реабилитации при гипоплазии Тернера

Гипоплазия эмали является результатом нарушения образования матрикса эмали и приводит к образованию недостаточного количества ткани.

Гипокальцификация эмали заключается в образовании нормального количества эмали, но недостаточно калицифицированного.

Причины гипоплазии

Местные

Травма или инфекция (гипоплазия Тернера)

Общие

1. Наследственность:- Несовершенный дентиногенез- Несовершенный амелогенез

2. Генетические и идиопатические заболевания:- Дистрофический буллезный эпидермолиз- Клейдо-краниальная дистрофия- Несовершенный остеогенез. Сифилис новорожденного

Гипоплазия Тернера

Гипоплазия эмали, затрагивающая одиночный постоянный зуб, связана с инфекцией молочного зуба или травмой в период закладки зачатка.

Гипоплазия Тернера, также известная как зубы Тернера, является термином для обозначения гипоплазии и дефекта эмали коронки постоянного зуба. Локальная инфекция у апекса или травма молочного зуба легко воздействуют на подлежащий зачаток постоянного зуба. Если инфекционный процесс возникает в период формирования коронки, то это может привести в дальнейшем к гипоплазии или гипоминерализации эмали. Чаще всего гипоплазией Тернера поражаются нижние премоляры, так как находящиеся над ними молочные моляры весьма подвержены инфекции. Также достаточно часто заболевание проявляется на постоянных центральных резцах по причине травмы молочных предшественников.

Описание клинического случая

В клинику обратилась 18 летняя девушка с жалобами на неправильно расположенные и дисколорированные верхние передние зубы, данное состояние наблюдается с детства. В анамнезе жизни пациентка указала падение в возрасте 5 лет. Верхние передние зубы были смещены и дисколорированы с момента прорезования.

Клинический осмотр выявил смещение кзади нижней челюсти и аномалию прикуса II класса.

Осмотр твердых тканей

Верхние передние зубы изменены в окраске, микродонтия верхних латеральных резцов, смещение коронки в небную сторону по отношению к верхнему левому центральному резцу. Режущий край коронки обращен в небную сторону. На коронке доступна обзору глубокая борозда (Фото 1). Зуб мертвый.

Фото 1: Фотография до лечения. Гипоплазия и гипоминерализация верхнего левого центрального резца.

Рентгенологическое исследование

На прицельном рентгеновском снимке обнаружен верхний правый центральный резец с дефектным корнем и открытым апексом (Фото 2).

Фото 2: Рентгенограмма до лечения. Дефектный корень резца.

Гистологическое исследование

На распилах представленных образцов обнаружено недоразвитие эмали и патологическое дентино-эмалевое соединение (Фото 3). Конфигурация рисунка эмали неправильная.

Фото 3: Распил зуба

Лечебные мероприятия

1. Фрагменты коронки верхнего правого центрального резца распилены и отправлены на гистопатологическое исследование

2. Проведено лечение корневого канала путем одношаговой апексификации с применением МТА и последующая реставрация коронки. Для упрочнения конструкции при пломбировании использован стекловолоконный штифт (Фото 4).

Фото 4: Апикальное пломбирование МТА и установка стекловолоконного штифта.

3. Изготовлены композитные виниры для верхнего левого центрального и латерального резцов (Фото 5).

4. Изготовлены керамические коронки для верхнего правого центрального и латерального резцов (Фото 6).

Обсуждение

Гипоплазия Тернера - это гипоплазия эмали, затрагивающая единичные постоянные зубы. Данное заболевание зачастую связано с инфекцией или травмой во время образования зачатка зуба.

Локальная инфекция у апекса или травма молочного зуба легко воздействуют на подлежащий зачаток постоянного зуба. Если инфекционный процесс возникает в период формирования коронки, то это может привести в дальнейшем к гипоплазии или гипоминерализации эмали.

В данном клиническом случае пациент сообщил о полученной травме, которая очевидно и послужила причиной локальной аномалии передней группы зубов на верхней челюсти. При осмотре выявлено смещение резцов и наличие нежизнеспособной пульпы. На рентгеновском снимке обнаружен патологически сформированный корень.

Таким образом, в приведенном клиническом случае больная нуждалась как в эстетической, так и функциональной реабилитации, требующей упрочнения патологически сформированного корня.

Лечение проведено консервативно путем одношаговой апексифекации с помощью МТА центрального резца с последующей установкой композитных виниров на верхний левый центральный и латеральный резцы.

Заключение

Гипоплазия эмали при поражении центральной группы зубов вызывает крупные эстетические проблемы, что несет в себе важный психологический аспект у молодых пациентов. Данный клинический случай подчеркивает необходимость ранней диагностики, тщательного рентгенологического и клинического обследования для удовлетворительного исхода заболевания. Стоить заметить, что приведенная ситуация была весьма благоприятной для достижения удовлетворительных эстетических и функциональных норм.

Источник: стоматологический портал "Клуб стоматологов"

ru-dentistry.livejournal.com

Некариозные поражения зубов у детей

Некариозные поражения зубов являют собой группу заболеваний, которые отличаются между собой по клиническому течению. Большинство из них пока изучены недостаточно, из-за чего немного затрудняется их лечение и профилактические мероприятия. Но с течением времени произошло развитие стоматологии, как науки, что способствовало определенному прогрессу и успеху в вопросах этиологии и патогенеза поражений некариозного характера.

Так как этологические факторы и симптомы таких заболеваний очень разнообразные, возникают определенные трудности для того, чтобы создать всеобъемлющую и объемную классификацию некариозных поражений зубов. С этой статье мы остановимся на некоторых из них.

Поражения зубов, которые возникают до момента прорезывания:

  • Раздвоение зубагипер- и гипоплазия эмали
  • аномалии формы и размера зубов
  • эндемический флюороз
  • нарушения развития зубов наследственного характера
  • изменения цвета зубов

Поражения зубов после их прорезывания:

  • клиновидный дефект
  • налеты зубов и их пигментация
  • некроз твердых тканей
  • эрозии зубов
  • травматические поражения
  • повышенная чувствительность (гиперестезия)
  • стирание твердых тканей

I. Нарушения прорезывания зубов и их дальнейшего развития

  • ГипоплазияНарушения формирования зубов – зуб Тернера, неонатальная и пренатальная гипоплазия.
  • Аномалии формы и размеров зубов – раздвоение, слияние и сращения зубов, зубная инвагинация (зуб в зубе), эмалевые жемчужины.
  • Крапчатые зубы – флюорозная (эндемическая) крапчатость эмали.
  • Проявления врожденного позднего сифилиса – моляры в форме тутовых ягод, зубы Гетчинсона.
  • Нарушения структуры зубов наследственного характера – несовершенный дентино- и амелогенез, изменения зубов при несовершенном остеогенезе.
  • Иные нарушения развития зубов – искажение цвета при их формировании в результате врожденного порока развития билиарной системы, несовместимости групп крови плода и матери, употребления тетрациклина, порфирии.

II. Другие заболевания твердых тканей зуба

  • Стирание зубовИстирание (сошлифовывание, абразивный износ) зубов в результате использования зубного порошка, формирование клиновидного дефекта в результате воздействия профессиональных вредностей, вследствие вредных привычек, народных обычаев.
  • Усиленное стирание зубов.
  • Изменения цвета зубных твердых тканей, возникающие после прорезывания в результате кровоточивости пульпы, наличием в ротовой полости металлов и различных металлических соединений.
  • Отложения на зубах – под- и наддесневой зубной камень, обширные мягкие отложения, зубной налет, пигментированный налет (зеленые, черный, оранжевый налет, который возникает из-за привычки жевать бетель, при курении табака).
  • Эрозия зубов – обусловленная приемом некоторых лекарственных средств, диетой, рвотой или персистирующей регургитацией, профессиональная, идиопатическая.
  • Другие поражения твердых тканей зубов - изменения эмали в результате воздействия излучения, чувствительный дентин.

III. Травмы, отравления и иные последствия в результате воздействия внешних факторов

  1. Вывихи зубов – экструзия или интрузия зуба, люксация, экзартикуляция.
  2. Переломы зубов:
  • зубной коронки с повреждением пульпы
  • зубной коронки, при котором пульпа не повреждается
  • перелом исключительно зубной эмали, отколы эмали
  • перелом корня и коронки зуба
  • переломы корней зубов
  • множественные переломы зубов

www.duncan-medi.ru

STOMWEB - Статья - Пульпэктомия и эндодонтическое лечение временных зубов: материалы и методы

Введение

Когда стоматологи сталкиваются с инфицированной и/или некротизированной пульпой во временных зубах, у них есть выбор между двумя решениями: удалить зуб и при необходимости заместить дефект, чтобы сохранить пространство для прорезывающегося постоянного зуба, или убрать остатки пульпы и обтурировать корневой канал с последующим восстановлением коронкой. При этом нельзя не проводить никакого лечения, т. к. это может привести к повреждению зачатка постоянного зуба (например, к деминерализации или гипоплазии эмали) и отрицательно повлиять на качество жизни ребенка, обусловленное состоянием стоматологического здоровья (например, боль, пищевые предпочтения, объем потребляемой пищи и привычки во время сна).

Как правило, показанием к эндодонтическому лечению является наличие в корневой пульпе клинических признаков необратимого пульпита или некроза пульпы, в то время как резорбция корней отсутствует или минимальна, но мы также обсудим случаи, в которых пульпэктомия рекомендована в зубах с менее благоприятным прогнозом.Успех эндодонтического лечения зависит от техники выбранного лечения, так как инструментация каналов со сложной морфологией является довольно трудной задачей, например, в искривленных корнях временных моляров с планируемой физиологической резорбцией.

Особенности строения

Корневые каналы временных передних зубов относительно прямые, отклоняются незначительно и легко обрабатываются.

Временные моляры верхней челюсти могут иметь два или четыре корня, но наиболее часто они являются трехкорневыми. Объединение небного и дистального щечного корней встречается примерно в трети временных первых моляров верхней челюсти и иногда во временных вторых молярах верхней челюсти.

Как показано на Рис. 6.1b, временные первые моляры верхней челюсти с тремя корнями (мезиальный буккальный (МБ), дистальный буккальный (ДБ) и небный) имеют три канала. Небный корень самый длинный, он искривляется, за ним следует МБ корень. Корень ДБ самый короткий и маленький в диаметре. Физиологическая резорбция корня вызывает непрерывное изменение положения апикального отверстия. Кроме того, наличие дополнительных каналов затрудняет инструментальную обработку, и полное удаление некротизированной пульпы практически невозможно (Рис. 6.1c).

рис 1.png

рис 2.pngРис. 6.1. (a) Верхний правый первый временный моляр, открытый для проведения эндодонтического лечения, показаны устья трех каналов, (b) верхний правый первый временный моляр, внутреннее строение (Courtesy of Prof. Eliezer Eidelman, Dr. Odont., M.S.D.). (c) силиконовые модели верхних первых временных моляров, полученные после введения красящего вещества под давлением в корневые каналы и полного растворения тканей зуба. Обратите внимание на сложную морфологию системы корневых каналов.

Как и первые временные моляры, вторые временные моляры верхней челюсти (Рис. 6.2a) имеют три корня, и в некоторых из них дистальный щечный и небный корни объединяются, при этом небный корень самый длинный, за ним следует медиальный щечный. Дистальный щечный корень самый короткий и круглый из трех корней. Вторые временные моляры верхней челюсти имеют или три (70%), или четыре канала (30%) (Рис. 6.2b).

рис 3.png

1.png2.png3.png

Щёчная

Окклюзионная

Язычная

4.png5.png6.png

Мезиальная

Дисто-окклюзионная

Дистальная

Рис. 6.2. (a) Второй временный моляр верхней челюсти, открытый для проведения эндодонтического лечения, показаны устья трех каналов, (b) верхний правый второй временный моляр, внутреннее строение

Временные моляры нижней челюсти могут иметь от одного до трех корней; наиболее часто встречаются с двумя корнями.

Рисунки 6.3a, b демонстрируют первые временные моляры нижней челюсти. Обычно в первых молярах нижней челюсти два корня; оба шире в щечно-язычном направлении и уже в мезиодистальном, а также часто имеют борозды. Первые моляры нижней челюсти имеют или три канала (80%), или четыре канала (20%), мезиальные корни обычно имеют два корневых канала, а дистальный корень — один или два канала. Средняя длина корневого канала первого моляра нижней челюсти: мезиальный буккальный 16.4 мм, мезиальный лигвальный 14.2 мм, дистальный буккальный 13.1 мм и дистальный лингвальный 12.7 мм

рис 4.png

2.1.png2.2.png2.3.png

Щёчная

Окклюзионная

Язычная

2.4.png2.5.png2.6.png

Мезиальная

Дисто-окклюзионная

Дистальная

Рис. 6.3. (a) Первый временный моляр нижней челюсти, открытый для проведения эндодонтического лечения, показаны устья трех каналов в первом моляре, (b) нижний правый первый временный моляр, внутреннее строение

Вторые моляры нижней челюсти обычно имеют два корня, мезиальный и дистальный, и четыре канала (Рис. 6.4a, b). Средняя длина корневого канала второго моляра нижней челюсти: мезиальный буккальный 15.8 мм, мезиальный лингвальный 14.4 мм, дистальный буккальный 14.9 мм, and дистальный лигвальный 14.9 мм (Рис. 6.4b).

рис 5.png

3.1.png3.2.png3.3.png

Щёчная

Окклюзионная

Язычная

3.-4.png3.5.png3.6.png

Мезиальная

Дисто-окклюзионная

Дистальная

Рис. 6.4. (a) Нижний второй временный моляр, открытый для проведения эндодонтического лечения, показаны устья трех каналов, (b) нижний второй временный моляр, внутреннее строение Физиология корневых каналов временного зуба и аномалии

Корни временных зубов начнут резорбироваться, как только они сформировались на всю длину. Эта резорбция обусловливает непрерывное изменение положения апикального отверстия. В связи с наличием дополнительных каналов, резорбция межкорневых перегородок при воспалении во временных молярах определяется вдоль всей поверхности корня, особенно в области фуркации. К другим аномалиям, связанным с корневыми каналами, которые также необходимо учитывать, относятся следующие характерные особенности: тауродонтизм, зуб с расширенной пульповой камерой, смещение дна пульповой камеры апикально, отсутствие сужения на уровне цементно-эмалевого соединения, а также временные моляры верхней челюсти с одним корнем или C-образное устье. Однако в связи с тем, что эти аномалии не требуют модификации метода пульпэктомии, они не будут рассматриваться отдельно.

Диагностика пульпита и апикального периодонтита

Неискаженная рентгенограмма перед проведением эндодонтического лечения обязательна для оценки морфологии канала (Рис. 6.5).

Успех эндодонтического лечения зависит от устранения инфекционного бактериального фактора, что выполняется с помощью надлежащей очистки корневого канала (посредством инструментации), противомикробной ирригации и противомикробных пломбирующих материалов.

Эндодонтическое лечение считается успешным, если по окончанию периода наблюдения зуб(1) неподвижен;(2) продолжает функционировать, не вызывая боли, дискомфорта или инфицирования до готовности постоянного зуба к прорезыванию;(3) подвергается физиологической резорбции.

На рентгенограмме должны отсутствовать или уменьшиться в размере предшествующие патологические очаги радиолюценции и не должно быть новых участков резорбции.

рис 6.pngРис. 6.5. На рентгенограмме, полученной до эндодонтического лечения (в данном случае, нижнего правого второго временного моляра) показана пульповая камера и полная длина каналов. Показания и противопоказания к эндодонтическому лечению во временных зубах

Эндодонтическое лечение во временных зубах показано при наличии в корневой пульпе клинических признаков необратимого пульпита или некроза пульпы, в то время как резорбция корней отсутствует или минимальна. Противопоказания для эндодонтического лечения во временных зубах довольно долго дискутируются в литературе.

Эндодонтическое лечение во временных молярах противопоказано в зубах:(1) с коронками, не подлежащими восстановлению,(2) с перфорацией дна пульповой камеры,(3) со значительным уменьшением объема кости и/или предельной подвижностью зуба,(4) с рентгенографическими признаками обширной внутренней или наружной резорбции корня,(5) с очагом радиолюценции в перирадикулярной области, затрагивающим фолликул постоянного зуба,(6) с подлежащими фолликулярными кистами, а также у детей с сопутствующими заболеваниями.

Боковые и дополнительные каналы имеются в большинстве временных моляров и преобладают в молярах нижней челюсти по сравнению с молярами верхней челюсти. Дополнительные каналы в области фуркации временных моляров могут объяснять частое наличие радиолюценции в этой области у некротизированных зубов.

Иногда есть показание к эндодонтическому лечению временного второго моляра с неблагоприятным прогнозом, даже если этот зуб сохраняют только до прорезывания первого постоянного моляра, а затем временный моляр удаляется с последующим замещением дефекта зубного ряда с целью удержания пространства для постоянного зуба.

Методы эндодонтического лечения

Эндодонтическое лечение во временных зубах может быть завершено в одно посещение. Под местной анестезией и изоляцией с помощью раббердама проводится некрэктомия и создается доступ к пульповой камере.

Доступ и некрэктомия

Воспаленная или некротизированная пульпа удаляется и доступ дорабатывается, чтобы убедиться, что вход во все каналы возможен и четко визуализируется.Корни временных моляров обычно изогнуты, это делает возможным развитие постоянного зуба. Во время инструментальной обработки эти изгибы повышают риск перфорации в апикальной части корня или в первой трети канала к фуркации. После нахождения всех устьев каналов выбирается пульпоэкстрактор подходящего размера. Пульпоэкстрактором аккуратно убирают максимально возможное количество органического материала из каждого канала. 

Эндодонтические файлы выбирают и устанавливают на 1–2 мм короче рентгенологической верхушки, с предварительной рабочей длиной, рассчитанной по рентгенограмме до лечения. 

Инструменты следует слегка изогнуть, чтобы адаптировать их к кривизне каналов и предотвратить перфорации внешней и внутренней частей корня (Рис. 6.6).

рис 7.pngРис. 6.6. Перфорации выпуклой (7) и вогнутой (2) сторон корня временного моляра, вызванная нерациональным применением эндодонтических инструментов.

Главной целью инструментальной обработки корневого канала является устранение органического дебриса. Механическое удаление остатков некротизированных тканей из канала выполняется при последовательном использовании эндодонтических K-файлов длиной 21 мм (Unitek Corp., Монровия, Калифорния) до файла № 30 или 35 (Рис. 6.7). Предварительная рабочая длина установлена по рентгеновскому снимку. Апикальный упор определяется тактильно при помещении файла в канал, затем это измерение сопоставляется с рентгенограммой. Необходимо избегать излишнего расширения канала, т. к. это может повредить зуб и привести к перфорации в области фуркации или боковых стенок.

рис 8.pngРис. 6.7. Механическое удаление остатков некротизированных тканей из канала выполняется при последовательном использовании эндодонтических K-файлов длиной 21 мм (Unitek Corp., Монровия, Калифорния) до файла №30 или 35 Ирригация

Дезинфекция с помощью ирригационных растворов ─ это важный этап в обеспечении максимально низкого уровня бактериального обсеменения каналов. Корневые каналы промываютсяраствором хлоргексидина 0.2–2% или гипохлорита натрия 1–5% (концентрация ограничена до 1% согласно методическим указаниям американской ассоциации детских стоматологов) (Рис. 6.8).

рис 9.pngРис. 6.8. Корневые каналы сначала промываются раствором хлоргексидина 0.2-2% или гипохлорита натрия 1-5 %, а затем физиологическим раствором.

Во временных зубах ирригацию гипохлоритом натрия следует проводить осторожно, поскольку он сильно раздражает ткани и не должен выводиться за пределы апекса (Рис. 6.9).

Рис. 6.9. Гипохлоритовая авария на приеме ребенка, (a) Демонстрация в отделении посленаркозного ухода, (b) Демонстрация через 1 день после хирургического вмешательства, (c) Демонстрация через 2 дня после хирургического вмешательства, (d). Полное неосложненное выздоровление через 6 недель после хирургического вмешательства

Также перед высушиванием канала стерильными бумажными штифтами соответствующего размера рекомендуется промывать их физиологическим раствором (показано на Рис. 6.10)

рис14.pngРис. 6.10. Высушивание каналов следует проводить с помощью стерильных бумажных штифтов соответствующего размера. Пломбирование канала(ов)

Используемые инструменты для пломбирования каналов зависят главным образом от используемого материала.Густая паста, такая как ЦОЭ, вводится и уплотняется с помощью плаггеров, в то время как более жидкие пасты, например материалы на основе йодоформа или гидроокиси кальция, вносят с помощью каналонаполнителя Лентуло на малых оборотах наконечника (Рис. 6.11: каналонаполнитель Лентуло). Другие материалы вводятся с помощью пластиковых шприцов и насадок, предоставленных производителем (Рис. 6.12: пластиковый шприц).

рис 4.1.pngрис 17.png

Рис. 6.11. Материалы вносят с помощью каналонаполнителя Лентуло и наконечника, установленного на малых оборотах. рис 18.pngРис. 6.12. Введение пасты с помощью пластикового шприца. Материалы для пломбирования корневых каналов

Идеальный материал для пломбирования корневого канала должен резорбироваться с той же скоростью, с которой происходит физиологическая резорбция корней, быть нетоксичным по отношению к периапикальным тканям и к зачатку постоянного зуба, быстро резорбироваться при выведении за пределы апекса, оказывать антисептическое действие, быть удобным для введения, не подвергаться усадке и при необходимости легко извлекаться.

Множество материалов для пломбирования каналов можно использовать во временных зубах, при этом идеального материала не существует. Таблица 6.1 содержит характеристики различных распространенных силеров для корневых каналов временных зубов. Согласно данным литературы, самым подходящим оказался материал, сочетающий йодоформ и гидроокись кальция. Гидроокись кальция обеспечивает высокое значение pH (>10) среды, что в комбинации с йодоформом оказывает сильное бактериостатическое действие.

Компоненты материалаЦинкоксид-эвгенолГидроокись кальция с йодоформом Vitapex (New Dental Chemical Products Co. Ltd., Токио, Япония)/ Diapex: 30 % гидроокиси кальция, 40.4 % йодоформа и 22.4 % силиконового масла.Гидроокись кальция Sealapex CalcicurНа основе йодоформа Metapex (Meta Biomed Co., Ltd., город Чонджу, Корея): гидроокись кальция с йодоформом Kri паста (Pharmachemie AG, Швейцария): йодоформ (80.8%), камфора, парахлор-фенол, ментолОксид цинка и йодоформ Паста Maisto: оксид цинка и йодоформ с камфорным парахлорфенолом, ланолином и тимолом Endoflas (Sanlor & cfa. S. en C.S. from Columbia South America): трийодметан и йодный дибутилортокрезол (40.6 %), оксид цинка (56.5 %), гидроокись кальция (1.07 %) и сульфат бария (1.63 %) с жидкостью, состоящей из эвгенола и парамонохлор-фенола
Способ примененияБез катализаторов может вводиться в корневые каналы с помощью подходящего плаггераВводится в корневой канал с помощью одноразовых насадок или каналонапол-нителя Лентуло и наконечника, установленного на малых оборотахВводится в корневой канал с помощью каналона-полнителя. Также выпускается в шприцах с автоматическим смешиванием или в аппликационных канюляхПаста вводится в канал с помощью стерильного шприца с одноразовыми пластиковыми игламиВводится в корневой канал с помощью каналонаполнителя и наконечника, установленного на малых оборотах
ЗатрудненияСклонен к более медленной резорбции по сравнению с корнями временных зубовВодные основы приводят к убыванию пасты в корневых каналах до начала физиологической смены зубова аВязкие основы обеспечивают более низкую растворимость пасты. Масляные основы имеют самую низкую растворимость и резорбтивность паст гидроокиси кальция Избыточное пломбирование с выведением за верхушку, образование пор 
Антибактериальная активностьСильная антибактериальная эффективностьНе показала антибактериальной активности против большинства чистых культур Показала минимальную антибактериальную активность против большинства чистых культурKri паста показала более сильную антибактериальную эффективность по сравнению с ЦОЭ

Таб. 6.1. Характеристики различных распространенных силеров для пломбирования корневых каналов временных зубов. Цинкоксидэвгеноловая паста

Густая смесь ЦОЭ ((Zinc Oxide BP, Eugenol BP, Associated Dental Products Ltd, Purton, Англия) без катализаторов может быть внесена в корневые каналы с помощью подходящего плаггера. ЦОЭ паста склонна к более медленной резорбции по сравнению с корнями временных зубов, поэтому его введение в корневые каналы может создать проблему для клинициста: при выталкивании за пределы апексов материал превращается в твердый цемент, не поддающийся резорбции (Рис. 6.13), и обнаруживается в ткани после утраты депульпированного зуба в 49.4% случаев и может оставаться в альвеолярной кости на протяжении многих месяцев или лет (27.3% случаев в среднем спустя 40.2 месяца). Остатки ЦОЭ могут вызвать умеренную реакцию на инородное тело. В то же время в США ранее рекомендовалось применение ЦОЭ без катализаторов, а в настоящее время прослеживается тенденция использования йодоформа/гидроокиси кальция в качестве филлера.

 

Рис. 6.13. ЦОЭ паста, выведенная за верхушки, превращается в твердый цемент, не поддающийся резорбции (слева и в центре). Остатки ЦОЭ все еще находятся в костной ткани после прорезывания постоянного центрального резца. Пасты гидроокиси кальция с йодоформом

Антимикробное действие гидроокиси кальция связано с его ионной диссоциацией. Водная, вязкая или масляная основа пасты для пломбирования корневых каналов оказывает влияние на скорость ионной диссоциации. Т. к. водные основы способствуют высокой степени растворимости, они приведут к убыванию пасты в корневых каналах до начала физиологической резорбции корня. Вязкие основы обеспечивают более низкую растворимость пасты, а масляная основа имеет самую низкую растворимость, и скорость резорбции паст гидроокиси кальция показывает лучшие результаты. Пасты, имеющие в составе йодоформ, такие как Vitapex (предварительно наполненный шприц, содержащий 0.5 г пасты, Dia Dent Co., Токио, Япония) вводятся в корневой канал с помощью одноразовых насадок или каналонаполнителя Лентуло на малых оборотах наконечника, затем зубы пломбируют усиленным цинкоксидэвгеноловым цементом (IRM — L. D. Caulk, Dentsply Milford, DE). Vitapex содержит 30% гидроокиси кальция, 40.4% йодоформа и 22.4% силиконового масла. Он рентгеноконтрастен, предварительно смешан и удобен в применении (с пластиковой канюлей шприца) (Рис. 6.12) и в извлечении, а также абсорбируется при случайном выведении за апекс. Во временных зубах с необратимыми изменениями в пульпе использование ЦОЭ после пульпэктомии показало результаты, сходные с Vitapex, и более благоприятные, чем при использовании цемента с гидроокисью кальция Sealapex (SybronEndo, Ориндж, Калифорния), несмотря на отсутствие соответствия в отношении резорбции пломбировочных материалов. Vitapex продается в Северной Америке как Diapex (DiaDent Group International, Бёрнаби, Британская Колумбия, Канада). При выведении в фуркационную или апикальную области, он может или распространиться или резорбироваться за 1 или 2 недели. Восстановление костной ткани подтверждено клиническими и гистологическими исследованиями. Tchaou и коллеги использовали чистые культуры бактерий, доказанно обитающих в девитальных корневых каналах временных зубов, и обнаружили, что Vitapex не подавляет рост S. mutans, S. aureus или L. casei и не проявляет антибактериальной активности против большинства чистых культур.

Пасты на основе йодоформа

Исследования in vitro показали, что Metapex оказывает минимальное подавляющее действие на 23 штамма бактерий, изолированных от инфицированных корневых каналов временных моляров, и на три нестандартных бактериальных штамма с использованием метода диффузии в агар. Полученные результаты сравнивали с цинкоксидэвгеноловой пастой и материалами, содержащими оксид цинка. Паста Maisto, представленная в 1967 году, содержит и оксид цинка, и йодоформ с камфорным парахлорфенолом, ланолином и тимолом. Наличие оксида цинка замедляет резорбцию этой пасты, и сообщалось, что она имеет значительно более высокие проценты успешности (100%) по сравнению с ЦОЭ в чистом виде.

KRI паста (Pharmachemie, Цюрих) представляет собой смесь йодоформа (80.8%), камфоры, парахлорфенола и ментола. KRI паста показала более сильную по сравнению с ЦОЭ антибактериальную эффективность против чистых культур облигатных анаэробов с видами бактероидов (ныне Porphyromonas, Prevotella) и анаэробных стрептококков, изолированных от невитальных корневых каналов временных зубов.

Дополнительные методы

На сегодняшний день стоматологические операционные микроскопы, электронные апекслокаторы, машинные никель-титановые файлы и ирригационные техники являются первоочередными элементами эндодонтического оснащения.

Применение стоматологического операционного микроскопа не обязательно во время лечения временных зубов. Обработка корневых каналов во временных зубах (в отличие от постоянных зубов) основана больше на химических методах, чем на механической очистке. На тему использования электронных апекслокаторов существует лишь несколько исследований, и большинство из них выполнены или in vitro, или под общей анестезией. Эти исследования рекомендуют проводить дальнейшую оценку применения апекслокаторов при лечении временных зубов, но на данный момент эта процедура еще не является общепринятой.

Что касается механической обработки временных моляров машинными файлами, исследования in vitro выявили такую же очищающую способность, но использование машинных файлов позволило сократить время инструментации и обтурации до 63 и 68% соответственно, а также улучшило качество пломбирования корневых каналов. Уменьшение времени, потраченного на эндодонтическое лечение, это важный клинический показатель при лечении детей, но в связи с недостатком надлежащих исследований in vivo еще невозможно рекомендовать применение ротационной техники в качестве стандартной процедуры.

Er,Cr:YSGG лазер обеспечил такую же степень очистки, что и машинная обработка, и превосходил ручную обработку. Лазерная методика требовала меньше времени для завершения очистки и формирования канала по сравнению с как с машинной, так и с ручной механической обработкой. И все же, в связи с ограниченными клиническими исследованиями и недостатком надлежащего изучения отдаленных результатов, эта методика еще не может рекомендоваться для широкого применения, и поэтому обработка ручными инструментами до сих пор является предпочтительным методом удаления дебриса из корневых каналов в стоматологических институтах США и практикуется членами Американской Коллегии Детской Стоматологии в США.

Оценка результатов эндодонтического лечения

Эндодонтическое лечение считается успешным, если предшествующие лечению клинические признаки и симптомы устранены за несколько недель, зуб не болит, окружен здоровыми мягкими тканями и нет повышенной подвижности. Лечение должно обеспечивать резорбцию корней временного зуба и пломбировочного материала и позволить постоянному зубу правильно прорезаться.

Рентгенографические поражения, выявленные до вмешательства, должны восстановиться за 6 месяцев, о чем свидетельствует отложение костной ткани и уменьшение или исчезновение или как минимум отсутствие изменений в области очагов радиолюценции, обнаруженных до лечения. После лечения не должно возникать патологической резорбции корня, очагов радиолюценции в фуркационной или периапикальной области.

Рентгенологически лечение оценивается как успешное, если очаг радиолюценции, определенный на исходном уровне, не увеличился, либо уменьшился в размере или если данный очаг отсутствует как в фуркационной, так и в периапикальной области. Во всех исследованиях процент успешности составил 78% или выше.

Лечение считалось несостоятельным, если ранее существующие очаги радиолюценции увеличились в размере или появились новые поражения.

Процент успешности лечения корневых каналов во временных зубах рассматривался в литературе. В раннем исследовании, в котором использовалась не стандартная пульпэктомия, признанная на сегодняшний день, а другой метод, проценты успешности составляли около 53%. В более поздних исследованиях сообщается о процентах успешности 95 и 99%. В недавних исследованиях эндодонтического лечения временных моляров с использованием ЦОЭ в качестве пломбировочного материала достигнут процент успешности 82–90%. Процент успешности эндодонтического лечения передних зубов варьировался в пределах от 76 до 82.8%. При использовании KRI пасты процент случаев с успешно проведенным лечением без клинических или рентгенологических признаков или симптомов был свыше 80% вплоть до 95.6%.

В обзорной статье Barcelos и коллег суммарный успех пульпэктомии составил 80.0% при использовании Calcicur (паста гидроксида кальция), 60.0% при использовании Sealapex и колебался в диапазоне от 85 до 100% при использовании ЦОЭ и от 89 до 100% при использовании Vitapex. Calcicur показал значительно более низкий процент успеха по сравнению с ЦОЭ и Vitapex. Эти пасты приводят к избыточной пломбировке каналов и вытеснению их за пределы апекса, и частицы выведенного ЦОЭ еще прослеживаются даже после окончания периода наблюдения. Также сообщалось о резорбции Vitapex, Calcicur и Sealapex в корневом канале.

Кокрейновский обзор последующего клинического и рентгенографического наблюдения до 24 месяцев из 13 сравнений между разными лекарственными препаратами для пульпэктомии во временных зубах (восемь испытаний) не выявил достаточных оснований, доказывающих преимущество какого-либо препарата над другим в отношении клинической неудачи.

Endoflas и цинкоксидэвгенол показали 93.3% успешности, при этом более высокая процентная доля успешности отмечена при использовании Metapex (100%). Проценты успешности при использовании ЦОЭ изменялись в пределах между 65 и 100% со средним значением 83%. Проценты успешности эндодонтического лечения с применением различных силеров указаны в Таблице 6.2.

Что касается метода обработки корневых каналов, по данным 1997 года 98% стоматологических институтов США обучали ручной механической обработке каналов, при этом большинство институтов не рекомендовали никакого расширения канала. Наиболее часто рекомендуемыми ирригантами были гипохлорит натрия, стерилизованная вода или физиологический раствор и местный анестетик. Девяносто процентов институтов рекомендовали ЦОЭ в качестве материала, предпочтительного для пломбирования корневых каналов

Материал для пломбирования корневых каналовЦинкоксид-эвгенолГидроокись кальция с йодоформомГидроокись кальцияНа основе йодоформаОксид цинка и йодоформ
ПубликацииFuks (2012), Holan (1993), Mani (2000), Mortazavi (2004), Ozalp (2005), Damle (2005), Reddy (1996), Trairatvorakul (2008), BarjaFidalgo (2011), Rewal (2014)Ramar (2010), Subramaniam (2011) , Chen (2012)Barcelos (2011)Ramar (2010), Subramaniam (2011), Chen (2012)Mass (1989), Reddy (1996), Chen (2012), Moskovitz (2005)
Проценты успешности65-100%, в среднем 83%Vitapex: 90.5-100%60%Metapex: 90.5-100% KRI паста: 84%Паста Maisto: 100% Endoflas: 93.3%

Таб. 6.2. Проценты успешности эндодонтического лечения при использовании различных силеров. Оценка рентгенограмм после лечения

Прицельная периапикальная рентгенограмма после лечения выполняется, чтобы определить полноценность пломбирования корневых каналов и наличие пломбировочного материала на всем их протяжении (Рис. 6.14).

рис 22.pngРис. 6.14. Периапикальная рентгенограмма после лечения выполняется, чтобы определить полноценность пломбирования корневых каналов и наличие пломбировочного материала на всем их протяжении. Дистальный канал запломбирован “вровень”, в то время как мезиальный канал слегка недопломбирован.

Обтурация корневого канала «вровень» — это идеальное состояние, при котором пломбировочный материал достигает рентгенологической верхушки корня и не выведен за пределы апекса, «недостаточное пломбирование» происходит, когда пломбировочный материал не доходит до апекса, «избыточное пломбирование» имеет место, если пломбировочный материал выведен за верхушку (Рис. 6.15).

рис 23.pngРис. 6.15. Избыточное пломбирование корневого канала, пломбировочный материал выведен за верхушку.

Затем зуб восстанавливается в это же посещение или в ближайшее время. Если реставрация оттягивается и не проводится в это же посещение и зуб асимптоматичен, временные моляры восстанавливаются в следующее посещение с помощью конструкции, позволяющей избежать микроподтекания, желательно с помощью коронки из нержавеющей стали (можно применять реставрации из амальгамы, композита или упроченного стеклоиономера, при условии что они не приводят к микроподтеканию). Коронка может быть изготовлена с помощью одного из вышеупомянутых реставрационных материалов, если этой коронки будет достаточно, чтобы сохранить герметичность реставрации на длительный срок. В противном случае показано изготовление коронки из нержавеющей стали.

Антибиотики в эндодонтии

Подавляющее большинство зубов с симптоматическим апикальным периодонтитом или острым апикальным абсцессом могут быть эффективно вылечены без применения антибиотиков. Первым этапом лечения является устранение источника воспаления или инфекции с помощью местного оперативного вмешательства. Пенициллин не эффективен в купировании боли. Антибиотики не рекомендуются пациентам, общее состояние которых не нарушено, с симптоматическим пульпитом, симптоматическим апикальным периодонтитом, дренирующим свищевым ходом, локализованным отеком эндодонтического генеза или планируемым проведением апикальной хирургии. Проблема заключается в том, что стоматологи, продолжающие назначать антибиотики без необходимости, могут способствовать развитию у бактерий резистентности к антибиотикам. В настоящее время системные антибиотики рекомендуются только в тех случаях, когда есть признаки распространения инфекции (флегмона, вовлечение лимфатических узлов, разлитой отек) или общей интоксикации (лихорадка, недомогание).

Степень резорбции корня после эндодонтического лечения

Было обнаружено, что эндодонтическое лечение с применением материала для пломбирования корневых каналов, содержащего йодоформ, ускоряет резорбцию корня. Это соответствует данным о том, что местные факторы, такие как распад, некроз пульпы и пульпотомия, повышают скорость резорбции корней временных моляров.

Осложнения эндодонтического лечения временных зубов

Влияние эндодонтического лечения временных зубов на развитие зачатка и прорезывание постоянного зуба почти не исследовалось. Выведение пломбировочного материала за верхушку может вызвать умеренную реакцию на инородное тело, и это также связано с повышенной частотой неудач по сравнению с недостаточным пломбированием или пломбированием «вровень».

Исследования показали, что остатки ЦОЭ могут быть найдены в альвеолярной кости в 50–70% после утраты временных зубов, и этот материал все еще оставался более чем у четверти пациентов спустя три года. Рисунок 6.13 демонстрирует случай избыточного пломбирования временного центрального резца ЦОЭ пастой, остатки которой сохранялись в ткани даже после прорезывания постоянного резца.

По данным Coll и Sadrian, правильно выполненное эндодонтическое лечение не приводит к негативному влиянию на постоянные зубы, но с вероятностью 20% изменяет путь прорезывания постоянного зуба при использовании ЦОЭ в качестве пломбировочного материала. Неверно проведенное эндодонтическое лечение может вызвать задержку прорезывания постоянных зубов. Неправильное прорезывание постоянных резцов вслед за пульпэктомией в их временных предшественниках с пломбированием ЦОЭ также было описано Tannure и коллегами.

Можно предположить, что эндодонтическое лечение временного резца не способно привести к неправильному прорезыванию постоянного резца, но это может произойти вследствие сильной травмы временного резца, влияющей и/или сбивающей развитие зачатка постоянного зуба. Исследования показали или отсутствие, или низкую частоту встречаемости гипоплазии эмали постоянных зубов в тех случаях, когда временные зубы лечились методом пульпэктомии.

Неуспешное эндодонтическое лечение встречалось в 3.3% временных моляров, что выражалось в появлении нового радиолюцентного поражения или в увеличении существующего периапикального очага радиолюценции после лечения с использованием пасты, содержащей оксида цинка и йодоформ. Если перирадикулярный очаг радиолюценции имеется до эндодонтического лечения, вероятность неудачи (например, увеличение деструкции в размере) выше, чем при отсутствии такого повреждения до лечения. 

Не установлено связи между эндодонтическим лечением временных моляров и появлением дефектов эмали или неправильным прорезыванием последующих премоляров.

Предыдущие исследования поставили вопрос о возможности развития радикулярных кист при незначительном раздражении фолликула постоянного зуба материалом для пломбирования корневых каналов, просачивающимся из резорбированных верхушек временного зуба. В этих исследованиях увеличение зубного фолликула в связи с эндодонтическим лечением временного зуба выявлено в 3.3% наблюдаемых случаев, но развитие истинных радикулярных или фолликулярных кист происходило редко. Несмотря на низкую частоту встречаемости, стоматологам следует знать об этом явлении и наблюдать за эндодонтически лечеными зубами до их выпадения с помощью рентгенологического контроля (Рис. 6.16).

рис 24.pngрис 25.pngрис 26.pngРис. 6.16. Эндодонтическое лечение с применением Endoflas, проведенное во временном правом втором моляре нижней челюсти. На рисунках (a, b) представлены рентгенограммы до и после лечения. Рентгенограмма (c) показывает увеличение зубного фолликула правого второго премоляра нижней челюсти через 3 месяца.

Большинство радикулярных кист во временном прикусе не проявляет каких-либо клинических признаков, но если киста достигает определенного размера, может произойти смещение развивающегося зачатка зуба, сопровождаемое растяжением вестибулярной кортикальной пластинки (Рис. 6.17).

рис 28.pngРис. 6.17. Радикулярная киста, которая относится к депульпированному нижнему второму временному моляру. Зачаток зуба отклоняется мезиально. Большое кистозное поражение может представлять опасность для нижней границы нижней челюсти Эндодонтическое лечение клыков и резцов

Пасты с йодоформом имеют лучшие резорбтивные и дезинфицирующие свойства по сравнению с ЦОЭ, но зачастую вызывают окрашивание коронок зубов в темно-коричневый цвет, нарушаяэстетику.

Металлический штифт

Рисунок 6.18 иллюстрирует временный верхний правый клык с классическим металлическим штифтом заводского изготовления SURTEX® Dentatus. Этот метод не подходит для временных зубов, потому что их корни будут резорбироваться, и металлический штифт может повредить зачаток постоянного зуба. Кроме того, штифтовая культевая вкладка не предотвращает микроподтекание, что наглядно показано в данном случае. Пломбировочный материал вымывается из канала, подвергая его повторному инфицированию. Если зубы не подлежат восстановлению, в этих случаях предпочтительным вариантом является удаление.

рис 29.pngРис. 6.18. Временный правый клык с классическим металлическим штифтом заводского изготовления SURTEX® Dentatus Каналонаполнители Лентуло

Каналонаполнители Лентуло — это спиральные стоматологические инструменты с равными промежутками между витками, используемые для распределения силера или цемента в корневых каналах. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать возможной поломки спиралей внутри корневого канала. Клиницистам следует всегда использовать инструмент правильно, особенно во временных зубах с искривленными корневыми каналами, и утилизировать старые инструменты. В случае поломки инструмента в канале нужно рассматривать варианты удаления зуба или проведения тщательного наблюдения за отдаленными результатами с последующим удалением зуба сразу после того, как зачаток постоянного зуба приблизится к отломку Лентуло в резорбируемом корне (Рис. 6.19).

111.pngрис 30.pngРис. 6.19. (a) Рентгенографическая картина сломанного каналонаполнителя Лентуло в корневом канале после эндодонтического лечения. (b) Зуб удален. Каналонаполнитель Лентуло выходит из апекса. Зуб Тернера

Зуб Тернера — это постоянный зуб с повреждением эмали, обусловленным периапикальным воспалением вследствие инфекции в вышележащем временном зубе. Гипоплазия Тернера ─ это результат разрыва молекулярных связей в процессе формирования эмалевой матрицы, который в свою очередь приводит к неполноценному качеству и толщине эмали.

Сообщалось о гипоплазии Тернера постоянных зубов, возникшей в результате периапикальных очагов деструкции костной ткани в области девитальных временных зубов. Несмотря на редкую встречаемость, гипоплазия постоянного зуба может возникать как осложнение эндодонтического лечения временного зуба, даже если лечение проведено успешно. Эти случаи подчеркивают принципиальную необходимость регулярных контрольных посещений для оценки состояния пролеченного временного зуба (Рис. 6.20).

рис 32.pngрис 33.pngРис. 6.20. Несмотря на редкую встречаемость, гипоплазия постоянного зуба может возникать как осложнение эндодонтического лечения временного зуба, даже если лечение проведено успешно Клинический случай: эндодонтическое лечение временного моляра

Пятилетний европейский мальчик без сопутствующих заболеваний обратился в клинику. Пациент был тревожным и неконтактным, противился стоматологическому осмотру. Отец сообщил, что ребенок «несколько недель назад испытывал сильную боль, пробуждающую его ото сна». При внутриротовом осмотре выявлен отек мягких тканей и гиперемия вокруг нижнего правого временного первого моляра (8.4).

Получены две прикусные рентгенограммы (периапикальные рентгенограммы нижнего правого второго временного моляра (8.5) не выполняли) (Рис. 6.21). На основании данных анамнеза (характер боли), клинического осмотра и рентгенологического исследования наиболее вероятным диагнозом было обострение хронического дентоальвеолярного абсцесса в области зуба 8.4.

рис 35.pngрис 37.png

Рис. 6.21. Получены две прикусные рентгенограммы при первом обращении ребенка в клинику, 30.08.12

В это же посещение в качестве неотложной терапии проведено эндодонтическое лечение зуба 8.4 с использованием премедикации (Рис. 6.22). В связи с тем, что родители отложили следующее посещение, выполнено другое неотложное вмешательство с премедикацией, в этот раз эндодонтическое лечение зуба 7.4. (Рис. 6.23). Комплексное лечение других кариозных поражений осуществлялось с помощью ингаляционного наркоза.

В течение следующих 2 лет и 9 месяцев при повторных посещениях обнаруживались новые кариозные поражения, требующие лечения, но в обоих эндодонтически пролеченных зубах (8.4 и7.4) не возникло ни клинических, ни рентгенологических патологических изменений.

рис 38.pngрис 39.png
Рис. 6.22. В качестве неотложной терапии проведено эндодонтическое лечение зуба 8.4, 30.08.12Рис. 6.23. Рентгеновский снимок после эндодонтического лечения зуба 7.4, 23.05.13

Рис. 6.24. При повторных посещениях обнаруживались новые кариозные поражения, требующие лечения, но в обоих эндодонтически пролеченных зубах (8.4 и 7.4) не возникло ни клинических, ни рентгенологических патологических изменений, (a) Первое повторное посещение через 15 месяцев, (b) Второе повторное посещение через 23 месяца после лечения и (c) Третье повторное посещение через 2 года и 9 месяцев после эндодонтического лечения.

Вероника Медведева

stomweb.ru

Синдром Шерешевского-Тернера

Внешний вид девочек с синдромом Шерешевского-Тернера обычно довольно характерен — при миниатюрных размерах тела они имеют взрослые черты лица. Умственное развитие может быть не нарушено, а может несколько отставать от нормы. При синдроме встречаются наследственные заболевания, передающиеся по сцепленному с хромосомой типу, — гемофилия, цветовая слепота. Параметры лицевого и мозгового черепа до 11 лет достоверно отличаются от нормы. После 11 лет основание черепа незначительно укорочено, причем больше всего за счет задних отделов. Лицевой скелет в этом возрасте не отличается от нормы. Но уже к 13-15 годам его размеры существенно изменяются. Уменьшена высота, ширина и длина средней зоны лица, в то время как нижняя челюсть имеет почти не отличающиеся от нормы размеры. Если наблюдается отставание размеров по сравнению с нормой, то оно невелико.

Встречается и увеличение размеров тела нижней челюсти и гениального угла. Турецкое седло, как правило, значительно меньше обычных размеров, а базисный угол увеличен и превышает 140°.

Основание черепа уменьшено в длину во всех участках еще более, чем в 11 лет. В то же время высота и ширина черепа мало отличаются о нормы. Обращает на себя внимание, что отставание задней черепной ямы в росте, как правило, сопровождается дистальным расположением височно-нижне- челюстных суставов, а недоразвитие передних отделов основания черепа — дистальным смещением всего комплекса средней зоны лица. Такие соотношения наблюдаются и при других типах деформаций.

Таким образом, изменения черепа и скелета свидетельствуют о том, что для синдрома характерно раннее истощение всех ростковых зон: эпифизарных в длинных трубчатых костях, синхондрозов основания черепа, уменьшение темпов роста в области височно-нижнечелюстного сустава.

Приблизительно до 11 -летнего возраста процессы остеогенеза протекают нормально, затем происходит их резкое торможение. В соответствии с различными периодами усиленного роста того или иного отдела черепа снижение функции различных синхондрозов основания черепа и лицевых швов дает при этом хромосомном синдроме различную степень выраженности и пестрый характер деформаций. Среди них преобладают недоразвитие верхней челюсти со вторичной ложной прогенией, открытый прикус, бимаксиллярная прогнатия.

Представляют несомненный интерес наблюдения В.И. Титова, который изучил у группы девочек с синдромом Щерешевского-Тернера влияние на состояние костей лицевого черепа современных видов терапии. Анаболические стероиды, использованные с целью стимуляции обменных процессов, привели к заметному, но временному усилению роста всех отделов скелета, в том числе и лицевых костей. Больше всего активизировался рост нижней челюсти и твердого неба. Введение эстрогенов для феминизации, наоборот, приводило к усилению диспропорций лицевого черепа вследствие почти полного прекращения роста в синхондрозах и швах, а также в ростковой зоне нижней челюсти при сохранении аппозиционного костеобразования.

У взрослых больных с синдромом Шерешевского-Тернера отмечаются изменения в строении зубов — расщепление корней, резорбция их. Так как размеры зубов-изменяются мало, а ширина альвеолярных отростков существенно меньше, чем в норме, наблюдается скученность зубов; имеется отчетливая тенденция к более раннему прорезыванию зубов, особенно моляров. Изменения сроков прорезывания зубов свидетельствуют о нарушениях функции гипофиза, что частично подтверждается измерениями уровня гормона.

Удовлетворительного объяснения патогенеза различных проявлений синдрома Шерешевского-Тернера до сих пор не найдено. Однако многие авторы подтверждают заинтересованность эндокринной системы, по-видимому, также обусловленную генетическими факторами.

Из всех видов хромосомных нарушений только при синдроме Шерешевского-Тернера было найдено резкое увеличение основного угла, размеры которого превышают 140°.

К хромосомным порокам относится также болезнь Лангдона Дауна, или монголоидизм. Синдром Лангдона Дауна, описанный им в 1886 г., представляет собой сочетание врожденной олигофрении и многочисленных физических уродств. Русских В.В., Leyunc, Gantier и Turpin, G. Jacobs et al., E. Ford et al. доказали, что его причиной является аберрация хромосом, приводящая к трисомии в 21-й паре хромосом. Монголоидизм иногда встречается у нескольких членов семьи, поражает лиц обоего пола, но несколько преобладает у мужчин. С. Sayegy указывает, что у наблюдавшихся им больных возраст обоих родителей колебался между и годами.

Касаясь патогенеза ряда проявлений болезни Дауна, следует подчеркнуть, что часть их обусловлена резким снижением функции щитовидной железы, наблюдающимся при этом заболевании.

medservices.info


Смотрите также